LYCÉE BLAISE-CENDRARS

_

_

_

FORMULAIRE D’INSCRIPTION – 2e ANNÉE pour élèves porteurs d’un diplôme de commerce /culture générale

ou d’une maturité professionnelle

Nom : __________________________ Prénom : _________________________ Sexe : F M

Date de naissance : _____/_____/_______ (JJ/MM/AAAA) Lieu de naissance : _________________________

Originaire : _____________________________________ Canton : __________________

Nationalité : ____________________________________ Langue maternelle : _________________________

Pour les élèves bilingues, indiquer la langue « dans laquelle on pense, on calcule »

Domicile de l’élève :

Rue : ____________________________________ N° : ________ Tél. : _______________________

N° postal : ___________ Localité : _______________________________ Canton : ____________

Composition familiale :

Père Mère

Nom : ______________________________ Nom : ________________________________

Prénom : ______________________________ Prénom : ________________________________

Adresse : _____________________________ Adresse : ________________________________

_____________________________ ________________________________

Tél. privé : _____________________________

Tél. portable : ___________________________

Tél. privé : ________________________________

Tél. portable : ______________________________

Tél. prof. : _____________________________

Courriel : ______________________________

Tél. prof. : ________________________________

Courriel : _________________________________

Profession : ____________________________ Profession : _______________________________

Salarié : Indépendant : Au foyer : Salariée: Indépendante: Au foyer :

Retraité : Autre (formation, chômage, …) : Retraitée : Autre (formation, chômage,…) :

Etat civil : Célibataire :

Séparé :

Marié :

Divorcé :

Veuf :

Etat civil : Célibataire :

Séparée :

Mariée :

Divorcée :

Veuve :

Autorité parentale : Les deux parents : Père : Mère :

Pour les élèves qui ne vivent pas chez leurs parents ou si ceux-ci sont à l’étranger

Nom, prénom du représentant en Suisse : _________________________________ Tél. : _____________.

Adresse complète : _________________________________________________________________________

Profession : _______________________________________________________________________________

Dernière école suivie : ____________________________________ Lieu : _______________________

Année scolaire : 20…. – 20…. Classe : ___________ Degré : __________

désire s'inscrire dans les orientations et options suivantes (mettre une croix dans les cases qui conviennent)

DISCIPLINES FONDAMENTALES

OPTION SPECIFIQUE

2ème langue nationale Allemand Italien 3ème langue Anglais Italien Grec Mathématiques Niveau 1 Niveau 2 (avancé)

Arts

Arts visuels Musique

Latin

Italien Espagnol

(on ne peut choisir la même langue en discipline fondamentale et en option spécifique)

Physique et application des mathématiques

Biologie et chimie

Economie et droit

Philosophie Arts visuels (implique "arts visuels" en discipline

fondamentale)

Musique (implique "musique" en discipline

fondamentale)

OPTION COMPLEMENTAIRE

Physique Histoire

Chimie Géographie

Biologie Philosophie

Informatique Sport

Economie et droit Application des

Psycho/Pédagogie mathématiques

Remarque: le rattrapage nécessaire relève de la responsabilité de l'élève

Etudes envisagées ultérieurement et brèves motivations________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Si l'élève est inscrit ou envisage de s'inscrire parallèlement dans un autre lycée ou une autre école, veuillez l'indiquer ci-après

Nom de l'établissement _________________________________________________________________________________

Lieu ________________________________________________________________________________________________

Cette inscription est provisoire. Celle-ci ne deviendra définitive que sur présentation du bulletin de promotion de l'école professionnelle. L'admission est décidée, après l'étude du dossier, par le Conseil de direction du Lycée.

Lieu et date ___________________________________________________________________________

Signature des parents ou du représentant légal ___________________________________________________________________________

Signature de l'élève ___________________________________________________________________________

Ce formulaire est à envoyer dans les délais prescrits à la direction du Lycée Blaise-Cendrars Rue du Succès 45, 2300 La Chaux-de-Fonds

Octobre 2017