implantologie

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Chirurgie guidée en implantation immédiate postextractionnelle, pour reconstruction maxillaire complète fixe, à propos d’un cas en pas à pas

Dr Sury.F (1), Dr Doré.C (2), Lamaison.D (3), Dr Laure.B (1), Pr Goga.D (1)

(...)

INTRODUCTIONLes progrès de l’imagerie médicale et de l’assistance informatique

liée à l’imagerie (1) permettent désormais en chirurgie de dévelop-

per des techniques d’interprétation, de simulations, et de transposer

ces projets virtuels lors de l’acte chirurgicale. En implantologie, ils

permettent des manipulations et analyses qualitatives 2 et 3D très

fines des scanner ou conebeam (matérialisation des zones anato-

miques à risque) (2) Chirurgie mais aussi de réaliser des modifica-

tions virtuelles, planifications permettant la simulation des avulsions

dentaires pré-implantaires, des volumes de greffes nécessaires, du

projet implantaire et conception de la future prothèse. Couplées

aux progrès de la stéréo-lithographie, ces planifications peuvent

être transposées à l’aide d’un guide chirurgical issu de ces ana-

lyses, pour positionner les implants avec le minimum de marge

d’erreur. Le but de cette article est de rapporter pas à pas une réha-

bilitation maxillaire complète, par prothèse fixée sur implants mis

en place par cette technique de chirurgie guidée, et les réflexions

secondaires.

DESCRIPTION DU CAS CLINIQUEIl s’agit d’une patiente de 67 ans sans antécédent particulier, et

sans facteur de risque ou contre indication implantaire. Elle vient

nous consulter en 2010 pour avis concernant une réhabilitation

d’un maxillaire édenté partiellement en secteur 1 et 2. Elle a déjà

eu recours, ailleurs, douze ans avant, à une réhabilitation implan-

taires qui se serait rapidement détériorée. Six à 8 implants auraient

été alors posés. Ils y auraient eu des fractures multiples des pro-

thèses et de certains implants. Déçue par les implants, elle a laissée

la situation en l’état pendant plusieurs années et réhabiliter par une

prothèse amovible qu’elle ne supporte plus. Elle souhaite étudier

une solution de reconstruction fixe, si possible sans greffe osseuse.

Un bilan clinique et radiologique (panoramique et scanner) permet

de mettre en évidence des inflammations radiculaires multiples sur

les dents restantes et implants restants, indiquant leur non conser-

vation possible. Il existe également une fracture au col de l’implant

46, asymptomatique, et la patiente ne veut pour le moment que

s’occuper de son maxillaire supérieur. Cliniquement le biotype gin-

gival est favorable, le sourire bas.

Résumé:Les auteurs rapportent à travers un cas clinique de réha-bilitation complète maxillaire fixe la technique de chirur-gie guidée pour la pose implantaire en situation post-extractionnelle immédiate. Sont exposées et discutées lesdifférentes phases du plan de traitement (analyses, simu-lations, conception du guide, puis mise en pratique pourla phase chirurgicale et prothétique), leurs écueils etastuces.

Mots clefs: implant, chirurgie guidée, appui osseux,prothèse implanto-fixée, CFAO, extraction virtuelle

(1) Chirurgien maxillo-facial, service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (2)

dentiste, activité libérale et attaché au service de chirurgie maxillo faciale CHU

Trouseau/Tours - (3) prothésiste dentaire, Tours

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Une simulation virtuelle des extractions et dépose des implants est

réalisé à l’aide du logiciel simplant pro, avec les images du scanner

récupéré au format Dicom.

Une virtualisation de la future prothèse est réalisée.

La simulation implantaire permet d’envisager la pose de 6 implants

( 12,15,16, 23,24, 27), en optimisant l’os résiduel, dans le même

temps que les extractions, sans avoir recours à des greffes osseuses

pré-implantaires. Leur répartitions est cohérente pour prévoir par la

suite une prothèse résine fixe sur barre usinée titane transvissée.

Devant l’incertitude de pouvoir réaliser le projet prévu, afin de pou-

voir faire face à d’éventuelle complément de greffe péri-implan-

taire, une mise en charge différée est décidée. La patiente souhaite

ne pas restée sans prothèse en postopératoire, et veut une prothèse

stable. Pour assurer cette stabilité, 2 mini-implants provisoires sont

placés en 12 et 22. Le matériel implantaire retenu est pour les

implants définitifs astra osseospeed, dont la chirurgie guidée “faci-

litate” permet le forage puis le positionnement avec un contrôle de

profondeur. Le matériel pour les implants provisoires: mini-implant

straumann. Le guide de chirurgie guidée est demandé à appui

osseux. La patiente choisit que le geste soit réalisé sous anesthésie

générale.

Le guide avec son protocole de forage est réceptionné et contrôlé.

La technique nécessite un ancillaire spécifique de chirurgie guidée,

avec des “cuillères” de diamètres et hauteurs permettant de réaliser

les forages progressivement, dans l’axe et la profondeur souhaités,

ainsi que des porte-implants afin de positionner les implants sans

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guide sur son modéle stéréolithographique (guide facilitate/materialise)

panoramique initiale

scanner avant simulation d’extraction

finalisation du projet de 6 implants définitifs et 2 implants provisoires

scannerscanner après après simulation simulation des des extractions extractions virtuelles virtuelles

simulation prothétique sur simplant

changer d’axe, et à la hauteur prévue.

La patiente est endormie et intubée classiquement en nasotrachéale.

On réalise une infiltration locale avec vasoconstricteur pour limiter

le saignement lors de la levé des lambeaux, ainsi que 2 blocs sous

orbitaires à la Naropéine® pour limiter les douleurs au réveil.

Dans une premier temps on lève les lambeaux vestibulaire et pala-

tin, de façon large afin de permettre le positionnement du guide

chirurgical à appui osseux.

On procède à la dépose des anciens implants avec le minimum de

sacrifice osseux et des avulsions de façon atraumatique. L’ensemble

des tissus fibreux et inflammatoire est cureté et lavé. On obtient un

os maxillaire résiduel très semblable à son modèle virtuel stéréo-

lithographique.

Un premier essai de positionnement du guide n’est pas possible en

l’état. Il entre en conflit à plusieurs endroits en antérieur, et palatin.

Nous sommes obligés de fraiser à la demande jusqu’à obtenir un

emboitement parfait et stable comme le modèle. Le guide est alors

fixé au maxillaire à l’aide de 3 vis d’ostéosynthèse (matériel

Strycker 2.0) de longueur 14 mm.

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instrumentation spécifique de chirurgie guidée (facilitate/astra)

situation clinique en début de chirurgie

Lambeaux levés

maxillaire après avulsion et son modèle stéréolithographique

pose d’une des vis de fixation

complément d’irrigation externe à laseringue (forage implant 15 en cours)

forage initial implant 12

forage terminal implant 12 forêt en butée sur la cuillère (implant12)

implant 12 sur son holder, et contreangle

début pose de l’implant 12 aucontreangle a travers le guide

guide en place

(...)

La séquence de forage est alors réalisée pour l’ensemble des

implants, en respectant le protocole; utilisant les cuillères du dia-

mètre et hauteur déterminée, jusqu’en butée. Une irrigation abon-

dante à travers les perforations vestibulaires du guide est associée

à l’irrigation habituelle du moteur, pour limiter l’échauffement de

l’os. Toutes les séquences de forage se passent comme prévue,

sauf pour l’implant 16: l’accessibilité du canon de cet l’implant 16

avec le foret prévu (longueur 25mm), est gêné par les dents anta-

gonistes, majorée par une limitation d’ouverture buccal, et le

forage nous fait forcer au démarrage.

L’ensemble des implants est posé à l’aide des portes implants à

travers le guide, mais l’implant 16 n’a aucune stabilité. Les portes

implants sont déposés, le guide retiré. Préalablement les forages

des 2 implants provisoires sont pratiqués.

A la dépose, on est surpris de la position des implants en place:

beaucoup plus palatins que nous les aurions posés a main levé

sans guide; l’aspect en bouche est strictement superposable à la

planification, mais les repères de perspective sont modifiés. Aucun

des implants ne nécessitent d’être repris, mais leur stabilité est tes-

tée par curiosité. Il n’y a pas de hiatus péri-implantaire nécessitant

d’être comblé par une greffe.

Pour l’implant 16, nous posons après la dépose du guide un nou-

vel implant de diamètre supérieur, avec une stabilité satisfaisante.

L’ensemble des implants est enfoui avec les vis de couverture, les 2

implants provisoires sont posés. Une membrane Tachosyl® est

positionnée en avant après une régularisation des alvéoles à la

fraise.

(...)16N°55 - septembre 12LLSS

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implants 12, 23 et 24 en place, forage 3.7 de l’implant 27 en cours

difficultés liées aux dents antagoniste lors du forage 16

Pose de l’implant 16 de diamètre supérieur après dépose du guide

membrane Tachosyl en place

pose implant provisoire 13

implant 12 en butée implant 12 en place, holder maintenu

devissage des holders avant

dépose du guide

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Les lambeaux sont fermés avec le minimum de tension, après inci-

sion de décharge périostée, et suturés au résorbable 4/0 et soie

3/0.

Une empreinte est réalisé avant la sortie du bloc opératoire pour

adapter la prothèse transitoire immédiate aux implants provisoires.

La durée total du geste a été de 2 heures 30.

La prothèse provisoire est finalisée à J1 lors de la sortie. Le suites

opératoires sont quasi asymptomatiques, simplement marquées

par un oedème important médiofacial pendant presque 1

semaine, et des ecchymoses déclives.

Le contrôle radiologique postopératoire est très superposable à la

planification (mis a part l’implant 16).

A 3 mois, des douleurs en regard de l’implant provisoire 13, font

découvrir qu’il est mobile, il est alors déposé. La prothèse conserve

une bonne stabilité sur le seul implant 23.

A 6 mois le contrôle radiographique est inchangé, et le découvre-

ment est réalisé sous anesthésie locale: l’ensemble des implants est

parfaitement ostéointégré, et aucune cratérisation n’est constatée. La

prothèse provisoire est adaptée autour des piliers de cicatrisation.

Un mois après la phase terminale de prothèse est débutée. Les

prises d’empreinte sont validées avec une clef en plâtre afin de

vérifier l’absence de contrainte entre les implants, avant la concep-

tion de la barre usinée titane. Après essayage et validation, les

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sutures achevées

cicatrisation a 1 mois 1/2

Panoramique à 4 mois

planification comparative

prothèse provisoire en place

panoramique post opératoire

intrados de la prothèse avec les cupules des implants provisoires

BIENFAIT_A4_08.indd 1 23/06/08 18:44:13

piliers sont placés à l’aide de clefs de positionnement puis la pro-

thèse est transvissée.

DISCUSSIONIl s’agit d’un des premiers cas que nous avons réalisé, de recons-

truction maxillaire complète avec chirurgie implantaire guidée en

situation post extractionnelle immédiate. Nous pouvons dire que

celle ci nous a permis d’optimiser le plan de traitement tout en

facilitant le geste chirurgical puis la prothèse et obtenir exactement

la reconstruction implantaire et prothétique souhaitée, et la satis-

faction tant esthétique que fonctionnelle de la patiente.

Le premier réel avantage de cette technique est de pouvoir analy-

ser très précisément et en 3 dimensions toutes les étapes du plan

de traitement au stade de la planification et d’y intégrer des modi-

fications: étude de l’os disponible, études du type et volume de

greffe pré-implantaire éventuelle, puis avulsions virtuelles, posi-

tionnement virtuel des implants, et anticipation de la prothèse

(simulation des piliers, position idéale des couronnes) par prothèse

virtuelle. Cela nécessite dans un premier temps une acquisition

scanner ou cone beam fine et avec le minimum d’artéfacts (inlay

core, mouvement lors de la prise ou appareillage orthodontique).

Si les parasites sont nombreux, même avec un travail de nettoyage

, il peut être difficile de ne pas faire d’erreur entre reliefs réels et

artéfacts (2): certains scanners resteront interprétables mais non

compatibles avec une planification pour chirurgie guidée sans

risque d’erreur. Si l’acquisition présente un défaut corrigeable, il

faut savoir la refaire.

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piliers intermédiaires sur modèle de laboratoire

exemple de clef de repositionnement

prothèse avant sa pose définitive

résultat final

panoramique après pose de la prothèse

nombreux artéfacts sur une acquisition scanner

(...)

Un des outils les plus pertinents de cette analyse est l’avulsion vir-

tuelle. En individualisant les dents que l’on souhaite retirer, il est

possible de soustraire à l’acquisition initiale ces mêmes dents, et

obtenir un nouveau volume maxillaire comme si la dent avait été

retirée avant le scanner (3).

Le volume est très fidèle à la réalité, ce qui permet de pouvoir tra-

vailler la planification comme il nous ait donné de le faire lors

d’avulsion implantation immédiate. Il est quand même recomman-

dée de considérer une marge d’erreur en majorant la perte d’os

alvéolaire périphérique. Mais il ne faut pas pour autant trop la

majorer, car la résiduelle en est un défaut de relief sur le modèle

maxillaire qui se traduira par un excès “en négatif” sur le guide

chirurgical. C’est ce qui nous est arrivé dans ce cas à appui

osseux, pour lequel nous avons rencontré des reliefs maxillaires

interférant avec le guide l’empêchant d’être positionné de façon

stable immédiatement. Avec un fraisage mineur nous avons cor-

rigé les choses en per opératoire, mais cela allonge inutilement la

durée opératoire et majore le risque de malposition du guide.

Pour optimiser encore le plan de traitement, le scanner peut être

passé avec un guide chirurgical enrichi en sulfate de Barium, ce

qui détermine outre le couloir prothétique, l’épaisseur de la

muqueuse. Enfin le scanner doit être le plus récent possible (recom-

mandé moins de 3 mois), ce qui en pratique est souvent dépassé.

Une planification complexe comme celle rapportée prend du

temps: depuis la réalisation du scanner à l’envoi des fichiers pour

conception du guide. Elle ne peut être réalisée lors d’une simple

consultation, d’autant que la virtualisation offre de pouvoir discuter

en coopération étroite implantologiste, chirurgien dentiste, et pro-

thésiste (même parfois radiologue ou ORL), des remarques et cor-

rections de chacun pour optimiser le cas. Elle apporte en tout cas

au patient des images réalistes très abordables, favorisant de

façon certaine sa compréhension et enrichissant son information.

Une fois la planification étudiée les fichiers sont adressés par inter-

net pour la commande du guide. En fonction du type de guide, un

temps de conception et d’envoi (dizaine de jours ouvrables) est

incompressible et doit être anticipé avant la programmation. En

fonction du type d’appui souhaité, des prises d’empreintes peuvent

être nécessaires. Avec les scanners d’empreintes et intra-oraux,

cette étape pourra à terme être gérée par informatique.

La technique de chirurgie guidée présente quelques limitations: il

faut savoir que tous les types ou diamètres d’implant ne sont pas

compatibles avec une chirurgie guidée, cela dépend des systèmes;

une planification peut nécessité d’être modifiée au bénéfice d’im-

plants compatibles. De même la proximité de 2 implants peut être

impossible a concevoir, lié à l’encombrement des canons du guide.

La transposition “virtuel/réel” est sûre: lors de ce cas, nous avons

pu constaté que les implants ont été posés de façon superposable

à la planification; aucune retouche n’a été pratiquée. Il apparait

certain que le guide nous a permis de positionner des implants

dans des endroits ou à “mains levées” nous n’aurions pas pu: lors

des forages puis des poses sans guide, les différences de densité

font dévié l’axe de façon récurrente et involontaire. De plus la

vision en bouche perturbe l’appréciation des axes et nous fait cor-

riger parfois à tord par distorsion d’appréciation. L’ensemble de

ces sources d’erreur est verrouillé par le guide qui empêche de

dévier avec une erreur très faible. Il faut avoir parfaitement bien

positionné le guide de façon stable. Le guide à appui osseux, fixé

par vis trans-osseuse est à notre sens le plus fiable. La contrepartie

est la réalisation de lambeaux muqueux larges, et donc des suites

opératoires plus marquées; il faut bien veiller à ne pas avoir de

tissu muqueux comprimé sous le guide. Malgré un bon positionne-

ment du guide, il faut ne pas avoir à forcer sur le système, au

risque d’échec. Le cas de l’implant 16 en est l’application clinique.

La planification d’un implant long en postérieur (donc forêt long)

avec une orientation trop postérieure a créé un conflit avec les

dents antagonistes. Le risque est majeur en cas d’ouverture buccale

limitée (contre indication). Il faut veiller à planifier les implants en

anticipant ces écueils (longueur, orientation) et cela montre qu’il

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1-3 autre exemple d’avulsion virtuelle, et aspect peropératoire lors desavulsions.

(...)

faut savoir faire sans guide; ainsi il est possible de faire face aux

situations qui échappent, lors du geste, à la chirurgie guidée. Il faut

aussi avoir bien étudié le protocole de forage pour repérer ces

risques (forêts longs). Une évolution vers des guides fenêtrés en ves-

tibulaire permet de faciliter ces implantations postérieures.

Il est indéniable que le guide permet un gain de temps et de sécu-

rité chirurgicale (4): le plan de “vol” implantaire s’il a été bien

pensé, affranchi des adaptations per-opératoires, mais ne doit pas

faire oublier le sens clinique. Les canons et cuillères permettant les

forages font perdre un peu la sensation de densité osseuse habi-

tuelle; avec l’expérience il faut faire confiance à l’analyse, mais en

cas de doute, savoir débrayer: dépose du guide et vérification.

Un système comme celui que nous avons utilisé permet la pose des

implants à travers le guide, avec un contrôle de profondeur: dès

lors un appui dentaire, muqueux (ou mixte) apporte une sécurité à

la technique “aveugle” d’un flapless.

Une chirurgie sous anesthésie locale aurait pu être réalisée chez

notre patiente, mais elle ne le souhaitait pas, ayant mauvais souve-

nir de son implantation antérieure.

Une option de planification que nous n’avions alors pas utilisée

dans ce cas permet de faciliter les phases prothétiques: il est pos-

sible de paralléliser plusieurs ou la totalité des implants entre eux.

Cela facilite le travail “direct implants”, et de limiter les rattrapages.

De même les angulations volontaires sont décidées et maitrisées.

La chirurgie guidée est conçue pour permettre de concevoir la pro-

thèse en amont et l’adapter immédiatement: concept “immédiat

smile”. Nous ne l’avons pour le moment pas utilisé. Nous pensons

quelle doit être considérée comme une option et non une finalité.

Le cout de la technique est à considérer dans le projet. Celui ci

dépend du type et conditions de réalisation du guide, mais aussi de

l’instrumentation complémentaire: certains systèmes nécessitent par

exemple des forêts à usages uniques. Pour un guide fixé, des vis de

synthèses sont nécessaires. Dans un certains nombre de cas le gain

de sécurité de la technique compense ce surcout, surtout en recons-

truction complexe.

Nous pouvons nous poser la question de la valeur médicolégale de

cette technique. Nous estimons que les analyses préparatoires

nécessaires montrent les moyens engagés au service du patient. En

retour, malgré ses qualités de précision, elle nous fournit un “guide”

et rien de plus: au praticien de rester en toute connaissance de sa

responsabilité.

Se pose le problème de la stérilisation du guide. Ce guide stéréo-

lithographique est livré non stérile. Il n’est pas possible de le passer

en autoclave au risque de le dégrader sévèrement. La seule possibi-

lité actuellement est de le stériliser à froid.

Pour la phase prothétique de ce cas, nous avons préféré une mise

en charge différée après ostéointégration par souci de sécurité (5).

Nous n’avions aucune certitude sur la possibilité d’implanter

comme la planification, ni de ne pas avoir à condamner plus d’os

pour retirer les anciens implants, ou d’avoir à greffée en alvéolaire

et péri-implantaire. Cependant, avec le recul, avec la stabilité

implantaire obtenue, nous aurions pu réaliser une mise en charge

précoce, ce que nous ferions aujourd’hui.

Chez cette patiente un bridge complet sans fausse gencive n’était

pas raisonnable sur le plan esthétique, les reliefs osseux étant en

verticalité trop perturbés (6).

Un projet sur implants standards étaient réalisable en l’état, ce qui

permettait de s’affranchir de greffe préalable. Si les réserves

osseuses postérieures n’avaient pas permis cela, soit nous aurions

réalisé le projet de façon classique avec comblement de sinus

préalable, soit nous aurions en alternative proposer (pour limiter le

cout et l’allongement du traitement), d’avoir recours aux implants

zygomatiques (7).

En remarque, nous doutons que la chirurgie guidée soit compa-

tible avec toutes les situations cliniques: situation simple et fré-

quente, dès lors qu’une plastie osseuse est envisagée (split, expan-

sion, summers simultanée, ostéotomes), aucune simulation et

prévision de la déformation plastique de l’os n’est possible; or

dans un certain nombre de cas, la pose implantaire et son succès

passent par ces petits moyens (8).

CONCLUSION

Les progrès des solutions numériques étendent nos possibilités

d’analyses implantaires et nos réalisations chirurgicales. Par ce cas

nous rapportons une expérience de chirurgie guidée confirmant la

fiabilité de la technique et la corrélation entre la simulation et la

chirurgie, dans une situation d’avulsions implantation immédiate.

Elle impose une grande rigueur à toutes les étapes de réalisation et

d’analyse, afin de limiter le risque d’écart entre virtuel et réel. Elle

demande à savoir perdre du temps en amont de la chirurgie, pour

un gain de temps, de sécurité et une prévisibilité inégalée chirurgi-

cale et prothétique. Elle offre une simplification des procédures et

de nouvelles perspectives de développement pour des mises en

charge précoces ou immédiates encore plus sûres. Son succès

repose sur le travail d’équipe et les échanges pluridisciplinaires

par coopération plus étroite encore entre implantologiste, chirur-

gien dentiste et prothésiste.

Absence de conflit d’intérêt

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(...)

POUR EN SAVOIR PLUS

1. {T. Ammamou, Y. Ammamou. L’apport du conebeam dans l’imagerie 3D en implantologie: revue de la littérature et cas cli-

nique. La lettre de stomatologie. 2012. juin. 54:20-27}

2. {L. Sers. Chirurgie guidée par ordinateur. La lettre de stomatologie. 2009 mars; 41: 11-20

3. {B. Cannas, L. Gillot, R. Noharet, Réhabilitation maxillaire complète par extraction et chirurgie guidée à appui osseux.

Implant. 2001 mai.17: 87-95

4. {J. Perisse, L.El Baoudi. Evolution du guidage chirurgical. La lettre de stomatologie. 2009 mars, 41, 22-27.}:

5. {D. Cochran, D. Morton, H.Weber. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols

for endosseus dental implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004. 19 (suppl): 109-113}

6. {F. Bonnet. Esthetics and minimally invasive guided surgery with NobelActive. Titane. 2009 special issue. 37-48}

7. {C.Malevez. Zygomatic anchorage concept in full edentulism. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012 Aug 21}

8. {JC Bayol, C. Hardy, F. Sury, B.Laure, G.Romieux, D.Goga. Petits moyens en implantologie. Rev Stomatol Chir Maxillofac.

2009 Feb;110(1):34-41. Epub 2008 Dec 10. }

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