ls55 extraction implantation mise en esthétique immédiate dans le secteur maxillaire antérieur

7
implantologie 4 N°55 - septembre 12 L S S Extraction-Implantation-Mise en Esthétique immédiate dans le secteur maxillaire antérieur (...) SAVOIR POSER LINDICATION Pour avoir de la prévisibilité, il faut distinguer les situations favo- rables où cette technique peut permettre de figer la situation ini- tiale, des situations cliniques où il y a besoin de reconstruire pour obtenir une esthétique satisfaisante. (fig. 1 vs fig. 2). Dans ces configurations cliniques initiales non idéales, il est raison- nable de réaliser plusieurs temps chirurgicaux: extraction, attente de 6 à 16 semaines, comblement osseux associé à la pose d’im- plants simultanée ou différée en sous gingival... Interdite, puis louée, l’extraction-implantation-mise en esthé- tique immédiate est toujours aujourd’hui controversée. Rien d’étonnant quand, dans la pratique, elle peut générer le meilleur comme le pire. Comme souvent, c’est la justesse de l’indication et la qualité de réalisation qui en font un outil de préservation tissulaire...ou pas. En effet, mal indiquée ou mal réalisée, elle compliquera la gestion du cas, voire sera le point de départ d’un échec inévi- table. Dr Carole Leconte, Chirurgien-dentiste, Paris Fig. 2: reconstruction préalable obligatoire Fig. 1: situation favorable

Upload: stephane-cohen

Post on 12-Mar-2016

216 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Parution Lettre de le Stomatologie 55 - septembre 2012

TRANSCRIPT

imp

lan

tolo

gie

4N°55 - septembre 12LLSS

Extraction-Implantation-Mise en Esthétiqueimmédiate dans le secteur maxillaire antérieur

(...)

SAVOIR POSER L’INDICATION

Pour avoir de la prévisibilité, il faut distinguer les situations favo-

rables où cette technique peut permettre de figer la situation ini-

tiale, des situations cliniques où il y a besoin de reconstruire pour

obtenir une esthétique satisfaisante.

(fig. 1 vs fig. 2).

Dans ces configurations cliniques initiales non idéales, il est raison-

nable de réaliser plusieurs temps chirurgicaux: extraction, attente

de 6 à 16 semaines, comblement osseux associé à la pose d’im-

plants simultanée ou différée en sous gingival...

Interdite, puis louée, l’extraction-implantation-mise en esthé-tique immédiate est toujours aujourd’hui controversée.

Rien d’étonnant quand, dans la pratique, elle peut générer lemeilleur comme le pire.

Comme souvent, c’est la justesse de l’indication et laqualité de réalisation qui en font un outil de préservationtissulaire...ou pas.

En effet, mal indiquée ou mal réalisée, elle compliquera lagestion du cas, voire sera le point de départ d’un échec inévi-table.

Dr Carole Leconte, Chirurgien-dentiste, Paris

Fig. 2: reconstruction préalable obligatoire

Fig. 1: situation favorable

Let’s redefine expertise

La réponse tient dans la philosophie Carestream DentalLa philosophie Carestream dental vous démontre la force de notre engagement. elle contribue à faire progresser l’art dentaire sur trois domaines essentiels : l’excellence diagnostique, l’optimisation du travail et une technologie humanisée. et à vous, praticiens, elle permet de tirer le meilleur parti de votre expertise, pour la plus grande satisfaction de vos patients.

Continuons à travailler ensemble. repoussons les frontières du possible. repensons l’expertise.

rencontrez-nous à l’ADF, stand M21 niveau 3.© Carestream Health, inc. 2012

Comment chaque nouveau pas a-t-il élevé notre expertise depuis un siècle ?

L’optimisation du travail

Une technologie humanisée

L’excellence diagnostique

Stairs_FR_Journal_INDEPENDENTAIRE_210_297.indd 1 10.08.2012 20:53:17

LE BIOTYPEIl est de coutume de proscrire les biotypes fins de ces techniques,

étant considérés comme hautement à risque (fig. 3).

Il est techniquement aujourd’hui possible, à certaines conditions, de

s’affranchir de ce barrage.

En effet, cette vision est issue des expériences cliniques où le posi-

tionnement de l’implant était trop vestibulaire, et où nous utilisions

des implants trop larges, dans des axes vestibulaires, et sans greffe

conjonctive associée.

Aussi, peut-on considérer que même un biotype «épais pour une

dent» constitue un biotype insuffisant autour d’un implant? Il semble

que non.

Systématiser l’apport de conjonctif (principalement tubéro-

sitaire) et favoriser la mise en esthétique immédiate (qui évite de

tracter le vestibule), participent à l’amélioration (conversion) du

biotype, et à la stabilisation du volume gingival, immédiat et dans

le temps.

FIGER LA SITUATION FAVORABLE PRÉ-EXTRACTIONNELLE

La prévisibilité d’une implantation immédiate s’améliore par la

prise en compte des facteurs de risques. L’approche thérapeutique

pro-active guide les choix à l’intérieur du protocole proposé.

STABILITÉ PRIMAIRE

Elle est importante pour permettre la mise en esthétique immédiate

(MCI).

L’obtenir via

-la longueur de l’implant (la plus longue possible),

-une technique de sous-forage (séquentiel ou crown-down

drilling protocol),

-et éventuellement une insertion palatine avec changement d’axe

permet d’éviter l’utilisation d’implants larges (qui contribuent à la

diminution du volume osseux périphérique, lésant le biotype, et

donc favorisant la perte d’os au fil du temps).

ENFOUISSEMENT ET AXE IMPLANTAIRE

Privilégier l’utilisation d’implants autoforants. Ceux-ci per-

mettent de maitriser l’enfouissement dans un axe donné (espace

biologique) malgré le sous-forage (nécessaire pour la stabilité pri-

maire).

Le design des apex de ces implants dit actifs permet par vis-

sages/dévissages de progresser dans l’os jusqu’à son enfouisse-

ment optimal sans bloquer trop tôt.

Pour de telles techniques d’insertion à torque élevé, il est fondamen-

tal d’avoir des implants de très bonne qualité avec une résistance

mécanique élevée.

COMBLEMENT DU GAP

Le positionnement palatin doit laisser un espace entre la table (ou

l’ancien emplacement de la table) et l’implant. Seul un comblement

avec un matériau non ou très lentement résorbable assure

la stabilité dimensionnelle.

Ce comblement ne doit pas empiéter sur l’espace biologique, et

doit donc être sous le niveau gingival, à 3 mm du collet.

(...)6N°55 - septembre 12LLSS

implantologie

Fig. 3: biotype fin

Fig. 5: positionnement du col vis à vis de la table vestibulaire

Fig. 4: impact de la position sur le biotype

C’est l’outil stable de conversion du biotype au niveau osseux.

Les matériaux trop rapidement résorbables doivent être proscrits

car les mécanismes de cicatrisation induisent une résorption trop

précoce et une perte non maitrisable de volume.

CONJONCTIF ENFOUI

Prélever un petit morceau de conjonctif tubérositaire épais(env. L5 x H3 x 1,5) permet d’éviter l’effondrement muqueux autour

du pilier étroit. Il protège le comblement osseux, et réalise la

conversion du biotype à l’étage gingival (fig. 7 et 8).

SCHÉMATISATION DE LA STABILISATION DE L’ESTHÉTIQUE

Fig. 10 a-f: schématisation des étapes intermédiaires

8N°55 - septembre 12LLSS

imp

lan

tolo

gie

Fig. 6: Cone Beam pré et post-opératoire d’une EII-MCI - Carestream Health9300 (noter la longueur de l’implant, la préservation de la crête, et l’absencede composite sous gingival)

Fig. 9a: situation initiale Fig. 9b: superposition de la positionde l’implant par rapport à la dent.

10a: alvéole post extractionnelle,table préservée.

10b: insertion de l’implant et posi-tionnement final à 3 mm sous leniveau du collet, en palatin, avecidéalement un axe d’émergencecingulaire.

10c: mise en place d’un pilier pro-visoire titane pour couronne provi-soire transvissée.

10d: mise en place du biomatériaunon ou très lentement résorbable envestibulaire au niveau strictementosseux. Comblement sans vide.

Fig. 7a: situation initiale

Fig. 8: mise en place optimale du conjonctif enfouis en croissant (meilleursoutien des papilles)

Fig. 7b: positionnement du conjonctif enfoui.

Fig.Fig. 7c: 7c: cicatrisation cicatrisation 4 4 mois mois post-opératoire. post-opératoire.

(...)

Fig. 12: cas clinique montrant la stabilité tissulaire

(...)9N°55 - septembre 12LLSS

imp

lan

tolo

gie

Fig. 11 a,b,c : comparaison des

étapes de fin de chirurgie et de fin

de traitement

Nous pouvons noter la conversion

du biotype initial et la stabilisation

tissulaire via la superposition avec

l’état initial

10e: positionnement du conjonctiftubérositaire en croissant, dans lapartie trans-gingivale, au niveauvestibulaire, distal et mésial . Fil6/0. 1 point matelassier.

10 f: modelage en composite de lacouronne en sous-occlusion (sta-tique et dynamique). Absence totalede composite sous gingival pendantla période de cicatrisation.

12 a: situation initiale

12 b: post-opératoire J0

12 c: Prothèse d’usage, résultat à 24 mois

Fig. 13: Echec d’EII-MCI qui aurait été facilement évité par la compréhen-

sion des impératifs, une maîtrise du geste, l’utilisation de biomatériaux ad

hoc, une greffe de conjonctif, sans oublier la gestion transgingivale de la

prothèse provisoire.

CONCLUSION

Le taux de succès de l’implantation immédiate avec mise en esthétique immédiate n’est plus à démontrer.

L’opérateur dépendance et les choix de biomatériaux/composants ont ici un impact important, ce qui rend les études difficilement

comparables entre elles, et peu transposables d’un praticien à l’autre.

Il est très important d’insister sur le fait que ces techniques nécessitent de l’expérience clinique, de bien poser l’indication, une mise en

oeuvre rigoureuse et précise, tant dans le respect du protocole que dans le choix et l’utilisation des matériaux.

Ainsi, la notion de risque s’inverse, et les résultats dans le secteur esthétique sont optimaux.

Ces traitements, mieux vécus par le patient, réduisent le nombre de chirurgies, limitent les coûts, évitent des périodes de temporisa-

tions délicates, et optimisent le résultat en améliorant la stabilité tissulaire.

10N°55 - septembre 12LLSS (...)

imp

lan

tolo

gie