ls55 extraction implantation mise en esthétique immédiate dans le secteur maxillaire antérieur
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Parution Lettre de le Stomatologie 55 - septembre 2012TRANSCRIPT
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Extraction-Implantation-Mise en Esthétiqueimmédiate dans le secteur maxillaire antérieur
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SAVOIR POSER L’INDICATION
Pour avoir de la prévisibilité, il faut distinguer les situations favo-
rables où cette technique peut permettre de figer la situation ini-
tiale, des situations cliniques où il y a besoin de reconstruire pour
obtenir une esthétique satisfaisante.
(fig. 1 vs fig. 2).
Dans ces configurations cliniques initiales non idéales, il est raison-
nable de réaliser plusieurs temps chirurgicaux: extraction, attente
de 6 à 16 semaines, comblement osseux associé à la pose d’im-
plants simultanée ou différée en sous gingival...
Interdite, puis louée, l’extraction-implantation-mise en esthé-tique immédiate est toujours aujourd’hui controversée.
Rien d’étonnant quand, dans la pratique, elle peut générer lemeilleur comme le pire.
Comme souvent, c’est la justesse de l’indication et laqualité de réalisation qui en font un outil de préservationtissulaire...ou pas.
En effet, mal indiquée ou mal réalisée, elle compliquera lagestion du cas, voire sera le point de départ d’un échec inévi-table.
Dr Carole Leconte, Chirurgien-dentiste, Paris
Fig. 2: reconstruction préalable obligatoire
Fig. 1: situation favorable
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LE BIOTYPEIl est de coutume de proscrire les biotypes fins de ces techniques,
étant considérés comme hautement à risque (fig. 3).
Il est techniquement aujourd’hui possible, à certaines conditions, de
s’affranchir de ce barrage.
En effet, cette vision est issue des expériences cliniques où le posi-
tionnement de l’implant était trop vestibulaire, et où nous utilisions
des implants trop larges, dans des axes vestibulaires, et sans greffe
conjonctive associée.
Aussi, peut-on considérer que même un biotype «épais pour une
dent» constitue un biotype insuffisant autour d’un implant? Il semble
que non.
Systématiser l’apport de conjonctif (principalement tubéro-
sitaire) et favoriser la mise en esthétique immédiate (qui évite de
tracter le vestibule), participent à l’amélioration (conversion) du
biotype, et à la stabilisation du volume gingival, immédiat et dans
le temps.
FIGER LA SITUATION FAVORABLE PRÉ-EXTRACTIONNELLE
La prévisibilité d’une implantation immédiate s’améliore par la
prise en compte des facteurs de risques. L’approche thérapeutique
pro-active guide les choix à l’intérieur du protocole proposé.
STABILITÉ PRIMAIRE
Elle est importante pour permettre la mise en esthétique immédiate
(MCI).
L’obtenir via
-la longueur de l’implant (la plus longue possible),
-une technique de sous-forage (séquentiel ou crown-down
drilling protocol),
-et éventuellement une insertion palatine avec changement d’axe
permet d’éviter l’utilisation d’implants larges (qui contribuent à la
diminution du volume osseux périphérique, lésant le biotype, et
donc favorisant la perte d’os au fil du temps).
ENFOUISSEMENT ET AXE IMPLANTAIRE
Privilégier l’utilisation d’implants autoforants. Ceux-ci per-
mettent de maitriser l’enfouissement dans un axe donné (espace
biologique) malgré le sous-forage (nécessaire pour la stabilité pri-
maire).
Le design des apex de ces implants dit actifs permet par vis-
sages/dévissages de progresser dans l’os jusqu’à son enfouisse-
ment optimal sans bloquer trop tôt.
Pour de telles techniques d’insertion à torque élevé, il est fondamen-
tal d’avoir des implants de très bonne qualité avec une résistance
mécanique élevée.
COMBLEMENT DU GAP
Le positionnement palatin doit laisser un espace entre la table (ou
l’ancien emplacement de la table) et l’implant. Seul un comblement
avec un matériau non ou très lentement résorbable assure
la stabilité dimensionnelle.
Ce comblement ne doit pas empiéter sur l’espace biologique, et
doit donc être sous le niveau gingival, à 3 mm du collet.
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implantologie
Fig. 3: biotype fin
Fig. 5: positionnement du col vis à vis de la table vestibulaire
Fig. 4: impact de la position sur le biotype
C’est l’outil stable de conversion du biotype au niveau osseux.
Les matériaux trop rapidement résorbables doivent être proscrits
car les mécanismes de cicatrisation induisent une résorption trop
précoce et une perte non maitrisable de volume.
CONJONCTIF ENFOUI
Prélever un petit morceau de conjonctif tubérositaire épais(env. L5 x H3 x 1,5) permet d’éviter l’effondrement muqueux autour
du pilier étroit. Il protège le comblement osseux, et réalise la
conversion du biotype à l’étage gingival (fig. 7 et 8).
SCHÉMATISATION DE LA STABILISATION DE L’ESTHÉTIQUE
Fig. 10 a-f: schématisation des étapes intermédiaires
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Fig. 6: Cone Beam pré et post-opératoire d’une EII-MCI - Carestream Health9300 (noter la longueur de l’implant, la préservation de la crête, et l’absencede composite sous gingival)
Fig. 9a: situation initiale Fig. 9b: superposition de la positionde l’implant par rapport à la dent.
10a: alvéole post extractionnelle,table préservée.
10b: insertion de l’implant et posi-tionnement final à 3 mm sous leniveau du collet, en palatin, avecidéalement un axe d’émergencecingulaire.
10c: mise en place d’un pilier pro-visoire titane pour couronne provi-soire transvissée.
10d: mise en place du biomatériaunon ou très lentement résorbable envestibulaire au niveau strictementosseux. Comblement sans vide.
Fig. 7a: situation initiale
Fig. 8: mise en place optimale du conjonctif enfouis en croissant (meilleursoutien des papilles)
Fig. 7b: positionnement du conjonctif enfoui.
Fig.Fig. 7c: 7c: cicatrisation cicatrisation 4 4 mois mois post-opératoire. post-opératoire.
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Fig. 12: cas clinique montrant la stabilité tissulaire
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Fig. 11 a,b,c : comparaison des
étapes de fin de chirurgie et de fin
de traitement
Nous pouvons noter la conversion
du biotype initial et la stabilisation
tissulaire via la superposition avec
l’état initial
10e: positionnement du conjonctiftubérositaire en croissant, dans lapartie trans-gingivale, au niveauvestibulaire, distal et mésial . Fil6/0. 1 point matelassier.
10 f: modelage en composite de lacouronne en sous-occlusion (sta-tique et dynamique). Absence totalede composite sous gingival pendantla période de cicatrisation.
12 a: situation initiale
12 b: post-opératoire J0
12 c: Prothèse d’usage, résultat à 24 mois
Fig. 13: Echec d’EII-MCI qui aurait été facilement évité par la compréhen-
sion des impératifs, une maîtrise du geste, l’utilisation de biomatériaux ad
hoc, une greffe de conjonctif, sans oublier la gestion transgingivale de la
prothèse provisoire.
CONCLUSION
Le taux de succès de l’implantation immédiate avec mise en esthétique immédiate n’est plus à démontrer.
L’opérateur dépendance et les choix de biomatériaux/composants ont ici un impact important, ce qui rend les études difficilement
comparables entre elles, et peu transposables d’un praticien à l’autre.
Il est très important d’insister sur le fait que ces techniques nécessitent de l’expérience clinique, de bien poser l’indication, une mise en
oeuvre rigoureuse et précise, tant dans le respect du protocole que dans le choix et l’utilisation des matériaux.
Ainsi, la notion de risque s’inverse, et les résultats dans le secteur esthétique sont optimaux.
Ces traitements, mieux vécus par le patient, réduisent le nombre de chirurgies, limitent les coûts, évitent des périodes de temporisa-
tions délicates, et optimisent le résultat en améliorant la stabilité tissulaire.
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