ls 60- place des lasers en esthétique bucco dentaire quotidienne

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Un patient de 50 ans consulte pour une réhabilitation esthétique del’ensemble du bloc incisivo-canin supérieur (Fig.1). Ce cas cliniqueillustre de multiples interventions laser-assistées à la portée de l’om-nipraticien.

1. EXAMEN CLINIQUEL’examen clinique montre un défaut de forme, de volume et de cou-leur des incisives supérieures ainsi qu’une dysharmonie chroma-tique entre les dents naturelles et les reconstructions prothétiques.

La 11, vitale, présente une reconstitution par résine composite.

La 12, une coiffe céramo-métallique (CCM) sur faux moignonmétallique.

La 21, une CCM sur moignon naturel.

La 22, une Coiffe métallique Richemond à incrustation vestibulaire(CIV). Cette dent a déjà subi plusieurs traitements endodontiquesainsi qu’une résection apicale.

Le parodonte est sain mais la ligne des collets maxillaire est pertur-bée. Des récessions gingivales sont présentes sur les trois incisivescoiffées.

La racine de la 21, fortement colorée, crée une zone sombre quitransparaît sous la gencive.

2. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE

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Place des lasers en Esthétique buccodentaire quotidienneElisabeth HOLLARD(Miramas)Docteur en chirurgie dentaireAttachée Hospitalo-universitaire,Faculté d’Odontologie de Marseille,Aix-Marseille UniversitéCertificat de Compétence Cliniqueen chirurgie dentaire laser assistéeUniversité de Paris Garancière. DU Européen en chirurgie dentairelaser assistée, Université Paris-Diderot. Chargée de cours au D.U Européen enchirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et MilanBicocca.Secrétaire I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

Jean-Luc GIRARD (Miramas)Docteur en chirurgie dentaireAttaché Hospitalo-universitaire, Facultéd’Odontologie de Marseille, Aix-MarseilleUniversité.Certificat de Compétence Clinique en chirurgiedentaire laser assistée, Université de ParisGarancière. DU Européen en chirurgie dentaire laser assistée,Université Paris-Diderot.Chargé de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée,Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca.Vice-président I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

En quoi les lasers peuvent-ils être utiles dans les traitements esthétiques bucco dentaires ? Quelles alternatives peuvent-ils nous offrir et quels bénéfices peut-on en attendre ?Au travers d’un cas complexe de réhabilitation esthétique onze applications laser assistées différentes sont détaillées.Atouts ergonomiques et valeurs ajoutées sont développés pour une reproductivité quotidienne raisonnée.Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pas moins de onze applications laser différentes ont été utili-sées pour ce traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des traitements classiques, soit des compléments, soit sontinnovantes.

Fig.1 : Cas clinique initial

Fig.2 : Radiographie panoramique initiale.

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L’examen radiographique (Fig.2 et 3) confirme la bonne santé paro-dontale mais montre la persistance d’une lésion lacunaire à l’apexde la 22.

Il permet en outre de mettre en évidence plusieurs insuffisances detraitement endodontique sur certaines dents postérieures sansimages apicales associées.

3. EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

La vitalité pulpaire est testée sur la 11 avec un Laser Nd : YAP quidéclenche une réaction nociceptive pulpaire sur les dents vitales.

Le test consiste à effectuer un seul tir en direction pulpaire avec leréglage « canal – » (0,9Watt, 1pulse).

En cas d’absence ou d’insuffisance de réponse le programme canal= est utilisé et l’opération est renouvelée si besoin avec le pro-gramme Canal +. Sans réponse à ce niveau de puissance, la pulpeest considérée comme non vitale.

La réponse est immédiate après le premier tir sur la 11.

4. PROPOSITION DE TRAITEMENT

Phase 1 : Réhabilitation esthétique du sourire

- Dépose des 3 anciennes coiffes et de leurs reconstructions corono-radiculaires

- Réalisation de 4 coiffes provisoires et harmonisation des collets

- Reprise des traitements endodontiques et reconstructions corono-radiculaires

- Eclaircissement interne de la racine 21

- Détartrage, élimination des colorations extrinsèques, polissage,analyse colorimétrique des dents naturelles.

- Eclaircissement des dents naturelles

- Réalisation de 4 coiffes céramo-céramiques.

Phase 2 : Réhabilitation des secteurs postérieurs.

5. TRAITEMENT

Le plan de traitement est établi selon les étapes suivantes :

Etape 1 : Dépose de la coiffe Richemond sur 22, retraitement endodon-tique, reconstitution corono-radiculaire par tenon fibré, coiffe provisoire.

DÉPOSE.

La prothèse est déposée avec le système Wam-X® pour éviter touteforce traumatisante sur la partie radiculaire résiduelle ou sur le des-modonte. (Fig.4, 5 et 6).

L’effet thermique du laser Nd :YAP (Gencive = ; 7,5 Watts ; 30 Hz,défocalisé d’un mm) chauffe la base du tenon et crée une dilatationdu métal. (Fig. 6). En alternant avec des phases de refroidissementet de vibrations ultrasonores (utilisant un détartreur sous spray), laliaison ciment/tenon cède lors de l’activation des étriers de la WamX® (Fig.7).


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Fig.3 :Radiographies rétroalvéolaires initiales.

Fig.4 :Découpe 22

Fig.5 : Décolletage

Fig.6 :Mise en forme


RETRAITEMENT ENDODONTIQUE.

Le respect du parodonte permetde poursuivre la séance par leretraitement endodontique.

La voie orthograde est alorsaccessible et le systèmeProtaper® de mise en formecanalaire est utilisé, assistéd’un laser Nd :YAP (CalasP.1998). Le mode impulsionneldu Nd : YAP (Fig.10 et 11)avec sa puissance de crêtemaximale de 2600W, produitun effet photomécaniqued’onde de choc utilisé lors de ladépose de pâte, du nettoyage,de la décontamination du

réseau endo-canalaire (canaux accessoires, foramen apical, périapex...).

L’effet photodynamique est également utilisé pour la décontamina-tion. L’assèchement complet obtenu grâce à l’effet thermique ouvrela possibilité d’une obturation complète de l’endodonte laser assis-tée par l’effet mécanique de souffle au sein de la pâte d’obturation.(Costessèque M.2010) (Fig.12 et 13)

RECONSTITUTION CORONO-RADICULAIRE ET PROVISOIRE.

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Fig.7 : Insertion des étriers et activation pince Wam X®

Fig.12 : Dent 22 avant et après obtu-ration canalaire Nd:YAP assistée.

Fig.13 : Dent 22 après obturationcanalaire Nd :YAP assistée.

Fig.8 : Dépose de la coiffe

Fig.10 : LaserNd :YAP1340nm LOKKI

Fig.9 : Moignon résiduel avec parodonte respecté

Fig.14 : Dent 22 après reconstruction

Fig.11 : Mode impulsionnel (Rey G.2009)


La dent est reconstruite par un moignon en résine composite arméed’un tenon fibré et par une coiffe provisoire. (Fig.14 et 15).

Etape 2 : Dépose coiffe CCM 12 et de son inlay core, retraite-ment endodontique, reconstitution corono-radiculaire par tenonfibré, coiffe provisoire et recontouring gingival.

Cette séance se déroule à l’identique de la 1ère et les étapes laserassistées sont réalisées avec les mêmes réglages.

L’alignement des collets des deux incisives latérales n’étant pas aumême niveau (Fig.16), un recontouring du collet de la 12 est réalisépar gingivectomie au laser Nd :YAP (5 W, 30 Hz, Gencive -). Destemps de repos conséquents entre les passages successifs de la fibrepermettent de limiter les effets thermiques. Un refroidissement par irri-gation régulière à l’eau oxygénée est pratiqué (Fig.17 à 19).

Etape 3 : Dépose coiffe CCM 21, retraitement endodontique,éclaircissement interne, coiffe provisoire + préparation vitale dent11 et coiffe provisoire.

La dépose de la coiffe est simple et un moignon fortement coloré estmis en évidence. (Fig.20)

Le traitement endodontique est réalisé comme précédemment.(Fig.21 et 22)

Préparation de la dent 11 : le composite distal est refait sous anes-thésie locale et la préparation corono-périphérique réalisée. Lestubuli dentinaires sont ainsi mis à nu et exposés aux fluides buc-caux, aux phénomènes physiques (pression, température), biolo-giques (bactéries) et osmotiques qui vont être à l’origine de sensibi-lités. Leur oblitération par remaniement dentinaire, nécessaire pourlimiter l’impact de ces agressions, est réalisée avec le laser Nd :YAP(2 Watts, 10 Hz, Dentine -) (Fig.23). On obtient de la dentine de

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Fig.15 : Couronne provisoire

Fig.16 : Défaut d’alignement des colletsFig.20 : Moignon naturel dépulpé et coloré.

Fig.17 :Dent 12 avant

Fig.18 : Gingivectomie

Fig.19 : Après correction


Fig.21 : Dent 21 avant obturation

canalaire Nd:YAP assistée

Fig.22 : Dent 21 après obturation

canalaire Nd:YAP assistée.


Une analyse des couleurs de départ est réalisée (Pignoly C.2010).

Un curetage dentinaire caméral à la fraise est effectué suivi du net-toyage des tubuli dentinaires avec laser Nd :YAP en utilisant « l’ef-fet canon » décrit lors du traitement endodontique. (1,8 W, 5 Hz,Canal +)

Des tirs laser sont effectués dans l’eau contenue dans la chambrepulpaire. Cette eau est renouvelée dès son évaporation.

Au fil des tirs, les tubuli sont débarrassés de tous les débris et pig-ments qui les obstruent dans leur extrémité camérale. (SetembriniL.1997)

Ainsi, s’ils ne sont pas directement décolorés, ils vont devenir per-méables au peroxyde d’hydrogène lors de la phase ambulatoire.

Lorsque plus rien ne semble se dégager au sein de l’irriguant aprèsle tir et que l’eau camérale reste claire, la limite de désaturation estatteinte.

Une analyse des couleurs est faite en comparaison avec la situationde départ.

La dent est rincée, un bouchon d’isolation intra coronaire en verreionomère est placé au fond de la cavité au-dessus du niveau ducollet physiologique, évitant toute fusée de peroxyde d‘hydrogèneen direction desmodontale. (Attin T. 2003, Fearon J. 2007, GökayO. 2008).

Une temporisation avec du perborate de sodium + eau + panse-ment non compressif est réalisée.

La séance se termine par la mise en place des coiffes provisoires.

Etape 4 : Dépose coiffes provisoires, Reconstitution moignon 21,détartrage + empreintes.

A 15 jours de distance le halo noir gingival a disparu. (Fig.27)

« type II » 1,8 fois plus dure que de la dentine non traitée(Costessèque M.2010).

L’obtention d’une dentine de « type II » se produit lorsque l’onentend des claquements doux accompagnés d’un ensemble depetits points lumineux sur la surface de la dent (aspect « cielétoilé »), (Costessèque M.2010).

L’ensemble de la surface de la dent est traité et la fibre est orientéede manière à éviter la zone pulpaire.

Des temps de repos conséquents doivent être respectés pour éviterune élévation thermique pulpaire. Une hydratation avec de l’eauoxygénée aide au refroidissement entre deux rafales de tirs.

Une fois le moignon 11 ainsi protégé, le traitement d’éclaircisse-ment de la 21 est entrepris dans le but de supprimer l’effet d’ombredisgracieux sous la gencive au collet de la dent.

La coloration d’origine iatrogène (Miara A.2006) est fortementmarquée (teinte 5M1). Le choix thérapeutique s’oriente vers un net-toyage des tubuli dentinaires par « effet canon » avec laserNd :YAP suivi d’un éclaircissement ambulatoire au perborate desodium (Fig.24 à 26).


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Fig.24 : Couleur de départ

Fig.27 : Coiffes provisoires 11 et 21 à J+15

Fig.25 : Eclaircissement Laser

Fig.26 : Résultat

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Fig.23 : Orientation fibre Nd :YAP


Après dépose des provisoires, la teinte du moignon est suffisam-ment éclaircie et la reconstitution corono-radiculaire par tenon fibréest réalisée. (Fig 28)

Etape 5 : Eclaircissement au fauteuil des dents vitales par la tech-nique Zoom®

Une séance d’éclaircissement au fauteuil par la technique Zoom®est décidée : un gel de peroxyde d’hydrogène à 25% est photo-activé par une lampe à UV.

Cette étape est suivie du port de gouttières en ambulatoire.

Etape 6: Empreintes

La couleur est relevée 2 semaines après la fin du port des gout-tières. Seules les canines supérieures conservent une couleur plusfoncée que la moyenne des autres dents (4L1.5 contre 2L1.5).

Etape 7 : Pose des coiffes céramiques sur zircone.

Une irrigation d’eau oxygénée à 10V des moignons, accompagnéed’un traitement laser (5 Watts, 30 Hz, Gencive-) permet de décon-taminer leur surface et de tarir le saignement occasionné par l’aé-ropolissage. (Fig.29)

Les coiffes en céramique sur zircone sont posées et le sourire dupatient est retrouvé. (Fig.30)

Etape 8 : Eclaircissement complémentaire sélectif laser assisté.

Le patient souhaite un complément d’éclaircissement des canines.

Une technique laser assisté est choisie pour son ergonomie : la miseen place du champ opératoire est simple et il est possible d’agirsélectivement sur les dents à traiter.

Comme pour tout éclaircissement, aucune anesthésie n’a été réali-sée dans la séance (perte de la sensation de chaleur ou de brûluregingivale par le gel).

Des écarte-joues / cale-langue sont placés ainsi qu’une protectiongingivale par digue liquide (Fig.31).

Les yeux du patient et des opérateurs sont protégés avec les lunettesspécifiques au laser utilisé.

Du gel de Peroxyde d’hydrogène à 35% est mis en place sur lesfaces vestibulaires et une attente de 5’ est respectée afin de laisserle gel traverser l’émail.

Sa photo activation est réalisée grâce à un laser diode 980nmLaserical D® muni d’une pièce à main de défocalisation montée surune fibre 600µm (Fig.32).


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Fig.30 : Sourire retrouvé

Fig.31: Protections en place

Fig.29 : Décontamination et hémotase

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Fig.28 : Résultat de l’éclaircissement 21


Le faisceau est orienté de façon à éviter les effets thermiques sous-jacents et la distance focale est ajustée pour couvrir la surfaced’une dent.

L’activation dure au maximum 15 secondes par dent et l’on alterned’une dent à l’autre pour laisser un temps de repos.

En cas de sensation de chaleur, l’irradiation est stoppée et un tempsde repos plus long est respecté.

L’opération est répétée une douzaine de fois par dent en renouve-lant le gel dès déshydratation et au moins tous les 4 cycles.

Un rinçage et la dépose du champ opératoire terminent l’interven-tion.

L’analyse des couleurs et les photographies postopératoires mon-trent un gain significatif avec une harmonisation des couleurs del’arcade supérieure (2L2.5) (Fig.33).

La combinaison de ces techniques d’éclaircissement de dents vitalesa permis d’atteindre les pigments aux diverses profondeurs desdents et de les décolorer durablement (Al Quran FA. 2011).


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r6. CONCLUSION DU CAS

Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pasmoins de onze applications laser différentes ont été utilisées pource traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des trai-tements classiques, soit des compléments, soit sont innovantes.

A chaque étape du traitement, une réponse laser peut être appor-tée pour bonifier un résultat ou pour en améliorer l’ergonomie.

Ce cas illustre combien les techniques laser-assistées constituent deprécieux atouts dans les thérapeutiques de réhabilitation globale.

BIBLIOGRAPHIE

Al Quran FA, Mansour Y, Al-Hyari S, Al Wahadni A, Mair L.Efficacy and persistence of tooth bleaching using a diode laser withthree different treatment regimens. Eur J Esthet Dent. 2011 Winter ;6 (4):436-45.

Attin T, Paque F, Ajam F, Lennon AM. Review of the current status oftooth whitening with the walking bleach technique. Int Endod J,2003 ; 36 : 313-329.

Calas P, Rochd T, Roques C. Evaluation in vitro de l’activité bactéri-cide d’un laser Nd :YAP. Lasers in médical science. 1998 ;13 :288-292.

Costessèque M. Particularités du laser Nd : YAG en omnipratique.In : Rey G, Missika P. Les lasers et la chirurgie dentaire. Rueil-Malmaison : CdP ; 2010. p.51-75.Fearon J. Tooth whitening :concepts nd controversies. J Ir Dent Assoc, 2007 ; 53 : 132-140.

Fearon J. Tooth whitening : concepts and controversies. J Ir DentAssoc, 2007 ; 53 : 132-140.

Gökay O, Ziraman F, Cali Asal A, Saka OM. Radicular peroxidepenetration from carbamide peroxide gels during intracoronalbleaching. Int Endod J 2008 ; 41 : 556-560.

Miara A, Miara P. Traitement des dyschromies en odontologie.Editions CdP, 2006.

Setembrini L, Gultz J, Kaim J, Scherer W. A technique for bleachingnonvital teeth : Inside/outside bleaching. J Am Dent Assoc, 1997 ;128 : 1283-1284.

Fig.32 : Activation du gel

Fig.33 : Couleur finale dent 23 :2L2.5


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