L'obésité du sujet âgé doit - elle être prise en charge ?

Pr Didier Quilliot Unité Transversale de Nutrition

CHU de Nancy

Les questions

Prévalence ? Définition de l’obésité chez le sujet âgé ?

composition corporelle L’obésité est-elle un facteur de risque

chez le sujet âgé: les conséquences sur la santé ? Faut-il faire maigrir un sujet âgé obèse ?

Démographie

Europe: > 80 ans 2005: 19,8 M 2030: 34,7 M espérance de vie prévalence de l’obésité = De plus en plus de sujets âgés obèses MCV + Diabète type 2 + Cancer + arthropathie + dépression….

Inquiétude !!

Prévalence du surpoids et de l’obésité

2009 : 14,5% obèses 31,9% en surpoids

Evolution: +5,9% / an depuis 12 ans

Prévalence de l’obésité avec l’âge

Augmentation la plus forte : au-delà de 65 ans

prévalence de l'obésité chez le sujet âgé = très préoccupante… 1,1% d’IMC supérieurs à 40

Mona Lisa: 77% H et 67 % F en surpoids ou obèse

Le tour de taille

53,6% des femmes TT > 88 cm 40,4% des hommes TT > 102 cm Augmentation la plus forte chez les femmes

(le TH ne change pas)

Si TT Prévalence du SM chez les sujets âgés - HTA - Diabète - Dyslipidémie…

Le TT avec l ’âge Quelque soit le sexe et le seuil choisi

De génération en génération: on devient obèse de plus en plus tôt !!

Zamboni et al. IJO 2005

Elément d’inquiétude

20 ans diabète

IDM

L’IMC est-il le bon indice chez le sujet âgé ?

Définition de l’obésité

EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (BMI)

C l a s s i f i c a t i o n d e l ’ O M S

B M I ( k g / m 2 )

R i s q u e s l i é s à l ’ e x c è s d e t i s s u a d i p e u x

• M a i g r e u r

• V a l e u r s n o r m a l e s

• E x c è s p o n d é r a l

• O b é s i t é

C l a s s e I

C l a s s e I I

C l a s s e I I I

< 1 8 , 5

1 8 , 5 - 2 4 , 9

2 5 , 0 - 2 9 , 9

3 0 , 0 - 3 4 , 9

3 5 , 1 - 3 9 , 9

> 4 0

r i s q u e d e d é n u t r i t i o n

- -

+

+ +

+ + +

+ + + +

OMS-IOTF 1997

Suivi 10 ans NIH-AARP study Adams et al 2006

Men who had never smoked (n=54,925; 18,417 deaths)

Women who had never smoked (n=56,156; 2867 deaths)

Obésité : définie par un risque

1,95 m

120 kg

IMC = 31,5 kg/m2

Quel est l’IMC de cet homme célèbre ?

DEFINITION OBESITE Augmentation de la masse grasse

> 25 % Homme ?

> 35 % Femme ?

Dangereuse pour la santé

bien être physique, psychique et sociale

Définition chez le sujet âgé ?

L’IMC est-il un bon indice chez le sujet âgé ?

Tassement disque et vertèbre Cypho-scoliose

entre 30 et 70 ans - 3 cm homme - 5 cm femme 80 ans - 5 cm homme - 8 cm femme

IMC

20,5

21,0

21,5

22,0

22,5

23,0

23,5

24,0

24,5

25,0

age 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

IMC taille

IMC poids taille

-10 cm poids constant

-5 cm poids constant

-5 cm poids +5 kg + 2,5

+ 1

IMC + 1,5 hommes +2,5 femmes

Composition corporelle

Evolution avec le vieillissement

La masse grasse

1435 femmes et 431 hommes DEXA Etude transversale

+10% de graisse

+ 5-6% de

graisse

2949 sujets non obèses 70-79 ans 86 ans Suivi 8 ans DEXA

Health ABC study

Poids

Masse grasse

Masse maigre

% de MG augmente jusqu’à 80 ans

Après 70 ans

-6 kg -2 kg

- 8kg - 8kg

n= 2307 h et f suivi 7ans 70-79 ans DEXA

La baisse de Masse Maigre des jambes est corrélée à la masse grasse initiale

Etude ABC

Les obèses bougent moins = perdent plus vite leur masse maigre

Surtout les jambes ++ chez les hommes 1571 sujets 20 - 80 ans DEXA Etude transversale Hommes

Femmes 10,4 – 12,2 kg

8,2 – 10,4 kg

Mm jambes

Les conséquences fonctionnelles ?

Force musculaire Qualité musculaire (force/masse maigre )

Les sujets qui ont une moins bonne forme physique = temps pour faire 400m Performant :

poids MG MM

Health ABC study

Poids

Masse grasse

Masse maigre

Selon la forme physique

Régimes hypocaloriques

de la sarcopénie (et ostéoporose)

activité physique

Permet de préserver la masse maigre

???

La perte de masse maigre n’est pas rattrapée

Evolution de la composition corporelle selon les variations de poids

Quand on maigrit = on perd de la masse maigre

Quand on grossit = on prend de la masse grasse…..

En résumé : perte de masse maigre + hommes >> femmes après 60 ans et après 75 ans + importante au niveau des jambes La perte de masse maigre = non rattrapée chez le sujet âgé Conséquence fonctionnelles ++

Capacités physiques

Le stade ultime de la perte de masse maigre :

l’obésité sarcopénique

Prévalence : très variable….

De 7,6 à 20% des obèses > 60 ans sont sarcopéniques !!

Epidos 1308 femmes âgées de 75 ans

La sarcopénie: facteur essentiel de difficulté physique Essentiellement chez les sujets obèses !!

Accumule obésité et insuffisance musculaire

Risque d’un IADL altéré d’au moins deux points IADL : Instrumental Activities of Daily Living (score de 0 à 9) = actions de téléphoner, gérer son argent,

International Journal of Obesity (2005) 29, 1457–1463

Ont le plus de mal à faire les gestes du quotidien

ADL: gestes simples de la vie quotidienne

IADL: Actions plus élaborées (téléphoner, gérer son argent…)

Limitation fonctionnelle

Odds ratios (OR) of functional limitations (a) and ADL (b) and IADL (c) impairment at follow-up according to baseline BMI categories and tertiles of waist circumference.

International Journal of Obesity (2005) 29, 1457–1463

TT =paramètre indépendant de l’IMC avant 75 ans

Sarcopénie

Conséquence fonctionnelle majeure: chez les sujets obèses Pb de définition et de mesure

La masse grasse abdominale = facteur

aggravant voire prépondérant sur les répercussion fonctionnelles

La sarcopénie du risque cardio-vasculaire [54],

de la mortalité chez le sujet âgé [55]

de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]

Les régimes hypocaloriques sont potentiellement dangereux car ils peuvent aggraver la sarcopénie

= facteur de risque indépendant

du risque cardio-vasculaire [54],

de la mortalité chez le sujet âgé [55]

de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]

du risque cardio-vasculaire [54],

de la mortalité chez le sujet âgé [55]

de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]

du risque cardio-vasculaire [54],

de la mortalité chez le sujet âgé [55]

du risque cardio-vasculaire [54],

de la mortalité chez le sujet âgé [55]

de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]

du risque cardio-vasculaire [54],

du risque d’incident fonctionnel (IADL) » (RR= 2,63) fonction musculaire

du risque cardio-vasculaire [54],

Peng PD et al. Sarcopenia negatively impacts short-term outcomes in patients undergoing hepatic resection for colorectal liver metastasis. HPB (Oxford). 2011 Jul;13(7):439-46.

Du risque opératoire

Mais patients à + haut risque (cv) Intérêt à perdre de la MG ?

Amélioration du profil de risque CV

? ?

MG = 19,8 kg

TAV = 155 cm2

MG = 19,8 kg

TAV = 96 cm2

COUPE TRANSVERSALE L4 - L5

TISSU ADIPEUX VISCERAL

Adiposité lipodystrophique

Syndrome métabolique sévère

Maladies cardio-vasculaires Diabète

Bedon

&

Mollets de coq

ATCD Cardio-vasculaires maladies coronaires, AVC Artériopathies des Mb inf.

0

5

10

15

20

25

30

35

Q1 Q2 Q3 Q4

Femmes Hommes Tous

Quartiles de ratio MG (%) abdomen/jambes (DEXA)

% de patients

L’obésité du sujet âgé: un facteur de risque ?

De mortalité ? Données contradictoires De mortalité spécifiques ?

- cardiovasculaire ? - Liée au diabète

Corpulence ou Tour de taille (SM) ?

Sur la mortalité L’obésité est associée à une du risque de mortalité jusqu’à 75 ans

N Engl J Med 1998;338:1-7

Les sujets devenus obèses tardivement n’ont pas le temps de développer les comorbidités ou plus récentes Effet de « sélection »

62,116 H et 262,019 F 30 -85 ans suivis 12 ans

527,265 US H et F 50-71 ans 10 years through 2005

+ Importance de la durée de l’obésité

Obèses à l’age de 50 ans : sont les sujets les + à risque

Mais même courbe en « u » si sujets + âgés

Le risque lié à l’obésité

Si durée de suivi > 12 ans : mortalité la plus faible pour = IMC < 27 (zamboni et al, 2005) métaanalyse étude > 12 ans < 2005

= 25 à 32 (bender et al, jama 1999) risque : si > 36

= 27 à 30 (Folsom et al, arch int med 2000)

L’ancienneté de l’obésité Les variations pondérales Les capacités physiques La répartition de la masse grasse : Le tour de taille = un meilleur marqueur

Il faut tenir compte de:

Le surpoids est protecteur !!

Courbe en U « décalée »

“obesity paradox”

Mullen et al., 2009 Ann Surg

Obésité et Mortalité post-op (30j)

n=110000

En réanimation : mortalité selon l’IMC

Obesity and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis

Henry Oliveros and Eduardo Villamor Obesity (2008) 16, 515–521.

1,24

0,90,86

0,77

0,97

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

<19, <20 25–29,9 30–34,9 35–39,9 ≥40

n=4093 n=15 947 n=6873 n=2948 n=3105

odds ratios

* *

*

*

Autres situations où le surpoids ou l’obésité est protectrice

Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale

La dénutrition = facteur pronostique indépendant

La surcharge pondérale : un moyen de prévention des escarres !

le risque = obésité abdominale !!

International Journal of Obesity (2001) 25, 1730 – 1735

Risque de mortalité : TT plus fort que l’IMC !!

6296 H et F Suivi 5,4 ans 55 – 102 ans

Risque si TT + sarcopénie +++

Le TT prédit mieux le risque que l’IMC

La perte de poids involontaire = FR majeur

La sarcopénie: FR

Mortalité CV chez le sujet âgé obèse

Femme

> 88 cm

Homme

> 102 cm cm

Le tour de taille : le meilleur marqueur de risque = reflet de l’insulino-résistance

Le risque de devenir diabétique augmente chez les sujets obèses, même après 65 ans !!

MAIS ce risque diminue avec l'âge

35%

35%

1997 – 2004 n= 780 694 sujets

Femmes

Hommes

Average number of years of life remaining with (f) and without () diabetes, according to baseline age and BMI

Femmes

Hommes

Espérance de vie meilleure si IMC entre 25 et 30

Si IMC> 35

Diabète et obésité du sujet âgé : le TT

Elément déterminant TT >102 cm TT > 88 cm

Importance de la répartition de la masse grasse ++

Prévalence du diabète

Cardiovascular Health Study All-cause mortality in older individuals (>65 years) with Diabetes and IGT

Kuller LH, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20: 823-829, 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

No Subclinical Subclinical Clinical CVD

Normal IGT Diabetes

Rat

e/10

00 P

erso

n Ye

ars

9.8 12.8

17.8 24.4

30.7

40.0 41.3

53.7

68.7

Le diabète augmente le risque de mortalité chez le sujet âgé !!

Le risque lié au diabète A 65 ans Si IMC > 30 = 1/3 de devenir diabétique Qui le risque de mortalité Prévalence du diabète Environ 15% Mais X 2 si HGPO ou dépistage glycémie

Cause de mortalité le TT ++

SAOS: effet de l'âge =prédominant sur l’IMC

Autres complications

Complications mécaniques: accentuées par le vieillissement

Incontinence urinaire chez le sujet obèse

L’obésité et diamètre sagital = un FR de démense 36 ans après !!

6583 sujets TT= meilleur indice pronostique

Complications Neuro-dégénératives

La durée de l’obésité : un facteur majeur

Evolution du cerveau du sujet obèse âgé à fonction cognitive normale et suivi 5 ans

Cortex frontal Hippocampe Aire subcorticale ….

Effet obésité

Effet insulino-résistance

splenium ducorpus callosum orbital frontal cortex hippocampus

En rouge : zone en moins

Atrophie de certaines zones : liée à l’insulino-résistance

L’amaigrissement chez le sujet âgé: Très discuté….

Méta-analyse 26 études prospectives

Du risque de mortalité 22 à 39 %

Nutrition Research Reviews (2009), 22 : pp 93-108

La perte de poids : un facteur prédictif de mortalité

Amaigrissement involontaire

Amaigrissement volontaire

Si maladies associées

de la mortalité

RR = 0·87 (95 % CI 0·77, 0·99); P = 0·028)

Si obèse en bonne santé

de la mortalité

Chez les sujets obèses diabétiques

- 4970 surpoids et diabétiques - suivi= 12 ans - 40-64 ans (à l’inclusion)

Mortalité 33% si -9 à -13,5 kg

Perte de poids volontaire : 34% des patients

- 25% de mortalité totale - 28% de mortalité CVD et diabéte

Etude DPP: éviter l’apparition du diabète chez les patients à haut risque intensive lifestyle intervention (ILS)

Les sujets âgés maigrissent plus +

Effets sur la prévention du diabète plus important (ptrend = 0,007) !!

Mettre en balance

Restriction Frustrations Sarcopénie

Santé Mortalité

Co-morbidités Fonctionnelles

QdV

?

Bénéfices

Qui prendre en charge ?

Obésité

risque de mortalité

à relativiser selon l’espérance de vie

10 ans

Diabète Maladies cardio-vasculaires

Handicap fonctionnel

risque de mortalité

Si co-morbidités présentes : perte de poids justifiée ?

Mortalité liée au diabète 33% si -9 à -13,5 kg

Perte de poids modérée

Si obèse âgé « sain » Pas de co-morbidité

Aucun bénéfice à faire perdre du poids

Obésité

risque de pathologies

à relativiser selon

l’espérance de vie

10 ou 20 ans

Tour de taille Facteurs de risque cardio-vasculaire

Facteurs de risque de diabète

Hommes > Femmes Quel âge ? < 75-80 ans ? Quel seuil d’IMC ?

> 40 ++ > 35+ > 30

Quel seuil de TT ? > 88 cm femmes > 102 hommes

Si absence de co-morbidités mais facteurs de risque important

-1 kg = - 16% sur incidence du diabète à 3 ans Profil de risque CV si – 5%

Quelle prise en charge ?

selon capacités physiques

Objectif principal : amélioration de la qualité de vie

apports en protéines (1 - 1,6 g/kg)

Préserver la masse maigre

Exercice physique++ Résistance Prise de proteines après l’exercice

Leucine Effet propre: annule le facteur de risque « obésité »

Perte de poids : comment ?

VLCD: non !! Les médicaments ? - Xenical oui mais vit D et rebond si arrêt

- Sibutramine: Non

Conseils nutritionnels - adaptés au patient - fausses idées-croyances ++ – maintenir les apports en protéines La TCC : possible chez le sujet âgé renouer avec l’alimentation plaisir

Objectif : Perte de poids modéré 5 – 10%

Conclusion: paradoxes et questions non résolues

Obésité sous-estimée chez le sujet âgé ? IMC = mauvais indice: redistribution de la masse grasse Obésité protectrice ou facteur de risque ?

on évalue les survivants Mortalité compétitive : meurent d’autres choses avant que les effets de

l’obésité se voient Nombreux biais (tabac, perte de poids involontaire, mal chroniques

associées…) Tenir compte de l’ancienneté de l’obésité Préférer le TT +++ Perte de poids modérée : bénéfices si diabète, maladies cardio-vasculaires, problèmes articulaires : discuté Perte poids involontaire et sarcopénie Facteur de risque majeur = à dépister et à prendre en charge : activité physique/apports en protéines