Un site édité par Conseils Patrimoine Services (SARL)6 Avenue de Valmy 38100 GRENOBLE

tél : 04 38 38 10 00 / mail : info@conseilspatrimoineservices.frConseil en Investissement Financier (ANACOFI CIF E001916)

Courtier en assurances – IOBSP (ORIAS 09 05 1884) TVA IC : FR9151391365700013

Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L.530-1 et L.530-2 du code des assurances

RCS Grenoble 513 913 657 – APE 7022Z – SIRET 513 913 65700013

LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNERPOUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION

HIMALIA CAPITALISATION

Dossier de souscription :

□ le « bulletin de souscription » complété et signé

□ un chèque de versement à l'ordre de « Generali Vie » (pas nécessaire si transfert PEA)

□ si vous optez pour une épargne programmée : autorisation de prélèvement + RIB

□ si vous souhaitez un accès Internet : « demande d'accès aux services en ligne »

□ s'il s'agit d'une ouverture ou d'un transfert de PEA : « attestation PEA »

□ s'il s'agit d'un transfert de PEA : « certificat d'identification PEA »

Les documents liés à notre statut de courtier en assurance :

□ La « fiche d'informations client » complétée, paraphée et signée

□ Le « rapport de courtage en assurance » complété, paraphé et signé

Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents Premier justificatif au choix :

□ Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou passeport en cours devalidité (page avec photo, coordonnées et signature)

Deuxième justificatif au choix et différent du premier :

□ Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ouextrait complet d'acte de naissance

Justificatif de domicile au nom du souscripteur au choix parmi cette liste :

□ facture d'eau, de gaz, d'électricité ou de téléphonie fixe de moins de 3 mois, ou copiede la 1ère page du dernier avis d'imposition sur le revenu ou de la dernière taxed'habitation

Adresse d'envoi des documents :

Conseils Patrimoine Services6 avenue de Valmy38100 GRENOBLE

Besoin d'aide ? Contactez nous

par téléphone : 04 38 38 10 00ou par mail :

info@conseilspatrimoineservices.fr

Conseils Patrimoine Services (SARL)6 Avenue de Valmy 38100 GRENOBLE

tél : 04 38 38 10 00 / mail : info@conseilspatrimoineservices.frConseil en Investissement Financier (ANACOFI CIF E001916)

Courtier en assurances – IOBSP (ORIAS 09 05 1884) TVA IC : FR9151391365700013

Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L.530-1 et L.530-2 du code des assurances

RCS Grenoble 513 913 657 – APE 7022Z – SIRET 513 913 65700013

RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE

STATUT DU CONSEILLER

Courtier en assurance inscrit à l'ORIAS sous le n° 09 05 1884 (www.orias.fr), positionné dans la catégorie "B" selonl'article L.520-1 II 1° , n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieursentreprise d'assurance.

RAPPEL DE VOTRE DEMANDE

Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le contrat de capitalisation HIMALIA CAPITALISATION.

RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DU CONTRAT

HIMALIA CAPITALISATION:

Un assureur fiable

L'assureur du contrat, Generali Vie, appartient au groupe Generali, 1er assureur vie d'Europe. En France le groupe gèreau total plus de 75 milliards d'Euros et occupe la seconde place sur le marchés des assureurs généralistes. Generali Viedispose d'un ratio de solvabilité qui couvre les exigences réglementaires à hauteur de 219 % (chiffres de septembre2012), gage de fiabilité.

Un large choix de supports d'investissements performants

3 fonds en Euros à capital garanti :

Actif Général de Générali Vie, fonds en Euros « classique » Euro-Innovalia, fonds en Euros « immobilier » Elixence, fonds en Euros « dynamique »

Rendement annuel net de frais de gestion

Moyenne 5 ans

2013 2012 2011 2010 2009

Actif Général de GeneraliVie

3,36 % 3,03 % 3,20 % 3,25 % 3,70 % 3,60 %

Euro-Innovalia 3,86 % 3,62 % 3,62 % 3,80 % 4,20 % 4,05 %

Elixence -- 4,16 % 4,02 % 1,90 % (fondscréé en septembre)

n'existaitpas

n'existait pas

Le capital investi sur ces supports est 100 % garanti et vous bénéficiez d'un effet cliquet annuel : ce qui est gagné uneannée est définitivement acquis, il ne peut jamais y avoir de retour en arrière.

DOCUMENT A NOUS RENVOYER

A noter : Les fonds en Euros Euro-Innovalia et Elixence sont assujettis à un minimum d'investissement en supportsUnités de Compte :

minimum 40 % d'Unités de Compte si l'allocation d'actifs comprends le fonds Euro-Innovalia minimum 20 % d'Unités de Compte si l'allocation d'actifs comprends le fonds Elixence

Il est par ailleurs possible de « mélanger » les fonds en Euros en réalisant par exemple un investissement à 30 % surEuro-Innovalia, 30 % sur Elixence et 40 % sur une sélection d'Unités de Compte.

Plus de 400 Unités de Compte pour diversifier :

Que vous cherchiez des supports actions, obligations, matières premières, flexibles ou même des supports immobiliersvous trouverez sur ce contrat tout ce dont vous avez besoin. Les supports proposés sont gérés par les sociétés degestion les plus prestigieuses : Carmignac Gestion, DNCA Finance, EDRAM (Rothschild), M&G, Financière del'Echiquier, …

Différentes possibilités de gestion pour votre contrat :

Concernant l'allocation d'actifs, 3 possibilités s'offrent à vous :

□ Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services□ Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne ce document et la « fiched'informations client » à Conseils Patrimoine Service (sans le dossier de souscription du contrat qui sera à envoyercomplété une fois l'allocation d'actifs choisie).□ Je préfère déléguer la gestion de mon contrat à des professionnels et j'opte pour la gestion sous mandat

Vous disposez par ailleurs de plusieurs options de gestion automatique sur ce contrat : stop loss relatif ou absolu,dynamisation ou sécurisation de la plus-value, ...Bien entendu vous pouvez visualiser votre contrat en ligne et effectuer vos arbitrages en ligne de manière autonome sivous le souhaitez.

Des frais négociés par notre cabinet :

0,5 % de frais sur les versements libres ou programmés (au lieu de 4,5%) frais de gestion des fonds en Euros (ces frais sont déjà inclus dans les performances données) :

0,8 % par an pour Euro-Innovalia 0,9 % par an pour Actif Général de Generali Vie (AGGV) 1 % par an pour Elixence

1 % de frais de gestion par an sur les supports Unités de Compte frais d'arbitrage : 15 € par Internet / 1 % de la somme arbitrée par courrier

AVERTISSEMENTS

Il est rappelé que seules les sommes investies sur les fonds en Euros bénéficient d'une garantie en capital. Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs.

Comme vous avez fait vous même une demande de documentation en ligne sur ce contrat spécifiquement nous partonsdu principe que vous connaissez le fonctionnement du contrat de capitalisation ainsi que sa fiscalité. Si ce n'était pas lecas votre conseiller se tient bien entendu à votre disposition pour vous apporter tous les éclaircissements dont vouspourriez avoir besoin.

Vous trouverez en annexe la notice légale du contrat valant conditions générales.

Reçu le : à :

Nom et prénom du client signataire : ….................................................

Signature client : Signature conseiller :Benjamin CLAVEL

Tél : 04 38 38 10 00benjamin@conseilspatrimoineservices.fr

Conseils Patrimoine Services (SARL)6 Avenue de Valmy 38100 GRENOBLE

tél : 04 38 38 10 00 / mail : info@conseilspatrimoineservices.frConseil en Investissement Financier (ANACOFI CIF E001916)

Courtier en assurances – IOBSP et mandataire d'IOBSP(ORIAS 09 05 1884) TVA IC : FR9151391365700013

Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L.530-1 et L.530-2 du code des assurances

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FICHE D'INFORMATIONS CLIENT

Dans le cadre de notre obligation d'informations et de notre devoir de conseil (art. L520-1 et R520-3 du code desassurances) visant à vous protéger en tant qu'investisseur nous devons à la fois vous fournir des informations sur notresociété et récolter un certain nombre d'éléments vous concernant afin de pouvoir valider que le placement que vous avezsélectionné correspondra bien à votre profil et à vos objectifs et vous apporter des conseils pertinents. Nous vousrappelons que faute d'informations complètes et sincères nous ne serons pas en mesure de vous apporter un conseiladapté.Les informations que vous nous fournissez sont couvertes par le secret professionnel.

Nos conseillers se tiennent bien évidemment à votre disposition pour vous aider à compléter ce document : soit par téléphone au 04 38 38 10 00 (appel non surtaxé) soit par mail : info@conseilspatrimoineservices.fr

Si vous ne souhaitez pas répondre à ce questionnaire, cochez la case ci dessous :□ je déclare ne pas vouloir répondre volontairement à ce questionnaire de connaissance client du fait de mon expériencesuffisante et de mon expertise approfondie en matière d'investissements, ce qui m'autorise à choisir seul le placementscorrespondant à mes besoins et sans conseil de CONSEILS PATRIMOINE SERVICES. J'ai par ailleurs bien noté quela première partie du questionnaire (« état civil ») doit néanmoins être obligatoirement complétée et que cedocument doit être signé en page 5.

Note : nous sommes bien conscients que certaines informations demandées dans ce questionnaire font doublon parrapport à ce que demande la compagnie d'assurance, néanmoins notre cabinet se doit de récolter ces éléments pour êtreen conformité avec la réglementation en vigueur.

ETAT CIVIL (à remplir obligatoirement)

VOUS :□ Monsieur □ Madame □ MademoiselleNom : Prénom :Date de naissance :Lieu de naissance :Profession (ou ancienne profession):Domaine d'activité :Statut : □ cadre □ non cadre □ TNSEmployeur :Date de début de votre activité :Date estimée de fin d'activité :Invalide : □ oui □ non

VOTRE CONJOINT :□ Monsieur □ Madame □ MademoiselleNom : Prénom :Date de naissance :Lieu de naissance :Profession (ou ancienne profession):Domaine d'activité :Statut : □ cadre □ non cadre □ TNSEmployeur :Date de début de votre activité :Date estimée de fin d'activité :Invalide : □ oui □ non

Adresse postale :.............................................................................................................................................téléphone fixe :.............................................. téléphone mobile :............................................................mail :.......................................................

Situation familiale :□ Marié □ Célibataire □ PACS □ Divorcé □ Union Libre □ Veuf / Veuvedate du mariage : régime matrimonial : Donation entre époux : □ non □ oui

Paraphe :

DOCUMENT A NOUS RENVOYER

Vos enfants :

Nom et prénom Date de naissance

A charge fiscalement ?

Particularités (enfant adopté, handicapé, ..)

□Oui □Non

□Oui □Non

□Oui □Non

VOS REVENUS ANNUELS

Quel est votre revenu annuel global ? ….................................... €

Nature de vos revenus (plusieurs réponses possibles) :

□salaire □retraite □revenus fonciers □dividendes □BIC / BNC □autre (précisez) :

Quelle somme épargnez vous en moyenne chaque année ? ............................... €

VOTRE IMPOSITION

Résidence fiscale : □France □Autre (préciser) :..................................

Tranche Marginale d'Imposition sur le revenu :

□0% □5,5%□14% □30% □41% □45%Montant de l'impôt payé : ….................................

Etes-vous assujetti à l'ISF ? □ non □ ouiSi oui : montant de l'impôt payé : ….............

PREVOYANCE PATRIMONIALE

Possédez vous les contrats suivants ?

Complémentaire santé (mutuelle) : □non □oui via mon employeur □oui à titre individuel

Contrat de prévoyance (assurance décès-invalidité) : □non □oui via mon employeur □oui à titre individuel

Garantie des Accidents de la Vie : □non □oui

VOTRE PATRIMOINE

Estimation globale de votre patrimoine :□Moins de 100 000 €□Entre 100 et 300 000 €□Entre 300 et 500 000 €

□Entre 500 000 et 1 000 000 €□Entre 1 000 000 et 1 300 000 €□Entre 1 300 000 et 3 000 000 €

□Plus de 3 000 000 € précisez : …........................

Votre patrimoine immobilier :

Type de bien (préciser si le bien est loué) Valeur estimée Date d'achat Revenus locatifs éventuels

Vos crédits en cours :

Type de crédit / organisme prêteur Capital emprunté Date de départ Durée Taux

Paraphe :

Vos placements financiers : assurance-vie, contrat de capitalisation, PEA, compte-titres, retraite Madelin , PERP, PEE, PERCO, livrets, comptes à terme, CEL, PEL, … >>> merci de penser à lister tous vos placements financiers

Désignation (type, compagnie, nom du compte) Valeur actuelle

Date d'ouverture

Nom du titulaire

Particularités (bénéficiaires, blocage, épargne mensuelle? )

VOTRE PROJET D'INVESTISSEMENT

1.Quelle somme envisagez vous d'investir initialement ?…............................................. €

Des versements réguliers sont ils prévus ? □ non □oui tous les mois □oui tous les trimestres□oui tous les ans

2.Quelle est la durée prévue de votre investissement ? □ < 4 ans □entre 4 et 8 ans □ > 8 ans

3.Quelle est la probabilité que vous deviez récupérer unepart significative de votre capital avant le terme prévuinitialement : □nulle □faible □moyenne □forte

4.Quel est l'objectif principal de cet investissement ?□le besoin de compléter dès à présent vos revenus □le besoin de compléter dans l'avenir vos revenus□accumuler une somme donnée afin de réaliser un projetprécis : …............................□accroitre votre capital sans but spécifique □autre : ..................

5.Quelle est votre expérience des placements financiersen général ?□Aucune expérience préalable □J'ai déjà réalisé des placements avec un conseillerfinancier □J'ai déjà réalisé des placements sans conseiller financier

6.Quelle est votre expérience des placements dans lecadre de l'assurance-vie :□Aucune expérience préalable □J'ai déjà investi en fonds en Euros □J'ai déjà investi en Unités de Compte

7.Quelle est votre expérience des autres placementsfinanciers ? □Aucune expérience préalable □J'ai déjà réalisé des placements en fondsd'investissement (OPCVM, SICAV, FCP) □J'ai déjà réalisé des placements en titres vifs (actions ouobligations) □J'ai déjà effectué des investissements reposant sur desactions de PME (FCPI, FIP) □J'ai déjà utilisé des produits financiers complexes(warrants, certificats, CDS, options, CFD)

8.Avez vous déjà effectué un placement qui a connu unetrès forte baisse de sa valeur□oui □non (si non sauter la question 9)

9.Quelle a été l'ampleur de cette baisse en pourcentage ?□Moins de 15 % □15 à 25 % de perte □25 à 50 % deperte □plus de 50 % de baisse

Quelle a été l'ampleur de cette baisse en Euros ?□moins de 15 000 € de perte □entre 15 et 50 000 € deperte □plus de 50 000 € de perte

10.Quelle serait votre réaction si la valeur de votreinvestissement venait à chuter brusquement ?□Je préfère vendre tout de suite □J'attends que ça remonte □J'en profite pour réinvestir

11.Au global vous vous définiriez comme un investisseurde niveau...□débutant□confirmé□professionnel (vous travaillez dans le milieu de la gestion de patrimoine)

De quel montant ?…....................... €}

Paraphe :

Nous vous rappelons qu'il n'est pas possible d'obtenir de rendement élevé sans accepter un risque de perte en capitalélevé. Parmi les 4 profils présentés ci-dessous lequel semble le plus correspondre à vos attentes pour le placementdont il est question ?

Profil Conservateur □Vous avez un objectif de placement à court ou moyenterme et votre priorité est la conservation de votre capitalmême si ça doit être au détriment de la performancefinancière. Votre capital devra être investi à 100 % sur lefonds en Euros, seul support à offrir une garantie en capitalintégrale.

Fourchette indicative de rendement annuel: 0 / +4 %

Profil Prudent □Votre horizon de placement de moyen ou long terme vouspermet d'accepter une prise de risque que vous souhaitezmodérée. En contrepartie vous attendez un gain supérieurà celui d'un placement sans risque. Les supports défensifsseront à privilégier : fonds en Euros, obligations.

Fourchette indicative de rendement annuel: -5 / +10 %

Profil Equilibré □Vous envisagez un placement de long terme et vous êtesprêt à accepter des fluctuations moyennes, à la haussecomme à la baisse, de votre épargne pour en améliorer lesperformances. Votre capital pourra être diversifié surdifférentes classes d'actifs : fonds en Euros, actions,obligations, SCPI.

Fourchette indicative de rendement annuel:-10 / +20 %

Profil Dynamique □Audacieux et ayant un horizon de placement à long termevous acceptez une prise de risque plus importante dans lebut d'obtenir une rémunération forte pour votre épargne.Une allocation d'actifs tournée vers les actions sera àprivilégier même s'il semble préférable qu'elles nereprésentent pas 100 % du portefeuille dans un souci dediversification.

Fourchette indicative de rendement annuel: -20 / +35 %

Notre cabinet a mis en place des mécanismes d'alerte nous permettant d'identifier les réponses incohérentes et / ouincomplètes. Si nous estimions que le profil que vous avez sélectionné ne semble pas correspondre à votre situationnous ne manquerons pas de vous recontacter avant de valider votre souscription.

NOS STATUTS REGLEMENTES

Notre cabinet indépendant de conseil en gestion de patrimoine dispose de plusieurs statuts qui nous permettentd'intervenir dans différents domaines :

Conseiller en Investissements Financiers : Conseils Patrimoine Services est enregistré sous le numéro E001916 par l'Association Nationale des Conseils Financiers(Anacofi-cif), association professionnelle agréée par l'Autorité des Marchés Financiers (www.amf.fr).

Courtier en assurance : Notre cabinet est inscrit à l'Orias sous le numéro 09 05 1884 (www.orias.fr), placé sous le contrôle de l'ACP (Autorité deContrôle Prudentiel) et positionné dans la catégorie « B » selon l'article L.520-1 II 1°. Cela signifie que nous ne sommespas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d'assurance.Sans avoir la prétention d'affirmer que nous avons la capacité à analyser la totalité du marché et donc à vous faire uneoffre qualifiée de totalement indépendante, nous sommes libres de choisir nos partenaires assureurs.

Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement (IOBSP) : Notre cabinet est enregistré auprès de l'Orias sous le numéro 09 05 1884 (www.orias.fr) en tant que mandataire nonexclusif et mandataire d'IOBSP.

Nos principaux partenaires :Notre cabinet entretient des liens de partenariat sans aucun lien capitalistique avec notamment les sociétés suivantes :Axa – ACMN Vie – Apicil Assurances - La Mondiale – APRIL - BNP Paribas Cardif - Ciprès Vie - CNP Patrimoine,Generali Vie – e-cie vie – Ageas – Oradea Vie – MMA – Swisslife – AEP - Cortal Consors – Avenir&Patrimoine – CréditFoncier - Sélection 1818 – Perial – Uffi – Ciloger – La Française AM – InterGestion – GE Money BankPar ailleurs le gérant de Conseils Patrimoine Services, Pascal Madert, est également agent général d'assurance de lacompagnie Aviva (Cabinet Pascal Madert). Monsieur Madert détient à ce jour la majorité du capital de ces 2 structures.

Paraphe :

Assurance Responsabilité Civile :L'ensemble des conseillers de notre cabinet s'est engagé à respecter intégralement le code de bonne conduite del'ANACOFI-CIF disponible sur www.anacofi.asso.frConformément à la loi nous disposons d'une couverture en Responsabilité Civile Professionnelle et d'une garantiefinancière pour couvrir nos différentes activités. Cette couverture est souscrite auprès de la CGPA sous le numéroRCIP0089 pour les montants suivants :

Conseiller en Investissements Financiers:1 500 000 € par année d'assurance Démarcheur Bancaire et Financier : 1 500 000 € par année d'assurance Intermédiaire en Assurance : 2 500 000 € par année d'assurance

Gestion des litiges :En cas de litige nous vous demandons de commencer par nous faire parvenir un courrier exposant vos griefs : ConseilsPatrimoine Services – 6 avenue de Valmy – 38100 GRENOBLE.Si une solution ne pouvait être trouvée par ce biais voici les coordonnées des autorités de contrôle vers lesquelles vouspourriez alors vous tourner :

Autorité des Marchés Financiers (AMF):17 place de la bourse 75082 Paris Cedex 02 Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP): 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09

NOTRE MISSION

Notre mission consiste à vous aider à déterminer le ou les placement(s) adapté(s) à votre projet patrimonial : nousvalidons que le produit que vous avez sélectionné en ligne est bien adapté et que l'allocation d'actifs est cohérente avecvotre profil d'investisseur. Nous pouvons bien entendu, si vous le souhaitez, vous aider à déterminer votre allocationd'actifs et à rédiger correctement la clause bénéficiaire dans le cas d'un contrat d'assurance-vie ou d'un PERP.Une fois le placement effectué notre mission consiste à vous assister dans sa gestion (propositions d'arbitrage, réponse àtoutes vos questions, …).

Au regard des informations que vous nous fournissez nous réalisons un audit rapide de vos placements actuels et devotre situation patrimoniale et nous vous avertissons si des anomalies sont à corriger.

REMUNERATION DE NOTRE CABINET

Nous ne vous facturons rien ! Lorsque vous souscrivez un placement financier par notre intermédiaire la compagnie nousrétrocède chaque année des commissions pour le travail de gestion et de suivi que nous effectuons. Cette rémunérationest transparente pour vous puisqu'elle n'implique aucun frais supplémentaire : la compagnie partage avec nous les fraisprévus au contrat (frais sur versement éventuels, frais de gestion du contrat et des OPCVM). En moyenne notre cabinetperçoit entre 30 et 50 % de ces frais. Conformément aux dispositions de l'article 335-5 du règlement général de l'AMFvous pouvez obtenir des informations plus précises sur le sujet en vous rapprochant de l'établissement teneur de compteou en nous faisant la demande par courrier.

De manière tout à fait facultative, si vous souhaitiez par la suite nous confier une mission de conseil sans lien avec lescontrats souscrits auprès de notre cabinet (bilan patrimonial complet, calcul du montant de votre future retraite, ...) nousserions amenés à vous proposer une tarification forfaitaire en appliquant un taux horaire de 120 € TTC. Bien entendutoute prestation de ce type est précédée de l'établissement d'une lettre de mission qui détaille les tâches que vous nousconfiez et qui présente le tarif proposé, que vous êtes donc libre ou non d'accepter.

SIGNATURE

Nous attirons votre attention : si des modifications significatives de votre situation intervenaient nous vous invitons à nousen tenir informés préalablement à un futur investissement ou un à un futur arbitrage afin qu'un conseil réactualisé voussoit potentiellement délivré avant l'opération.

Fait à : Le :

Ce document comporte 5 pages.Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé, certifié exact »

A. Identité du souscripteur

Le Souscripteur est la personne physique qui souscrit le contrat de capitalisation.C’est aussi le payeur de prime.

B. Durée et Fiscalité du contrat

Indiquez dans le pavé B, la durée et la fiscalité souhaitées de votre contrat. • Durée déterminée : la prestation consiste à verser un capital au Sous-

cripteur en vie au jour du terme du contrat. La durée minimum conseilléede 8 ans est préconisée pour minimiser au mieux la fiscalité des revenusréalisés. La durée que vous allez indiquer détermine le terme de votrecontrat. Au-delà de ce terme, le contrat se prolongera automatiquement.Bien entendu, vous pouvez y mettre fin totalement par rachat.

• Fiscalité : Cocher la case fiscalité PEA si vous optez pour cette optionfiscale.

C. Montant de la souscription

Indiquez dans le pavé C1, le montant de votre versement en chiffres puis entoutes lettres (minimum de 5 000 € ou de 1 000 € si le choix de mise en placede versements libres programmés est effectué dans le cadre de la « Gestionlibre »). Précisez dans le pavé C2, la provenance de votre versement. Dans cer-tains cas, il conviendra de compléter l’annexe « Instrument de paiement » tenueà votre disposition par votre Intermédiaire d’assurance et accessible via le sitewww.acces-clients.com. Si vous souhaitez mettre en place des versements libresprogrammés, indiquez dans le pavé C3 leur montant. Dans le cadre de la Ges-tion libre, indiquez dans le pavé D2, la répartition de votre versement libre pro-grammé sur les supports que vous aurez sélectionnés.

D. Option de Gestion

Cochez la case correspondant à l'option de gestion sélectionnée dans le pavéD. Dans le cadre de la Gestion libre, précisez la répartition de votre versement initial pavé D1 ou de vos versements libres programmés pavé D2selon les supports que vous avez sélectionnés et qui sont listés dans l’annexe financière de la Note d’Information valant Conditions Générales.Dans le cadre de la Gestion pilotée, désignez l’orientation de gestion pavé D3qui convient à votre objectif et à votre profil de risque. Si vous choisissez la Gestion pilotée, les versements libres programmés seront investis exclusivementsur les supports de l’orientation de gestion sélectionnée.

E. Options

Sélectionnez l’option compatible avec votre option de gestion dans le pavé E.

E1. Option Transferts programmésIndiquez la périodicité et la répartition sur les supports sélectionnés.Cette option est possible uniquement dans le cadre de la Gestion libre.

Les transferts programmés ne sont pas compatibles avec les options Sécurisation des plus-values, Dynamisation des plus-values et Rachats partiels programmés. Les Fonds Euro Innovalia et Elixence ne peuvent êtrechoisis dans le cadre de cette option. La valeur atteinte sur l’ActifGénéral de Generali Vie doit au moins être égale à 10 000 €. Le montanttransféré doit être au moins égal à 200 €.

E2. Option Rachats partiels programmésQuelle que soit l'option de gestion choisie, les Rachats partiels programmésne sont pas compatibles avec les options suivantes : Versements libres programmés, Transferts programmés, Sécurisation des plus-values et Dynamisation des plus-values.

• Dans le cadre de la Gestion libreIndiquez la périodicité, le montant des rachats, le(s) support(s) à désinvestiret l’option fiscale choisie. La valeur atteinte sur le(s) support(s) à désinvestirdoit au moins être égale à 1 000 €. Les rachats partiels programmés s’effec-tueront à partir de l’Actif Général de Generali Vie et/ou du fonds Euro Innovaliaet/ou du fonds Elixence et/ou des supports en unités de compte.

• Dans le cadre de la Gestion pilotéeIndiquez la périodicité, le montant des rachats, et l’option fiscale choisie. LesRachats partiels programmés s’effectueront exclusivement à partir du fondsen euros choisi ; la valeur atteinte sur le(s) fonds en euros (Actif Général deGenerali Vie et Euro innovalia) doit au moins être égale à 10 000 €.

E3. Option Dynamisation des plus-values :Indiquez le(s) support(s) de dynamisation dans l’ordre de priorité souhaité.La valeur atteinte sur l’Actif Général de Generali Vie doit au moins être égaleà 10 000 €. La répartition sera fonction du nombre de supports de dynamisa-tion choisi et se fera conformément à la Note d’Information valant ConditionsGénérales. La Dynamisation des plus-values n’est pas compatible avec lesoptions Versements libres programmés, Transferts programmés, Rachatspartiels programmés et Sécurisation des plus-values.

E4. Option Sécurisation des plus-values :Mentionnez le fonds et le pourcentage de plus-value de référence qui sera sécurisé. La valeur atteinte sur le contrat doit au moins être égale à 10 000 €.La Sécurisation des plus-values n’est pas compatible avec les options Versements libres programmés, Transferts programmés, Dynamisation desplus-values et Rachats partiels programmés.

E5. Option Limitation des moins-values/Limitation des moins-values relatives :Choisissez les supports de sécurisation parmi la liste suivante : Actif Général de Generali Vie, GF Fidélité, ou BGF Euro Short Duration BondA2 EUR, ou Generali Trésorerie, ou Amundi Dynarbitrage Volatilité P, ou BSFEuropean Absolute Return E2 EUR, ou Echiquier Patrimoine, ou EdR Alloca-tion Rendement C. Précisez le pourcentage de moins-value de référence.

F. Accès à la consultation en ligne

Cochez la case du pavé F, si vous souhaitez un accès confidentiel à votrecontrat.

G. Valeurs de rachat

Complétez le pavé G, du Bulletin de souscription en reportant les valeurs (a) et(c) comme indiqué. Le tableau des valeurs de rachat doit être obligatoirementcomplété, à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et voussera renvoyé ainsi que votre versement.

H. Données financières et patrimoniales

Indiquez dans le pavé H, les revenus annuels de votre foyer ainsi que l’esti-mation de votre patrimoine. Ce pavé H doit être obligatoirement complété,à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera ren-voyé ainsi que votre versement.

I. Objectif du versement

Indiquez dans le pavé I, l’objectif principal de votre placement. Cochez un ouplusieurs objectifs.

J. Origine des fonds affectés à l’opération

Cochez et renseignez dans le pavé J, toutes les origines des fonds affectésà l’opération. Ces informations sont obligatoires quel que soit le montantversé.

K. Signature

Datez et apposez votre signature dans le pavé K, précédée de la mention« Lu et approuvé ».

Comment remplir votre bulletin ?

Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 eurosEntreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris

Siège social : 11 boulevard Haussmann - 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

Bulletin de souscription

Himalia CapitalisationContrat de capitalisationlibellé en euros et/ou en unités de compte

Code produit : 8305

M. MmeNom

Nom de jeune fille

Prénom

Né(e) le

Lieu de naissance

Adresse

Code Postal Ville

Nationalité France et DOM/COM Union Européenne (UE)

Pays hors UE Préciser le pays

Situation familiale Célibataire dont veuf(ve) ou divorcé(e)

Marié(e) ou séparé(e) Union libre ou pacsé(e)

Activité professionnelle ou dernière profession exercée (si retraité(e) profession antérieure)

CSP (1)

Si TNS (1) : NAF (1) Siren ,

Résidence fiscale (2) France Union Européenne (UE)

Hors UE (3)

Téléphone

Adresse mail Documents présentés :

CNI Passeport Permis de conduire

Carte de séjour ou de résident

M. MmeNom

Nom de jeune fille

Prénom

Né(e) le

Lieu de naissance

Adresse

Code Postal Ville

Nationalité France et DOM/COM Union Européenne (UE)

Pays hors UE. Préciser le pays

Situation familiale Célibataire dont veuf(ve) ou divorcé(e)

Marié(e) ou séparé(e) Union libre ou pacsé(e)

Activité professionnelle ou dernière profession exercée (si retraité(e) profession antérieure)

CSP (1)

Si TNS (1) : NAF (1) Siren ,

Résidence fiscale (2) France Union Européenne (UE)

Hors UE (3)

Téléphone

Adresse mail Documents présentés :

CNI Passeport Permis de conduire

Carte de séjour ou de résident

Tout versementen espècesest exclu

Bulletin de souscription

Himalia CapitalisationContrat de capitalisation libellé en euros et/ou en unités de compte

(1) Voir liste au recto de ce bulletin. (2) Si la résidence fiscale est hors de France et DOM/COM, complétez l’annexe « Non résident » du Dossier Client Personne Physique.(3) Précisez le pays de résidence fiscale.

A. Souscripteur(Joindre la copie de la pièce officielle d’identité en cours de validité)

Co-Souscripteur(Joindre la copie de la pièce officielle d’identité en cours de validité)

Code produit : 8305 Ancienneté de la relation avec Generali Plus d’un an Moins d’un an

B. Durée et Fiscalité du contrat (pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé B de la rubrique « Comment remplir votre bulletin ? »)

Durée : Durée déterminée ans (minimum 8 ans)

Fiscalité : PEA La liste des supports disponibles dans le cadre de la fiscalité PEA figure en annexe de la Note d’Information valant Conditions Générales.

C. Montant de la souscription (pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé C de la rubrique « Comment remplir votre bulletin ? »)

C1. Montant total du versement initial (en chiffres) € (en toutes lettres)

Dans le cadre de la fiscalité PEA le cumul des versements ne peut excéder 132 000 €.

C2. Moyen de paiement :La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du Souscripteur : OUI (4) NON (5)

L’instrument de paiement émane-t-il d’un établissement de crédit situé sur le territoire français : OUI (4) NON (5)

Par chèque ci-joint n° établi exclusivement à l’ordre de Generali Vie et tiré sur mon compte ouvert auprès de la banque

Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement) sur le compte de Generali Vie ouvertdans les livres de la Société Générale n° 30003 - 03391 - 00050011560 - 79

(4) Joindre un RIB ou un RICE et l’autorisation de prélèvement remplie en cas de prélèvement. Joindre un Avis d’exécution du virement en cas devirement. (5) Dans la négative, complétez « Instrument de paiement » du Dossier Client Personne Physique.

C3. Versements libres programmés (6)

J’opte pour des Versements libres programmés d’un montant de € selon une périodicité :

Mensuelle (minimum 150 €) Trimestrielle (minimum 300 €) Semestrielle (minimum 500 €) Annuelle (minimum 1 000 €)

Joindre un RIB ou un RICE et l’autorisation de prélèvement remplie(6) Les Versements libres programmés ne sont pas compatibles avec les options suivantes : Sécurisation des plus-values, Dynamisation des plus-valueset Rachats partiels programmés.

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Intermédiaire d’assurance - 3ème exemplaire : Souscripteur/Co-Souscripteur

Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné.

TousLesPlacements.comPour plus d'informations:

04 38 38 10 00

Ces options sont exclusives les unes des autres. Par exception : Seules les options Versements libres programmés et Transferts programmés sont compatibles. Les options Limitationdes moins-values et Limitation des moins-values relatives sont compatibles avec l’ensemble des options.

E1. Option Transferts programmésLes Transferts programmés ne sont pas compatibles avec les options suivantes : Sécurisation des plus-values, Dynamisation des plus-valueset Rachats partiels programmés.

Je transfère le montant suivant € de l’Actif Général de Generali Vie selon une périodicité

Mensuelle Trimestrielle vers le(s) support(s) suivant(s) :Support(s) sélectionné(s) libellé(s) Code(s) ISIN Minimum 100 € par support

€

€

€

€

Total : €

Dans le cadre de la fiscalité PEA, les Transferts programmés ne sont pas accessibles.

E2. Option Rachats partiels programmés (joindre un RIB ou un RICE)

Les Rachats partiels programmés ne sont pas compatibles avec les options suivantes : Versements libres programmés, Transferts programmés,Sécurisation des plus-values et Dynamisation des plus-values.

a) Dans le cadre de la « Gestion libre »Périodicité et montant du rachat :

Mensuelle (minimum 200 €) € Trimestrielle (minimum 500 €) €

Semestrielle (minimum 1 000 €) € Annuelle (minimum 1 000 €) €

Choix du (des) support(s) à désinvestir : Au prorata des supports du contrat, ou selon la répartition suivante :Support(s) sélectionné(s) libellé(s) Code(s) ISIN Minimum 1 000 € par support

€

€

€

€

Total : €

Option fiscale sélectionnée : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration des produits dans le revenu imposable

Merci de préciser si le montant à désinvestir est : brut ou net

Dans le cadre de la fiscalité PEA, la présente souscription doit résulter du transfert d’un contrat éligible à la fiscalité PEA ayant au moins huit (8) ans et la valeur atteinte sur le contrat doit être supérieure à 10 000 €.

Inspecteur

D1. J’opte pour la « Gestion Libre », et je répartis mon versement initial comme suit :Minimum 1 000 € par support

Actif Général de Generali Vie €

Elixence (au moins 20 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte) €

Euro Innovalia (au moins 40 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte) €

Support(s) sélectionné(s) libellé(s) Code(s) ISIN €

€

€

€

€

Total : €

D2. Je répartis mes Versements libres programmés comme suit (7) : Minimum 150 € par support Actif Général de Generali Vie €

Support(s) sélectionné(s) libellé(s) Code(s) ISIN

€

€

€

€

€

Total : €(7) Les fonds Euro Innovalia et Elixence ne peuvent être choisis comme support dans le cadre des Versements libres programmés.Dans le cadre de la fiscalité PEA : Les fonds en Euros ne sont pas accessibles.

D3. J’opte pour la « Gestion Pilotée », et je sélectionne une seule des orientations de gestion suivantes :

Et J’investis €, dans la limite de 45 % de mon versement, sur l’un des deux fonds en euros :

Actif Général de Generali Vie ou Euro Innovalia

Dans le cadre de la fiscalité PEA, je sélectionne l’une des orientations de gestion suivantes (je ne peux choisir qu’une seule orientation de gestion) :

La Française AM : Profil « Valorisation » ou Rothschild & Cie Gestion : Profil « Offensif »

D. Option de gestion (pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé D de la rubrique « Comment remplir votre bulletin ? »)

Edmond de RothschildAsset Management :

Profil « Liberté »

DNCA :

Profil « Diversifié Équilibre »

Profil « Diversifié Dynamique »

Tocqueville Finance :

Profil « 100 % Actions »

Financière de L’Échiquier :

Profil « Prudent »

Profil « Carte Blanche »

La Française AM :Profil « Valorisation »

Rothschild & Cie Gestion :

Profil « Offensif »

Intermédiaire d’assurance

Code n°

E. Options (pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé E de la rubrique « Comment remplir votre bulletin ? »)

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Intermédiaire d’assurance - 3ème exemplaire : Souscripteur/Co-Souscripteur

18764 - Conseils Patrimoine Services

b) Dans le cadre de la « Gestion pilotée »Les Rachats partiels programmés s’effectueront exclusivement à partir du fonds en euros Euro Innovalia ou l’Actif Général de Generali Vie ; la valeuratteinte sur ces fonds doit au moins être égale à 10 000 €.

Périodicité et montant du rachat : Mensuelle (minimum 200 €) € Trimestrielle (minimum 500 €) €

Semestrielle (minimum 1 000 €) € Annuelle (minimum 1 000 €) €

Merci de préciser si le montant à désinvestir est : brut ou net

Option fiscale sélectionnée : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration des produits dans le revenu imposable

Dans le cadre de la fiscalité PEA : les Rachats partiels programmés s’ effectueront au prorata des supports en unités de compte de l’orientation choisie.

E3. Option Dynamisation des plus-valuesLa Dynamisation des plus-values n’est pas compatible avec les options suivantes : Sécurisation des plus-values,Transferts programmés et Rachatspartiels programmés.Je choisis le(s) support(s) de dynamisation suivant(s) :

1er support2ème support 3ème support

E4. Option Sécurisation des plus-valuesLa Sécurisation des plus-values n’est pas compatible avec les options suivantes : Versements libres programmés, Transferts programmés, Dynamisationdes plus-values et Rachats partiels programmés.Je choisis le fonds et le pourcentage de plus-values de référence qui sera sécuriséDe 5 % 10 % 15 % 20 % vers le(s) support(s) suivants :

La totalité des fonds présents et à venir (Seul un fonds de sécurisation peut être choisi) :OU Actif Général de Generali Vie, ou

Du (des) fonds présents et à venir GF Fidélité, ouBGF Euro Short Duration Bond A2 EUR, ouGenerali Trésorerie, ouAmundi Dynarbitrage Volatilité P, ouBSF European Absolute Return E2 EUR, ouEchiquier Patrimoine, ouEdR Allocation Rendement C

Dans le cadre de la fiscalité PEA, seul un de ces 2 fonds de sécurisation peut être choisi : Oddo PEA Sécurité Union PEA Sécurité

E5. Option Limitation des moins-values/Limitation des moins-values relatives

J’opte pour la « Limitation des moins-values », ou j’opte pour la « Limitation des moins-values relatives »Du (des) Support(s) suivant(s) (8) libellés et Code(s) ISIN 5 % 10 % 15 % 20 % vers le(s) support(s) suivants :

Dans le cadre de la fiscalité PEA, seul un de ces 2 fonds peut être choisi : Oddo PEA Sécurité Union PEA Sécurité (8) Choisissez les supports de sécurisation parmi la liste indiquée dans le mode d’emploi « Comment remplir votre bulletin ».

E. Options (suite) (pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé E de la rubrique « Comment remplir votre bulletin ? »)

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Intermédiaire d’assurance - 3ème exemplaire : Souscripteur/Co-Souscripteur

En souscrivant au contrat Himalia Capitalisation, je demande à recevoir mon code d’accès confidentiel afin de pouvoir consulter mon contrat enligne. Ce code sera attribué sous réserve de respecter les règles prévues par l’article « Consultation et gestion du contrat en ligne » et del’Annexe 3 « Consultation et gestion en ligne » de la Note d’Information valant Conditions Générales. Si je dispose déjà d’un code d’accès au service en ligne pour d’autres contrats de Generali Vie, accessibles via le site www.acces-clients.com ou via la boutique virtuelle de votreIntermédiaire d’assurance, je demande à ce que cette nouvelle souscription soit également accessible via ce même code.

F. Accès à la consultation en ligne

Ce tableau doit être obligatoirement complété, à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement.

G1. Caractéristiques du contrat• Frais d’entrée et sur versements %• (a) montant du versement initial brut de frais d’entrée et sur versements : €

• (b) montant du versement initial brut de frais d’entrée et sur versements affecté au(x) support(s) en euros : €

• (c) montant du versement initial net de frais d’entrée et sur versements affecté au(x) support(s) en euros : €

qui est égal à (b) x (1 - taux de de frais d’entrée et sur versements).Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit premières années du contrat sur le(s) support(s) en euros.

Ne pas compléter (a) et (c) si l' option PEA a été souscriteG2. Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements brutsComplétez le tableau avec les valeurs (a) et (c) indiquées précédement

* valeur identique pour les huit ans.

G. Valeurs de rachat (pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé G de la rubrique « Comment remplir votre bulletin ? »)

Année Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat, exprimé en euros

Support(s) euros : valeurs de rachat minimales personnalisées expri-mées en euros (ne pas compléter si l'option PEA a été souscrite)

1 (a) * (indication manuscrite par le client) (c) * (indication manuscrite par le client)

2 (a) “ (c) “3 (a) “ (c) “4 (a) “ (c) “5 (a) “ (c) “6 (a) “ (c) “7 (a) “ (c) “8 (a) “ (c) “

0,5

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Intermédiaire d’assurance - 3ème exemplaire : Souscripteur/Co-Souscripteur

Les informations ci-après sont recueillies en application des dispositions du Code monétaire et financier.

Revenus annuels du foyer Estimation du Patrimoine du foyer

Moins de 25 000 € > 100 000 € à 150 000 € Moins de 100 000 € > 1 000 000 € à 2 000 000 €

> 25 000 € à 50 000 € > 150 000 € à 300 000 € > 100 000 € à 300 000 € > 2 000 000 € à 5 000 000 €

> 50 000 € à 75 000 € > à 300 000 € précisez : > 300 000 € à 500 000 € > 5 000 000 € à 10 000 000 €

> 75 000 € à 100 000 € € (facultatif) > 500 000 € à 1 000 000 € > 10 000 000 € précisez :

€ (facultatif)

H. Données financières et patrimoniales

Nature Date Montant de l’opération

Épargne €

Revenus €

Héritage €

Donation €

Gains au jeu (9) €

Autres (9) €

(précisez)

Total A €

Nature Date Montant de l’opération

Cession d’actifs

Mobiliers €

Immobilier €

Professionnels €

Autres (9) €

(précisez)

Total B €

Total (10) A + B €

J. Origine des fonds affectés à l’opération (Renseignez les dates et/ou les montants correspondant aux rubriques cochées)

(9) Justificatif obligatoire, (10) y compris le montant annualisé du versement programmé.

Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans le(s) cadre(s) ci-dessous

Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Note d’Information valant Conditions Générales du contrat Himalia Capitalisationfigurant dans le projet de contrat remis avec un exemplaire du présent Bulletin de souscription, et notamment des conditions d’exercice du droit de renonciation. Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature duBulletin de souscription. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : Generali Vie,11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans le projet de contrat ou le contrat. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu les documents d’information financière (prospectus simplifié, document d’information clé pour l’investisseur, notedétaillée, etc) des supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin de souscription, tant pour son versement initial que pour les optionsde gestion qu’il a choisies, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les documents d’information financière (prospectus simplifié, document d’information clé pour l’investisseur, note détaillée, etc) des supportsen unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son Intermédiaire d’assurance.Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge le risquelié à la variation des cours de chacun de ceux qu’il a souscrits.Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement des options Limitation des moins-values et Limitation des moins-values relatives, concernant notamment les dates de constatation en moins-value et de réalisation des arbitrages.

À défaut de réception de vos Conditions Particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez contacter Generali Patrimoine.

Fait à ,

le

Les informations demandées sont nécessaires aux fins de satisfaire à votre demande ou d’effectuer des actes de souscription ou de gestion de voscontrats. Ces informations, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissanceclient, de prospection (sous réserve du respect de votre droit d’opposition ou de l’obtention de votre accord à la prospection conformément auxexigences légales), d’animation commerciale, d’études statistiques, de recouvrement, d’évaluation et gestion du risque, de sécurité et préventiondes impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires.Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du GroupeGenerali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaireà l’exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut êtreamenée à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, desuppression et d’opposition pour motifs légitimes sur l’ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demandeauprès de Generali Vie, Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann, 75440 Paris Cedex 09 .Dans le cadre de l’application des dispositions des articles L 561-5 et L 561-6 du Code monétaire et financier, le recueil d’un certain nombre d’in-formations à caractère personnel sont nécessaires à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et financement du terrorisme. Dans cecadre, vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, 8 rue Vivienne 75002 Paris.

K. Signatures

Co-SouscripteurSignature précédée de la mention manuscrite

« lu et approuvé »

SouscripteurSignature précédée de la mention manuscrite

« lu et approuvé »

PA

8305

BS

E (

8305

)- A

vril

2013

- G

estio

n de

s Im

prim

és

Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers Disposer de revenus complémentaires immédiats Financer un projet futur

Utiliser le contrat de capitalisation comme un instrument de garantie Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans

Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite) Autre (préciser)

I. Objectif du versement

Codes CSP

10 - Agriculteurs exploitants21 - Artisans22 - Commerçants et Assimilés23 - Chefs d’entreprise de 10 salariés ou plus31 - Professions libérales33 - Cadres de la Fonction publique34 - Professeurs, professions scientifiques35 - Professions de l’information, des arts et des spectacles37 - Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise38 - Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise42 - Instituteurs et assimilés43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social44 - Clergé, religieux45 - Professions Intermédiaires administratives de la Fonction publique46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises47 - Techniciens48 - Contremaîtres, agents de maîtrise52 - Employés civils et agents de service de la Fonction publique53 - Policiers et militaires54 - Employés administratifs d’entreprise55 - Employés de commerce56 - Personnels des services directs aux particuliers61 - Ouvriers qualifiés66 - Ouvriers non qualifiés69 - Ouvriers agricoles71 - Anciens agriculteurs exploitants72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d’entreprise73 - Anciens cadres et professions intermédiaires76 - Anciens employés et ouvriers81 - Chômeurs n’ayant jamais travaillé82 - Autres personnes sans activité professionnelle84 - Elèves et Etudiants99 - Non renseigné (Inconnu ou sans objet)

Codes NAF

A - Agriculture, sylviculture et pêcheB - Industries extractivesC - Industrie manufacturièreD - Production et distribution d’électricité, de gaz, de vapeur et d’air conditionnéE - Production et distribution d’eau assainissement, gestion des déchets et dépollutionF - ConstructionG - Commerce réparation d’automobiles et de motocyclesH - Transports et entreposageI - Hébergement et restaurationJ - Information et communicationK - Activités financières et d’assuranceL - Activités immobilièresM- Activités spécialisées, scientifiques et techniquesN - Activités de services administratifs et de soutienO - Administration publiqueP - EnseignementQ - Santé humaine et action socialeR - Arts, spectacles et activités récréativesS - Autres activités de servicesT - Activités des ménages en tant qu’employeurs activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services

pour usage propre U - Activités extra-territoriales

PA

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BS

E (

8305

)- A

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2013

- G

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