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L’Institut Dauphine d’Ostéopathie
En partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
Promotion 2014
MEMOIRE n° 9
Présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par
Mlle Laure Bortuzzo, né(e) le 28/01/1990 à Chartres.
Pour l’obtention du
DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.)
Place de l’ostéopathie dans la prise en charge
pluridisciplinaire de l’enfant soufrant du trouble de déficit
de l’attention avec ou sans hyperactivité.
Membres du jury : Président : Assesseurs : Directeur du mémoire : Jean-François Bodinier
2
L’Institut Dauphine d’Ostéopathie
En partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
Promotion 2014
MEMOIRE n° 9
Présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par
Mlle Laure Bortuzzo, né(e) le 28/01/1990 à Chartres.
Pour l’obtention du
DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.)
Place de l’ostéopathie dans la prise en charge
pluridisciplinaire de l’enfant soufrant du trouble de déficit
de l’attention avec ou sans hyperactivité.
Membres du jury :
Président :
Assesseurs :
Directeur du mémoire : Jean François Bodinier
3
Première page
Elle présente une “note aux lecteurs” :
• Travail réalisé dans le cadre du D.O. IDO
• Pour reproduire ou utiliser ce document ;
4
Remerciements :
Je souhaite tout d’abord remercier l’Institut Dauphine ainsi que son corps
enseignant, pour m’avoir donner l’envie et les capacités pour réaliser ce mémoire.
Je remercie plus particulièrment Mr Bodinier, Mr Pariaud, et Mr Phuong pour leur
aide et leurs conseils tout au long de ce parcours.
Je tiens également à remercier les professionnels médicaux et paramédicaux qui
ont accepté de me rencontrer et de partager avec moi leur expérience : Mme
Hélène Guyony-Crozat, Mme Emmanuelle Pomella, Mme Claudie Duhamel,
Mme Laetitia Arrault-Meunier, Mme Béatrix Jouven et Mr Thésée Festiger.
Je remercie tout particulièrement Corinne Dzalba-Lyndis pour ses conseils, ses
encouragements et ses corrections.
Enfin, je remercie mes parents, mon frère et Swann, pour leur précieux soutien.
5
« Entrainé par cette épreuve de la puissance de la raison, notre penchant à
étendre nos connaissances ne voit plus de bornes… Il (Platon) ne s’apercevait
pas que malgré tous ses efforts, il ne faisait aucun chemin, parce qu’il n’avait pas
de point d’appui, de support sur lequel il pût faire fond et appliquer ses forces
pour changer l’entendement de place. C’est le sort ordinaire de la raison
humaine, dans la spéculation, de construire son édifice en toute hâte et de ne
songer que plus tard à s’assurer si les fondements en sont solides »1.
Apologie au corps par Kant, cité par A. Berthoz.
1 Alain Berthoz (2013). Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob
6
SOMMAIRE
SOMMAIRE....................................................................................................6
INTRODUCTION ...................................................................................................9
I LE TDAH GENERALITES ................................................................................12
1) Clinique et critères de diagnostic ..................................................................12
1.1 Clinique....................................................................................................12
1.2 Les critères diagnostics ............................................................................12
1.3 L’environnement familial ........................................................................13
1.4 L’environnement scolaire ........................................................................14
2) Etiologies et deux visions différentes............................................................14
2.1 L’approche anglo saxonne .......................................................................14
2.2 L’approche française................................................................................15
3) Les Comorbidités...........................................................................................16
4) La prise en charge médicamenteuse ..............................................................17
5) Pronostic et évolution ....................................................................................18
II LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE..........................................19
1) L’ORTHOPHONIE.......................................................................................19
1) Présentation de la profession .....................................................................19
2) Sémiologie orthophonique du TDAH .......................................................20
2.1 Troubles du langage oral......................................................................20
2.2 Trouble du langage écrit ......................................................................23
2.3 Troubles praxiques...............................................................................24
2.4 Trouble du raisonnement logico mathématique...................................25
3) Exemple d’un bilan orthophonique d’un enfant TDAH............................25
4) Discussion..................................................................................................27
2) LA PSYCHOMOTRICITE ...........................................................................29
1) Présentation de la profession .....................................................................29
7
2) Sémiologie psychomotrice du TDAH .......................................................30
2.1 Les troubles toniques ...........................................................................30
2.2 Les troubles praxiques ........................................................................30
2.3 Les troubles spatio-temporels ..............................................................31
2.4 les troubles de la représentation du corps ............................................31
3) Exemple d’un bilan psychomoteur d’un enfant TDAH ............................32
4) Discussion..................................................................................................34
3) LA PSYCHOLOGIE .....................................................................................36
1) Présentation de la profession .....................................................................36
2) La sémiologie psychologique de l’enfant TDAH......................................36
3) Exemple d’un bilan psychologique d’un enfant TDAH............................40
4) Discussion..................................................................................................42
III LA PLACE DE L’OSTEOPATHIE ................................................................43
1) LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL ...................................................43
1) Les structures anatomiques........................................................................43
1.1 La langue..............................................................................................44
1.2 L’appareil manducateur .......................................................................45
1.3 La base du crâne ..................................................................................46
1.4 L’os hyoïde ..........................................................................................46
1.5 Les autres structures.............................................................................47
2) Physiologie ................................................................................................47
2.1 La déglutition.......................................................................................47
2.2 La mastication......................................................................................49
2.3 La phonation ........................................................................................50
2.4 La ventilation .......................................................................................51
3) Approche thérapeutique ostéopathique .....................................................52
II LES TROUBLES PROPRIOCEPTIF............................................................53
1) La proprioception ......................................................................................54
2) La perception et l’action............................................................................56
8
3) Exemple du traitement proprioceptif de la dyslexie..................................57
III L’OSTEOPTAHIE ET LES TRAUMATISMES DE LA NAISSANCE.....61
1) L’accouchement ........................................................................................61
1.1 Définition de l’accouchement ..............................................................61
1.2 L’Accouchement par voie basse ..........................................................61
1.3 L’accouchement par césarienne...........................................................62
1.4 L’accouchement avec instrumentation ................................................63
1.5 L’accouchement avec péridurale .........................................................63
2) Les conséquences crâniennes du traumatisme de la naissance .................63
2.1 Les lésions ostéopathiques...................................................................63
2.2 Le diagnostic ostéopathique.................................................................65
3) Les troubles de l’apprentissage .................................................................67
3.1 Le sursaut de croissance ......................................................................67
3.2 Etudes de viola Frymann .....................................................................67
3.3 « Les petits cancres au crâne serré »....................................................70
CONCLUSION......................................................................................................71
Annexes : ...............................................................................................................74
ANNEXE N°1....................................................................................................74
ANNEXE N°2....................................................................................................76
ANNEXE N°3....................................................................................................78
ANNEXE N°4....................................................................................................79
Bibliographie .........................................................................................................80
Résumé/ abstract…………………………………………………………………83
9
INTRODUCTION Au cours de mes études d’ostéopathie, je me suis souvent interrogée sur le lien
qu’il pouvait exister entre le corps et l’esprit. En traitant le corps des patients, en
les libérant de leurs maux physiques, peut on également les soulager des douleurs
psychiques, que nos mains ne peuvent physiquement pas atteindre ? Soulager le
corps, soulagera-t-il l’esprit ?
Au VIe siècle avant J-C, Platon, dans « La république », propose une tripartition
de l’âme en trois facultés prédominantes :
- le désir, siège des affects, associé à la chair et en particulier à l’abdomen.
- la raison, siège de l’intellect, associé à l’esprit et se situant donc dans le
crâne.
- Le souffle ou le sang, siège de la volonté, associé au cœur et localisé au
niveau du thorax.
Si un déséquilibre s’installe entre ces trois forces, le mal être de l’âme se traduit
dans la chair qui subit alors des altérations ou dans l’esprit qui se vide de sa force.
Le diaphragme, siège de la respiration, relie l’abdomen au thorax sous le contrôle
du tronc cérébral. Il est le lien entre ces trois parties du corps, ces trois facultés de
l’esprit.
Notons que crâne, thorax, abdomen et diaphragme sont des zones clés impliquées
dans la palpation ostéopathique.
Cinquante ans plus tard, Aristote énonce que l’âme et le corps sont deux éléments
indissociables et il définira la vie comme étant le mouvement que l’âme donne au
corps. De là, va naître la notion d’entéléchie, c’est à dire le principe de l’énergie
vitale : « L’âme est l’entéléchie première du corps naturel doué d’organes et
ayant la vie en puissance »2.
Au VIIe siècle, Descartes va plus loin, et situe l’union de l’âme et du corps en un
point au centre du cerveau, au niveau de la glande pinéale, elle même localisée
2 Aristote, De l’âme. Editions Flammarion (1995), II, I, paragraphe 5.
10
dans la symphyse sphéno-basilaire. Cette zone est considérée en ostéopathie
comme étant le fulcrum osseux du crâne.
Des auteurs plus contemporains parlent aussi de la relation du corps et de l’esprit.
En 1896, dans « Matière de mémoire », le philosophe Henri Bergson énonce une
distinction entre l’âme et le corps qui repose sur la temporalité. L’âme est le lieu
du passé, des souvenirs tandis que le corps est le lieu du présent, de l’action.
L’âme contemple le présent en étant logée dans le passé. Prendre conscience de
quelque chose, c’est voir le présent et le futur proche à la lumière du passé (la
mémoire). Donc, toute prise de conscience est une articulation du temps (passé,
présent et futur) qui se fait par l’union de l’âme et du corps. L’attention, par
exemple, va alors nécessiter d’agir avec tout son corps et toute son âme. De plus,
pour Bergson, une personne impulsive, est dans l’automatisme, elle ne réfléchit
pas : elle suspend sa conscience.
Corps et conscience sont donc liés mais qu’en est-il de l’inconscient ?
Pour Freud, inventeur de la psychanalyse, l’inconscient a des effets sur le corps. Il
parle de « langage d’organes » : le symptôme serait un message envoyé par
l’inconscient au corps, mais qui pourrait être guéri dans une cure analytique par la
parole. Et si l’ostéopathie, dans sa prise en charge causale, pouvait également
soulager les maux de l’esprit et faisant disparaître les symptômes organiques…
Existe-t-il un « langage ostéopathique » qui s’exprimerait par les mains ?
Par ailleurs, mes cinq années d’études ont été rythmées par des cours particuliers
que je donnais à des enfants en difficultés scolaires. Les côtoyer dans leur posture
d’élève, c’est à dire d’enfant en situation d’apprentissage a éveillé ma curiosité
quant à la place et la fonction du corps dans ce contexte particulier. Apprendre
nécessite de mettre en veille les actions du corps pour laisser place aux fonctions
de l’esprit et en particulier aux fonctions cognitives.
Kevin, l’enfant qui inspira mes recherches était un enfant « turbulent » : il ne
tenait pas en place, n’écoutait pas les consignes, ne retenait pas les informations
et, en plus d’être agité et inattentif, il pouvait aussi se montrer agressif voire
11
violent. La maitresse se plaignait de son comportement, les résultats scolaires
étaient médiocres, les parents étaient insatisfaits et désemparés, et l’enfant était en
souffrance.
Bien que Kevin ait pu bénéficier des aides spécifiques que met en œuvre l’école
(psychologue, rééducateur, maître d’adaptation), sa situation n’évoluait pas. Il
existe également, à l’extérieur de l’école, des accompagnements particuliers pour
ces enfants aux besoins spécifiques : psychothérapie, psychomotricité,
orthophonie, pédopsychiatre etc.
C’est à l’issue d’une série de consultations de ce type que Kevin fut diagnostiqué
TDAH, ce qui signifie trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité.
Aujourd’hui, je ne vois plus Kevin et je me demande comment il évolue.
A l’issue de mes études je m’interroge donc : pouvons nous aider ces enfants ?
L’ostéopathie a-t-elle une place dans la prise en charge pluridisciplinaire des
enfants TDAH ?
Dans un premier temps, nous décrirons de façon général, le trouble de déficit de
l’attention. Puis, la seconde partie de ce mémoire sera consacrée à l’étude de la
prise en charge pluridisciplinaire de ces enfants. Nous nous consacrerons
particulièrement sur l’orthophonie, la psychomotricité et la psychologie. Cette
recherche nous permettra d’aboutir à la troisième et dernière partie. Nous
tenterons de montrer l’intérêt d’une prise en charge ostéopathique au sein d’une
équipe médiale et paramédicale.
12
I LE TDAH GENERALITES
1) Clinique et critères de diagnostic
1.1 Clinique D’après Albaret3, psychomotricien, l’enfant TDAH est décrit comme agité dès la
maternelle, même si on ne posera pas le diagnostic avant ses six ans. Malgré une
intelligence normale, il présente des difficultés scolaires dès le CP. L’enfant
présentera une triade symptomatique révélatrice de son trouble : un déficit de
l’attention, une impulsivité, et une hyperactivité.
Voici quelques exemples de critères d’inattention : l’enfant fait des fautes
d’étourderie, a du mal à maintenir son attention, semble ne pas écouter, ne
termine pas ce qu’il a commencé, perd ses affaires etc. L’impulsivité et
l’hyperactivité, se manifesteront par exemple par un enfant qui se tortille tout le
temps, se lève sans à propos, interrompt les autres, n’attend pas son tour, laisse
échapper les réponses sans y avoir été invité etc.
Dans certains cas, le trouble portera principalement sur le déficit d’attention ou
bien sur l’hyperactivité.
En plus de cette triade, seront présents un ensemble de déficits psychomoteurs et
cognitifs, regroupés sous le terme de fonctions exécutives. On décrira des
difficultés de coordinations motrices, de planification, d’anticipation et
d’organisation. La mémoire de travail sera altérée ainsi que les capacités d’auto
régulation des émotions.
Par ailleurs, il sera important, pour poser le diagnostic, que les symptômes aient
été constatés dans des environnements différents : à l’école, à la maison et durant
les loisirs de l’enfant.
1.2 Les critères diagnostics Le trouble de déficit de l’attention est décrit dans trois classifications différentes :
- Le DSM, qui est une abréviation anglophone du manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux. Dans cette classification, on parle trouble
de déficit de l’attention/ hyperactivité. (Voir l’annexe N°1) 3 Jean Michel Albaret (2003). Evaluation psychomotrice et neuropsychologique de trouble de déficit de l’attention/ hyperactivité, dans la revue rééducation orthophonique, N° 214, p.54-65
13
- La CIM, qui est une classification statistique internationale des maladies et
des problèmes de santé. Dans ce cas, le trouble est sous l’appellation de
trouble hyperkinétique. (Voir l’annexe N°2)
- La CFTMEA, qui est la classification française des troubles mentaux de
l’enfant et de l’adolescent. On parlera ici d’hyperkinésie avec troubles de
l’attention ou d’instabilité psychomotrice (Voir l’annexe N°3)
1.3 L’environnement familial La prise en charge de l’enfant doit être pluridisciplinaire et doit intervenir dans
son milieu environnemental familial et scolaire.
Selon Saiag4, il est donc tout d’abord primordial d’inclure une prise en charge des
parents des enfants TDAH, pour que le traitement de ceux ci soit complet.
Comme nous l’avons vu, outre les symptômes cardinaux du TDAH, l’enfant va
également présenter d’autres signes comme une faible intolérance à la frustration
ou des difficultés à respecter les règles qui seront source de conflit avec les
parents. En réponse au comportement perturbateur des enfants, les parents auront
tendance à utiliser la réprimande et les punitions, les menaces, rendant de plus en
plus difficile les relations familiales. En effet les enfants perdront toute confiance
en eux et chez les parents apparaitra un sentiment de détresse et d’incompétence
parentale.
Il existe différentes approches familiales : la guidance parentale, les thérapie
familiales et les traitements cognitivo comportementaux. Parmi cette dernière
approche, le programme de Barkley, s’adressant spécifiquement aux parents
d’enfants TDAH, est le plus utilisé. Celui ci va porter sur les comportements non
compliants (difficulté dans l’acceptation des règles, dans l’auto contrôle, la
résolution de problèmes etc.) qui ont tendance à aggraver la maladaptation sociale
de l’enfant. Cette méthode va alors apprendre aux parents à gérer et à développer
des stratégies de contrôle face aux difficultés comportementales de leurs enfants.
4 Marie Claude Saiag (2003). Approches familiales dans le trouble déficit de l’attention/ hyperactivité. Revue Rééducation orthophonique, N° 215, p.45-52
14
1.4 L’environnement scolaire Si la situation est délicate dans l’environnement familial de l’enfant, elle l’est tout
autant à l’école. D’après Touzin 5 , en dépit d’une intelligence normale, de
nombreux enfants se retrouveront en échec scolaire. C’est d’ailleurs bien souvent
l’école qui tire le signal d’alarme face au comportement perturbateur de l’enfant
en classe.
On dira de lui : « il est distrait, rêveur, perd les consignes, oublie ses affaires, ne
sait pas s’organiser… Il bouge sans arrêt, semble monté sur des ressorts… Il se
lève de façon intempestive, est impulsif dans ses prises de parole… Il dérange la
classe, perturbe ses camarades » (Touzin, p. 37)
L’existence d’une très forte comorbidité avec la dyslexie et d’un taux élevé
d’échecs scolaire dans la population des TDAH, impose un traitement
multimodal. Il faudra encourager l’enseignant à travailler avec les médecins,
rééducateurs, psychologues, orthophonistes, afin que celui-ci change son regard
sur l’enfant, le revalorise. Il faudra également aménager un lieu de travail adapté,
dans un cadre rassurant, et s’adapter au temps de concentration raccourcis de
l’enfant. Le travail rééducatif aura pour but de créer des stratégies afin
d’améliorer les capacité d’attention, de mémorisation, de planification, d’auto
contrôle, et de revalorisation.
2) Etiologies et deux visions différentes A l’heure actuelle, d’après Fernandez6 , il existe deux façon différentes de
considérer le trouble de l’attention avec hyperactivité.
2.1 L’approche anglo saxonne Elle repose sur une conception neuropsychiatrique du TDA/H et le diagnostic est
médical. Ce courant suppose qu’il existerait chez ces patients une lésion cérébral
mineure. En effet il y aurait un dysfonctionnement des systèmes dopaminergiques
et noradrénergiques au niveau du lobe préfrontal du cerveau. Les
neurotransmetteurs dopaminergiques étant impliqués dans les processus de
5 Monique Touzin (2003). L’enfant hyperactif et les apprentissages. Revue Rééducation orthophonique, N° 214, p.35-43 6 Paul Fernandez (2004). Compte rendu du per hyperactivité/ instabilité. CNEFEI, Suresnes.
15
motivation, de renforcement et de régulation de la réponse motrice ; tandis que les
neurones noradrénergiques intervenant dans les processus attentionnels, l’éveil,
l’apprentissage et la mémoire ; expliquerait les symptômes de ces enfants.
Les chercheurs pensent que deux zones principales sont impliquées dans ce
trouble : le lobe frontal et le striatum qui appartient aux noyaux gris de la base.
« Une mauvaise interaction entre ces structures, censées réaliser le tri entre les
informations à traiter en priorité, empêche donc l’inhibition des réponses et des
réactions générées par le cerveau »7.
Cette approche, considère également la présence de facteurs génétiques et
environnementaux. En effet, d’après Vantalon8, des études montrent que dans la
majorité des cas, les parents d’enfants hyperactifs seraient eux même affectés,
cela témoignant d’une agrégation familiale.
Pour déterminer la part de l’environnement et celle des facteurs génétiques dans
l’agrégation familiale, des études ont été effectuées à partir de jumeaux
monozygotes et dizygotes. Elles ont permis d’établir des taux de concordances
plus élevés chez les monozygotes (66%) que chez les dizygotes (28%). Cette
étude appuie donc l’hypothèse génétique mais souligne également qu’elle n’est
pas la seule responsable.
Des chercheurs pensent également que certains gènes pourraient être impliqués :
DAT (gène transporteur de la dopamine) et DRD4 (gène codant pour le récepteur
dopaminergique).
Ainsi, la démarche, fondée sur une étiologie principalement neurobiologique,
proposera à ces enfants un traitement médicamenteux allié à des rééducations de
type cognitivo comportementales.
2.2 L’approche française Ce courant possède une conception psycho dynamique du trouble qu’il nomme
l’instabilité psychomotrice. De nombreux auteurs tels que Ajuriaguerra, ont
réalisé des recherches sur ce trouble et ont distingué une instabilité d’origine
7 TDA/H Belgique. Hyperactivité, troubles associés. http://www.tdah.be/tdah/tdah/diagnostic/causes 8 Valérie Vantalon (2005). L’hyperactivité de l’enfant. Editions John Libbey Eurotext, p.91,95
16
génétique (endogène) d’une instabilité psychoaffective qui elle serait liée à des
évènements secondaires (exogène). L’étiologie de ce trouble serait par conséquent
d’ordre psychogénétique.
Cette approche est d’orientation psychanalytique et considère l’instabilité comme
un mode d’adaptation et de défense de l’enfant face à son environnement. Il y
aurait eu un dysfonctionnement dans les relations familiales, et en particulier dans
les interactions précoces mère/ enfant, ajoutés à cela des facteurs
environnementaux. Cette démarche approfondira donc : le mode relationnel de
l’enfant, ses capacités affectives, ses facultés à gérer les angoisses, le
développement de ses aptitudes à la symbolisation etc.
Pour cette conception du trouble, le mode de fonctionnement global de l’enfant
est appréhendé, au sein de son environnement et par rapport à l’histoire de son
développement.
3) Les Comorbidités Selon Vantalon9, le TDAH est associé dans deux cas sur trois à des troubles
psychopathologiques qui vont perturber le développement de l’enfant. Cette
importante fréquence va donc compliquer dans de nombreux cas le diagnostic de
ces enfants et par conséquent leur prise en charge.
Le trouble le plus fréquemment retrouvé est celui qui concerne les apprentissages.
Par exemple, une dyslexie est présente dans 23 à 40% des cas (contre 8% dans la
population générale).
Ensuite, dans 30 à 50% des cas, le TDAH est associé à des troubles
oppositionnels avec provocation (TOP) et/ ou à des troubles des conduites (TC).
Cette comorbité augmentera les difficultés relationnelles et sociales de l’enfant, et
favorisera la diminution de son estime de soi.
Dans 25% des cas, sont décrit des troubles anxieux, qui concerneront
majoritairement la performance et la séparation.
Enfin, les troubles de l’humeur sont présents dans 10 à 40% de cas. En effet un
trouble dépressif pourra apparaître après l’installation du TDAH.
9 Valérie Vantalon (2003). Le trouble de déficit de l’attention – Hyperactivité : aspects cliniques et évaluation diagnostique. Revue Rééducation orthophonique, N° 214, p.7-19
17
4) La prise en charge médicamenteuse D’après R. Brunod10, pédopsychiatre, la prescription médicamenteuse est faite par
le médecin, mais il est important de connaître l’avis des autres praticiens qui
encadrent l’enfant (l’orthophoniste par exemple) sur les modifications constatées
du comportement de l’enfant. En effet, cette surveillance pluridisciplinaire permet
de déterminer si le traitement et la posologie sont adéquats ; et si l’enfant présente
ou non des effets secondaires dûs au traitement médicamenteux.
Il s’agit d’un traitement symptomatique qui doit être accompagné de mesures
psychoaffectives, rééducatives et pédagogiques adaptées. Celui-ci a pour but de
favoriser l’accès aux apprentissages, à la socialisation et à la communication.
Seuls les psychostimulants ont obtenu l’autorisation de la mise sur le marché
(AMM) en France. Leur utilisation remonte à une soixantaine d’années, lorsque
Bradley constata une amélioration de certaines agitations grâce à une
amphétamine (la benzédrine). Depuis, la fréquence de la prescription de ces
médicaments a beaucoup augmenté, mais elle demeure en France inférieure à
celle des pays anglo-saxons.
Ainsi, le méthylphénidate (Ritaline, Concerta) est un psychostimulant
dopaminergique et noradrénergique du système nerveux central, et dont la
structure chimique est apparentée à celle de l’amphétamine (son rôle sera alors
d’empêcher la recapture de la dopamine et de la noradrénaline).
Il est « indiqué dans le cadre d'une prise en charge globale du TDAH chez
l'enfant de 6 ans et plus, lorsque des mesures correctives psychologiques,
éducatives et sociales seules s'avèrent insuffisantes »11.
Il a pour but de diminuer l’activité motrice, et l’impulsivité mais aussi d’améliorer
l’attention et la tolérance à la frustration. Ainsi, il a un rôle sur les plans moteur,
social et cognitif de l’enfant.
10 Régis Brunod (2003). Traitement médicamenteux de l’hyperactivité. Dans la revue Rééducation orthophonique, N°214, p.25-34 11 Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Méthylphénidate : données d’utilisation et sécurité d’emploi en France. p.6
18
Le traitement sous méthylphénidate comporte des contre indications dans les cas
d’antécédents personnels et/ ou familiaux de tics ou de maladie de Gilles de la
Tourette ou d’abus de substances. Il est également proscrit lors de manifestations
psychotiques (ces traitements médicamenteux augmenterait les risques d’épisodes
hallucinatoires), ou des manifestations d’angoisses (les psychostimulants étant
connus pour aggraver la symptomatologie anxieuse).
L’ANSM, décrit l’apparition d’effets indésirables dont les plus fréquemment
retrouvés sont : nervosité, insomnie et céphalée (chez au moins un patient sur 10).
Lors d’utilisation à long terme on pourra retrouver des risques
neuropsychiatriques (survenue ou aggravation d’une agressivité, de troubles de
l’anxiété, d’agitations, d’une dépression avec un comportement suicidaire),
cardiovasculaires (modification de la fréquence cardiaque et de la pression
artérielle) et cérébrovasculaires (troubles vasculaires cérébraux, anévrismes
cérébraux) ou bien un retentissement staturo-pondéral. Une attitude de mésusage
ou de dépendance au médicament peut également survenir.
5) Pronostic et évolution Selon Dr REVOL12, neuropsychiatre, le TDAH est un trouble évolutif. En effet, si
à la maternelle ces enfants ne présentent que de simples troubles du
comportement, les rendant « pénibles mais amusants » ; les choses se gâtent au
primaire. Les difficultés scolaires apparaissent car l’hyperactivité les gêne pour
les apprentissages. Leurs relations sociales sont difficiles, et ils sont fréquemment
rejetés par leurs camarades.
Au collège, les troubles s’aggravent : l’échec scolaire et le rejet deviennent très
présents. Les enfants commencent à se blesser et leur estime de soi baisse en
raison des fréquentes remontrances à la maison ou à l’école.
Au lycée, des conduites toxicomaniaques et une dépression peuvent apparaître.
Enfin, à l’âge adulte les difficultés qui perdurent le plus sont les troubles de
l’attention.
12 Olivier Revol (2006). Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité. Conférence Apedys-Voiron à Lyon. Notes par M. Jacqemet.
19
Il est intéressant de noter que parmi les parents d’enfants hyperactifs qui
consultent, certains d’entre eux découvrent qu’ils souffrent des mêmes
symptômes et que ceux ci ont eu un impact non négligeable sur leur vie
professionnelle et familiale.
D’après V. Vantalon, il existe trois formes d’évolution possibles à l’adolescence :
Tout d’abord, dans 16 à 48% des cas, on constate une évolution propice avec une
disparition des troubles à l’adolescence.
Un second mode évolutif, qui concerne 30% des cas, est caractérisé par la
persistance du trouble avec un tableau clinique identique à celui de l’enfant. Les
facteurs prédictifs de cette évolution persistance sont la présence d’une
comorbidité psychiatrique (trouble des conduites, trouble anxieux, dépression), la
présence de facteurs psychosociaux péjoratifs (conflit parental) et/ ou une
agrégation familiale du trouble (antécédents familiaux du trouble).
Enfin, dans un troisième mode évolutif, l’hyperactivité motrice s’atténue
progressivement laissant place à une impatience motrice et à de la nervosité. On
constate cependant une persistance de l’impulsivité et du trouble de l’attention qui
vont détériorer les relations sociales et perturber l’apprentissage scolaire.
II LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE
1) L’ORTHOPHONIE
1) Présentation de la profession D’après Jean Marc Kremer13, l’orthophoniste va travailler avec toutes les
pathologies et les troubles de la communication, du langage, de la parole et de la
voix.
Il va tout d’abord établir des bilans afin de déterminer des altérations dans le
domaine de la voix, de la parole et du langage oral et écrit des patients. Pour cela,
il va utiliser des épreuves spécifiques d’articulation et de phonation. Il va évaluer
13 Jean Marc Kremer et Emmanuelle Lederlé (2012). L’orthophonie en France, éditions Puf, collection Que sais-je.
20
les capacités de perception, de parole, de langage (expression orale et
compréhension orale), mais aussi de compréhension et d’expression écrite (lecture
et orthographe) etc.
Ensuite vient la rééducation qui portera sur la respiration, les mouvements et les
positions des organes phonatoires, la coordination des mouvements intervenant
dans la phonation, la perception et la différenciation des phonèmes, l’organisation
spatiale et temporelle, la coordination du geste graphique etc. Pour ces actes
thérapeutiques, l’orthophoniste aura à sa disposition des jeux, des jouets, des
instruments de musique, des livres et des images etc.
2) Sémiologie orthophonique du TDAH Dans son mémoire, Kelly Minary14 nous expose la sémiologie orthophonique du
TDAH qui se répartit en troubles du langage oral, troubles du langage écrit,
troubles praxiques et troubles du raisonnement logico mathématique.
2.1 Troubles du langage oral On retrouve chez les enfants TDAH des retards simples de langage oral ou des
dysphasie de développement. Les principales difficultés sont rencontrées lors de
la construction grammaticale de la phrase (appelée morphosyntaxe),
l’organisation et la planification du langage.
Selon la définition du CFTMEA15, le retard du développement du langage porte
sur ses « composantes syntaxiques et linguistiques. Il est généralement associé à
des troubles phonétiques en dehors de tout retard mental, de trouble auditif ou de
trouble grave de la personnalité. » (CFTMEA, p.47)
Les étapes du développement du langage seront ralenties, l’apparition des
premiers mots ne débutera pas avant deux ans et la formation des premières
phrases n’apparaîtra qu’à partir de l’âge de trois ans. Cependant la compréhension
demeurera bonne ou peu perturbée.
14 Kelly Minary (2010). Remédiation cognitive des fonctions exécutives chez l’enfant avec troubles de déficit de l’attention. Mémoire d’orthophonie 15 Pr Misès Roger (2012). Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent.
21
Par ailleurs, il est important de noter que ce retard simple de langage sera pour
l’enfant un facteur de risque aux difficultés d’apprentissage du langage écrit.
Anne Lanous16, nous apprend dans son mémoire, qu’un trouble phonétique
survient « lorsqu’un enfant est incapable de produire correctement, d’un point de
vu moteur, un ou plusieurs phonèmes de sa langue maternelle à un âge où il
devrait normalement en être capable ». (Lanous, p.34)
La dysphasie, selon le CFTMEA, est un trouble portant sur « l’acquisition de la
structure du langage, sans substrat organique décelable, en l’absence de déficit
auditif, de retard mental majeur et de trouble psychotique » (CFTMEA, p.48)
Le langage demeure rudimentaire, il perd de sa spontanéité, avec un vocabulaire
souvent très pauvre et difficilement compréhensible en raison des troubles
phonétiques. De plus, certains enfants dysphasiques présentent d’importantes
dyspraxies bucco- faciales contribuant aux troubles articulatoires.
Par ailleurs, il est intéressant de noter qu’une étude de Larroque, faite en 2008,
cité par Adeline Fritz17, décrit une hyperactivité chez 17% des enfants prématurés
(contre 10% des enfants nés à terme). Ces tendances pouvant expliquer en partie
les difficultés de ces enfants à suivre un parcours scolaire normal.
La constatation qu’il existerait une population plus élevée de TDAH chez les
prématurés a également été mentionnée lors de ma rencontre avec plusieurs
professionnels paramédicaux, spécialisés dans la prise en charge de ces enfants.
En effet, parmi les séquelles de la prématurité, certaines corroborent avec des
troubles retrouvés chez les enfants TDAH. Ainsi, on retrouve tout d’abord des
troubles neuropsychologiques avec une prédisposition pour les enfants prématurés
à présenter des troubles praxiques et visio spatiaux. Puis, se joignent également
des troubles comportementaux comme une intolérance majeure à la frustration,
une instabilité, des troubles sévères de l’alimentation ou du sommeil. 16 Anne Lanous (2008). Le langage oral de l’enfant et l’ostéopathie. Mémoire d’ostéopathie 17 Adeline Fritz (2009). Proposition de stimulation oro faciales chez l’enfant prématuré, de 1 à 7 mois. Impact sur le développement de l’oralité et l’évolution des interactions mère enfant. Mémoire d’orthophonie
22
A sa naissance l’enfant prématuré est immature, il va donc avoir besoin d’une
assistance médical pour réguler sa température corporelle, pour respirer et pour
s’alimenter. L’impact sur son développement physique et psychique n’est donc
pas à négliger.
Dans les premiers temps de sa vie, l’enfant va donc être exposé à un
environnement peu naturel, dit « dystimulant » pouvant perturber la construction
de ses perceptions.
Cet environnement pourrait être qualifiée d’hypo stimulant car l’enfant est privé
de nombreuses expériences (notamment au niveau de la sphère oro faciale car il
est souvent nourri par sonde) et le portage est rare. Mais celui ci est également
hyper stimulant car l’enfant est sans arrêt soumis à des stimulations auditives,
visuelles, tactiles parfois douloureuses qui ne seront pas sans conséquences sur les
échanges corporels futurs entre l’enfant et son entourage. Fritz parlera alors de
« stimulations morcelantes » qui pourront entrainer un « désinvestissement du
corps comme moyen d’échange avec le monde extérieur ». (Fritz, p.29)
Les conséquences seront nombreuses et notamment au niveau de l’oralité de
l’enfant. La pose de sonde parentérale survient lorsque l’appareil digestif de
l’enfant est immature et donc non fonctionnel. Ces sondes bien que nécessaires,
présentent des inconvénients :
- Elles diminuent les sensations proprioceptives et abaissent le seuil de
sensibilité de la cavité buccale et du naso pharynx
- Elles entravent l’acquisition des praxies de déglutition et des praxies oro
bucco faciales
- Elles perturbent la notion de rythme alimentaire et l’enfant ne vit pas
l’alternance des sensations de faim et de satiété
- Elles empêchent le développement du sens gustatif
- Elles privent l’enfant et la mère de leurs premiers échanges.
L’intubation, quant à elle nécessaire en cas de complications respiratoires, prive
l’enfant d’expériences sensori motrices de la sphère oro faciale, qui sont
nécessaires pour la mise en place de l’alimentation, le babillage et le langage.
23
Les troubles de l’oralité, liés à l’appareillage médical, vont donc entrainer des
troubles du langage. En effet, Sophie Vannier, cité par Fritz, fait le lien entre
difficultés de déglutition et de mastication avec un retard dans l’acquisition de
certaines praxies articulatoires.
De plus, Aurore Brison et Marion Gautier18, proposent qu’il existerait un lien
hiérarchique entre l’oralité alimentaire et l’oralité verbale : un bon déroulement de
la première serait une condition indispensable à l’installation des praxies
articulatoires.
2.2 Trouble du langage écrit Les troubles les plus fréquemment retrouvés sont la dyslexie et la
dysorthographie.
Laberge et Samuel (1974) cités par Kelly Minary, supposent « qu’un trouble visio
attentionnel entraverait la focalisation de l’attention sur l’information pertinente
et entrainerait un trouble durable de l’apprentissage de la lecture ». (Minary,
p.24).
La lecture des enfants est lente, ils sautent des lignes ou des mots, ou bien
suppriment des parties, ou encore ajoutent des mots par anticipation etc.
La CFTMEA définit la dyslexie comme étant un trouble spécifique de
l’acquisition de la lecture. Elle touche la « compréhension de la lecture, la
reconnaissance des mots, la lecture orale et les performances dans les tâches
nécessitant la lecture » (CFTMEA, p.52). L’enfant va confondre des graphèmes
qui se ressemblent phonétiquement ou dont la forme graphique est proche. Il aura
également des difficultés à saisir le découpage et le rythme des phrases. La
compréhension du texte s’en ressent, mais elle est généralement supérieure à ce
que pourrait laisser croire le déchiffrage.
Ce trouble est fréquemment associé à des difficultés en orthographe, des troubles
émotionnels et des perturbations du comportement pendant l’âge scolaire.
18 Aurore Brison et Marion Gautier (2007). Oralité alimentaire, oralité verbale. Un lien ? (Mémoire d’orthophonie) p.132 Mémoire d’orthophonie, Université de Nantes
24
La recherche des antécédents fait apparaître des troubles de la parole ou du
langage.
D’après cette même classification, un trouble de l’orthographe est une altération
des capacités à épeler oralement et à écrire correctement les mots.
2.3 Troubles praxiques D’après Barkley (2010), cité par Minary, près de 60% des enfants TDAH
présenteraient une coordination motrice déficitaire ou un trouble développemental
de la coordination motrice. Il précise également que la coordination fine est de
moins bonne qualité.
D’après M. Pitrou et C. Thibault 19 les praxies sont des « gestes élaborés,
volontaires, finalisés, supposant pour leur réalisation une gestion complexe de
mouvements élémentaires » (Pitrou, Tibault). Ces gestes sont harmonieux et
nécessitent l’afférence de données sensorielles visuelles, kinesthésiques et
auditives, mais également une bonne gestion du temps et de l’espace. En effet, la
prise d’informations intra et extra corporelles, est nécessaire.
Dans le cas des dyspraxies, la planification et l’autonomisation du geste sont
altérées. Le geste sera qualifié dysharmonieux, maladroit, lent, et entrainera un
« coût cognitif important ». L’enfant aura également des difficultés pour
l’écriture, pour dénombrer, pour faire de la géométrie, pour lire des textes longs
etc.
Seront donc évoqués :
- des lacunes de planifications, d’organisation et de coordinations des gestes.
- des déficits visuo spatiaux (reconnaissance droite/ gauche, orientation spatiale)
- des déficits de perception tactile
- une faible perception temporelle
- des déficits d’intégration sensori motrice qui perturbent le schéma corporel (dû
au manque d’informations visuo spatiales, proprioceptives, et vestibulaires)
- des troubles des praxies bucco faciales qui sont des troubles articulatoires
19 Marine Pitrou et Catherine Tibault (2012). L’aide mémoire des troubles du langage et de la communication. Editions Dunod
25
- des déformations phonologiques mais avec une bonne compréhension globale
2.4 Trouble du raisonnement logico mathématique Dans une étude de Seidman et al (2001) cité par Minary, un trouble de
l’apprentissage arithmétique existerait chez la moitié des enfants TDAH.
D’après la CFTMEA, les trouble de l’acquisition de l’arithmétique concernent
« la maîtrise des éléments de base du calcul : addition, soustraction,
multiplication et division ». (CFTMEA, p.52)
Au travers de cette sémiologie orthophonique du trouble de déficit de l’attention,
nous constatons, la présence de troubles phonétiques et articulatoires. Cela nous
donne une piste intéressante à étudier quant à une prise en charge ostéopathique
dans le cadre d’un traitement pluridisciplinaire. En effet, nous verrons que
certaines structures anatomiques remplissent les fonctions de phonation,
déglutition et respiration qui sont nécessaires à un langage oral fonctionnel et
pour lesquelles l’ostéopathe peut avoir une influence.
De plus, nous constatons l’importance de la sensibilité proprioceptive, notamment
dans le cas des praxies et du schéma corporel.
3) Exemple d’un bilan orthophonique d’un enfant TDAH L’histoire de Simon
Simon a rencontré une orthophoniste dès la maternelle pour un retard de parole et
de langage. Il a également profité à cette période, d’une prise en charge en
psychomotricité puis chez un pédopsychiatre pour des problèmes d’attention et
d’agitation.
A 8 ans, il reprend un suivi orthophonique au niveau du langage écrit jusqu’en
2009, à raison d’une séance tous les quinze jours.
Un PAI Dys a été mis en place durant ses quatre années de collège.
Le bilan qui suit, a été fait à Simon à l’âge de 15 ans :
Bilan de la lecture :
26
Les temps de déchiffrage sont tous pathologiques ce qui traduit un stock
orthographique pauvre et un champ lexical encore limité.
Lors de la restitution du texte, Simon a du mal à redonner les idées générales et
attache peu d’importance aux détails de l’environnement spatio temporel de
l’histoire. Il pense résoudre l’énigme facilement, se montre même sûr de lui mais
n’y parvient pas car les informations implicites du texte ne sont pas gérées.
Bilan de l’orthographe :
Tous les temps d’exécution situent Simon dans la zone pathologique par rapport
aux élèves de son âge. Il semble avoir besoin de temps pour arriver à une
performance correcte en production d’écrit et la pauvreté du stock orthographique
se confirme.
Lors de la transcription du texte, Simon va faire des erreurs phonologiques, ce qui
traduit un coût attentionnel encore important.
Face à la dictée, Simon perd ses moyens et tous les versants de l’orthographe sont
massivement touchés : le versant phonologique (avec confusions et omissions de
sons), le versant sémantique (avec de très nombreuses confusions sur les
homophones). De plus, sur le plan morphosyntaxique, les accords posent
problème. Les règles sont connues mais la difficulté de Simon est de combiner
l’utilisation de toutes ces règles entre elles mais aussi par rapport aux autres
versants de l’orthographe, ce qui lui demande beaucoup d’attention.
Les erreurs augmentent au cours de la dictée ce qui dénote un défaut d’attention.
La mémoire de travail est surchargée et les capacités de mémorisation sont
fragiles.
Bilan de l’attention :
Simon obtient un faible résultat à l’épreuve d’attention auditive, ce qui s’explique
par une attention soutenue faible (surtout avec un support verbal ou auditif). Il a
véritablement perdu une partie de la consigne au fil de l’épreuve qui avait
pourtant bien commencée.
Conclusion :
27
Simon présente majoritairement un trouble de l’attention (l’agitation semblant
s’être beaucoup atténuée) ainsi qu’une dyslexie-dysorthographie.
La mise en place et la poursuite du PAI-Dys ont été demandées.
4) Discussion Comme nous l’avons vu précédemment, la sémiologie orthophonique des enfants
TDAH présente, entre autres, des troubles phonétiques et articulatoires. Nous ne
sommes pas sans ignorer que certaines zones anatomiques telles que l’articulation
temporo mandibulaire (ATM), la langue, l’os hyoïde et les cervicales, sont
impliquées dans la phonation, l’articulation, et la déglutition. Or ces régions,
peuvent être investiguées spécifiquement lors d’un traitement ostéopathique.
L’ostéopathie et l’orthophonie pourraient alors mettre en place une rééducation
complémentaire, avec chacune son champ de compétence spécifique.
Afin d’éviter les troubles de l’oralité souvent inducteur de trouble du langage oral
eux même facteurs de risque de troubles du langage écrit, il serait donc également
intéressant d’établir une prise en charge ostéopathique de type préventive, dès le
plus jeune âge et en particulier chez les enfants prématurés.
Claire Delaoutre20, propose un protocole de stimulations oro-faciales adressé aux
nouveaux-nés prématurés. Ce programme se réalise par deux types de
stimulations tactiles : des stimulations appelant des réactions motrices et des
stimulations entraînant des réponses fonctionnelles. Ce protocole viserait, à
accélérer l'autonomie alimentaire et le passage à l'alimentation orale. Il a
également pour but de donner à l'enfant les prérequis permettant de faciliter la
mise en place future de l'articulation et de l’oralité fonctionnelle malgré un début
d'alimentation artificielle. Ces stimulations se regroupent en trois zones
anatomiques : le cou, le visage et la cavité buccale.
20 Claire Delaoutre (2005), Création et application d’un protocole de stimulations de la sphère oro-faciale sur une population de nouveau-nés grands prématurés. Analyse de ses conséquences sur la mise en place de l’autonomie alimentaire. Mémoire d’orthophonie, Université de Paris VI
28
Pour stimuler le cou, l’orthophoniste soulève l’enfant et l’encourage à ne pas
laisser tomber sa tête vers l’extension. On pourra également solliciter l’enfant à
tourner la tête lorsqu’il est allongé. Cet exercice permettra de prévenir les fausses
routes.
Ensuite, le rééducateur peut stimuler la zone épidermique du visage dans le but
de :
- déclencher le reflexe de fouissement : lorsqu’on lui caresse la joue ou les
commissures labiales, le nouveau né projette ses lèvres en avant et sort la langue,
- exciter le nerf facial : celui ci est impliquer dans la salivation. En effet, lorsqu’on
caresse la joue de l’enfant en suivant le trajet du nerf facial, on provoque chez lui
un afflux de salive.
- stimuler le muscle buccinateur qui est responsable de la contraction des joues et
de la fermeture des lèvres.
Enfin, le thérapeute pourra stimuler la langue et solliciter sa capacité à s’orienter
selon le stimulus et à avoir une position linguale systématiquement correcte. La
langue est aussi stimuler afin de la renforcer et ainsi améliorer les capacités de
succion.
Des exercices d’ouverture et de fermeture contrôlées de cavité buccale sont
proposés à l’enfant.
Nous pouvons également travailler les lèvres, permettant une meilleure prise au
sein ou au biberon. La stimulation de l’orbiculaire provoque la propulsion
antérieure des lèvres, alors que la percussion simultanée des deux lèvres entraine
une contraction puissance et prolongée.
Après avoir stimuler ces zones anatomiques, nous pouvons réaliser des
stimulations plus fonctionnelles. En effet, pour travailler et déclencher la succion,
on introduit un doigt dans la bouche du nouveau né. On vérifie alors la formation
d’une dépression au centre de la langue, la force d’aspiration qui prépare la
déglutition et enfin la présence de mouvements conjugués labiaux, jugaux et
mandibulaires. Nous devons également constater, lorsque nous enlevons le doigt,
qu’une aspiration doit être réalisée afin de récupérer notre doigt.
29
Ces stimulations oro faciales vont donc permettre l’acquisition d’une meilleure
coordination de la succion, déglutition, respiration.
L’importance du corps est donc démontrée ici pour un développement optimal de
l’enfant. Que ce soit dans un but préventif, ou curatif la place de l’ostéopathie
dans le cadre d’une prise en charge orthophonique serait donc très intéressante à
envisager.
2) LA PSYCHOMOTRICITE
1) Présentation de la profession La psychomotricité est une technique qui met en lien le corps et les fonctions
cérébrales pour favoriser l’adéquation entre le corps et la pensée. Elle permet
alors à la pensée de subvenir et d’exister grâce au corps.
C’est donc une technique qui a pour but de prévenir ou de traiter des difficultés
psychomotrices qui altèrent le développement moteur et/ ou psychique d’un
individu.
Quand il s’agit d’enfants, cette technique a aussi une visée éducative, sociale, et
scolaire car elle favorise l’intégration sensori-motrice, les relations sociales et le
développement de la personnalité naissante du sujet.
L’approche psychomotrice, tient compte de l’interaction permanente de l’enfant
avec son environnement familial, culturel et scolaire car les conditions du milieu
et les qualités relationnelles influent sur l’affectivité et l’intelligence et induisent
des manifestations psycho-corporelles dont les significations influenceront la
prise en charge et la médiation à mettre en œuvre.
30
2) Sémiologie psychomotrice du TDAH Dans son mémoire, Sellingue-Itema Marie-Aurélie21, nous explique la sémiologie
psychomotrice de l’enfant instable, sur laquelle les psychomotriciens se réfèrent
dans le cadre de leur prise en charge.
Nous retrouverons ainsi les troubles psychomoteurs suivants : les troubles
tonique, les troubles praxiques, les troubles spatio-temporels et enfin les troubles
de la représentation du corps.
2.1 Les troubles toniques On distingue deux types de trouble tonique :
On retrouve tout d’abord une hypertonie massive qui peut être associée à des
contractions musculaires, des blocages respiratoires, des crampes etc. L’enfant
crée autour de lui une enveloppe rigide, tonique et l’hyperactivité se manifestera
lorsque cette enveloppe contenante ne pourra plus le maintenir.
L’enfant va également présenter des hypotonies : il sera incapable de coordonner
ses mouvements, et va fréquemment trébucher. De plus, l’enfant n’habite pas son
espace corporel et va donc rechercher des limites, par exemple en se cognant
contre des objets. Il n’habite pas non plus son espace psychique, et va se mettre
une fois encore à chercher des limites, mais cette fois ci en se confrontant aux
interdits des adultes (enseignants et parents).
2.2 Les troubles praxiques L’enfant TDAH est en activité motrice incessante, il court, saute, grimpe afin de
dissimuler de réelles difficultés dans la réalisation d’actes moteurs complexes. En
effet, on l’observant, nous remarquons que l’enfant va manquer de précision et
faire preuve d’une certaine maladresse. Dans son hyperactivité, l’enfant reproduit
des gestes simples et répétitifs qui vont permettre de lui donner l’illusion qu’il
maitrise son corps lorsque celui ci est engager dans l’action.
21 Marie Aurélie Sellingue Itema (2013). Le groupe thérapeutique : une enveloppe contenante pour l’enfant instable. Mémoire de psychomotricité
31
2.3 Les troubles spatio-temporels La structuration spatiale se met difficilement en place, en effet, l’hyperactivité et
l’impulsivité vont perturber l’investissement spatial de l’enfant. Il en sera de
même pour la structuration temporelle, car l’enfant aura du mal à se situer dans le
temps.
Selon Delièvre et Steas, la structuration spatiale est la capacité du sujet à se situer,
s’orienter, se déplacer dans un environnement. Le sujet doit être également
capable de se construire un monde réel ou imaginaire. Quant à la structuration
temporelle, ce serait la capacité de percevoir et d’ajuster son action aux
différentes composantes du temps telles que l’ordre et la succession, la durée,
l’intervalle, la vitesse, la périodicité, l’irréversibilité, le rythme etc. C’est
également la capacité de s’organiser dans le temps en combinant ses divers
éléments afin d’atteindre un objectif temporel.
2.4 les troubles de la représentation du corps L’enfant a généralement une bonne connaissance des parties de son corps,
cependant, il éprouve des difficultés à intégrer les liens qui existent entre elles. Le
schéma corporel et l’image du corps sont alors atteints et malgré un sur
investissement moteur, « l’enfant ne parvient pas à intérioriser une
représentation adaptée de son corps qui lui permettrait d’acquérir une assise
corporelle sécurisante et stable ». (Sellingue-Itema, p.19)
Le schéma corporel est la connaissance que l’on a de soi en tant qu’être corporel.
Nous sommes donc capable de connaître :
- nos limites dans l’espace (morphologie)
- nos possibilités motrices (rapidité souplesse)
- nos possibilités d’expression à travers le corps (attitudes, mimiques)
- nos perceptions des différentes parties de notre corps (proprioception)
- le niveau verbal des différents éléments corporels
- les possibilités de représentation que nous avons de notre corps (point de vue
mental ou graphique)
32
Ajuriaguerra22 nous fournit une définition très complète du schéma corporel :
« Edifié sur les impressions tactiles, kinesthésiques, labyrinthiques et visuelles, le
schéma corporel réalise une construction active constamment remaniée des
données actuelles et du passé, la synthèse dynamique, qui fournit à nos actes,
comme à nos perceptions, le cadre spatial de référence où ils prennent leur
signification. »
Le schéma corporel serait donc la quintessence neurologique de l’image du corps.
Mais ce n’est pas une image, il est lié à une expérience motrice, avec un ressenti
musculaire et coenesthésique qui va permettre l’intégration de l’espace.
Au contraire, l’image du corps désigne les perceptions et les représentations
mentales de notre corps, elle est une synthèse de nos expériences physiques mais
aussi émotionnelles. Elle appartient à l’imaginaire et à l’inconscient. En effet, elle
constitue la toute première représentation inconsciente de soi, représentation qui
considère le corps comme une unité, et qui sépare le dedans du dehors.
Enfin, l’image du corps scelle notre lien avec le temps, elle est liée au sujet et à
son histoire.
En psychomotricité, l’importance du corps n’est pas à démontrer. L’enfant
TDAH, comme nous l’avons vu, présente des difficultés dans l’intégration de son
schéma corporel, il n’habite pas son corps. Or les afférences sensorielles (tactiles,
kinesthésiques, visuelles, proprioceptives) qui vont être mal intégrées par l’enfant
vont favoriser cette difficulté constatée par le psychomotricien. En tant
qu’ostéopathe, nous nous interrogeons donc sur notre rôle, quant à l’influence que
nous pourrions avoir sur ce schéma corporel par le biais notamment, de la
proprioception.
3) Exemple d’un bilan psychomoteur d’un enfant TDAH L’histoire de Paul.
Motif de consultation :
22 Marc Guiose (2007). Relaxations thérapeutiques. Editions Heures de France, p.89
33
Paul a 6 ans et vient faire un bilan chez la psychomotricienne pour des difficultés
d’attention et de graphisme.
Au cours de l’anamnèse, nous apprenons qu’il a été adopté à l’âge de 7 mois. Le
développement psychomoteur de sa petite enfance est bon (il a acquis la marche à
13 mois, la propreté diurne à 3 ans et la propreté nocturne à 3 ans et demi).
Actuellement il présente des troubles du sommeil (à l’endormissement). Sa
socialisation est bonne.
A l’école Paul présente depuis la grande section des difficultés d’attention et de
concentration, mais également dans le graphisme et sa maman nous signale des
difficultés d’organisations (gestion du cartable, des cahiers, de la trousse).
Pendant le bilan, il se montre agité. Il explore la salle, le matériel, il est toujours
en mouvement.
Les coordinations psychomotrices de base sont réalisées avec une certaine aisance
gestuelle, mais s’accompagnent d’une importante impulsivité, d’un manque de
contrôle et de difficultés de freinage.
De plus, Paul engage tout le corps dans l’action et manque de finesse dans la
régulation tonique. L’impulsivité, l’empêche d’élaborer entièrement son projet
moteur et de prendre suffisamment d’indices dans l’environnement extérieur.
Les limites corporelles ne sont pas toujours perçues et Paul peut se mettre en
danger dans ses actions.
Mais lorsqu’il est solidement canalisé, Paul montre de très bonnes aptitudes
psychomotrices (équilibre, coordination, etc.)
Les imitations de gestes sont correctes et témoignent des bonnes capacités
praxiques, lorsque Paul parvient à se poser.
Lors des épreuves de graphisme, Paul montre de grosses difficultés d’attention et
une grande fatigabilité. Ces épreuves sont les moins investies, Paul bâclant un peu
ses réalisations pour être débarrassé plus vite.
L’installation au bureau est problématique. Il a du mal à rester assis sur sa chaise
et manifeste le besoin de sentir des appuis, qu’il cherche soit en appuyant le buste
34
contre la table, soit en cherchant des appuis au sol (il terminera l’exercice à
genoux).
La copie des figures géométriques est difficile car Paul ne prend pas le temps de
regarder précisément le modèle. Là encore, l’impulsivité est importante.
La copie de texte est laborieuse, l’écriture est grosse, irrégulière, réalisée dans
l’impulsivité et la rapidité. Paul change des mots au cours de l’exercice.
A la fin du bilan Paul se lève et se couche sur sa feuille, et commence à montrer
des signes de fatigue et d’agitation marqués.
Pour conclure, Paul présente actuellement des signes d’instabilité psychomotrice,
de l’impulsivité, des difficultés de concentration et une certaine fatigabilité. Ces
éléments freinent Paul dans la qualité de ses réalisations corporelles tant sur le
plan des grandes coordinations que sur le plan de la motricité fine et du
graphisme.
Cependant nous remarquons que Paul améliore ses réalisations dans un cadre
contenant.
Un suivi en psychomotricité, graphomotricité et relaxation semble tout à fait
indiquer pour permettre à Paul de trouver un fonctionnement corporel et moteur
plus apaisé, qui tienne compte des informations internes (sensorielles, perceptives
et capacités de représentation), des informations de l’environnement (repérage
spatio temporel) et des aspects relationnels (dialogue tonico émotionnel et
verbalisation).
4) Discussion D’après André, Benavidès et Giromini23, on peut utiliser en psychomotricité le
toucher thérapeutique chez les sujets souffrant de troubles de la représentation du
corps. En effet, cette pratique permettrait au patient de prendre conscience de son
enveloppe corporelle et de lutter contre les sensations de morcellement. Le
thérapeute va alors, par ce biais, revaloriser le corps, augmenter la sensation 23 André, Bénavidès, Giromini (2004). Corps et psychiatrie. Editions Heures de France, p.183-185
35
contenante du corps et établir une sorte de dialogue avec le corps du patient. Le
but final de ce traitement étant la prise de conscience d’un schéma corporel unifié.
Par ses contacts, le praticien va conférer au sujet des sensations cutanés,
kinesthésiques et coenesthésiques. Ensuite, la séance se poursuit par l’adjonction
de mouvements permettant la décharge des tensions. Lors de ces mouvements on
va pouvoir faire porter l’attention du patient sur ses sensations corporelles. A cela
il est important d’ajouter le langage, qui va contribuer à renforcer l’aspect
contenant du toucher thérapeutique. En effet, le langage introduit une relation à
l’autre. Dolto24, expliquera très bien l’importance de la parole : « C’est par ces
deux processus que sont tensions de douleur ou de plaisir dans le corps, d’une
part, paroles venues d’un autre pour humaniser ces perceptions, d’autre part, que
le schéma corporel et l’image du corps sont en relation. Edifiée dans le rapport
langagier à autrui, l’image du corps constitue le moyen, le pont de la
communication interhumaine… C’est par la parole que des désirs révolus ont pu
s’organiser en image du corps, que des souvenirs du passé ont pu affecter des
zones du schéma corporel. »
L’ostéopathe peut il avoir une place dans ce type de thérapeutique ? L’importance
des sensations proprioceptives pour l’élaboration du schéma corporel représente
une piste intéressante à investiguer.
Remarque : La verbalisation des différentes zones stimulées ou travaillées lors de
notre traitement ostéopathique est souvent absente. Il y a donc deux choses à
envisager dans notre pratique : soit nous devons apprendre à verbaliser au cours
des séances pour améliorer cette prise de conscience du corps ou, si cela nous
semble en dehors de nos capacités de thérapeute, il serait intéressant de
développer une collaboration plus étroite avec un psychomotricien. Qui lui, une
fois la zone libérée de ses tensions par notre traitement, s’attèlerait à la prise de
conscience de cette même zone.
24 Françoise Dolto (1984). L’image inconsciente du corps. Editions du Seuil, p.41
36
3) LA PSYCHOLOGIE
1) Présentation de la profession Le psychologue est un spécialiste du fonctionnement psychique et de ses
pathologies.
Il est capable d’analyser le comportement d’un individu, sa personnalité et ses
interactions avec autrui.
Son intervention vise à améliorer ou à préserver la santé psychique du patient et à
développer ses compétences sociales en vue d’une meilleure intégration.
2) La sémiologie psychologique de l’enfant TDAH La description d’une sémiologie psychopathologique de l’enfant TDAH est
difficile de part les compréhensions différentes de ce syndrome. Comme nous
l’avons vu, plusieurs théories tentent d’expliquer l’origine des troubles de
l’attention associés à une impulsivité et à une hyperactivité.
Dans le champ de la psychanalyse, appartenant à l’approche psychodynamique de
l’instabilité, Ajuriaguerra, neuropsychiatre et psychanalyste français, distingue
deux formes d’hyperactivité. Selon lui il existe l’instabilité sub choréique dont
l’origine est constitutionnelle. Elle se caractérise par une maladresse motrice
flagrante, des difficultés dans la coordination des mouvements, des problèmes de
motricité fine et enfin une désorganisation spatio temporelle.
La seconde forme d’instabilité, décrite par Ajuriaguerra, est une instabilité
psychique, d’origine réactionnelle. Les sujets appartenant à cette forme
d’instabilité n’arrivent pas à établir des relations avec les autres. Ils sont sans
cesse dans l’insatisfaction, et présente une labilité à la fois sensorielle et motrice.
La voie d’expression finale de ces deux formes est motrice mais selon
Ajuriaguerra, leur étiologie est différente, ce qui impliquerait alors une prise en
charge différente.
37
Au sein même de l’hyperactivité d’origine réactionnelle, certains auteurs
(Courtois, Swec, cités par Delisle25) différencient à leur tour, deux formes
d’instabilité psychomotrice.
La première forme est caractérisée par l’hyperactivité, et serait associée à un
trouble des conduites. Elle relèverait d’une problématique de séparation qui
entrainerait alors un déficit de symbolisation et donc des difficulté
d’intériorisation.
Gazon, cité par Delisle, constate aussi un défaut de symbolisation chez les enfants
souffrant d’instabilité psychomotrice. La symbolisation est une théorie
psychanalytique qui évoque la capacité de représentation du monde, de soi, et des
relations entre soi et le monde. De plus, pour Golse, cité par Delisle, le recours à
la représentation interne permet de se représenter l’objet source d’angoisse, et
donc d’atténuer la détresse. Ainsi la symbolisation permettra une transformation
psychique de l’angoisse, de l’affect et aidera les conflits à se jouer sur la scène
interne. Par ailleurs, d’après Rousillon26, l’acte moteur et la symbolisation sont
liés, pour lui « la symbolisation est une motricité intériorisé qui s’accompagne de
la retenue de la motricité externe ». Dans le même sens, Daumerie27 mettra en
évidence chez les enfants instables la « nécessité d’un recours à l’agir au
détriment de la représentation. L’hyperkinésie est représentée comme un langage
symptomatique qui s’auto entretien, une communication corporelle parasite
attaquant la fonction de pensée et d’élaboration ».
La seconde forme présente des troubles attentionnels, qui cette fois ci, relèvent
plutôt d’une composante dépressive et anxieuse. Dans ce cas, l’instabilité
psychomotrice, serait à envisager comme un recours pour éloigner l’anxiété. En
effet, comme le décrit initialement Mélanie Klein28, l’hyperactivité serait une
25 Gaelle Delisle (2010). Etude de la capacité de symbolisation chez les enfants diagnostiqués hyperactifs. Thèse de psychologie, p.35-96 26 Roussillon, R. (1999). Agonie, clivage et symbolisation. Editions PUF 27 Daumerie, N. (2001). L"hyperactivité : une approche des représentations. In J. Ménéchal (Ed.), L'Hyperactivité infantile: débats et enjeux (pp. 35- 50). Paris: Dunod. 28 Djaouida Petot (2008) L’évaluation clinique en psychopathologie de l’enfant. Editions Dunod, p.302
38
stratégie défensive de type maniaque pour lutter contre la dépression. Plus tard,
Ajuriguera et Marcelli 29 , répartissent en quatre groupes les symptômes
d’hyperactivité en fonction de leur rapport à la dépression.
Dans le premier groupe, on observe les symptômes directement liés à la
dépression, c’est à dire isolement, prostration intense, pleurs, tristesse,
dévalorisation etc. Puis, dans le second, ils décrivent des attitudes de
désinvestissement, d’obéissance excessive, des attitudes phobiques et des
conduites dangereuses avec de fréquentes blessures. Le troisième groupe est celui
correspondant le plus à l’instabilité psychomotrice. Le sujet est turbulent, il
manifeste des conduites d’opposition, des troubles du comportement voire une
attitude agressive. Enfin, Ajuriaguerra et Marcelli, regroupent dans une dernière
partie les manifestations de type psychosomatiques comme l’énurésie, l’eczéma,
l’asthme, et les troubles du comportement alimentaire.
Philippe Claudon30, dans sa thèse sur l’instabilité psychomotrice infantile, nous
décrit ainsi quatre grands signes pathologiques :
- Une instabilité psychomotrice qui aura a pour conséquence d’altérer les relations
de l’enfant avec le monde extérieur.
- une instabilité psychique et des troubles de l’attention : l’enfant aura beaucoup
de difficultés pour se responsabiliser, s’autonomiser. Son rapport à la temporalité
sera altéré, il ne pourra pas se projetter dans l’avenir et on dira qu’il est « captif du
moment présent ». Les difficultés de concentrations dont il est victime,
spécifiquement lors des taches cognitives, formeront le profil d’un enfant rêveur,
fainéant et distrait.
- des troubles émotionnels : l’enfant présente très fréquemment une grande
intolérance à la frustration, il sera également très exigeant envers lui-même.
29 Ajuriaguerra, J. de, Marcelli, D. (1989). Dépression de l'enfant, in Psychopathologie de l'enfant, Paris, Masson, 3e éd., 332-345. 30 Philippe Claudon, (2002). L’instabilité psychomotrice infantile. Approche psychodynamique comparative par une méthodologie comparative. Thèse de psychologie, p. 8,9
39
L’apparition des émotions et de l’affect semble le déstabiliser : on parlera
d’immaturité affective.
- des troubles relationnels et des apprentissages : l’enfant a beaucoup de
difficultés dans son rapport aux autres et les apprentissages scolaires peuvent
s’avérer laborieux de part l’opposition et l’humeur changeante de l’enfant.
On constate aussi, des failles de l’imaginaire qui se distiguent par des difficultés à
dessiner, à inventer des jeux et des scènes etc.
Par ailleurs, un second courant, auquel Barkley appartient et faisant partie du
concept anglo-saxon, estime que les enfants TDAH possèdent des troubles des
fonctions exécutives. Celles ci faisant référence aux processus impliqués dans la
régulation et de contrôle du comportement. Elles entrent en action dans les
situations d’élaboration, d’exécution, d’évaluation, et de planification afin
d’atteindre un objectif. Elles englobent également la mémoire de travail,
l’inhibition, la supervision attentionnelle, la résolution de problème ou encore la
génération d’hypothèses.31
C’est pour cela que l’on constate chez les enfants TDAH des difficultés
d’inhibition comportementales, ayant une incidence sur la mémoire de travail,
l’éveil, la motivation, la régulation des affects, l’intériorisation du langage et le
contrôle moteur.
Ainsi, l’implication des déficits observés au niveau des fonctions exécutives, nous
renvoie à l’idée d’un problème neurologique au niveau des lobes frontaux,
largement responsables de la gestion de ces fonctions. (Voir en annexe le modèle
d’inhibition de Barkley, 1997)
Dans ce type d’approche, la thérapie aura donc une orientation plutôt cognitive et
comportementale. Elle aura pour but d’aider l’enfant à trouver des résolutions à
ses propres difficultés en activant les systèmes de récompense visant à renforcer
les réponses positives favorisant alors un meilleur comportement du patient.
Considérant l’hyperactivité comme étant d’origine organique, ce courant pense
qu’il existe dans ce trouble une forme « d’hypovigilance cognitive, un niveau
31 Marie Pascale Noel (2007) Bilan neuropsychologique de l’enfant, éditions Mardaga, p.117,
40
d’éveil cortical plus bas que la moyenne, contre quoi le sujet lutterait par une
hyperactivité motrice »32. (Fernadez, p.5).
Par ailleurs, dans un article intitulé « Proposition d’une intervention
métacognitive visant à contrer le trouble de déficit de l’attention avec ou sans
hyperactivité », Lazue, Lussier et Ménard33, proposent de développer les outils
qui seraient capables de diminuer l’usage des psychostimulants. En effet, selon
eux, le TDA/H serait lié à un problème de gestion de l’attention pouvant nuire à
l’exécution d’une action volontaire dirigée vers un but. Ce programme préconise
une approche multidimentionnelle, c’est à dire l’utilisation de psychostimulants
combinée à une thérapie comportementale qui aura pour but d’agir sur les
capacités cognitives des enfants (leur attention et leurs fonctions exécutives) et sur
leurs comportements indésirables (impulsivité, opposition). La proposition d’un
plan d’intervention métacognitive faite dans cet articule, propose d’intervenir sur
les fonctions supérieures, de favoriser l’auto-régulation comportementale et
cognitive, par le biais d’utilisation de divers instruments de pensée réflexive et
mesurable par des outils psychométriques.
3) Exemple d’un bilan psychologique d’un enfant TDAH L’histoire de Lucas
Lucas est un enfant de 9 ans qui présente une instabilité psychomotrice sévère qui
altère ses performances scolaires, les relations avec ses proches, son
environnement et avec lui même. Il présente des symptômes de dépression légère
et sa mère nous explique qu’il se blesse fréquemment et elle se plaint de ses
oppositions et de son caractère provocateur.
Le bilan de niveau à la WISC-3 :
C’est un instrument d’évaluation psychométrique utilisé pour les enfants entre 6 et
16 ans 11 mois afin d’évaluer leurs différentes aptitudes intellectuelles 32 Paul Fernadez (2004). Compte rendu de per hyperactivité/ instabilité. CNEFEI de Suresnes. 33 Lazue, Lussier, Ménard (2003). Proposition d’une intervention métacognitive visant à contrer le trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Revue Rééducation orthophonique, N°214, p.69-81
41
essentielles aux processus d’apprentissage. Cette échelle permet de calculer la
compréhension verbale, l’organisation perceptive et la vitesse de traitement.34
Dans le cas de Lucas, elle nous fournit des résultats normaux mais faibles.
Le bilan à l’échelle d’anxiété R-CMAS est assez alarmant : l’anxiété dite
physiologique (qui évalue les phénomènes d’allure psychosomatique) atteint un
score de 15 et l’anxiété dite psychique (qui évalue l’hypersensibilité et
l’inquiétude) est également pathologique car le score est à 14.
Le bilan à l’échelle de CONNERS :
C’est une échelle permettant de regrouper les observations faites en situation de
vie courante, à la maison ou à l’école (il est remplit par les parents et les
enseignants). Elle évaluera l’opposition, l’attention, l’hyperactivité, l’estime de
soi, qui sont les principales composantes du TDAH.35
Pour Lucas, les résultats sont pessimistes et montrent un score d’hyperactivité
particulièrement sévère.
On retrouve également une sensibilité à la somatisations : maux de ventre, fond
asthmatique, fragilité aux infections ORL.
Lucas présente également, suite à son impulsivité, des difficultés d’auto contrôle
de ses pulsions et de ses émotions.
On demande ensuite à l’enfant de jouer aux Lego. Au début de l’activité il est
stable sur sa chaise, mais rapidement apparaissent des agir parasites, des
mouvements de jambes avec des amplitudes de plus en plus importantes, et
l’apparition d’erreurs d’ajustements de plus en plus fréquents témoignant de la
faible capacité de Lucas à rester attentif.
Le bilan à l’épreuve de Rorschach :
C’est un dispositif mettant à l’épreuve les processus de symbolisation. Le
thérapeute présente au sujet une série de planches de taches d’encre symétriques
34 http://psycho.univ-lyon2.fr/164-WISC-III.html 35 http://www.tdah.be/tdah/tdah/168-questionnairedeconners
42
dans le but de mobiliser l’imagination du patient. Une fois analysées, les réponses
fourniront les traits et les lignes de forces qui organisent la personnalité.36
Au cours de ce bilan, l’enfant fournit fréquemment des réponses d’ordre
anatomique, portant directement sur le corps. On constate des images d’altération
corporelle et lorsque le corps est décrit entier il présente une bizarrerie qui lui
donne une valeur négative. Il dira par exemple « un gros monstre avec une petite
tête ». On en conclue une faille de l’enveloppe corporelle avec une fragilité des
limites contenantes.
4) Discussion Dans sa thèse, Philippe Claudon (2002), soutient l’idée que l’agir des enfants
instables apparaît comme une faille du processus de symbolisation.
Ces difficultés de mentalisation (de représentation interne ??) conduisent le corps
à figurer les tensions psychiques qui n’ont pu être pensées. Le corps s’inscrit alors
comme le lieu de symptômes et serait à l’origine de la construction d’une image
mentale spécifique (image inconsciente de soi) qui sera surinvestie dû aux
incessantes sensations proprioceptives (qui sont à la base de l’agir).
Claudon aboutit alors à une conceptualisation de ce qu’il nomme « représentation
corporelle d’action » (RCA), qui serait une forme de représentation de soi. Dans
le cas de instabilité psychomotrice infantile cette représentation sera surinvestie
(dû à l’augmentation des sensations proprioceptives causées par l’hyperactivité) et
entrainera l’agir : c’est un cercle vicieux. C’est ainsi que Claudon établit une
forme de circularité dans l’instabilité psychomotrice : Sensations proprioceptives
due à l’hyperactivité -> représentation de soi sur investie -> agir/action ->
augmentation des sensations proprioceptives.
La représentation de soi (RCA) favorise donc la mise en action répétitive du
corps.
Claudon conclue alors « le processus de RCA permet de poser le lien entre l’agir
et la psychique via la proprioception ». p.32
36 Pascal Roman (2009). Le Rorschach en clinique de l’enfant et de l’adolescent. Editions Dunod, p.12
43
Citant Berger, Claudon précise qu’avant toute action, il y a sensation. En effet, le
sujet penserait d’abord avec ses muscles et les premiers contactes avec le monde
extérieur seraient d’origine musculaire et Aristote l’énonçait déjà : « Rien n’est
dans la pensée qui ne fut d’abord dans les sens ».37
Pour conclure, l’agir des enfants instables est d’origine non consciente, et
directement lié à la proprioception. Il influe sur la représentation de soi,
l’insertion du sujet au monde et donc sur son identité.
III LA PLACE DE L’OSTEOPATHIE
1) LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL
Nous avons vu précédemment que l’enfant souffrant du trouble de déficit de
l’attention avec ou sans hyperactivité pouvait présenter des troubles du langage
oral. Nous retrouverons alors des troubles phonétiques et articulatoires. Lors de
nos recherches, nous avons également découvert qu’un trouble de l’oralité comme
une difficulté à la déglutition ou à la mastication, pouvait être un facteur de risque
à l’apparition de dysfonctions des praxies articulatoires. Un lien étroit entre
l’oralité alimentaire et l’oralité verbale a également été mentionné.
C’est pourquoi, il nous ait paru intéressant d’envisager une prise en charge
ostéopathique de ces troubles. En effet, nous avons cherché à connaître les
mécanismes et les structures impliquées dans l’oralité.
Nous avons donc décidé de réaliser un rappel anatomique des structures mises en
causes lors de ces troubles, puis d’expliquer les différents processus nécessaires
au langage oral.
1) Les structures anatomiques Les principales structures impliquées dans la création du langage oral sont la
langue, l’appareil manducateur, la base du crâne et l’os hyoïde.
37 Sonia Déragon. L’empirisme et le rationalisme, p.358.
44
1.1 La langue La langue, décrite par Moore et Dalley38, est une structure musculeuse, revêtue
par une muqueuse et qui occupe la partie moyenne du plancher de la cavité
buccale.
Elle est constituée d’une portion fixe et d’une portion mobile. La partie fixe est
constituée de la racine de la langue et elle est rattachée à l’os hyoïde, à la
mandibule et au voile du palais. La partie mobile, est la seule visible à l’examen et
comprend une face supérieure où s’implantent les papilles qui portent les
récepteurs gustatifs, une face inférieure qui présente le frein de la langue, les
bords latéraux, et enfin la base de la langue qui va former progressivement la
paroi antérieure de l’oro pharynx.
Elle est formée de muscles extrinsèques qui modifieront sa position, et de muscles
intrinsèques qui modifieront sa forme. Chaque moitié de la langue contient quatre
muscles extrinsèques (le génio-glosse, le hyo-glosse, le stylo-glosse, le palato-
glosse) et quatre muscles intrinsèques (le longitudinal supérieur, le longitudinal
inférieur, le transverse, le vertical) ; ces deux moitiés étant séparées par ce que
l’on appelle le septum lingual.
C’est muscles sont innervés par le XIIe nerf crânien ainsi que par le nerf VIIe,
pour les muscles palato-glosse et stylo-glosse. Le nerf V, innervera la muqueuse
située en avant du V lingual, et le nerf IX innervera la muqueuse située en arrière.
Enfin, le nerf X, assurera l’innervation sensitive de la base de la langue.
La vascularisation est assurée par les artères palatine descendante, pharyngienne
ascendante et linguale, toutes les trois étant des branche de l’artère carotide
externe.
Le drainage veineux est assurée par les veines linguales profondes qui se jettent
dans la veine jugulaire interne.
Les fonctions principales de la langue sont : la mastication, la déglutition, la
ventilation, la phonation et la gustation.
38 Keith Moore et Arthur Dalley (2001). Anatomie médicale, aspects fondamentaux et applications cliniques. Editions De Boek, p. 940-945
45
1.2 L’appareil manducateur D’après Kamina39, l’appareil manducateur est constitué de l’articulation temporo
mandibulaire, des muscles masticateurs et des dents.
L’articulation temporo mandibulaire est une articulation de type bicondylienne,
synoviale, de type ellipsoïde, et qui unit la mandibule au temporal.
Les surfaces articulaires comprennent la cavité glénoïde du temporal située en
avant du conduit auditif externe ; le condyle de la mandibule, oblique en arrière et
en dedans et le disque articulaire qui est un fibro cartilage biconcave qui adhère à
la capsule articulaire et sépare la cavité articulaire en deux cavité synoviales
supérieure et inférieure.
Les moyens d’unions de cette articulation sont : la capsule articulaire, le ligament
temporo-mandibulaire latéral (qui relie le tubercule zygomatique au col du
condyle), le ligament sphéno-mandibulaire (qui s’étend de l’épine du sphénoïde
jusqu’au bord postérieur du foramen mandibulaire) et le ligament stylo-
mandibulaire (qui s’étale du processus styloïde jusqu’au bord postérieur de la
branche de la mandibule).
Les articulations temporo mandibulaires permettent les mouvements suivants :
- L’élévation est permise par les muscles masséters et ptérygoïdiens médiaux et
temporaux.
- L’abaissement est permis par les muscles digastriques, mylo-hyoïdiens, et genio-
hyoïdiens.
- La propulsion fait intervenir les muscles ptérygoïdiens latéraux et médiaux.
- La rétropulsion met en jeu les fibres postérieures des muscles temporaux et
digastriques.
- La diduction se réalise grâce au muscle ptérygoïdien latéral principalement.
Les muscles masticateurs sont donc constitués de quatre muscles pairs et
symétriques qui sont les muscles temporal, masséter, ptérygoïdien latéral et
médial. Ils sont tous innervés par le rameau mandibulaire du Ve nerf crânien.
39 Kamina (2009). Anatomie clinique, 3e édition, Tome 2, Tête, cou, dos. Editions Maloine, p.87-123
46
Enfin, les dents sont des organes de l’appareil digestif qui sont situées dans la
cavité orale. Celles ci ont un rôle primordial dans la mastication mais également
dans la phonation, l’émission de certains sons et la déglutition.
L’occlusion dentaire chez l’homme est de type « engrenant », ce qui signifie
« qu’une dent d’une arcade dentaire s’articule avec deux dents de l’arcade
antagoniste ». (Kamina, p.119)
Pour que l’occlusion soit physiologique, l’arcade dentaire inférieure doit être plus
courte et plus étroite et doit s’inscrire à l’intérieure de l’arcade supérieure. De
plus, les incisives supérieures doivent recouvrir un tiers de la couronne des dents
sous jacentes et les cuspides vestibulaires des dents prémolaires et molaires de
l’arcade inférieures doivent correspondre aux cuspides des dents supérieures.
L’appareil manducateur possède un rôle primordial dans la mastication mais
également dans la phonation, l’émission de certains sons et la déglutition.
1.3 La base du crâne La base du crâne est d’origine cartilagineuse, contrairement à la voute qui est
d’origine membraneuse. Elle est composée d’avant en arrière de l’éthmoïde, du
corps et des petites ailes du sphénoïde, des temporaux (sauf leurs écailles), et de
l’occiput (sauf l’écaille). Elle sert de support solide au système nerveux central,
permet le passage des nerfs crâniens et des vaisseaux ainsi que l’attache de la
gaine viscérale du cou qui permet alors de relier le crâne à la partie supérieure du
thorax.
D’après Lanoux, les nerfs crâniens impliqués dans la parole, l’audition et la
déglutition sont le V, le VII, le VIII, le IX, le X, le XI et le XII.
1.4 L’os hyoïde L’os hyoïde est un os impair, médian et symétrique, en regard de la quatrième
vertèbre cervicale, dans la loge antérieure du cou.
Il entre dans la constitution de la charpente osseuse de la langue, du larynx et du
pharynx et il sert de pivot lors de l’abaissement de la mandibule. En effet, l’action
des muscles digastrique et mylo hyoïdien nécessitent l’immobilisation de l’os
hyoïde permettant ainsi l’ouverture de la bouche.
47
Lanoux, le décrit comme une nacelle suspendue à la base du crâne grâce aux
ligaments stylo-hyoïdiens et à la mandibule par un ensemble de muscles et de
ligaments. Ainsi, il constitue un relai osseux aux muscles supra hyoïdiens : le
digastrique dont le ventre antérieur est innervé par le V3 et dont le ventre
postérieur est innervé par le VII, le génio-hyoïdien et le mylo hyoïdien qui sont
innervés par le V3, et le stylo-hyoïdien qui est innervé par le VII. Leur contraction
permet une élévation de l’os hyoïde.
Il sert également de relai aux muscles infra hyoïdien : le sterno-cleido-hyoïdien,
l’omo-hyoïdien, le streno-thyroïdien et le thyro-hyoïdien qui sont innervés par les
racines cervicales C1, C2, C3. Ces muscles permettent l’abaissement de l’os
hyoïde.
Par ailleurs, l’insertion de l’aponévrose cervicale superficielle sur l’os hyoïde
permettra à celui-ci d’être en lien avec un ensemble de structures importantes : le
crane, le trapèze, le SCOM, les scalènes, la mandibule, l’épine de la scapula etc.
1.5 Les autres structures La colonne cervicale, les lèvres, le palais dur, le palais mou, le voile du palais
participent également à la respiration, au bâillement, à la phonation, à la
déglutition, à l’audition, à l’aération et au drainage de l’oreille moyenne.
2) Physiologie Prendre en charge un enfant présentant un trouble de l’oralité c’est prendre en
charge toutes les fonctions qui appartiennent à l’oralité. C’est à dire, la fonction
de respiration, de nutrition (déglutition, mastication), d’expression (phonation).
2.1 La déglutition D’après H. Guénard40, la déglutition fait suite à la mastication et est constituée par
une suite d’actes moteurs qui conduisent les aliments mastiqués de la bouche vers
l’estomac. La déglutition est sous le contrôle d’un centre bulbaire, qui coordonne
les séquences motrices et qui est relié au cortex cérébral. Il est en relation avec le
centre qui contrôle la respiration afin que ces deux fonctions (déglutition et
40 Hervé Guénard (2001). Physiologie Humaine. Editions Pradel, p. 409, 413
48
respiration), qui passent par un même carrefour, constitué par le pharynx, soient
coordonnées.
La déglutition commence par la fermeture des lèvres, et l’occlusion grâce à la
fermeture de la mandibule. Ensuite, la contraction de la langue qui va former un
plan incliné antéro-postieur. Pour cela, la partie antérieure de la langue s’appuie
sur le voile du palais ce qui favorisera la descente du bol alimentaire vers le
pharynx. Cette première phase, nommée temps buccal est sous le contrôle
volontaire.
Ensuite, vient le temps pharyngien, qui sera uniquement sous le contrôle du centre
bulbaire. Durant cette phase, le voile du palais et l’épiglotte permettront la
fermeture des voies aériennes supérieures. Durant la troisième phase, le sphincter
supérieur de l’œsophage se relâche et une onde péristaltique permettra la
progression du bol alimentaire dans l’œsophage. Enfin, pendant la quatrième et
dernière étape, le sphincter inférieur de l’œsophage se relâche pour faire entrer les
aliments dans l’estomac et le sphincter supérieur de l’œsophage se contracte dans
le but d’éviter tout reflux.
L’innervation extrinsèque des muscles striés impliqués dans la déglutition est
assurée par les nerfs crâniens. Les afférences sensitives dont les terminaisons
nerveuses sont situées dans la cavité buccale, le pharynx, l’épiglotte et le larynx
empruntent les nerfs V, IX et X. Les fibres efférentes motrices, elles passeront par
les nerfs V, VII, IX, X, XII.
On déglutirait environ 1600 à 2000 fois par jour.
Chez le nouveau-né, la succion-déglutition, décrite par Lanoux, est un indice de
maturation et d’autonomie. Normalement, la tétée doit débuter par le reflexe de
fouissement, c’est à dire par la contraction des lèvres sur le mamelon ou la tétine.
L’oralité alimentaire motrice est assurée par le travail de succion, puis de
déglutition et implique les muscles faciaux, linguaux, les muscles du plancher
buccal et ceux du pharynx. La succion va également stimuler la respiration nasale
du bébé et donc lui permettre la mise en place de bonnes stratégies ventilatoires
(passage d’une respiration primaire buccale à une respiration nasale vers l’âge de
trois mois). De plus, l’oralité alimentaire, étant intimement liée à l’oralité verbale,
49
devra donc se réaliser de manière physiologique pour le nourrisson afin de
faciliter les futurs apprentissages de celui ci.
Au cours de la vie, l’homme passe d’une déglutition primaire dite infantile à une
déglutition secondaire vers l’âge de trois ans. De plus, le mécanisme de la
déglutition adulte est nécessaire à la stimulation et à l’évolution du crâne faciale.
Or, dans le cas où la déglutition resterait à un stade infantile, celle ci serait à
l’origine de dysfonction. En effet, durant ces deux phases, l’appuie de la langue
lors du temps buccal est différent : lors de la déglutition primaire, celle ci va
s’appuyer antérieurement sur les lèvres et les joues. Or, à l’apparition de la
déglutition adulte l’appuie se fait plus en arrière et plus en haut, au niveau de la
suture inter maxillaire. Ainsi, si l’appuie sur les maxillaires ne se fait pas, ceux ci
ne pourront pas connaitre une croissance harmonieuse et équilibrée, faute
d’appuis suffisants sur celui ci. A terme, cela conduira à une malocclusion qui
aura notamment pour cause une mastication défectueuse qui conduira l’enfant à
adopter des stratégies de compensation avec des déviations mandibulaires.
2.2 La mastication La mastication est essentielle à la digestion adéquate des aliments. Elle sert à
broyer et à séparer les aliments en petites particules. La salive va permettre
l’humidification et la formation du bol alimentaire. Elle va également débuter la
digestion de l’amidon et avoir un rôle antiseptique.
D’après un praticien spécialiste en orthopédie dento-faciale41, après l’apparition
de la succion, la tétée, et la déglutition, se met en place la mastication unilatérale
alternée qui est une praxie dite dissymétrique. On pourra décrire lors de cette
action, un côté travaillant (celui où on mastique) et un côté non travaillant
(absence d’interposition alimentaire). La mastication mettra alors en en jeu les
muscles masticateurs décrits ci dessus.
41 Mastication et orthodontie. Site internet de la société française d’orthopédie dento-faciale. http://sfodf.org/Mastication-et-orthodontie
50
Elle regroupe de nombreuses fonctions d’ordre sensorielles, sécrétrices,
posturales et des fonctions motrices qui influenceront le développement des
maxillaires et des arcades dentaires.
D’après Thibault42, la mastication est une praxie qui va nécessiter un long
apprentissage. Lorsque l’enfant porte encore sa dentition lactéale, le mouvement
mandibulaire est de type rotation translation. Puis celui ci devient
progressivement hélicoïdal vers l’âge de 6 ou 7 ans. Le geste mandibulaire
devient de plus en plus complexe
La mise en place de l’oralité va se mettre en place conjointement avec l’oralité
verbale grâce à la complexification des gnosies et des praxies. En effet, l’enfant
va mettre en place des mécanismes respiratoires et phonatoires qui vont lui
permettre de contrôler l’émission de sons de plus en plus élaborés.
2.3 La phonation D’après Ostiguy, Sarrasin et Irons43, le mécanisme phonatoire nécessite trois
composantes indispensables : l’appareil respiratoire, les cordes vocales et la cavité
bucco-pharyngale.
L’appareil respiratoire qui va fournir de l’énergie sous la forme d’un soufflet
d’air. Toute phonation, nécessite donc l’action des poumons qui libèrent, sous le
contrôle volontaire du locuteur de l’air. Cet air passera alors par la trachée et par
le larynx qui transformera le souffle en son glottique grâce aux cordes vocales. On
appelle glotte, l’espace situé entre les deux cordes vocales. Lorsque la glotte est
ouverte, elle permet la respiration, lorsqu’elle est faiblement ouverte, elle produit
le chuchotement mais c’est lorsqu’elle est complètement fermée qu’elle permet la
phonation. Ainsi, les cordes vocales permettront la formation du son en se
tendant, en se dilatant, en se rétrécissant ou en s’allongeant. L’intervention de la
langue, des lèvres et des dents sera nécessaire pour la formation des consonnes.
Cependant, ce son glottique créé par la vibration des cordes vocales ne peut
s’entendre directement par l’interlocuteur. Pour cela, la cavité bucco-pharyngale,
42 Catherine, Thibault (2004). La rééducation orthophonique. Revue N°220, Les troubles de l’oralité alimentaire chez l’enfant. p.123 43 Ostiguy, Sarrasin, Irons (1996). Introduction à la phonétique comparée. Les sons : le français et l’anglais nord américain. Editions Les presses de l’université Laval, p.11-17.
51
formée de la bouche et du pharynx, rempliera le rôle d’amplificateur et de
résonateur et même de modificateur de l’énergie sonore. En effet, cette cavité à la
capacité de modifier sa forme grâce à la langue, aux lèvres et à l’uvule et permet
ainsi une gamme de son très variée.
Par exemple, pour former le son « ou », la langue doit s’élever et reculer tandis
que les lèvres doivent être projetées vers l’avant. Pour l’émission des consonnes
sifflantes, la langue va laisser passer l’air en se positionnant au niveau des lèvres
et créera le son « f », et elle se positionnera au niveau des dents pour former le son
« s ». Ou bien pour articuler la consonne « k », la langue prendra appui sur le
palais. Ainsi, la langue, les lèvres et le palais constituent des organes nécessaires à
la phonation et à l’articulation.
2.4 La ventilation D’après Thibault, jusqu’a 3 mois la respiration du nouveau né est buccale puis
elle devient nasale.
En effet, la musculation des lèvres et le travail des mâchoires due à la succion,
déglutition du bébé, aident progressivement à la fermeture de la bouche, à
l’augmentation des dimensions intérieures du larynx et permettent de desserrer
l’ensemble de l’appareil phonatoire, tout en aidant à l’établissement d’une
ventilation nasale.
D’après Lanoux, « chez l’être humain, la ventilation normale doit être naso-
nasale, diaphragmatique, donc abdominale, de jour comme de nuit, même lors
d’un effort léger… Elle ne doit nécessiter ni effort, ni crispation des lèvres ».
(Lanoux, p.68)
Cette ventilation physiologique doit permettre à la langue d’occuper au repos une
position haute contre la voûte palatine avec la pointe contre les papilles palatines à
l’arrière des incisives supérieures.
De plus, il est intéressant de noter qu’une ventilation buccale, donc non
physiologique, est souvent la conséquence d’une malposition linguale.
Le développement de la cavité buccale est en grande partie adaptative, dépend de
son environnement, et notamment des contraintes exercées par la langue.
52
3) Approche thérapeutique ostéopathique Le traitement de l’articulation temporo-mandiculaire, fait partie intégrante de la
prise en charge ostéopathique. Dans son ouvrage « Traité de médecine
ostéopathique du crâne et de l’articulation temporo-mandibulaire », François
Ricard44 propose des techniques de corrections directes de cette articulation ainsi
que des points triggers ou des techniques myo-faciales.
De plus dans son livre « ostéopathie dans le champ crânien », Harold Magoun,
s’attèle à décrire l’os temporal. Tout d’abord ses liens nerveux (la présence du
ganglion trigéminal sur le bord supérieur du rocher, le passage des nerfs VII, VIII,
IX, X, XI), vasculaires (le passage de l’artère carotide interne), musculaire
(notamment pas l’insertion du muscle temporal), les membranes de tension
réciproque (attache de la tente du cervelet sur le bord supérieur du rocher), la
présence de la trompe auditive et enfin l’insertion du fascia cervical qui va relier
cet os à de nombreuses autres structures anatomiques. Ensuite, Magoun nous
décrira une technique de correction de l’articulation temporo-mandibulaire décrite
initialement par A.T. Still.
De plus, la prise en charge des troubles de la déglutition a été décrite par C.
Gaupest. D’après lui : « Un occiput en extension bilatérale ou hémilatérale
associé à une lésion sphéno-basilaire en SBR ou en compaction, peut empêcher la
transition de la déglutition infantile à la déglutition adulte en raison du
mécanisme de compensation que la langue se doit d'adopter. La langue, organe
d'équilibre mobile entre la sphère antérieure (sphénoïde et sa sphère d'influence),
essaie, par le mécanisme de la déglutition atypique, d'harmoniser les tensions
intra- crâniennes, les chaînes musculaires (linguale, faciale, masticatrices et
pharyngo- prévertébrale) et les lignes de gravité. Il suffirait alors de libérer les
tensions ostéopathiques pour permettre à la langue d'acquérir le mode de
déglutition normale (adulte) » (Lanoux, p.124).
44 François Ricard (2010). Traité de médecine ostéopathique du crâne et de l’articulation temporo-mandibulaire. Editions Elsevier-Masson
53
Le traitement de la langue peut être abordé par l’ostéopathie crânienne. En effet,
le XIIe nerf crânien, passant par le canal du nerf hypoglosse, pourrait subir les
conséquences d’une dysfonction de l’occiput. Afin de corriger ces lésions,
Magoun proposera des techniques adaptées aux nouveaux-nés et aux enfants : la
une décompression des masses latérales, la dérotation et le remodelage de l’écaille
de l’occiput, le modelage du foramen magnum ou encore une technique
d’expansion de la base.
De plus, Frymann, cité par Lanoux, recommande de corriger les positionnements
de la langue chez les nourrissons présentant des difficultés de succion. Pour cela,
elle préconise d’antérioriser la langue du bébé qui est trop positionnée
postérieurement avec un doigt dans la bouche. Ce geste doit être expliquée à la
maman pour être répété avant chaque tétée.
II LES TROUBLES PROPRIOCEPTIF
Lors de nos recherches concernant la prise en charge pluridisciplinaire de enfants
TDAH, nous nous sommes aperçu qu’un trouble proprioceptif revenait souvent.
En effet, la sémiologie orthophonie décrit notamment des troubles praxiques qui
pourraient être dû à des déficits d’intégration sensori-motrice qui perturbent le
schéma corporel (à cause du manque d’informations visuo-spatiales,
proprioceptives, et vestibulaires).
La sémiologie psychomotrice, nous décrit quant à elle un trouble du schéma
corporel. Or comme nous l’avons vu précédemment, le schéma corporel se
construit sur des impressions tactiles, kinesthésiques, labyrinthiques et visuelles.
Enfin, la psychologie, nous parle d’une perturbation des sensations
proprioceptives due à l’hyperactivité de l’enfant. Cette perturbation entrainerait
un surinvestissement de la représentation de soi (nommée RCA par Claudon) qui
elle même stimulerait le besoin d’action. Ce besoin d’agir se traduisant par de
l’hyperactivité, nous entrons alors dans une sorte de cercle vicieux, où la
proprioception est perturbée.
54
1) La proprioception D’après Camps, Eugène, Gauthier et Gioanni45 et Le Cavorzin46, la proprioception
aussi appelée kinesthésie, permet de connaître les parties de notre corps, leur
positionnement dans l’espace les unes par rapport aux autres, sans que l’individu
ait besoin d’informations visuelles. Elle répond à trois critères : la sensibilité à la
position, au mouvement, et à la force.
La sensibilité à la position nous apprend l’angulation formée par nos articulations
et nous permet donc de connaître la position de nos membres les uns par rapport
aux autres. La sensibilité au mouvement se fait grâce aux sensations de vitesse,
d’amplitude et de direction. Enfin, la sensibilité à la force se conjugue avec la
sensibilité à la pression.
La proprioception dépend des mécanorécepteurs, appelés propriocepteurs, qui
sont situés dans les muscles, les tendons et les articulations.
Les muscles contiennent principalement les terminaisons nerveuses sensorielles
qui sont situées dans la région centrale des fibres des fuseaux neuromusculaires.
Ces fuseaux neuromusculaires sont sensibles à l’étirement (amplitude, vitesse).
Les tendons possèdent les organes tendineux de Golgi, sensibles à la tension.
Dans les aponévroses, le derme plantaire et palmaire, on retrouve les corpuscules
de Pacini, sensibles aux déformations mécaniques et à la pression.
Les articulations comportent les corpuscules de Golgi, et de Ruffini qui
renseignent sur les mouvements articulaires.
On peut ajouter à ces mécanorécepteurs les organes vestibulaires qui renseignent
sur la position de la tête dans l’espace.
Il existe deux systèmes proprioceptifs ascendants différents qui vont distribuer les
informations périphériques provenant des propriocepteurs aux centres nerveux
supérieurs pour y être intégrées :
Un système transmettant les informations inconscientes qui empruntera la voie
spinocérébelleuse. Cette voie est constituée de trois neurones :
45 Camps, Eugène, Gauthier, Gioanni (2013). Neurosciences. Editions Dunod, p.174, 183. 46 Philippe Le Cavorzin (2012). Neurophysiologie de la fonction proprioceptive et récupération postlésionelle. Kinesither Revue 2012 ;12(128-129) :7-14
55
- Le premier nait au niveau du récepteur puis se projette dans la corne
postérieure de la moelle spinale où il fait une synapse avec le second neurone.
- Le deuxième neurone réalise un trajet ascendant dans les faisceaux spino-
cérébelleux (dorsal pour les afférences provenant des membres inférieurs et
ventral pour celles provenant des membres supérieurs) et se projette dans le
cortex cérébelleux.
- Enfin, le troisième neurone se rend jusqu’au noyau gris central cérébelleux.
Le cervelet va être capable « d’estimer l’écart entre le mouvement programmé et
celui réellement réalisé, puis de corriger la commande motrice, en l’adaptant ».
(Le Cavorzin, p.9). De plus, à long terme, la commande motrice sera mise en
mémoire afin d’optimiser la réalisation des mouvements futurs « grâce à la
génération d’un modèle interne du mouvement ». Ces phénomènes d’adaptation
seraient donc liés à l’apprentissage moteur.
L’autre système transmet les informations conscientes par la voie lemniscale et il
est aussi formé de trois neurones.
- Le premier neurone nait au niveau du récepteur et fait synapse avec le
deuxième neurone dans les noyaux bulbaires de Goll, Burdach et Von
Monakow.
- Le second neurone décusse au niveau du bulbe et se termine dans le noyau
ventral postéro latéral du thalamus.
- Le troisième neurone part du thalamus jusqu’au cortex sensitif primaire
(cortex pariétal, aire S1).
Ce système participe au rétrocontrôle des mouvements des membres, au maintien
de la posture ainsi qu’aux phénomènes d’apprentissage moteur.
Ces deux systèmes sont donc complémentaires, « l’un conscient, élaborant une
représentation sensori motrice du corps, relativement abstraite, l’autre
inconscient, dévolu à un contrôle plus fin, capable de coder les paramètres
dynamiques du mouvement. » (Le Cavorzin, p.10)
56
2) La perception et l’action D’après Alain Berthoz47, la physiologie de la perception n’est pas un principe
passif. En effet, elle aura non seulement pour rôle d’interpréter les messages
sensorielles mais étant contrainte par l’action, elle sera aussi jugement, prise de
décision et anticipation des conséquences de l’action.
Cette anticipation se réalise grâce à ce que l’on appelle des schèmes moteurs qui
sont stockés dans le cerveau. Ces schèmes se construisent grâce à la mémorisation
des éléments sensoriels et moteurs d’une action vécue par le corps. Ainsi, les
informations sensorielles, transmises par les récepteurs, seront intégrées par les
centres supérieurs et seront confrontées à un comparateur. De là, sortira une
commande motrice corrective mieux adaptée à l’environnement. Donc, pour
Berthoz, il y a « l’existence d’un répertoire de préperceptions lié à un répertoire
d’actions, grâce auquel le cerveau peut simuler des actions pour en prédire les
conséquences et choisir la plus appropriée ». (Berthoz, p.27)
De plus, de nombreuses recherches ont démontré que le cerveau était capable de
moduler l’information sensorielle et de l’adapter aux exigences du mouvement.
Ainsi, « à chaque phase du pas, le cerveau règle la sensibilité de ses capteurs »
(Berthoz, p.36).
La perception de notre corps est donc une action dynamique qui se réalise grâce
une intégration multi sensorielle et qui participera au pouvoir prédictif du cerveau.
Le caractère multi sensoriel de la perception va nécessiter la construction d’une
cohérence entre les différentes informations (parfois contradictoires) qui vont
parvenir au cerveau. En effet, chaque sens, va décomposer la réalité en différentes
composantes qui devront ensuite être restitués et reliés.
Selon Uta Frith48, cette cohérence est nécessaire pour la construction de la
perception du corps propre, des relations avec le monde extérieur mais aussi pour
établir une « théorie de l’esprit » c’est à dire la capacité d’un individu à attribuer
un état mental (croyance, intention, désir, jeu, connaissance, etc.) à lui-même ou à
une autre personne. Cette aptitude enrichit qualitativement les interactions 47 Alain Berthoz (2013). Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob 48 Uta Frith (1996). L’énigme de l’autisme. Editions Odile Jacob
57
sociales (communication, collaboration, compétition, apprentissage, etc.) et relève
ainsi de la cognition sociale. On retrouve certains défauts de théorie de l'esprit
chez des personnes atteintes d'autisme, de schizophrénie, ou de déficit de
l'attention.
Dans d’autres cas, où la cohérence est impossible à réaliser, il est possible qu’en
résultent des troubles perceptifs et moteurs ou encore des illusions. (D’après
Berthoz, les illusions ne sont pas des erreurs, mais plutôt des solutions que trouve
le cerveau à la discongruence des informations sensorielles et de ses
représentations interne).
Les émotions jouent un rôle important dans la physiologie de la perception : « Et
pourtant, il n’est pas de perception de l’espace, du mouvement, il n’est pas de
vertige ou de perte d’équilibre, il n’est pas de caresse donnée ou reçue, de son
entendu ou émis, de geste de capture ou de préhension, qui ne s’accompagne
d’émotion ou qui n’en induise » (Berthoz, p13).
Pour expliquer comment le cerveau sélectionne les objets, guide l’action, choisit
ses buts, et oriente son attention, Berthoz utilise un concept qui est celui de la
« vicariance ». C’est l’idée que pour réussir un objectif, ou obtenir une
récompense, nous avons le choix entre plusieurs voies. Or, cette flexibilité des
choix de comportements ou de stratégies cognitives est sous l’influence, entre
autres, des émotions.
De plus, dans « La physiologie de la perception », Berthoz, définie l’empathie
comme étant la capacité de changer de référentiel, de sortir de son corps pour
changer de point de vue : il faut pouvoir se mettre à la place de l’autre pour
pouvoir ressentir sa douleur par exemple. Mais pour comprendre autrui, il faut
également avoir, comme nous l’avons vu une conscience de soi qui est cohérente
et flexible et « remodelabable en fonction de l’action ». (Berthoz, p.285). Ainsi, la
conscience de soi doit être une conscience du corps perçu (perception) mais aussi
vécu (action).
3) Exemple du traitement proprioceptif de la dyslexie « Il existe chez le dyslexique un trouble proprioceptif fondamental, dont l’origine
pourrait être génétique, responsable d’un développement anormal du couplage
58
perception-action ayant pour conséquence des perturbations sensorielles puis
cognitives majeures »49. (Quercia, 2011)
La dyslexie se définit comme étant une difficulté de l’apprentissage de la lecture.
Ce déficit ne peut s’expliquer ni par la méthode d’enseignement, ni par le
contexte socio-économique de l’enfant, ni par un trouble quelconque de la
personnalité ni par une intelligence inférieure à la normale.
La dyslexie, dont la prévalence est estimée à 5% de la population, sera la source
de nombreux échecs scolaires.
Le système postural d’aplomb, initialement décrit par Pierre-Marie Gagey
contient les capteurs extéroceptifs (la réfraction, le vestibule, la sole plantaire et
l’occlusion) et les endocapteurs (l’oculomotricité, les capteurs musculaires
manducateur, la somesthésie, les récepteurs musculaires et articulaires).
Ces récepteurs vont informer le système nerveux central de la position des
segments corporels, de la position des objets dans l’espace etc., qui enverra des
commandes motrices ce qui contribuera à l’organisation posturale, à la régulation
de l’équilibre et à la représentation consciente de l’action. Selon les auteurs, ce
système se nommera système proprioceptif, proprioception ou encre système
sensori-moteur.
Dans le cas d’un syndrome de déficience postural (S.D.P.), des symptômes divers
apparaitront : des troubles musculaires surtout au niveau du cou et des para
vertébraux (torticolis, lumbago), des troubles de l’orientation spatio-temporelle,
des troubles sensoriel, et des troubles cognitifs. La forme cognitive concerne plus
spécifiquement la population « Dys ». « Dans ce groupe, on note fréquemment
des troubles de la motricité conjuguée, des saccades anarchiques, une poursuite
irrégulière, ainsi qu’une insuffisance de convergence souvent difficile à
rééduquer et des troubles variables de l’oculo-motricité, secondaires à des
asymétries de tonus musculaires. Ceci a pour conséquence une stratégie visuelle
49 Patrick Quercia (2011). Traitement proprioceptif et dyslexie. Dysperceptions et cognitions. Editions Graine de Lecteur et AF3dys, p.29
59
inefficace expliquant les troubles de lectures et d’écriture, ainsi que le repérage
altéré dans l’espace »50.
Ainsi, des perspectives d’application clinique dans le domaine de la réadaptation
fonctionnelle s’offriront à nous. Le Dr Quercia51 proposera des études cliniques
basées sur une stimulation des capteurs visuels (par des prismes posturaux), des
capteurs plantaires (par des semelles de posture) ainsi que des exercices de
reprogrammation posturale.
Lors d’une première étude sur un groupe de cinquante enfants dyslexiques et sur
un groupe de quarante enfants normo-lecteurs, il a été établi que les enfants
dyslexiques présentaient une altération des performances posturales. De plus, les
dyslexiques seraient plus dépendants des informations visuelles que le groupe
témoins lorsque les contraintes d’équilibre augmentent.
Dans une seconde étude, Quercia a cherché à mettre en évidence la relation qu’il
pouvait y avoir entre les anomalies posturales et les difficultés cognitives. Il a été
alors mis en évidence que l’équilibre postural des enfants était perturbé lorsque
nous demandions à ceux ci de réaliser une tâche cognitive. Les résultats de cette
études ont également permis de montrer l’efficacité d’un traitement associant
prismes, semelles et exercices de reprogrammation sur le contrôle postural des
enfants.
Dans son article, Quercia nous parle également de l’importance de capteur oral.
En effet, selon lui, « Les messages proprioceptifs oculaires étant véhiculés par la
branche supérieure de nerf trijumeau, il est bien logique que des informations
provenant de l’appareil manducateur soient capables d’interférences avec le
traitement proprioceptif » (Quercia, p.16). Notons également que de nombreux
enfants dyslexiques déclarent avoir plus de difficultés dans la lecture à voix haute
(alors que la lecture silencieuse est considérée comme étant plus difficile).
Quercia et son équipe ont donc conclu qu’il serait intéressant de procéder à un
dépistage des informations nocives qui pourraient provenir de la sphère orale.
50 Dyslexie et syndrome de déficience posturale. Site internet Prodys http://www.prodys.eu/dyslexie-et-proprioception/syndrome-de-deficience%20posturale.php 51 Patrick Quercia (2011). Dyslexie de développement, contrôle postural et proprioception : état de la recherche médicale.
60
L’idée d’une prise en charge de cette zone a été également renforcée par la
découverte d’une position basse de la langue avec persistance d’une déglutition
primaire (la respiration est restée buccale au lieu de devenir nasale) ce qui
favorisera les infections ORL, les hypertrophies des amygdales, les troubles du
sommeil, favorisant l’apparition de troubles de la concentration, de fatigue et de
troubles de la mémoire qui sont présents chez le dyslexique.
Une prise en charge ostéopathique s’avère donc intéressante, notre traitement
ayant une influence sur la proprioception des patients, pourra accélérer voire
améliorer les prise en charge prenant en compte le système proprioceptif. Notons
également la constatation faite pas Quercia à propos de la sphère orale qui rejoint
nos dires de la première partie de ce chapitre.
Des recherches ont d’ailleurs montré l’impact d’un traitement ostéopathique sur la
proprioception : Frange et Scheibel52 ont réalisé un essai clinique sur des nageurs
et ont montré que, suite à un traitement ostéopathique, la trajectoire de nage en
crawl d’une personne les yeux fermés est nettement améliorée. Les séances
d’ostéopathie ont ainsi permis d’équilibrer le tonus chez la plupart des patients
traités. De plus, selon eux, « les informations proprioceptives et leurs
conséquences toniques semblent rester stables pendant huit jours au
moins. »(Frange et Scheibel, p.5)
Par ailleurs, dans son mémoire intitulé « l’ostéopathie et les troubles de
proprioception chez les enfants dyslexiques de développement », Johanne
Pignolet53 a réalisé une étude sur 11 enfants dyslexiques. Il s’est avéré que le
traitement ostéopathique, objectivé et mesuré par une plate forme stabilométrique
et par des bilans orthophoniques, a permis d’obtenir une stabilisation des
paramètres posturologiques sur l’axe antéro-postérieur et sagittal et une
augmentation de la vitesse de la lecture.
52 Laetitia Frange et Alain Scheibel. Test de nage : incidence ostéopathique sur la perception proprioceptive. Sur le site : http://www.formation-posturologie-clinique.net/ 53 Johanne Pignolet (2012). L’ostéopathie et les troubles de proprioceptions chez les enfants dyslexiques de développement. Mémoire d’ostéopathie.
61
III L’OSTEOPTAHIE ET LES TRAUMATISMES DE LA NAISSANCE
1) L’accouchement
1.1 Définition de l’accouchement D’après A. Molinier54, un accouchement est un « ensemble de phénomènes qui
conduisent à l’expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et
membranes) » (Molinier, p. 360). On parle d’accouchement eutocique lorsque
l’enfant est né par voie basse, par la seule influence des phénomènes naturels ; et
d’accouchement dystocique lorsque celui ci a présenté des difficultés ou
impossibilité à réaliser l’accouchement par voie basse.
1.2 L’Accouchement par voie basse Les types de présentation lors de l’accouchement par voie basse ont été décrits par
Nicette Sergueef55, ostéopathe :
Tout d’abord, il existe la présentation céphalique qui peut être plus ou moins en
flexion ou en extension. On va alors pouvoir identifier trois types d’apparition qui
se font par le sommet, le bregma ou la face.
Ensuite, la présentation par le siège sera, elle, classée en fonction de la position
des jambes du fœtus. On parlera de siège dit complet lorsqu’il est assis en tailleur
avec les chevilles, les genoux et les hanches fléchis. Ou de siège décomplété
lorsque les hanches sont fléchies mais que les genoux sont tendus et que les pieds
arrivent à la hauteur de la tête de fœtus.
Enfin, la présentation transversale est exceptionnelle. Elle se nomme également
présentation oblique ou par l’épaule et amène généralement une césarienne.
D’après Caroline Chaud56, nous pouvons diviser l’accouchement par voie basse
en six étapes successives.
54 Armand Molinier (2007). Pathologie médicale et pratique infirmière. Editions Lamarre, p.360 55 Nicette Sergueef (2007). Ostéopathie pédiatrique. Editions Elsevier Masson 56 Caroline Chaud (2012). La naissance, premier traumatisme de la vie ? (Mémoire d’ostéopathie) AREVOIR
62
En premier lieu, la phase d’engagement correspond au moment où le crâne du
fœtus s’engage dans le détroit supérieur du bassin de la mère. Pour diminuer son
diamètre, il va réaliser une flexion de la tête et son crâne subira un modelage
important. En effet celui ci diminuera le diamètre transversal de son crâne.
d’environ 2 cm
Ensuite, a lieu une phase de descente où le bébé va atteindre le détroit inférieur.
Puis, la tête du fœtus va réaliser une phase de rotation afin que son occiput se
retrouve face à la symphyse pubienne et son front, en contact avec le coccyx.
Une phase de déflexion va suivre et correspond à une extension de la tête du bébé,
qui se retrouve dans le bassin mou de la mère.
Puis, lors de la phase d’expulsion, la tête fait une seconde extension et se retrouve
dans le périnée. Après le passage du front, du nez, et de la tête, les épaules vont
réaliser une rotation. L’épaule en contact avec la symphyse pubienne sort la
première puis, sort la seconde. Le tronc du fœtus sort à son tour avec plus de
facilité.
Enfin, la phase d’expulsion du placenta se réalise.
1.3 L’accouchement par césarienne L’accouchement par césarienne, expliqué par le Dr Eric Meneux57, est une
intervention chirurgicale, qui était exceptionnelle autrefois, mais qui concerne à
présent une naissance sur cinq.
Par opposition à l’accouchement naturel par voie basse, on pourra nommer ce
type d’accouchement par voie haute.
L’incision est peut être horizontale ou verticale et elle permet d’accéder à l’utérus
de la mère.
La césarienne peut avoir lieu en urgence lorsque la progression du fœtus ne se fait
pas de façon satisfaisante ou bien lorsque elle peut être programmée dans le cas
de placenta prévia (mal positionné), de présentation céphalique par la face, ou de
pathologies maternelles.
Cette forme d’accouchement privera l’enfant de la modélisation de son crâne et le
changement de milieu se fera de façon beaucoup plus brutal.
57 Dr Eric Meneux (2002). L’accouchement par césarienne. Editions Masson p.3
63
1.4 L’accouchement avec instrumentation Les forceps sont des instruments en forme de pince dont les extrémités prennent la
forme de cuillères. Ils servent à saisir, tracter et orienter la tête du fœtus lorsque
l’expulsion ne peut se faire seule. Idéalement, leur application si situe au niveau
des pariétaux et doit être symétrique.
La ventouse obstétricale est un instrument « de flexion, de traction et de rotation
induite. Elle se place au sommet du crâne et seulement apreès dilatation complète
du col de la mère. » (C. Chaud, p.38)
1.5 L’accouchement avec péridurale La péridurale, décrite par Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia et Pipien58, est une
technique d’anesthésie loco régionale et doit être réalisée par un médecin
anesthésique. Son but est de diminuer les douleurs subies par la mère lors de
l’accouchement.
Les effets recherchés sont une diminution de la douleur de la mère, la diminution
des contractions utérines en intensité et en fréquence, un relâchement du col
utérin, régulation de l’activité utérine, diminution du reflexe de Fergusson qui
diminue alors l’envie de pousser, une diminution du tonus musculaire du bassin
de la mère.
L’entretien peut se faire soit par l’anesthésiste par injonction ou par perfusion
continue de l’espace péri dural ; ou bien par la patiente elle même par auto
administration, comme pour les pompes à morphine avec un volume limité par
l’anesthésiste.
2) Les conséquences crâniennes du traumatisme de la naissance
2.1 Les lésions ostéopathiques Dans son mémoire, Caroline Chaud nous démontre l’existence de dysfonctions
crâniennes chez des nouveaux nés, liées à leur naissance.
En effet, lorsque le fœtus nait par voie basse, il présenterait des dysfonctions de la
base (SSB), tandis que qu’un enfant qui a subi une instrumentation, présenterait à
la fois des dysfonctions de la base et de la voute.
58 Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia, Pipien (2001). Petit précis d’anesthésie à l’usage des non anesthésiques. Editions Heures de France, p.328
64
Dans le cas de l’accouchement par césarienne, on note une plus grande fréquence
de dysfonctions crâniennes par rapport à des accouchements réalisés par voie
basse. Cette augmentation du nombre de dysfonction pourrait s’expliquer du fait
qu’une césarienne d’urgence est faite après un travail long et difficile, le crâne du
bébé ayant déjà vécu une compression importante dans le petit bassin de la mère.
Il est intéressant de noter aussi la présence de troubles fonctionnels tels que des
difficultés à avoir un rythme de sommeil, de l’eczéma et une hypertonie globale
des enfants nés sous césarienne.
De plus, on constate la présence d’asymétries chez les bébés nés par
déclenchement (sous Syntocinon, qui favorise les contractions utérines) ainsi
d’une compression de la SSB et des dysfonctions de l’occiput. On remarque
également qu’une plus grande proportion de bébés nés par déclenchement,
présenterait des troubles digestifs, des pleurs, des troubles du sommeil ou des
difficultés à téter.
D’autre part, on constate, lors d’une étude que « 72% des enfants nés sous
anesthésie péridurale présentent une dysfonction de l’occiput contrairement à
39% des enfants nés sans anesthésie péridurale » (C .Chaud, p.53)
Par ailleurs lors d’études sur les conséquences crâniennes lors d’un accouchement
« normal », on remarque également la présence de dysfonctions de la base du
crâne dans les trois quarts des cas.
L’accouchement serait il donc un traumatisme pour l’enfant même en l’absence
d’instrumentation ou de difficultés apparentes nécessitant l’intervention médical ?
Dans son ouvrage « Ostéopathie dans le champ crânien », Magoun59 nous décrit
les dysfonctions crâniennes retrouvées lors d’un travail normal et lors d’un travail
anormal.
59 Harold Magoun (1951). Ostéopathie dans le champ crânien. Editions Sully, p.209-223
65
En effet, selon lui, lors d’un travail normal, 87% des bébés naissent avec un
occiput antérieur à droite ou à gauche.
Lors d’un travail anormal le modelage du bébé peut être également compromis.
Ainsi, si le bassin de la mère est trop contracté, si la présentation du fœtus n’est
pas physiologique, si le bébé nait prématurément (sa tête sera moins bien préparée
à l’accouchement), si la descente est trop rapide, ou au contraire si la descente est
trop lente le crâne du bébé en pâtira.
L’utilisation incorrecte des forceps pourra causer des distorsions. L’instrument,
appliqué sur le crâne du bébé provoquera des lésions ostéopathiques notamment
au niveau de l’orbite, de la mastoïde ou de l’occiput.
La traction, en cas de naissance par le siège produite « un étirement du tube dural
qui entoure la moelle et donc une distorsion basilaire grave ».
2.2 Le diagnostic ostéopathique La prise en charge du nouveau né, est très intéressante d’un point de vue
ostéopathie. Comme nous avons pu le voir, il est intéressant de savoir comment
s’est déroulée la naissance du bébé, comment lui et sa mère ont vécu ce moment.
Lionnelle Issartel60, ostéopathe nous décrit son expérience avec les nourrissons à
travers son ouvrage « L’ostéopathie exactement ». Par l’anamnèse et la palpation,
Elle nous décrit trois diagnostics que l’on qualifiera de « sévère, « d’important »,
ou de « bon » ».
Lorsque le diagnostic est sévère, on retrouve lors de la description de la naissance,
des ventouses, des forceps, un travail supérieur à quinze heurs et une expulsion
supérieure à 30 minutes. La mère pourra aussi nous raconter un césarienne faisant
suite à un travail long, une présentation anormale (par le siège ou par la face) etc.
A la palpation du crâne du bébé, l’ostéopathe constate un mouvement bloqué par
une compression de symphyse sphéno basilaire (voir l’annexe N°), avec ou sans
strain. A l’observation, on remarque parfois une asymétrie cranio faciale.
60 Lionelle et Marielle Issartel (1983). L’ostéopathie exactement. Editions Robert Laffont Paris, p.145
66
Les symptômes décrits par la famille, seront des cris, des pleurs, un sommeil
perturbé, des spasmes, un torticolis. Le bébé sera présenté comme apathique ou
alors nerveux et hypertonique.
Dans le cas d’un diagnostic important mais moins sévère, l’anamnèse nous
apprend que le travail a duré entre huit et quinze heures. S’il y a eu utilisation des
forceps, celle ci a été facile. L’expulsion a été très rapide, de type « boulet de
canon », ou s’il y a eu césarienne, elle était prévue. On constate parfois une
disproportion entre la taille de la mère et celle du bébé, une prématurité légère etc.
A la palpation le mouvement n’est pas bloqué mais il est faible et lésé par une
SSB en torsion, side bending rotation, strain (voir l’annexe N°) ou la dysfonction
d’une suture. Le bébé sera caractérisé de capricieux, de colérique ou de rêveur. Il
pleure quand on le touche ou quand on le change, il tourne la tête toujours du
même côté et peut montrer une certaine agitation.
Heureusement, le diagnostic ostéopathique peut être bon. Dans ce cas, le travail a
duré entre quatre et huit heures, l’expulsion dix minutes après 40 ou 41 semaines
d’aménorrhée. Le bébé s’est présenté en position céphalique OIGA (occiput
iliaque gauche antérieur). La palpation ne montre aucune dysfonction crânienne,
et les tensions s’en vont avec le test. Le bébé est décrit à la fois comme vif et
calme.
On comprend donc aisément que lorsque les dommages crâniens sont sévères dû à
une naissance traumatique, la symphyse sphéno basilaire sera lésée, et le
mouvement respiratoire primaire sera alors faible voire inexistant. Les symptômes
apparaitront chez le bébé, avec entre autres des troubles du sommeil, ou des
retards scolaires.
Ainsi si la structure est lésée, la fonction sera altérée ; A.T. Still nous dira :
« Toute maladie remonte à quelque désordre mécanique dans la machinerie du
corps humain ».61
61 John Martin Littlejohn (1934). Evolution et futur de l’ostéopathie. Discours prononcé devant la convention de l’association des ostéopathes. http://www.osteopathe-alexandrekaplan.com/doc_osteo/littlejohn2.pdf
67
3) Les troubles de l’apprentissage
3.1 Le sursaut de croissance D’après Issartel, le sursaut de croissance est la période allant de six mois de la vie
intra utérine à deux ans, durant laquelle les circuits cérébraux se forment.
L’enfant va percevoir des afférences sensorielles provenant des organes des sens
qui vont former des influx nerveux jusqu’au système nerveux central. Celui ci, va
alors envoyer des réponses adaptées, telles des réponses motrices mettant en jeu
des os, des muscles et des fascias. Or cette information sensorielle peut être
amoindrie ou perturbée par une structure en dysfonction. La structure, perturbant
la fonction, apparaitront alors des troubles de la mémoire, ou des apprentissages.
De plus, des études montrent qu’il existerait des carences de connexions
cérébrales dues à un environnement pauvre en stimuli.
3.2 Etudes de viola Frymann Viola Frymann, ostéopathe, nous apprend dans une premier article que « chez
80% des enfants présentant des retards de développement allant de simples
baisses de l’attention jusqu’à l’autisme, il y a l’histoire d’un traumatisme à la
naissance. »62 Le crâne et le sacrum ont pour rôle de protéger le système nerveux
central, et la colonne vertébrale protège la moelle épinière. Lors d’un travail
difficile ou au moment de la délivrance, ces zones structurelles peuvent être
compromises et perturber le système nerveux contenu à l’intérieur et ainsi avoir
pour conséquence une influence néfaste sur son développement physiologique.
Frymann nous apprend à reconnaître, dans cet article les signes observables d’une
potentielle difficulté. Ceux ci sont : un retard de 24 à 48 heures dans le réflexe de
succion, des vomissements ou des régurgitations après la tété, un arc-boutement
ou un rejet violent en arrière lorsqu’on le prend dans ses bras ou des mouvements
asymétriques des bras et des jambes.
62 Viola Frymann (USA, 1998). Dans la revue New développements, Vol.1 N°4, publié dans Collected papers of Viola Frymann, Ed. Academy of osteopathy, p.200
68
Dans un second texte intitulé « le problème d’apprentissage »63, Viola Frymann
nous décrit certaines conséquences d’un traumatisme de la naissance sur les os du
crâne. Pour commencer, une compression de l’occiput pourrait impliquer le XIIe
nerf crânien et donc entrainer une difficulté à prendre le mamelon et à téter
efficacement. Si le foramen jugulaire est concerné, ce sera les nerfs IX, X, XI qui
seront impliqués et pourront provoquer des difficultés à avaler, des vomissements,
ou des torticolis. De plus, le passage de la veine jugulaire, drainant 95% du sang
veineux, pourra perturber l’ensemble du drainage veineux du crâne. Enfin, une
dysfonction au niveau du foramen magnum aura pour conséquence « une
hypertonicité des membres et de la musculature du rachis, une perturbation du
contrôle volontaire de ces muscles, de l’hyperactivité et de l’hypersensibilité. Le
résultat éventuel est une incapacité de se concentrer et une inattention en
classe. »
Une dysfonction de l’os temporel pourra engendrer des perturbations de
l’équilibre, et sera fréquemment un facteur de risque d’otites de l’oreille moyenne,
pouvant à terme entrainer une détérioration de l’ouïe.
Une atteinte du sphénoïde, pourra perturber le drainage veineux du sinus
caverneux, et par l’intermédiaire de celui-ci, les nerfs III, IV, VI, responsables de
l’oculomotricité. Le nerfs V, pourra lui aussi être perturbé, et affectera la
sensibilité du visage et la mastication.
Enfin, une dysfonction du maxillaire supérieur pour avoir pour conséquence des
difficultés d’élocution due à une malocclusion.
Nous pouvons donc constater l’importance de retrouver un mouvement
physiologique des os du crâne, notamment dans le cadre des troubles de l’oralité
(difficulté à téter, trouble de la mastication, difficulté d’élocution) décrits ici et
retrouvés chez certains enfants TDAH. Frymann nous décrit également des
troubles de l’attention et de l’hyperactivité, spécifiques à ce trouble, lors d’une
dysfonction occipitale.
Frymann conclut alors que pour avoir une « fonction neurologique saine », les
différents composants du mouvement respiratoire primaire sont essentiels. Cette
63 Viola Frymann. Le problème d’apprentissage, paru dans le journal L’ostéopathie précisément, N°18
69
fonction physiologique comprend : la mobilité articulaire des os du crâne, les
membranes de tension réciproques, la fluctuation du liquide céphalo rachidien, la
motilité du cerveau et enfin le mouvement involontaire du sacrum entre les
iliaques. Lors d’un traumatisme de la naissance, il y aura une perturbation du
« mouvement inhérent vital » et par conséquence des interférences dans les
circuits neurologique.
Lors d’une application clinique chez des enfants présentant des troubles
d’apprentissage, elle réalise une traitement de la symphyse sphéno basilaire (en
compression) ainsi qu’une technique sur les sinus veineux. A l’issu de ce
traitement, il a été démontré que la technique des sinus veineux avait diminuée le
volume du sang veineux et avait diminué de la pression intra crânienne. De plus,
l’activité ainsi que la fréquence du MPR avait augmenté. Enfin la restriction des
amplitudes articulaire s’est également améliorée.
Nous pouvons donc en conclure, d’après Frymann, que la prise en charge des
troubles de l’apprentissage, peut se faire de manière préventive, dès la naissance
du nourrisson, voire même durant la grossesse.
L’idée qu’un traumatisme à la naissance pouvait induire des troubles d’ordre
psychique fut également contée par Adah Surtherland64, dans son ouvrage « Avec
des doigts qui pensent ». Il fut constaté lors d’une étude menée par W. Sutherland,
que « les crânes des patients atteints de problèmes psychiatriques présentaient
une plus grande rigidité que ceux des sujets considérés comme normaux. En fait,
la restriction du mouvement structural était nettement marquée. … Des
traumatismes de la naissance se retrouvaient souvent. »
De plus, lors d’une autre recherche clinique, on s’intéressa à l’enfant hyperactif,
rêveur, lent dans les études et antisocial. Cette étude catalogua ces enfants à
problème de « crânes tendus ».
64 Adah Strand Sutherland. Avec des doigts qui pensent. Chap. 19, « Pourquoi pas ». Editions Sully, paru en 2014.
70
3.3 « Les petits cancres au crâne serré » Cette étude menée par Lionelle Issartel en 1983, s’intéressa aux problèmes
crâniens d’enfants en difficultés scolaires. Il s’agissait d’établir une corrélation
entre les conditions de la naissance de ces enfants avec leurs résultats scolaires.
Pour cela, un groupe de 110 élèves fut observé par quelques ostéopathes
expérimentés, dans le but de déceler à l’œil nu, grâce aux formes des crânes, des
dysfonctions et donc une perturbation du mouvement crânien.
Ces résultats furent comparés aux appréciations des maitresses, en ce qui
concernait leur attention, leur vitalité, leur mémoire, leurs coordinations etc.,
éléments nécessaires pour un bon apprentissage. Dans la majorité des cas, il fut
stupéfiant de constater le rapport très étroit entre les difficultés scolaires et les
lésions crâniennes. Cependant, cette étude fut inexploitable, quant aux liens qu’il
pouvait exister entre les conditions de la naissance de ces enfants et leurs
apprentissages.
Lorsque s’établit une difficulté d’apprentissage chez un enfant, au delà de sa peine
à obtenir des résultat scolaires suffisants, on se rend compte qu’il s’agit le plus
souvent d’un ensemble d’obstacles qui se place au travers de son chemin
d’écolier : une incoordination motrice, une perturbation sensorielle qui
positionnent ces enfants en situation de handicap. Dès le premier échec scolaire,
l’enfant est envoyé vers une rééducation, qui va l’aider à compenser tel ou tel
symptôme. Mais le rôle de l’ostéopathie crânienne, n’est pas d’agir sur les
symptômes mais plutôt de retrouver la cause structurelle qui comme nous l’avons
vu peut être à l’origine de ce trouble de l’apprentissage.
71
CONCLUSION L'ostéopathie repose sur l'idée que des manipulations manuelles du corps
permettent de soulager certains troubles fonctionnels. Le TDA/H est un trouble
caractérisé par des difficultés de concentration souvent accompagnées de
problèmes d’impulsivité.
Nous avons vu que chez les enfants, le diagnostic et les soins à apporter sont
multiples et complexes car le TDA/H n'est pas qu'un trouble du comportement et
les controverses sur ses origines et son traitement sont nombreuses.
Pourtant, l'évolution favorable, voire la disparition des symptômes du TDA/H,
nécessite une grande cohérence ainsi qu'une forte constance de la part des
partenaires de soins et d'encadrement qui interviennent auprès de ces enfants.
Dans ces conditions particulières, l'ostéopathie a-t-elle une place dans la prise en
charge pluridisciplinaire des enfants TDA/H?
Ce trouble est souvent perceptible, sans être encore diagnostiquable, dès les
premières années de la vie de l'enfant : manque de persévérance dans les activités
à compétences cognitives requises, tendance à ne pas s'atteler longtemps à une
tâche, à ne pas la terminer, comportement désorganisé, agitation motrice, etc.
Comme nous l'avons vu, l'ostéopathie pourrait avoir un rôle à jouer dans
l'amélioration, voire la disparition de certains de ces troubles hyperkinetiques.
Sa fonction serait alors préventive : l'enfant n'est pas encore diagnostiqué TDA/H
mais l'ostéopathie, en amont, peut remédier à certaines difficultés déjà visibles.
La survenue du TDA/H peut aussi être influencée par certains facteurs
environnementaux précoces : mauvais déroulement de la grossesse, accouchement
difficile ou atypique ou prématurité qui sont aussi des motifs de consultations
ostéopathiques.
En grandissant, confronté aux apprentissages, l'enfant souffrant de TDA/H peut
développer d'autres complications.
Ces troubles associés sont fréquemment des difficultés psychologiques telles que
l'anxiété ou l'opposition ou des difficultés d'apprentissages tels que la dyslexie ou
72
autres "dys"fonctionnements.
Là encore, nous avons vu que l'ostéopathie, à titre préventif mais aussi curatif,
pouvait améliorer certains troubles du langage, de la praxie ou du raisonnement.
L'approche thérapeutique ostéopathique peut avoir un rôle à jouer dans l'évolution
favorable des fonctions cognitives altérées ou non-déclenchées chez l'enfant
montrant des difficultés d'apprentissage.
Si le TDA/H est avant tout un problème d'agitation et de difficultés à filtrer les
informations importantes, cela signifie que le cerveau de l'enfant atteint ne sait pas
sélectionner les indices pertinents à son adaptation, le corps adoptant alors une
attitude inappropriée pour le démontrer.
Une consultation ostéopathique des enfants peu après leur naissance pourrait
constituer une forme de dépistage des traumatismes crâniens, même légers,
pouvant engendrer au bout de quelques années ce genre de troubles.
En effet, le diagnostic se fait souvent à l'âge scolaire parce que les symptômes,
pas forcément préjudiciables jusqu'alors, nuisent dorénavant à l'adaptation
scolaire et aux apprentissages.
Certes, les médicaments représentent un aspect de la prise en charge du TDA/H
mais les spécialistes préconisent aussi une prise en charge multimodale.
Surtout dans un pays comme la France, plus réticent à la médicalisation
systématique que les États-Unis, l'ostéopathie à toute sa place pour faire ses
preuves. D'autant que dans cette pluri-prise-en-charge, l'ostéopathie serait la seule
à proposer une vision holistique des indices et symptômes du TDA/H, en amont,
au cours et en aval de son traitement.
Par ailleurs, depuis mars 2013, la cinquième et dernière édition du "manuel
diagnostique et statistique de troubles mentaux (DSM V)" intègre le TDA/H aux
troubles neuro-developpementaux et admet une comorbidité entre le TDA/H et le
TSA (trouble du spectre autistique), ces deux troubles présentant des difficultés de
communication, d'empathie et d'attention.
73
Or, le traitement médicamenteux sous méthylphénidate est, comme nous l’avons
vu, proscrit lors de manifestations psychotiques (ces traitements médicamenteux
augmenteraient notamment les risques d’épisodes hallucinatoires). Tous les
enfants TDAH présentant également des TSA sont ils tous diagnostiqués comme
tel ? La multiplicité des comorbidités (troubles des apprentissages, troubles
oppositionnels, troubles anxieux, troubles de l’humeur et maintenant trouble du
spectre autistique) complique énormément le diagnostique.
Ne serait-il pas nécessaire de développer des stratégies non médicamenteuses afin
d'éviter d'étendre les troubles associés et l'apparition de nouveaux symptômes?
74
Annexes :
ANNEXE N°1 Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-IV (1996)
A. Présence soit de (1) soit de (2) :
(1) Six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au
moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspondant pas au niveau de
développement de l’enfant :
Inattention
(a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes
d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités
(b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail et dans les jeux
(c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
(d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme
ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles
(cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à
comprendre les consignes)
(e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
(f) souvent évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un
effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
(g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (par exemple
crayons, livres, jouets, outils).
(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli extérieurs
(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne
(2) Six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté
pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au
niveau de développement de l’enfant :
Hyperactivité
(a) remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
(b) se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester
assis
(c) souvent, court ou grimpe partout dans des situations où cela est inapproprié
75
(chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment
subjectif d’impatience motrice)
(d) a souvent du mal à tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
(e) est souvent «sur la brèche», agit comme s’il était « monté sur ressort »
(f) parle souvent trop
Impulsivité
(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas entièrement
posée
(h) a souvent du mal à attendre son tour
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. à l’école, au travail et
à la maison)
B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant
provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.
C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans au
moins deux ou plus de deux types d’environnement différents (ex. à l’école, au
travail et à la maison).
D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative
du fonctionnement social, scolaire et professionnel.
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble
envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble
psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex.
trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la
personnalité).
76
ANNEXE N°2 Critères diagnostiques du trouble hyperkinétique selon la CIM-10 (1994)
Les critères diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkinétique exigent la
présence d’une inattention, d’une hyperactivité et d’une impulsivité qui sont
envahissantes, persistantes et présentes dans plusieurs situations qui ne sont pas
dues à un autre trouble (par exemple, un autisme ou un trouble de l’humeur).
G1 Inattention
Au moins six des symptômes suivants d’inattention ont persisté pendant au moins
6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de
développement de l’enfant :
1. ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails, ou fait des « fautes
d’inattention », dans les devoirs scolaires, le travail, ou d’autres activités
2. ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités
de jeux
3. ne parvient souvent pas à écouter ce qu’on lui dit
4. ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d’autrui ou à finir
ses devoirs, ses corvées, ou ses obligations sur le lieu de travail (non dû à un
comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions)
5. a souvent du mal à organiser ses tâches ou ses activités
6. évite souvent ou fait très à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort
mental soutenu, tel que les devoirs à faire à domicile
7. perd souvent des objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à
l’école ou à la maison (par exemple crayons, livres, jouets, outils).
8. est facilement distrait par des stimuli externes
9. a des oublis fréquents au cours de la vie quotidienne
G2. Hyperactivité
Au moins trois des symptômes suivants d’hyperactivité ont persisté pendant au
moins six mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau
de développement de l’enfant :
1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise
2. se lève en classe ou dans d’autres situations alors qu’il devrait rester assis
3. court partout ou grimpe souvent de façon excessive dans des situations où cela
77
est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à
un sentiment subjectif d’agitation)
4. est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou a du mal à participer en
silence à des activités de loisirs
5. fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte
social ou les consignes.
G3. Impulsivité
Au moins un des symptômes suivants d’impulsivité a persisté pendant au moins
six mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de
développement de l’enfant :
1. se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait
terminé de les poser.
2. ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les
jeux ou dans d’autres situations de groupe
3. interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple, fait irruption
dans les conversations ou les jeux des autres)
4. parle souvent trop sans tenir compte des conventions sociales
G4. Le trouble survient avant l’âge de 7 ans.
G5. Caractère envahissant du trouble. Les critères doivent être remplis dans plus
d’une situation, par exemple, l’association d’une inattention et d’une hyperactivité
doit être présente à la fois à la maison et à l’école et dans une autre situation où
les enfants font l’objet d’une observation, par exemple, un centre de soins (pour
mettre en évidence la présence des critères dans plusieurs situations, on doit
habituellement disposer d’informations provenant de plusieurs sources ; il est peu
probable, par exemple, que les parents puissent fournir des renseignements
suffisants sur le comportement de leur enfant à l’école).
G6 Les symptômes cités en G1-G3 sont l’origine d’une souffrance ou d’une
altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement
significative.
G7 Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement (F84-),
d’un épisode maniaque (F30-), d’un épisode dépressif (F32) ou d’un trouble
anxieux (F41-)
78
ANNEXE N°3 Critères diagnostiques de l’instabilité psychomotrice selon la CFTMEA (2012)
Du point de vue symptomatique, cet ensemble, est caractérisé par :
– sur le versant psychique : des difficultés à fixer l’attention, un manque de
constance dans les activités qui exigent une participation cognitive, une tendance
à une activité désorganisée, incoordonnée et excessive, et un certain degré
d’impulsivité ;
– sur le plan moteur : une hyperactivité ou une agitation motrice incessante.
Les relations de ces enfants avec les adultes sont souvent marquées par une
absence d’inhibition sociale, de réserve et de retenue.
Ces troubles s’accompagnent souvent d’une altération des fonctions cognitives et
d’un retard spécifique du développement de la motricité et du langage. Ils peuvent
entraîner un comportement dyssocial ou une perte de l’estime de soi.
Ces troubles, en décalage net par rapport à l’âge et au niveau de développement
mental de l’enfant, sont plus importants dans les situations nécessitant de
l’application, en classe par exemple. Ils peuvent disparaître transitoirement dans
certaines situations, par exemple, en relation duelle ou dans une situation
nouvelle.
Inclure :
– déficit de l’attention avec hyperactivité ;
– hyperactivité avec troubles de l’attention.
Exclure :
– les troubles de l’attention sans hyperactivité motrice proprement dite ;
– l’activité excessive adaptée à l’âge (chez les petits enfants notamment) ;
– les manifestations à type d’excitation maniaque (à classer, selon les cas,
dans les catégories 1 ou 3) ;
– les réactions hyperkinétiques de durée limitée.
79
ANNEXE N°4 Le modèle de Barkley
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Résumé :
Le trouble de déficit de l’attention est défini par une triade de symptômes : un
déficit de l’attention, une impulsivité et une hyperactivité. Ce trouble présente de
nombreuses comorbidités ce qui va expliquer la nécessité d’une prise en charge
pluridisciplinaire, dans laquelle l’ostéopathie pourrait avoir une place.
La sémiologie en orthophonie, en psychomotricité et en psychologie décrit de
nombreux troubles. Pour certains d’entres eux, l’ostéopathie pourrait intervenir
efficacement, notamment dans les troubles du langage oral et de l’oralité
(déglutition, mastication etc.), pouvant ainsi facilité voire accélérer la prise en
charge de ces enfants. De plus, l’ostéopathe semblerait avoir une influence sur les
troubles praxiques, la dyslexie, le schéma corporel, et les difficultés de
symbolisation, par le biais de la proprioception.
Enfin, à titre préventif, l’ostéopathie crânienne semble une voie intéressante à
explorer, suite aux traumatismes de la naissance qui seraient inducteurs de
dysfonctions crâniennes.
Mots clés : inattention, impulsivité, hyperactivité, pluridisciplinaire, ostéopathie,
langage oral, proprioception, traumatismes de la naissance.
Abstract :
Attention deficit disorders are defined by a triad of symptoms : attention deficit,
impulsiveness, and hyperactivity. These disorders present many comorbidities
which may require pluridisciplinary care in which osteopathy could have a place.
Orthophonic, psychomotricity and psychology semiology describe nombers of
discorders. Osteopathy could efficiently restore language deficits as spoken and
orality (swallowing, chewing, etc.), and so which may accelerate the nursing of
children. Moreover, osteopaths could have an influence on praxis deficits,
dyslexia, body-representation, and symbolisation difficulties due to
proprioception.
Finally, as a caution, cranial osteopathy seems to be an interesting pathway to
explore during trauma at birth, which may cause cranial dysfunctions.
Keys words: innatention, impulsivity, hyperactivity, pluridisciplinary, osteopathy,
oral language, proprioception, birth trauma.
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