LIDOCAINE INTRAVEINEUSEUne option moderne pour la

réhabilitation précoce?

Gabriel SANSONDr Imane CHERQAOUIHôpital A. Béclère

Tendances…

AMBULATOIRE

EPARGNE MORPHINIQUE

Les limites de la morphine

• Effets indésirables

Dépression respiratoire post-opératoire induite par les morphiniques

Lee et al, Anesthesiology 2015

!!

Les limites de la morphine

• Effets indésirables

• Hyperalgésie induiteD. Fletcher et al, BJA 2014

• Immuno-modulation?Sacerdote et al, Curr. Pharmac. Des 2012

Anesthésie sans morphiniques!

• ALR

• Anti-inflammatoires (dexaméthasone, AINS)

• Agonistes alpha-2 (clonidine, dexmetomidine)

• Kétamine

• Lidocaine IV

PROPRIETES

LOCALE (haute C°) = blocage canaux Na

SYSTEMIQUE(basse C°)

- ANTALGIQUE- ANTI-HYPERALGESIQUE- ANTI-INFLAMMATOIRE

Antalgique et anti-hyperalgésique

Anti-inflammatoire

Hollmann et al, Anesthesiology 2000

Quelles recommandations actuelles?

RFE SFAR 2008: Douleur post-opératoire

• En l’absence d’ALR, probablement

recommandée en chirurgie abdominale

• Pas assez d’arguments pour autres chirurgies

Diminution de la douleur post-opératoire et de la consommation de morphine

Koppert et al, Anesthesia Analgesia 2004

24h 48h 72h

Réduction de la durée de l’iléus post-opératoire

Herroeder et al, Annals of Surgery 2007

Diminution de la durée d’hospitalisation

Herroeder et al, Annals of Surgery 2007

Depuis 2008

• Intérêt confirmé en coelioscopieKaba et al, Anesthesiology 2007

Kim et al, 2013

• Extension à d’autres chirurgies

– gynécologieGrady et al, AANA Journal 2012

– urologie– Prostatectomie

Lauwick et al, BJA 2009

– Néphrectomie

Tauzin-Fin et al, J Anesth Clin Phar 2014

Lidocaine IV:

->En laparotomie, si contre-indication à la péridurale -> Intérêt en cœlioscopie

2014

Vers une prescription plus large?

→ En ambulatoire?

→ Chez l’obèse?

De Oliveira et al, Systemic lidocaine to improve postoperative quality of recovery after ambulatory laparoscopic surgery,

Anesthesia Analgesia 2012

Lidocaine (n=31)

Placebo (n=32)

Difference (IC 99%)

p

QoR-40 score 172 156 16 (2-28) 0,002

consommation morphine à 24h (mg)

20 30 -10 (0 à -20) 0,01

Temps avant sortie (min)

91 118 -27 (-6;-46) 0,03

De Oliveira et al, Systemic lidocaine to improve quality of recovery after laparoscopic bariatric surgery: a randomized

double-blinded placebo-controlled trial, Obesity Surgery 2014

Lidocaine IV (n=24) Placebo (n=26) p

QoR-40 (IQR) 165 (151 à 170) 146 (130 à 169) 0,01

Consommation morphine à 24h (mg) (IQR)

26 (19 à 46) 36 (24 à 65) 0,03

Injection intra-péritonéale?

Ram et al, Comparison of intravenous and intraperitoneal lidocaine for pain relief following laparoscopic cholecystectomy:

a double-blind, randomized, clinical trial, Surgical Endoscopy 2014

Lido IP (n=25) Lido IV (n=25) p

Morphine post-opératoire totale à 24h (mg/kg)

0,43 +/- 0,14 0,31 +/- 0,07 0,001

1er gaz (h) 25,57 +/- 4,35 19,91 +/- 3,16 < 0,001

EVA médiane (IQR)

Lido IP Lido IV p

1h 3 (2) 1 (2) 0,003

8h 3 (1) 1 (1) <0,001

24h 3 (1) 1 (1) <0,001

48h 2 (1) 1 (1) 0,004

Yang et al, Efficacy of intraperitoneal and intravenous lidocaine on pain relief after laparoscopic cholecystectomy, J.

Int. Med. Res 2014

• Kim et al, intraperitoneal and intravenous lidocaine for effective pain relief after laparoscopic appendectomy: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study, Surgical Endoscopy 2011

→ Pas de différence retrouvée

Une drogue sure?

Sécurité < 5μg/ml

Protocole lidocaine Temps de perfusion Dosage plasmatique (μg/ml)

Groudine et al, 1998 1,5mg/kg3mg/min

nc 1,3-3,7

Koppert et al, 2004 1,5mg/kg1,5mg/kg/h

6h 1,9 +/- 0,7

Kaba et al, 2007 1,5mg/kg2mg/kg/h

24h 1,6 +/- 0,9 à 5 min1,8 +/- 0,5 à 1h2,7 +/- 1,7 à 24h

Herroeder et al, 2007

1,5mg/kg2mg/min

nc 1,1-4,2

Cassuto et al, 1985 100mg2mg/min

24h 1,52 +/- 0,29 à 8h1,75 +/- 0,34 à 20h

Koppert et al, Anesth Analgesia 2004

Conclusion

Protocole LIDOCAINE IV

1,5 – 2 mg/kg en bolus

à l’induction

1,5 – 2 mg/kg/h en IVSE

jusqu’à la fin de l’opération

Précautions d’emploi:- Insuffisant hépatique- Association avec anti-arythmiques

Protocole analgésique SleeveHôpital A. Béclère

INDUCTION

-Lidocaine 1,5–2mg/kg IV

-Sufentanil 0,3μg/kg IV-Dexamethasone 8mg IV

ENTRETIEN

-Lidocaine 1,5 – 2mg/kg/h IVSE-Kétamine 0,15mg/kg IV

- Limiter les réinjections de sufentanil+++ (monitorage de l’analgésie par ANI)

- Infiltration du trou de trocart (10ml de ropivacaine 0,5%)

- Paracétamol + Acupan - pas d’AINS ( refus des chirurgiens)

POST-OPERATOIRE

- Paracétamol - Acupan en PSE (meilleure tolérance)

126 Sleeves: consommation moyenne 26,5 mg (1mg -79mg) sur 48h

- PCA morphine

Poids idéal

Protocole analgésique cholécystectomie coelioscopique ambulatoire

Hôpital A. Béclère INDUCTION

-Sufentanil 0,3μg/kg IV-Dexamethasone 4mg IV

ENTRETIEN

- Kétamine 0,15mg/kg/h IV

- Limiter les réinjections de sufentanil+++ (monitorage de l’analgésie par ANI)

- Paracétamol - Acupan - AINS+++

POST-OPERATOIRE

- Paracétamol - AINS+++ - Tramadol

INJECTION INTRAPERITONEALE 20ml ROPIVACAINE 0,2% + Infiltration des orifices de trocarts (5ml de ropivacaine 0,5%

/orifice)

MERCI !