© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 7 : 447-448, 1988 EDITORIAL

L'hypotension contr61de : une indication d'avenir pour les anticalciques ?

Les anticalciques, utilis6s seuls ou en associa- tion, font actuellement partie int6grante du traite- ment de la maladie corotmrienne, de l 'hyperten- sion art6rielle et des arythmies. La mise au point << Inhibiteurs calciques et anesth6sie >>, publi6e dans ce num6ro (p. 494), passe en revue l'ensem- ble de ces indications indiscutables. D'autres indi- cations th6rapeutiques restent h confirmer. Les interf6rences avec les halog6n6s et les barbituri- ques, bien d6taill6es dans cette mise au point, sont ind6niables.

Cependant, en anesth6sie, la prescription d'anti- calciques, essentiellement de la famille des dihy- dropyridines, est devenue habituelle, en particulier au cours du r6veil [2, 5, 8]. Les anticalciques sont 6galement utilis6s pour pr6venir ou corriger les acc~s hypertensifs [l, 7, 22] et l'isch6mie perop6ra- toires [6, 9], minimisant sans conteste la port6e pratique des interf6rences avec les substances anesth6siques. L'hypotension contr616e induite par les anticalciques reste par contre confidentielle du fait d'effets secondaires ind6sirables et d'interf6- rences m6dicamenteuses r6elles, li6s ~ l 'importance des doses ~ utiliser et des concentrations plasmati- ques atteintes. Le groupe des dihydropyridines s'est enrichi r6cemment de nouvelles substances plus art6rio-s61ectives, plus puissantes et plus maniables. Une meilleure tol6rance sous anesth6- sie peut en 8tre ~ attendue. Ces substances ouvrent- elles les perspectives d'une utilisation plus large pour l 'hypotension contr616e par les anticalciques ?

Le v#rapamil et le diltiazem ont 6t6 les premiers antic alciques_ utilis6s dans cette indication. Les r6sultats obtenus chez l'animal semblaient encoura- geants [12, 16]. Le v6rapamil entrainait en quel- ques minutes une baisse de pression art6rielle d6pendante de la dose, sans tachyphylaxie. Con- trairement au nitroprussiate de sodium, l'effet hypertensif de rebond n'6tait pas constat6 ~ l'arr~t de la perfusion. Chez l 'homme sous neuroleptanal- g6sie [23], la baisse tensionnelle induite par un bolus de v6rapamil ~70 Ixg • kg -1) se r6v61ait toute- lois tr6s mod6r6e (Pa = 84 mmHg). Elle 6tait sur- tout acc0mpagn6e d'un ralentissement durable de la conduction auriculoventriculaire, n'invitant pas & chercher une hypotension plos marqu6e par aug- mentation des doses. Le v6rapamil n'est donc pas recommandable du fait d'effets cardiaques ind6si- rabies majeurs. Les r6sultats ult6rieurs obtenus

avec le diltiazem au cours de protocoles anesth6si- ques divers ne se sont pas r6v616s davantage favo- rables. Si la fonction pompe du c0eur 6tait peu alt6r6e, le diltiazem entralnait cependant de s6v6res troubles de la conduction auriculoventricu- laire ou de l 'automatisme cardiaque [11, 15, 19]. L'injection i.v. de bolus de 20 mg • kg -1 de chlo- rure de calcium pouvait rester infructueuse dans la correction de ces troubles [11, 13]. Chez des patients op6r6s de la hanche sous anesth~sie g6n6- rale [3], le diltiazem (bolus de 150 Ixg • kg -1, suivi d'une perfusion de 12,5 _+ 3 txg. kg -1 • rain -1) se r6v61ait sans efficacit6 r6elle et de maniabilit6 tr~s d61icate. L'hypotension 6tait obtenue seulement en fin d'intervention. II existait de grandes varia- tions dans les r6ponses individuelles. L'hypoten- sion s'accompagnait d'une bradycardie notable (< 50 b . min-1), certes sans alt6ration du d6bit cardiaque, mais insensible h l'injection d'atropine ou de chlorure de calcium.

La nifddipine pr6sente un profil pharmacodyna- mique plus adapt6 : & niveau 6gal d'hypotension chez des porcs anesth6si6s par l 'halothane (MAC = 1), la nif6dipine n'a entrain6 en effet ni baisse du d6bit cardiaque, ni ralentissement important de la conduction auriculoventriculaire, contrairement au diltiazem et au v6rapamil [13]. Cependant l'instabilit6 ~ la lumi6re de la forme injectable de la nif6dipine explique la raret6 de son utilisation pour l 'hypotension contr616e. De plus, chez des patients op6r6s en chirurgie maxillofaciale sous isoflurane ou sous halothane (MAC = 1,2), une perfusion de 6 p~g • kg -1 • min -1 de nif6dipine apr~s une dose de charge de 20 ~ g . kg -~ n'a pas permis le maintien d'une hypotension mod6r6e en raison d'une tachycardie r6flexe [20, 21]. Un bolus de f3-bloqueur (m6toprolol) a 6t6 n6cessaire. La persistance d'un taux plasmatique 61ev6 de nora- dr6naline pourrait expliquer ces 6checs. Chez d'au- tres patients, l 'obtention par la nif6dipine intrana- sale ou sublinguale d'une hypotension m~me tr6s mod6r6e est apparue al6atoire [4].

Parmi les nouvelles dihydropyridines, la nicardi- pine est int6ressante par la quasi absence de pho- tod6gradation du solut6 injectable, par sa pharma- cocin6tique mieux adapt6e ~ l 'hypotension contrO- ICe (demi-vie initiale de 14 min) et par ses effets art6rio-s61ectifs puissants [10, 14]. Chez 20 patients ASA I ou II ~g6s de 51 h 78 ans, op6r6s d'une

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arthroplast ie de hanche , la n icard ip ine est c o m p a - roe au ni t ropruss ia te [17]. Le n iveau de Pa sou- hait6 est de 50 ~ 60 mmHg. L'anesthOsie est dOpourvue d'halogOnOs. La n icard ip ine est admi- nistrOe sous forme d ' u n e dose de charge de 4,1 +, 2,4 mg (dObit de 10 Ixg" kg-1 • m i n - : ) , sui- vie d u n e perfus ion de 2,9 + 1,3 txg • kg- ~ • min -1. Le n iveau d ' hypo tens ion est o b t e n u en que lques minu tes et est m a i n t e n u stable sans difficultOs. D a n s les mOmes condi t ions de remplissage vascu- laire, le profil hOmodynamique p e n d a n t la phase hypotens ive est assez comparab le ~ celui du ni tro- prussiate de s o d i u m : vasodi la ta t ion marquOe et augmen ta t i on du dObit cardiaque. A u c u n effet sur la frOquence, le ry thme card iaque ou la conduc t ion aur iculoventr icula i re jugOe sur l 'espace PR de I ' E C G n 'es t observO. Cet te hypo tens ion s 'accom- pagne d ' u n e s t imula t ion du systOme rOnine angio- tens ine et d ' u n e libOration de catOcholamines, comparables ?t celles observOes sous n i t ropruss ia te de sodium [18]. L 'Ovolut ion de Pa h l 'arr~t des hypotenseurs est diffOrente : effet hyper tens i f de r e b o n d avec le n i t ropruss ia te , rOascension tens ion- Helle dos l'arrOt de la perfus ion, mais re tour pro- gressif en une v ingta ine de minu tes avec la nicar- dipine. C e p e n d a n t les concen t ra t ions p lasmat iques de catOcholamines et d ' ang io tens ine II res tent 61e- vOes ; leurs effets hOmodynamiques pour ra i en t donc 6tre contrecarrOs par la persis tance d ' u n effet vasodi la ta teur apr~s arrOt de la n icardipine . U n e plus grande diffusion de cette mOthode d e m a n d e des invest igat ions complOmentaires , en par t icul ier chez le sujet j eune , en neurochi rurg ie ou en prO- sence d'halogOnOs.

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M. PINAUD, J .M. BERNARD DOpartement d'AnesthOsie et de ROanimation Chirurgicale HOtel Dieu, F 44035 Nantes Cedex 01