lhemolyse en hemodialyse avons-nous toutes les reponses ? lhemolyse en hemodialyse avons-nous toutes...

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSEL’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE

“ “ AVONS-NOUS TOUTES LES AVONS-NOUS TOUTES LES REPONSES ? REPONSES ? ““

Présenté parPrésenté par :: PRIGNIEL Réjane Cadre IDEPRIGNIEL Réjane Cadre IDE RUFFAT Grégory IDERUFFAT Grégory IDE

Dr FESSI Hafedh Dr FESSI Hafedh Dr DAHMANE DjamalDr DAHMANE Djamal

Service d’hémodialyse Hôpital Privé Paul d’Egine.Service d’hémodialyse Hôpital Privé Paul d’Egine.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE,L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ “ Avons-nous toutes les réponses ? Avons-nous toutes les réponses ? ""

Centre « lourd » situé en île de France.Centre « lourd » situé en île de France.

Au sein d’une structure hospitalière ( chirurgie, cardiologie, usic,…).Au sein d’une structure hospitalière ( chirurgie, cardiologie, usic,…).

8 postes de dialyse et un poste d’urgence.8 postes de dialyse et un poste d’urgence.

Générateurs Intégra Hospal, en réseau informatique sur Exalis.Générateurs Intégra Hospal, en réseau informatique sur Exalis.

48 patients.48 patients.

Une équipe composée deUne équipe composée de: : un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une secrétaire,et trois néphrologues.un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une secrétaire,et trois néphrologues.

L’hémolyse aiguë L’hémolyse aiguë ::

= Destruction massive et brutale des hématies.= Destruction massive et brutale des hématies.

Deux causes essentielles :Deux causes essentielles :

CongénitalesCongénitales : anomalie du globule rouge. : anomalie du globule rouge.

Agressions extrinsèquesAgressions extrinsèques : mécaniques, infectieuses, toxiques, : mécaniques, infectieuses, toxiques, immunologiques.immunologiques.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? "

Les causes de l’hémolyse en hémodialyseLes causes de l’hémolyse en hémodialyse : :

* * Agressions toxiquesAgressions toxiques : : - - Désinfectant dans le dialysat.Désinfectant dans le dialysat.

** Agressions mécaniquesAgressions mécaniques : : - Plicature des lignes du CEC.- Plicature des lignes du CEC. - Dysfonctionnement de la pompe à galet.- Dysfonctionnement de la pompe à galet.

** Agressions infectieuses :Agressions infectieuses : - Bactéries ou endotoxines dans le dialysat.- Bactéries ou endotoxines dans le dialysat.

** Température excessive du dialysat :Température excessive du dialysat : - Défaillance de la sonde.- Défaillance de la sonde.


•• Les signes cliniques d’une hémolyse typique :Les signes cliniques d’une hémolyse typique :

- - Douleurs lombaires associées à un état de choc.Douleurs lombaires associées à un état de choc.

- Changement de couleur et d’aspect du CEC.- Changement de couleur et d’aspect du CEC.

•• Les conséquences d’une hémolyse :Les conséquences d’une hémolyse :

- Anémie aiguë brutale.- Anémie aiguë brutale.

- Hyperkaliémie.- Hyperkaliémie.

Décès brutal du patient.Décès brutal du patient.


Notre équipe a été témoin d’une hémolyse atypique Notre équipe a été témoin d’une hémolyse atypique survenue en hémodialyse qui n’a pas pu être survenue en hémodialyse qui n’a pas pu être détectée au cours de la dialyse.détectée au cours de la dialyse.

Nous avons voulu partager avec vous notre Nous avons voulu partager avec vous notre expérience à travers ce cas concret.expérience à travers ce cas concret.


Mr H. âgé de 87 ansMr H. âgé de 87 ans

- - Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans sur FAV native).Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans sur FAV native). - Artéritique stade 4.- Artéritique stade 4. - J+1 d’un pontage fémoro-poplité, hospitalisé en réanimation - J+1 d’un pontage fémoro-poplité, hospitalisé en réanimation chirurgicale.chirurgicale.

Etat à l’arrivée pour la dialyse du 07/09/07 Etat à l’arrivée pour la dialyse du 07/09/07 ::

- Apyrétique.Apyrétique. - Bonne conscience.Bonne conscience.- Hémodynamique stable : 120/70 mmHg.Hémodynamique stable : 120/70 mmHg.- Algique : EN = 4 Algique : EN = 4 1 flacon de Perfalgan IV sur ½ h. 1 flacon de Perfalgan IV sur ½ h.- Altération de la mobilité physique ( patient non pesé).Altération de la mobilité physique ( patient non pesé).


* * Déroulement de la séance de dialyse Déroulement de la séance de dialyse ::

- Mr H. est dialysé sous monitorage volémique permettant de - Mr H. est dialysé sous monitorage volémique permettant de cibler l’UF en fonction du VP : Hémocontrol®.cibler l’UF en fonction du VP : Hémocontrol®.

- Etat clinique satisfaisant.- Etat clinique satisfaisant.

- TA stable - TA stable ~~120/60, pouls à 60 /min.120/60, pouls à 60 /min.

- Le programme Hémocontrol - Le programme Hémocontrol ® propose une augmentation de la ® propose une augmentation de la PPT option non suivie par l’IDE compte tenu du pontage artériel.PPT option non suivie par l’IDE compte tenu du pontage artériel.


Paramètres du générateurParamètres du générateur ::

- VP anormalement positif : + 15,4%- VP anormalement positif : + 15,4%- PA : -80 mmHg- PA : -80 mmHg et et PV : +80 mmHg PV : +80 mmHg Valeurs trop basses / au débit sang 300 ml/min.Valeurs trop basses / au débit sang 300 ml/min.

Actions Actions ::

- Vérification du CEC : pas de plicatures, pas de caillots, coloration du circuit - Vérification du CEC : pas de plicatures, pas de caillots, coloration du circuit non modifié.non modifié.

- Vérification des capteurs de pressions : fonctionnels.- Vérification des capteurs de pressions : fonctionnels.- Augmentation du débit sang à 400 ml/min : PA, PV, PTM - Augmentation du débit sang à 400 ml/min : PA, PV, PTM inchangées. inchangées.

Dysfonctionnement du générateur suspecté par le néphrologue.Dysfonctionnement du générateur suspecté par le néphrologue. Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution au bout de 3 heures. Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution au bout de 3 heures.


Enregistrement séance de dialyse Enregistrement séance de dialyse normale sous Hémocontrôlnormale sous Hémocontrôl®®

VP

UF

CD

VP

PA

PTM

PV

DS

Paramètres du générateur Paramètres du générateur avec hémolyse sous Hémocontrôlavec hémolyse sous Hémocontrôl®®

Diagnostic de l’hémolyseDiagnostic de l’hémolyse : :

- - Ionogramme hémolysé, non techniqué.Ionogramme hémolysé, non techniqué.

- Altération de l’état clinique de Mr H. après retour en réanimation:- Altération de l’état clinique de Mr H. après retour en réanimation:douleurs abdominales, vomissements, obnubilation.douleurs abdominales, vomissements, obnubilation.

- Examen cardiologique et ECG : pas de signes d’hyperkaliémie.- Examen cardiologique et ECG : pas de signes d’hyperkaliémie.

- Nouveau bilan sanguin - Nouveau bilan sanguin confirmation d’une hémolyse. confirmation d’une hémolyse.


PARAMETRES BIOLOGIQUESPARAMETRES BIOLOGIQUES

6 sept 07 7 sept 07 8 sept 07 9 sept 07 10 sept 07 12 sept 07

Hémoglobine g /dl 11,2 9,5 8,2 12,5 10,2 9,2

Potassium meq/l Hémolysé Hémolysé 3,7 4 4

Schyzocytes Hémolysé Absence

Haptoglobine g/l Hémolysé Hémolysé 0,10 0,50 1,10

LDH UI/l Hémolysé Hémolysé 3838

Bilirubine mg /l 4,5 51 47,2 8,2 4,8

Plaquette /mm3 210 000 230 000 249 000 256 000 235 000 208 000

ASAT UI/l 14 156 247 38 16

ALAT UI/l 23 6 21 24

D.Dimères ng /ml 2440 1030 1440

Hémocultures Négative Négative Négative

J0 Hémolyse 3CG 2CG

HD HD HD HD

DiscussionDiscussion

Janvier 1999 : une lettre circulaire d’information.Janvier 1999 : une lettre circulaire d’information.

Les signes cités sont :Les signes cités sont :

- Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées.- Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées.- Élévation de la TA dans la deuxième moitié de la séance.- Élévation de la TA dans la deuxième moitié de la séance.Les cas d’hémolyse recensés sont tous survenus après la Les cas d’hémolyse recensés sont tous survenus après la

troisième heure de séance.troisième heure de séance.


• • Conduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyseConduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyse I I( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 ) )

- - Arrêter la séance de dialyse sans restituer le sang du Arrêter la séance de dialyse sans restituer le sang du circuit au patient.circuit au patient.

- - Vérifier l’absence de plicature, ou de mauvais Vérifier l’absence de plicature, ou de mauvais positionnement des lignes à sangpositionnement des lignes à sang..

- - Faire les prélèvements et les dosages suivantsFaire les prélèvements et les dosages suivants : :NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique, haptoglobine, LDH, NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique, haptoglobine, LDH, ionogramme sanguin, hémocultures, test de recherche de ionogramme sanguin, hémocultures, test de recherche de désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement d’un échantillon du désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement d’un échantillon du dialysat et de l’eau d’alimentation du générateur, pour étude dialysat et de l’eau d’alimentation du générateur, pour étude complémentaire si l’hémolyse est confirmée.complémentaire si l’hémolyse est confirmée.


• • Conduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyseConduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyse II II( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 ) )

- - Faire une déclaration d’incident de matériovigilance.Faire une déclaration d’incident de matériovigilance.

- Consigner le générateur en conservant l’ensemble du CEC - Consigner le générateur en conservant l’ensemble du CEC pour expertise.pour expertise.

- Noter tous les médicaments pris par le patient en - Noter tous les médicaments pris par le patient en administration chronique ou administrés au cours de la administration chronique ou administrés au cours de la séance de dialyse sur l’imprimé CERFA prévu pour les séance de dialyse sur l’imprimé CERFA prévu pour les déclarations de matériovigilance et faire une co-déclaration déclarations de matériovigilance et faire une co-déclaration de pharmacovigilance.de pharmacovigilance.


• • Conduite à tenir après confirmation de l’hémolyseConduite à tenir après confirmation de l’hémolyse

- - Transférer le patient vers une unité de soins intensifs si nécessaireTransférer le patient vers une unité de soins intensifs si nécessaire ..

- - Faire les examens complémentaires suivants : Faire les examens complémentaires suivants :

• • recherche d’une hémoglobine instable ou un déficit en glucose-6- recherche d’une hémoglobine instable ou un déficit en glucose-6- phosphate.phosphate.

•• tests de Coombs direct et indirect, en présence des médicaments tests de Coombs direct et indirect, en présence des médicaments pris par le patient,pris par le patient,

• • études bactériologiques et biochimiques.études bactériologiques et biochimiques.

• • dosage des chloramines dans l’eau d’alimentation du générateur.dosage des chloramines dans l’eau d’alimentation du générateur.


Analyse et questionnementAnalyse et questionnement

Perplexité de l’équipe devant le diagnostic tardif de Perplexité de l’équipe devant le diagnostic tardif de l’hémolyse prise en charge inadaptée de Mr H.l’hémolyse prise en charge inadaptée de Mr H.

• • Comment une hémolyse peut-elle se produire sans Comment une hémolyse peut-elle se produire sans signe clinique immédiat ?signe clinique immédiat ?

• • Comment une hémolyse peut-elle se produire sans Comment une hémolyse peut-elle se produire sans qu’aucune alarme n’intervienne ?qu’aucune alarme n’intervienne ?

Décision d’analyser l’enregistrement des Décision d’analyser l’enregistrement des paramètres de la séance.paramètres de la séance.


Enregistrement séance de dialyse Enregistrement séance de dialyse normale sous Hémocontrôlnormale sous Hémocontrôl®®

VP

TA

HbPV

UF

Enregistrement de la séance de dialyse Enregistrement de la séance de dialyse avec hémolyse sous Hémocontrôlavec hémolyse sous Hémocontrôl®®

VP

TA

Hb

PV

UF

Inversion de la courbe du VP anormalement positiveInversion de la courbe du VP anormalement positive : :

La lyse des globules rouges libère le liquide intra-cellulaire La lyse des globules rouges libère le liquide intra-cellulaire dans le secteur vasculaire, le générateur l’interprète comme un dans le secteur vasculaire, le générateur l’interprète comme un apport d’eau dans le secteur vasculaire.apport d’eau dans le secteur vasculaire.

Phénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe américainePhénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe américaine

Taux d’hémoglobine décroissantTaux d’hémoglobine décroissant : : Contradictoire avec l’hémoconcentration provoquée par l’UF.Contradictoire avec l’hémoconcentration provoquée par l’UF.

Signe de déglobulisation.Signe de déglobulisation.

PA et PV anormalement basses et fixesPA et PV anormalement basses et fixes : : Plus grande fluidité du sang provoquée par l’hémolyse.Plus grande fluidité du sang provoquée par l’hémolyse.

ABSENCE D’ALARME PAR LE GENERATEURABSENCE D’ALARME PAR LE GENERATEUR


Paramètres cliniques Paramètres cliniques

Hémolyse typiqueHémolyse typique..

Tableau clinique brutal graveTableau clinique brutal grave : : Douleurs lombaires avec état de choc en cours de séance.Douleurs lombaires avec état de choc en cours de séance.

Tableau clinique sévèreTableau clinique sévère : : Douleurs abdominales, céphalées, hypertension après deux heures Douleurs abdominales, céphalées, hypertension après deux heures de séance, apparition soudaine de pigmentation cutanée.de séance, apparition soudaine de pigmentation cutanée.

Hémolyse atypique .Hémolyse atypique .

Tableau clinique insidieux observé chez Mr HTableau clinique insidieux observé chez Mr H::Normotendu, signes cliniques d’apparition retardée à type de Normotendu, signes cliniques d’apparition retardée à type de

nausées,vomissements, douleurs abdominales et obnubilation.nausées,vomissements, douleurs abdominales et obnubilation.


Un témoignage de l’équipe du centre de dialyse, Salt Lake Un témoignage de l’équipe du centre de dialyse, Salt Lake City rapporté par l’Association ANNA (the American City rapporté par l’Association ANNA (the American Nephrologic Nurse’Association) décrit une hémolyse Nephrologic Nurse’Association) décrit une hémolyse atypique évoluant à bas bruit diagnostiquée le lendemain atypique évoluant à bas bruit diagnostiquée le lendemain de la dialyse : la patiente est revenue en urgence avec de la dialyse : la patiente est revenue en urgence avec des douleurs abdominales et une Hb à 5,7g.des douleurs abdominales et une Hb à 5,7g.


Entre janvier 2001 et Avril 2008, l’Afssaps a Entre janvier 2001 et Avril 2008, l’Afssaps a enregistré en France 54 signalements d’hémolyseenregistré en France 54 signalements d’hémolyse

26 cas liés plicature ou au montage du CEC26 cas liés plicature ou au montage du CEC 28 cas d’origine inexpliquée après expertise.28 cas d’origine inexpliquée après expertise.

5 décès soit 10% des cas.5 décès soit 10% des cas.

D’après l’Afssaps ces chiffres sont largement sous D’après l’Afssaps ces chiffres sont largement sous estimésestimés..


Nos actions au sein du service :Nos actions au sein du service :

- Réajustement du protocole sur l’hémolyse. - Réajustement du protocole sur l’hémolyse. - Obligation de relevé le VP et l’Hb pendant la surveillance horaire.- Obligation de relevé le VP et l’Hb pendant la surveillance horaire.- Utilisation de la centrifugeuse en cas de suspicion ( plasma rouge = - Utilisation de la centrifugeuse en cas de suspicion ( plasma rouge = hémolyse = gain de temps ).hémolyse = gain de temps ).

Nos propositionsNos propositions : :

- Equipés les générateurs de dialyse d’une alarme en cas de baisse de - Equipés les générateurs de dialyse d’une alarme en cas de baisse de l’hémoglobine et/ou de hausse en valeur positive du VP.l’hémoglobine et/ou de hausse en valeur positive du VP.

- Dosage de l’hémoglobine plasmatique automatisé sur les - Dosage de l’hémoglobine plasmatique automatisé sur les générateurs.générateurs.


CONCLUSION

L’hémolyse reste un accident grave, sous évaluée car souvent non L’hémolyse reste un accident grave, sous évaluée car souvent non diagnostiquéediagnostiquée..

Il faut rester vigilant et réactif devant tous signes inexpliqués.Il faut rester vigilant et réactif devant tous signes inexpliqués.Il est indispensable de rapporter nos expériences mutuelles par le Il est indispensable de rapporter nos expériences mutuelles par le questionnaire de l’Afssapsquestionnaire de l’Afssaps..

Il faut colliger nos observations dans le cadre de congrès… afin de Il faut colliger nos observations dans le cadre de congrès… afin de mieux comprendre le phénomène de l’hémolysemieux comprendre le phénomène de l’hémolyse..

N’oublions pas que la moitié des cas restent à ce jour inexpliqués.N’oublions pas que la moitié des cas restent à ce jour inexpliqués.


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