L’EVALUATION DES L’EVALUATION DES PRATIQUES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES (EPP)PROFESSIONNELLES (EPP)

Christine CastaingChristine CastaingCSI Février 2007CSI Février 2007

EPP dans le contexte législatifEPP dans le contexte législatifEPP – Version 2 certification (EPP – Version 2 certification (ex-accréditationex-accréditation) des ES) des ES 3 références 44 – 45 – 463 références 44 – 45 – 46EPP – obligatoire pour TOUS les médecinsEPP – obligatoire pour TOUS les médecins

Art. 14 Loi 13 août 2004 relative à l’AMArt. 14 Loi 13 août 2004 relative à l’AMDécret 2005-256 du 14 Avril 2005Décret 2005-256 du 14 Avril 2005

EPP – Accréditation médecins/équipes – volontaireEPP – Accréditation médecins/équipes – volontaire concerne les spécialités dites à risqueconcerne les spécialités dites à risque

Art. 16 Loi 13 août 2004 relative à l’AM Art. 16 Loi 13 août 2004 relative à l’AM Décret en attenteDécret en attente

FMC – obligatoire pour TOUS les médecinsFMC – obligatoire pour TOUS les médecinsLoi de santé publique du 9 août 2004Loi de santé publique du 9 août 2004

Ordonnance 2005-406 du 2 Mai 2005 simplifiant le Ordonnance 2005-406 du 2 Mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santérégime juridique des établissements de santé

EPP

2. EPP Obligatoire pour tous les médecinsLoi 13/08/04 (Art 14) décret 14/04/05

2. EPP Obligatoire pour tous les médecinsLoi 13/08/04 (Art 14) décret 14/04/05

3. Accréditation des médecins

(équipes à risque)

VolontaireLoi 13/08/04

(Art 16) décret en attente

3. Accréditation des médecins

(équipes à risque)

VolontaireLoi 13/08/04

(Art 16) décret en attente

1. FMC obligatoireLoi 09/08/04

100 points /250

1. FMC obligatoireLoi 09/08/04

100 points /250

4. Certification V2 4. Certification V2

L’EPP : plusieurs dispositifs articulésL’EPP : plusieurs dispositifs articulés

1. Obligations de FMC pour tous les médecins

250 points tous les 5 ans dont l’EPP représente 40%:

Groupe Groupe MoyensMoyens BarèmeBarème Pièces Pièces justificativesjustificatives

Catégorie 1Catégorie 1

Formations Formations présentiellesprésentielles

Formations pour laquelle la Formations pour laquelle la présence du praticien sur le lieu présence du praticien sur le lieu de formation est requise: de formation est requise: séminaires, journées ou soirées séminaires, journées ou soirées FMC, colloque ou congrès agrééFMC, colloque ou congrès agréé

1 journée= 8 crédits1 journée= 8 crédits

1 journée ou 1 1 journée ou 1 soirée= 4 créditssoirée= 4 crédits

MAXI: 100 créditsMAXI: 100 crédits

Attestation Attestation délivrée par délivrée par association association agréeagrée

Catégorie 2Catégorie 2

Formations Formations individuelles individuelles et à distanceet à distance

Abonnement à des périodiquesAbonnement à des périodiques

Acquisition d’ouvrages Acquisition d’ouvrages médicauxmédicaux

Lecture de revues, livres CD Lecture de revues, livres CD roms, DVD, télémédecine (tests roms, DVD, télémédecine (tests de lecture recommandé)de lecture recommandé)

E-formation sur site agréeE-formation sur site agrée

Enseignement virtuel contrôléEnseignement virtuel contrôlé

2 crédits par an 2 crédits par an pour 1 abonnement pour 1 abonnement avec MAXI: 10 avec MAXI: 10 créditscrédits

4 crédits par an 4 crédits par an pour abonnement à pour abonnement à 1 périodique de 1 périodique de formation avec formation avec MAXI: 40 créditsMAXI: 40 crédits

Justificatifs Justificatifs d’abonnements d’abonnements

FacturesFactures

Traçabilité Traçabilité tests de lecturetests de lecture

Groupe Groupe MoyensMoyens BarèmeBarème Pièces Pièces justificativesjustificatives

Catégorie 3Catégorie 3

Situations Situations professionnelles professionnelles formatricesformatrices

Travail personnel en qualité de Travail personnel en qualité de praticien au sein ou en dehors de praticien au sein ou en dehors de l’exercice habituell’exercice habituel

Gr1: formations professionnelles Gr1: formations professionnelles des salariés hospitaliers et non des salariés hospitaliers et non hospitaliers de staffs protocoliséshospitaliers de staffs protocolisés

Gr2: missions d’intérêt général au Gr2: missions d’intérêt général au service de la qualité et de service de la qualité et de l’organisation des soins et de la l’organisation des soins et de la prévention (structures)prévention (structures)

Gr 3: activités de formateur et Gr 3: activités de formateur et participation à des jurys en santéparticipation à des jurys en santé

Gr4: travaux de recherche et Gr4: travaux de recherche et publications personnelles en santépublications personnelles en santé

1 journée= 8 crédits1 journée= 8 crédits

Inf 1 journée ou 1 Inf 1 journée ou 1 soirée= 4 créditssoirée= 4 crédits

Limite de 50 crédits Limite de 50 crédits par groupe et maxi par groupe et maxi Catégorie 3: 100 Catégorie 3: 100 crédits sur 5 anscrédits sur 5 ans

Attestation du Attestation du collège, de collège, de l’association de l’association de FMC, du groupe FMC, du groupe de recherchede recherche

Catégorie 4: Catégorie 4: Procédures Procédures d’évaluationd’évaluation

Démarche d’EPP complète Démarche d’EPP complète ponctuelle /pérenne validée par la ponctuelle /pérenne validée par la HAS (démarches V2)HAS (démarches V2)

100 crédits 100 crédits obligatoires sur 5 ansobligatoires sur 5 ans

Pilotée par Pilotée par URML, CME, URML, CME, OA puis OA puis certificat par certificat par CRFMCCRFMC

2 (1)L’obligation d’EPP des médecins2 (1)L’obligation d’EPP des médecins

Décret du 14 avril 2005 (art. 4133-0-2) Décret du 14 avril 2005 (art. 4133-0-2) Obligatoire à partir du 1er Juillet 2005- délai 5 ansObligatoire à partir du 1er Juillet 2005- délai 5 ans

Décision de la HAS : Décision de la HAS : L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une période maximale de cinq ans période maximale de cinq ans

à une à une action d’évaluation à caractère ponctuelaction d’évaluation à caractère ponctuel

(ex : audit clinique ciblé) (ex : audit clinique ciblé)

: et à un : et à un programme d’évaluation à caractère continuprogramme d’évaluation à caractère continu

(ex : RMM, registre, mise en place d’indicateurs avec (ex : RMM, registre, mise en place d’indicateurs avec programme de suivi type COMPAQH)programme de suivi type COMPAQH)

2 (2). L’accréditation volontaire des médecins et équipes 2 (2). L’accréditation volontaire des médecins et équipes médicales : les obligations pour le médecin médicales : les obligations pour le médecin

Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité

incontournables)incontournables)

Déclaration des événements porteurs de risque (EPR) Déclaration des événements porteurs de risque (EPR)

Analyser sa pratique au regard des recommandations validéesAnalyser sa pratique au regard des recommandations validées

Prendre en compte les recommandationsPrendre en compte les recommandations

Participer aux activités du programme de gestion des risques Participer aux activités du programme de gestion des risques

de la spécialité - ex : formation, groupe de retour de la spécialité - ex : formation, groupe de retour

d’expériences, enquêtes, études de risque d’expériences, enquêtes, études de risque

2 (3) . EPP obligatoire pour tous les médecins 2 (3) . EPP obligatoire pour tous les médecins hospitaliershospitaliers

Conditions de réalisationConditions de réalisation- Méthodologie libre: individuel ou collectif: dans le cadre d’un travail Méthodologie libre: individuel ou collectif: dans le cadre d’un travail

d’équipe, multidisciplinaire, multiprofessionnelle…d’équipe, multidisciplinaire, multiprofessionnelle…- Choix des thèmes d’EPP libre: thématiques libres, projets Choix des thèmes d’EPP libre: thématiques libres, projets

institutionnels, activité professionnelles…institutionnels, activité professionnelles…

4 voies d’entrée de l’EPP pour un praticien hospitalier:4 voies d’entrée de l’EPP pour un praticien hospitalier:

* EPP certification V2: références 44,45,46* EPP certification V2: références 44,45,46

* EPP suivie dans le cadre d’une organisation interne: * EPP suivie dans le cadre d’une organisation interne: projets institutionnels, par pôle, par service ou projets institutionnels, par pôle, par service ou transversauxtransversaux

* EPP suivie avec l’aide d’un organisme agrée* EPP suivie avec l’aide d’un organisme agrée

* Accréditation des services à risque* Accréditation des services à risque

3 (1) . Accréditation volontaire des équipes à risque3 (1) . Accréditation volontaire des équipes à risque

Les activités et spécialités concernées :Les activités et spécialités concernées :Médecins exerçant en établissements de santé ayant une Médecins exerçant en établissements de santé ayant une activitéactivité d’échographie d’échographie

obstétricale ou de réanimation ou de soins intensifsobstétricale ou de réanimation ou de soins intensifs ou exerçant l’une des spécialités ou exerçant l’une des spécialités

suivantes :suivantes :

1. Chirurgie générale 1. Chirurgie générale 11. Chirurgie viscérale et digestive 11. Chirurgie viscérale et digestive

2. Neurochirurgie 2. Neurochirurgie 12. Gynécologie-obstétrique et médicale 12. Gynécologie-obstétrique et médicale

3. Chirurgie urologique 3. Chirurgie urologique 13. Anesthésie réanimation 13. Anesthésie réanimation

4. Chirurgie orthopédique et traumatologie 4. Chirurgie orthopédique et traumatologie 14. Réanimation médicale 14. Réanimation médicale

5. Chirurgie infantile 5. Chirurgie infantile 15. Oto-rhino-laryngologie 15. Oto-rhino-laryngologie

6. Chirurgie de la face et du cou 6. Chirurgie de la face et du cou 16. Ophtalmologie 16. Ophtalmologie

7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie 7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie 17. Cardiologie 17. Cardiologie

8. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 8. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 18. Radiologie 18. Radiologie

9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 19. Gastro-entérologie 19. Gastro-entérologie 

10. Chirurgie vasculaire 10. Chirurgie vasculaire 20. Pneumologie. 20. Pneumologie.

21. Stomatologie21. Stomatologie

Les obligations pour le médecinLes obligations pour le médecin- Adhésion à un organisme agrée de la spécialité- Adhésion à un organisme agrée de la spécialité- Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité - Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité

incontournables)incontournables)- Déclarer à l’OA (organisme agrée) des évènements porteurs de - Déclarer à l’OA (organisme agrée) des évènements porteurs de

risque (EPR) risque (EPR) (la déclaration à une commission de l’ES étant facultative)(la déclaration à une commission de l’ES étant facultative)

- Analyser sa pratique au regard des recommandations OA - Analyser sa pratique au regard des recommandations OA validées et prendre en compte les recommandationsvalidées et prendre en compte les recommandations

- Participer aux activité du programme de gestion des risques de - Participer aux activité du programme de gestion des risques de la spécialité (ex; formation, groupe de retour d’expériences, la spécialité (ex; formation, groupe de retour d’expériences, enquêtes, études de risque)enquêtes, études de risque)

Contreparties financières Contreparties financières Valorisation Valorisation

3 (2) . Accréditation volontaire des équipes à risque3 (2) . Accréditation volontaire des équipes à risque

Organisation de l’EPP: Médecins hospitaliersOrganisation de l’EPP: Médecins hospitaliers

CROM : conseil régional de CROM : conseil régional de l’ordre des médecinsl’ordre des médecins

En lien avec le CR de FMCEn lien avec le CR de FMC

CDOM : conseil CDOM : conseil départemental départemental

CME - EPP : les missionsCME - EPP : les missions Information des équipes médicales hospitalières Information des équipes médicales hospitalières

Liste des Organismes Agréés, toutes informations utiles pour l’EPP / Liste des Organismes Agréés, toutes informations utiles pour l’EPP / accréditation des équipes à risqueaccréditation des équipes à risque

Recensement des programmes d’EPPRecensement des programmes d’EPP dans l’établissementdans l’établissementProgrammes liés aux priorités du projet médical de l’établissementProgrammes liés aux priorités du projet médical de l’établissement

Programmes conduits dans les services/ pôles et médecins y participantProgrammes conduits dans les services/ pôles et médecins y participant

Validation des programmes d’EPP menésValidation des programmes d’EPP menés dans l’établissementdans l’établissement

si EPP organisée dans les services/pôles: au regard du rapport fourni par si EPP organisée dans les services/pôles: au regard du rapport fourni par l’équipe, acte l’action d’EPP par la remise d’un certificat puis le transmet l’équipe, acte l’action d’EPP par la remise d’un certificat puis le transmet à la Commission Régionaleà la Commission Régionale

si EPP organisée avec un organisme agréé : la CME reçoit une attestation si EPP organisée avec un organisme agréé : la CME reçoit une attestation

Visites de certification de l’ES Visites de certification de l’ES Contribution au rapport public annuel de l’EPP Contribution au rapport public annuel de l’EPP fait par la HASfait par la HAS

L’EVALUATION DES PRATIQUES L’EVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES (EPPPROFESSIONNELLES (EPP)) Démarche d’analyseDémarche d’analyse d’une pratique d’une pratique

professionnelle ou d’une activité, en professionnelle ou d’une activité, en référence à des recommandations référence à des recommandations professionnelles, selon un protocole explicite, professionnelles, selon un protocole explicite, comportant comportant la mise en œuvre et le suivi la mise en œuvre et le suivi d’actionsd’actions d’amélioration. d’amélioration.

L’EPP vise à promouvoir la qualité, la L’EPP vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles publique, dans le respect des règles déontologiquesdéontologiques

Comment choisir un thème Comment choisir un thème d’évaluation (EPP collective V2)?d’évaluation (EPP collective V2)?

En fonction des priorités locales :En fonction des priorités locales : activité structuranteactivité structurante gravité de la pathologiegravité de la pathologie fréquence de la pathologie dans l’établissementfréquence de la pathologie dans l’établissement coût élevécoût élevé

En fonction des priorités nationales :En fonction des priorités nationales : santé publiquesanté publique

Quelles pratiques étudier ?Quelles pratiques étudier ?

EPP organisationnelle : EPP organisationnelle : processus de processus de prise en charge, trajectoire du patient dans prise en charge, trajectoire du patient dans l’établissement. l’établissement.

EPP collective :EPP collective : pluri professionnelle : ensemblepluri professionnelle : ensemble des professionnels des professionnels

concernés : médecins, soignants, personnels concernés : médecins, soignants, personnels techniques etc..techniques etc..

ou mono professionnelle mais pluri disciplinaire: ou mono professionnelle mais pluri disciplinaire: praticiens d’une même spécialitépraticiens d’une même spécialité

Les nouveautés (février 2007) 1Les nouveautés (février 2007) 1 Les références 44,45,46 deviennent les références 40,41,42 Les références 44,45,46 deviennent les références 40,41,42

dans le manuel V2 2007dans le manuel V2 2007 Les références 40 (ex 44) et 41 (ex 45) ne comprennent plus Les références 40 (ex 44) et 41 (ex 45) ne comprennent plus

de critères:de critères:

Pour la 40 (ex 44): Pour la 40 (ex 44): - le nombre d’actions d’EPP ne change pasle nombre d’actions d’EPP ne change pas- il est toujours demandé de présenter 4 actions d’évaluation il est toujours demandé de présenter 4 actions d’évaluation

portant sur la pertinence d’indicationsportant sur la pertinence d’indications- Il est rappelé qu’il peut être pertinent de présenter ces Il est rappelé qu’il peut être pertinent de présenter ces

évaluations selon les 4 types définis antérieurement (critères évaluations selon les 4 types définis antérieurement (critères a,b,c,d)a,b,c,d)

MAIS: on peut présenter 4 actions sur les prescriptions MAIS: on peut présenter 4 actions sur les prescriptions médicamenteuses par exemple, ou sur la pertinence des médicamenteuses par exemple, ou sur la pertinence des hospitalisationshospitalisations

Les nouveautés (février 2007) 2Les nouveautés (février 2007) 2 Pour la 41 (ex 45)Pour la 41 (ex 45)- Il faut toujours présenter 2 actions Il faut toujours présenter 2 actions

d’évaluation (une par critère) et par type de d’évaluation (une par critère) et par type de prise en chargeprise en charge

Mais: on peut faire le choix de ne traiter que des Mais: on peut faire le choix de ne traiter que des sujets sur le risque à priori ou que à postériorisujets sur le risque à priori ou que à postériori

Les nouveautés (février 2007) 3Les nouveautés (février 2007) 3

Référence Référence Avant Avant Avec les allègements Avec les allègements 40( ex 44) 40( ex 44) 4 actions :pertinence4 actions :pertinence

- hospitalisation- hospitalisation

- acte à risque- acte à risque

- prescription- prescription

- examen complémentaire - examen complémentaire

4 actions laissées à la libre 4 actions laissées à la libre appréciation ETS appréciation ETS

41 (ex 45) 41 (ex 45) 2 actions par type de prise en charge :2 actions par type de prise en charge :

- à priori- à priori

- à postériori - à postériori

Choix de travailler en à Choix de travailler en à priori ou à postérioripriori ou à postériori

42 (ex 46)42 (ex 46) Nombre d’actions en fonction du Nb de lits et par prise en charge

Règles inchangéesRègles inchangées

Les nouveautés (février 2007) 4Les nouveautés (février 2007) 4 Les cotations :Les cotations :- A : action d’EPP achevée (plan d’actions d’amélioration mis - A : action d’EPP achevée (plan d’actions d’amélioration mis

en œuvre) ou programme d’évaluation continue pérenneen œuvre) ou programme d’évaluation continue pérenne- B : action d’EPP avec élaboration d’un plan d’action ou - B : action d’EPP avec élaboration d’un plan d’action ou

action d’EPP pour laquelle la phase de diagnostic a montré action d’EPP pour laquelle la phase de diagnostic a montré qu’il n’y avait pas d’amélioration à conduire (et donc qu’il qu’il n’y avait pas d’amélioration à conduire (et donc qu’il n’y avait pas d’identification de potentialités d’amélioration n’y avait pas d’identification de potentialités d’amélioration ayant conduit au choix du sujet)ayant conduit au choix du sujet)

- C : action d’EPP arrivée au seul stade diagnostic ou ne - C : action d’EPP arrivée au seul stade diagnostic ou ne correspondant pas aux attentes de la HAS (recherche correspondant pas aux attentes de la HAS (recherche évaluative par exemple)évaluative par exemple)

- D : action non conduite- D : action non conduite

Référence 44 : Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques : Référence 44 : Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques : caractère approprié des soinscaractère approprié des soins

Critères :Critères :- a. La pertinence des hospitalisations. - a. La pertinence des hospitalisations. - b. La pertinence des actes invasifs (ou à risque). - b. La pertinence des actes invasifs (ou à risque). - c. La pertinence des prescriptions médicamenteuses. - c. La pertinence des prescriptions médicamenteuses. - d. La pertinence des examens de laboratoires et des - d. La pertinence des examens de laboratoires et des

examens d'imagerie ou d'exploration fonctionnelleexamens d'imagerie ou d'exploration fonctionnelleObjectifs : Objectifs : -- Mesurer l’adéquation des indications d’hospitalisation Mesurer l’adéquation des indications d’hospitalisation

et des actes aux besoins des patientset des actes aux besoins des patients- Analyser les causes de dysfonctionnement- Analyser les causes de dysfonctionnement- Proposer des actions correctives- Proposer des actions correctives

Référence 45 : Référence 45 : Les professionnels évaluent le risque lié aux Les professionnels évaluent le risque lié aux soins.soins.

Critères :Critères :a. Les professionnels identifient les actes, les a. Les professionnels identifient les actes, les

processus et les pratiques à risque et évaluent leurs processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. conditions de sécurité.

b. L'analyse des évènements indésirables et la mise b. L'analyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et en œuvre des actions de prévention et d'amélioration correspondantes sont assurées.d'amélioration correspondantes sont assurées.

Objectifs : Objectifs : - Cibler les modalités d’évaluation des risques mises Cibler les modalités d’évaluation des risques mises

en oeuvre dans les différents secteuren oeuvre dans les différents secteur- Elaborer deux démarches complémentaires : Elaborer deux démarches complémentaires :

démarche à priori ( évaluer les conditions de sécurité) démarche à priori ( évaluer les conditions de sécurité) et démarche à posteriori (évènement indésirable)et démarche à posteriori (évènement indésirable)

Référence 46 : Référence 46 : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l'objet d'une évaluation.principaux fait l'objet d'une évaluation.

a a : : Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiésLes enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Thème choisi (ou pathologies ou problèmes de santé)Thème choisi (ou pathologies ou problèmes de santé) Justification de ce choix : fréquence, dysfonctionnement, Justification de ce choix : fréquence, dysfonctionnement,

impact potentiel en terme de santé publique, amélioration impact potentiel en terme de santé publique, amélioration possible, faisabilité du projet, pathologie transversale ou possible, faisabilité du projet, pathologie transversale ou mono disciplinaire mono disciplinaire

b b : : Les processus et les pratiques liés à la prise en charge Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés :sont analysés :

Choisir une méthodeChoisir une méthode Définir un champ d’application de la méthodeDéfinir un champ d’application de la méthode Impliquer les professionnelsImpliquer les professionnels Communiquer autour du projetCommuniquer autour du projet Diagnostiquer l’existantDiagnostiquer l’existant

Référence 46 (2)Référence 46 (2)

c c : Les recommandations et les données de la littérature sont : Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte :prises en compte :

- Recommandations professionnellesRecommandations professionnelles- Conférences de consensusConférences de consensus- RéférentielsRéférentiels- Publications dans les revues professionnellesPublications dans les revues professionnelles- Dispositions réglementairesDispositions réglementaires

d:d: Les objectifs d'amélioration sont définis et les actions Les objectifs d'amélioration sont définis et les actions mises en œuvre. mises en œuvre.

- plan d’action suite à l’analyse des résultats (mesures - plan d’action suite à l’analyse des résultats (mesures d’amélioration et mise en oeuvre programmées)d’amélioration et mise en oeuvre programmées)

Référence 46 (3)Référence 46 (3)

e:e: Les données et indicateurs sont définis et Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d'améliorationpermettent le suivi des actions d'amélioration  

- plan de suivi et de communication des résultats- plan de suivi et de communication des résultats

f:f: Les processus de prise en charge et leurs Les processus de prise en charge et leurs résultats font l'objet de comparaisons : avec résultats font l'objet de comparaisons : avec ceux d’autres secteurs d’activité et / ou externes ceux d’autres secteurs d’activité et / ou externes à l’établissement et / ou avec ceux de la à l’établissement et / ou avec ceux de la littératurelittérature

- existence de comparaisons (benchmarking- existence de comparaisons (benchmarking))

Les invariants d’un projet d’évaluation et / ou Les invariants d’un projet d’évaluation et / ou d’amélioration des pratiquesd’amélioration des pratiques

- Le choix d’un sujet porteur de potentialités - Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’améliorationd’amélioration

- L’analyse de l’organisation et des pratiques- L’analyse de l’organisation et des pratiques

- Le positionnement par rapport à des références - Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes)d’autres équipes)

- La définition d’objectifs d’amélioration- La définition d’objectifs d’amélioration

- La mesure des résultats de ces améliorations- La mesure des résultats de ces améliorations

Quelques exemples: Réf 44 : Evaluation de la pertinence des pratiquesQuelques exemples: Réf 44 : Evaluation de la pertinence des pratiques

a : Pertinence:a : Pertinence:- des hospitalisations supérieures à 3 mois- des hospitalisations supérieures à 3 mois- des motifs d’hospitalisation en chirurgie- des motifs d’hospitalisation en chirurgie- de la durée des séjours des parturientes hospitalisées pour « MAP » - de la durée des séjours des parturientes hospitalisées pour « MAP » - des hospitalisations en secteur MCO, réalisées à partir du SAU- des hospitalisations en secteur MCO, réalisées à partir du SAU- de l’hospitalisation des alcoolo dépendants- de l’hospitalisation des alcoolo dépendants- en vue de sismothérapie chez des déprimés résistants au traitement- en vue de sismothérapie chez des déprimés résistants au traitement

b : Pertinence des actes à risqueb : Pertinence des actes à risque- sondage urinaire- sondage urinaire- césariennes- césariennes- pose des chambres à cathéter implantables- pose des chambres à cathéter implantables- mise en chambre d’isolement- mise en chambre d’isolement- actes coronarographiques dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu- actes coronarographiques dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu- amélioration du dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez le patient - amélioration du dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez le patient

diabétiquediabétique- fibroscopies –LBA /examens non invasifs- fibroscopies –LBA /examens non invasifs- actes à risque en radiologie interventionnelle- actes à risque en radiologie interventionnelle- gastrostomie percutanée- gastrostomie percutanée

c : Evaluation de la pertinence des prescriptions médicamenteusesc : Evaluation de la pertinence des prescriptions médicamenteuses

- antiobioprophylaxie en chirurgie - antiobioprophylaxie en chirurgie - prescription des antibiotiques en SSR- prescription des antibiotiques en SSR- prescription médicamenteuse des molécules anti cancéreuses onéreuses- prescription médicamenteuse des molécules anti cancéreuses onéreuses - prescription des médicaments anti démentiels- prescription des médicaments anti démentiels - prescription des fluoroquinolones- prescription des fluoroquinolones - érythropoïétine- érythropoïétine- anti dépresseurs à la sortie des patients- anti dépresseurs à la sortie des patients

d : Evaluation de la pertinence des actes d’imagerie et de biologied : Evaluation de la pertinence des actes d’imagerie et de biologie

- - examens préopératoiresexamens préopératoires - bilans thyroïdiens en santé mentale- bilans thyroïdiens en santé mentale - ECBU en SSR- ECBU en SSR - examens d’imagerie dans le cadre de la prise en charge initiale des coliques - examens d’imagerie dans le cadre de la prise en charge initiale des coliques

néphrétiquesnéphrétiques - scintigraphie thyroïdienne- scintigraphie thyroïdienne- radiographies du crâne et de la face dans un contexte traumatique- radiographies du crâne et de la face dans un contexte traumatique- examens de biologie et d’hématologie aux urgences- examens de biologie et d’hématologie aux urgences

Référence 45 : Evaluation des risques liés aux soinsRéférence 45 : Evaluation des risques liés aux soins

a : les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et a : les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécuritéévaluent leurs conditions de sécurité

- pratique transfusionnelle en MCO- pratique transfusionnelle en MCO- sorties thérapeutiques en santé mentale- sorties thérapeutiques en santé mentale- sondage urinaire en MCO- sondage urinaire en MCO- pratiques de soins chez les patients en isolement septique en MCO- pratiques de soins chez les patients en isolement septique en MCO- biopsies prostatiques en MCO- biopsies prostatiques en MCO- doses de radiation pour les patients en service de radiologie MCO- doses de radiation pour les patients en service de radiologie MCO- pose de Kt court périphérique- pose de Kt court périphérique

b : les professionnels analysent les évènements indésirables et mettent en œuvre des b : les professionnels analysent les évènements indésirables et mettent en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantesactions de prévention et d’amélioration correspondantes

- tentative de suicide survenue en hospitalisation- tentative de suicide survenue en hospitalisation- durée anormalement allongée de la perfusion d’un traitement chimiothérapique- durée anormalement allongée de la perfusion d’un traitement chimiothérapique- chute grave- chute grave- escarre- escarre- incidents liés à la circulation extra corporelle MCO- incidents liés à la circulation extra corporelle MCO- évènements indésirables en réanimation MCO- évènements indésirables en réanimation MCO- déshydratation chez les personnes âgées- déshydratation chez les personnes âgées- accidents graves d’anesthésie- accidents graves d’anesthésie- erreur de côté au bloc opératoire- erreur de côté au bloc opératoire

Référence 46 : Evaluation des prises en charge par pathologie ou Référence 46 : Evaluation des prises en charge par pathologie ou problème de santéproblème de santé

Médecine : - prise en charge - prise en charge -de l’infarctus du myocarde aigu-de l’infarctus du myocarde aigu- des lésions cancéreuses du sein- des lésions cancéreuses du sein- de la prévention et du traitement de l’ostéoporose cortisonique - de la prévention et du traitement de l’ostéoporose cortisonique chez la femme ménopauséechez la femme ménopausée- de l’anémie liée à l’insuffisance rénale chez le patient dialysé- de l’anémie liée à l’insuffisance rénale chez le patient dialysé- des greffes de cellules souches hématopoïétiques- des greffes de cellules souches hématopoïétiques

Chirurgie : prise en charge prise en charge- de la prostatectomie radicale- de la prostatectomie radicale- de la greffe du foie : diminution du temps d’ischémie froide- de la greffe du foie : diminution du temps d’ischémie froide- du polytraumatisé- du polytraumatisé- des thyroïdectomies- des thyroïdectomies- des endartériectomies carotidiennes- des endartériectomies carotidiennes

Obstétrique : prise en charge prise en charge- de la césarienne- de la césarienne- de l’hémorragie du post-partum - de l’hémorragie du post-partum - de la prévention et du traitement de l’infection néonatale - de la prévention et du traitement de l’infection néonatale précoce à streptocoque Bprécoce à streptocoque B

Psychiatrie :: prise en charge prise en charge- du suicidant- du suicidant- de la schizophrénie- de la schizophrénie- de la sortie du patient- de la sortie du patient- d’un parcours de soins transversal sur l’établissement- d’un parcours de soins transversal sur l’établissement

SSR :SSR : prise en charge prise en charge- des AVC en rééducation - des AVC en rééducation - de l’escarre- de l’escarre- évaluation de la stratégie diagnostique de la maladie - évaluation de la stratégie diagnostique de la maladie d’Alzheimer d’Alzheimer - de la déshydratation- de la déshydratation