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Les Urgences Traumatiques à ne pas « trop » différer dans les traumatismes de la cheville

Dr B. Rubens-DuvalService de Chirurgie de l’Arthrose et du Sport,

Urgences Traumatiques des MembresHôpital Sud – CHU Grenoble - Alpes

Introduction

• Traumatisme de la cheville : Motif fréquent de consultation aux urgences.

simple entorse bénigne ó Fracture luxation

• Certaines difficultés diagnostiques :– Conséquences fonctionnelles– Conséquences médico-légales

Introduction

• Fractures bi/tri-malléolaires• Entorse bénigne de cheville• LODA• Luxation des fibulaires• Entorse de la syndesmose• Fracture tubercule latéral du talus• Fracture de l’os péronéum

Fractures Bi / Trimalléolaires

• Fractures Classiques / Fréquentes +++• Fractures essentiellement chirurgicales

Fractures Bi / Trimalléolaires

• Essentiellement chirurgicales

• Mais : Ne pas oublier de réduire la fracture / la luxation +++

« Entorse » de Cheville

ÞMotif le + fréquent de CS aux Urgences traumatologiques

• Grand « Fourre-tout »

• Mais : dans la multitude => Un certain nombre de pièges…

Entorse externe de Cheville

ÞMotif le + fréquent de CS aux Urgences traumato.

• LTFA / LCF essentiellement / Parfois LLI associé

• Attitude en fonction de la gravité +++

• Immobilisation vs Tt Fonctionnel ?

• Risques : Douleurs séquellaires / Instabilité

Prise en charge entorses du LLE

Entorse isolée du LLE (Clinique, Radiographies standards)

Entorse Grave ou Bénigne ?

Entorse grave évidente

TTT orthopédique

Entorse bénigne évidente

TTT fonctionnel

Grave ou Moyenne ?

Clichés dynamiques ou échographie si disponibles

Réévaluation clinique à J+5 après TTT de base

Lésion ostéo-chondrale du dôme talien

• Diagnostic clinique d’entorse de cheville=> RX de cheville F et P+++

• Parfois difficulté : aigu / chronique

Lésion ostéo-chondrale du dôme talien

• Traitement :

– Essentiellement orthopédique : Botte Plâtrée=> risques de séquelles douloureuses

– Parfois chirurgical (Rare)

Luxation des Fibulaires

• Au décours d’un accident sportif• Diagnostic relativement rare : 1% des

traumatismes de la cheville• Homme / 30aine – 40aine

• Sports : Ski – Escalade – Football…• Mécanisme :

=> Contraction réflexe des fibulaires, pied en Dorsiflexion – Eversion ( Mécanisme d’entorse)


• Parfois : Sensation de claquement rétro-malléolaire

• Impotence fonctionnelle modérée • Ressaut latéral et douleur

• Tuméfaction • Ecchymose • Douleur

RETRO malléolaire +++(≠ Pré malléolaire)


• TESTING …

• Difficile en aigu


• RX : le + souvent Normales


• RX : le + souvent Normales / Parfois « Chips » latéro-malléolaire


• IRM : pour certains • Echographie : Dynamique +++

=> Aide diagnostique


• RX• Echographie : Dynamique +++• Traitement : Chirurgical +++– Réinsertion trans-osseuse de la gaine – BP 6 semaines

Entorse de la Syndesmose (Tibio – Fibulaire Inf.)

• Diagnostic « d’entorse »

• Souvent méconnu => 12 à 32% des entorses de cheville

• 2,09 / 100 000 / an

• Jeune sportif (18 – 34 ans)

• Sports : Hockey / Ski / Sports pivots (football)

Vosseler & al, Orthopedics 2014)

Porter et al, Journal of Sports medicine, 2014


• Mécanisme :– Flexion dorsale + RE– Inversion + FP

• Douleur articulation TFI

• Tests dynamiques +++


• Squeeze Test (Hopkinson Test) +++– Compression bi-manuelle de la jambe– Douleur LTFAI

• Test de Kleiger– RE + Dorsiflexion


• Imagerie :

– Rx : • Le + souvent normales

• Parfois diagnostic plus difficile


• Imagerie :

– Rx : • Le + souvent normales• Parfois diagnostic évident

– Diastasis– Fracture associée

– Echographie / IRM


• Traitement : pas de consensus – Stade 1 (distension) : Tt Fonctionnel ou botte de marche

2–3 Sem. ?

– Stade 2 (rupt.LTFAI) : Botte de marche / BP (4-6 Sem.)

– Stade 3 (diastasis) : Chirurgical +++

• Si non ou mal traitée :ÞRisques de complications / séquelles fctelles

Þ Douleurs / Instabilité / Arthrose

Fracture de Tillaux - Chaput• Equivalent d’entorse de la syndesmose (LTFAI)

• Correspond à une fracture antérieure du tibia

• Mécanisme : Hyperflexion dorsale de la cheville

• Clinique : – Grosse cheville douloureuse – Douleur plutôt antérieure

• Diagnostic : Rx de cheville F et P • Parfois : TDM

Fracture de Tillaux - Chaput

• Bilan RX :

Fracture de Tillaux - Chaput

• Traitement : Toujours chirurgical +++

Fracture du Tubercule latéral du Talus

• Diagnostic ignoré dans 50 % des cas +++ => Diagnostic d’entorse…

• « Typique » fracture du Snowboarder …• Mais aussi : marche dans un trou / Chute / AVP

• Mécanismes :– Inversion + Dorsiflexion de la cheville– Chute à haute énergie– Éversion du pied


• Diagnostic : Rx de Cheville F et P

• TDM +++


• Traitement :– Si fragment non déplacé => Tt Orthopédique

– Si gros fragment déplacé : Traitement chirurgical


• Séquelles : essentiellement douloureuses

– Retard de consolidation / Pseudarthrose– Instabilité de cheville– Cal vicieux– Incongruence articulaire (Arthrose sous-talienne)

Rupture Tendon d’Achille

• Classique piège diagnostique +++• 2 mécanismes :– Étirement brusque (Mise en tension exagérée du

tendon d’Achille

– Excès de tension active (Impulsion brutale)

• Epidémiologie :– Homme = 40aine / Femme = 50aine

– Homme : 84% des cas

– Sports d’impulsion et de démarrage (tennis,

squash, volley, ski…)


• Clinique :

– Douleur vive, régressive– Impotence fonctionnelle modérée– Marche à plat possible

– Palpation de l’encoche– Douleur palpation du TA


• 2 Signes +++• Perte de l’équin physiologique

• Signe de Thomson


• Signe de Thomson

• PAS D’EXAMEN COMPLEMENTAIRE NECESSAIRE


• Traitement :

– Essentiellement chirurgical +++

– Parfois : Orthopédique (rarement)

Fracture de l’os péroneum• Entité rare +++• Diagnostic souvent méconnu

• Clinique :

– Homme / 40aine– Traumatisme sportif (tennis, squash)– Douleur aigue– Impotence fonctionnelle – Douleur et faiblesse lors de éversion contre résistance du

pied– Parfois atcds de tendinopathie chronique des fibulaires

Fracture de l’os péroneum

• Diagnostic :

– Rx

– TDM (tendineux)

– Echographie

Fracture de l’os péroneum

• Traitement :

– Chirurgical ++ => suture– + BP 45 jours

Take Home Message

• Un traumatisme de la cheville n’est pas forcément une entorse externe ou une fracture bi-malléolaire

• Importance :– Interrogatoire– Examen clinique – Analyse méthodique des Rx

MERCI DE VOTRE ATTENTION

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