les politiques de « gratuitÉ » : opportunitÉs et risques

Inke MathauerBenoit MathivetJoe Kutzin

NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO 2

LES POLITIQUES DE laquo GRATUITEacute raquo OPPORTUNITEacuteS ET RISQUES EN MARCHE VERS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE




WHOHISHGFPolicyBrief172

copy Organisation mondiale de la Santeacute 2017

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Citation suggeacutereacutee Mathauer I Mathivet B Kutzin J Les politiques de laquo gratuiteacute raquo Opportuniteacutes et risques en marche vers la Couverture Sanitaire Universelle Genegraveve Organisation mondiale de la Santeacute 2017 Licence CC BY‑NC‑SA 30 IGO

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TABLE DES MATIEgraveRES

Remerciements iv

Messages cleacutes v

1 Qursquoest ce qursquoune politique de gratuiteacute 1

2 Pourquoi est-il important de parler des politiques de gratuiteacuteen relation avec la CSU 3

3 Quelle est la place des politiques de gratuiteacute dans la politique definancement de la santeacute 4

4 Que savons-nous en theacuteorie et en pratique sur les politiques de gratuiteacute 6 Que savons-nous de lrsquoimpact des politiques de gratuiteacute sur lrsquoutilisation lrsquoeacutequiteacute dans lrsquoutilisation et la protection financiegravere 6 Que savons-nous de lrsquoimpact drsquoune politique de gratuiteacute sur la prestation de services de santeacute 7Que savons-nous sur les effets des politiques de gratuiteacute sur la fragmentation 8

5 Le point de vue de lrsquoOrganisation mondiale de la Santeacute 9

Reacutefeacuterences 11

Liste de TableauxTableau 1 Aperccedilu de politiques de gratuiteacute reacutecentes dans certains pays 3Tableau 2 Politiques de gratuiteacute et questions de politiques de financement de la santeacute 5

iv NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO 2

REMERCIEMENTS

Nous aimerions remercier Heacutelegravene Barroy et Agnegraves Soucat pour leurs apports et commentaires preacutecieux Nous sommes aussi reconnaissants agrave Priyanka Saksena Bayarsaikhan Dorjsuren Alexis Bigeard et Fahdi Dkhimi pour leurs suggestions utiles Enfin nous remercions Fahdi Dkhimi pour son appui agrave la traduction de ce document

Nous exprimons eacutegalement notre gratitude pour lrsquoappui financier du Projet P4H financeacute par le Ministegravere Feacutedeacuteral de la Coopeacuteration Economique et le Deacuteveloppement de lrsquoAllemagne (BMZ) ainsi que lrsquoAgence Suisse de la Coopeacuteration de Deacuteveloppement (DEZA) et geacutereacute par Deutsche Gesellschaft fuumlr Internationale Zusammenarbeit (GIZ Agence Allemande de Coopeacuteration Internationale)

v

MESSAGES CLEacuteS

Les politiques de gratuiteacute consistent agrave abolir les paiements formels directs payeacutes par le patient aux prestataires de santeacute Le champ drsquoapplication de cette gratuiteacute varie sur deux axes drsquoabord la population cibleacutee qui va de certains groupes speacutecifiques plus ou moins importants agrave lrsquoensemble de la population preacutesente sur un territoire ensuite le panier de soins couverts par cette gratuiteacute qui peut se limiter agrave certains services speacutecifiques ou couvrir un panier de soins plus large voire mecircme lrsquoensemble du panier de soins deacutelivreacute au niveau des services de santeacute primaire La preacutesente note distingue les politiques de gratuiteacute des mesures drsquoexemption directement attribueacutees par le personnel de santeacute ou par les autoriteacutes locales au point de service le plus souvent pour les indigents La diffeacuterence essentielle reacuteside dans le fait que ces mesures drsquoexemption ne sont pas systeacutematiques et ne requiegraverent pas une eacutevaluation de revenus ou de ressources des individus pour deacutefinir la population cible Lrsquoavantage de ne pas avoir de meacutecanisme formel de ciblage pour ces politiques de gratuiteacute ndash telles que deacutefinit ci‑dessus ndash reacuteside dans le fait qursquoelles sont plus simples agrave mettre en œuvre au niveau opeacuterationnel Par contre le revers de la meacutedaille de cette relative simpliciteacute opeacuterationnelle existe notamment au niveau de lrsquoimpact en termes drsquoeacutequiteacute En effet puisque les services couverts le sont indeacutependamment du revenu des individus (agrave la diffeacuterence des politiques drsquoexemptions de frais cibleacutees) les non‑deacutemunis y ont eacutegalement accegraves souvent de maniegravere disproportionneacutee du fait notamment de barriegraveres geacuteographiques plus prononceacutees pour les plus pauvres Un ciblage geacuteographique des prestataires plus utiliseacutes par les populations pauvres ou des reacutegions les plus pauvres est un moyen de reacuteduire ce risque Les donneacutees disponibles sur lrsquoeffet des politiques de gratuiteacute en termes de protection financiegravere et drsquoutilisation des services de santeacute montrent une situation contrasteacutee Des lacunes dans la conception et dans lrsquoimplantation de ces politiques particuliegraverement en termes de coheacuterence avec les autres reacuteformes du financement de la santeacute dans le pays ont souvent limiteacute leur contribution agrave lrsquoambition de CSU Cela a pu notamment aggraver la fragmentation du financement de la santeacute seacuterieusement perturber la deacutelivrance des services de santeacute voire mecircme provoquer lrsquoaugmentation des paiements informels agrave la charge du patient pour les services normalement gratuits Au niveau des prestataires de services de santeacute les facteurs cleacutes du succegraves de ces politiques de gratuiteacute sont i) compenser financiegraverement non seulement la perte de recettes causeacutee par lrsquointroduction de la gratuiteacute au point de services mais aussi pour lrsquoaugmentation de la freacutequentation engendreacutee par la gratuiteacute ii) eacutetablir un systegraveme drsquoincitations adeacutequat pour garantir la prestation de service et la redevabiliteacute envers les utilisateurs Faire cela implique la mise en place drsquoun lien explicit entre les services promis et la faccedilon dont les prestataires seront reacutemuneacutereacutes pour ces services rendus ainsi que le renforcement de la capaciteacute des prestataires agrave fournir les services prioriseacutes par la politique de gratuiteacute De plus cela neacutecessite eacutegalement souvent drsquoaccroicirctre le niveau drsquoautonomie des prestataires dans la gestion de leurs propres ressources

vi NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO 2

Neacuteanmoins si elles sont bien conccedilues mises en œuvre et srsquoinscrivent clairement dans une vision strateacutegique plus large deacutefinissant les eacutetapes vers la CSU les politiques de gratuiteacute peuvent constituer un bon point de deacutepart pour entamer des reacuteformes plus systeacutemiques Cependant agrave ce jour les retours drsquoexpeacuterience sur le passage drsquoune politique de gratuiteacute vers des reacuteformes plus ambitieuses dans le champ du financement de la santeacute restent limiteacutes Cela devrait donc ecirctre une piste prioritaire pour la recherche opeacuterationnelle dans les anneacutees agrave venir

1Qursquoest ce QursquouNe POLItIQue De gratuIteacute

Au cours des deacutecennies preacuteceacutedentes nombre de pays en deacuteveloppement ont promis des soins gratuits dans les services de santeacute publics Pourtant le manque de financement et des problegravemes de gouvernance se sont souvent traduits par une non‑disponibiliteacute des soins Une reacuteponse communeacutement apporteacutee agrave ce problegraveme a consisteacute en lrsquointroduction formelle de frais agrave la charge de lrsquoutilisateur qui constituaient souvent des recettes propres pour les prestataires de soins Une telle mesure trouvait sa justification dans les principes promus par lrsquoInitiative de Bamako qui faisait de la participation des communauteacutes dans le financement et la gestion des services de santeacute le fer de lance pour relancer la strateacutegie des soins de santeacute primaire en Afrique (voir UNICEF 2008 pour un reacutesumeacute des grands axes de cette initiative) Ceci permit une meilleure disponibiliteacute drsquointrants‑cleacutes notamment les meacutedicaments Dans certains cas des eacutetudes montregraverent que lrsquointroduction des frais agrave la charge du patient eut mecircme un effet positif en termes drsquoutilisation des services de santeacute quand cette derniegravere fut accompagneacutee de mesures visant agrave ameacuteliorer lrsquooffre de soins et agrave permettre une plus grande autonomie des prestataires Ces recettes directes geacutereacutees de faccedilon deacutecentraliseacutee au niveau du prestataire de soins eurent un effet positif sur la motivation du personnel entraicircnant de facto une meilleure qualiteacute des soins Par contre drsquoautres eacutetudes montrent que dans les cas ougrave ces paiements directs par le patient furent introduits sans mesure drsquoaccompagnement et sans autonomisation du prestataire lrsquoutilisation des services de santeacute srsquoest contracteacutee souvent au deacutetriment des personnes pauvres etou vulneacuterables

qui se retrouvegraverent exclus des services de santeacute En outre alors que les frais agrave la charge des utilisateurs eacutetaient initialement censeacutes constituer des ressources additionnelles pour le systegraveme de santeacute bien souvent leur introduction a eacuteteacute suivie drsquoune baisse des financements publics entraicircnant une deacuteteacuterioration de la disponibiliteacute et de la qualiteacute des services (voir Barroy 2013 et Ridde 2015)

Lrsquoexemption des frais fut introduite pour des groupes de population bien deacutefinis souvent ceux consideacutereacutes comme vulneacuterables etou pauvres Ces derniers eacutetaient identifieacutes en utilisant deux modaliteacutes soit ad hoc au niveau des prestataires de soins sur la base drsquoune eacutevaluation de la capaciteacute agrave payer du patient par les professionnels de la structure de soins soit en amont par le gouvernement local ou des autoriteacutes communautaires qui fournissaient aux meacutenages pauvres au cas par cas un document officiel leur permettant de beacuteneacuteficier drsquoune exemption de paiement Neacuteanmoins lrsquoefficaciteacute de ce meacutecanisme agrave fournir une protection financiegravere effective fut rapidement remise en cause alors qursquoune barriegravere financiegravere importante agrave lrsquoutilisation des services de santeacute persistait Ceci peut srsquoexpliquer par le fait que les meacutecanismes drsquoexemption baseacutes sur un ciblage direct nrsquoeacutetaient que peu ou pas opeacuterants pour un certain nombre de raisons souvent lieacutees agrave des problegravemes de mise en œuvre et de faisabiliteacute (Bitran and Giedion 2003 Ridde 2007) Cela incluait le non‑respect des regravegles drsquoexemption un manque de clarteacute dans les politiques drsquoeacuteligibiliteacute ou un manque drsquoaccompagnement dans la maniegravere de deacuteterminer cette eacuteligibiliteacute Aussi les personnels de santeacute eacutetaient

1 QUrsquoEST CE QUrsquoUNE POLITIQUE DE GRATUITEacute

2 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO 2

reacuteticents agrave lrsquoideacutee drsquoaccorder des exemptions alors qursquoil nrsquoexistait pas de systegraveme clair de compensation financiegravere pour le manque‑agrave‑gagner que geacuteneacuteraient ces exemptions De ce fait les pauvres ont continueacute la plupart du temps agrave faire face aux conseacutequences financiegraveres des paiements directs ou ont ducirc renoncer au traitement

Les politiques de gratuiteacute des soins ont progressivement gagneacute en populariteacute au cours des dix derniegraveres anneacutees principalement en Afrique de lrsquoOuest Elles sont actuellement introduites par un certain nombre de pays agrave revenu faible et intermeacutediaire en reacuteaction agrave une situation dans laquelle les services de santeacute financeacutes par le gouvernement et fournis par des prestataires publics ne sont en pratique accessibles que par le paiement de frais agrave la charge de lrsquoutilisateur Les politiques de gratuiteacute ont pour objectif de reacuteduire les barriegraveres financiegraveres en eacuteliminant les frais acquitteacutes au niveau du prestataire Le champ drsquoapplication de la gratuiteacute varie selon deux axes drsquoabord la population cibleacutee qui va de certains groupes speacutecifiques plus ou moins importants agrave lrsquoensemble de la population preacutesente sur un territoire ensuite les services couverts qui vont de certains services speacutecifiques agrave un paquet de soins plus large ou encore agrave lrsquoensemble du paquet de soins deacutelivreacute au niveau des services de santeacute primaire Quand elle srsquoapplique agrave des groupes de population particuliers ces derniers sont geacuteneacuteralement caracteacuteriseacutes par une vulneacuterabiliteacute drsquoorigine meacutedicale ou financiegravere Des critegraveres sociodeacutemographiques (acircge grossesse etc) ou sociogeacuteographiques (espace geacuteographique deacutefini) aiseacutement observables sont utiliseacutes de maniegravere agrave deacuteterminer si une personne est eacuteligible agrave la gratuiteacute des soins Cela marque une diffeacuterence importante avec le recours agrave des eacutevaluations individuelles appliqueacutees pour deacuteterminer si une personne

a droit agrave lrsquoexemption de frais drsquoutilisation ou si elle peut beacuteneacuteficier drsquoune prime drsquoassurance maladie subventionneacutee Ainsi dans le cadre de la preacutesente note les exemptions fondeacutees sur une eacutevaluation individuelle de la vulneacuterabiliteacute eacuteconomique ne sont pas consideacutereacutees comme faisant partie des politiques de gratuiteacute

Il est important de noter que dans beaucoup de pays des services gratuits deacutedieacutes agrave des maladies speacutecifiques ou agrave la promotion de la santeacute sont en place depuis des deacutecennies Cela inclut par exemple la vaccination des enfants le planning familial la preacutevention et le traitement des maladies transmissibles (Tuberculose VIHSIDA malaria et autres maladies infectieuses) Les raisons pour lesquelles ces services sont offerts gratuitement sont principalement pour promouvoir lrsquoaccegraves eacutequitable agrave ces services en particulier pour les groupes de population les plus pauvres et pour leur fort impact beacuteneacutefique en termes de santeacute publique et leur statut de bien public Plus reacutecemment la cible de ces politiques de gratuiteacute srsquoest eacutetendue vers une gamme plus large de services en particulier ceux relatifs aux Objectifs de Deacuteveloppement du Milleacutenaire 4 et 5 visant agrave reacuteduire la mortaliteacute infanto‑juveacutenile et maternelle Les exemples de services de santeacute gratuits incluent les soins anteacutenataux les accouchements assisteacutes les ceacutesariennes les services de santeacute deacutedieacutes aux enfants en dessous un acircge deacutefini (souvent 5 ans) ou un ensemble de services pour les personnes acircgeacutees au‑dessus drsquoun acircge deacutefini (souvent 65 ans) Ces services sont choisis afin de proteacuteger des groupes de population reconnus comme particuliegraverement vulneacuterables et en particulier les populations pauvres Le tableau 1 fournit des exemples de politiques de gratuiteacute mis en place dans certains pays

3POurQuOI est-IL ImPOrtaNt De ParLer Des POLItIQues De gratuIteacute eN reLatION aVec La csu

En introduisant une politique de gratuiteacute un gouvernement entend explicitement faire des progregraves par rapport aux deux objectifs finaux de la CSU

1 Une utilisation des services de santeacute aligneacutee sur les besoins de santeacute de la population

2 Lrsquoameacutelioration de la protection financiegravere des usagers des services de santeacute et de leurs proches

Implicitement une politique de gratuiteacute entend aussi ameacuteliorer la qualiteacute des services de santeacute garantis agrave travers cette politique La transparence et la redevabiliteacute sont des

aspects‑cleacutes les personnes ont besoin de connaicirctre leurs droits agrave la gratuiteacute Le but est donc drsquoameacuteliorer la CSU dans ses trois dimensions lrsquoextension de la prise en charge agrave un ensemble de services speacutecifiques agrave un coucirct direct agrave la charge du patient moindre en geacuteneacuteral pour certains groupes speacutecifiques de population Le manque de ressources budgeacutetaires pour financer les politiques de gratuiteacute sur le chemin de la CSU implique des arbitrages en donnant la prioriteacute agrave certains services etou certains groupes de population Ceci requiert des deacutecisions au sujet de qui doit avoir accegraves et recevoir une protection financiegravere et donc de maniegravere implicite ou explicite qui ne doit pas

2 POURQUOI EST-IL IMPORTANT DE PARLER DES POLITIQUES DE GRATUITEacute EN RELATION AVEC LA CSU

Tableau 1 Aperccedilu de politiques de gratuiteacute reacutecentes dans certains pays

Services Population Exemples de pays

Santeacute primaire Tous Lesotho Uganda Liberia Zambie

Anteacutenataux postnataux

Femmes enceintes Niger Beacutenin Burundi Soudan Ghana Tanzanie Malawi Afrique du Sud

Accouchement Femmes enceintes Burkina Faso Madagascar Kenya Seacuteneacutegal Burundi Niger

Ceacutesarienne Femmes enceintes Niger Beacutenin Burundi Seacuteneacutegal Madagascar RDC

Deacutedieacutes aux enfants Enfants Niger Beacutenin Burundi

Soins curatifs pour les enfants

Enfants Soudan Ghana Tanzanie Malawi Afrique du Sud Cocircte drsquoIvoire Madagascar

Malaria Tous Burkina Faso

Source adapteacute de Barroy 2013


Le financement de la santeacute inclut les activiteacutes attenantes agrave trois meacuteta‑fonctions la leveacutee de fonds la mise en commun et lrsquoachat de services ainsi que les politiques portant sur le panier de services de santeacute auquel a droit tout ou une partie de la population (voir OMS 2010) Ainsi deacutefinie une politique de gratuiteacute donne agrave tout ou une partie de la population le droit agrave lrsquoaccegraves gratuit agrave certains services au point drsquoutilisation En conseacutequence du point de vue du systegraveme de financement global une politique de gratuiteacute contribue avant tout agrave la deacutetermination du panier de services puisqursquoelle met la prioriteacute sur certains services ou certaines populations en retirant toute forme de co‑paiement En mecircme temps

la mise en œuvre des politiques de gratuiteacute requiegraverent et provoquent des deacutecisions lieacutees agrave drsquoautres fonctions du financement de la santeacute en premier lieu quant aux questions de mobilisation des ressources de collecte des fonds et de modaliteacutes drsquoallocation ainsi que drsquoachat de services et de modes de paiement des prestataires Ainsi le meacutecanisme de deacutefinition du panier de soins doit ecirctre aligneacute avec les autres grandes fonctions du financement de la santeacute ainsi qursquoavec les arrangements en matiegravere de prestation des services de santeacute Le tableau 2 ci‑dessous reacutepertorie certaines questions cruciales de politique et drsquoalignement lieacutees aux politiques de gratuiteacute

3 QUELLE EST LA PLACE DES POLITIQUES DE GRATUITEacute DANS LA POLITIQUE DE FINANCEMENT DE LA SANTEacute

5QUELLE EST LA PLACE DES POLITIQUES DE grATUITeacute DANS LA POLITIQUE DE FINANCEMENT DE LA SANTeacute

Tableau 2 Politiques de gratuiteacute et questions de politiques de financement de la santeacute

Fonction du financement de la santeacute

Analyse et question agrave se poser Contribution potentielle au renforcement du systegraveme de santeacute et au progregraves vers la CSU

Leveacutee de fonds Y-a-t-il des ressources speacutecifiques pour la politique de gratuiteacute de maniegravere agrave compenser le manque-agrave-gagner lieacute agrave lrsquoabolition des paiements directs par lrsquousager De quelles sources proviennent ces fonds (additionnels) Le financement deacutedieacute agrave la politique de gratuiteacute srsquoajoute-t-il ou remplace-t-il le financement existant Ces fonds leveacutes speacutecifiquement pour la politique de gratuiteacute sont-ils effectivement transfeacutereacutes aux prestataires de services Le financement deacutedieacute agrave la politique de gratuiteacute prend-il en compte lrsquoaugmentation souhaiteacutee de lrsquoutilisation

Reacuteduction des paiements directs et augmentation du preacutepaiement financeacute par des fonds publics qui peut se traduire par une ameacutelioration de la protection financiegravere et une augmentation de lrsquoutilisation

Mise en commun Mutualisation

Les fonds additionnels deacutedieacutes agrave la politique de gratuiteacute sont-ils mis en commun avec drsquoautres fonds ou sont-ils geacutereacutes seacutepareacutement

Une mise en commun plus large offre un meilleur potentiel de redistribution entre services neacutecessaires et populations

Achat Un acheteur seacutepareacute est-il mis en place ou utiliseacute afin de payer les services fournis au titre de la politique de gratuiteacute ou est-il le mecircme que pour les autres services La reacuteforme portant sur les gratuiteacutes inclut-elle des changements dans les meacutethodes de paiement des prestataires qui stimulent la production et la qualiteacute des services Les incitations creacuteeacutees par les frais agrave la charge de lrsquousager pour le personnel de santeacute sont-elles remplaceacutes par drsquoautres incitatifs dans le systegraveme de paiement des prestataires Quels sont les changements apporteacutes aux systegravemes drsquoinformation srsquoil y en a afin de relier lrsquoutilisation des services gratuits aux meacutecanismes de paiement

Renforcement de la gestion financiegravere et de la capaciteacute drsquoachat pour une utilisation efficiente des ressources ainsi que des systegravemes de gestion de lrsquoinformation pour le monitoring et le paiement des prestataires

Panier de services Comment la population est-elle informeacutee de ses droits agrave prestation deacutefinis dans la politique de gratuiteacuteLes droits deacutefinis dans la politique de gratuiteacute sont-ils explicitement relieacutes agrave des meacutecanismes drsquoachatComment une laquo nouvelle raquo politique de gratuiteacute est-elle en lien ou modifie-t-elle les paniers de soins et de services couverts preacuteexistants

Priorisation de lrsquoallocation des ressources publiques pour des services ou vers des groupes de population identifieacutes dans la politique de gratuiteacute dans le but drsquoaccroicirctre lrsquoutilisation des services et drsquoaugmenter la protection financiegravere

Prestation de services de santeacute

Est-ce que tout est precirct du cocircteacute de lrsquooffre de soins en termes de ressources humaines et drsquoautres intrants neacutecessaires pour garantir la provision des services promis Les personnes peuvent-elles effectivement obtenir les services ldquogratuitsrdquo (disponibiliteacute physique)Est-ce que cette politique srsquoapplique uniquement aux prestataires publics ou eacutegalement aux prestataires priveacutes etou agrave ceux geacutereacutes par des ONG Quels facteurs doit-on consideacuterer avant de prendre une deacutecision agrave ce sujet Cela permet-il aux prestataires drsquoacqueacuterir une meilleure capaciteacute manageacuteriale y compris en ce qui concerne lrsquoutilisation des fonds

La disponibiliteacute et la qualiteacute des services sont essentielles au bon fonctionnement de la politique de gratuiteacute qui peut stimuler lrsquoinvestissement ainsi que drsquoautres actions neacutecessaires agrave de telles ameacuteliorations (par ex sur les protocoles de traitements la contractualisation de prestataires priveacutes etchellip)


QUE SAVONS-NOUS DE LrsquoIMPACT DES POLITIQUES DE GRATUITEacute SUR LrsquoUTILISATION LrsquoEacuteQUITEacute DANS LrsquoUTILISATION ET LA PROTECTION FINANCIEgraveRE

Alors que lrsquoeacutevidence est mitigeacutee un impact positif majeur est observeacute sur lrsquoutilisation des services de santeacute (Ridde et al 2012 Lagarde et al 2012) Cela doit donc ecirctre bien anticipeacute lorsqursquoun pays planifie lrsquointroduction drsquoune telle politique Une reacuteduction des paiements directs nrsquoest pas automatique elle peut ou ne pas ecirctre observeacutee Neacuteanmoins les donneacutees agrave ce sujet sont limiteacutees et le peu drsquoeacutetudes conduites montrent des reacutesultats ambivalents (voir Nabyonga et al 2011 pour lrsquoUganda par exemple) Le coucirct des meacutedicaments ou des services affeacuterents (de diagnostic par exemple) neacutecessaires au traitement ne sont souvent pas laquo couverts raquo par la politique de gratuiteacute ou ne sont simplement pas disponibles et les coucircts indirects tels que les coucircts de transport et de la nourriture restent substantiels (Kruk et al 2008 Perkins et al 2009 Hatt et al 2013) Lrsquoeacutetude de Xu et coll (2005) montre que malgreacute la politique de gratuiteacute des soins dans les structures publiques mise en place en Ouganda les deacutepenses catastrophiques lieacutees agrave un recours aux services de santeacute nrsquoont pas diminueacute pour les cateacutegories de populations les plus pauvres

Dans certains cas lrsquoaugmentation de la demande nrsquoest pas correctement anticipeacutee et assureacutee par un approvisionnement accru

en mateacuteriel meacutedical et en meacutedicaments au point que les patients sont forceacutes de payer ces derniers de maniegravere informelle ou de les obtenir aupregraves du secteur priveacute La deacutemotivation du personnel a aussi eacuteteacute rapporteacutee comme une reacutesultante importante de ce manque de preacuteparation (Ridde et al 2012) Une politique de gratuiteacute pour un service speacutecifique ne couvrant pas certains eacuteleacutements drsquoune intervention donneacutee (excluant par exemple les meacutedicaments et les fournitures meacutedical neacutecessaires agrave la deacutelivrance du soin) est donc insuffisante pour ameacuteliorer la protection financiegravere de faccedilon significative

Une question cleacute est de savoir concregravetement quelle politique sert au mieux les pauvres une politique drsquoexemption baseacutee sur une eacutevaluation des ressourcesdu revenu ou une politique de gratuiteacute utilisant un ciblage indirect sur la base de critegraveres aiseacutement observables sociodeacutemographiques ou geacuteographiques La politique de gratuiteacute est en principe consideacutereacutee comme un second choix car les services ne beacuteneacuteficient pas exclusivement aux plus deacutemunis lrsquoaccent eacutetant moins mis sur lrsquoeacutequiteacute du systegraveme de santeacute des personnes laquo non‑pauvres raquo beacuteneacuteficieront eacutegalement des services couverts alors que drsquoautres personnes en situation difficile ne seront pas proteacutegeacutees en cas de besoin de services non‑inclus dans le panier de soins gratuits

En pratique la question est la suivante est‑ce que les politiques de gratuiteacute beacuteneacuteficient effectivement aux plus pauvres et aux plus vulneacuterables Est‑ce que les rares fonds publics

4 QUE SAVONS-NOUS EN THEacuteORIE ET EN PRATIQUE SUR LES POLITIQUES DE GRATUITEacute

7QUE SAvONS-NOUS EN TheacuteOrIE ET EN PrATIQUE SUr LES POLITIQUES DE grATUITeacute

sont effectivement deacutepenseacutes en faveur des plus pauvres Lrsquoexpeacuterience est mitigeacutee Dans certains pays lrsquoaugmentation de lrsquoutilisation a eacuteteacute principalement imputable aux personnes pauvres et vulneacuterables (Ridde et al 2010) Dans drsquoautres cas les eacutevaluations montrent que les femmes des groupes de revenus plus eacuteleveacutes ont beacuteneacuteficieacute plus des politiques de gratuiteacute particuliegraverement quand celle‑ci srsquoapplique agrave lrsquoaccouchement par ceacutesarienne (El‑Khoury et al 2012 Hatt et all 2013) Il existe donc une heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de situations Mais globalement en moyenne la deacutepense publique tend agrave ecirctre pro‑riche (Wagstaff et al 2014) Lrsquoanalyse de lrsquoincidence des beacuteneacutefices de la deacutepense publique est cruciale dans ce cas preacutecis pour eacuteviter de remplacer une politique reacutegressive de frais payeacutes par lrsquousager par une politique de gratuiteacute tout aussi reacutegressive et pour srsquoassurer que lrsquointroduction drsquoune telle politique beacuteneacuteficie en prioriteacute aux plus pauvres

Plusieurs aspects de lrsquooffre et de la demande de soins peuvent expliquer cette tendance pro‑riche de la deacutepense publique alloueacutee via une politique de gratuiteacute des soins Il y a certes un biais du cocircteacute de lrsquooffre du fait notamment de la concentration des services dans les zones geacuteographiques plus aiseacutees Mais il existe aussi des obstacles du cocircteacute de la demande auxquels les pauvres sont confronteacutes de maniegravere plus aiguumle quelles que soient les modaliteacutes de financement mises en place si aucune mesure explicite nrsquoest prise pour les contrer Ces obstacles sont financiers (par exemple les paiements informels ou au secteur priveacute les coucircts de transport ainsi que les coucircts indirects) et non‑financiers (par exemple lrsquoaccegraves geacuteographique limiteacute aux eacutetablissements de santeacute les barriegraveres culturelles et linguistiqueshellip) Les pauvres font aussi face agrave des coucircts drsquoopportuniteacute plus eacuteleveacutes proportionnellement agrave leurs revenus

quand ils veulent acceacuteder aux services de santeacute (voir Gabrysch et Campbell 2009)

QUE SAVONS-NOUS DE LrsquoIMPACT DrsquoUNE POLITIQUE DE GRATUITEacute SUR LA PRESTATION DE SERVICES DE SANTEacute

Mecircme quand le budget alloueacute agrave la santeacute augmente au niveau central cela ne reacutesulte pas forceacutement dans un meilleur financement et une meilleure prestation de soins aux niveaux deacutecentraliseacutes Afin drsquoeacuteviter que la gratuiteacute soit une promesse vaine il est neacutecessaire de rendre ces services effectivement disponibles et accessibles en fournissant des ressources physiques et financiegraveres suffisantes et adapteacutees et en srsquoassurant que les fonds mobiliseacutes soient transmis vers la base de la pyramide sanitaire Sinon dans un contexte de sous‑financement des services de santeacute lrsquointroduction de la gratuiteacute sans augmentation des ressources alloueacutees peut avoir un impact neacutegatif sur la qualiteacute des soins (Ridde et al 2013) Ceci est ducirc au fait que les prestataires ne peuvent alors pas faire face agrave lrsquoaugmentation de la demande de soins qui provoque une peacutenurie accrue de personnel et de produits meacutedicaux comme ce fut le cas au Mali et au Niger par exemple (Olivier de Sardan and Ridde 2013) A Madagascar la politique de gratuiteacute a eacuteteacute retireacutee apregraves qursquoelle ait eu des reacutepercussions neacutegatives sur la disponibiliteacute des meacutedicaments (James et al 2006)

En outre un incitatif financier pour le personnel de santeacute disparaicirct quand les frais payeacutes par le patient qui constituaient une source direct de financement du prestataire sont abolis Mecircme si le montant total collecteacute agrave travers le paiement direct des patients


peut paraicirctre marginal il constitue en reacutealiteacute une ressource non neacutegligeable pour le personnel soignant au niveau du prestataire de services Il est important de reconnaicirctre que ces incitatifs pour le personnel doivent ecirctre remplaceacutes par drsquoautres incitatifs agrave la performance En fait il a eacuteteacute deacutemontreacute que le moral et la motivation du personnel de santeacute chutaient lorsque les fonds disponibles pour les motiver diminuaient au niveau du prestataire ayant ainsi un effet perturbateur sur des systegravemes de santeacute deacutejagrave dysfonctionnels (Ridde et al 2012) Il en reacutesulte que les utilisateurs pourraient se deacutetourner des services gratuits si les meacutedicaments ne sont pas fournis dans ces eacutetablissements ce qui augmenterait les paiements directs et la probabiliteacute drsquoecirctre exposeacutee agrave des deacutepenses catastrophiques (Barroy 2013) Une mise en œuvre sans heurt est aussi importante plusieurs eacutetudes ont en effet montreacute que les retards de remboursements des prestataires ont eacuteteacute une des causes principales de la baisse de la qualiteacute des services fournis agrave titre gratuit (Ousseini amp Kafando 2013)

Cependant il y a aussi des exemples positifs de pays qui essaient de reacutesoudre ces difficulteacutes Dans lrsquoeacutetat de Jigawa au Nigeria une ligne budgeacutetaire explicite a eacuteteacute consacreacutee au Programme de santeacute gratuite de la megravere et de lrsquoenfant (Baruwa et al 2011) Autre exemple lrsquointeacutegration de deux meacutecanismes ndash un systegraveme de financement baseacute sur la performance et un meacutecanisme de gratuiteacute au point drsquoutilisation pour les femmes enceintes ndash au Burundi pour devenir une politique de gratuiteacute effective et bien financeacutee avec lrsquoargent alloueacute mis effectivement agrave la disposition des prestataires de soins et des incitatifs clairs agrave la performance (Fritsche et al 2014)

QUE SAVONS-NOUS SUR LES EFFETS DES POLITIQUES DE GRATUITEacute SUR LA FRAGMENTATION

Mettre en place un financement seacutepareacute et un meacutecanisme speacutecifique pour la politique de gratuiteacute (sans connexion ou inteacutegration avec les autres systegravemes de financement) peut contribuer agrave une plus grande fragmentation du systegraveme de santeacute De plus plusieurs pays lanccedilant des politiques de gratuiteacute commencent dans le mecircme temps la mise en place de meacutecanismes drsquoassurance maladie visant agrave collecter les contributions de certains groupes de la population Dans le cas ougrave il existe plusieurs politiques de gratuiteacute pour une varieacuteteacute de services cela peut creacuteer une deacutesincitation agrave lrsquoaffiliation aux reacutegimes drsquoassurance maladie qui ont une ambition plus grande en terme de couverture ndash notamment lrsquoeacutetendue du panier de soins ndash et de mutualisation et de subventionnement croiseacute

9Le POINt De Vue De LrsquoOrgaNIsatION mONDIaLe De La saNteacute

Une politique de gratuiteacute peut ecirctre un moyen efficace drsquoeacutetendre la couverture dans un contexte ougrave les ressources sont contraintes Elle peut ainsi faire partie drsquoune strateacutegie nationale de financement de la santeacute et agir comme un catalyseur drsquoune dynamique vers la CSU sous reacuteserve drsquoecirctre bien conccedilue bien mise en œuvre et drsquointeacutegrer des meacutecanismes de suivi afin de reacutepondre rapidement en cas drsquoidentification drsquoun problegraveme de mise en œuvre ou drsquoun souci drsquoeacutequiteacute Crsquoest en pratique une politique drsquoextension du panier de soins qui met la prioriteacute sur certains services certains groupes de population mais peut aussi servir comme une porte drsquoentreacutee pour promouvoir et se focaliser sur la leveacutee de fonds et lrsquoalignement des systegravemes de paiement des prestataires sur les prioriteacutes drsquoallocation du pays Comme le but des politiques de gratuiteacute est de diminuer les paiements directs elles cherchent agrave reacuteduire les barriegraveres financiegraveres agrave lrsquoaccegraves aux soins et agrave ameacuteliorer la protection financiegravere en particulier pour les plus pauvres et les plus vulneacuterables En ciblant les politiques de gratuiteacute sur les reacutegions les plus pauvres ou pour certains types de prestataires (par exemple les centres de santeacute mais pas les hocircpitaux) cela renforcerait lrsquoorientation pro‑pauvre de ces politiques

Cependant lrsquoimpact de ces politiques de gratuiteacute est jusqursquoici plutocirct mitigeacute surtout pour les plus pauvres qui peuvent ne pas en avoir beacuteneacuteficieacute ou du moins dans une moindre mesure que les populations plus aiseacutees Afin que ces politiques laquo tiennent leurs promesses raquo il faut mettre en place un

certain nombre de mesures preacuteparatoires et compleacutementaires Premiegraverement il est neacutecessaire de mobiliser des ressources financiegraveres suffisantes et srsquoassurer de leur allocation au niveau des prestataires de soins Ceci est une condition neacutecessaire pour compenser les pertes financiegravere induites par lrsquoabolition des frais drsquoutilisation Deuxiegravemement les meacutecanismes de paiement des prestataires pour ces services doivent ecirctre en place avant mecircme le lancement de la politique de gratuiteacute de maniegravere agrave ce que les services gratuits promis puissent ecirctre effectivement deacutelivreacutes et que les personnels de santeacute soient motiveacutes pour reacutepondre agrave la demande accrue de services de santeacute attendue et garantir une plus grande redevabiliteacute aux usagers Troisiegravemement des efforts sont neacutecessaires afin drsquoameacuteliorer et de rendre disponibles les services de santeacute et de les rapprocher des populations les plus distantes et les plus vulneacuterables Des mesures en ce sens incluent lrsquoattribution drsquoune plus grande autonomie aux prestataires de soins en matiegravere de gestion des ressources mises agrave leur disposition tout en leur imposant des regravegles de redevabiliteacute accrue Enfin mais pas des moindres il est neacutecessaire de mettre en place des mesures drsquoaccompagnement qui visent agrave lever les barriegraveres existantes du cocircteacute de la demande (ex les transferts conditionnels drsquoargent) de maniegravere agrave ce que les politiques de gratuiteacutes agissent effectivement en faveur des plus pauvres Ceci implique de faire le diagnostic de tous les facteurs (et pas seulement des frais agrave la charge du patient) qui contraignent lrsquoutilisation des services de

5 LE POINT DE VUE DE LrsquoORGANISATION MONDIALE DE LA SANTEacute


santeacute prioritaires par les pauvres et de faire le suivi de leur eacutevolution dans le temps

Neacuteanmoins les politiques de gratuiteacute ne peuvent jouer qursquoun rocircle transitoire dans la voie des pays vers la CSU A ce jour tregraves peu de pays ont reacuteussi agrave eacutelargir la palette de services fournie gratuitement agrave un panier plus large de services essentiels Il nrsquoexiste que peu drsquoeacutevidence scientifique sur comment garantir le passage des politiques de gratuiteacute agrave un ensemble de reacuteformes plus ambitieux afin de garantir de vrais progregraves durables vers la CSU Ceci doit devenir un axe de recherche prioritaire pour les anneacutees agrave venir A moyen terme une des options est de structurer les politiques de gratuiteacute en un meacutecanisme drsquoachat explicite geacutereacute par une agence drsquoachat qui perccediloit des transferts budgeacutetaires et dont le rocircle est drsquoacheter des services de santeacute au nom de toute ou une partie de la population Si par exemple il existe une caisse drsquoassurance maladie cela pourrait amener agrave lrsquointeacutegration de la responsabiliteacute drsquoacheter les services rendus gratuitement agrave la population dans le panier de soins geacutereacutes par cette caisse tout en srsquoassurant que les services sont deacutelivreacutes agrave tous et pas seulement aux cotisants de cette caisse

Un autre fait preacuteoccupant est le manque potentiel drsquoalignement avec les autres meacutecanismes de financement de la santeacute et les autres reacuteformes en cours dans ce domaine ce qui peut facilement reacutesulter en un niveau de fragmentation accru Il est donc crucial drsquoassurer la coheacuterence des dispositions leacutegales et lrsquoalignement des fonctions du financement de la santeacute quand une telle politique est introduite notamment en ce qui concerne la deacutelivrance des services la deacutefinition du panier de services et les meacutecanismes drsquoachat De mecircme des systegravemes de gestion financiegravere et de gestion de lrsquoinformation sont neacutecessaires

Les deacutecideurs politiques doivent chercher des synergies dans la mise en œuvre et srsquoassurer que des initiatives speacutecifiques comme celles de la gratuiteacute peuvent enclencher la dynamique de changement attendue (ex ameacutelioration des meacutethodes de paiement des prestataires se basant sur un systegraveme drsquoinformation unifieacute) qui peut graduellement mener agrave une architecture coheacuterente du systegraveme de financement de la santeacute

En conclusion une politique de gratuiteacute qui se focalise sur des services speacutecifiques ou des groupes de population facilement identifiables (par exemple les femmes enceintes ou les enfants de moins de cinq ans) peut‑ecirctre moins favorable aux plus pauvres qursquoune politique drsquoexemption cibleacutee ou une initiative de transfert drsquoargent baseacutee sur une eacutevaluation des ressources ou des revenus des populations cibleacutees Neacuteanmoins drsquoun point de vue pratique ces politiques de gratuiteacute peuvent srsquoaveacuterer plus facile agrave mettre en œuvre Dans la conception drsquoune politique des arbitrages doivent ecirctre consideacutereacutes entre la situation ideacuteale et ce qui est faisable et sur les implications de designs alternatifs en termes drsquoeacutequiteacute dans lrsquoutilisation des services et de protection financiegravere Une attention particuliegravere doit ecirctre donneacutee au remplacement des incitatifs pour le personnel de santeacute quand les paiements directs par le patient sont abolis Pour peu qursquoelles soient inteacutegreacutees dans une vision strateacutegique plus large et bien seacutequenceacutee les politiques de gratuiteacute peuvent ecirctre un instrument effectif vers des reacuteformes plus larges orienteacutees vers la CSU

11reacutefeacutereNces

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For additional information please contact

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Email healthfinancingwhoint Website httpwwwwhointhealth_financing



















Remerciements iv










REMERCIEMENTS



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MESSAGES CLEacuteS




















































































































REMERCIEMENTS



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MESSAGES CLEacuteS



















































































































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MESSAGES CLEacuteS



















































































































les politiques de « gratuitÉ » : opportunitÉs et risques

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