les pathologies liées à linhalation de poussières damiante dr cacciuttolo

Les pathologies liées à l’inhalation de

poussières d’amiante

Dr CACCIUTTOLO

Généralités sur l’amiante

Massivement utilisé autrefois pour:

– Ses qualités physiques:résistance mécanique (à l’usure, à la résistance mécanique (à l’usure, à la

traction, à la flexion),traction, à la flexion),résistance au feu,résistance au feu,résistance aux agressions chimiques,résistance aux agressions chimiques,

– Son faible coût.

Généralités sur l’amiante 150 000 T en France vers 1975:

Utilisé sous différentes formes :

– Brute pour isolation (vrac ou flocage)– Tissé ou tressé : isolation thermique– Feutre : filtration– Poudre, incorporée dans plâtres, mortiers

colles, enduits…– Amiante ciment– Amiante incorporé dans peintures, vernis,

mastics, matières plastiques, bitumes (étanchéité)

– Garnitures de freins…


Historique

Utilisation anecdotique jusqu’au XVIème S.

1860, premières mines

1860-1975 : usage industriel croissant


Historique

1975 – 1996 : usage contrôlé, décroissant

Depuis 1997 : Interdiction

Actuellement, essentiellement problèmes de– La post-exposition– Et des travaux de retrait


Historique (connaissance du risque)

1906 : découverte de fibroses chez les ouvriers des filatures (nommées asbestose en 1935)

1935 : découverte de liens entre asbestose et cancer du poumon

1960 : observation de mésothéliomes chez les travailleurs de l’amiante en Afrique du Sud. 1965 en France


Historique (connaissance du risque)

1973 : Amphiboles classées cancérogènes par CIRC, puis toutes les formes d’Amiante (1977)

1982 : les VLE ne protègent pas du risque Cancer

1996 : Expertise collective INSERM : interdiction totale et abaissement des VLE


L’amiante est un silicate fibreux naturel dont on distingue 2 familles :– les serpentines dont le chrysotile (ou

amiante blanc) est le seul représentant

– et les amphiboles au nombre de 5crocidolite ou amiante bleuamosite ou amiante brunActinoliteTrémoliteAntophyllite


les fibres sont: Très fines : <1µ, elles

pénètrent dans les parties les plus profondes des poumons.

Les silicates (SiO4) en forme de tétraèdres peuvent contenir Mg, Fe, Na

Les fibres d'amiante sont insolubles.

Plus elles sont nombreuses, plus elles sont dangereuses

chrysotile

crocidolite


Type de FIBRE

DIAMETRE(µm)

Nb FIBRESsur 1 mm

Chrysotile BLANC 0,02 50 000

Crocidolite BLEU 0,08 12 500

Amosite BRUN 0,10 10 000

Laines de verre

0,2 – 25 5000 – 40

Coton 20 50

Cheveu 75 13

Généralités sur l’amianteToxicité: mécanismes

Faible diamètre <5µ =>diffusion au poumon profond jusqu’aux alvéoles (toutefois la clairance mucociliaire est efficace sur les poussières les + grosses)

Après pénétration dans l’alvéole et phagocytose, formation de corps asbestosiques facilement identifiables

Insolubilité -> Bio persistance

Réactions inflammatoires -> Fibrose

Généralités sur l’amianteToxicité: mécanismes

Production de radicaux libres (ions supéroxydes) nocifs pour l’ADN -> Cancers

Rôle nocif de la teneur en Fer dans la fibre ou dans le milieu

Rôle d’autres substances (HAP)


Toxicité: facteurs aggravants

Quantité inhalée : durée, concentration

Nature de la fibre +++: plus grande toxicité des fibres longues (amphiboles > serpentines)

Précocité de l’exposition et âge

Cofacteur : TABAC

Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante

Plaques pleurales

Epaississements pleuraux diffus

Asbestose

Pleurésies bénignes

Cancer broncho-pulmonaire

Mésothéliome

Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante

Risques graves et retardés

Les maladies liées à l’amiante surviennent plusieurs années après les premières expositions, et jusqu’à 30 ou 40 ans plus tard

25% des hommes retraités auraient étés à un moment quelconque de leur carrière professionnellement exposés à l’amiante.

Les plaques pleurales

Epaississements localisés de la plèvre pariétale

Marqueurs de l’exposition à l’amiante

Amphiboles > Chrysotile

Prévalence:(pourcentage de cas dans les populations exposées)– entre 8 et 50 % ,– Voire > 50 % dans certaines populations

(calorifugeurs)


Pas de seuil d’exposition : des expositions faibles (para professionnelles, familiales ou environnementales) sont à l’origine de plaques pleurales

Latence : supérieure à 20 ans (peut être plus courte si exposition intense)


Parfois responsables de phénomènes douloureux

Pas de signes cliniques, EFR normales

Plaques fibro-hyalines de taille variable évoluant lentement vers la calcification

Bilatérales et +/- symétriques


Siège : diaphragme, paroi antérieure du 3ème au 5ème espace intercostal, postérieure plus bas

Épaississements pleuraux diffus

Moins fréquents que les plaques pleurales

Latence 32 ans en moyenne

Relation dose effet ?

Fibrose de la plèvre

EFR perturbées

Asbestose

Liée à des expositions intenses et prolongées

Relation dose effet démontrée :– Seuil = 25 à 30 fibres/ml x années

Latence dépassant souvent 20 ans, mais pouvant survenir précocement si exposition massive

Amphiboles > Chrysotile

Asbestose

Fibrose entraînant un essoufflement progressif évoluant vers l’insuffisance respiratoire chronique

EFR : baisse des volumes pulmonaires et de la DLCO

Radiographie (normes de lecture du BIT) : opacités réticulo-nodulaires, aspect de verre dépoli, de rayon de miel, scanner HR plus sensible

Asbestose

Asbestose avérée: Diminution de transparence des bases et opacités réticulo-nodulaires

Asbestose

Scanner HR : opacités, rayon de miel

AsbestoseEvolution

Après cessation d’exposition:

– Soit stabilisation : (54 à 95%), (voire régression partielle: rare)

– Soit évolution lente(5 à 46%) vers une insuffisance respiratoire pouvant devenir invalidante avec insuffisance cardiaque, voire décès (- fréquent avec la suppression des expositions fortes);rôle aggravant du facteur tabac

AsbestoseEvolution

Relation avec le cancer bronchique:– Risque accru du fait de l’exposition à

l’amiante, mais lien direct non établi entre les deux affections

Traitement

Il n’y a pas de traitement spécifique de l’asbestose

Pleurésie bénigne

1 à 7 % des sujets exposés

Latence > 10 ans possible

Pas de signes dans 50 % des cas

Épanchement peu abondant

Évolution vers l’épaississement pleuralpossible


L’amiante est le principal facteur étiologique des cancers broncho-pulmonaires professionnels et serait responsable à lui seul de plus de 2000 décès chaque année.

Plus les fibres sont longues et fines plus le risque est important


Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire lié à l’amiante est positivement corrélé à l’exposition cumulée à l’amiante

Mais à exposition cumulée identique les risques diffèrent d’un groupe professionnel à l’autre (salariés du BTP +++)


il n’y a pas de données épidémiologiques fiables sur le risque de KBP lié aux très faibles doses, telles que celles qui résultent des expositions passives à l’intérieur des bâtiments floqués, ni sur l’existence d’un seuil d’innocuité.

Avoir une asbestose ou des plaques pleurales n’impliquent pas de développer un KBP bien que le risque en soit majoré


Synergie tabac et amiante :risque de développer un cancer broncho-pulmonaire en fonction d'une exposition à l'amiante et/ou au tabac (d'après Hammon, Selikoff et Seidman)

Non exposé à l’amiante

Exposé à l’amiante

Non exposé au tabac

1 5.17

Exposé au tabac

10.85 53.24


Les cancers broncho-pulmonaires dus à l’amiante n’ont aucune spécificité clinique radiologique ou histologique.

l’imputation d’un cas de cancer à une exposition professionnelle ne peut reposer sur des certitudes


La plausibilité de l’imputabilité repose sur un faisceau d’arguments:– la notion d’une exposition à l’amiante

(durée et intensité)– La présence de pathologies bénignes

liées à l’amiante (plaques, fibrose).Le fait d’avoir des plaques ou une fibrose augmente le risque mais le fait d’en avoir n’entraîne pas une certitude de cancer


La survenue moins de 10 ans après le début de l’exposition fait douter de l’origine professionnelle: le temps de latence étant en moyenne de 20 à 30 ans.

Dans les cas difficiles intérêt du LBA et du fragment de parenchyme (certaine si > 5 CA /ml LBA ou >5000CA/g TS


Tous les types histologiques se voient (Carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à grandes cellules, carcinome à petites cellules)

Le bilan repose sur l’imagerie:– Radiographie pulmonaire– Scanners (thoracique, cérébral) et

scanner Pet-scan– Scintigraphie osseuse et échographie

hépatique


Radiographie pulmonaire


Scanner thoracique


La tomographie à émission de positon ou pet-scan


La fusion scanner et Pet-scan


Survie à 1 an Survie à 2 ans Survie à 5 ans

Stade IA 91 79 61

Stade IB 72 54 38

Stade IIA 79 49 34

Stade IIB 59 41 24

Stade IIIA 50 25 13

Stade IIIB 34 13 5

Stade IV 19 6 1

Le mésothéliome

Cancer primitif de la plèvre (voire du péritoine, du péricarde, de la vaginale testiculaire)

Rare, quasi spécifique de l’amiante

Toutes les variétés d’amiante ( mais plus de risques avec les amphiboles )

Latence : 30 à 40 ans ( voire plus )

Le mésothéliome

Relation dose effet: Peut être linéaire depuis les fortes doses jusqu’aux niveaux les plus faibles ( 0,50 fibre/ml x années )

Pas de seuil d’exposition (mais impact des expositions passives reste mal connu)

Risque d’autant plus élevé qu’expositions élevées, longues et anciennes

Le mésothéliome

Prédominance masculine très forte

incidence maxi dans tranche d’âge des 75-79 ans

Incidence en hausse parallèlement à l’utilisation de l’amiante

Pic d’incidence attendu vers 2020

Le mésothéliome

Pas de relation directe plaques pleurales / mésothéliome

Début : épanchement pleural unilatéral de faible ou moyenne importance

Etat général bien conservé au début puis fatigue, perte d’appétit, amaigrissement

Le mésothéliome

Evolution locale, puis envahissement du poumon, du diaphragme, du foie, du péritoine

Atteinte des espaces intercostaux

Métastases à distance rares

Survie moyenne = 1 an (Survie à 5 ans = < 5%) car peu sensible aux Tts

Le mésothéliome

Le suivi des salariés exposés

Il est prévu par la loi:Il est prévu par la loi:– Décrets spécifiques à l’amianteDécrets spécifiques à l’amiante– Décret CMRDécret CMR

Qui n’a toujours pas intégré les propositions Qui n’a toujours pas intégré les propositions de la conférence de consensus de 1999de la conférence de consensus de 1999

En période d’activité il tient compte:En période d’activité il tient compte:– d’une exposition actuelle encore possible d’une exposition actuelle encore possible

(essentiellement travaux de retraits)(essentiellement travaux de retraits)– Mais aussi des expositions passéesMais aussi des expositions passées

Il doit se poursuivre après cessation de Il doit se poursuivre après cessation de toute activité professionnelletoute activité professionnelle


L’arrêté du 13/12/96 intègre:– Surveillance des conditions de travail et

évaluation des risques– Formation, information, conseil, visite

des lieux de travail– Surveillance médicale proprement dite:

Examen médical à l’embauche puis au minimum annuel, EFR et Radio pulmonaire à l’embauche puis tous les deux ans

– Recueil d’informations en vue d’études épidémiologiques

Le suivi des salariés exposés Le décret CMR complète l’arrêté de

96:– Évaluation des risques pour la santé et la

sécurité des salariés par l’employeur consignée dans le document unique

– Métrologies et communication des résultats au MDT, au CHSCT ou à défaut aux délégués du personnel

– Liste actualisée tenue par l’employeur des travailleurs exposés

– Fiche individuelle d’exposition– Attestation d’exposition de l’employeur et du

MDT remise au salarié quand il quitte l’entreprise

– Précisions sur le contenu et la durée de conservation (50 ans après la fin de l’exposition) du dossier médical


La conférence de consensus propose:– Un bilan de référence:

information, examen clinique +radio thoracique de face + EFR pour tout début d’exposition ou tout salarié (exposé ou ayant été exposé) n’ayant pas encore eu de bilan de référence

Examen clinique + TDM + EFR pour un salarié susceptible de bénéficier du droit à une retraite anticipée

Le suivi des salariés exposés Distingue:

– Les cas d’exposition forte: Examen clinique +TDM + EFR à 10 ans puis tous les

6 ans, dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique

de face + EFR + examen clinique

– Les cas d’exposition intermédiaire: Examen clinique + radio (complétée si nécessaire par

une TDM) à 20 ans, Puis tous les deux ans 4 fois: examen clinique + radio

thoracique de face Examen clinique +TDM + EFR à 30 ans puis tous les

10 ans, dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique

de face + examen clinique


Demande d’inciter tout fumeur exposé ou ayant été exposé à cesser son tabagisme

Demande, devant les incertitudes, de mener des expérimentations et des investigations supplémentaires et d’évaluer le bien-fondé de ses propositions

Le caractère professionnel

La part indéniable de l’origine professionnelle de ces pathologies est probablement sous-estimée

En 2003 l’institut de veille sanitaire (In VS) a procédé à une estimation du nombre de cas de cancers attribuables à des facteurs professionnels: les cancers broncho-pulmonaires sont en tête suivi des cancers de la vessie et des mésothéliomes .


il existe une sous déclaration notable

Nombre de cancers attribuables. Estimation 2003

Nombre de cancers reconnus en maladie professionnelles

Cancers broncho-pulmonaires

2813 à 6051 734

mésothéliomes 537 à 578 292

Estimation de L’InVS (2003): maladies reconnues et indemnisées en 2002


Pourtant deux tableaux de maladies professionnelles sont consacrés à l’amiante: 30 et 30 bis pour le régime général, 47 et 47 bis pour le régime agricole

il est important pour la victime et ses ayants droit de faire reconnaître le caractère professionnel de ces affections


La déclaration en maladie professionnelle est également utile pour la collectivité car elle contribue à la prise de conscience des risques professionnels et à leur prévention.

Pour ne pas sous-estimer l’origine professionnelle de ces affections, l’interrogatoire systématique à la recherche d’expositions professionnelles anciennes , qu’il existe ou non des facteurs extraprofessionnels comme le tabagisme est préconisé.


Plusieurs outils sont à notre disposition:– Evalutil (matrice emploi exposition)– Enquête Eramt– le questionnaire de repérage des

expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancers bronchiques élaboré par la Société de Pneumologie de Langue Française et la Société Française de Médecine du Travail (www.splf.org/bbo/exposition/KBP/questCMP.pdf))

Le caractère professionnelTableaux MP 30 et 30bis

T 30 : Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante (créé : 3/08/1945 - modifié : 25/05/96 - 14/04/2000)

– A) Asbestose– B) Lésions pleurales bénignes– C) Dégénérescence maligne broncho-pulmonaire– D) Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du

péritoine, du péricarde– E) Autres tumeurs pleurales primitives

T 30 bis : Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante (créé: 25/05/1985 modifié 14/04/2000)


MP 30 et 30 bis: statistiques

Dispositions médicosocialesLe FIVA

(Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante):

Créé par la Loi du 23 décembre 2000 et le décret du 23 octobre 2001.

Les personnes victimes de pathologies liées à l’exposition à l’amiante et leurs ayants droit peuvent obtenir du FIVA la réparation intégrale de leurs préjudices.


Cette indemnisation vient compléter celle réalisée par ailleurs, notamment par les régimes de sécurité sociale, pour assurer une réparation intégrale

Permet d’éviter aux victimes une procédure contentieuse

C’est un établissement public financé par la branche AT et MP de la CNAM, par l’Etat et par les ressources issues des actions récursives vis-à-vis des responsables


Établissement public administratif. CA présidé par un magistrat de la Cour de Cassation et composé de représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des associations de victimes et de personnalités qualifiées

8000 dossiers/an – 600 millions d’euros (2003)


Numéro vert, le 0.800.500.200

Site Internet http://www.fiva.fr/ – Informations détaillées– Formulaires de demandes– Barème indicatif d’indemnisation

Dispositions médicosocialesACAA

(Allocation de Cessation d’Activité Anticipée)

Possibilité de départ anticipé dès l’âge de 50 ans pour:– Salariés d’entreprises définies par

décret (1)– Salariés reconnus pour une MP n°30 ou

30 bis

Principe– 65% du salaire– Pour les salariés (1), calcul sur le 1/3 du temps

passé lors de la période définie

Dispositions médicosocialesACAA

(Allocation de Cessation d’Activité Anticipée)

Non cumulable avec d’autres revenus (chômage, invalidité)

Demande à faire auprès de la CRAM

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