Samedi 17 octobre 2009, Amphithéâtre de l’Europe, Liège

1er Congrès de la Société Scientifique de Kinésithérapie

Les outils d’évaluation :Peut-on encore les ignorer ?

www.ssksymposium.be

Avec le parrainage de la Faculté de Médecine General Sponsor :de l’Université de Liège

Chersconfrères, Mesdames,Messieurs,

Lasociétéscientifiquedekinésithérapie(SSK)aétécrééeenconcertationavecdesreprésentantsdesUniversitésetdesHautesEcoles.Elleavulejourofficiellementle17juin2008etapourobjectifsprincipauxdepromouvoiretdediffuserlesconnaissancesscientifi-quesenkinésithérapie,dedévelopperlaqualitéetd’optimaliserlacommunicationentretouslesacteursdelaprofession.

Pour ce faire, nous allons développer une structure sur laquelle vous pourrez vousréférerpourobtenirlesinformationsnécessairesàlagarantied’unepratiqueprofessionnelledequalité.Nousallons,entreautre,développerunebasededonnéesreprenantlesdernièrespublicationsscientifiquesetégalementunannuairedespersonnesressourcessusceptiblesdevousaiderdansvosrecherches.

Ce17octobre2009,nousorganisons iciàLiégenotrepremiercongrès.Celui-ciseveutêtrelecongrèsdetousleskinésithérapeutes,quelquesoitleurstatutouleurlieudetra-vail.

Eneffet,cecongrèsbasésurlesoutilsd’évaluationestsanscontestetournéverslesfondementsdenotreprofession.Labasemême,l’essencedetouttraitement,l’observationetl’évaluationsimplemaisefficacedupatientavanttouteconstructiondutraitement.

Lesoutilsd’évaluationmisàl’honneurcejoursontsimplesd’utilisationmaisleurefficacitéestprouvée.

Nousespérons,l’équipequim’entoureetmoi-même,vousstimuleràl’utilisationdeces techniquesd’évaluationetdemesure, trèsutilesentreautre,dans lepremiercontactavec vospatients.Cesoutils vouspermettrontdedévelopper votrequalitéd’observationainsiquevotreespritcritiqueafindeproposeràvospatientsletraitementlepluspertinent.

Jevoussouhaiteuneagréablejournéeetespèrequelesinformationsentenduesàcecongrèsserontutilespourgarantirunepriseenchargedequalité. ClaudeCharles PrésidentSSK

 

 

 

  

Chères consœurs,           Chers confrères, Mesdames, Messieurs,   

J’ai l’immense plaisir et le privilège de vous accueillir à l’Université de Liège pour  ce 

premier congrès de la Société Scientifique de Kinésithérapie.   

Le terme « scientifique » est équivoque et pourrait laisser croire que cette société est 

destinée aux scientifiques. Ce n’est pas le cas ! En fait,  elle a comme objectif  de faciliter la 

transmission des nouvelles connaissances  médicales à l’ensemble des kinésithérapeutes.  

Elle visera à disséminer et à implanter au sein de notre profession les nouvelles 

recommandations en matière de prévention et de prise en charge  des pathologies, mais 

également de faire connaître à l’ensemble de la communauté médicale les avancées de 

notre profession.  Avec les Universités, les Hautes Ecoles et les organisations 

professionnelles, elle travaillera  à l’amélioration de la qualité de la kinésithérapie.  

L’organisation d’un congrès est un moyen d’atteindre ces objectifs. Nous avons choisi le 

thème de l’évaluation, car elle est   le « primum movens » de tous les traitements de 

kinésithérapie. L’évaluation sert à déterminer  les objectifs de la rééducation et à quantifier 

les effets de celle‐ci sur le patient. Elle est donc indispensable à l’élaboration d’un 

traitement raisonné de kinésithérapie.    

Bon congrès à tous ! 

 Professeur Yves Henrotin Président du congrès Vice‐président de la SSK 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

« Les outils d'évaluation:

Peut-on encore les ignorer? » 1er Congrès de la Société Scientifique de

Kinésithérapie

 

 

   

Programme……………………………………………………………………………………………………………………….2‐3 

Conferences……………………………………………………………………………………………………………………..5‐47 

 

 

 

 

Comité Scientifique  Mme C. ARNOULD (Haute Ecole Charleroi Europe, Belgique)  Mme A. BENGOETXEA (Université Libre de Bruxelles, Belgique)  Mr C. DEMOULIN (Université de Liège, Belgique)  Mr O. LEDUC (Haute Ecole P.H. Spaak, Belgique) Mr D. MAQUET (Université de Liège, Belgique)  Mr G. POSTIAUX (Grand Hôpital de Charleroi, Belgique)   

Conseil d'Administration  Mr C. CHARLES (Président de la SSK, Courcelles, Belgique)  Prof Y. HENROTIN (Université de Liège,  Belgique)  Mr P. LABYE (Belgique)  Mr D. LEVA (Belgique)  Mr Y. RALET (Belgique)  Mr S. THEYS (Cliniques Universitaires de Godinne, Belgique)  Mme F. VAN DOOREN (Belgique)  Mme K. VAN LOON (Haute Ecole P.H. Spaak, Belgique)  Mr P. WERRION (Belgique) 

    

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LIVRE DES RESUMES 

  

  PROGRAMME: SAMEDI 17 OCTOBRE 

08:30

Accueil et Inscription

08:55 Mots des Présidents Yves HENROTIN (UNIVERSITÉ DE LIÈGE, Belgique), Président du Congrès Claude CHARLES (PRÉSIDENT DE LA SSK, Courcelles, Belgique)

09:00 Les actualités du Conseil National de la Kinésithérapie Paul RABAU (PRÉSIDENT DU CONSEIL NATIONAL DE LA KINÉSITHÉRAPIE – SPF SANTÉ PUBLIQUE, Belgique)

09:20 L'évaluation de la qualité en kinésithérapie Karin VAN LOON (HAUTE ECOLE P.H. SPAAK, Belgique) Patrick WERRION (Kraainem, Belgique)

Projet Promotion de la Qualité en Kinésithérapie

09:40 L'évaluation d'une variante latente en kinésithérapie Laure VANDERVELDE (HAUTE ECOLE LÉONARD DE VINCI, Belgique)

10:00 L'évaluation de la douleur Céline DECRUYNAERE (HAUTE ECOLE LÉONARD DE VINCI, Belgique)

10:30 Pause

11:00 Pourquoi une mesure de force musculaire en kinésithérapie sportive? Jean-Louis CROISIER (UNIVERSITÉ DE LIÈGE, Belgique)

11:20 L'évaluation fonctionnelle et musculaire de l'épaule pathologique Bénédicte FORTHOMME (UNIVERSITÉ DE LIÈGE, Belgique)

11:40 L'évaluation des déficiences au niveau du membre supérieur Yannick BLEYENHEUFT (UNIVERSITÉ CATHOLIQUE DE LOUVAIN, Belgique)

12:00 L'évaluation du membre supérieur chez l'enfant IMC Carlyne ARNOULD (HAUTE ECOLE CHARLEROI EUROPE, Belgique)

12:30 Pause déjeuner

Session 1 Olivier LEDUC (HAUTE ECOLE P.H. SPAAK, Belgique)

Session 2 Ana BENGOETXEA (UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES, Belgique) 

  

  PROGRAMME: SAMEDI 17 OCTOBRE  

 

13:30 Méthodes d'évaluation et d'évolution des lymphoedèmes en pratique courante Serge THEYS (CLINIQUES UNIVERSITAIRES DE GODINNE, Belgique) Jean-Paul BELGRADO (UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES, Belgique)

13:50 L'évaluation en périnéologie garante de la qualité de soins Yves CASTILLE (CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT LUC, Belgique)

14:10 Comment évaluer le patient adulte atteint de pathologie respiratoire? Gregory REYCHLER (CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT LUC, Belgique) Thibault COPPENS (CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT LUC, Belgique)

14:30 L'évaluation et l'orientation de la remise en forme du sportif occasionnel Guy NAMUROIS (PRÉPARATEUR PHYSIQUE, Belgique)

15:00 Pause

15:30 L'évaluation de la musculature rachidienne du lombalgique: analyse critique des outils disponibles Marc VANDERTHOMMEN (UNIVERSITÉ DE LIÈGE, Belgique)

15:50 L'évaluation de la proprioception Christophe DEMOULIN (UNIVERSITÉ DE LIÈGE, Belgique)

16:10 Mise en évidence et interprétation des nystagmus Christian BRIART (CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT LUC, Belgique)

16:30 L'évaluation du risque de chute chez la personne âgée Malgorzata KLASS (UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES, Belgique)

16:50 Clôture du Congrès Christophe DEMOULIN (UNIVERSITÉ DE LIÈGE, Belgique) Président du Comité Scientifique

 

 

 

 

Session 4 Didier MAQUET (UNIVERSITÉ DE LIÈGE, Belgique) 

Session 3 Nadine HOLLAERT (BRUXELLES, Belgique)

 

 

   

 

 

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NOTES 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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CONFERENCES 

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Président du Conseil National de la Kinésithérapie

Introduction

- Qu’est-ce le Conseil ? - Sa composition actuelle dès 2004 - Sa mission

1. Son programme de départ (2004) … vers 2010 a. Installation d’une Commission Scientifique b. Un profil du kinésithérapeute et ses compétences (GT Cadre Général) c. Qualifications particulières professionnelles (GT QPP & TPP) d. Le planning en kinésithérapie – contingentement e. Le labeling des programmes software f. L’accréditation au sein de la Santé Publique g. Collaboration avec les organisations de défense professionnelle

2. Les activités et le progrès des Groupes de Travail a. Le GT Cadre général : (depuis 2005) étude d’un profil professionnel du kinésithérapeute

avec ses compétences et ses perspectives i. Déposition et acceptation d’ un avis de texte

ii. Publication b. Le GT Qualifications Professionnelles Particulières :

i. Fixation de la liste de QPP (par AR) ii. Critères généraux et spécifiques

c. Le GT Accès Direct : i. Installation

ii. Mission d. Commission Scientifique

i. Critères de sélection des membres ii. Installation

iii. Mission

3. Bureau et réunions plénières

4. Réalisations a. Profil et compétences du kinésithérapeute b. Liste de QPP

i. Document : Précisions relatives au développement de Qualifications professionnelles particulières et Titres professionnels particuliers

ii. AR critères généraux iii. AM critères spécifiques pour chaque QPP iv. Quelques remarques

Les Actualités du Conseil National de la Kinésithérapie

Paul Rabau

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c. Avis au Ministre d. Adaptations AR nr 78

i. Elargissement du Bureau ii. Propositions … à réaliser

5. L’avenir de Conseil – ses souhaits a. Son avenir

i. Fin 2010 : nouveau Conseil ii. Un Conseil pour tous les kinésithérapeutes

iii. Pouvoir renforcer la place de la kinésithérapie dans le monde médical, infirmier et para-médical, envers le patient et les dirigents politiques

iv. Réaliser l’organisation et l’agrément des Qualifications Professionnelles Particulières

v. Promouvoir la qualité de la kinésithérapie, aussi bien au niveau de l’enseignement que dans la pratique quotidienne du kinésithérapeute

b. Ses souhaits i. Une formation de 5 ans dans toute la Belgique, critère d’agrément à l’accès de

l’exercice de la profession de kinésithérapeute ii. Une Commission Scientifique en tant qu’organe d’avis à la demande du CNK pour

le Ministre, pour le Conseil, pour la Commission d’agrément et tiers (Inami, Comm. Méd. prov., organisations professionnelles …)

iii. Un registre de kinésithérapeutes et leurs activités iv. Un ordre de kinésithérapeutes ou autre institut de tutelle v. L’ouverture à l’accès direct au soins de kinésithérapie (sous conditions)

vi. Une kinésithérapie sur fondements scientifiques et un travail de kinésithérapeutes conscients de leurs qualités de base et aussi spécifiques, dans un champ de première ligne et plus large, au profit du patient.

Conclusion

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Karin Van Loon : Maître Assistante à la Haute Ecole Paul Henri Spaak (Bruxelles) Patrick Wérrion : Kinésithérapeute (Bruxelles)

La gestion de la qualité en santé, comme dans le secteur de l’entreprise, devient un processus incontournable. Depuis 2008, un travail réflexif sur le développement d’un système de gestion de la qualité en kinésithérapie a été confié au secteur professionnel, entendons par là, les Associations Professionnelles, les Instituts de formation (Hautes Ecoles et Universités), les Administrations qui subventionnent le projet et les Organismes Assureurs. Un projet pilote intitulé « Promotion de la qualité en kinésithérapie » (Pro-q-kine) sert de point de départ à cette réflexion et les résultats de ce projet contribueront pour une part à la construction d’un système « qualité ». En 2008, les Instituts de formation en kinésithérapie ont également été soumis à un contrôle de la qualité qui se prolonge par la mise en place de toute une série de procédures. Aujourd’hui, il nous semble d’abord opportun de définir le concept de qualité. Ensuite, nous avons choisi de vous présenter des moyens simples et accessibles pour évaluer la qualité dans un cabinet de kinésithérapie. La qualité est un concept large pour lequel on peut définir trois niveaux :

Une attitude individuelle professionnelle : « travailler comme il faut » La gestion de la qualité : appliquer une méthode pour évaluer la qualité du travail (ex. enquêtes,

auto-évaluation) La gestion de la qualité totale : appliquer la gestion de la qualité en impliquant tous les facteurs et

tous les acteurs concernés dans une institution.

En 1986, Deming précise le concept d’assurance qualité et évoque la nécessité d’une évolution dans les pratiques professionnelles. Il présente le cycle PDCA (plan, do, check, act) ou spirale d’amélioration continue. En quelques mots « qui n’avance pas recule ».

Fig. 1.Roue de Deming

L’évaluation de la qualité en kinésithérapie

Karin Van Loon, Patrick Wérrion 

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Y arriver ne résulte pas du hasard. S’impose donc l’utilité de mettre en place des mécanismes, des procédures qui permettront d’anticiper le développement, de vérifier les résultats, d’analyser les causes d’un problème, d’appliquer les corrections indispensables et donc d’avoir une pratique professionnelle responsable et transparente.

Les objectifs recherchés par un système de gestion de la qualité sont multiples. D’un point de vue économique, il s’agit d’augmenter l’efficacité d’une organisation (hôpital, cabinet, centre médical, …), la gestion des coûts. Dans le cadre du management, il s’agit de démontrer la présence de la qualité (hiérarchie, extérieur). Sur le plan social, il y a lieu d’être à l’écoute du patient (client), de répondre à ses attentes, d’optimaliser l’adéquation entre l’offre et la demande. A cela viennent s’ajouter les pressions du monde professionnel, des institutions et la demande croissante de l’instauration, par exemple, d’un système d’accréditation. Il s’agit donc de mettre en place des procédés systématiques :

d’évaluation de son travail tant dans la gestion des connaissances que des méthodes de travail (actualisation des techniques de soins), de l’organisation des soins

de son environnement professionnel tant au niveau de l’organisation des soins (cabinet, institutions hospitalières, autres) de l’adéquation aux besoins des patients, de la société en terme de soins de santé

Nous avons choisi de vous présenter des exemples concrets de mise en œuvre de ces procédés :

1. L’auto-évaluation : par exemple par une analyse SWOT (Strenghs, Weaknesses, Opportunities, Threats). Il s’agit d’analyser ses forces et ses faiblesses pour atteindre les objectifs fixés et les opportunités et menaces liées à l’environnement et au contexte professionnel.

Fig. 2. Tableau SWOT

Il est important de garder à l’esprit notre subjectivité relative et la non connaissance partielle que nous avons de nous même.

Fig.3. Principe de la fenêtre de notre comportement.

2. Les échanges et la confrontation entre pairs.

On entend par là, le partage des connaissances, par exemple par le regroupement de kinésithérapeutes en GLEK (Groupes Locaux d’Evaluation en Kinésithérapie). Un GLEK est constitué de kinésithérapeutes inscrits volontairement (idéalement un maximum de 8 personnes). Ils se réunissent régulièrement pour échanger leurs expériences, leurs questionnements.

Espace ouvert Espace voilé

Tache aveugle Trou noir

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Une méthode de travail très utilisée par ces groupes est le peer review1. Un peer review est une discussion entre collègues, sur un thème et avec comme objectif l’amélioration de la qualité. Travailler en confrontation entre pairs se base sur l’hypothèse que dans l’analyse d’une situation, plusieurs personnes vont mettre en évidence des erreurs différentes et que cet échange collectif permettra de les déceler et de les corriger.

3. Les questionnaires. L’évaluation du travail fait en GLEK (ou lors de toute autre réunion) ainsi que l’auto-évaluation peuvent se faire via un questionnaire d’évaluation de la qualité. Ce questionnaire se construit en différentes étapes allant de l’identification des aspects de la pratique professionnelle à évaluer (ex. accessibilité du cabinet, tenue du dossier kinésithérapique) à la construction d’indicateurs qui vont permettre de mesurer ces différents aspects. Les indicateurs sont donc destinés à être utilisés avec comme objectif une amélioration qualitative. Selon A. Vyt (2009), « il est essentiel que les indicateurs soient précis, univoques et qu’un lien direct existe entre l'indicateur et le domaine de qualité visé ». Les responsables de la « Promotion de la qualité en kinésithérapie » (Pro-q-kine) sont à votre disposition pour vous aider dans cette démarche.

4. Le portefolio. Il s’agit d’un dossier constitué par un professionnel en vue de présenter son travail. Le portefolio est aussi une simple et excellente façon de valoriser les activités réalisées dans le cadre de la formation continuée ou de la gestion de la qualité.

Vous avez reçu un questionnaire nous permettant d’évaluer ce congrès. Nous espérons que vous serez nombreux à nous le remettre complété à la fin du congrès. Pour de plus amples informations sur la gestion de la qualité en santé, vous pouvez consulter le site de la Promotion de la qualité www.Pro-q-kine.be. Bibliographie :

1. Grouwels D., Seuntjens L., Vanden Bussche P.. Doktoren met kwaliteit(2008). Avec la collaboration de Domus Medica. Edition Standaard Uitgeverij.

2. Pro-q-kine, Lignes directrices pour un système de gestion de la qualité en kinésithérapie (2008). 3. MatillonY., Maisonneuve H., L’évaluation en santé (2007). De la pratique aux résultats. Médecine,

Sciences, Ed. Flammarion. 4. Vyt A., Ven A., The Competence, Chart of the European Network of Physiotherapy in Higher Education.

Ed. Garant.

1 Le mot ‘peer’ signifie qu’il existe un niveau d’égalité entre les participants (pairs). Le mot ‘review’ renvoie à la notion d’évaluation avec pour objectif de développer une procédure d’amélioration.

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En kinésithérapie et réadaptation, nous sommes souvent confrontés à devoir évaluer des variables qui ne sont pas directement observables, encore appelées variables latentes. Parmi celles-ci, citons, par exemple, la douleur, l’indépendance fonctionnelle, l’habileté manuelle ou encore les limitations d’activités. Pour mesurer de telles variables, l’utilisation de questionnaires est manière courante. Pourtant les praticiens connaissent souvent mal ces instruments. Quels sont les avantages et les inconvénients de tels instruments ? Comment palier à leurs inconvénients ? Comment interpréter au mieux leurs résultats ? Quelle variable mesurent-ils réellement ? L’exposé tentera de répondre le plus clairement à de telles questions en s’appuyant sur de récentes recherches menées à l’Unité de Réadaptation de l’UCL.

L’evaluation d’une variable latente en kinésithérapie

Laure Vandervelde 

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La douleur est une expérience perceptuelle multidimensionnelle, à la fois sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale. Son évaluation ne peut être réalisée qu’à partir des réponses observables de la personne. On reconnaît communément trois grandes classes de réponses : les réponses verbales de la personne, les réponses comportementales (par exemple, grimace) et les corrélats physiologiques (par exemple, la tension artérielle). Les réponses verbales constituent une auto-évaluation par le patient ; les réponses comportementales et physiologiques, une hétéro-évaluation. Parce que la douleur est une expérience subjective, son auto-évaluation est considérée comme la mesure la plus valide. L’exposé présente différents outils permettant soit une auto-évaluation soit une hétéro-évaluation (lorsque l’auto-évaluation n’est pas possible) de chacune des dimensions de la douleur. La problématique de l’évaluation de la douleur au sein de populations spécifiques (enfant, personne âgée ou avec un déficit cognitif) est également abordée.

L’évaluation de la douleur

Céline Decruynaere

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Prof. J.L. Croisier Département des Sciences de la Motricité, Université de Liège – jlcroisier@ulg.ac.be

La kinésithérapie sportive concerne le traitement de pathologies spécifiques, la prévention de la récidive lésionnelle et contribue à optimaliser la performance. La composante de force musculaire représente un élément essentiel en kinésithérapie sportive, en complément de la recherche d’autres qualités. La participation musculaire conditionne effectivement la stabilité articulaire ainsi que le niveau de performance dans de nombreuses disciplines sportives. Les traumatismes sportifs, la chirurgie de l’appareil locomoteur et les pathologies de surmenage peuvent modifier les capacités musculaires [1]. Le kinésithérapeute apparaît donc régulièrement confronté à la nécessité d’évaluer la force musculaire. Sans cette quantification :

- comment identifier précisément les anomalies (groupes musculaires déficitaires, quantification de l’anomalie, pour quel mode de contraction, …) afin d’établir le programme de renforcement le plus pertinent ?

- comment apprécier les progrès et adapter plus judicieusement la rééducation ? - comment définir, sur le plan musculaire, le moment le plus opportun à la reprise d’activités

sportives compétitives ? Différents outils de mesure sont actuellement disponibles, essentiellement basés sur l’accélérométrie ou la dynamométrie [1,2]. Au-delà du coût du matériel, le caractère analytique ou plus global de la mesure guidera le thérapeute dans son choix. Il nous paraît essentiel de rappeler, sur le plan méthodologique, la nécessité de mesures valides, reproductibles et suffisamment sensibles [3]. Sur le plan clinique, le thérapeute devra interpréter les chiffres obtenus afin d’établir le caractère normal ou anormal de la performance ; cette interprétation s’effectuera impérativement sur la base de valeurs normatives (et de cutt-offs statistiques) obtenues par l’étude de populations de référence [3]. Le simple fait de disposer d’un outil ne garantit donc pas automatiquement un suivi de qualité du patient sportif ! Notre expérience concerne particulièrement l’isocinétisme et les points suivants retiennent notre attention :

1. Il est couramment admis que la pathologie sportive et la chirurgie réparatrice au niveau musculo-squelettique peuvent modifier les capacités musculaires. Cependant, les cinétiques de récupération musculaire demeurent souvent méconnues et les thérapeutes appliquent parfois des rééducations stéréotypées. Si certaines précautions restent dictées par les délais de cicatrisation – consolidation et les contraintes biomécaniques résultant de la contraction musculaire, nous insistons sur l’extrême variabilité interindividuelle dans la récupération musculaire. Ceci est particulièrement vrai dans le cadre des plasties du LCA, en relation notamment avec le statut musculaire préopératoire, la technique chirurgicale et le contenu rééducatif [4]. En pratique clinique, nous rencontrons, lors de

Pourquoi une mesure de force musculaire en kinésithérapie

sportive ?

Jean‐Louis Croisier 

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tests isocinétiques, des patients qui, au 6ème mois post-opératoire, présentent des performances normalisées ou, au contraire, des déficits atteignant jusqu’à 40 % (sur le quadriceps et/ou les ischio-jambiers). Une telle variabilité se retrouve également au membre supérieur [5,6]. Ces éléments plaident naturellement pour l’évaluation musculaire au cours du suivi post-lésionnel ou post-chirurgical.

2. Un point important concerne les conséquences de déficits et déséquilibres musculaires persistants au

moment de la reprise sportive. Dans les suites d’une plastie du LCA, la méconnaissance de déficits résiduels risque d’induire une participation sportive en l’absence d’une contention active optimale. Moisala et al. [7] ont ainsi mis en évidence l’association positive entre le résultat fonctionnel (en terme de stabilité) à long terme et les qualités de force musculaire. Une étude consacrée aux déchirures ischio-jambières indique, chez des athlètes présentant des lésions récidivantes, la présence de déséquilibres musculaires dans environ 70 % des cas [8]. Précisons que le mode de contraction excentrique apparaît très discriminant dans l’évaluation isocinétique des ischio-jambiers [9]. La correction des anomalies et en particulier la normalisation de l’équilibre agonistes / antagonistes après déchirure réduit significativement le risque de récidive [10].

3. Les stratégies préventives actuellement appliquées dans le sport de haut niveau incluent régulièrement les tests isocinétiques [11,12]. Une étude prospective récente démontre la possibilité de détecter, par des tests isocinétiques en début de saison chez les footballeurs professionnels, les sujets à risque majoré de déchirures ischio-jambières. La présence de déséquilibres musculaires (par exemple réduction d’un ratio mixte IJexcentrique / Qconcentrique) multiplie par 4 le risque de déchirure au cours de la saison suivant le test [12].

4. Par ailleurs, les tests isocinétiques réalisés en début de saison permettent de situer la performance

d’un sportif parmi les autres pratiquant la même discipline. Cette information, complémentaire à celle fournie par les épreuves physiologiques et divers tests de terrain, peut aider dans la préparation physique [11,13].

5. Un aspect particulier concerne la relation éventuelle de performances musculaires analytiques avec

une performance sportive de terrain. Des résultats surprenants ont été établis au membre supérieur : la vitesse de la balle lors du smash en volley-ball ou la distance lors du lancer de javelot présentent une relation significative avec la force des muscles rotateurs d’épaule, mesurée en isocinétisme [14,15].

En conclusion, l’expérience clinique et diverses études scientifiques démontrent l’intérêt d’une mesure de la force musculaire en Kinésithérapie sportive. La réalisation d’évaluations rigoureuses contribue à individualiser le traitement après blessure, favorise les démarches de prévention lésionnelle et s’inscrit dans la recherche de performance sur le terrain. Références

1. Croisier JL, Crielaard JM. Expérience de l’isocinétisme dans l’encadrement sportif. J Traumatol Sport 2004;21:238-243.

2. Jidovtseff B, Croisier JL, Demoulin C, Crielaard JM. Evaluation inertielle : état de la question et perspectives. Sci Sports 2008;23:107-117.

3. Croisier JL. Contribution fondamentale et clinique à l'exploration musculaire isocinétique. Thèse de Doctorat en Kinésithérapie et Réadaptation, Faculté de Médecine, Université de Liège, 1996.

4. Croisier JL, Gremeaux V, Maquet D, Crielaard JM, Forthomme B. Evaluation excentrique après plastie du LCA : modalités et profils. In : Exercice musculaire excentrique, Masson, Paris, 2009, 97-102.

5. Forthomme B, Willems S, Hurlet S, Berger JP, Houben G, Croisier JL. Shoulder isokinetic profile after Latarjet’s technique. Isokinet Exerc Sci 2005;13 :71-76.

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6. Croisier JL, Crielaard JM, Forthomme B. Place de l’isocinétisme dans l’évaluation et la rééducation

des coiffes opérées. In : Coiffe des rotateurs opérée et rééducation, Masson, Paris, 2008, 151-160. 7. Moisala AS, Järvelä T, Kannus P, Järvinen M. Muscle strength evaluations after ACL

reconstruction. Int J Sports Med 2007;28(10):868-872. 8. Croisier JL, Crielaard JM. Hamstring muscle tear with recurrent complaints : an isokinetic profile.

Isokinet Exerc Sci 2000;8 :175-180. 9. Croisier JL. Isocinétisme et prévention lésionnelle musculaire. In : Muscle traumatique et

mécanique, Masson, Paris, 2005, 173-179. 10. Croisier Jl, Forthomme B, Namurois M, Vanderthommen M, Crielaard JM. Hamstring muscle

strain recurrence and strength performance disorders. Am J Sports Med 2002; 30:184-188. 11. Schiltz M, Lehance C, Maquet D, Bury T, Crielaard JM, Croisier JL. Explosive strength

imbalances in professional basketball players. J Athl Training 2009;44:39-47. 12. Croisier JL, Ganteaume S, Genty M, Binet J, Ferret JM. Strength imbalances and prevention of

hamstring injury in professional soccer players: a prospective study. Am J Sports Med 2008;36(8):1469-1475.

13. Lehance C, Binet J, Bury T, Croisier JL. Muscular strength, functional performances and injury risk in professional and junior elite soccer players. Scand J Med Sci Sports 2009;19:243–251.

14. Forthomme B, Croisier JL, Forthomme L, Crielaard JM. Field performance of javelin throwers: relationship with shoulder isokinetic findings. Isokinet Exerc Sci 2007;15:195-202.

15. Forthomme B, Croisier JL, Ciccarone G, Crielaard JM, Cloes M. Factors correlated with volleyball spike velocity. Am J Sports Med 2005;33:1513-1519.

15

 

 

 

 

   

 

 

 

Département des Sciences de la Motricité, Université et CHU de Liège bforthomme@ulg.ac.be

La complexité anatomique de l’articulation de l’épaule la rend vulnérable et prédispose à de nombreuses pathologies. Les données anatomiques sont éloquentes : 3 articulations vraies et 2 plans de glissement mobilisés par 19 muscles constituent le complexe de l’épaule [1]. La conformation des surfaces articulaires autorise une mobilité considérable, contribuant parfois à la survenue lésionnelle. Les pathologies les plus souvent rencontrées peuvent se démembrer en 4 entités régulièrement intriquées : les lésions des tendons de la coiffe et les différentes formes de conflits, l’épaule instable, l’omarthrose et les fractures. Le bilan kinésithérapique, transcrit manuellement ou informatisé, repose sur des examens cliniques et des évaluations quantifiées réalisées par le kinésithérapeute. Le bilan préalable à la prise en charge rééducative permet de choisir les actes et les techniques les plus appropriées. Dans le suivi longitudinal, les bilans successifs objectivent les progrès encourus par la rééducation et autorisent l’actualisation des techniques choisies. Le diagnostic médical reste préalable à la prise en charge par le kinésithérapeute. Un interrogatoire initial concerne les caractéristiques du patient (dominance, profession, sport pratiqué, …), les antécédents lésionnels de l’épaule et les conditions d’apparition des plaintes. L’inspection de l’épaule (amyotrophie des fosses supra- ou infra-épineuses par exemple) et la palpation des structures osseuses ou tendineuses douloureuses peuvent refléter certaines atteintes particulières de l’épaule pathologique. Le bilan clinique correspond à une série de manœuvres bilatérales spécifiques destinées à mettre en évidence, avec leurs limites de sensibilité et de spécificité, des signes de conflit, une atteinte tendineuse, une instabilité et/ou une hyperlaxité. Par exemple, le conflit sous-coraco-acromial correspond à un test de Neer, Hawkins et/ou Yocum positif. Les tests tendineux de Jobe, de patte, de Gerber ou de Gillcreest renseignent sur le tendon atteint. Ces tests cliniques sont considérés positifs en cas de déclenchement de douleur, de perte de force ou de sensation d’appréhension ou d’instabilité suivant le test choisi. Le médecin les utilise afin d’orienter le diagnostic médical. Pour le kinésithérapeute, ces tests précisent l’intérêt de techniques spécifiques à inclure dans le traitement. Le bilan comporte également l’évaluation initiale des déficits de mobilité articulaire, la mesure de la force développée, la quantification de la douleur et l’évaluation des incapacités fonctionnelles (aptitude gestuelle et possibilités proprioceptives). L’évaluation des amplitudes articulaires quantifie le débattement articulaire, tout en observant les phénomènes douloureux et les sensations de fin de course [2]. Lors de ces mesures, la précision de l’opérateur s’avère très importante ainsi que le choix du type de goniomètre (goniomètre à branches, goniomètre à référence verticale, goniomètre et inclinomètre électroniques, …). Idéalement, le même kinésithérapeute doit effectuer la mesure lors d’un suivi longitudinal. En effet, la reproductibilité inter-session apparaît bonne

L’évaluation fonctionnelle et musculaire de l’épaule pathologique

Bénédicte Forthomme 

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pour un même examinateur mais faible entre différents opérateurs [3]. Les mesures en degrés sont comparées au côté sain afin de considérer les variations inter-individuelles. Le mode passif / actif, le choix des repères osseux, la position du sujet, le blocage ou non de la scapula apparaissent déterminants des résultats, les conditions de mesure demeurant constantes lors de bilans successifs. Les mesures bilatérales dans les gestes complexes (main dos, main nuque) renseignent davantage sur la fonction. Elles apparaissent cependant moins précises. La dynamométrie isocinétique représente un outil de choix pour l’évaluation des performances musculaires. L’adaptation permanente de la résistance aux capacités de force instantanée constitue un avantage de la technique. Elle garantit la mesure d’une performance réellement maximale, tout en garantissant des conditions de sécurité optimales (passage douloureux, fatigue). Pour des raisons de validité et de reproductibilité, l’évaluation des rotateurs internes (RI) et externes (RE) de l’épaule se réalise en décubitus dorsal, bras dans le plan frontal (45° ou 90° d’abduction) [4]. Les résultats de l’évaluation isocinétique s’expriment en moment de force maximale développée (N.m), en différence bilatérale pourcentuelle (%) sur des groupes musculaires homogènes et en rapport entre muscles agonistes et antagonistes (RE/RI). L’utilisation de l’isocinétisme pour l’évaluation de l’épaule pathologique dépend du statut algo-fonctionnel et du type de pathologie. Par exemple, une épaule très douloureuse ou un contexte chirurgical récent n’autoriseront pas l’installation sur le dynamomètre. La communication entre kinésithérapeute, médecin et chirurgien s’avère indispensable dans l’utilisation à bon escient de cette technique de mesure. Les échelles d’évaluation de l’épaule apparaissent nombreuses et hétérogènes : questionnaire de Constant, University of California - Los Angeles Score, Simple Shoulder Test, Shoulder Pain and Disability Index, Oxford Shoulder Scores, … Certains questionnaires spécifiques quantifient (score par points) la douleur, les possibilités gestuelles et parfois la force. Le choix du questionnaire dépend de la nature des plaintes : épaule douloureuse, épaule tendineuse ou instable (opérée ou non) avec des caractéristiques variables de sensibilité, fiabilité, reproductibilité et simplicité d’utilisation ou facilité de lecture. Cette approche présente principalement l’avantage de quantifier les répercussions de la pathologie d’épaule sur la qualité de vie. La comparaison au bras sain et la progression du score dans le temps demeurent des éléments objectifs précieux dans le suivi rééducatif. Néanmoins, il n’existe pas d’outil de référence pour l’évaluation du concept purement fonctionnel de l’épaule [5]. Les qualités proprioceptives (sens positionnel, sens arthrokinétique, sensation de force) apparaissent plus difficiles à quantifier. Parmi les techniques décrites, l’isocinétisme utilisé dans son mode arthromoteur, en tant que goniomètre de précision, contribue à la mesure du sens positionnel. L’analyse tridimensionnelle objective, sous forme de mesure angulaire, les possibilités de reproduction d’un geste complexe [6]. Ces analyses s’adressent plus aux laboratoires et apparaissent difficiles à utiliser en pratique clinique. Une approche raisonnée de la rééducation de l’épaule exige un bilan initial de qualité [7]. Selon la nature de la pathologie, certaines évaluations apparaissent prépondérantes. L’intégration des mesures et informations obtenues par le kinésithérapeute permettent d’individualiser le traitement sur le plan des objectifs et du choix des techniques. Le bilan reste essentiel au suivi longitudinal en permettant l’adaptation du contenu rééducatif.

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Références

1. Forthomme B. Rééducation raisonnée de l’épaule opérée et non opérée, dans la collection : « Précis pratiques de rééducation », Paris : Ed. Frison-Roche, 3ème édition, 2009.

2. Royer A, Cecconello R. Bilans articulaires cliniques et goniométriques. Généralités. Podologie Kinésithérapie 1. EMC 2004;82-91.

3. Riddle DL, Rothstein JM, Lamb RL. Goniometric reliability in a clinical setting. Shoulder measurements. Phys Ther 1987;67(5):668-673.

4. Forthomme B. Exploration musculaire isocinétique de l’épaule. Thèse de Doctorat en Kinésithérapie et Réadaptation, Faculté de Médecine, Université de Liège, 2005.

5. Fayard F, Mace Y, Lefevre-Colan MM. Les échelles d’incapacité fonctionnelle de l’épaule : revue systématique. Ann Readapt Med Phys 2005;48 :298-306.

6. Forthomme B, Crielaard JM, Croisier JL. Scapular positioning in athlete’s shoulder: particularities, clinical measurements and implications. Sports Med 2008;38:369-386.

Forthomme B, Crielaard JM, Croisier JL. Rééducation de l’épaule sportive : proposition d’une fiche d’évaluation fonctionnelle. J T

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L’un des enjeux majeurs de la revalidation de patients présentant une lésion du membre supérieur - qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes - concerne la récupération du contrôle moteur de la main. Les capacités de préhension fine sont en effet essentielles pour recouvrer une certaine autonomie dans les activités de la vie journalière. Cet exposé a pour objectif de présenter les mesures des déficits de perception tactile, du contrôle moteur et de fonctionnalité de ces patients. L’intégrité de nombreux composants périphériques et centraux est nécessaire pour réaliser des mouvements fins et précis des doigts. Suite à divers traumatismes ou pathologies d’origine centrale ou périphérique certains de ces composants peuvent êtres lésés et porter atteinte aux capacités de préhension. L’identification des déficiences des patients et du niveau auquel elles interviennent permet de mieux comprendre l’origine des troubles de préhension observés et donc de cibler plus précisément le traitement à mettre en place afin d’apporter au patient des améliorations dans ses activités journalières. Par ailleurs, une évaluation systématique et rigoureuse des déficiences du membre supérieur et de la main permet de quantifier plus précisément les progrès réalisés par le patient ainsi que l’efficacité du traitement proposé.

Dans cet exposé, une approche multimodale de l’évaluation des déficits par des tests fonctionnels est présentée. Celle-ci peut être complétée par une évaluation plus approfondie du contrôle moteur au moyen de l’étude des forces entrant en jeu lors de la préhension. Ce type d’évaluation plus approfondi permet en effet de détecter des déficits et / ou des améliorations plus discrets qui pourraient passer inaperçus lors d’une évaluation fonctionnelle classique.

Evaluation des déficiences du membre supérieur

Yannick Bleyenheuft 

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L’évaluation pour le clinicien est, avant tout, une aide pratique et objective aux décisions qu’il devra prendre tout au long de la prise en charge du patient. Elle va permettre d’identifier les besoins rééducatifs du patient, de planifier et implémenter les interventions kinésithérapeutiques, de vérifier l’efficacité des interventions et de réajuster les interventions, si besoin est.

Le membre supérieur (MS) est particulièrement important pour l’autonomie des enfants dans les activités de la vie journalière (AVJ). Bien que la plupart des enfants infirmes moteurs cérébraux (IMC) hémiplégiques marchent de façon autonome, beaucoup de ces enfants présentent des difficultés majeures dans la réalisation d’activités journalières nécessitant l’utilisation des MS. Il est donc important d’évaluer le membre supérieur chez l’enfant IMC.

Différents outils d’évaluation du MS ont été développés et peuvent être classés en utilisant la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap, et de la Santé (CIF) (World Health Organization 2001) comme cadre conceptuel. Trois dimensions du fonctionnement peuvent être définies: les structures anatomiques et les fonctions organiques (dimension du corps), les activités (dimension de l’individu), et la participation (dimension sociale). Les structures anatomiques réfèrent aux parties anatomiques du corps tels que les organes, les membres et leurs composantes alors que les fonctions organiques sont les fonctions physiologiques et psychologiques des différents systèmes corporels. L’activité est la capacité de l’enfant à exécuter une tâche ou une action généralement considérée comme essentielle dans sa vie quotidienne. La participation est l’implication de l’enfant dans des situations de la vie tel que sa participation à l’école. Les problèmes dans chaque dimension du fonctionnement sont respectivement désignés comme déficiences (dimension du corps), limitations de l’activité (dimension de l’individu) et restrictions de la participation (dimension sociale).

1. Mesures des déficiences

1.1. Classifications

1.1.1. Classification des mains spastiques d’après ZANCOLLI

Grade  Signification 

 Groupe 1 Extension active et complète des doigts, poignet en position neutre ou en flexion 

modérée (≤ 20°) 

 Groupe 2  Extension active et complète des doigts, poignet fléchi > 20°

          Groupe 2a          Extension active du poignet possible, doigts fléchis

          Groupe 2b          Pas d’extension active du poignet, doigts fléchis

 Groupe 3  Pas d’extension active des doigts, même si poignet en flexion maximale 

 

Evaluation du membre supérieur chez l’enfant IMC

Carlyne Arnould 

20

 

1.1.2. Classification des déformations du pouce d’après HOUSE

Grade Signification

 Type I  Adduction isolée du 1er MC

 Type II  Adduction du 1er MC + flexum MP

 Type III  Adduction du 1er MC + hyperextension MP

 Type IV  Adduction du 1er MC + flexum MP + flexum IP 

 

1.2. Déficiences sensitives

1.2.1. Monofilaments de Semmes-Weinstein

Variable: Mesure de la sensibilité tactile

Matériel: 20 monofilaments calibrés de Semmes-Weinstein (Lafayette Instrument Company, Loughborough, UK).

Passation: Le sujet a les yeux fermés. L’enfant doit dire lorsqu’il sent le filament. L’examinateur applique le monofilament perpendiculairement à la pulpe du doigt. Pour déterminer le seuil de sensibilité tactile: partir du filament le plus gros vers le plus fin jusqu’à ce qu’il ne sente plus le filament. Ensuite, effectuer la même chose en sens inverse (du filament le plus fin que le patient ne sent pas jusqu’au filament le plus gros qu’il sent).

Score: seuil de sensibilité tactile = la force requise pour courber le plus fin filament que l’enfant sait sentir tactilement, les yeux étant fermés.

Article: Bell-Krotoski JA. (1990) Light touch-deep pressure testing using Semmes-Weinstein monofilaments. In: Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD, editors. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. St Louis: Mosby. p.585-593.

1.2.2. Grating Orientation Task (GOT)

Variable: Mesure de la discrimination tactile spatiale

Matériel: 8 JVP Domes (Stoelting Co.) (plastiques hémisphériques) ayant des barres et des creux équidistants.

Passation: Le sujet a les yeux fermés. L’enfant doit dire l’orientation des barres (dans l’axe du doigt ou perpendiculairement au doigt). L’examinateur applique les JVP domes perpendiculairement à la pulpe du doigt pendant 1 à 2 sec. Une application manuelle est exercée pour déformer la peau sur 1 à 2 mm. Les barres et les ceux sont alignés aléatoirement dans une des deux directions orthogonales.

Score: seuil de résolution spatiale en mm (espace moyen entre les barres où 75% de réponses correctes)

Articles: Van Boven RW, Hamilton RH, Kauffman T, Keenan JP, Pascual-Leone A. (2000) Tactile spatial resolution in blind Braille readers. Neurology 54:2230-2236.

Bleyenheuft Y, Cols C, Arnould C, Thonnard, J-L. (2006) Age-related changes in tactile spatial resolution from 6 to 16 years old. Somatosensory and Motor Research 23:83-87.

21

1.2.3. Manual Form of Perception Test – version modifiée:

Variable: Mesurer la stéréognosie (i.e., la reconnaissance de formes et d’objets communs par le toucher).

Matériel: 5 objets communs et 5 formes de même texture et de même épaisseur. Un dessin de chaque objet/forme.

Passation/Score: le nombre d’objets (sur 10) correctement identifiés par le sujet par le toucher, les yeux étant fermés.

Article: Cooper J, Majnemer A, Rosenblatt B, Birnbaum R. (1995) The determination of sensory deficits in children with hemiplegic cerebral palsy. J Child Neurol 10: 300-309.

1.2.4. Proprioception (test clinique)

Variable: Mesure de la proprioception (i.e., le sens de la position et du mouvement des doigts)

Matériel: /

Passation : Le sujet a les yeux fermés. L’évaluateur bouge passivement les articulations métacarpo-phalangiennes du pouce et de l’index.

Score: le nombre de directions des mouvements articulaires correctement identifiés sur 10 essais. 5 essais pour le pouce, 5 essais pour l’index.

Article: Cooper J, Majnemer A, Rosenblatt B, Birnbaum R. (1995) The determination of sensory deficits in children with hemiplegic cerebral palsy. J Child Neurol 10: 300-309.

1.3. Déficiences motrices

1.3.1. Modified Ashworth Scale (MAS) (test clinique)

Variable: Mesure de spasticité musculaire

Score:

Cotation  Signification 

 0  Pas d’augmentation du tonus musculaire

 1  Légère augmentation du tonus musculaire (uniquement en fin de piste articulaire)

 1+  Légère augmentation du tonus musculaire (‐ de la moitié de la piste articulaire)

 2  Augmentation + marqué du tonus musculaire (majorité de la piste articulaire) 

 3 Augmentation considérable du tonus musculaire (mobilisation passive est difficile 

tout au long de la piste articulaire) 

 4  Articulation fixée (mobilisation passive est impossible)

 

Article: Damiano DL, Quinlivan JM, Owen BF, Payne P, Nelson KC, Abel MF. (2002) What does the Ashworth scale really measure and are instrumented measures more valid and precise? Developmental Medicine & Child Neurology 44:112-118.

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1.3.2. Goniométrie (test clinique)

Variable: Mesure de l’amplitude articulaire active et passive

1.3.3. Dynamomètre de Jamar

Variable: Mesure de la force de préhension

Matériel: Dynamomètre Jamar (Therapeutic Equipment Corporation, Clifton, New Jersey, USA)

Passation: Deuxième position de la poignée. L’enfant est assis, avec le bras le long du corps et en rotation neutre, coude fléchi à 90°, avant-bras en position neutre, le poignet entre 0-30° de dorsi-flexion et entre 0-15° en inclinaison cubitale. L’enfant doit serrer le plus fort possible le dynamomètre (pas plus de 10 sec).

Score: Force maximale moyenne exercée sur le dynamomètre lors de 3 essais (3 mesures consécutives avec 30 à 60 sec de repos entre chaque mesure). Moyenne des 3 essais/main à comparer par rapport aux normes.

Article: Mathiowetz V, Wiemer DM, Federman SM. (1986) Grip and pinch strength: norms for 6- to 19-year-olds. Am J Occup Ther 40: 705-711.

1.3.4. Box and Block Test

Variable: Mesure de la dextérité grossière manuelle unimanuelle.

Matériel: Box and Block Test et un chronomètre.

Passation: L’enfant est installé devant une table où est disposée la boîte en longueur. Les 150 blocs sont placés du côté de la main à tester. Transporter un maximum de blocs de l'autre côté en 1 minute sans lâcher le cube avant d’avoir traversé la séparation.

Score: Nombre de blocs transportés individuellement d’un compartiment de la boîte à l’autre en une minute (à comparer par rapport aux normes).

Articles: Cromwell FS. (1960) Occupational therapists manual for basic skill assessment: primary prevocational evaluation. Pasadena: Fair Oaks Printing.

Mathiowetz V, Vollaand G, Kashman N, Weber K. (1985) Adults norms for the Box and Block Test of manual dexterity. Am J Occup Ther 39: 386-391.

Arnould C. (2006) Hand functioning in children with cerebral palsy. Louvain-la-Neuve : CIACO. (Master‘s thesis). (www.rehab-scales.org)

1.3.5. Purdue Pegboard Test

Variable: Mesure de la dextérité digitale fine unimanuelle et bimanuelle.

Matériel: Purdue Pegboard Test (Lafayette Instrument Model 32020, Sagamore, USA)

Passation/Score: Mettre le maximum de pions dans les trous en 30 secondes; 3 essais/main. 4 sous-tests : tâche unimanuelle à la main droite, tâche unimanuelle à la main gauche, tâche bimanuelle, tâche d’assemblage. (Score à comparer par rapport aux normes).

Articles: Tiffin J, Asher EJ. (1948) The Purdue Pegboard: norms and studies of reliability and validity. J Appl Psychol 32: 234-247.

Mathiowetz V, Rogers SL, Dowe-Keval M, Donahoe L, Rennells C. (1986) The Purdue Pegboard norms for 14- to 19-year-olds. Am J Occup Ther 40: 174-179.

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Arnould C. (2006) Hand functioning in children with cerebral palsy. Louvain-la-Neuve : CIACO. (Master ‘s thesis). (www.rehab-scales.org)

1.3.6. QUEST – Quality of Upper Extremity Skills Test

Variable: Mesure des réponses posturales et de la qualité du mouvement dans 4 domaines : mouvements dissociés, préhension, réactions de protection, et mises en charge

Matériel: QUEST (www.canchild.ca/en/measures/quest.asp)

Age: 18 mois – 8 ans

Passation: 30-45 minutes. Tenir la position au moins durant 2 secondes. 4 domaines : 1) mouvements dissociés (ex. abduction du bras tendu, extension du coude, pro-supination, mouvements individuels des doigts) (19 items); 2) préhension (prises d’un cube, d’une céréale, d’un crayon) et postures du tronc et de la tête lors de ces préhensions (15 items) ; 3) mises en charge (en avant, en arrière, sur le côté) (en coucher ventral et en assis tailleur) (25 items) ; 4) réactions de protection (en avant, en arrière, sur le côté) (en assis, à genoux) (18 items).

Score: oui/non/non-testé

Articles: DeMatteo C, Law M, Russel D, Pollack N, Rosenbaum P, Walter S. (1992) QUEST: Quality of Upper Extremity Skills Test Manual. Hamilton, ON: Neurodevelopmental Research Unit, Chedoke Campus, Chedoke-McMasters Hospital.

1.3.7. Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function

Variable: Mesure la qualité de la fonction motrice du membre supérieur unilatéral chez des enfants ayant une pathologie neurologique congénitale (IMC) ou acquise.

Matériel: valise du Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function ; 16 items (ex : atteindre, prendre, lâcher, manipuler).

Age: 5-15 ans

Passation: 30 minutes. Suivre les consignes du manuel. Positionnement spécifique. Filmé.

Score: à partir de la vidéo (+/- 30 min). La cotation porte sur la qualité de mouvement (amplitude articulaire, précision du mouvement, harmonie et vitesse du mouvement) et le niveau d’achèvement de la tâche.

Articles: Randall MJ, Johnson LM, Reddihough DS. (1999) The Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Fonction: test administration manual. Melbourne: Royal Children’s Hospital.

Randall M, Carlin JB, Chondros Patty, Reddidhough D. (2001) Reliability of the Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function. Developmental Medicine & Child Neurology 43: 761-67

2. Mesures des limitations d’activités

2.1. Classification

2.1.1. MACS (Manual Ability Classification System)

Variable: Classifie la manière dont les enfants IMC utilisent leurs mains quand ils manient des objets dans le cadre d’AVJ.

Age: 4 à 18 ans

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Passation: Faire appel à une personne qui connaît bien l’enfant. La classification se fait sur base de la réalisation effective d’activités pertinentes. Tenir compte d’objets usuels pertinents et appropriés à l’âge de l’enfant.

Cotation:

Cotation  Signification

 I  Manie les objets facilement et avec un résultat satisfaisant

 II Sait manier la plupart des objets, mais la qualité et/ou la vitesse du maniement est/sont 

quelque peu limitée(s) 

 III  Manie les objets avec difficulté; besoin d’aide pour préparer et/ou adapter les activités 

 IV  Sait manier une sélection limitée d’objets faciles à manipuler dans une situation adaptée 

 V  Ne sait pas manier les objets; capacité très limitée d’effectuer même des actes simples 

 

Articles: Eliasson AC, Krumlinde Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, Öhrvall AM, Rosenbaum P. (2006) The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Developmental Medicine and Child Neurology 48:549-554.

Site Internet du MACS : www.macs.nu

2.2. Limitations d’activités

2.2.1. PEDI (Pediatric Evaluation Disability Inventory)

Variable: Mesure la capacité à utiliser les MS dans les AVJ classées en 3 domaines (soins personnels, mobilité et fonction sociale).

Matériel: Manuel du PEDI (site www.bu.edu/hdr/products/pedi.index.html) ; 197 items concernent l’habileté fonctionnelle, 20 items concernent l’assistance et 20 items concernant les modifications.

Age: de 6 mois à 7 ans ½, il y a des normes ; > 7 ans ½, il n’y a plus de normes

Passation: 20-30 minutes. Suivre les consignes du manuel. Le questionnaire peut être rempli pas les professionnels de la santé ou par les parents de l’enfant. Pour l’échelle de capacité fonctionnelle, le répondant doit estimer la capacité de l’enfant à utiliser ses membres supérieurs lorsque celui-ci réalise les activités proposées. L’enfant ne doit pas présenter cette capacité dans toutes les situations mais dans la plupart des situations (il doit souvent y arriver). Pour l’échelle de d’assistance, le répondant doit estimer la quantité d’aide nécessaire pour que l’enfant soit capable de réaliser les activités proposées. Pour l’échelle des modifications, mesure du type et de l’étendue des modifications environnementaux.

Score: Echelle de capacité fonctionnelle : 0 = incapacité ou capacité limitée dans la réalisation d’une activité dans la plupart des situations ; 1 = capacité de réaliser l’activité dans la plupart des situations. Echelle d’assistance : 0 = assistance totale ; 1 = assistance maximale ; 2 = assistance modérée ; 3 = assistance minimale ; 4 = supervision ; 5 = indépendance. Echelle des modifications : « None » = aucune modification de l’environnement est nécessaire pour réaliser l’activité; « Non-specialized or child-oriented modifications » = l’enfant nécessite des modifications de l’environnement non spécifiques utilisées par des personnes saines

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(e.g., une paille, couverts d’enfants en bas âge); « rehabilitation equipment » = l’enfant nécessite des modifications de l’environnement spécifiques généralement non utilisées par des personnes saines (e.g., déambulateur, ustensiles adaptés) ; « extensive modifications » = l’enfant nécessite des modifications majeures de l’environnement comme des modifications architecturales ou des équipements spécialisés (e.g., fauteuil roulant, synthèse vocale) .

Articles: Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH, Haltiwanger JT, Andrellos PJ. (1992) Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) Manual. Boston, MA: Department of Rehabilitation Medicine, New England Medical Center Hospital.

2.2.2. ABILHAND-Kids

Variable: Mesure de l’habileté manuelle (i.e., la capacité d’une personne à utiliser ses mains et ses membres supérieurs dans les activités de la vie quotidienne, et ce, quelles que soient les stratégies utilisées)

Matériel: questionnaire ABILHAND-Kids (téléchargement gratuit sur www.rehab-scales.org); 21 activités manuelles (la plupart bimanuelles).

Age: 6-15 ans

Passation: 5 minutes. Les parents doivent remplir le questionnaire en estimant la difficulté de leur enfant lorsque celui-ci réalise les activités : 1) sans aide technique ni humaine (même si l’enfant utilise habituellement une aide dans sa vie journalière; 2) quel(s) que soi(en)t le(s) membre(s) utilisé(s) pour réaliser l'activité; et 3) quelle que soit la stratégie utilisée (toutes les compensations sont autorisées).

Score: Pour chaque activité, 4 réponses sont possibles : Impossible (0) = l’enfant est incapable de réaliser l'activité sans l'utilisation d'une aide extérieure; Difficile (1) = l’enfant est capable de réaliser l'activité sans aide mais éprouve néanmoins quelques difficultés; Facile (2) = l’enfant est capable de réaliser l'activité sans aide et n'éprouve aucune difficulté à la réaliser; et « ? » = les parents sont incapables d'estimer la difficulté de l'activité pour leur enfant parce qu'il n'a jamais réalisé l'activité. Cependant, si l'activité n'a jamais été réalisée parce qu'elle est impossible, ils doivent cocher « Impossible » plutôt que « ? ». Possibilité de transformer les scores bruts ordinaux en mesures linéaires (transformation gratuite sur www.rehab-scales.org)

Articles: Arnould C, Penta M, Renders A, Thonnard, J-L. (2004) ABILHAND-Kids: a measure of manual ability in children with cerebral palsy. Neurology 63: 1045-1052. (www.rehab-scales.org)

2.2.3. AHA (Assisting Hand Assessment)

Variable: Mesure de l’efficacité avec laquelle un enfant avec une atteinte unilatérale utilise la main atteinte pour assister la main saine dans les AVJ bimanuelles.

Matériel: valise de jeux AHA : « small kids AHA » et « school kids AHA » (idem que « small kids AHA » mais avec plans de jeu et cartes mission) ; 22 items répartis en 6 catégories (usage général de la main assistée, usage du bras, préhension - lâchers, ajustements fins moteurs, coordination, allure). Table assez large et longue.

Age: de 18 mois à 5 ans (validé) ; de 5 à 12 ans (pas encore validé)

Passation: 5 minutes. Session filmée semi-structurée d’une durée de 10 à 15 min. La caméra, l’évaluateur, l’enfant et son parent sont placés en fonction du côté atteint. L’enfant porte un T-shirt. Nécessité d’une formation pour cotation.

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Score: La cotation se fait à partir de l’observation de la vidéo (nécessité d’une formation) ; description des critères spécifiques de cotation dans le manuel. Chaque item est coté sur une échelle de 1 à 4 (1 = ne fait pas = la main atteinte n’assiste pas la main saine ; 2 = inefficace = la main atteinte est inefficace ; 3 = assez efficace = la main atteinte la main saine de façon non optimale ; 4 = efficace = la main atteinte aide efficacement la main saine).

Articles: Krumlinde-Sundholm L, Eliasson A-C. (2003) Development of the Assisting Hand Assessment: A Rasch-built Measure intended for Children with Unilateral Upper Limb Impairments. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 10:16-26.

Holmefur M, Krumlinde-Sundholm L, Eliasson A-C. (2007) Interrater and intrarater reliability of the Assisting Hand Assessment. The American Journal of Occupational Therapy 61-1:79-84.

Krumlinde-Sundholm L, Holmefur M, Kottorp A, Eliasson A-C. (2007) The Assisting Hand Assessment: Current evidence of validity, reliability and responsiveness to change. Developmental Medicine & Child Neurology 49: 259-264.

Site du AHA: www.ahanetwork.se

2.2.4. AMPS (Assessment of Motor and Process Skills)

Variable: Mesure la qualité de la performance dans les AVJ en évaluant l’efficacité, la sécurité/sûreté, la difficulté, et l’indépendance.

Matériel: 16 items évaluant la capacité motrice (capacité observée lorsque la personne se déplace ou déplace des objets) et 20 items évaluant la capacité procédurale (capacité observée lorsque la personne sélectionne, interagit et utilise des outils et du matériel, lorsqu’elle réalise des actions séquentielles, lorsqu’elle s’ajuste aux problèmes rencontrés) dans une liste de > 100 AVJ familières et pertinentes « standardisées » et calibrées. La personne choisit 2 à 3 AVJ à réaliser dans cette liste.

Age: à partir de 3 ans (des normes existent de 3 à 21 ans)

Passation: 30-40 minutes. Interview de la personne pour déterminer et choisir 2-3 AVJ familières, pertinentes et suffisamment « porteuses de défi » pour évaluer la personne. La personne réalise chaque tâche choisie dans son environnement familier telle qu’elle les fait habituellement. Après la résilation des tâches, la personne est cotée sur les 16 items moteurs et les 20 items évaluant la capacité procédurale selon les critères du manuel de l’AMPS. Nécessité d’une formation.

Score: Chaque item est coté sur une échelle de 1 à 4 (1 = déficit, 2 = inefficace, 3 = questionnable, 4 = compétent). Nécessité d’une formation.

Articles: Fisher A (2003). Assessment of Motor and Process Skills. Development, standardization, and administration manual. Colorado: Three Star Press Inc.

Site de l’AMPS: www.ampsintl.com

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MÉTHODES D’ÉVALUATION ET D’ÉVOLUTION DES LYMPHOEDÈMES

EN PRATIQUE COURANTE

Theys S (UCL) Belgrado JP (ULB)

L’objectif est de fournir des outils simples pour jongler avec les trois échelles de la kinésithérapie des lymphœdèmes. Très communs, les lymphœdèmes forment la toile de fond. Ils sont associés à d’importantes perturbations de la qualité de vie et à un risque majoré d’érysipèles à répétition. À la base, il y a le bilan avec les échelles d’évaluation et d’évolution. Leur aboutissement est une échelle décisionnelle : « sans mesures précises, toute démarche thérapeutique est aléatoire » [Lefèvre, Theys 2009]. Abordons ces trois échelles l’une après l’autre.

1. ÉCHELLE D’ÉVALUATION

« L’évaluation doit concerner ce qui relève de l’œdème et s’y limiter. La technique doit être la plus précise et la plus simple » [Ph Lefèvre]. La concrétisation de ce principe n’est pas si simple. De fait, les données de la littérature sont là pour montrer la difficulté d’exploitation des études réalisées dans le domaine des œdèmes : les critères, les appareillages et le contexte du diagnostic sont éminemment variables d’une équipe à l’autre. Les calculs d’évaluation d’un œdème sont plus ou moins élaborés ; les modalités pratiques mal précisées. Bref, avec la plupart des mesures décrites, on peut dire tout et son contraire, … avec la même assurance ! Il nous faut donc saluer positivement les recommandations de l’INAMI qui ont au moins comme point positif de fédérer l’ensemble des kinésithérapeutes pour parler un langage certes encore imparfait mais au moins commun. Depuis le 1er août 2009, dans le cadre du bilan et du suivi de la kinésithérapie spécifique des lymphœdèmes unilatéraux, il convient de réaliser les mesures des différences de géométrie des membres [2]. Selon les protocoles fixés par le Comité de l’assurance soins de santé, la procédure diffère selon que l’œdème soit étendu ou limité aux extrémités. Hormis les mains et les pieds, les segments de membres feront l’objet d’une périmétrie étagée ; les mains et les pieds, d’une volumétrie.

1.1 CIRCONFÉRENCES

L’évaluation centimétrique est le test initial pour l’évaluation de tout lymphœdème. 1.1.1 MATÉRIEL ET MÉTHODE Les relevés se font à l’aide d’un mètre ruban. L’INAMI ne précise pas sa largeur. Le matériel usuel pour les mesures de bas thérapeutiques, a une largeur de 1 cm. Etant donné que les gros lymphœdèmes sont divisés par de profonds sillons articulaires, un tel mètre risque de s’y enfoncer et réduire ou annuler le différentiel. Pour éviter un tel biais, 2 cm de large sont probablement plus adaptés. Deux centimètres, c’est la largeur d’un mètre ruban de type « couturière ». Les mesures sont étagées et à relever tous les 4 cm à partir d’un repère anatomique toujours possible à localiser même dans les formes très déformantes. Le mètre ruban souple est à placer au centre des repères préalablement marqués [2]. A chaque niveau, trois relevés consécutifs sont à noter en cm et mm [2]. Mais seule leur moyenne est reportée dans le tableau du dossier [2]. Cette moyenne est arrondie en cm : à l’unité inférieure si la valeur millimétrique n’atteint pas plus de 4, à l’unité supérieure si elle est d’au moins 5 mm [2].

Méthodes d’évaluation et d’évolution des lymphoedèmes en

pratique courante

Serge Theys, Jean‐Paul Belgrado 

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Les mesures étagées sont ensuite additionnées pour chaque membre. Ces sommes permettent alors de calculer la différence (∂) relative (%) entre les deux membres (Form.1) [2].

 La différence entre le segment œdémateux et le segment controlatéral doit être, au minimum, de 5%. Pour le kinésithérapeute, ce différentiel relatif est seulement intéressant comme point de départ. Ce calcul permet surtout au contrôleur de vérifier s’il s’agit bien d’un œdème susceptible d’un acte M36, M48 ou M96 qui peut être portée au compte de l’INAMI ou pour accorder une 2de séance quotidienne ou une prolongation. 1.1.2 AVANTAGES D’emploi facile, l’évaluation centimétrique est peu chronophage. Un peu d’habitude suffit pour obtenir une reproduction fiable des résultats, dans le temps, par le même kinésithérapeute (fiabilité intra-observateur) ou entre différents kinésithérapeutes (fiabilité inter-observateur) [3]. En pratique quotidienne, les mesures étagées ont bien plus d’utilités que le différentiel global. Leur utilité repose sur leur capacité à mettre en évidence le niveau de l’œdème, révéler la présence d’un gonflement discret difficile à mettre visuellement en évidence, définir l’étendue de l’œdème, obtenir des paramètres valables pour les comparer - individuellement - avec un examen ultérieur [4]. 1.1.3 LIMITES L’analyse de l’évaluation centimétrique ne permet pas d’exploiter directement l’information. De fait, cette donnée ne permet pas de jauger s’il y a encore une portion d’œdème mobilisable. Elle traduit, seulement, une approche corticale, sommaire du volume excédentaire d’un membre. D’abord, la comparaison avec le membre controlatérale n’est pas un gage certain que celui-ci représente bien l’étalon « idéal ». Ensuite, un différentiel centimétrique ne renseignera jamais sur la nature du gonflement. Celui-ci peut être fait d’œdème mais aussi d’hypertrophie, dépaississement de la couche adipeuse et de pachydermie. Ainsi, le principal problème est de ne pas méconnaître un œdème qui, en fait, serait incorporé dans un épaississement de la couche adipeuse : un lymphœdème iatrogène chez une personne « bien enveloppée ». Pour le dépister, les mesures sont à réaliser avec une tension ferme du mètre ruban. Cela réduit les éléments de lipodermatosclérose ou d’engraissement du membre, par nature compressible.

1.2 VOLUMÉTRIE

L’œdème des extrémités (main, pied) est très difficile à être évalué par centimétrie ou par bagues étalonnées de bijoutier. De forme géométrique complexe, main ou pied est à apprécier par volumétrie [5]. Selon les termes de l’annexe 2.A.5 p2 [2], seule une valeur approximative est demandée. 1.2.1 MATÉRIEL ET MÉTHODE Le matériel suggéré est un bassin dont une des parois verticales est graduée en mm ou munie d’un mètre fixé à partir du fond. Le texte dit : « Admettant comme préalable arbitraire que les deux extrémités étaient identiques avant la survenue de l’œdème »¹ [2]. La volumétrie se fait donc en introduisant l’extrémité non œdémateuse puis en remplissant le bac d’eau jusqu’au niveau supérieur de la main ou du pied. La hauteur est relevée en mm. Ensuite, l’extrémité œdémateuse est immergée et le niveau d’eau noté en mm. 1.2.2 AVANTAGES Ses avantages sont la non-sophistication d’un matériel de coût non prohibitif et d’entretien facile, la simplicité et la rapidité méthodologique, l’obtention de résultats chiffrables, reproductibles et de fiabilité suffisante (aux yeux de l’INAMI). Bien sûr, il faut être conscient que pour ce qui est de la notion de volume, le système prend certaines libertés puisque le calcul n’est qu’une différence (∂) relative (%) de hauteurs en mm (∂ % = [(oed/nl)x100] – 100) !

Formule 1 [2]:

∂ % = [(cm tot oed / cm tot non oed) x 100] – 100

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1.2.3 LIMITES La mesure de niveau connaît un problème de comparaison pour peu que la surface du bac à eau diffère d’un kinésithérapeute à l’autre. Un exemple extrême : votre volume corporel déplace le même volume que vous vous immergiez dans votre baignoire ou dans une piscine d’agrément. Par contre, le niveau d’eau de la baignoire montera bien plus (40-60 mm) que celui de la piscine (2 mm) [1]. Or à ce sujet, l’INAMI ne formule que peu de recommandations. A l’annexe 2 C.2, il est précisé que « pour une bonne approximation, la surface du bassin doit être de dimensions à peine supérieure au segment à mesurer ». Mais comme le challenge est de démontrer un différentiel minimal de 5%, l’ouverture du bac se devra être la moins grande. Il faudrait donc envisager un bac plus étroit pour la mesure des mains et un plus long pour le pied. Mais là, commence le problème de l’encombrement du cabinet. L’encombrement est majoré par le fait qu’il faudra prévoir un bac de près de 40 cm de hauteur ! En d’autres termes que le rebord arrive au coude ou au genou. En effet si le niveau d’eau arrive à 240 mm pour une extrémité saine, comme dans l’exemple mentionné au paragraphe C.5 [2], le niveau peut s’élever de 120 mm si l’œdème augmente de 50%, le volume de l’extrémité. Cette mesure connaît d’autres limites. Avant son immersion, il est nécessaire de protéger l’extrémité en cas d’érysipèle, de plaie, de papillomatose, etc. Cette volumétrie demande également à défaire les bandages avant et à les refaire après. De plus, cette mesure ne localise pas l’œdème et ne renseigne pas de sa qualité. Celle-ci est à approcher par la palpation : le signe du godet montrera dans quelle mesure il est mou, dur ou rénitent (ferme mais élastique) ; le signe de Stemmer s’il est fibrosé ou non.

2. ÉCHELLE D’ÉVOLUTION

Afin de vérifier si la stratégie thérapeutique ne nécessite pas d’ajustements, les mesures sont à répéter régulièrement. En effet, faire des mesures pour acter qu’un membre est œdémateux perd de son intérêt si elles ne permettent pas de suivre son évolution. Or, le texte met un bémol à la possibilité de prendre les mesures volumétriques des extrémités pour se faire une idée de l’évolution de l’œdème dans le temps : « La technique proposée ne convient pas pour comparer le segment à lui-même en cours de traitement » [2]. Ainsi voilà une technique qui permettrait d’obtenir une bonne valeur relative lorsqu’elle compare les deux extrémités mais pas lorsqu’une main est comparée à elle-même dans le temps. Or, comme pour tout bilan évolutif, les valeurs relatives sont à consolider par deux comparaisons. La première calcule la variation entre les deux côtés ; la seconde, le côté malade à lui-même. Pourquoi cette restriction ? Mystère. Ce qui est sûr, c’est que la volumétrie ne permettra pas d’éviter une lymphoscintigraphie à ces pauvres femmes traitées pour cancer des deux seins et ayant développé un œdème des deux mains. Car, selon les termes du texte, on ne pourra pas prendre, pour base, le volume de la main qui aurait été mesuré avant son gonflement. En dehors de ce problème lié aux extrémités, les progrès peuvent être suivis en quantifiant la variation relative des mesures qui tiennent compte de la différence entre les deux membres (form.2).  

 Un détail qui revêt d’une grande importance pour estimer une évolution dans le temps : les repères doivent être localisés à partir d’une toise ne moulant pas les reliefs du membre. ¹ Ce préalable doit bien faire prendre conscience que « les mesures doivent être libérées de standards empiriques comme : la main dominante fait 10% en plus de l’autre » Ph Lefevre (2009).

Formule 2 :

∂ % t1-tn = [(oed t1 - oed tn / oed t1 - non oed) x 100] – 100

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Un second détail d’importance : le mètre ruban est à tendre fermement. Ce subterfuge permet de mettre en évidence des différentiels qui seraient restés muets ou insuffisants. Cette traction s’avère être, particulièrement, très utile dans les tissus adipeux - par nature stables - qui peuvent masquer une partie de l’œdème. Elle est à pratiquer à tous les niveaux et à répéter lors de tous les examens successifs. La fermeté de la traction variant d’un kinésithérapeute à l’autre, les résultats n’ont de valeur comparative que pour le seul même kinésithérapeute.

3. ÉCHELLE DÉCISIONNELLE

Les échelles d’évaluation et d’évolution, associées à la palpation et au caractère réversible de l’œdème, peuvent amener des répercussions sur la conduite thérapeutique (fig.1). Toutefois, tous les domaines qui touchent à la santé ne sont pas une science exacte. Aussi que l’on ne se méprenne pas : il est difficile de réaliser une épreuve répétitive qui fournisse une évaluation de l’importance de l’atteinte lymphatique et permette d’en suivre l’évolution spontanée ou post-thérapeutique. Par contre, cette lacune ne justifie en rien toute action d’efficience douteuse. Deux questions sont à se répéter, et ce, pour tous les cas, tous les jours. Est-ce que le surcoût et le temps nécessaires à faire ce que je propose ne sont pas disproportionnés au résultat attendu ? Est-ce qu’il n’y a rien de plus profitable pour le malade ?

CONCLUSION

Evaluer l’estran (partie de l’œdème entre son plus gros et plus petit volume) est chose aussi difficile que pronostiquer l’étiage d’un œdème (le niveau le plus bas), suite au traitement. Toutefois, hors des mesures pour des travaux de publication mais uniquement à des fins de comparaison, la standardisation de l’appréciation relative - des circonférences et des volumes - proposée offre suffisamment d’informations pour une pratique quotidienne efficiente. Et ce, sans demander de calculs aussi fastidieux qu’inutiles. Dans la mesure où ces calculs permettent de poser une indication avec discernement, le bénéfice pour les patients est évident. Le nombre et la durée des cures s’en trouveront réduit.

 GONFLEMENT 

 NON ŒDÉMATEUX                                                                    ŒDÉMATEUX 

                                                                                                                                           HYPERTROPHIE        PACHYDERMIE                      (Klippel Trenaunay)      LIPODYSTROPHIE                                                                                                           RÉVERSIBLE                      PERMANENT          Figure 1 : Une bonne évaluation permet au kinésithérapeute de dresser une cartographie de la localisation de l’œdème et de sa nature, essentielle pour l’instauration d’un protocole adapté et non figé par une fiche technique.

PETIT TRUC SUPPLÉMENTAIRE

Quand les deux membres sont œdémateux et que le différentiel est inférieurs à 5%, un truc pour éviter la lymphographie est de focaliser le traitement sur le seul membre le moins gros. Et ce, jusqu’à obtenir ce différentiel. Ensuite les deux membres peuvent être traités durant les mêmes séances. L’évolution montrera alors que les 2 membres fondent donc qu’il y avait bien un œdème bilatéral et non pas de la « cellulite ».

Non indication de réduction volumétrique par de la kinésithérapie

P : 30 mm Hg Abord : antérograde

P : proportionnelle à la fermeté (signe du godet) Abord : rétrograde

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Bibliographie

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Johnson K: Volumetrics: a literature review. Upper extremity Technology CO 81601 970-945-1577: 36p.

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and limits of agreement of circumferential, water displacement, and optoelectronic volumetry in the measurement of upper limb lymphedema. Lymphology 2007;40:26-34.

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 Coordonnateur des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes des cliniques St Luc Maître de conférence invité UCL Responsable scientifique du certificat universitaire en périnéologie  

 

La périnéologie ou pelvi-périnéologie est l’aboutissement d’une évolution de plus de vingt années de recherche et de mises au point. L’origine de cette « spécialité » se trouve dans les travaux de Kegel qui, en 1949, est le premier gynécologue à s’être penché sur les conséquences parfois désastreuses des accouchements et de proposer une méthode originale de gymnastique pour réduire au maximum les « séquelles » et améliorer la qualité de la vie de ces femmes.

Depuis, se sont rajoutés à cette indication de prise en charge de très nombreuses pathologies et troubles fonctionnels non seulement chez la femme mais aussi chez l’homme et l’enfant. L’incontinence urinaire a été la première « pathologie » à préoccuper nos prédécesseurs, mais se sont rajoutés bien d’autres situations comme : les incontinences fécales, les constipations, les dysfonctions érectiles, les prolapsus, l’encoprésie, … pour ne citer que les plus fréquentes. Nos partenaires prescripteurs sont maintenant les urologues mais aussi les gynécologues, les obstétriciens, les gastro-entérologues, les proctologues, les sexologues, les pédiatres, les généralistes, les psychiatres, les médecins de rééducation, les gériatres, …

Devant cet ensemble énorme de situations potentielles et de leur inter-action les unes sur les autres il a fallu au fil du temps structurer, organiser, … évaluer nos pratiques quotidiennes. Il n’est plus concevable aujourd’hui d’aborder par exemple une simple incontinence urinaire sans évaluer l’ensemble des systèmes urinaire, gastro-intestinal, gynécologique, sexologique, compétence abdominale, statique rachidienne, … du ou de la patiente.

Une anamnèse structurée et complétée par des tests précis et validés permettra de construire un plan thérapeutique personnalisé et efficace. L’application de « recettes thérapeutiques » ne donnent peu ou pas de résultats, il faut les bannir de notre pratique quotidienne si nous désirons offrir des soins de qualité.

L’évaluation en périnéologie : garante de la qualité des soins

Yves Castille 

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Résumé non disponible à la date d’impression.

Comment évaluer le patient adulte atteint de pathologie respiratoire ?

Gregory Reychler, Thibault Coppens 

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Compte tenu du très récent remplacement de l'orateur prévu initialement par Mr Guy Namurois, ce dernier n'a 

plus eu la possibilité de communiquer un abstract dans le délai imparti. 

 

 

L’évaluation et l’orientation de la remise en forme du sportif

occasionnel Guy Namurois

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                  Département des Sciences de la Motricité, Université de Liège Malgré les nombreuses recherches consacrées à la prévention et au traitement de la lombalgie chronique, cette pathologie demeure un fléau socio-économique dans la majorité des pays industrialisés. La prise en charge d’un patient lombalgique par le kinésithérapeute doit être précédée d’un bilan explorant la douleur, les répercussions fonctionnelles de celle-ci, la mobilité lombo-pelvifémorale mais également les performances des muscles extenseurs et fléchisseurs du tronc. Muscles extenseurs du tronc En 1964, Hansen décrit, pour la première fois, un test d’endurance isométrique des muscles extenseurs du tronc [1]. Ce test est dénommé «Test de Sorensen» suite à l’étude de Biering-Sorensen publiée dans la revue scientifique «Spine» en 1984 [2]. Dans l’étude de Biering-Sorensen ce test s’effectue en décubitus ventral, le sujet positionnant le bord supérieur de ses crêtes iliaques à la limite du débord de table [2]. Trois sangles sont disposées au niveau du bassin, des genoux et des chevilles afin de fixer les membres inférieurs. L’épreuve consiste à maintenir le plus longtemps possible le tronc à l’horizontale, les bras étant croisés sur la poitrine (figure 1). Le test se termine lorsque le sujet ne parvient plus à maintenir la posture.

Figure 1 : Test de  Sorensen [3].  Figure  issue  de  l’article de Demoulin et al.  intitulé  : “Spinal  muscle  evaluation using  the  Sorensen  test:  a critical  appraisal  of  the literature”  et  publié  dans Joint Bone Spine (2006) [3]. 

Cette épreuve permet d’apprécier l’endurance isométrique de l’ensemble des muscles participant à l’extension du tronc à savoir les muscles paravertébraux, et, tout particulièrement, le multifidus [4,5], mais également les muscles extenseurs de hanche. La contribution relative des muscles grands fessiers et ischio-jambiers reste néanmoins controversée [5].

L’évaluation de la musculature rachidienne du lombalgique :

analyse critique des outils disponibles

Marc Vanderthommen, Christophe Demoulin 

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La validité du test de Sorensen demeure discutée en raison de l’influence de facteurs individuels tels que la motivation, la tolérance à la douleur et l’esprit de compétition. Dans ce contexte, des encouragements verbaux semblent nécessaires tout au long du test. Plusieurs travaux ont étudié la reproductibilité du test de Sorensen [6-8]. Les auteurs ayant utilisé le coefficient de corrélation intraclasse (CCI), rapportent une reproductibilité satisfaisante, traduite par un CCI supérieur à 0.75 pour les sujets sains et pour les sujets lombalgiques [9,10]. De nombreuses études indiquent une diminution significative du temps de maintien chez les sujets lombalgiques chroniques [2,9] suggérant une diminution de l’endurance isométrique des muscles extenseurs du tronc (Tableau I). Tableau I : valeurs normatives de l’endurance des muscles extenseurs du tronc évaluée au moyen du test de Sorensen.

Sujets sains

Moyenne (SD)

Sujets lombalgiques chroniques

Moyenne (SD)

Latimer et al. [9] n = 63 Sujets femmes et hommes

133 sec (42)

95 sec (33)

Mannion et Dolan [6] n = 229 Femmes : Hommes :

142 sec (55) 116 sec (40)

Les temps de maintien réalisés au test de Sorensen sont exprimés en seconde ; « n » correspond au nombre de sujets présents dans l’étude.

Muscles fléchisseurs du tronc Plusieurs auteurs rapportent une réduction des performances des muscles fléchisseurs du tronc [11,12] et plus spécifiquement des muscles abdominaux [13] chez les patients souffrant de lombalgies chroniques. Par ailleurs, une musculature abdominale performante semble limiter l’incidence de la lombalgie [14]. L’évaluation des muscles abdominaux est donc pertinente. Plusieurs auteurs préfèrent évaluer l’endurance musculaire plutôt que la puissance ou la force maximale [7,10]. Il existe de nombreuses divergences sur les modalités de cette évaluation (la position du sujet, la fixation ou non des pieds et l’importance du redressement). Les travaux scientifiques ayant été menés sur ce sujet indiquent que le redressement partiel (curl-up) doit être préféré au traditionnel redressement total (situp) tant pour minimiser la participation des fléchisseurs de hanche [15,16] que pour limiter l’accroissement de la pression intra-discale [17]. Les pieds doivent rester libres afin de ne pas accroître l’activité des muscles droit antérieur et psoas [15,16]. Au vu de ces différents résultats, la position la plus adéquate pour tester spécifiquement les abdominaux semblent être le redressement partiel jusqu’à ce que l’angle inférieur des omoplates soit visible par l’examinateur, les genoux étant fléchis à 90° et les pieds non-fixés. Seuls quelques auteurs ont décrit des tests

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répondant à ces exigences [18-20]. Contrairement au test original de McQuade [19] qui est réalisé avec les mains derrière la tête, Ljungquist et al. réalisent ce test les bras tendus vers l’avant [20]. Références 1. Hansen JW.— Postoperative management in lumbar disc protrusions. I. Indications, method and results. II. Follow-up on a trained and an untrained group of patients. Acta Orthop Scand, 1964, 17:Suppl. 71, 1-47. 2. Biering-Sorensen F.— Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine, 1984, 9, 106-19. 3. Demoulin C, Vanderthommen M, Duysens C, et al.— Spinal muscle evaluation using the Sorensen test: a critical appraisal of the literature. Joint Bone Spine, 2006, 73, 43-50. 4. Ng JK, Richardson CA, Jull GA.— Electromyographic amplitude and frequency changes in the iliocostalis lumborum and multifidus muscles during a trunk holding test. Phys Ther, 1997, 77, 954-61. 5. Arokoski JP, Kankaanpaa M, Valta T, et al.— Back and hip extensor muscle function during therapeutic exercises. Arch Phys Med Rehabil, 1999, 80, 842-50. 6. Mannion AF, Dolan P.— Electromyographic median frequency changes during isometric contraction of the back extensors to fatigue. Spine, 1994, 19, 1223-9. 7. McGill SM, Childs A, Liebenson C.— Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Arch Phys Med Rehabil, 1999, 80, 941-4. 8. Keller A, Hellesnes J, Brox JI.— Reliability of the isokinetic trunk extensor test, Biering-Sorensen test, and Astrand bicycle test: assessment of intraclass correlation coefficient and critical difference in patients with chronic low back pain and healthy individuals. Spine, 2001, 26, 771-7. 9. Latimer J, Maher CG, Refshauge K, et al.— The reliability and validity of the Biering-Sorensen test in asymptomatic subjects and subjects reporting current or previous nonspecific low back pain. Spine, 1999, 24, 2085-90. 10. Simmonds MJ, Olson SL, Jones S, et al.— Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance tests in patients with low back pain. Spine, 1998, 23, 2412-21. 11. Smidt G, Herring T, Amundsen L, et al.— Assessment of abdominal and back extensor function. A quantitative approach and results for chronic low-back patients. Spine, 1983, 8(2), 211-9. 12. Kerkour K, Meier J.— Evaluation comparative isocinétique des fléchisseurs et extenseurs du tronc de sujets sains et de lombalgiques. Rééducation 1993. Expansion scientifique française Ed. Paris 1993, 345-351. 13. Salminen JJ, Maki P, Oksanen A, et al.— Spinal mobility and trunk muscle strength in 15-year-old schoolchildren with and without low-back pain. Spine, 1992, 17(4), 405-11. 14. Alexander MJ.—- Biomechanical aspects of lumbar spine injuries in athletes: a review. Can J Appl Sport Sci, 1985, 10(1), 1-20. 15. Juker D, McGill S, Kropf P, et al.— Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc, 1998, 30(2), 301-10. 16. Guimaraes AC, Vaz MA, De Campos MI, et al.— The contribution of the rectus abdominis and rectus femoris in twelve selected abdominal exercises. An electromyographic study. J Sports Med Phys Fitness, 1991, 31(2), 222-30. 17. Axler CT, McGill SM.— Low back loads over a variety of abdominal exercises: searching for the safest abdominal challenge. Med Sci Sports Exerc, 1997, 29(6), 804-11. 18. Moreland J, Finch E, Stratford P, et al.— Interrater reliability of six tests of trunk muscle function and endurance. J Orthop Sports Phys Ther, 1997, 26, 200-8. 19. McQuade KJ, Turner JA, Buchner DM.— Physical fitness and chronic low back pain. An analysis of the relationships among fitness, functional limitations, and depression. Clin Orthop, 1988, 233, 198-204. 20. Ljungquist T, Harms-Ringdahl K, Nygren A, et al.— Intra- and inter-rater reliability of an 11-test package for assessing dysfunction due to back or neck pain. Physiother Res Int, 1999, 4(3), 214-32.

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 Département des Sciences de la Motricité, Université de Liège christophe.demoulin@ulg.ac.be

Alors que la rééducation « proprioceptive » fait partie des techniques de kinésithérapie couramment utilisées, l’évaluation de la proprioception demeure peu employée en clinique ; elle semble cependant pertinente afin de rechercher et de mettre en évidence d’éventuels déficits proprioceptifs et de s’assurer qu’ils sont réduits suite à la prise en charge rééducative. La proprioception a été initialement définie par Sherrington en 1906, cette définition ayant depuis évolué pour correspondre actuellement à la capacité du corps à détecter une combinaison d’influx nerveux (parallèlement aux afférences visuelles et vestibulaires) issus de récepteurs spécialisés (mécanocepteurs) situés dans les articulations, capsules, ligaments, muscles, tendons et dans la peau (système somotasensoriel), et à les transmettre au système nerveux central [1-4]. On distingue notamment les fuseaux neuromusculaires localisés dans les muscles qui, en fournissant une indication sur leur état d’allongement, permettent la détection des mouvements, et les organes tendineux de Golgi localisés aux jonctions musculotendineuse et musculoaponévrotique qui renseignent sur l’état de tension musculaire (contraction ou étirement). On décrit également différents récepteurs articulaires, à savoir les corpuscules de Ruffini, les terminaisons nerveuses libres, les récepteurs type Golgi et les corpuscules de Pacini qui informent sur la position et/ou le mouvement articulaire. La proprioception indique ainsi la position du corps dans l’espace, la position et les mouvements (vitesse, direction) des différents segments de membres les uns par rapport aux autres (ou par rapport au tronc) ainsi que le degré de contraction musculaire [5,6]. D’un point de vue clinique, les deux façons les plus courantes d’évaluer la proprioception consistent à apprécier la kinesthésie et la statesthésie [1,3,5,7,8). La statesthésie se définit comme la capacité d’identifier la position d’une partie du corps dans l’espace et de pouvoir la reproduire après un déplacement [5]. En pratique, le membre est placé dans une position prédéterminée, activement ou de façon imposée extérieurement (expérimentateur, dynamomètre,…). Cette position est maintenue 5 à 10 secondes de façon à ce que le patient puisse mémoriser la position cible. Après un retour à la position de départ, le patient tente de reproduire cette position cible activement ou en arrêtant le mouvement si celui-ci lui est imposé passivement [5]. Plusieurs mesures résultant d’un test de repositionnement sont utilisées [9,10] :

- l’« erreur absolue », la plus courante, correspond à la différence absolue entre la position d’arrivée et la position de référence, ignorant la direction de l’erreur;

- l’« erreur variable » examine la variation de mesures successives et reflète ainsi la stabilité des performances.

Lorsqu’il s’agit de l’évaluation d’un membre, le membre controlatéral est parfois utilisé, le patient devant reproduire avec le membre pathologique la position du membre sain ; une différence de plus de 10° est généralement considérée comme étant cliniquement significative [11]. Lors de la réalisation de ces tests de statesthésie, les yeux du patient sont bandés afin d’empêcher la contribution du système visuel.

L’évaluation de la proprioception

Christophe Demoulin 

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L’évaluation de la kinesthésie consiste à apprécier le seuil de détection du mouvement. L’articulation étudiée est mobilisée passivement à vitesse lente (souvent inférieure à 1°/sec) et constante. Le patient reçoit pour consigne de signaler (le plus souvent en appuyant sur un bouton) dès qu’il ressent le mouvement. L’angle auquel le mouvement est perçu ou le temps nécessaire à cette perception sont enregistrés [5] ; l’absence totale de détection du mouvement réalisé a été décrite chez certains patients [12]. Bien que, sur le plan cognitif, ces deux aspects soient liés, ils apparaissent séparés sur un plan physiologique, comme en témoignent les faibles corrélations entre les résultats des deux tests [3,7]. La limitation à une seule de ces deux épreuves semble dès lors insuffisante pour apprécier la proprioception [7]. Outre ces deux évaluations courantes, certains auteurs ont apprécié la proprioception au moyen de tests de discrimination de vitesses passives [6,7], de reproduction d’une vitesse ou d’un niveau de force [13]. Les mesures de délai d’activation musculaire (au moyen de l’électromyographie), suite à une perturbation de l’environnement extérieur, ont également été décrites [8,14]. La littérature évoque aussi des tests d’équilibre et des évaluations réalisées au moyen de plateformes de force ; celles-ci apparaissent néanmoins moins spécifiques de la proprioception (système somesthésique) compte tenu de l’intervention importante du système vestibulaire [8]. De nombreuses études ont ainsi évalué la proprioception dans la littérature. Néanmoins, les variabilités méthodologiques existant entre ces travaux limitent les études comparatives et l’établissement de valeurs de référence [3,5,15,16]. En effet, elles diffèrent notamment au niveau de plusieurs facteurs :

- matériel utilisé : sophistiqué (prototype ou appareil commercial) ou non (goniomètre), - tests utilisés (statesthésie, kinesthésie, reproduction d’une force, …), - mode utilisé (passif, actif, ou combinaison), - mesures enregistrées (temps ou angle, erreur absolue ou non, …), - position du patient, - limitation des stimuli extérieurs (sanglage du membre, casque), - amplitude articulaire (initiale, finale), - processus de familiarisation, - nombre d’essais, - vitesse du mouvement à détecter, - intensité de la force à reproduire, - test de repositionnement réalisé en charge ou en décharge, - populations : différents contextes (arthrose, instabilité fonctionnelle, intervention chirurgicale) et

articulations ont été étudiés : épaule (rotation, ABD/ADD), genou (FL/EXT), cheville (FL/EXT, inversion/éversion), coude (FL/EXT), rachis lombaire (3 plans de l’espace, anté/rétroversion du bassin), et rachis cervical (3 plans de l’espace).

Plusieurs études ont examiné les qualités métrologiques des tests de proprioception.

Leur reproductibilité semble globalement satisfaisante [8,17-19], en tenant compte du fait que 6 répétitions semblent nécessaires pour stabiliser la performance [20]. La reproductibilité du seuil de détection apparaît supérieure à celle de l’erreur de repositionnement [15].

Leur pouvoir discriminant a souvent été mis en évidence par la présence d’altérations significatives

de la performance chez des patients souffrant de douleurs chroniques, de lésions musculotendineuses ou de pathologies ostéoarticulaires [1,10,21]. La relation proprioception-lésion demeure toujours « controversée » [5,21] ; la littérature actuelle ne permet pas de confirmer si les lésions résultent d’un déficit proprioceptif ou si elles sont à l’origine d’une diminution de la proprioception engendrant une instabilité fonctionnelle [5]. La fatigue physique ou mentale semble également influencer les performances [22] et constituer un facteur de risque pour la survenue de lésions ligamentaires [23].

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Leur sensibilité au changement a été démontrée par l’amélioration des performances résultant d’un

entraînement spécifique [1,24-27] ; ce dernier permet par ailleurs de réduire le risque de survenue lésionnelle [26].

Bibliographie 1. Lephart, S.M., D.M. Pincivero, and S.L. Rozzi, Proprioception of the ankle and knee. Sports Med,

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the elderly. Eur J Appl Physiol, 2007. 99(4): p. 379-85. 3. Grob, K.R., et al., Lack of correlation between different measurements of proprioception in the knee. J

Bone Joint Surg Br, 2002. 84(4): p. 614-8. 4. Ageberg, E., J. Flenhagen, and J. Ljung, Test-retest reliability of knee kinesthesia in healthy adults.

BMC Musculoskelet Disord, 2007. 8: p. 57. 5. Dover, G.C., et al., Assessment of shoulder proprioception in the female softball athlete. Am J Sports

Med, 2003. 31(3): p. 431-7. 6. Lonn, J., M. Djupsjobacka, and H. Johansson, Replication and discrimination of limb movement

velocity. Somatosens Mot Res, 2001. 18(1): p. 76-82. 7. Westlake, K.P., Y. Wu, and E.G. Culham, Velocity discrimination: reliability and construct validity in

older adults. Hum Mov Sci, 2007. 26(3): p. 443-56. 8. Ergen, E. and B. Ulkar, Proprioception and ankle injuries in soccer. Clin Sports Med, 2008. 27(1): p.

195-217. 9. Juul-Kristensen, B., et al., Test-retest reliability of joint position and kinesthetic sense in the elbow of

healthy subjects. Physiother Theory Pract, 2008. 24(1): p. 65-72. 10. Armstrong, B., P. McNair, and D. Taylor, Head and neck position sense. Sports Med, 2008. 38(2): p.

101-17. 11. Piriyaprasarth, P., et al., Trials needed to assess knee proprioception following stroke. Physiother Res

Int, 2009. 14(1): p. 6-16. 12. Pap, G., et al., Detailed analysis of proprioception in normal and ACL-deficient knees. J Bone Joint

Surg Br, 1999. 81(5): p. 764-8. 13. Deshpande, N., et al., Reliability and validity of ankle proprioceptive measures. Arch Phys Med

Rehabil, 2003. 84(6): p. 883-9. 14. Eechaute, C., et al., Reliability and discriminative validity of sudden ankle inversion measurements in

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Arthroscopy, 2003. 19(1): p. 2-12. 16. Lonn, J., et al., Reliability of position sense testing assessed with a fully automated system. Clin

Physiol, 2000. 20(1): p. 30-7. 17. Hurkmans, E.J., et al., Reproducibility of the measurement of knee joint proprioception in patients with

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patients with patellofemoral pain syndrome. J Orthop Res, 2006. 24(6): p. 1218-24. 21. Hughes, T. and P. Rochester, The effects of proprioceptive exercise and taping on proprioception in

subjects with functional ankle instability: a review of the literature. Phys Ther Sport, 2008. 9(3): p. 136-47.

22. Taimela, S., M. Kankaanpaa, and S. Luoto, The effect of lumbar fatigue on the ability to sense a change in lumbar position. A controlled study. Spine (Phila Pa 1976), 1999. 24(13): p. 1322-7.

23. Miura, K., et al., The effect of local and general fatigue on knee proprioception. Arthroscopy, 2004. 20(4): p. 414-8.

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24. Lee, A.J. and W.H. Lin, Twelve-week biomechanical ankle platform system training on postural

stability and ankle proprioception in subjects with unilateral functional ankle instability. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2008. 23(8): p. 1065-72.

25. Eils, E. and D. Rosenbaum, A multi-station proprioceptive exercise program in patients with ankle instability. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33(12): p. 1991-8.

26. Panics, G., et al., Effect of proprioception training on knee joint position sense in female team handball players. Br J Sports Med, 2008. 42(6): p. 472-6.

27. Thompson, K.R., et al., Effects of physical training on proprioception in older women. J Musculoskelet Neuronal Interact, 2003. 3(3): p. 223-31.

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Le nystagmus en rééducation vestibulaire est l’un des symptômes qui caractérise la pathologie vestibulaire. En effet, vertiges, troubles de l’équilibration et nystagmus sont les symptômes de cette pathologie. En plus de cette trilogie, des symptômes neuro-végétatifs peuvent venir s’y ajouter ; mais l’importance de ces derniers ne signe en rien la gravité de la lésion. La fonction principale du système vestibulaire est de stabiliser le regard. Cette fonction est assurée par le nystagmus, réflexe oculomoteur qui est avant tout physiologique.

« Quand la tête n’est pas en rotation, les nerfs vestibulaires droit et gauche ont une décharge égale ; dans ces conditions, il ne se produit aucun mouvement oculaire. Quand la tête réalise un mouvement de rotation dans le plan horizontal, les fibres afférentes du coté de la rotation augmentent leur fréquence de décharge, tandis que celles du coté opposé la diminuent. (figure A et B). La différence nette entre les deux fréquences de décharge entraîne des mouvements des yeux dans la direction opposée à la rotation ; cette réponse réflexe est à l’origine de la composante lente d’une réaction oculomotrice normale appelée nystagmus ( origine grec : hocher la tête, mouvement rythmique des yeux » (Neuroscience)

Purves D., Augustine G., Fitzpatrick, Hall W. C.,LaMantia A.-S., McMamara J. O., pg 326 – 327, Neurosciences . 3e éd

Un nystagmus pathologique peut survenir en cas de lésion unilatérale du système vestibulaire. Dans ce cas, l’arrêt des décharges spontanées du côté lésé et leur maintient du côté intact (figure B2) ont pour conséquence une différence non physiologique entre les fréquences de décharge, ce qui provoque un nystagmus même en l’absence de mouvement de la tête.

Le Nystagmus en rééducation vestibulaire : mise en évidence et

interpretation

Christian Briart 

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Purves D., Augustine G., Fitzpatrick, Hall W. C.,LaMantia A.-S., McMamara J. O., pg 326 – 327, Neurosciences . 3e éd

Un vertige « vrai » est perçu par le patient avec mouvements de la scène visuelle et objectivé par l’examinateur par la présence d’un nystagmus. Donc pour simplifier, acceptons que le vertige soit toujours accompagné d’un nystagmus, mais que le nystagmus ne soit pas toujours accompagné de vertiges. Définition du nystagmus. Il est caractérisé par un mouvement d’oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire présentant une phase rapide (de rappel) et une phase lente (vestibulaire)

Il est défini par :

La direction : il peut être horizontal, vertical, rotatoire ou mixte (horizonto-rotatoire) Sens : par convention la direction du nystagmus est donnée par le sens de la secousse rapide. L’intensité : recouvre plusieurs notions. Le degré du nystagmus : (loi d’Alexander) le nystagmus est le plus ample quand les deux yeux sont dirigés du même côté que la phase rapide du nystagmus.

Degré I : Si N + gauche les deux yeux vers la gauche (regard gauche ) et N+ battant rapide) vers la gauche. Degré II : N + regard vers la gauche et aussi avec le regard de face. Degré III : N+ regard vers la droite.

Fréquence : nombre de secousses rapides par unité de temps (30 sec). La durée : le temps d’observation du nystagmus. La vitesse : est égale à la vitesse de la phase lente (le nombre de degrés par seconde effectué par l’œil). Le rythme : régulier ou irrégulier. L’amplitude : de la phase lente ou de la phase rapide. La composante rapide est une saccade qui rétablit la position de l’oeil

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Le nystagmus pathologique peut être d’origine centrale ou périphérique Le nystagmus peut être « spontané », révélé par une position ou par une stimulation. Le nystagmus périphérique est spontané dans sa phase aigue et révélé dans la phase sub-aigue

Précisons que le bilan réalisé par le kiné n’a pas comme volonté de poser un diagnostic mais bien de confirmer celui-ci et donc, d’objectiver par des signes la pathologie où la localisation de celle-ci et, de permettre un choix thérapeutique réfléchi et focalisé.

Dans les atteintes unilatérales, nous nous trouvons dans une situation ou les réponses des "oreilles" seront différentes suite à une même stimulation. Une asymétrie des réponses sera mise en évidence par la présence d'un nystagmus.

Retenons que par convention, la phase rapide signe l’oreille la plus haute ; l’oreille pathologique étant en post-irritative, l’oreille hypo-réactive et donc l’oreille à traiter.

Le nystagmus spontané ou révélé par différentes manœuvres va nous permettre d’objectiver cette asymétrie.

Dans le cas d'un VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin) la mise en évidence du nystagmus va permettre d'identifier le canal incriminé et ainsi de déterminer la manœuvre thérapeutique. L'examen doit être précautionneux et rigoureux car il existe un grand nombre de nystagmus. Les périphériques permettront le choix thérapeutique tandis que les centraux, si mis en évidence en première ligne, nécessiteront des examens complémentaires et donc le renvoi vers le médecin spécialiste. Quelques nystagmus centraux :

- Nystagmus vertical supérieur (up beat nystagmus) : nystagmus vertical de grande amplitude qui augmente quand regard vers le haut. Origine cérébelleuse. - Nystagmus supérieur de grande amplitude qui augmente quand regard vers le bas: encéphalopathie de GAYET-WERNICKE. - Nystagmus vertical inférieur (down beat nystagmus) : Charnière atloido-occipitale, malformation de Arnold-Chiari. Hémorragie du tronc cérébral. - Nystagmus à rebond (rebond nystagmus) lésion cérébelleuse, congénitale ? - Nystagmus du regard excentré (affection neurologique « gaze » nystagmus, nystagmus à rebond., … - …

Le nystagmus périphérique spontané, révélé par le changement de position, par des manœuvres telles que HST. ERI., … sera observé par les lunettes de Frenzel (20 dioptries) ou par la vidéo scopie.

Dans le cadre de la spécificité de la rééducation « vestibulaire », ce sont les nystagmus des pathologies périphériques que nous devrons mettre en évidence et interpréter. Comme dit précédemment, les nystagmus «centraux» non "diagnostiqués" seront renvoyés vers le médecin spécialiste.

La mise en évidence du nystagmus. Le bilan du patient débutera par l’observation sous lunettes vidéo :

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Présence d’un nystagmus spontané. Si l’examen met en évidence un nystagmus : il sera de grade I, II, III . Le sens de la phase rapide déterminera le sens du nystagmus, l’oreille pathologique étant du côté de la phase lente.

Manœuvres de secouages rapide de la tête –Head Skaking Test- (HST) sera réalisé.

Après une dizaine de secondes de mouvements de rotations horizontales de la tête, il apparaît, à l’arrêt de ceux-ci, un nystagmus mettant en évidence une prédominance nystagmique. Dans ces deux cas le nystagmus battra, phase rapide vers l’oreille la plus « haute », le sens de cette phase rapide sera le sens du nystagmus.

La mise en évidence du nystagmus lors des VPPB va nous permettre de déterminer le canal et donc la manœuvre thérapeutique à réaliser

Dans le cadre de ce bilan, chaque canal entraînera un nystagmus bien précis, permettant ainsi de déterminer le canal semi-circulaire incriminé.

Quelques exemples :

Conclusion : Dans le cadre de la rééducation vestibulaire, le kinésithérapeute sera confronté au nystagmus. Un vertige sans nystagmus, n’est pas un vertige «vrai» comme nous l’avons dit précédemment. Il devra reconnaître les vertiges « nystagmus » périphériques qu’il pourra traiter, mais également les nystagmus centraux qui l'amèneront au renvoi du patient vers un médecin spécialiste. Lectures: Purves D., Augustine G., Fitzpatrick, Hall W. C.,LaMantia A.-S., McMamara J. O., pg 326 – 327, Neurosciences . 3e éd Toupet M . , Codognola S. ; Dictionnaire du vertige, 1988 Brandst T., Dieterich M., strupp M., Vertigo and dizziness, Springer 2005 Gil. R., Kremer-Mérère CH.,Morizio P., Gouarné R., Rééducation des troubles de l'équilibre, Ed Frison Rroche 1991 Hassid N., Hennaux C., Van Nechel C., Rééducation vestibulaire, Ed Frison Roche 2004

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 Malgorzata Klass, Ph.D UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES, Belgium

En Belgique, chaque année plus d'une personne sur trois âgées de 65 ans et plus chutent. Deux tiers de ces chutes ont lieu au domicile. Etant donné les conséquences sur la santé et l'autonomie de la personne âgée ainsi que le coût financier (direct et indirect) que représente la prise en charge de ces patients, il s'agit d'un problème de santé public majeur. Un des grands défis de notre société dans les années futures sera donc de mettre en place une prévention efficace des chutes chez les personnes âgées afin de leur permettre de rester autonome le plus longtemps possible.

Les causes de perte d'équilibre, plus particulièrement chez le senior, sont multiples (facteurs intrinsèques, médication et facteurs environnementaux) et les conséquences d'une chute sont non seulement physiques mais également psychologiques. Une évaluation et une prise en charge pluridisciplinaire seront donc la meilleure option afin d'identifier rapidement la ou les causes de chute et d'agir efficacement.

L'objectif de cette présentation sera de vous exposer brièvement les causes des troubles de l'équilibre très fréquents chez la personne âgée, les tests utilisés afin de détecter un risque de chute accru et la prévention proposée actuellement. Celle-ci sera, je l'espère, également le point de départ d'une discussion qui nous permettra de confronter les pratiques respectives de chacun et de réfléchir aux pistes à développer dans l'avenir.

L’évaluation du risque de chute chez la personne âgée

Malgorzata Klass

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La Société Scientifique de Kinésithérapie (SSK) est une association sans but lucratif composée de représentants des Universités, des Hautes Ecoles et des Associations professionnelles francophones.

Les objectifs principaux de cette société sont :

- Informer les kinésithérapeutes sur les avancées scientifiques et techniques de leur profession ;

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