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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et AppareillageNancy : 5-6-7 avril 2006Coordonnateurs : Pr JM André, J Paysant, N Martinet

Titre : Les orthèses de membre inférieurAuteurs : J Paysant, N Martinet

© Cofemer 2006 et les auteursTous droits réservés

institut régional de médecine physique et de réadaptation

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Les orthèsesde membre inférieur

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1. les genouillères de série

• Les orthèses d ’immobilisation– urgence post-traumatique ou post-

opératoire– rectitude ou avec une trentaine de

degrés de flexion

• Les genouillères élastiquessimples– dimensions, qualité tissu– dispositif péri-rotulien

• Les genouillères articulées– tissu élastique ou non, armature

latérale– Appui/contre appui, articulation :

de tout type

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2. Les genouillères dite« pour genou ligamentairedu sportif »

Fonction de prévention• Le patient est demandeur• l’usage est occasionnel

• Type– orthèse cruro-jambière– de série ou sur moulage– avec ou sans sangles (maintien et tension

« ligamentaire »)• Cahier des charges :

– amplitudes importantes– précision du positionnement– non traumatisante (gaines de protection et

d’adhérence en néoprène)– articulation polycentrique

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• Genouillère de série– mesures de circonférence de la jambe et de la cuisse

– multiples orthèses depuis matériau élastique jusqu’àorthèse avec montants avec embrasses plastique etquatre points de levier

• Genouillère sur moulage– Type GII.

– articulation recuite après façonnage

– choix de l’articulation soit interne, soit externe

– souvent une articulation unilatérale

– partie pédieuse possible (GII KAFO)

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3. Orthèses de membre inférieur pour lamarche

Fonction de suppléance et/ou de correction

– le plus souvent à un stade d’échec et de séquelles,– souvent indispensable à la marche,– usage constant

Réticence initialetoujours volumineuse, lourde etpeu esthétique

Bien expliquercontraintes mécaniques (porte-à-faux en appui monopodal),ajustage précis, chaussures decommerce

Satisfaction importanteefficacité

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3 questions

• La taille de l’orthèse ?

• Le type de genou ?

• Les extrémités ?– supérieure

– inférieure

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• Taille de l’orthèse– cruro-pédieuse, cruro-jambière, ou cruro-

talonnière ?

• Articulation du genou– articulation interne ou externe ou 2 ?– articulation mono ou polycentrique ?– articulation à verrou ou libre ?– secteurs de mobilité libre ou réduite ?– axes d’articulation antériorisés ou

postériorisés ?– rappels élastiques ou non ?

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Articulation du genou2 types de verrou de genou

• Verrou à coulisseaux dit « canadien »– Blocage manuel– Déblocage manuel– Possibilités d’adaptation

• dans la journée• dans l’évolution

• Verrou de Hoffa– Blocage automatique– Déblocage

• Manuel• Sangle poplitée

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• Si le genou permet une marche « genou libre », alorsc’est plus physiologique !!– Soit un genou avec un verrou à coulisseaux dit « canadien »

débloqué manuellement– Soit un genou à verrouillage automatique à la phase d’appui

• sur la position du membre inférieur (Genou Basco de Proteor)• sur les mouvements de la cheville (Genou OttoBock)

• Si le genou doit être verrouillé pour permettre la marche,alors…– Soit verrou de Hoffa

• se bloque une fois pour toutes, à l’attaque franche du talon• se débloque

– manuellement (aidé éventuellement par une tirette latérale)– ou automatiquement avec une sangle (rebord de chaise)

– Soit verrou à coulisseaux dit « canadien »• Se bloque et se débloque manuellement (aidé éventuellement par

une tirette latérale)

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Situations pratiques où un verrou dugenou est à discuter

• Douleurs intenses à la marche : blocage– Genou verrou canadien– Genou verrou Hoffa (personnes âgées)

• Faiblesse du verrouillage quadricipital– recurvatum tolérable et postériorisation de l’articulation– genou à verrouillage automatique– puis blocage

• Paralysie des Fléchisseurs et Extenseurs : genou dit« ballant » : blocage– Genou verrou canadien– Genou verrou Hoffa (personnes agées)

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Conduite à tenir face à une déformation et/ouune laxité frontale

• laxité frontale (en extension de genou)– aggravation inéluctable– toujours deux montants : interne et externe– position moulage ? (priorité au recentrage de la

ligne de charge)– si déformation, analyser sa réductibilité

• si réductible, articulation de genou libre possible, recentrerla ligne de charge

• si irréductible, marche avec genou verrouillé (ex : arthroseévoluée, séquelles post-traumatiques)

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Après chirurgie de ré-axation une orthèse est très souventnécessaire car une instabilité frontale persiste.

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Conduite à tenir faceà un recurvatum degenou à l ’appui

• Si le recurvatum est indispensable à la marche,alors…– il va s’aggraver.– but : limiter le recurvatum et le conserver partiellement– articulations postériorisées par rapport à l’axe articulaire du

genou.– Attention : si on diminue l’équin de pied, on augmente le

recurvatum de genou.

• Si le recurvatum est non indispensable et réductible,alors le corriger

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Conduite à tenir face à un cal vicieux enrotation dans le plan horizontal

• Situation difficile à appareiller surtout si la rotation sesitue au dessus du genou

• discuter la chirurgie de ré-axation• Difficultés et solution d’appareillage

– Axe non transversal lors de la flexion : articulations interne etexterne du genou fonctionnent de façon différente (torsion)

– Pour conserver donc une flexion libre de genou dans ce cas, ilfaut aligner l’articulation interne et externe différemment, ce quientraîne une orthèse fragile.

– le plus souvent, verrou de genou nécessaire : permet rarementla flexion en position assise ou la limite sévèrement.

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Conduite à tenir face àune indication derestriction d’amplitudes(douleur, traumatologie)

• limitations de flexion ou limitationsd’extension (jusqu’au verrouillage)

• butées réglables à ajuster au coursde la rééducation (selon inflammation,douleur, cicatrisation…)

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Conduite à tenir face à un déséquilibremusculaire

• Atteinte des Ischiojambiers etquadriceps– le plus souvent un genou à verrou

est nécessaire

• Atteinte isolée du Quadriceps– soit un rappel d’extension dans les

articulations– soit un rappel élastique par sangle

ou tracteur– soit une postériorisation de l’axe

créant un faux recurvatum– soit un genou à verrouillage

automatique

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L’extrémité supérieure

• Dans le cas d’une décharge du membreinférieur– appui ischiatique– étrier (pied dans le vide)

• Dans le cas d’une décharge ne concernantque la jambe et le pied– botte bivalve avec appui sur plateau tibiaux et

tendon rotulien– sur moulage (résines, thermoformables...)– souvent semelles de marche intégrées

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L’extrémité supérieure

– adjoindre un corset

– articulation de hanche quipermettra la position assise

Dans le cas d’une insuffisance musculaire haute

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L’extrémité inférieure

• Elle est essentielle car elle permet de bienpositionner l’axe de rotation de l’orthèse au niveaude l’articulation de genou.

• Parfois cruro-talonnière– si problème de genou isolé– Permet de conserver une flexion/extension active de

cheville– évite la chute de l’orthèse vers le bas– stabilise la cheville latéralement

• Souvent cruropédieuse (notamment si atteintedes releveurs)

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L’extrémité inférieure

• Si paralysie des releveurs :– cruro-pédieuse avec articulation de cheville (indispensable si genou

bloqué en extension)– Solutions techniques :

• articulations de cheville avec releveur incorporé (non esthétiques etencombrantes).

• articulation plat sur plat fabriquée spécialement par l’orthoprothésiste• articulation de type GILETTE (élasticité du matériau)• releveur par sangle• releveur dans les articulations avec un rappel élastique

– chaussures à lacets– semelle controlatérale pour l’équilibre du bassin

• Si paralysie des releveurs et du triceps :– cruropédieuse sans articulation de cheville

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L’extrémité inférieure

• Si déformations du pied– valgus ou varus à corriger– Si équin non réductible : toujours respecter cet

équin sinon on entraîne un recurvatum de genou

• Si raccourcissements– mise en équin du pied– compensation dans chaussure (<2cm) ou sous la

chaussure

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Quelques éléments pratiques

• bas de contention– sur mesure, sans fermeture (à défaut fermeture éclair)– quelques jours de port avant de réaliser le moulage sur le bas.

• capitonnage– difficultés de lavage

• gouttières ou embrasses– la gouttière répartit les pressions mais entraîne des

transpirations exagérées...– les embrases concentrent les pressions (troubles vasculaires,

notamment veineux ou des plaies)

• sangles– largeur et position

• montant interne– attention en cas d’incontinence urinaire…

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• Matériaux– Les montants :

• L’acier est plus solide et plus lourd.• Le dural est plus léger et rectifiable.• Le carbone est encore plus léger mais non rectifiable.

– Les embrasses :• Thermoformables, stratifiées, cuir..

• Appuis, contre appuis, force de stabilisation– nombre d’embrasses, leur position– appui antérieur sur le tibia (marche en flexum de genou)– fronde de genou– coque condylienne interne ou externe– vis de réglage pour compenser le valgus ou le varus (GII KAFO)

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4. Orthèses releveurs de pied

• de série– Finlandais (Jousto)– Américain (Houston)

• sur moulage– Saint Genis Laval– Gondreville– Carbone

• dans des chaussures ducommerce à lacets

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releveur type finlandaisJOUSTO

• tuteur interne• ressort à lame permettant une

restitution vers la flexion dorsale lorsde la phase d’oscillation

• Ne peut être utiliser en cas dedéformation importante (raideurarticulaire, spasticité importante)

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releveur américainHOUSTON

• Houston :– thermoplastique (polypropylène)– post-formage possible, 4 tailles– non articulé, postérieur,– il bloque la cheville à 90° et gêne notamment

dans la descente d’escaliers (casse alorsfacilement)

• une variante du Houston : le Teufel– en ortholen– utile essentiellement dans les atteintes

flasques, sans déformations car il contrôle peul’arrière pied en varus

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Les releveurs sur moulage

• Orthèse de St Genis Laval :– mat interne articulé– butée de limitation en dorsiflexion– limiter la flexion plantaire et corriger le

recurvatum de genou– particulièrement conseillée chez les

hémiplégiques

• Orthèse-releveur de Gondreville– Articulation de cheville (plat sur plat, gilette…)– 2 tracteurs élastiques croisés, réglables– Conseillé dans les paralysies des

releveursavec déformation et/ou instabilité– Orthèse tout-terrain !!!

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Autres releveurs sur moulage

• orthèses mollet-plante (AFO)– en plastique, renforcé par du carbone

– totalement en carbone pré-imprégné

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Orthèses des membresinférieurs et exploration 3D de lamarche

• Appareillage d’un recurvatum de genou

• Appareillage d’un valgus de genou

• Appareillage de marche, genou libre etverrouillé

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