les nouvelles approches dans le traitement du diabete de type 2 professeur : h elghomari service...
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LES NOUVELLES APPROCHES DANS LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2
Professeur : H ELGHOMARIService D’Endocrinologie –Diabétologie
CHU Ibn Rochd . Casablanca
Les CaractéristiquesMaladie multifactoriele et polygénèque
Facteurs de l’environnement (obésité, nutrition, style de vie)
Facteurs de l’environnement (obésité, nutrition, style de vie)
Facteurs GénétiquesFacteurs Génétiques
DIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2 DIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2
l’aspect commun de la maladie (90% des patients diabétiques)
Le problème commence chez l’adolescent et maintenant chez l’enfant
80% des diabétiques sont obèses
25% des obèses deviennent des diabétiques
Les complications vasculaires FREQUENTS
012345678
Developedcountries
Worldwide
1995
2000
2025
1995 2000 2025
TYPE 2 DIABETES : PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE
150 million of diabetic subjects worldwide in 2000 (>5% of the world population)
300 million expected in 2025 (8% of the world population)Expected increase: 40% in developed countries
170% in developing countries
Source: WHO, 2001
Developingcountries
Percent of population
Les complications oculaires sont une cause fréquente de cécité
Les complications rénales sont la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale
Le « pied diabétique » : une cause fréquente d’amputations
Le diabète de type 2 est une maladie grave
Le diabète est un facteur majeur de risque cardiovasculaire : la moitié des diabétiques meurent d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral
Cardiovascular disease Neuropathy
LipidsHigh BP
High BP
Hyperglycaemia
Control of hyperglycaemia is critical to the goal of reducing the risk of complications of diabetes
Within a multifactorial intervention
eye
kidney
Microangiopathy
Diabete crée des conditions avec un grand potentiel devastateur
Diabetes causes > 60% of non-traumatic lower-limb amputations
~60–70% of patients have mild to severe nervous system damage
Diabetes is a leading cause of kidney failure; 44% of new cases during 2002
Diabetic retinopathy causes 12,000 to 24,000 new cases of blindness each year, especially in adults aged 20–74 years
Heart disease and stroke account for ~65% of diabetes-related deaths
Source: American Diabetes Association, Diabetes statistics
http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007
MACROVASCULAR
COMPLICATIONS
MICROVASCULAR
COMPLICATIONS
-cell dysfunction in Type 2 Diabetes
A reduced ability of -cells to secrete insulin in response to glucose
Insu
lin
eIn
suli
ne NormalNormal
DiabetesDiabetes
glucoseglucose
Adapted from Grodsky GM. Diabetes. 1989;38: 673.
Acute Insulin Response
Permanent sustained compensation
Intolerance to glucoseEarly T2D
cell failureover and late T2D
POSSIBLE MECANISM OF OF POSSIBLE MECANISM OF OF CELL FAILURE CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETESIN TYPE 2 DIABETES
Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)
Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)
-cell overstimulation-cell stress
Compensatory increase of functional cell mass
« Robust » cell « Susceptible » cell
Primary factors of dysfunction (genetic)
Primary factors of dysfunction (genetic)
HYPERGLYCAEMIA
Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)
Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)
NORMOGLYCAEMIA
La Progression naturelle du diabète de type 2
Ramlo-Halsted B, et al. Prim Care 1999;26:771−89.
Years -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350300250200150100
50
NiveauInsuline
Insulinoresistance
Insuffisance Cell
250
200
150
100
50
0
Fon
ctio
n R
ela
tive
Cell
(%
)
GlucoseÀ jeun
GlucosePost-repas
Glu
cose
(m
g/d
l) DIAGNOSTIC
ManifestationsCliniques
CHANGEMENTS MACROVASCULAIRES
Obésité IGT Diabète HyperglycaemieNon contrôlée
CHANGEMENTS MICROVASCULAIRES
SULFONYLUREAS
METFORMIN
Tissu Adipeux
MuscleFOIE
Pancreas
LES ANTIDIABETIQUES UTILISES DANS LETRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2
THIAZOLIDINEDIONES
Intestin
ACARBOSE
GLINIDES
INCRETINES (GLP-1)
7 differents approaches. No one prevents the progressive deterioration of glycemic control
INSULIN
Anti diabétique « idéal »
• Pouvoir hypoglycémiant
• Neutre ou bénéfique sur poids
• Neutre ou bénéfique sur mortalité CV
• Effets secondaires « tolérables »
• Hypoglycémies
• Agit sur apoptose β
• Facilité d’emploi
• coût acceptable
HOMA=homeostasis model assessment.UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5.
Le déclin de la fonction de la cellule détermine la nature de la progression du DT2
Fon
cti
on
Cell
(%
de n
orm
al p
ar
HO
MA
)
Temps (annéess)
0
20
40
60
80
100
―10 ―8 ―6 ―4 ―2 0 2 4 6
Moment du diagnostic
?
Fonction pancréatique = 50% de la normale
Infarctus du myocardeManifestations Microvasculaires
Inci
dence
des
com
plic
ati
ons
(1,0
00
pati
ent/
years
)
5 7 9 110
20
40
60
80
5 7 9 11HbA1c
(%)
HbA1c (%)Stratton I, et al. BMJ 2000;321:405−12.
Risque de complications dans le diabète type 2 : Correlation avec HbA1c
15
UKPDS: elevated blood glucose levels associated with increased risk of diabetic
complications
Study population: White, Asian-Indian and Afro-Caribbean patients (n=4585) Adjusted for age, sex and ethnic groupError bars = 95% CI Adapted from Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.
Incidence per1000 patient-years
20
40
60
80
5 6 7 8 9 10 11
Myocardialinfarction
Microvasculardisease
Updated mean HbA1c (%)
00
Thanks to an intensive early multifactorial therapy : an impressive trend to a decrease in mortality over time
UKPDS 33 Conventionnal
UKPDS 33 Intensive
ADVANCE Blood glucose
standard
1.621.74
1.87
1.79
ADVANCE Blood Glucose
Intensive
1.14 1.43
ACCORD Blood Glucose
standard
ACCORD Blood Glucose
Intensif
Deaths/year/100 patients
17
Quel est le bénèfice du contrôle glycémique sur la reduction des
complications?
00
44
88
1212
1616
66 77 88 99 1010 1111 1212Hemoglobin A1cHemoglobin A1c
Rel
ativ
e R
isk
Rel
ativ
e R
isk
of C
omp
lica
tion
sof
Com
pli
cati
ons
UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.DCCT Study Group. N Engl J Med 329:977, 1993
Il a été démontré dans de Il a été démontré dans de
nombreuses études que le niveau nombreuses études que le niveau
glycémique moyen, évaluée par glycémique moyen, évaluée par
l’HbA1c, est corrélé au risque des l’HbA1c, est corrélé au risque des
complicationscomplications
Pour prévenir les complications du diabète, il faut diminuer la glycémie
Valeur cible dans les recommandations : <7 %
EVERY 1% reduction in HBA1C
Reduced Risk*
1%
Deaths from diabetes
Heart attacks
Microvascular complications
Peripheral vascular disorders
*p<0.0001
Intervention to effect better control means fewer complications
-37%
-43%
-14%
-21%
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412
Clinical outcomes for metforminin the UKPDS
Myocardialinfarction StrokeDiabetes deaths
42% 39% 41%
Median dose = 2550 mg/day
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65
21
1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.
DCCT/EDIC: glycaemic control reduces risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes
*Intensive vs conventional treatmentMI: myocardial infarctionCVD: cardiovascular disease
0
7
1 6
HbA1C (%)
9
8
2 3 4 5 7 8 9
Conventional treatment
Intensive treatment
11 12 13 14 15 16 1710DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2
Years
0.06
0.04
0.02
0.00
57% risk reduction*(p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)
Cumulative incidence:
non-fatal MI, stroke or
death from CVD
Conventionaltreatment
Intensivetreatment
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21YearsDCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3
Objectifs du traitement
• Assurer le contrôle glycémique : contrôle de l’HbA1c en l’absence d’hypoglycémie sévère, à adapter en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, des situations particulières et du risque d’hypoglycémie.
• Contrôler les facteurs de risque associés.
• ALD 8 : diabète de type 2 : recommandations H.A.S. mai 2006
La stratégie recommandée du traitement hypoglycémiant depuis 2006
1 principe : éviter le retard à l’adaptation du traitement
4 médicaments : metformine – sulfamides – glitazones - insulines
Prescrire rapidement la metforminePrescrire rapidement la metformine Recourir largement et vite à la bithérapieRecourir largement et vite à la bithérapie Penser à la trithérapie oralePenser à la trithérapie orale Passer vite à l’insulinePasser vite à l’insuline
Revue des stratégies thérapeutiques dans le DT2 : le moment de l’intervention est un facteur clé de succès
• Lorsque les cibles glycémiques ne sont pas atteintes:
– Changer le traitement pour passer à “l’étape” suivante
– Le changement du traitement actuel arrive souvent trop tard
– Une modification plus rapide du traitement est nécessaire
Brown J, et al. Diabetes Care 2004;27:1535―40.
Revue des stratégies thérapeutiques du DTM2
7
9
Hb
A1
c (%
)
8
Diagnostic
Thérapie orientée vers la cible*
Adapted from Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997;26:659―77.Riddle M. Am J Med 2004;116:35―95.
*Individualisé
ETAPE 1
ETAPE 2
ETAPE 4
ADO monothérapie
ADO associations
ETAPE 3
Modification mode de vie
Insuline basale
Basal plus prandial
These results strongly suggest that the recommended threshold for
action should be lower than 7%.
Monotherapy
Diet
Dual therapy Triple therapy Insulin
7
HbA1C
Ce qu’il faut éviter : « l’inertie clinique »
early
Médicaments hypoglycémiants : une offre en rapide expansion
1. Les insulines
2. Metformine
3. Sulfamides
4. Glitazones
5. Glinides (Novonorm)
6. Acarbose
7. GLP1-agonistes (Byetta…)
8. DPP4-inhibiteurs (Januvia…)
figurent dans l’algorithme des recos actuelles
ne figurent pas dans l’algorithme des recos actuelles
Les nouveaux antidiabétiques
Les objectifs glycémiques clés de l’autosurveillance sont
Entre 0,80 et 1,2 g/l à jeun
Entre 0,70 et 1,30 g/l vers 17h avant dîner
28
Fréquence et horaire des auto-contrôles
29
La fréquence optimale et l’horaire des auto-contrôles de surveillance dans le diabète de type 2 ne sont pas à ce jour établis mais ils doivent être suffisants pour permettre d’atteindre les objectifs glycémiques fixés.
Recommandations de L’ADA. Diabetes Care 2003; 26, suppl. 1.
Fréquence et horaire desauto-contrôles / propositions
Sous ADO ASG à jeun et avant le dîner 2 à 3 fois par semaine
Les glycémies post prandiales (2h après le début d’un repas) peuvent être intéressantes
En cas de discordance entre l’HbA1c et les glycémies pré-prandiales : HbA1c >7% et glycémies pré-prandiales comprises entre 0,7 et 1,30 g/l
A titre éducatif : pour évaluer le caractère plus ou moins hyperglycémiant de tel ou tel aliment
Sous traitement combiné ADO + insuline
ASG quotidienne le matin, pour adapter les doses d’insuline et avant le dîner, pour adapter les doses d’ADO, en particulier des sulfamides hypoglycémiants30
UKPDS 49. JAMA 1999;281:2005–2012
Patients at HbA1C <7.0%
At 3 years
At 6 years
At 9 years
Yes
45%
30%
15%
No
55%
70%
85%
*Insulin, sulphonylureas, metformin
Limitations of Monotherapy* UKPDS
The currently available oral antidiabetic agents, when used as monotherapy, are unable to consistently achieve or maintain long-term euglycaemia
UKPDS : Number of patients treated to target HbA1c < 7% rapidly decline
Treatment monotherapy failure in the UKPDS
UKPDS : HbA1c deteriorates over time
Insulino-résistance
Déficitcellule
Insulino-résistance
Déficitcellule
Metformine
Réduction pondérale
Activité physique
Metformine
Réduction pondérale
Activité physique
Glitazones
Sulfamides
glinides
Insuline
Sulfamides
glinides
Insuline
GLP1Inhibiteurs DPP4
Un traitement "sur mesure" adapté à la physiopathologie
Choice of agents in current use
Sulphonylureas
Metformin
Meglitinides
TZDs -glucosidaseinhibitors
AcarboseMiglitolVoglibose
RosiglitazonePioglitazone
GlipizideGliclazideGlimepirideGlibenclamide
RepaglinideNateglinide
• On commence à 500 mg/jour,
• Puis on augmente progressivement sur les 2 premiers mois, fonction de la tolérance digestive,
• Jusqu’à la dose maximale efficace (850 - 1000 mg X 2)
1° étape : metformine titrée sur la tolérance
Au-delà de 1.5 à 2 g/jour, peu de bénéfices glycémiques (pour plus d’effets secondaires)
The American Journal of Medicine 1997 103 491-497
Metformin + Sulphonylurea1
Metformin + TZD
Metformin + AGI
Metformin + Gliptin
Sulphonylurea + TZD
TZDs + AGI
1Sulphonylurea or meglitinideTZD: thiazolidinedione, AGI: -glucosidase inhibitor
InsulinResistance
β-cellDeficiency
Choice of Combination Therapies
Metformin and Glibenclamide
Metformin Glibenclamide
1957Données pharmaco éprouvées
Guidelines prescriptions bien définies
1968
Sputnik Apollo
3
SN
O
N
O OO
NCl
O
H H
H
CH 3
SN
O
N
O OO
NCl
O
H H
H
CH
NHN
NH
NH2- HCl
NH
CH3
CH3
NHN
NH
NH2- HCl
NH
CH3
CH3
Complementary effects of metformin and glibenclamide
Metformin
Glibenclamide
Metformin
Glibenclamide
InsulinResistance
Type 2 Diabetes
Beta-cellDysfunction
InsulinResistance
Type 2 Diabetes
Beta-cellDysfunction
MacrovascularComplications
DysmetabolicSyndrome
Hyperglycaemia
MicrovascularComplications
La présentation galénique particulière de Glucovance®
Différentes tailles de particules de glibenclamide dans une matrice de metformine soluble
6 µm 7-10 µm 21 µm > 21 µm
25% 75%50%
Résultats pharmacocinétiques
Avec Glucovance® : une absorption précoce du glibenclamide en comparaison
à la co-administration de metformine + glibenclamide une concentration plasmatique biphasique (2 pics)
0 2 4 6 8 10 120
20
40
60
80
Pla
sma
Glib
encl
amid
e (µ
g/L)
Time after Dosing (h)
Metformin/glibenclamidecombination (Glucovance®)
Metformin + free glibenclamideco-administered
Glucovance® vs Metformin + GlibenclamideCo-Administrés: Glucose
Donahue et al. Clin Pharmacokinet 2002;41:1301-9
0
20
40
60
80
100
120
140
Met+Glib Glucovance
Po
st
Pra
nd
ial
Glu
co
se
Ex
cu
rsio
n (
mg
/dl)
P=0.012
24%
Reduced postprandial glucose excursions
0 2 4 6 8 10 120
20
40
60
80
Plas
ma
glib
encl
amid
e (
g/L
)
Time after dosing (h)
Metformin / GlibenclamideCombination
Metformin + GlibenclamideCo-Administered
Glucovance :essais cliniques
Patients diet seule
Patients en monothérapie
Patients on combinationthérapie
22 Publications
9 essais cliniquescontrolés
Proportion de patients atteignant les objectifscibles d’HbA1c (HbA1c finale < 7%)
Résultats
Pour augmenter de 75% le nombre de patients atteignant l’objectif thérapeutique
Statistiquementsignificatif versus
monothérapies
0
10
20
30
40
50
60
70
80
63,8
500/5
75,5
500/2,5
37,6
METFORMINE
41,9
GLIBENCLAMIDE
% depatients
- 0,42
Variations de la glycémie à jeun à 16 semaines (4 mois)
Résultats
Une réduction de la glycémie à jeun significativement supérieure
Statistiquement significatif versus
monothérapies(p < 0,001)
- 0,5
- 0,45
- 0,4
- 0,35
- 0,3
- 0,25
- 0,2
- 0,15
- 0,1
- 0,05
0
METFORMINEGLIBENCLAMIDE
Variationde la GAJ
(%)
- 0,13 - 0,10
- 0,47
500/5 500/2,5
Aucun cas grave d’hypoglycémie
n 103 104 101 103
Hypoglycémies(n)
8 1 11 14
Troubles gastro-intestinaux
(n)12 15 7 19
500/5 500/2,5 METFORMINEGLIBENCLAMIDE
Variation de l’HbA1c (%) à 16 semaines (4 mois)
Résultats
500/5 500/2,5
METFORMINEGLIBENCLAMIDE
Variationd'HbA1c
(%)
Un gain d’efficacité significatif sur l’HbA1c
Statistiquement significatifversus monothérapies
(p < 0,001)
-1,7
- 0,9
- 0,1
0,7
- 0,02
0,31
- 1,51 - 1,53
Proportion de patients atteignant les objectifs ciblés d’HbA1c à 16 semaines (HbA1c < 7%)
Pour atteindre l'objectif thérapeutique chez8 fois plus de patients
Statistiquement significatifversus monothérapies
0
5
10
15
20
25
30
% depatients
500/2,5
METFORMINEGLIBENCLAMIDE
2,5 2,8
24,7 22,6
X 8
500/5
6
7
8
9
10
Met + SU co-administered
Glucovance
Glucovance® vs Metformin + Glibenclamide Co-administered: HbA1C
Duckworth et al. JMCP 2003; 9: 256-62
Me
an
Hb
A1
C(%
)
All patients (n=72)
-0.6%
p<0.01
-0.6%
p<0.01
6
7
8
9
10
Met + SU co-administered
Glucovance
Me
an
Hb
A1
C(%
)
Base HbA1C >8% (n=37)
-1.3%
p<0.001
-1.3%
p<0.001
® ®
-1.5-1.1
-3.0
-2.0
-1.0
0
Mea
n c
han
ge
from
bas
elin
e in
HbA
1C(%
)
-0.4%p<0.001
Glucovance®
(n=160)Rosi + met
(n=158)
-2.4
-1.4
-3.0
-2.0
-1.0
0
-1.0%
Glucovance®
(n=45)Rosi + met
(n=40)
Double-blind, randomised, parallel-group study
Glucovance® versus insulin sensitisers co-administrés
All patients Patients with HbA1C >9%
Garber A et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:156-63
Efficacité des combinaisons
Metformin +Autre ADO
Glibenclamide (10-20 mg)
Repaglinide (1.5-12 mg)
Glimepiride (2-6 mg)
Rosiglitazone (8 mg)
Acarbose (300 mg)
Gliptine
Net Changein HbA1C
-1.8%
-1.1%
-1.5%
-1.2%
-0.5%
-<1%
Compliance vrai problème dans maladies chroniques
mat. midi. soir
Glibenclamide
Metformin
Simvastatin
Bisoprolol
Ramipril
Amlodipine
Aspirine
Mononitrate
Sildenafil
Polymédication : problème
Ordonnance habituelleChez un diabetique avec
comorbidités
14 c!
Improved compliance with Glucovance® vs. metformin and glibenclamide co-administered
54
77
0
20
40
60
80
100
Ad
he
ren
ce
ra
te (
%)
Glucovance®
(n=105)Metformin +
glibenclamideco-administered
(n=1815)
p<0.001
Melikian et al. Clin Ther 2002;24:460-7
US retrospective survey of patients switched from monotherapyto metformin-glibenclamide co-administered or to Glucovance®
Free versus Fixed Dose Combination of Metformin and Glibenclamide: Adherence Rates
Melikian et al. Clin Ther 2002;24:460-467
Glucovance®Met + glib
Ad
her
ence
rat
e (%
)
p<0.001p<0.001
Post MonotherapyPatients
Patients onCombination Therapy
Glucovance®Met + glib
Ad
her
ence
rat
e (%
)
p<0.001p<0.001
54
77
0
20
40
60
80
100
71
87
0
20
40
60
80
100
Initier le traitement
• Présentation: comprimés pelliculés dosées à 500 mg de metformine / 2,5 mg de Glibenclamide ou 500 mg / 5 mg
• Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement selon les besoins de l’efficacité et la tolérance
• Patients non contrôlés sous Metformine en monothérapie:
1 à 4 comprimés à 500 / 2,5• Patients non contrôlés sous sulfamides en monothérapie:
1 à 4 comprimés à 500 / 5• Remplacement d’une association libre de metformine et sulfamide :
1 à 4 comprimé à 500 / 5
• Respecter les contre indications: identiques à celles de la metformine et des
sulfamides
Optimiser le traitement
• Ajuster la posologie par paliers progressifs de 2 semaines
• Dose maximum: 4 à 6 cp / j ( Glibenclamide max: 2 g/j, Metformine max: 2 g /j )
• Pouvant être fractionnés en 2 à 3 prises au cours des repas
• Efficacité jugée sur le niveau des glycémies à jeûn et post prandiales et le dosage de l’ Hb A1C
ConclusionsL’atteinte des objectifs à long terme nécessite des combinaisons
( bi ou trithérapies )
L’association Metformine et Glibenclamide s’appuie sur un niveau de preuve probant
Glucovance® est le fruit d’une innovation galénique procurant:
• meilleure efficacité clinique
• atteinte des valeurs cibles avec moindre exposition à
chacun des composants
• différents dosages permettant une individualisation de laposologie
• bonne tolérance
• meilleure compliance
Diagnostic
Metformine pour tout le monde*étape 1
HbA1c 6.5 - 7%étape 2
Les options de la bithérapie orale
Choisir un traitement combiné à la metformine
Que disent les recommandations
Médicaments hypoglycémiants
*si régime/activité physique insuffisants
Diagnostic
HbA1c 6.5-7%
Ajouter sulfamide
Ajouter glitazone
étape 1
étape 2
Les options de la bithérapie orale en 2008
Régime/activité physique/metformine
ADO « classiques »
ceux des recos 2006
Diagnostic
HbA1c 6.5-7%
Ajouter sulfamide
Ajouter glitazone
étape 1
étape 2
Les options de la bithérapie orale en 2008
Ajouter DPP4-inhibiteur
Régime/activité physique/metformine
ADO « classiques »
Diagnostic
Régime/activité physique
+ metformine si échec
HbA1c 6.5-7%
étape 1
étape 2
Ajouter glitazone
• Bonne durabilité• mais prise de poids
Ajouter un insulino-sécrétagogue
Plutôt si phénotype d’insulino-résistance
Insuline
Pancreas
Les options de la bithérapie orale en 2008
At diagnosis:
Lifestyle+
Metformin
Lifestyle + Metformin+
Basal insulin
Lifestyle + Metformin+
Sulfonylureaa
Lifestyle + Metformin+
Intensive insulin
Lifestyle + Metformin+
PioglitazoneNo hypoglycaemiaOedema/CHFBone loss
Lifestyle + Metformin+
Pioglitazone+
Sulfonylureaa
Tier 1: Well validated core therapies
Tier 2: Less well validated therapies
STEP 1 STEP 2 STEP 3
Lifestyle + Metformin+
GLP-1 agonistb
No hypoglycaemiaWeight lossNausea/vomiting
Lifestyle + Metformin+
Basal insulin
New ADA/EASD treatment algorithmNew ADA/EASD treatment algorithmfor Type 2 diabetesfor Type 2 diabetes
Reinforce lifestyle interventions at every visit and check HbA1c every 3 months until HbA1cis <7 % and then at least every 6 months. The interventions should be changed if HbA 1c is³ 7 %aSulfonylureas other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamidebInsufficient clinical use to be confident regarding safety
65
The case for early combination therapy: reaching and maintaining glycaemic goals
Duration of diabetes
1Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1345–1355. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.
Complications2
7
6
9
8
10
Diet andexercise
OAD monotherapy
OAD combination
OAD uptitration
OAD + basal insulin
OAD + multiple daily insulin injections
Mean
Hb
A1c
(%)1
OAD = oral anti-diabetic
66
Conclusions and implications for patient care
• Conclusions– Le control glycemic reduces the risk of diabetes complications,
particularly microvascular complications– Early glycaemic control is associated with a long-lasting ‘legacy’ effect
in reducing later complications
• Implications for patient care– Early intervention to achieve and maintain glycaemic targets is critical– Treatment should be individualised over time to maintain an optimal
balance between the benefits and risks of an intensive glucose control strategy
• Maintain HbA1c as close to normal as safely possible
• Consider early combination therapy
67
Steno-2: benefits of a multifactorial approach in reducing CV events and mortality over 13 years
Cumulative incidence of
any CV event (%)
Adapted from Gæde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–591.
CV: cardiovascularHR: hazard ratio
80
70
60
40
30
10
50
20
0
Conventional therapy
Intensive therapy
Years
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 1311
HR 0.41 (p<0.001, 95% CI, 0.25 to 0.67) at 13.3 years
Active trial Post-trial follow-up