DIABETE ET RAMADANLes confrontations Endocrinologie-Diabétologie

de l’Ile de France Sud

Vendredi 15 Février 2008

Dr Hélène BIHAN (Service d’Endocrinologie, Hôpital Avicenne)

Mlle Aurélie MATHY(diététicienne REVESDIAB)

Mme Aicha TABBAKHE (infirmière REVESDIAB)

Le ramadan est un mois sacré pour

tous les musulmans.

Sourate 2, Verset 183-1

"Ô croyants! Nous vous avons prescrit le jeûne (Al-Siyam)..."

Objectifs de l’atelier Partager les expériences

personnelles et professionnelles dans un cadre pluridisciplinaire.

S’ouvrir à la discussion avec tous les patients qui souhaitent pratiquer le ramadan.

Accompagner les patients, quelque soit leur choix.

Maroc 1995 Réunion de Consensus

sur la pratique du Ramadan

Patients DNID sous biguanides et/ou sulfamides, stables sans co-morbidités ni complications

Déconseillé chez les patients DID, maladie instable, présence de complications, personnes âgées, femmes enceintes

Edition of the Hassan II Foundation for scientific and Medical Research on Ramadan. 1995

Résultats de l’Etude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and

Ramadan) Diabetes care Sept 2005

Étude menée sur: 13 pays musulmans 12 243 patients

La pratique du ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2 De nombreux diabétiques jeûnent.

Cas Clinique N°1Sadia, 60 ans, marocaine,

est mariée,5 enfants.

Elle est mère au foyer, son mari est ouvrier dans le bâtiment. Elle reste le plus souvent chez elle,

mais sort tous les jours chercher son pain.

Début Août, à son retour de vacances du « bled », elle vient vous voir pour discuter du ramadan

avant de le débuter. Elle souhaite le faire et vous explique que cela est très important pour elle.

Elle vous parle de son projet d’aller en pèlerinage à la Mecque.

Quels sont les 5 piliers de l’islam ?

Connaissance de la religion Musulmane

Les 5 piliers de l’islam :

1er pilier: La profession de foi 2ème pilier: La prière 3ème pilier: L’aumône 4ème pilier: Le ramadan 5ème pilier: Le pèlerinage

Quels sont les préceptes à suivre durant une journée de

ramadan?

Connaissance de la religion Musulmane

Déroulement d’une journée de ramadan:

Rester à jeûn du lever au coucher du soleil (10 à 20 heures de jeûne diurne) durant 1 mois lunaire.

A jeûn = se priver de nourriture, de boisson, cigarette, médicaments oraux et médicaments injectables, relations sexuelles.

1 journée type: 2-3 repas Al Ftour: rupture du jeûne (après le coucher du soleil)

Al Ichâa: repas 1h à 2 h après la rupture

S’hour: repas du matin avant le lever du soleil

Sadia cuisine pour toute la famille et aime recevoir. Habituellement elle décrit son alimentation comme

« équilibrée » :

Bonne connaissance sur les aliments Grignotages +++ (amandes et cacahuètes) 2-4 portions fromage/j Légumes verts soit le midi soit le soir Graisses d’ajout quantifiées avec 1 verre Féculents et pain

Pour le mois de ramadan, elle souhaite manger comme toute la famille et oublier qu’elle est

diabétique.

Vous lui demandez ce qu’elle va préparer dès la rupture du

jeûne (Al Ftour, Al Ichaa)?

Enquête Alimentaire

Repas du soir • Lait (1 verre)

• Dattes (environ 5)

• Shorba (1 bol)

• Pain (« un peu »)

• Brick à la viande et à l’œuf

• Tagine de mouton aux pruneaux

• Thé à la menthe sucré ( 1 verre)

• pâtisseries : zlabilla(1), makroud(1)

Pour 4 personnes :

•  1 kg de gigot d'agneau

•  500 g de pruneaux

•  100 g d'amandes mondées

•  1 oignon coupés en petits dés

•  1 bâton de cannelle

•  1 cuillère à café de cannelle en poudre

•  2 cuillères à soupe d'eau de fleur d'oranger

•  1 cuillère à soupe de miel

•  huile d'olive

•  sel, poivre, gingembre

EPIDIAR : changement du mode de vie et alimentaire ?

DID DNID

Recommandations (avant le jeûne)

68% 62%

Pas de modification du Mode de Vie

50 %

Repas différent de ceux de la famille

65 % 57 %

Rupture du jeûne possible

73% 55%

Pas de changement du traitement

64 % (doses d’insuline)

75%

Les difficultés rencontrées en consultation diététique

Barrière de la langue Connaissance des aliments typiques Connaissance de la composition des plats

typiques Différences :

Les pays Les régions niveau de vie…

Évaluations des quantités: Réponses approximatives: « peu, quelques,… » Se servent avec les mains: non quantifiable Se resservir est une preuve de politesse

Quels conseils simples pouvons nous lui donner ?

Conseils diététiques:

Les solutions diététiques en pratique…Hypolipidique Choisir le lait ½ écrémé Dégraisser les viandes avant cuisson et

privilégier les morceaux maigres Utiliser une cuillère pour quantifier les

graisses d’ajout (huile): 1 càs/pers/repas Rester vigilent quant à la consommation

de fruits oléagineux dans les plats: Olives, Amandes (tajine)

Éviter d’associer deux aliments gras au cours d’un même repas.

Les solutions diététiques en pratique…Normo

glucidique Diminuer les quantités de féculents et de

pain Augmenter les légumes verts Se limiter à 3 fruits max / jour (Faire

attention aux dattes et fruits secs) Privilégier l’eau au soda (thé à la menthe

sans sucre ou édulcoré) Réduire les grignotages: fruits oléagineux,

pâtisseries orientales (cf tableau: Novodiet.com)

Sadia raconte que l’an dernier une de ses amies a été hospitalisée lors du

mois de ramadan à cause d’un malaise, elle était aussi diabétique et

avait jeûné toute la période du ramadan .

Quels sont les risques du jeûne?

Hypoglycémie Hyperglycémie Déshydratation Décompensation d’autres

pathologies (cardiaque, TA…) Acidocétose (surtout chez les DT

type1)

Risques potentiels associés au jeûne

Physiopathologie du jeûne chez le diabétique

Chute de la glycémie

Diminution de l’insulinémie

Gluconéogénèse

Jeûne court

Sécrétion de Glucagon et Catécholamines

Jeûne prolongé

Libération d’acides gras

Oxydation des acides gras

Cétogénèse

Hyperglycémie et

AcidocétoseAl-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

EPIDIAR : complications

Risque d’hypoglycémie

Risque d’hyperglycémie

DT 1 X 4.7 X 3

DT 2 X 7.5 X 5

Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : complications

DT1 DT2

Hypoglycémie sévère l’année précédente

23 % 4 %

Hypoglycémie pdt Ram.

9 % 2 %

Hyperglycémie sévère 40 % 9 %

HyperG. Pdt Ram. 13% 4 %

Sadia vous demande s’il faut continuer à prendre son traitement du diabète .

Elle pèse 76kg pour 1,58m (IMC= 30)

Traitements: Metformine 850 3x/j Amarel 4mg le matin

Elle réalise une autosurveillance glycémique quotidienne en général au réveil.

Quels résultats d’examen vous

manque t-il, pourquoi ?

Hba1c= 8,3% TA= 15/8 LDLc= 1,2 g/L HDLc=0,76 g/L microalbuminurie= 6mg/L

Son diabète est mal équilibré.

Elle ne doit pas faire souvent d’hypoglycémie.

Résultats Conseils Metformine 850:

1cp au shour 1cp au ftour 1cp à l’ichaa

OU 1 cp au shour 2 cp ftour

Amarel 4 mg: au ftour

Contrôle HGT: • Ftour• A tout moment si

malaise

Les ADO

Traitement Initial Traitement Adapté

Metformine 1/1/1 1/0/2

Sulfamides Hypoglycémiants

Amarel 1/0/0 0/0/1 (selon l’étude du

Pr Charpentier)

Diamicron LP 1/0/0 0/0/1

Daonil 1/1/1 1/0/2

Inhibiteur des alpha Glucosidases

Glucor 1/1/1 1/0/2

Glinide Novonorm 1/1/1 1/0/2

Glitazone Actos, Avandia 1/0/0 0/0/1

Sadia a fait le jeûne avec l’adaptation conseillée. Un matin à la fin du marché, elle a fait une

hypoglycémie à 0.45 g/L, mais elle a su rompre sa journée de ramadan et se resucrer

correctement.

Elle revient en novembre, son HBA1c est 8,7%.

Elle est contente, et va rattraper ses jours non jeûnés.

Nourrir une personne « pauvre » pour chaque jour manqué.

Rattraper les jours manqués après la période de ramadan.

Pour remplacer les jours non jeûnés

Évolution de l’équilibre métabolique Variation du Poids au cours du mois

50-60 % maintien du poids, 20-25 % gain ou perte Rarement, perte de plus de 3 kg

Amélioration du bilan lipidique Stabilisation de la glycémie à jeun

Salti, Diabetes Care, 2004;27:2306-2311

Peu de changement dans l’équilibre glycémique

39 DNID en Arabie Saoudite (Laajam, 1990) : pas de modification d’HBA1C

52 DNID sous sulfamides ou repaglinide en Turquie : de même (Sari, 2004)

591 patients sous sulfamides, mais une HBA1C entre 13,6 et 14,7 % (Belkhadir, 1993)

Evolution de l’équilibre métabolique

Cas Clinique N°2

Mohamed, 52 ans, algérien, marié et 3 enfants

Il est commerçant, vendeur de fruits et légumes sur les marchés, en Seine-Saint-Denis.

Il pèse 120kg pour 1,80m (IMC= 37), diabétique depuis 5ans avec Hba1c= 10,3%, il fait son auto surveillance le matin à

jeûn, TA= 13/8 traitée, LDL-Cho= 1,98, HDL-Cho=0,40, rétinopathie évolutive.

Il fait le ramadan comme tous les ans.A son travail, tous ses collègues font le ramadan.

Motivation: 8/10

Discussion

Que pensez-vous de la pratique du ramadan chez ce patient, vu la

gravité de son diabète ?

Marqueur d’identification culturelle

Pourquoi cette envie de jeûner malgré les risques ?

Sentiment d’appartenance à un groupe

Période de partage avec les autres

Ne pas se sentir différent des autres à cause du diabète

Mohamed aime profiter de sa famille devant un bon repas lors du petit déjeuner et du dîner sans pour autant contrôler les quantités.

Alimentation quotidienne: 6 fruits/j Féculents et pain Ne mange les légumes qu’en sauces Se ressucre avec 1 barre chocolatée en cas

d’hypoglycémie

Comme il va suivre le ramadan, il pense manger plus que d’habitude le matin ( SHOUR).

A quoi devra-t-il faire attention au cours de ce repas?

SHOUR prévu

Café ou thé sucré Messemem, crêpe ou pain Beurre, miel et confiture Ou semoule de couscous aux raisins

secs.

SHOUR : les conseils Café ou thé non sucré ou édulcoré Semoule de couscous aux raisins secs Ou Messemem, ou crêpes ou pain Beurre: à contrôler Miel ou confiture : à limiter Privilégier les féculents le matin , plutôt que

les sucres rapides Insister sur le fractionnement des glucides :

Passer de 6 à 3 fruits par jour à répartir entre les 3 repas

Boire beaucoup ( au minimum 1,5 L)

Son Traitement est le suivant : Novomix 30 : 40/0/30

Quelle serait l’adaptation de ses doses d’insuline?

Les Injections

Traitement initial Traitement adapté

Basale 1 à 2 injection(s) Lantus® /j

idem

2 injections Levemir® /j idem

Pompe à insulineDBBolus matin/midi/soir

DB idemFaire autant de bolus que de repas

Rapide Humalog® Supprimer celle de la journée (midi)↓ matin (shour)↑ rupture (ftour)

Novorapid®

Adaptation possible des insulines (1)

Traitement initial

Traitement adapté

Mixte(selon étude Pr.Charpentier)

Novomix® 30,50Humalog mix® 50,75

À éviter le matin ou 1/3 de la dose ou remplacer par Basal + Bolus (2 ou 3)

NPH 1 injection

2 injections

Passer à la même dose de Lantus®

Passer sous Lantus® en ↓ dose journalière de 20-30%

Adaptation possible des insulines (2)

Nous lui proposons d’adapter sa dose de Novomix 30: 15/0/40

Quelle sera la surveillance conseillée ?

Renforcement de l’auto-surveillance glycémique : Le matin à jeûn Le soir pré & post prandial Si malaise Si modification thérapeutique

Poids TA Bandelette urinaire (si HGT >3 ) Hydratation ++

Surveillance

Il commence donc le ramadan et vous appelle mi-septembre car ses glycémies s’élèvent, jusqu’à 3.5 g/L au coucher et 2.8 g/L le matin au réveil.

Il a soif et est fatigué, il a du mal à aller travailler. Il a perdu 3 kg depuis 2 semaines.

Que lui conseillez-vous?

Les conseils en cas d’hyperglycémie

Contrôler sa Bandelette Urinaire et venir à l’ hôpital en cas d’acétone.

Sinon, majorer les doses d’insuline : Novomix 30 30-0-50.

Si trois jours plus tard, les HGT restent supérieures à 3 g/L : rompre le ramadan et revenir à son schéma habituel en continuant de majorer les doses 45- 0-30 ( rappeler régulièrement pour l’adaptation)

Critères de rupture du jeûne Hypo sévère Hypo à répétition Déshydratation (surtout si T°↑ ou

diarrhée) Déséquilibre TA Si hypo < 0.70 g/L dans les 1ères heures

de jeûne Si hyper > 3 g/L avec présence d’acétone

dans les urines Pathologie intercurrente (infarctus,…)

Al-Arouj M, Diabetes Care 2005; 28:2305-2310

Il n’avait pas d’acétone à la bandelette urinaire, il a majoré ses doses et a poursuivi le ramadan

jusqu’ à l’AID El FITR .

Comment sera la fête?

Noms Portion Ingrédients Cuisson Composition

Photos

Baklawa

30g Amandes, Noisettes, Pistaches, Pâte feuilletée, Beurre, Miel

Au four 2 c à s Huile2 sucres

Makrout

30g SemouleDates, miel

Friture 1 c à c Huile + friture2 sucres

Corne de Gazelle

40g Amandes, sucre, beurre, farine,

Au four 2 c à s Huile4 sucres

Ghraïba 15g Farines, beurre, sucre

Au four 1c à c Huile3 sucres

Zlabilla 20g Miel, sucre Friture friture17 sucres

Boulettes

20g Pâte d’amande, sucre

Sans graisse

1 c à c Huile2 sucres

1. Préparer le jeûne un ou deux mois à l’avance avec son patient

2. Individualiser les soins et négocier avec le patient3. Adapter le traitement4. Donner des conseils nutritionnels personnalisés:

Diriger vers 1 diététicienne5. S’hydrater +++6. Dormir suffisamment7. Favoriser l’exercice physique8. Conseiller un contrôle régulier HGT9. Vérifier stock de matériel suffisant avec le patient10. Faire participer la famille et/ou une personne

ressource

Les 10 points essentiels pour préparer le Ramadan.

Les « règles » du Ramadan

A qui s’adresse le jeûne du ramadan? Aux personnes en bonne santé

physique et mentale Les personnes dispensées du jeûne

durant le ramadan ? Les enfants Les malades Les femmes enceintes, allaitantes Les voyageurs

Sourate 2, Verset 184

«  Quiconque d’entre vous est malade ou en voyage, devra jeûner un nombre égal d’autres jours. »

ANNEXES

Etude EPIDIAR Epidemiology of Diabetes and

Ramadan 12 243 personnes 13 pays islamistes : Algérie, Tunisie,

Maroc, Egypte, Jordanie, Arabie Saoudite, Liban, Turquie, Pakistan, Inde, Bangladesh, Indonésie, Malaisie

10 patients interrogés par praticien 100 praticiens par pays : généralistes,

diabétologues, internistes

Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : les patientsDT1 DT2

Nbre patients (%) 1070 (8,7 %) 11 173 ( 91,3%)

Age/ durée 31 ans 54 ans

Durée du diabète 10 ans 7,5 ans

BMI 24 ± 4,8 27,2 ± 4,9

Niveau 2ndaire ou Université

70 % 49 %

Autocontrôles 67 % 37 %

Aides de la famille 76 % 69 %

Suivi non spécialisé 10,3% 26,2%

Recommandations 68% 62%

Ramadan 42,8%9,4 % au Maroc,

71,6% en AS

78,7%

Recommandations 2005

Individualisation Autocontrôles glycémiques Rupture du jeûne HGT <0,6 g/L ou > 3 g/L

Conseils avant le ramadan Discussion de l’adaptation des types

et doses d’insuline

Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311