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LES INSOMNIES

Les Jeudis de l’EuropeLyon 26 avril 2012

Dr Thierry FAIVREUnité de Sommeil Clinique Lyon-Lumière

69330 Meyzieu

ARPAssociation pour la

Recherche en

Psychiatrie

1

mercredi 9 mai 2012

2

Le sommeil normal

mercredi 9 mai 2012

Temps de sommeilmoyen par 24 h

0

Ane Homme Rat Lapin Chat

83

1214,4

14,8

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

3

mercredi 9 mai 2012

TYPOLOGIE (1)

“ Les heures avant minuit comptent double ”

C’est vrai jusqu’à un certain point : il faut tenir compte de la typologie des sujets

– Sujets du matin

– Sujets intermédiaires (les + nombreux)

– Sujets du soir4

mercredi 9 mai 2012

5

Typologie matin/soir

mercredi 9 mai 2012

6

mercredi 9 mai 2012

TYPOLOGIE (2)

• La typologie concerne également le nombre d’heures de sommeil nécessaires quotidiennement à chaque sujet :

• Sujets courts dormeurs : < 6H30

• Sujets intermédiaires (les + nombreux). Moyenne = 8H

• Sujets longs dormeurs : > 9H

• Répartition selon une courbe de Gauss7

mercredi 9 mai 2012

8

Longs & courts dormeurs

mercredi 9 mai 2012

9

Horloges biologiques

Rythme veille-sommeil

Horloge cosmique(jour/nuit)

Horloges internes

Horloge sociale

mercredi 9 mai 2012

Rythmes biologiques

Cent 7ans 1an 6mois 27j 4j 24h 12h 6h 90mn 4s 1s 0.4s

infradien > 24h circadien ultradien < 24h

Mensuel Saisonnier Annuel

Digestion

Migration

basse fréquence haute fréquence24h

Activité cardiaqueT° corporelle, cycle

veille : sommeil, PA, hormones

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mercredi 9 mai 2012

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Rythme circadien endogène

mercredi 9 mai 2012

12

mercredi 9 mai 2012

Circuits neurobiologiques

NSC

TRH

Pinéale

Horloges périph.

Mélatonine

Cellulesà mélanopsine

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mercredi 9 mai 2012

14

MélatonineL’hormone “donneuse de temps”

mercredi 9 mai 2012

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Hormone de croissance

mercredi 9 mai 2012

Des mécanismes complexes et redondants

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mercredi 9 mai 2012

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mercredi 9 mai 2012

Les états de vigilance

• Veille• Sommeil lent

– léger : stades N1 & N2– profond : stade N3

• Sommeil paradoxal : stade REM (Rapid eye movement sleep)

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mercredi 9 mai 2012

19

mercredi 9 mai 2012

SOMMEIL LENT LEGER• N 1 :

– fréquence EEG mixte de bas voltage– pointes-vertex– mouvements oculaires lents– diminution tonus musculaire

• N 2 :– fuseaux et de complexes K– pas de mouvement oculaire– encore moins de tonus musculaire

20

mercredi 9 mai 2012

SOMMEIL LENT PROFOND• N 3 :– apparition d’ondes lentes (≥ 20 % époque)– pas de mouvement oculaire– encore moins de tonus musculaire

21

mercredi 9 mai 2012

SOMMEIL PARADOXAL• Fréquence EEG plus rapide (proche N1)

• Mouvements oculaires rapides

• Absence de tonus musculaire

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mercredi 9 mai 2012

23

Stades de sommeil (adulte jeune)

25%

5%

20%

50%

N2 N3 N1 SP

mercredi 9 mai 2012

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SCORAGE

• Epoques de 30 secondes

• Diagnostic de stade = stade de sommeil qui occupe plus de 50 % de l’époque

• Règles strictes (Rechtschaffen & Kales, 1968 puis AASM 2007)

mercredi 9 mai 2012

Traitement des signaux par informatique => HYPNOGRAMME

=>

25

mercredi 9 mai 2012

26

Hypnogramme normal

mercredi 9 mai 2012

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Définition de l’insomnie

Plainte d’un sommeil insuffisamment :

• long

• stable

• réparateur

mercredi 9 mai 2012

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Types d’insomnie

• d’endormissement• de maintien (réveils intra-nuit)• réveil matinal précoce

Pas de valeur pathognomonique d’un type ou d’un autre (réveil matinal précoce fréquent dans la dépression mais peut se voir dans d’autres pathologies)

mercredi 9 mai 2012

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Durée

• transitoire = quelques jours• à court terme = qq jours à moins de 4

semaines• chronique si > 4 semaines

Insomnie sévère si au moins 3 nuits/semaine et répercussion diurne (troubles de l’attention, de la concentration, du caractère, etc)

mercredi 9 mai 2012

30

Hypnogramme d’insomniaque

mercredi 9 mai 2012

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EPIDEMIOLOGIE

mercredi 9 mai 2012

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• n=12778 (Léger, 2000)

• “Problème de sommeil” = 73 % des sujets

• “Problème de sommeil” 3 fois/sem = 29 % des sujets

• “Problème de sommeil” 3 fois/sem avec conséquences diurnes = 19 % des sujets

• Insomnie sévère = 9 % des sujets

PREVALENCE (3)

mercredi 9 mai 2012

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• Femmes

• Sujets âgés

• Vivant seul(e)s

• Ayant des troubles psychologiques

• Défavorisé(e)s socialement & économiquement

Sujets les + vulnérables

mercredi 9 mai 2012

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CLASSIFICATION

mercredi 9 mai 2012

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Classification des insomnies• Insomnie d’ajustement• Insomnie psychophysiologique• Insomnie paradoxale• Insomnie idiopathique• Insomnie liée à un trouble mental• Hygiène du sommeil inadéquate• Insomnie liée aux médicaments, drogues

ou à l’alcool• Insomnie liée à un problème médical

mercredi 9 mai 2012

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Mauvaise hygiène du sommeil

• Comportement incompatible avec le sommeil

• Excès tabac, café, alcool

• Activité physique intense le soir

• Activité intellectuelle vespérale

• Siestes inadaptées

mercredi 9 mai 2012

3720

mercredi 9 mai 2012

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Insomnie d’ajustement• Liée à un stress auquel le sujet n’arrive pas à

s’adapter

• Disparaît lorsque la situation rentre dans l’ordre

• Courte durée

• Risques : abus de médicaments, d’alcool, chronicisation

• PSG : pas d’anomalie particulière

mercredi 9 mai 2012

39

Insomnie idiopathique

• Début dans l’enfance

• Absence de cause identifiée (organique ni psychiatrique)

• Très durable

mercredi 9 mai 2012

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Insomnie psychophysiologique

• = apprise = conditionnée = primaire

• Hyper-éveil

• Incapacité acquise à s’endormir

• Auto-entretien => chronicisation

• Risque : usage de sédatifs/hypnotiques au long cours

mercredi 9 mai 2012

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Insomnie paradoxale• = trouble de la perception du sommeil

• = insomnie subjective

• = hypno-agnosie

• = pseudo-insomnie

• Plainte d’insomnie sévère voire totale

• PSG : sommeil normal ou sub-normal

• Risques : abus de médicaments, d’alcool, chronicisation

mercredi 9 mai 2012

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Insomnie due à des maladies organiques

• Douleur

• Troubles moteurs (akinésie, par ex.)

• Pollakiurie (☝≠ nycturie)

• Maladies cardiaques, respiratoires, gastro-œsophagiennes, etc.

• Atteinte centrale

- neuro-dégénérescence, démences, etc.

- insomnie fatale familiale25

mercredi 9 mai 2012

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Insomnie due à un médicament ou une substance

• Dépendance

• Stimulants :

- caféine

- amphétamines, cocaïne

• Dépresseurs :

- alcool

- psychotropes... dont les hypnotiques!

mercredi 9 mai 2012

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Modèle comportemental et cognitif

mercredi 9 mai 2012

45

Analyse fonctionnelle

Insomnie

Cognitions dysfonctionnelles

Conséquences psychologiques

Comportements inappropriés

Augmentation du niveau

d’éveil

mercredi 9 mai 2012

4633

mercredi 9 mai 2012

47

mercredi 9 mai 2012

48

mercredi 9 mai 2012

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Diagnostic différentiel

• Sujet court dormeur (typologie)

• Syndrome de retard de phase du sommeil

• Syndrome d’avance de phase du sommeil

• Dyssomnie d’une pathologie primaire du sommeil

• Vieillissement normal

mercredi 9 mai 2012

50

Fausse insomnie d’endormissement : le retard de phase du sommeil

• Sommeil normal mais mal calé dans le rythme veille-sommeil

• Prévalence = ?• Endormissement après 1H du matin et

réveil tardif• Plainte d ’insomnie et/ou somnolence

matinale• TTT : chronobiologie et/ou photothérapie

et/ou mélatonine

mercredi 9 mai 2012

51

mercredi 9 mai 2012

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Faux réveil matinal précoce : l’avance de phase du sommeil

• Sommeil normal mais mal calé dans le rythme veille-sommeil

• Fréquente chez sujet âgé (institution)• Endormissement avant 21H et réveil précoce• Plainte d’insomnie et/ou somnolence

vespérale• TTT : chronobiologie et/ou photothérapie et/

ou mélatonine et/ou exercice physique

mercredi 9 mai 2012

53

mercredi 9 mai 2012

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Indications de polysomnographie

• Suspicion d’insomnie paradoxale

• Suspicion d’apnées du sommeil

• Insomnie chronique résistant à une thérapie bien conduite

mercredi 9 mai 2012

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ACTIMETRIE

mercredi 9 mai 2012

5649

mercredi 9 mai 2012

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Questionnaires

• Epworth

• Pichot-fatigue

• Beck 13

mercredi 9 mai 2012

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• Diminution qualité de vie

• Fatigue et/ou somnolence

• Troubles cognitifs

• Dépression• insomniaques non dépressifs ont 2 fois plus de risque de

développer une dépression que sujets sans difficulté de sommeil Baglioni, 2011

• insomnie toutes les nuits = 3% d’une cohorte prospective de 74977 : risque suicide x 4,3 Bjorngaard, 2011

• Augmentation risque HTA et diabète type II• chez sujets avec dim. durée obj. de sommeil (<6h) Vgontzas, 2009

Conséquences

mercredi 9 mai 2012

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TRAITEMENT

mercredi 9 mai 2012

Hygiène du sommeil

• Règles à apprendre au patient

• Ne pas boire, manger, lire, regarder la télévision au lit

• Environnement favorable au sommeil

• Température ambiante, bruit

• Supprimer les activités vespérales inadaptées

60

mercredi 9 mai 2012

Chronothérapie et TCC (1)• Chronoth. tient compte de la physiologie

du sommeil- typologie

- rythme circadien

- mécanismes de régulation

• Horaires de coucher assez stricts• Horaire de lever très strict• Pas de sommeil dans la journée (sauf vraie sieste)• Douche fraîche au coucher

• Douche chaude au lever (pas de bain)61

mercredi 9 mai 2012

Chronothérapie et TCC (2)

• Retrouver le signal déclencheur du sommeil (mise au lit)

• Dédramatiser

• Intérêt +++ de l’agenda du sommeil

• Persévérance (“cent fois sur le métier...”)

• Travail de confiance avec le patient

• Peuvent servir de base pour un sevrage d’hypnotiques

mercredi 9 mai 2012

Traitement comportemental (1)Contrôle du stimulus

• Réserver le lit et la chambre uniquement pour le sommeil • Proscrire les activités d’éveils dans le lit (lecture, radio, TV)• Sortir du lit et de la chambre si l’endormissement ne survient pas

dans les 10-15 minutes• Entreprendre une activité calme

• Ne retourner au lit que lorsque que le besoin de dormir réapparaît

• Renouveler ces 3 étapes autant de fois que nécessaire

• Ne pas regarder l’heure lors des éveils

• Création d’un conditionnement : lit => sommeil

mercredi 9 mai 2012

Intention paradoxale

• Se mettre en pyjama, se coucher dans le lit, sous les draps, dans le noir

• S’efforcer mentalement de ne pas s’endormir

• Indication : insomnie d’endormissement

• Objectif : prendre l’activité mentale habituelle (vais-je trouver le sommeil, serai-je en forme, etc) à “contre-pied”

• Mécanisme (?) pousser l’éveil à son paroxysme pour le faire “tomber” ; contre-paradoxe

Traitement comportemental (2)

mercredi 9 mai 2012

Restriction de sommeil • Objectif : ajustement du temps passé dans le lit au

temps de sommeil (amélioration de l’efficacité du sommeil = rapport TST/PST)

• Principes :

- retarder l’heure du coucher

- maintenir une heure de lever régulière

- atteindre une efficacité supérieure à 85%

- ne pas faire de sieste durant la journée

Traitement comportemental (3)

mercredi 9 mai 2012

Place des médicamentsDes stratégies différentes…

• Insomnie transitoire vs insomnie chronique• Selon le diagnostic

- Pathologie médicale (ex. douleurs) - Pathologie psychiatrique (ex. dépression)- Trouble de sommeil intrinsèque:‣ Problème organique – ex. syndrome des jambes

sans repos ‣ Problème non organique – insomnie

psychophysiologique• En fonction des habitudes de sommeil du patient

• Rechercher une automédication- Phytothérapie- Antihistaminiques délivrés sans ordonnance- Les hypnotiques (de maman….)

mercredi 9 mai 2012

mercredi 9 mai 2012

Effet des benzodiazépines

• Sur le sommeil- Diminution de la latence de sommeil- Diminution des éveils intra-nuit- Forte diminution du sommeil lent profond- Diminution du sommeil paradoxal- Augmentation du sommeil lent léger

• Sur l’éveil- Sédation, somnolence- Troubles de la mémoire- Chutes (sujets âgés)

mercredi 9 mai 2012

Effet des antihistaminiques

• Sur le sommeil- Diminution de la latence du sommeil- Augmentation de la continuité du sommeil

• Sur l’éveil- Diminution de la vigilance- Somnolence diurne (durée de vie longue)

mercredi 9 mai 2012

Effet des antidépresseurs

• Sur le sommeil• Diminution de la latence (types sédatifs)• Augmentation de la continuité du sommeil• Retard à l’apparition du sommeil paradoxal• Diminution du sommeil paradoxal• Augmentation du sommeil lent en première partie de

la nuit

• Sur l’éveil• Diminution de la vigilance• Somnolence diurne (durée de vie longue) surtout en

début de traitement

mercredi 9 mai 2012

La mélatonine• La mélatonine ouvre les portes du sommeil

• C’est un chronobiotique et non un hypnotique

• Indiquée dans l’insomnie du sujet de + 55 ans

• D’autant + efficace que le sujet est + âgé

• A prendre 1 à 2H avant le coucher

• N’agit pas en comblant une carence

mercredi 9 mai 2012