Troubles du métabolismeTroubles du métabolismephosphocalciquephosphocalcique

Dr E. FontangesDr E. FontangesService de rhumatologie Pr ChapurlatService de rhumatologie Pr Chapurlat

Hôpital E. Herriot LYONHôpital E. Herriot LYON

Les jeudis de l’Europe 17 juin 2010

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•• Le voyage du calcium dans le corpsLe voyage du calcium dans le corps

•• Le bilan phosphocalcique normalLe bilan phosphocalcique normal

•• Troubles du métabolisme phosphocalciqueTroubles du métabolisme phosphocalciqueCas cliniquesCas cliniques

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temps

CalcémieCalciuriePTHVitamine D

Marqueursdu remodelage osseuxrésorptionformation

Masse osseuse

fractures

Résistanceosseuse

remodelage osseuxHoméostasiecalcique

DensitéMinéraleosseuse

heures semaines annéessemaines

Échelle chronologiquew

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Le squeletteLe squelette

•• Matrice proteiqueMatrice proteique --> trame osseuse> trame osseuse

--> architecture> architecture

•• Minéral osseux : assure la soliditéMinéral osseux : assure la solidité

•• Diminution matrice =ostéoporoseDiminution matrice =ostéoporose

•• Diminution minéralisation =ostéomalacieDiminution minéralisation =ostéomalacie

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Les ingrédients du métabolisme osseuxLes ingrédients du métabolisme osseux

•• Calcémie , phosphorémie : minéralisationCalcémie , phosphorémie : minéralisation

•• Les facteurs hormonaux de régulation : vitamine D etLes facteurs hormonaux de régulation : vitamine D etparathormoneparathormone

•• Des paramètres biologiques influant : albuminémie , Ph ,Des paramètres biologiques influant : albuminémie , Ph ,créatininémiecréatininémie

•• Les marqueurs de formation et résorption de la matriceLes marqueurs de formation et résorption de la matriceprotéïque : PAL, PAO, CTX…protéïque : PAL, PAO, CTX…

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CONTROL OSTEOPOROSIS

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CONTROL OSTEOMALACIA

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OSTEOMALACIACONTROL

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Hyperparathyroïdie primitiveHyperparathyroïdie primitive

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OstéomalacieOstéomalaciecarentiellecarentielle

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Cliché du bassin - 1990

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Le voyage du calcium dans le corpsLe voyage du calcium dans le corps

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entrées :

sorties :

Calcium

alimentation

absorption intestinale1. active : Vit D2. passive : quantité

urinesSellessueur

biodisponibilitédu calcium

secteur de réserve

OS

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Régulation du calciumRégulation du calcium

•• 3 organes clés :3 organes clés : intestin, os,intestin, os, reinrein

•• 2 hormones2 hormones principalesprincipales

–– ParathormoneParathormone

–– vitaminevitamine DD

•• PlusPlus accessoirementaccessoirement

–– TCTTCT

–– GHGH

–– glucocorticoïdes,glucocorticoïdes,

–– T3T3

–– estrogènesestrogènes

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L’absorption intestinale du calciumL’absorption intestinale du calcium

•• PassivePassive : privilégiée si apports massifs: privilégiée si apports massifs

tout au long de l’intestintout au long de l’intestin

•• ActiveActive duodénale sous influence hormonaleduodénale sous influence hormonale

•• Coefficient d’absorption : 30 à 50 %Coefficient d’absorption : 30 à 50 %

•• Variable selon alimentationVariable selon alimentation

•• Amélioré en milieu acide . AdaptableAmélioré en milieu acide . Adaptable

•• Besoins : estimés à 10mg/kg/jBesoins : estimés à 10mg/kg/j

•• Apportés par alimentation et Ca thérapeutiqueApportés par alimentation et Ca thérapeutique

•• Sécrétions endogènes 300 mg.Sécrétions endogènes 300 mg.

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Comparaison entre apports et besoinsen calcium en France (en mg par jour)

Apportsmoyens *

Apportsconseillés **

Garçons 10-18 ansFilles 10-18 ansHommes avant 65 ansFemmes avant 55 ansHommes après 65 ansFemmes après 55 ansTrès âgés en institution

950 1200760 1200860 900780 900810 1200760 1200530 1200

* selon toutes les enquêtes publiées en avril 2000** ANC 2000 (AFSSA- Cnerna) L. Guéguen, INRA, 2000

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la teneur en calcium des boissonsla teneur en calcium des boissons

boissons Ca(mg/100g)

laitécréméEvianVittelContrexHépar

1308204755

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Le calciumLe calciumFacteurs diminuant l’absorption :Facteurs diminuant l’absorption :•• Âge , hypochlorhydrieÂge , hypochlorhydrie

•• carence en estrogénes :carence en estrogénes :--25%25%

•• Hypovitaminose D ( absorption active)Hypovitaminose D ( absorption active)

•• Cortisol, acides gras en excès, phosphatesCortisol, acides gras en excès, phosphates

•• Résection intestinale étendueRésection intestinale étendue

Facteurs augmentant l’absorptionFacteurs augmentant l’absorptiondigestive du calcium.digestive du calcium.

11--25 vitamine D (important si apports calciques faibles), PTH,25 vitamine D (important si apports calciques faibles), PTH,protéines, glucoseprotéines, glucose

lactose, Ph acidelactose, Ph acide

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Excrétion rénale du calciumExcrétion rénale du calcium

•• Régulée par la 1Régulée par la 1-- 25 OH vitamine D25 OH vitamine D

•• Augmentée par Régime riche en protéïnes,Augmentée par Régime riche en protéïnes,en sel et sucre d’absorption rapide,en sel et sucre d’absorption rapide,caféïnecaféïne

•• Et certains métaux lourdsEt certains métaux lourds

•• Diminuée par insuffisance renaleDiminuée par insuffisance renale

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Le rôle du squelette dans l’homéostasieLe rôle du squelette dans l’homéostasiecalciquecalcique

•• Réservoir du Ca de l’organisme (1kg)Réservoir du Ca de l’organisme (1kg)

•• 4 g facilement mobilisable4 g facilement mobilisable

•• Remodelage osseux perpétuel : coupleRemodelage osseux perpétuel : couplerésorptionrésorption--formationformation

•• Facteurs de régulation permettant deFacteurs de régulation permettant deconstruire et maintenir le squelette etconstruire et maintenir le squelette etd’assurer en priorité l’homéostasied’assurer en priorité l’homéostasie

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Le phosphoreLe phosphore

•• Absorption intestinale passive et active dépendantAbsorption intestinale passive et active dépendantde la 1de la 1--25 vit D :800 à 2000mg/j25 vit D :800 à 2000mg/j

•• Carence alimentaires exceptionnelles : marqueur deCarence alimentaires exceptionnelles : marqueur dedénutritiondénutrition

•• Phosphore sg :1%Phosphore sg :1%

•• phospholipides :75%phospholipides :75%

•• Régulée par le rein(tube proximal) sous influenceRégulée par le rein(tube proximal) sous influencedu 1du 1--25 : rôle majeur dans l’homéostasie du25 : rôle majeur dans l’homéostasie duphosphorephosphore

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Régulation hormonaleRégulation hormonale

•• Équilibre entréesÉquilibre entrées –– sortiessorties

•• Rôle de la parathormoneRôle de la parathormone

•• Rôle de la vitamine DRôle de la vitamine D

•• CalcitonineCalcitonine : puissant inhibiteur de la résorption: puissant inhibiteur de la résorption

DemiDemi--vie courtevie courte

hypercalciuriantehypercalciuriante

Glucocorticoïdes : diminution absorption calcique,Glucocorticoïdes : diminution absorption calcique,

hormones thyroidiennes : augmentation de la resorptionhormones thyroidiennes : augmentation de la resorption

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La parathormoneLa parathormone

•• Rôle de maintien da la calcémie ioniséeRôle de maintien da la calcémie ionisée

•• ½ vie : 8 à 10’½ vie : 8 à 10’

•• Stimule au niveau du tubule proximal la 1Stimule au niveau du tubule proximal la 1--25 OH ase25 OH ase

Augmente l’absorptionAugmente l’absorption intestinaleintestinale du Cadu Ca

aactionction rénalerénale sur tubule distalsur tubule distal

inhibe la réabsorption du Phosphoreinhibe la réabsorption du Phosphore

stimule lastimule la résorption osseuserésorption osseuse

Augmente le calcium sanguinAugmente le calcium sanguin

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Métabolisme de laVitamine D

UV B

peau

FOIEVit D

25 OH D

1-25 OH D REIN

forme de réserve

forme active

PTH

+

IG os

7 déhydrocholestérol

Cholécalciférol : prohormone

IG

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La vitamine DLa vitamine D

•• Synthèse cutanée :Synthèse cutanée : provitamine D3 à partir du 7provitamine D3 à partir du 7--

déhydrocholestéroldéhydrocholestérol

•• Alimentation:Alimentation:vitamine D 2 (ergocalciférol originevitamine D 2 (ergocalciférol origine

végétale) et Vitamine D 3 (cholécalciférol origine animale)végétale) et Vitamine D 3 (cholécalciférol origine animale)

hydroxylée au niveau du foie en 25hydroxylée au niveau du foie en 25--(OH)=calcidiol inactive(OH)=calcidiol inactive

deuxième hydroxylation au niveau du rein par 1 alphadeuxième hydroxylation au niveau du rein par 1 alphahydroxylase en 1,25hydroxylase en 1,25--(OH)2(OH)2--D=calcitriol activeD=calcitriol active

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MétabolismeMétabolisme•• Phosphocalcique et homéostasie calcique:Phosphocalcique et homéostasie calcique:

-- Récepteurs VDR surparathyroïdes , rein et intestinRécepteurs VDR surparathyroïdes , rein et intestin

•• Autres:Autres:

-- cerveau,prostate,sein,colon,muscle,cellule de l’immunité:cerveau,prostate,sein,colon,muscle,cellule de l’immunité:

récepteurs de la 1,25récepteurs de la 1,25--(OH)2(OH)2--D et capable d’hydroxyler la 25D et capable d’hydroxyler la 25--(OH)(OH)--D car expriment la 1 alpha hydroxylaseD car expriment la 1 alpha hydroxylase

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métabolisme phosphocalcique et grossessemétabolisme phosphocalcique et grossesse

•• Exemple d’adaptation de l’organisme à d’importantesExemple d’adaptation de l’organisme à d’importantesmodificationsmodifications

•• Durant la grossesse :Durant la grossesse : Ca,Ca, PhPh

•• calciurie (calciurie (DFG)DFG)

•• PTH (PTH (--50%) mais augmentation50%) mais augmentationlocale du PTH rplocale du PTH rp

•• 11--25 OH (PTH rp, OE, TCT)25 OH (PTH rp, OE, TCT)

couvrir les besoins du fœtus de 30g/j en fin decouvrir les besoins du fœtus de 30g/j en fin degrossessegrossesse

•• Lactation : le calcium vient du tissu osseux de la mère,Lactation : le calcium vient du tissu osseux de la mère,

•• À 40 ans :Capital calcique nullipare = multipareÀ 40 ans :Capital calcique nullipare = multipare

••

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Le bilan phosphocalcique normalLe bilan phosphocalcique normal

•• calcémiecalcémie

•• phophorémiephophorémie

•• calciuriecalciurie

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La CalcémieLa Calcémie

•• LaLa calcémie normale : entre 2,2calcémie normale : entre 2,2--2,25 et 2,62,25 et 2,6--2,62 mmol/l2,62 mmol/l(88(88--90 et 10490 et 104--105 mg/l) selon âge et niveau albuminémie.105 mg/l) selon âge et niveau albuminémie.

•• calcémie : 50% ioniséecalcémie : 50% ionisée

•• 40% liée aux protéines (albumine)40% liée aux protéines (albumine)

•• Calcium ionisé = calcium échangé =Calcium ionisé = calcium échangé = forme biologiquementforme biologiquementactiveactive mais difficile à doser , couteux , non remboursé .mais difficile à doser , couteux , non remboursé .

•• Calcémie corrigée (mmol/l) : calcemie mesurée (mmol/l) +Calcémie corrigée (mmol/l) : calcemie mesurée (mmol/l) +

( 40( 40--alb en g/l) x 0,02 .alb en g/l) x 0,02 .

Exemple : Ca :2,00 et albuminemie :30g/l :Exemple : Ca :2,00 et albuminemie :30g/l :

calcémie corrigée = 2,00+ (10x 0,02) =2,2 mmol/lcalcémie corrigée = 2,00+ (10x 0,02) =2,2 mmol/l

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La calciurieLa calciurie•• Reflète la quantité de calcium absorbée dans desReflète la quantité de calcium absorbée dans des

conditions physiologiques (fonction rénale normale)conditions physiologiques (fonction rénale normale)

•• Examen systématique dans bilan osseux avantExamen systématique dans bilan osseux avanttraitement d’une ostéoporosetraitement d’une ostéoporose

•• Valeurs normales : <250mg/24 h femmeValeurs normales : <250mg/24 h femme

•• <350mg/24 h homme<350mg/24 h homme

•• ouou <4mg/kg/j<4mg/kg/j

•• ou <7mmol/lou <7mmol/l

•• Augmentée par régime trop salé ou hyperprotidique.Augmentée par régime trop salé ou hyperprotidique.

•• Calcium/ creat 2Calcium/ creat 2°° miction : reflet de la résorptionmiction : reflet de la résorption

•• très utile en pédiatrietrès utile en pédiatrie

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Le phosphoreLe phosphore•• Dosage sérique le matin à jeun (influencé par alimentation)Dosage sérique le matin à jeun (influencé par alimentation)

•• Pas de prélèvement hémolyséPas de prélèvement hémolysé

•• Phosphorémie N ( adulte): 0,8 à 1,4 mmol/lPhosphorémie N ( adulte): 0,8 à 1,4 mmol/l

•• Valeurs plus hautes chez l’enfant .Valeurs plus hautes chez l’enfant .

•• Carence alimentaire exceptionnelleCarence alimentaire exceptionnelle

•• Excrétion urinaire de 800 à 2000mg/j : pas d’utilité de doserExcrétion urinaire de 800 à 2000mg/j : pas d’utilité de doser

•• DosageDosage TRP ou TmP/ DFGTRP ou TmP/ DFG pour rechercher diabetepour rechercher diabetephosphoréphosphoré

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La parathormonemieLa parathormonemie•• Valeurs normales : 15Valeurs normales : 15--65 pg/ml65 pg/ml

•• DosageDosage couplé à la calcémiecouplé à la calcémie

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corrélations PTHi * apports Ca alimentaires

Fardellone Am J Clin Nutr 1998Fardellone Am J Clin Nutr 1998

15

25

50

80

ApportsCalciquesalimentaires (mg/j) (log)

PTHipg/ml(log)

ACA < 800 mg/j

( r = -0,48; p = 0,0002)ACA ≥ 800 mg/j( r = -0,02; p = NS)

800

Du calcium ? oui, mais ce qu’il faut ...w

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Évaluation du statut vitaminique DÉvaluation du statut vitaminique D•• Dosage de 25Dosage de 25--(OH)(OH)--D : 1ng/ml=2,5nmol/lD : 1ng/ml=2,5nmol/l

ReflèteReflète stocksstocks de vitamine D fournis par synthèse cutanée etde vitamine D fournis par synthèse cutanée et

apports alimentairesapports alimentaires

•• le taux de 25 OH D normalle taux de 25 OH D normal est la valeur seuil au delà deest la valeur seuil au delà delaquelle le taux de Parathormone augmente et en dessous delaquelle le taux de Parathormone augmente et en dessous delaquelle il peut exister des effets délétères pour la santé dulaquelle il peut exister des effets délétères pour la santé dusquelette .squelette . Ce seuil peut varier en fonction de lCe seuil peut varier en fonction de l ’apport calcique alimentaire’apport calcique alimentaire

•• valeurs souhaitables à atteindre:valeurs souhaitables à atteindre:

•• 30 à 80 ng/ml30 à 80 ng/ml

•• 75 à 200 nmol/l75 à 200 nmol/l

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Vitamine DVitamine D

•• 11--25 OH vitamine D : métabolite25 OH vitamine D : métabolite actif,actif,régulérégulé

•• DéfautDéfaut de régulation dans granulomatosesde régulation dans granulomatoses

•• Pas d’utilité en pratique courantePas d’utilité en pratique courante

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Les biomarqueursLes biomarqueursMarqueurs de la formationMarqueurs de la formation

________________________________________

•• proteines collagéniquesproteines collagéniquesPINP,PICPPINP,PICP

•• protéine non collagéniquesprotéine non collagéniquesOstéocalcineOstéocalcine

PAL,PAOPAL,PAO

Marqueurs de la résorptionMarqueurs de la résorption

__________________________________________

•• protéines collagéniquesprotéines collagéniquesPyrridinolinePyrridinoline

DesoxypirridinolineDesoxypirridinoline

Peptide de dégradation duPeptide de dégradation ducollagène de type I: NTXcollagène de type I: NTX

CTX α,ß (crosslaps CTX α,ß (crosslaps sériques)sériques)

Limites d ’interprétation :variation mesures 15%contexte, heure prélèvementmanque de spécificité ++

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normales B

Calcémie 2,2 -2,6 mmol/l B15

phosphorémie 0,8-1,45 mmmol/l B15

Phosphatases alcalines 40-130 UI/l

Calciurie /creatininurie <0,35 mmol/mmol B20

25 OH D >40ng/l ou 75 nmol/l B110

parathormonémie 10 -45 pg/ml B90

Crosslaps sériques 16-45 B90

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Place de la scintigraphie osseuse ?Place de la scintigraphie osseuse ?

•• Recherche d’argument pour pathologieRecherche d’argument pour pathologieosseuse benigne ou maligne devant uneosseuse benigne ou maligne devant unefracturefracture

•• Bilan d’extension d’atteintes osseuses connuesBilan d’extension d’atteintes osseuses connues

•• Devant des douleurs osseuses associées à desDevant des douleurs osseuses associées à desanomalies biologiquesanomalies biologiques

•• Diagnostic d’ancienneté d’une fractureDiagnostic d’ancienneté d’une fracture

•• Suspicion de fissure et radios normalesSuspicion de fissure et radios normales

Recommandations de bon usage 2005

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Scintigraphie : hyperfixation de l’hémi-pelvis gauche et du sacrum

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Quand prescrire un bilan phosphocalcique ?Quand prescrire un bilan phosphocalcique ?

HypercalcémieHypercalcémie

•• Fatigue, dépressionFatigue, dépression

•• Constipation , anorexieConstipation , anorexie

•• Nausées, vomissementsNausées, vomissements

•• Polyurie , polydypsiePolyurie , polydypsie

•• Lithiase , nephrocalcinoseLithiase , nephrocalcinose

hypocalcémiehypocalcémie

•• Irritabilité musculaireIrritabilité musculaire

•• paresthesiesparesthesies

•• TétanieTétanie

Peu de signes spécifiques d’hyper ou hypocalcémieSouvent corrélé au degré d’hyper ou hypocalcémie (pas toujours)

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Quand prescrire un bilan phosphocalcique ?Quand prescrire un bilan phosphocalcique ?

•• Examen systématiqueExamen systématique

•• Dosage orienté : baisse EGDosage orienté : baisse EG

•• douleurs osseusesdouleurs osseuses

•• Bilan asthénieBilan asthénie -- lithiase rénalelithiase rénale –– fracturesfractures

chondrocalcinosechondrocalcinose

•• ostéoporose avec ou sans fracture avant toutostéoporose avec ou sans fracture avant touttraitementtraitement

•• découverte récente ou suivi d’une pathologiedécouverte récente ou suivi d’une pathologiepouvant induire des troubles du bilanpouvant induire des troubles du bilanphosphocalcique ( origine digestive , osseuse ouphosphocalcique ( origine digestive , osseuse ourénale )rénale )

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HypercalcémieHypercalcémie•• Decouverte :signes cliniques banauxDecouverte :signes cliniques banaux

•• fortuitefortuite

•• Crise hypercalcémique aïgue rareCrise hypercalcémique aïgue rare

•• 90% en lien avec hyperparathyroïdie ou pathologie maligne90% en lien avec hyperparathyroïdie ou pathologie maligne(myelome), connue ou non.(myelome), connue ou non.

•• AntécédentsAntécédents

•• Contexte cliniqueContexte clinique

•• Prises médicamenteusesPrises médicamenteuses

Orientent vers :urgence thérapeutique (rarement)Orientent vers :urgence thérapeutique (rarement)

examens complémentaires les plus adaptés auexamens complémentaires les plus adaptés audiagnostic suspectédiagnostic suspecté

••

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Hypercalcémie sévèreHypercalcémie sévère

•• Les manifestations cliniques dépendent de la rapiditéLes manifestations cliniques dépendent de la rapiditéd’installation , du taux , de l’état rénal et du terrain cliniqued’installation , du taux , de l’état rénal et du terrain clinique

•• Signes digestifsSignes digestifs

•• Signes neurologiquesSignes neurologiques

•• Signes cardiologiquesSignes cardiologiques

•• Urgence thérapeutique (Soins intensifs) si Ca ≥3,5 Urgence thérapeutique (Soins intensifs) si Ca ≥3,5 mmol/lmmol/l

•• Aggravée par digitaliques, hypokaliémieAggravée par digitaliques, hypokaliémie

•• TraitementTraitement ::✓✓ réhydratation (en 1réhydratation (en 1°°))

✓✓diurétiques (2diurétiques (2°°) : sous surveillance iono) : sous surveillance iono

✓✓bisphosphonatesbisphosphonates(efficace sur hypercalcémie tumorale ) à effet retardé(efficace sur hypercalcémie tumorale ) à effet retardé

✓✓calcitonine (effet transitoire)calcitonine (effet transitoire)

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Hyperparathyroidie

Hypercalcemiehypocalciurique familiale

Lithium

PTH diminuée

Hypercalcémie

PTH augmentée

Quels examens complémentaires devant uneQuels examens complémentaires devant unehypercalcémie?hypercalcémie?

Recommandations de l’AFSSAPS. Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique.Actualisation janvier 2006

Calcitriol : granulomatosesSurdosage vitamine DSi 25 OH ou 1-25 N et CTXaugmentés

ostéolyse tumoraleImmobilisationhyperthyroïdie

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Hypercalcémie des néoplasiesHypercalcémie des néoplasies•• 50% des hypercalcémies50% des hypercalcémies

•• hyperphosphorémiehyperphosphorémie

•• Tumorale ou humoraleTumorale ou humorale

•• Myelome : 30% hypercalcémiesMyelome : 30% hypercalcémies

•• 10% révélatrices10% révélatrices

•• Facteur de mauvais pronosticFacteur de mauvais pronostic

•• 20% des métastases osseuses : sein (30%), Poumon20% des métastases osseuses : sein (30%), Poumon(30%) rein(30%) rein

•• hypercalcémie humorale : sécretion de PTHrp , PTH bassehypercalcémie humorale : sécretion de PTHrp , PTH basse

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HyperparathyroïdieHyperparathyroïdie•• 40% des hypercalcémies .40% des hypercalcémies .

•• Non rare. Prévalence 1/1000Non rare. Prévalence 1/1000

•• 4 F/1H , âge>55 ans4 F/1H , âge>55 ans

•• Dans 80% des cas , calcémie ≤ 2,8 mmol/lDans 80% des cas , calcémie ≤ 2,8 mmol/l

PTH entre 1 et 2 NPTH entre 1 et 2 N

phosphorémie N ou bassephosphorémie N ou basse

calciurie N oucalciurie N ou

•• Signe clinique le plus fréquent: lithiase rénale avec CN àSigne clinique le plus fréquent: lithiase rénale avec CN àrépétition (10%)répétition (10%)

•• Le plus souvent asymptomatique (60%)Le plus souvent asymptomatique (60%)

•• Chirurgie : 60% , adenome 80%Chirurgie : 60% , adenome 80%

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Imagerie de l’hyperparathyroïdieImagerie de l’hyperparathyroïdie•• Echographie cervicale :sensibilité 50Echographie cervicale :sensibilité 50--80%80%

•• spécificité 90spécificité 90--100%100%

•• Scanner =IRMScanner =IRM

•• Scintigraphie au MIBI cervicale et mediastinaleScintigraphie au MIBI cervicale et mediastinale

•• Diagnostic parfois difficile ave adénopathiesDiagnostic parfois difficile ave adénopathies

Nodules thyroide, thymome, lésions multiglandulaireNodules thyroide, thymome, lésions multiglandulaire

Dosages étagés PTH avant réinterventionDosages étagés PTH avant réintervention

•• Cervicotomie : 95% guérisonCervicotomie : 95% guérison

•• Évolution vers chirurgie miniÉvolution vers chirurgie mini--invasiveinvasive

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Quand opérer une hyperparathyroïdieQuand opérer une hyperparathyroïdie

Chirurgie indiscutable si complications cliniquesChirurgie indiscutable si complications cliniques

•• hypererparathyroidie asymptomatiquehypererparathyroidie asymptomatique

Recommandations2008

En l’absence de chirurgie Critères de chirurgie

calcémie annuel >0,25 mmol/l au dessus dela norme sup

Calciurie Pas de suivi recommandé Non

Clairance créatinine annuel <60 ml/min

DMO Annuel sur les 3 sites T <2,5 ds et/ou antécédentde fractures de fragilité

Âge <50 ans

Bilezikian JMBR 2002; J clin Oncol 2008

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Hypercalcémie hypocalciurique familialeHypercalcémie hypocalciurique familiale

•• Autosomique dominant , rareAutosomique dominant , rare

•• Echec de la parathyroïdectomieEchec de la parathyroïdectomie

•• Présent chez au moins un membre de la famillePrésent chez au moins un membre de la famille

•• Le plus souvent asymptomatiqueLe plus souvent asymptomatique

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autres causes d’hypercalcémie (10%)autres causes d’hypercalcémie (10%)

•• Granulomatoses:Granulomatoses: sarcoïdosesarcoïdose

•• tuberculosetuberculose

•• lymphomeslymphomes

•• Maladies endocriniennesMaladies endocriniennes

•• Médicamenteuses :Médicamenteuses : intoxication vit D , surtoutintoxication vit D , surtout

dérivés hydroxylés, vitamine A, lithium, thiazidesdérivés hydroxylés, vitamine A, lithium, thiazides

•• Divers :Divers : immobilisation, NPP, SIDA ..immobilisation, NPP, SIDA ..

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PTH haute (II) et calcémie NPTH haute (II) et calcémie N

•• Insuffisance en vitamineDInsuffisance en vitamineD

•• ìnsuffisance renaleìnsuffisance renale

•• Certains médicaments : anticonvulsivants,Certains médicaments : anticonvulsivants,BisphosphonatesBisphosphonates

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Hypercalciurie idiopathiqueHypercalciurie idiopathiqueRisque : 50% des lithiasiques ont une hypercalciurie)Risque : 50% des lithiasiques ont une hypercalciurie)

Ostéoporose faibleOstéoporose faible

Origine :Origine :

•• Éliminer intoxication vit D , prise de corticoides ou furosémideÉliminer intoxication vit D , prise de corticoides ou furosémide

•• granulomatoses,hyperparathyroidie I, immobilisation prolongéegranulomatoses,hyperparathyroidie I, immobilisation prolongée….Hyperthyroidie, metastases , paget….Hyperthyroidie, metastases , paget

•• enquête alimentaire : facteurs aggravants :ration riche enenquête alimentaire : facteurs aggravants :ration riche encalcium, sodium, proteine animales, sucre, alcool, hypokaliemiecalcium, sodium, proteine animales, sucre, alcool, hypokaliemie

•• mesure après régime 4 Jours : si calciurie <4mg/kg/j : originemesure après régime 4 Jours : si calciurie <4mg/kg/j : originedietetiquedietetique

•• Sinon : origine primitive, souvent familiale.Sinon : origine primitive, souvent familiale.

•• Pas de preuve formelle de l’intérêt d’un thiazidePas de preuve formelle de l’intérêt d’un thiazide

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hypoparathyroïdiehypoparathyroïdie•• RareRare

•• HypocalcémieHypocalcémie

•• hyperphosphorémiehyperphosphorémie

•• HypocalciurieHypocalciurie

•• hypophosphaturiehypophosphaturie

•• hypomagnésémiehypomagnésémie

•• Fatigabilité musculaireFatigabilité musculaire

•• TroublesTroublesneuropsychiquesneuropsychiques

•• Cataracte bilatéraleCataracte bilatérale

•• Calcifications noyauxCalcifications noyauxgris centrauxgris centraux

•• Altérations dentairesAltérations dentaires

PTH basse : post chirurgie (thyroïde) radiothérapieautoimmune (rare)

PTH haute :pseudohypoparathyoïdieTraitement : 1-25 vitamine D .

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OstéomalacieOstéomalacie•• Défaut de minéralisation: «Défaut de minéralisation: « os mouos mou »»

•• Les causes: Carence en vitamine DLes causes: Carence en vitamine D

•• hypophosphorémiehypophosphorémie

•• ostéomalacie carentielleostéomalacie carentielle devenue rare : carence profonde etdevenue rare : carence profonde etprolongée en vit D +/prolongée en vit D +/-- apports calciques insuffisantsapports calciques insuffisants

Personnes âgéesPersonnes âgées

institutionnaliséesinstitutionnalisées

voiléesvoilées

malabsorption (crohn, gastrectomie, résectionsmalabsorption (crohn, gastrectomie, résectionsintestinales étendues , by pass…)intestinales étendues , by pass…)

••

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•• Hypophosphorémie:Hypophosphorémie: Symptôme biologique fréquentSymptôme biologique fréquent

0,2 à 3 % population0,2 à 3 % population

modérée 0,32<P <0,7modérée 0,32<P <0,7

sévère < 0,32sévère < 0,32

Résultat à intégrer à la clinique et autres examensRésultat à intégrer à la clinique et autres examensbiologiquesbiologiques

Le diabète phosphoréLe diabète phosphoré

•• Manifestations cliniques variables et trompeusesManifestations cliniques variables et trompeusesSelon l’importance de l’hypophosphorémie et l’étiologieSelon l’importance de l’hypophosphorémie et l’étiologie

Celles de l’ostéomalacie carentielle ,de l’ostéoporoseCelles de l’ostéomalacie carentielle ,de l’ostéoporose

myalgies, fatigue,dépression, lombalgies …myalgies, fatigue,dépression, lombalgies …

douleurs articulaires et periarticulairesdouleurs articulaires et periarticulaires

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Hypophosphorémie et facteurs affectant laHypophosphorémie et facteurs affectant laréabsorption tubulaire du phosphore nombreusesréabsorption tubulaire du phosphore nombreusesétiologiesétiologies

•• Les causes les plus fréquentes:Les causes les plus fréquentes:La carence en Vitamine D avec hyperparathyroïdisme IILa carence en Vitamine D avec hyperparathyroïdisme IIL’hyperparathyroïdie primitiveL’hyperparathyroïdie primitiveLes glucocorticoïdesLes glucocorticoïdesLes causes iatrogènes : ++ antiviraux …Les causes iatrogènes : ++ antiviraux …

•• Les autres causes:Les autres causes:Maladies génétiquesMaladies génétiques : RHX ; RADH: RHX ; RADHIntoxications aux métaux lourds : Pb, Cadmium, Cu, Hg ,fluor , aluIntoxications aux métaux lourds : Pb, Cadmium, Cu, Hg ,fluor , aluTumeurs ++le plus souvent bénignes ,mésenchymateusesTumeurs ++le plus souvent bénignes ,mésenchymateusesDysplasie fibreuseDysplasie fibreuseMyelome multiple, SGS , Amylose , Hepatite Chronique Active (Myelome multiple, SGS , Amylose , Hepatite Chronique Active (

syndrome de Fanconi)syndrome de Fanconi)

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Insuffisance rénale et métabolisme osseuxInsuffisance rénale et métabolisme osseux

•• ComplexeComplexe

risque fracturaire RRx20 , RR dialyse/non dialyse 4,4risque fracturaire RRx20 , RR dialyse/non dialyse 4,4

•• Clinique peu différente quelque soit les anomalies osseusesClinique peu différente quelque soit les anomalies osseusessous jacentessous jacentes

•• Facteurs aggravants: âge, dénutrition années de dialyse…Facteurs aggravants: âge, dénutrition années de dialyse…

4 tableaux d’ ODR ( ostéodystrophie rénale)4 tableaux d’ ODR ( ostéodystrophie rénale)Encore appelée CKDEncore appelée CKD--MBD : (chronic kidney diseaseMBD : (chronic kidney disease ––mineral bone disease)mineral bone disease)

•• Hyperparathyroïdie II:Hyperparathyroïdie II: Ph, 1Ph, 1--25 OH25 OH CaCa PTHPTH,,

•• Ostéomalacie :PAOOstéomalacie :PAO

•• Ostéopathie adynamique : PTH basseOstéopathie adynamique : PTH basse

•• Complications iatrogènes(corticoïdes, hypogonadisme…)Complications iatrogènes(corticoïdes, hypogonadisme…)

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Insuffisance rénale et métabolisme osseuxInsuffisance rénale et métabolisme osseux

•• Désordres phosphocalciquesDésordres phosphocalciques calcifications vasculairescalcifications vasculaires risque vasculairerisque vasculaire

•• 2 marqueurs fiables : PTH ,PAO2 marqueurs fiables : PTH ,PAO

•• Biopsie osseuse++Biopsie osseuse++

•• Traitements selon le mécanisme de perte osseuseTraitements selon le mécanisme de perte osseuse

•• chelateurs du phosphorechelateurs du phosphore

•• 11--25 OH vit D25 OH vit D

•• traitements anti OP si adaptés et clairance >35traitements anti OP si adaptés et clairance >35

•• Ne pas oublier correction hypovitaminose DNe pas oublier correction hypovitaminose D

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Cas cliniquesCas cliniques

•• Une hypercalcémie de découverte fortuiteUne hypercalcémie de découverte fortuite

•• Ostéoporose et antiaromatasesOstéoporose et antiaromatases

•• Ostéomalacie : quelques histoires cliniquesOstéomalacie : quelques histoires cliniques

•• Hypercalcémie inattendueHypercalcémie inattendue

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Cas cliniqueCas clinique

•• Madame ID , née en 1948Madame ID , née en 1948

•• Fracture de l’extrémité inférieure du radiusFracture de l’extrémité inférieure du radius

•• DMO : ostéopénie àDMO : ostéopénie à -- 2ds2ds

•• Traitement ou non ?Traitement ou non ?

•• Biologie :Biologie : Ca 2,5 mmol/l , Ph 0,8 mmol/lCa 2,5 mmol/l , Ph 0,8 mmol/l

PAL 177 Ui/lPAL 177 Ui/l

Ca U 1,1mmol/24 h , CTX 0,58Ca U 1,1mmol/24 h , CTX 0,58

25 OH 6 ng/l25 OH 6 ng/l

pic monoclonal γpic monoclonal γ

PTH à 188 ng/mlPTH à 188 ng/ml

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éliminer autres causes de fractureséliminer autres causes de fractures

aspect radioaspect radio

contexte clinique biologie standard marqueurscontexte clinique biologie standard marqueurs

amaigrissement VS,Calcémie,PAL CTXamaigrissement VS,Calcémie,PAL CTX

douleurs nocturnes.. creatininémiedouleurs nocturnes.. creatininémie

Electrophorèse ProtElectrophorèse Prot

TSH,PTH,TSH,PTH, 25OH25OHDMO Normale? NFP , IEPDMO Normale? NFP , IEP

diagnostic différentiel :autre pathologies osseuses fragilisantes : myelome,diagnostic différentiel :autre pathologies osseuses fragilisantes : myelome,ostéomalacie..ostéomalacie..

diagnostic ostéoporose secondaire : hyperthyroidie ,HPP, corticothérapie..diagnostic ostéoporose secondaire : hyperthyroidie ,HPP, corticothérapie..

En lien avec hépatopathie (CBP, OH..)En lien avec hépatopathie (CBP, OH..)

malabsorption (maladie coeliaque..)malabsorption (maladie coeliaque..)

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•• NFS plaquettes, CRP, EPP sang et urinesNFS plaquettes, CRP, EPP sang et urines

•• Calcémie, phosphorémie, calciurie 24h,Calcémie, phosphorémie, calciurie 24h,

•• Albuminémie, créatininémieAlbuminémie, créatininémie

•• Phosphatases alcalinesPhosphatases alcalines

•• PTH intactePTH intacte

•• 2525--OH D3OH D3

•• TSHTSH

•• Radiographies du rachis dorsal et lombaire : face +Radiographies du rachis dorsal et lombaire : face +profilprofil

Bilan diagnostique initial d’uneBilan diagnostique initial d’uneostéoporose fracturaireostéoporose fracturaire

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11°° -- éliminer un myélome : pas de diminution deséliminer un myélome : pas de diminution desautre immunoglobulines mais IG G 18 g/lautre immunoglobulines mais IG G 18 g/l -->>myelogrammemyelogramme

22°°-- calcémie limite haute et PTH haute (à 3x N):calcémie limite haute et PTH haute (à 3x N):suspicion d’une HPPsuspicion d’une HPP

PTH plus haute que ne le veut la calcémie ?PTH plus haute que ne le veut la calcémie ?Hyperparathyroidie secondaire à la carence enHyperparathyroidie secondaire à la carence envitamine Dvitamine D

•• À corriger en 1À corriger en 1°° en surveillant Ca et PTHen surveillant Ca et PTH

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Suivi àSuivi à 6 mois puis6 mois puis 12 mois12 mois

•• Pic monoclonal stablePic monoclonal stable

•• 25OH normalisé à 3225OH normalisé à 32 ngng/ml/ml

•• Calcémie haute à 2,7Calcémie haute à 2,7 mmolmmol/l/l

•• PTH à 90PTH à 90 ngng/ml (2N) , clairance créatinine/ml (2N) , clairance créatinineà 55mmol/gà 55mmol/g creatcreat

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•• Critères chirurgicaux :Critères chirurgicaux :

•• une fracture ostéoporotiqueune fracture ostéoporotique

•• Diagnostic d’hyperparathyroïdie biologiqueDiagnostic d’hyperparathyroïdie biologique

•• Clairance creat<60 ml/mnClairance creat<60 ml/mn

•• Et gestion plus simple du futur…Et gestion plus simple du futur…

•• Bilan complété par échographie cervicaleBilan complété par échographie cervicale+/+/-- scintigraphie au MIBIscintigraphie au MIBI

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OstéomalacieOstéomalaciecarentiellecarentielle

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Sources de Vitamine D :Sources de Vitamine D :

11°°source : le soleilsource : le soleilFacteurs influençant la synthèse cutanée :Facteurs influençant la synthèse cutanée :

•• rayons ultraviolets Brayons ultraviolets B

•• latitude,latitude,

•• saison,saison,

•• pollutionpollution

•• âgeâge

•• pigmentation cutanéepigmentation cutanée

•• écrans solairesécrans solaires

•• VêtementsVêtements

•• mode de viemode de vie

Besoins journaliers : 5 à 10’ /jour bras et jambeBesoins journaliers : 5 à 10’ /jour bras et jambeentre 10h et 15 hentre 10h et 15 h

90% des apports sont liés à la synthèse cutanée90% des apports sont liés à la synthèse cutanée

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variations saisonnières des tauxvariations saisonnières des tauxde 25(OH)Dde 25(OH)D

0

5

10

15

20

25

30

juil-aout sept-nov déc-févr mars-mai juin-juil aout-oct

25(OH)D

ng/ml

nadir

pic

LAWSON DEM BMJ 1979

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Production endogèneProduction endogèneFacteurs influençant la biodisponibilitéFacteurs influençant la biodisponibilité

•• Masse grasseMasse grasse•• Capacité de la peau et des reins à former et à utiliserCapacité de la peau et des reins à former et à utiliser

la vitamine D ( affections dermatologiques)la vitamine D ( affections dermatologiques)•• certains médicaments anticonvulsivantscertains médicaments anticonvulsivants

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OstéomalacieOstéomalaciepar malabsorptionpar malabsorption

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Sources de Vitamine D :Sources de Vitamine D :

•• 22°° source :source : alimentation :alimentation :•• Source mineure : moins de 100UI/j en moyenneSource mineure : moins de 100UI/j en moyenne

•• Rare dans alimentation sauf …Rare dans alimentation sauf …

•• aliments riches en vitamine D : poissons gras ..aliments riches en vitamine D : poissons gras ..

•• aliments enrichisaliments enrichis

•• SupplémentationSupplémentation

•• Facteurs influençant l’absorption intestinaleFacteurs influençant l’absorption intestinale

Enterocolopathies inflammatoiresEnterocolopathies inflammatoires

Résections intestinales étenduesRésections intestinales étendues

Maladie coeliaqueMaladie coeliaque

CholestaseCholestase

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Patient de 40 ansPatient de 40 ans

•• Origine cambodgienneOrigine cambodgienne

•• Fracture ESF en nov 2007Fracture ESF en nov 2007

•• Douleurs diffuses musculaires et osseuses , enDouleurs diffuses musculaires et osseuses , enparticulier des côtes apparues depuis un anparticulier des côtes apparues depuis un an

•• Marche dandinanteMarche dandinante

•• Diagnostic :Tubulopathie de Fanconi ,Diagnostic :Tubulopathie de Fanconi ,étiologie?étiologie?

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Janvier 2004 Février 2005

OstéomalacieOstéomalaciediabète phosphorédiabète phosphoré acquis (acquis (antiviraux)antiviraux)

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Patiente 56 ansPatiente 56 ans•• Antécédents de cancer du seinAntécédents de cancer du sein

•• Antiaromatases depuis 6 moisAntiaromatases depuis 6 mois

•• DMO CLDMO CL –– 2 ds , CF2 ds , CF --2,2 en début de traitement2,2 en début de traitement

•• Consulte après une chute de sa hauteur sur leConsulte après une chute de sa hauteur sur leverglas : FV en L1 et radiusverglas : FV en L1 et radius

•• Bilan OP : Ca 2,45Bilan OP : Ca 2,45 -- P 1,00P 1,00 –– CTX 980 (2fois N)CTX 980 (2fois N)--

•• 25 OH 6 ng/l25 OH 6 ng/l --PTH 112 (2foisN)PTH 112 (2foisN) –– électrophorèse Nélectrophorèse N

•• Quelle stratégie ?Quelle stratégie ?

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•• Indication traitement de l’OPIndication traitement de l’OP

•• Au préalable: contrôler créatinineAu préalable: contrôler créatinine

•• corriger hypovitaminose Dcorriger hypovitaminose D

•• et contrôler normalisation taux vitet contrôler normalisation taux vitD et PTH (15 j après dose de charge)D et PTH (15 j après dose de charge)

•• Crosslaps augmentés: fractures récentesCrosslaps augmentés: fractures récentes

•• antiaromatasesantiaromatases

•• hyperparathyroïdie IIhyperparathyroïdie II

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Vitamine D :état des lieuxVitamine D :état des lieux•• «« RecommandationsRecommandations » actuelles:» actuelles:

•• Prévention primaire chez les personnes âgéesPrévention primaire chez les personnes âgées

•• Prévention secondairePrévention secondaire

chez tout patient ostéoporotiquechez tout patient ostéoporotique

Pathologies susceptibles d’induire une carence enPathologies susceptibles d’induire une carence envitamine D ou perte osseusevitamine D ou perte osseuse

Dosage préalableDosage préalable

Prévention de masse chez adulte ? Pas encore dePrévention de masse chez adulte ? Pas encore dedirectivedirective

Espacement des doses de ?Espacement des doses de ?

Encore beaucoup d’interrogationsEncore beaucoup d’interrogations

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SUVIMAXSUVIMAXsoussous--étude épidémiologique de 1569 adultes 35étude épidémiologique de 1569 adultes 35--65 ans65 ans

CHAPUY Osteoporos Int 1997CHAPUY Osteoporos Int 1997

Région n 25(OH)D(nmol/ml)

ensoleillement

(h/j)%

hypoVitDsPTH(pg/ml)

Nord 200 43 ± 21 1,06 29 42 ± 15

Centre 85 45 ± 25 0,80 31 40 ± 15

Nord Est 199 52 ± 26 1,16 18 42 ± 16

Nord Ouest 300 58 ± 29 0,78 14 38 ± 17

Paris 98 59 ± 25 1,72 13 46 ± 24

Rhône-Alpes 200 62 ± 27 2,71 9 40 ± 15

Côte méditer. 299 68 ± 27 2,83 7 35 ± 13

Sud 89 81 ± 27 2,19 6 40 ± 11

Sud Ouest 100 94 ± 38 2,00 0 37 ± 11

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Vitamine D et DMO :Vitamine D et DMO :DawsonDawson--Hugues effet + si > 61 ans et en BSHugues effet + si > 61 ans et en BSHeinikken : effet +Heinikken : effet +

Sur les fractures :Sur les fractures :

AFPSSAPS 2006 Lancet2005,°

Vitamine D :Effets osseuxw

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pe.o

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Effets musculairesEffets musculaires

•• Étude tranversale:Étude tranversale:

--4100 patients4100 patients ââgés de plus de 60 ansgés de plus de 60 ans

Diminution de la fonction musculaire si taux <40 ng/mlDiminution de la fonction musculaire si taux <40 ng/ml

--1237 patientes1237 patientes

Diminution du risque de chutes de 22 %Diminution du risque de chutes de 22 %

--124 patientes institutionnalisées124 patientes institutionnalisées

Diminution du risque de chute de 60 %Diminution du risque de chute de 60 %

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Effets ExtrasquelettiquesEffets Extrasquelettiques•• MétaMéta--analyse de 18 essais randomisés contrôlés portant suranalyse de 18 essais randomisés contrôlés portant sur

la vit D : 57311 patientsla vit D : 57311 patients

corrélation entre apport de vit D entre 300 et 2000 UI/j (encorrélation entre apport de vit D entre 300 et 2000 UI/j (enmoyenne 528 UI/j)et diminution du risque de mortalitémoyenne 528 UI/j)et diminution du risque de mortalité

--conduit à discuter des effets extraosseuxconduit à discuter des effets extraosseux

•• Puissant immunomodulateur in vitro :perspectivesPuissant immunomodulateur in vitro :perspectivesphysiopathologiquesphysiopathologiques

•• Etudes dEtudes d ’observations : EBM pauvre’observations : EBM pauvre

•• Etudes dEtudes d ’intervention’intervention

--

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Effets ExtrasquelettiquesEffets Extrasquelettiques

•• Effets immunomodulateursEffets immunomodulateurs•• CancersCancers

•• Sclérose en plaqueSclérose en plaque

•• DiabèteDiabète

•• Autres maladies inflammatoiresAutres maladies inflammatoires

•• InfectionsInfections

•• Maladies cardiovasculairesMaladies cardiovasculaires

•• arthrosearthrose

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ToxicitéToxicité•• RARERARE: taux > 150 ng/ml ou 375 nmol/l: taux > 150 ng/ml ou 375 nmol/l•• symptômes : lithiase urinaire, hypercalcémiesymptômes : lithiase urinaire, hypercalcémie

maximum souhaitable : 80ng/ml ou 200mmol/lmaximum souhaitable : 80ng/ml ou 200mmol/l

•• L’administration de 10000 UI/j de vit D3 pendant cinqL’administration de 10000 UI/j de vit D3 pendant cinqmois n’a pas causé d’effets indésirables,pas plus quemois n’a pas causé d’effets indésirables,pas plus que100000 UI tous les quatres mois pendant 5 ans100000 UI tous les quatres mois pendant 5 ans

•• Pas de risque de toxicité lié à la synthèse cutanéePas de risque de toxicité lié à la synthèse cutanée

•• Cas d’hypersensibilité chez sujets souffrants de maladiesCas d’hypersensibilité chez sujets souffrants de maladiesgranulomateuses telles quegranulomateuses telles quesarcoïdose,tuberculose,lymphome,par production extrasarcoïdose,tuberculose,lymphome,par production extrarénale de 1,25rénale de 1,25--(OH)2(OH)2--D par les macrophagesD par les macrophages

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Madame JMadame J

•• Suivi initial : arthrose lombaire et genouxSuivi initial : arthrose lombaire et genoux

•• SarcoïdoseSarcoïdose multiviscérale non traitée connuemultiviscérale non traitée connuedepuis 2005 , découverte de bilan préop.depuis 2005 , découverte de bilan préop.

•• Biologie avril 2010:calcémie 3,45Biologie avril 2010:calcémie 3,45

•• phosphorémie 1,45phosphorémie 1,45

•• PTH 5 , créat NPTH 5 , créat N

•• Avait reçu UVEDOSE pour 25 OH effondréeAvait reçu UVEDOSE pour 25 OH effondrée

Granulomatose :Hypersensibilité à vit DGranulomatose :Hypersensibilité à vit D

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yy--aa--tt--il un rationnel pour supplémenter lesil un rationnel pour supplémenter lesfemmes post ménopausées en calcium et vit D?femmes post ménopausées en calcium et vit D?

OuiOui ::

•• prévalence élevée dprévalence élevée d ’ insuffisance en Vit D : 59%’ insuffisance en Vit D : 59%

•• ANC insuffisants par définitionANC insuffisants par définition

•• effet sur DMOeffet sur DMO

•• sur risque fracturairesur risque fracturaire

•• sur risque de chute et musclesur risque de chute et muscle

•• seuil ca difficile à déterminerseuil ca difficile à déterminer

•• association Ca+Vit D dans toutes les études de référenceassociation Ca+Vit D dans toutes les études de référence

•• résultats contradictoires mais à vie équivallente , sirésultats contradictoires mais à vie équivallente , si

•• taux bas de 25 OH , Risque fracturaire >(Cauley,A Int Med 2008)taux bas de 25 OH , Risque fracturaire >(Cauley,A Int Med 2008)

•• diminution de la réponse au traitementdiminution de la réponse au traitement

Conclusion du panel dConclusion du panel d ’experts: apport adéquat Ca et vit D chez’experts: apport adéquat Ca et vit D chezfemmes à risque . Atteindre 50 à 75 mmol/l Vit Dfemmes à risque . Atteindre 50 à 75 mmol/l Vit D

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•• DoitDoit--on doser le 25 OH ?on doser le 25 OH ? OuiOui

•• on peut corriger tout le monde sans risque(on peut corriger tout le monde sans risque(ALOIA Am J Nut 2008) .ALOIA Am J Nut 2008) .

•• Pas de réponse claire car grande variabilité du taux de départPas de réponse claire car grande variabilité du taux de départet de réponseet de réponse -->étude en cours>étude en cours

•• dosage recommandé dans bilan initial de ldosage recommandé dans bilan initial de l ’ostéoporose et’ostéoporose etcontrôlecontrôle

EstEst--ce approprié dce approprié d ’avoir des doses variables?’avoir des doses variables?

Oui, les besoins augmentent avec lOui, les besoins augmentent avec l ’âge’âge

masse grasse variablemasse grasse variable

atteindre un seuilatteindre un seuil

CorrigerCorriger : doses de charge (Holick JCEM 2008): doses de charge (Holick JCEM 2008)

de 2 à 4 ampoules de Vitamine D 100 000 UI en fonction 25OHde 2 à 4 ampoules de Vitamine D 100 000 UI en fonction 25OH

MaintenirMaintenir : 800 UI /j et sans doute plus (1500 à 2000UI/j): 800 UI /j et sans doute plus (1500 à 2000UI/j)

ss ’assurer qu’assurer qu ’il n’il n ’y ait pas double prescription’y ait pas double prescription

de lde l ’observance’observance

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Conclusions vitamine DConclusions vitamine D•• Rôle important dans le métabolisme osseux et musculaire. Les autresRôle important dans le métabolisme osseux et musculaire. Les autres

actions sont toutes positives mais méritent des études approfondies enactions sont toutes positives mais méritent des études approfondies enparticulier pour déterminer le seuil de leur effet : nouveau seuil departiculier pour déterminer le seuil de leur effet : nouveau seuil deprotection?protection?

•• LL ’insuffisance vitaminique D est très fréquente.’insuffisance vitaminique D est très fréquente.

•• Elle doit être corrigée en préalable à tout traitement de lElle doit être corrigée en préalable à tout traitement de l ’ostéoporose’ostéoporose

..

•• Les besoins augmentent avec lLes besoins augmentent avec l ’âge, la masse grasse et la’âge, la masse grasse et lapigmentationpigmentation

•• La réponse est variable selon les sujetsLa réponse est variable selon les sujetsLorsque le taux de 25OH est atteint , la supplémentation doit êtreLorsque le taux de 25OH est atteint , la supplémentation doit êtrepoursuivie sans nécessité de contrôler régulièrementpoursuivie sans nécessité de contrôler régulièrement

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RésuméRésumé ::PrincipauxPrincipaux tableaux cliniquestableaux cliniques

•• Hypercalcémie de l’HPP: asympHypercalcémie de l’HPP: asymp

•• Hypercalcemie du myelome : bruyanteHypercalcemie du myelome : bruyante

•• Ostéomalacie : méconnueOstéomalacie : méconnue

•• Insuffisance rénale et os : complexeInsuffisance rénale et os : complexe

•• Autres pathologies en margeAutres pathologies en marge

•• OstéoporoseOstéoporose

•• Maladie de Paget et autres ostéopathiesMaladie de Paget et autres ostéopathies

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Résumé (2)Résumé (2)

•• Traitement d’une hypercalcémie:Traitement d’une hypercalcémie:

•• Idéalement traiter la causeIdéalement traiter la cause

•• En urgence , réhydratationEn urgence , réhydratation

•• Sinon, examens biol rapides (Ca , P, PTH,Sinon, examens biol rapides (Ca , P, PTH,calciurie)calciurie)

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Résumé (3)Résumé (3)

•• Toute hypercalcémie , même minime doit être exploréeToute hypercalcémie , même minime doit être explorée

•• Éliminer étiologie maligne: électrophorèse des protéines ..Éliminer étiologie maligne: électrophorèse des protéines ..contextecontexte

•• phosphorémie , Parathormonémie (toujours couplé à laphosphorémie , Parathormonémie (toujours couplé à lacalcémie : contrôle serré)calcémie : contrôle serré)

•• Découverte hypercalciurie , en dehors hypercalcémie : penserDécouverte hypercalciurie , en dehors hypercalcémie : penserhyperabsorptionhyperabsorption

•• Découverte hypocalcémie : penser à calcémie corrigée/alb ,Découverte hypocalcémie : penser à calcémie corrigée/alb ,doser phosphore , 25 OH D et …PTH : rares hypoparathyroïdiesdoser phosphore , 25 OH D et …PTH : rares hypoparathyroïdies

(vérifier magnésémie)(vérifier magnésémie)

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En résumé (4)En résumé (4)•• Découverte hypovitaminose DDécouverte hypovitaminose D

Fréquent ; Dosage D3 (+/Fréquent ; Dosage D3 (+/-- D2)D2)

•• Découverte hypophosphorémie : contexte clinique ,Découverte hypophosphorémie : contexte clinique ,traitements en cours …et TRPtraitements en cours …et TRP

•• Examens à ne pas réaliser en routine:Examens à ne pas réaliser en routine:

•• calcium ionisécalcium ionisé

•• PhosphaturiePhosphaturie

•• 11--25 OH D25 OH D

•• calcitoninecalcitonine

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mercimerci

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Cas clinique: F , 51ansCas clinique: F , 51ansménopausée depuis un an , Ex clin Nménopausée depuis un an , Ex clin N

2 FR : IMC 18 , Tabac2 FR : IMC 18 , Tabac

FRAX sans DMO Fractures majeurs 3.0FRAX sans DMO Fractures majeurs 3.0

FESF 0.8FESF 0.8

Que proposez vous?Que proposez vous?

Conseils mode de vieConseils mode de vie

Contrôle statut vitamine D et apport calcique et protéiqueContrôle statut vitamine D et apport calcique et protéique

DMODMO

Radios si dorsalgiesRadios si dorsalgies

Traitement spécifique seulement si DMO <Traitement spécifique seulement si DMO < -- 3 ( choix à3 ( choix àdiscuter) et après correction des FR corrigeables . Marqueursdiscuter) et après correction des FR corrigeables . Marqueursdu remodelage ?du remodelage ?

Risque vertébral > risque non vertébralRisque vertébral > risque non vertébral

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Cas clinique nCas clinique n°°44Madame B Christiane , née en 1929 que vous voyez pour laMadame B Christiane , née en 1929 que vous voyez pour la

11°° fois à 66 ans a eu 3 fractures périphériques en 3 ans (MTPfois à 66 ans a eu 3 fractures périphériques en 3 ans (MTP, coude et poignet), coude et poignet)

DMO lombaire : TDMO lombaire : T--2.5 ; fémoral : T2.5 ; fémoral : T--33..

Nous sommes en 1995 . Sa biologie est N.Nous sommes en 1995 . Sa biologie est N.

Elle n’ a pas d’antécédent particulier . Vous la mettez sousElle n’ a pas d’antécédent particulier . Vous la mettez sous THSTHS, relayé 5 ans plus tard par, relayé 5 ans plus tard par EVISTAEVISTA qu’elle supporte mal,qu’elle supporte mal,arrêté en 2004.arrêté en 2004.

Son évolution densitométrique est spectaculaire au niveauSon évolution densitométrique est spectaculaire au niveaulombaire surtout.lombaire surtout.

Elle n’a plus eu de fractures .Elle n’a plus eu de fractures .

En 2007 , elle réapparait à 78 ans , car elleEn 2007 , elle réapparait à 78 ans , car elle s’est recassée les’est recassée lepoignet.poignet. Elle va mal. La DMO fémorale a diminuée .Elle va mal. La DMO fémorale a diminuée .

Les radios montrent une arthrose lombaire exubéranteLes radios montrent une arthrose lombaire exubérante(symptomatologie de CLE) et une fracture méconnue de T11.(symptomatologie de CLE) et une fracture méconnue de T11.

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•• Examen clinique completExamen clinique complet

•• Biologie d’ostéoporoseBiologie d’ostéoporose

•• Quelle interprétation en faitesQuelle interprétation en faites ––vousvous

•• Calcémie : 2,25 , ph 1,0Calcémie : 2,25 , ph 1,0

•• 25OH 11 ng/ml , PTH x 2 N,25OH 11 ng/ml , PTH x 2 N,

•• Crosslaps seriques 0,65( X1,5)Crosslaps seriques 0,65( X1,5)

•• Electrophorèse normaleElectrophorèse normale

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Vitamine D :Vitamine D :principales sources alimentairesprincipales sources alimentaires

Très peu d’aliments contiennent de la vitamine D enquantité significative

1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001.2. INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 1995.

Ration quotidienne Ration hebdomadaire

nécessaire pour couvrir nécessaire pour couvrirles besoins (1,2) les besoins (1,2)

Huile de foie de morue 1,5 cuillère à café 10,5 cuillères à café

Girolles 12 portions de 60 g 84 portions de 60 g

Harengs au vinaigre 2 portions de 60 g 14 portions de 60 g

Sardines à l’huile 20 sardines 140 sardine

Œuf dur 22 œufs moyens 154 œufs moyens

Foie de veau 50 tranches de 100 g 350 tranches de 100 g

Beurre 5 plaquettes de 250 g 35 plaquettes de 250 g

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Évaluation du statut vitaminique DÉvaluation du statut vitaminique D

Définir les valeurs normalesDéfinir les valeurs normales

•• Habituellement , valeurs de référence d’un paramètre =Habituellement , valeurs de référence d’un paramètre =valeurs usuelles chez un grand nombre de sujets en BS etvaleurs usuelles chez un grand nombre de sujets en BS eton calcule un intervalle de confianceon calcule un intervalle de confiance

Mais dépendent de la latitude,saison,age,pigmentation de la peauMais dépendent de la latitude,saison,age,pigmentation de la peau

Non établies en fonction du rôle biologique de la vitamine DNon établies en fonction du rôle biologique de la vitamine D

((valeurs usuellesvaleurs usuelles))

•• le taux de 25 OH D normalle taux de 25 OH D normal est la valeur seuil au delà deest la valeur seuil au delà delaquelle le taux de Parathormone augmente et en dessouslaquelle le taux de Parathormone augmente et en dessousde laquelle il peut exister des effets délétères pour la santéde laquelle il peut exister des effets délétères pour la santédu squelette .du squelette . Ce seuil peut varier en fonction de lCe seuil peut varier en fonction de l ’apport calcique’apport calcique

alimentairealimentaire

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Insuffisance et CarenceInsuffisance et Carence

•• Insuffisance:Insuffisance:

taux de 25taux de 25--(OH)(OH)--D < 30 ng/ml ou 75 nmol/mlD < 30 ng/ml ou 75 nmol/ml

•• Carence:Carence:

taux de 25taux de 25--(OH)(OH)--D < 10ng/ml ou 25 nmol/mlD < 10ng/ml ou 25 nmol/ml

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biologiebiologieSangSang•• Calcémie :Calcémie :

•• PhosphorémiePhosphorémie

•• AlbuminémieAlbuminémie

•• Phosphatases alcalinesPhosphatases alcalines

•• PAOPAO

•• PTHPTH

•• 25 OH25 OH

•• CrosslapsCrosslaps

UrinesUrines•• Calciurie/ 24 h et calcium / creatCalciurie/ 24 h et calcium / creat

•• Clairance créatinineClairance créatinine

•• TRPTRP

•• Tm /DFGTm /DFG

•• Indication de doser la 1Indication de doser la 1--25 OH25 OH

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Effets immunomodulateursEffets immunomodulateursCancersCancers: Concentrations élevée de vit D associée à réduction de la: Concentrations élevée de vit D associée à réduction de la

fréquence des cancers et à une réduction de la mortalité liée au cancerfréquence des cancers et à une réduction de la mortalité liée au cancer

récepteurs à la vitamine D sur le sein, lrécepteurs à la vitamine D sur le sein, l ’intestin , la prostate’intestin , la prostate

une seule etude dune seule etude d ’intervention :’intervention :

etudes d’ observationetudes d’ observation

pas d’intérêt actuel en prévention démontrépas d’intérêt actuel en prévention démontré

Sclérose en plaquesSclérose en plaques::

--Personnes qui ont vécu sous le 35eme degré de latitude nord et sud dans lesPersonnes qui ont vécu sous le 35eme degré de latitude nord et sud dans lesdix première années de sa vie : risque de développer une SEP diminué dedix première années de sa vie : risque de développer une SEP diminué de50%50%

DiabèteDiabète::

--Supplementation en vit D dans l’enfance réduit le risque de développer unSupplementation en vit D dans l’enfance réduit le risque de développer undiabète de type 1diabète de type 1

--Hypovitaminose D est associée à une augmentation de l’insulinorésistance,àHypovitaminose D est associée à une augmentation de l’insulinorésistance,àune diminution de la production d’insuline et à l’apparition du syndromeune diminution de la production d’insuline et à l’apparition du syndromemétaboliquemétabolique

--Mécanisme inconnuMécanisme inconnu

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Effets immunomodulateursEffets immunomodulateurs

•• Autres maladies inflammatoiresAutres maladies inflammatoires::--Taux bas associés à des risque de poussée au cours de la PR et desTaux bas associés à des risque de poussée au cours de la PR et des

entérocolopathies inflammatoiresentérocolopathies inflammatoires

•• Effets antiEffets anti--infectieux:infectieux:--L’expression des peptides antimicrobiens par les cellules épithéliales etL’expression des peptides antimicrobiens par les cellules épithéliales et

les macrophages en présence d’un agent infectieux est dépendanteles macrophages en présence d’un agent infectieux est dépendantede la présence de la vitamine Dde la présence de la vitamine D

--Dans le macrophage la vit D supprime l’activité des cytokines proDans le macrophage la vit D supprime l’activité des cytokines proinflammatoiresinflammatoires

--Pourrait participer au caractère saisonnier de la grippePourrait participer au caractère saisonnier de la grippe--Réduirait fréquence des infections respiratoiresRéduirait fréquence des infections respiratoires

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Risque cardiovasculaireRisque cardiovasculaire

•• Le récepteur de la vit D est exprimé par les cellulesLe récepteur de la vit D est exprimé par les cellulesendothéliales des vaisseaux et dans les cardiomyocytesendothéliales des vaisseaux et dans les cardiomyocytes

•• Sous de hautes latitudes augmentation du risqueSous de hautes latitudes augmentation du risquecardiovasculairecardiovasculaire

•• Lien entre taux de vit D faible et élévation de la TA ,Lien entre taux de vit D faible et élévation de la TA ,cohérents avec les seuils dinsuffisancecohérents avec les seuils dinsuffisance

•• Impact sur risque de décompensation controverséImpact sur risque de décompensation controversé

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ArthroseArthrose

•• Les chondrocytes expriment le récepteur à la vitamine DLes chondrocytes expriment le récepteur à la vitamine D

•• L’os sous chondral et les muscles périarticulaires sontL’os sous chondral et les muscles périarticulaires sontdes cibles potentielles de la vit Ddes cibles potentielles de la vit D

•• Mais deux études avec vit D à 20 ng/ml n’est pasMais deux études avec vit D à 20 ng/ml n’est pasassociés au risque de pincement articulaireassociés au risque de pincement articulaire

•• Pas de conclusionsPas de conclusions

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Les causes d’une prévalence élevée d’insuffisanceLes causes d’une prévalence élevée d’insuffisanceen vitamine D chez les femmes ménopauséesen vitamine D chez les femmes ménopausées

•• L’exposition aux rayons solaires peut être limitéeL’exposition aux rayons solaires peut être limitée

•• Les sources alimentaires offrent peu de vitamine D :Les sources alimentaires offrent peu de vitamine D :TraiterTraiterl’insuffisance par le biais de l’alimentation n’est pas possiblel’insuffisance par le biais de l’alimentation n’est pas possible

•• La quantité du précurseur 7La quantité du précurseur 7--déhydrodéhydro--cholestérol de lacholestérol de lavitamine D dans la peau est plus faiblevitamine D dans la peau est plus faible

•• L’observance du patient pour ce qui concerne le traitementL’observance du patient pour ce qui concerne le traitementpar supplémentation n’est pas constantepar supplémentation n’est pas constante

Adapté de Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273–278; Holick MF Am J Clin Nutr 1994;60:619–630;Lips P. In: Advances in Nutritional Research, Vol 9. New York: Plenum Press, 1994:151–165; Webb AR etal Am J Clin Nutr 1990;51:1075–1081; Holick MF et al Lancet 1989;2:1104–1105; MacLaughlin J, Holick MF J Clin Invest 1985;76:1536–1538.

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Synthèse et recommandationsSynthèse et recommandations

•• Effet antifracturaire:Effet antifracturaire:

--800 UI/j de vitamine D3 + Calcium(1000mg)800 UI/j de vitamine D3 + Calcium(1000mg)

--A condition que les concentrations seriques soit de l’ordreA condition que les concentrations seriques soit de l’ordrede 30 ng/mlde 30 ng/ml

•• Effets sur le muscle et risque de chuteEffets sur le muscle et risque de chute

•• La vit D n’est pas à considérer comme unLa vit D n’est pas à considérer comme unmoyen thérapeutiquemoyen thérapeutique

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Vitamines D à notre dispositionVitamines D à notre disposition

•• D2 ou D3 ?D2 ou D3 ? D3 se maintient plus longtempsD3 se maintient plus longtemps

•• si on donne D2 , verifier que le dosage inclus D2 etsi on donne D2 , verifier que le dosage inclus D2 etD3D3

•• traitement donné en UI : 40 000UI =1 mg=2.5mmoltraitement donné en UI : 40 000UI =1 mg=2.5mmol

•• Uvedose stérogylUvedose stérogyl

•• D3 BON uvesterolD3 BON uvesterol

•• Zyma D3 dedrogylZyma D3 dedrogyl

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