Les infections nosocomiales« associées aux soins »

en milieu gériatrique

Dr. Patrick BOCQUET

Hôpital Corentin Celton (AP-HP)

Capacités de Gérontologie Franciliennes, Pathologies (I)

1) Un réel problème de santé publique

2) Une épidémiologie spécifique et complexe

3) Des objectifs spécifiques de prévention

LES INFECTIONS EN GERIATRIE

- fréquence (1er rang morbidité)- gravité (cascade, mortalité)- épidémie (vie en collectivité, séjour long)- endémie (portage BMR : SARM, BLSE, ERV, …)- coût (ATB, cascade, durée séjour)- impact / qualité PEC (projet de vie-soins)- impact / organisat° travail (ratio, personnel dédié)

1- PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

Biblio : aspects méthodologiques

Hétérogénéité Taux peu

comparables

Définitions du cas « infection »microbiologiques

cliniques

Niveaux de soinsréa, chirurgie, médecine

UGA, SSR, SLD

Ajustement polypathologie,

dépendance, index

Taux d’incidence

durée expositionpatients-jours

Recherche

active de cas plaie chir, escarre

bactériuries

Définition du cas infection

❒ Définitions CDC, BEH : clinico-microbiologiques. spécifiques mais sensibilité ↓ en gériatrie (FN ++). intérêt : infections v. urinaires, bactériémies, plaie chir

❒ Définitions gériatriques : cliniques +++. Mac Geer, C-CLIN Paris Nord, CLIN gériatrique AP-HP. spécificité ↓ mais sensibilité ↑ en gériatrie (FP ++). gain : infections v. respiratoires, gastro-entérites

Enquêtes Nationales de PrévalenceTaux de patients infectés en 2001 et 2006

6,9

5

8,8

6,26,7

5,3

8,5

6,17,1

4,4

0

2

4

6

8

10

Global > 65 ans MCO SSR-SLD SSR SLD

2001 2006

✦ Nuancer résultats bruts : - exhaustivité (95% lits d ’hospitalisation)

- participation ES à faible risque d’IN - pas de recherche active de bactériurie (25%)

✦ Comparaison taux 2001-2006 entre mêmes ES - univariée : baisse de 8% du taux d ’IN acquises- régression logistique : baisse de 4%

(ajustements : types ES, spécialités, caractéristiques et expositions patients)

Résultats ENP 2006 (1)faible ↓ taux prévalence IN acquises

Résultats ENP 2006 (2)particularités micro-biologiques

❒ 3 Bactéries représentent > 50% des germes- E. coli (25%), S. aureus (19%), P. aeruginosa (10%)- émergences : C. difficile (PA +++), ERV, …

❒ Tendances / résistances, comparaisons ES 01-06- SARM : ↓ ↓ prévalence (- 38%)- P.aeroginosa R ceftazidime : ↑ prévalence- C. difficile : différentes souches « rebelles »

Enquêtes Nationales de PrévalenceTraitements anti-infectieux en 2001 et 2006

16,815,9

25,825,2

12,910,4

5,1 4,7

0

5

10

15

20

25

30

Global MCO SSR SLD

2001 2006

COURT SEJOUR - MCOENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig

Taux infectés : 9,1% (ensemble : 6,7%)

❒ Exposition iatrogène fréquente- KT : 38% dont sous cutané 2%- Chirurgie : 31%- S.urinaire (7j) : 20%

14,1

17,56,412,3

5,5 25,8

18,4

BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopBS.nosoAutres

SOINS DE SUITE - READAPTATIONENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig

Taux infectés: 12,6% (ensemble ≈ 11%)

❒ Exposition iatrogène d’amont (filière)- Chirurgie : 23% - S.uro (7j) : 6%- KT : 6% dont sous cutané ≈ 50%15

26,515,28

12,5 22,8

BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres

SOINS DE SUITE GERIATRIQUEenquêtes d’incidence

données rares et hétérogènes (âge, filières)

❒ Incidence et sites - 10 à 30 / 1000 pat-jours- I V Urinaires : 30 à 50%- I V Respiratoires : 20 à 30%- I Peau T Mous : 10 à 20%- I S opératoire : 5 à 20%- Bactériémie : 3 à 5%

❒ Exposition iatrogène- ISO : 100% chirurgie (biais)- IVU : 60 à 80% (sondage)- Bactériémie : 50% SU

Pas d’exposition > 70%

SOINS DE LONGUE DUREEENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig

Taux infectés: 7%

❒ Exposition iatrogène rare- KT : 7% dont sous cutané ≈ 90%- S.uro (7j) : 3%- Chirurgie : 1%

23,3

18

9,215

18,5 16

BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres

- Epidémiologie spécifique et complexe (mots clés)

- Fragilité - vulnérabilité (ex: FF les IBP)

- Expositions iatrogènes (cas particuliers)

2- SPECIFICITES GERIATRIQUES

- vieillissement, immunité, pathologies (fragilité)

- dénutrition, déshydratation, poly-médicamenté mobilité réduite (vulnérabilité infections/opportunistes)

- dépendance, soins rapprochés, nursing (transmission manuportée +++ : auto, hétéro-croisée)

- exposition iatrogène (actes invasifs, SU +++)

Epidémiologie spécifique et complexemots clés (1)

- collectivité (épidémie, endémie, BMR)

- filière, transfert (importation, acquisition)

- projet de vie, soin, réadaptation (isolement)

- intervenants (personnel, bénévole, famille)

Epidémiologie spécifique et complexemots clés (2)

. Vieillissement système immunitaire

. Vieillissement site ou appareil concerné

. Polypathologie et terrain (déshydratation, dénutrition, immobilité, médicaments)

. Besoins d’aide / AVQ (soins rapprochés)

. Conditions de vie PA / ratio en personnel

Fragilité - vulnérabilité de la PA

Index composite / morbidité ? dépendance ?

. ↓ médiation cellulaire, ↓ lympho CD4, ↓ production IL2

. ↓ défenses cellulaires aspécifiques (PN, macrophage)

✦ . ↑ sensibilité aux infections en général(virus, champignons, mycobactéries)

. ↓ réaction fébrile

Vieillissement et immunité cellulaire↓ qualitative et quantitative

. ↓ production ou spécificité des AC (auto-AC)

. ↑ production substances inflammatoires IL1, TNF

. ↓ synthèse prot. défenses immunitaires (dénutrition)

✦ . ↑ réaction autoimmune (auto-AC) . ↓ réponse vaccinale (grippe +++, pneumocoque)

✦ . 2 facteurs de mauvais pronostic : dénutrition lymphopénie

Vieillissement et immunité humorale↓ surtout qualitative

. gencive (atrophie, paradontopathie, granulomes apicaux)

. altération os alvéolaire . µfracture (↑ dentine, ↓ mobilité) . ostéoporose (// molaire-

vertèbre). prothèse dentaire. colonisation oropharynx (milieu hospitalier)

. hyposialie (atrophie, médicaments ++)

✦ Greffe . bactérienne (BGN, anaérobies). candidosique

Ex : F. favorisants / infections BPcolonisations - infections bucco-dentaires (1)

. vieillissement du contenu . BPCO. ↓ clairance, zone d’échange, escalator, défenses locales

. vieillissement du contenant . arthrose, soudure cartilage, immobilité thorax. amyotrophie m. intercostaux, déformation

✦ adaptation BP limitée. fausses routes, HH - régurgitation (décubitus ++). fréquence anaérobies, BGN, candida. aérosols, kiné drainage, hygiène bucco-dentaire

Ex : F. favorisants / infections BPle vieillissement broncho-pulmonaire (2)

Exposition au cathétérisme urinairedanger «  traiter sonde et non patient »

❒ Permanent- Impliqué : . 50 à 80% IVU

. 20 à 30% I.Noso

- FR majeur . durée sondage

- Système clos . 48-72h stériles . puis ↑ 10% / j

- Bactériémie . PE dans 50% polymicrobienne

❒ Intermittent ponctuel - évacuation, résidu PM, ECBU- FR : nombre sondage (femme)- RR=2 (1 SU) ; RR=4 (2 SU)

❒ Bilan uro-dynamique - Incidence IVU dans 10 à 30%- FR ? homme, volume résiduel

Autres expositions iatrogènes peu ou pas de données

❒ Sondes d’alimentation. FR établi, prévalence très var. SNG : I.Respi (inhalation). GPE : I.Respi (HH), insertion

❒ Cathéters IV . FR classique, prévalence var. Lymphangite . Bactériémie, PE dans 10 à 20%

❒ Endoscopie digestive . Epidémie ( Colo & C. difficile)

❒ Perfusion /s cutanée . Exposition +++, FR ??

-Appliquer mesures générales de prévention

- Discuter du dépistage des BMR

- Problématique de l’isolement

- Cas particuliers (IBP, IVU)

3- ACTIONS DE PREVENTION

- Précautions standard du personnel (SHA)

- Mesures d’hygiène des patients (LM)

- Isoler techniquement au besoin

- Bon usage des antibiotiques

- Désinfection du matériel

- Hygiène de l’environnement

Mesures générales de prévention

- Quand ??. à l’admission, régulièrement, sortie-transfert, …

- Situations ciblées ?? +++. sonde urinaire, escarre, plaie chir, …. post-réa, lors épidémie +++ (sujets contacts)

- Suivi de quelles mesures préventives ??. information, vigilance, isolement, traitement, ...

- Danger confusion finalité prélèvement ??. visée épidémiologique ou diagnostic / traitement

Dépistage des BMR (SARM, BLSE), ERV

- géographique -> exception/risque contagion. tuberculose, gale, grippe, gastro-entérite (V,

CD)

- technique -> ciblé/ risque transmission. BMR, ERV : isoler le site et pas la PA

- prescrire l’isolement avec critères de levée. réflexion bénéfice - risque

- informer et signaler l’isolement- programmer les soins et les visites

L’isolement

- hygiène bucco-dentaire +++- mise au fauteuil précoce, manger assis +++- liquides épaissis, textures adaptées- tb déglutition-FRoute, régurgitation-HH - alimentation entérale diurne, au fauteuil - éviter antitussifs, fluidifiants, sédatifs- kinésithérapie, psychomotricité, marche- vaccinations (grippes S et A, pneumo-23)

Prévention / infections BP

- hydratation +++ (boissons, perf. /s cut)- accès aux toilettes- lutte contre la constipation- sonde à demeure, indications très limitées- toilette périnée - génitale après selles- changes réguliers- respect des bactériuries asymptomatiques

Prévention / infections urinaires

✦ Préoccupation des professionnels- projet médical, projet de soin et de vie- protocolisation des pratiques – décisions

bon sens clinique et humain

CONCLUSION / IAS en gériatrie

Les infections nosocomiales« associées aux soins »

en milieu gériatrique

Dr. Patrick BOCQUET

Hôpital Corentin Celton (AP-HP)

Capacités de Gérontologie Franciliennes, Pathologies (I)

1) Un réel problème de santé publique

2) Une épidémiologie spécifique et complexe

3) Des objectifs spécifiques de prévention

LES INFECTIONS EN GERIATRIE

- fréquence (1er rang morbidité)- gravité (cascade, mortalité)- épidémie (vie en collectivité, séjour long)- endémie (portage BMR : SARM, BLSE, ERV, …)- coût (ATB, cascade, durée séjour)- impact / qualité PEC (projet de vie-soins)- impact / organisat° travail (ratio, personnel dédié)

1- PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

4

L ’idée d ’un réseau gérontologique ville - hôpital dans lequel pourrait s ’inscrire l’hôpital E. Roux est né en 1995, à l’occasion de l’élaboration du projet d’établissement de cet hôpital.

Nous sommes en 1995, avant les ordonnances de 96 et les principes fondateurs de l’époque étaient- les dispositions de la loi hospitalière de 1991 relatives au développement de partenariat, notamment en réseaux ;- les travaux en cours du Conseil Général du 94 portant sur la sectorisation de ses communes pour créer des bassins de vie gérontologique- les orientations du projet 2000 de l ’AP-HP qui dans son volet concernant la PEC des PA, préconisait une PEC globale (MPS) et le développement de la continuité des soins ville - hôpital.

Biblio : aspects méthodologiques

Hétérogénéité Taux peu

comparables

Définitions du cas « infection »microbiologiques

cliniques

Niveaux de soinsréa, chirurgie, médecine

UGA, SSR, SLD

Ajustement polypathologie,

dépendance, index

Taux d’incidence

durée expositionpatients-jours

Recherche

active de cas plaie chir, escarre

bactériuries

Définition du cas infection

❒ Définitions CDC, BEH : clinico-microbiologiques. spécifiques mais sensibilité ↓ en gériatrie (FN ++). intérêt : infections v. urinaires, bactériémies, plaie chir

❒ Définitions gériatriques : cliniques +++. Mac Geer, C-CLIN Paris Nord, CLIN gériatrique AP-HP. spécificité ↓ mais sensibilité ↑ en gériatrie (FP ++). gain : infections v. respiratoires, gastro-entérites

Enquêtes Nationales de PrévalenceTaux de patients infectés en 2001 et 2006

6,9

5

8,8

6,26,7

5,3

8,5

6,17,1

4,4

0

2

4

6

8

10

Global > 65 ans MCO SSR-SLD SSR SLD

2001 2006

✦ Nuancer résultats bruts : - exhaustivité (95% lits d ’hospitalisation)

- participation ES à faible risque d’IN - pas de recherche active de bactériurie (25%)

✦ Comparaison taux 2001-2006 entre mêmes ES - univariée : baisse de 8% du taux d ’IN acquises- régression logistique : baisse de 4%

(ajustements : types ES, spécialités, caractéristiques et expositions patients)

Résultats ENP 2006 (1)faible ↓ taux prévalence IN acquises

Résultats ENP 2006 (2)particularités micro-biologiques

❒ 3 Bactéries représentent > 50% des germes- E. coli (25%), S. aureus (19%), P. aeruginosa (10%)- émergences : C. difficile (PA +++), ERV, …

❒ Tendances / résistances, comparaisons ES 01-06- SARM : ↓ ↓ prévalence (- 38%)- P.aeroginosa R ceftazidime : ↑ prévalence- C. difficile : différentes souches « rebelles »

Enquêtes Nationales de PrévalenceTraitements anti-infectieux en 2001 et 2006

16,815,9

25,825,2

12,910,4

5,1 4,7

0

5

10

15

20

25

30

Global MCO SSR SLD

2001 2006

COURT SEJOUR - MCOENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig

Taux infectés : 9,1% (ensemble : 6,7%)

❒ Exposition iatrogène fréquente- KT : 38% dont sous cutané 2%- Chirurgie : 31%- S.urinaire (7j) : 20%

14,1

17,56,412,3

5,5 25,8

18,4

BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopBS.nosoAutres

SOINS DE SUITE - READAPTATIONENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig

Taux infectés: 12,6% (ensemble ≈ 11%)

❒ Exposition iatrogène d’amont (filière)- Chirurgie : 23% - S.uro (7j) : 6%- KT : 6% dont sous cutané ≈ 50%15

26,515,28

12,5 22,8

BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres

SOINS DE SUITE GERIATRIQUEenquêtes d’incidence

données rares et hétérogènes (âge, filières)

❒ Incidence et sites - 10 à 30 / 1000 pat-jours- I V Urinaires : 30 à 50%- I V Respiratoires : 20 à 30%- I Peau T Mous : 10 à 20%- I S opératoire : 5 à 20%- Bactériémie : 3 à 5%

❒ Exposition iatrogène- ISO : 100% chirurgie (biais)- IVU : 60 à 80% (sondage)- Bactériémie : 50% SU

Pas d’exposition > 70%

SOINS DE LONGUE DUREEENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig

Taux infectés: 7%

❒ Exposition iatrogène rare- KT : 7% dont sous cutané ≈ 90%- S.uro (7j) : 3%- Chirurgie : 1%

23,3

18

9,215

18,5 16

BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres

- Epidémiologie spécifique et complexe (mots clés)

- Fragilité - vulnérabilité (ex: FF les IBP)

- Expositions iatrogènes (cas particuliers)

2- SPECIFICITES GERIATRIQUES

- vieillissement, immunité, pathologies (fragilité)

- dénutrition, déshydratation, poly-médicamenté mobilité réduite (vulnérabilité infections/opportunistes)

- dépendance, soins rapprochés, nursing (transmission manuportée +++ : auto, hétéro-croisée)

- exposition iatrogène (actes invasifs, SU +++)

Epidémiologie spécifique et complexemots clés (1)

- collectivité (épidémie, endémie, BMR)

- filière, transfert (importation, acquisition)

- projet de vie, soin, réadaptation (isolement)

- intervenants (personnel, bénévole, famille)

Epidémiologie spécifique et complexemots clés (2)

. Vieillissement système immunitaire

. Vieillissement site ou appareil concerné

. Polypathologie et terrain (déshydratation, dénutrition, immobilité, médicaments)

. Besoins d’aide / AVQ (soins rapprochés)

. Conditions de vie PA / ratio en personnel

Fragilité - vulnérabilité de la PA

Index composite / morbidité ? dépendance ?

. ↓ médiation cellulaire, ↓ lympho CD4, ↓ production IL2

. ↓ défenses cellulaires aspécifiques (PN, macrophage)

✦ . ↑ sensibilité aux infections en général(virus, champignons, mycobactéries)

. ↓ réaction fébrile

Vieillissement et immunité cellulaire↓ qualitative et quantitative

. ↓ production ou spécificité des AC (auto-AC)

. ↑ production substances inflammatoires IL1, TNF

. ↓ synthèse prot. défenses immunitaires (dénutrition)

✦ . ↑ réaction autoimmune (auto-AC) . ↓ réponse vaccinale (grippe +++, pneumocoque)

✦ . 2 facteurs de mauvais pronostic : dénutrition lymphopénie

Vieillissement et immunité humorale↓ surtout qualitative

. gencive (atrophie, paradontopathie, granulomes apicaux)

. altération os alvéolaire . µfracture (↑ dentine, ↓ mobilité) . ostéoporose (// molaire-

vertèbre). prothèse dentaire. colonisation oropharynx (milieu hospitalier)

. hyposialie (atrophie, médicaments ++)

✦ Greffe . bactérienne (BGN, anaérobies). candidosique

Ex : F. favorisants / infections BPcolonisations - infections bucco-dentaires (1)

. vieillissement du contenu . BPCO. ↓ clairance, zone d’échange, escalator, défenses locales

. vieillissement du contenant . arthrose, soudure cartilage, immobilité thorax. amyotrophie m. intercostaux, déformation

✦ adaptation BP limitée. fausses routes, HH - régurgitation (décubitus ++). fréquence anaérobies, BGN, candida. aérosols, kiné drainage, hygiène bucco-dentaire

Ex : F. favorisants / infections BPle vieillissement broncho-pulmonaire (2)

Exposition au cathétérisme urinairedanger «  traiter sonde et non patient »

❒ Permanent- Impliqué : . 50 à 80% IVU

. 20 à 30% I.Noso

- FR majeur . durée sondage

- Système clos . 48-72h stériles . puis ↑ 10% / j

- Bactériémie . PE dans 50% polymicrobienne

❒ Intermittent ponctuel - évacuation, résidu PM, ECBU- FR : nombre sondage (femme)- RR=2 (1 SU) ; RR=4 (2 SU)

❒ Bilan uro-dynamique - Incidence IVU dans 10 à 30%- FR ? homme, volume résiduel

Autres expositions iatrogènes peu ou pas de données

❒ Sondes d’alimentation. FR établi, prévalence très var. SNG : I.Respi (inhalation). GPE : I.Respi (HH), insertion

❒ Cathéters IV . FR classique, prévalence var. Lymphangite . Bactériémie, PE dans 10 à 20%

❒ Endoscopie digestive . Epidémie ( Colo & C. difficile)

❒ Perfusion /s cutanée . Exposition +++, FR ??

-Appliquer mesures générales de prévention

- Discuter du dépistage des BMR

- Problématique de l’isolement

- Cas particuliers (IBP, IVU)

3- ACTIONS DE PREVENTION

- Précautions standard du personnel (SHA)

- Mesures d’hygiène des patients (LM)

- Isoler techniquement au besoin

- Bon usage des antibiotiques

- Désinfection du matériel

- Hygiène de l’environnement

Mesures générales de prévention

- Quand ??. à l’admission, régulièrement, sortie-transfert, …

- Situations ciblées ?? +++. sonde urinaire, escarre, plaie chir, …. post-réa, lors épidémie +++ (sujets contacts)

- Suivi de quelles mesures préventives ??. information, vigilance, isolement, traitement, ...

- Danger confusion finalité prélèvement ??. visée épidémiologique ou diagnostic / traitement

Dépistage des BMR (SARM, BLSE), ERV

- géographique -> exception/risque contagion. tuberculose, gale, grippe, gastro-entérite (V,

CD)

- technique -> ciblé/ risque transmission. BMR, ERV : isoler le site et pas la PA

- prescrire l’isolement avec critères de levée. réflexion bénéfice - risque

- informer et signaler l’isolement- programmer les soins et les visites

L’isolement

- hygiène bucco-dentaire +++- mise au fauteuil précoce, manger assis +++- liquides épaissis, textures adaptées- tb déglutition-FRoute, régurgitation-HH - alimentation entérale diurne, au fauteuil - éviter antitussifs, fluidifiants, sédatifs- kinésithérapie, psychomotricité, marche- vaccinations (grippes S et A, pneumo-23)

Prévention / infections BP

- hydratation +++ (boissons, perf. /s cut)- accès aux toilettes- lutte contre la constipation- sonde à demeure, indications très limitées- toilette périnée - génitale après selles- changes réguliers- respect des bactériuries asymptomatiques

Prévention / infections urinaires

✦ Préoccupation des professionnels- projet médical, projet de soin et de vie- protocolisation des pratiques – décisions

bon sens clinique et humain

CONCLUSION / IAS en gériatrie