Les indications (et non-indications) de la coloscopie chez l’enfant

Alain DABADIECHU Rennes

Conflit d’intérêt : aucun

1.

Anémie ferriprive inexpliquée (après OGD + biopsies)2.

Hémorragies intestinales inexpliquées

3.

Rectorragies

en l’absence de lésions ano-périnéales4.

Diarrhée glairo-sanglante

d’étiologie inconnue

5.

Evaluation

d’une première poussée de MICI6.

Images radiologiques anormales (sténose, compression)

7.

Evaluation

d’une MST ou de traumatisme anorectal8.

Indications de biopsies iléales ou coliques

9.

Identification per-opératoire

de lésions non définies chirurgicalement10.

Suspicion de GVH digestive après greffe de moelle

11.

Diarrhée chez l’immunodéprimé

12.

Colite allergique

Indications de l’iléo-coloscopie JF Mougenot

et al. Arch

Pediatr

2002; 9: 942-4

1.

Polyposes2.

Lésions dysplasiques3.

Malade à

risque accru de cancer colique4.

Rejet ou complication après transplantation intestinale

L’examen peutse limiter à

l’exploration durecto-sigmoïde

Indications de l’iléo- coloscopie

séquentielle

ou itérative

1.

Diarrhée aiguë2.

Hémorragies intestinales associées à

une lésion GD

3.

Syndrome du colon irritable4.

Constipation

5.

Encoprésie6.

MICI répondant au traitement

Non indications de l’iléo-coloscopie

Contre indications de l’iléo-coloscopie1.

Colite fulminante

2.

Megacolon

toxique3.

Perforation digestive

4.

Résection intestinale récente (< 7 j)

1/Anémie ferriprive inexpliquéeA/ Carence d’apport en fer: Enquête alimentaire

NourrissonsFantino

M et al

Arch

Pediatr2008; 15: 446-55706 enfantsJan à

Mars 2005

et enfants –

adolescent (e) sAlimentation en 6ème . Med

Nutr

1999; 35: 224-36

: Apport fer < ARJ: 100% Filles

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Filles Adolescentes Femmes Femmes âgées

< 80 % ARJ

< 66 % ARJ

< 50 % ARJ

Carence d’apportdans la

populationféminine

Hercberg

et al.Cah

Nutr

Diét.

2000; 35: 13-23

En mois 8-9 10-12 13-18 19-24 25-30 30-36 ANC 6-10 6-10 7 7 7 7

Apport 8.7 +/- 2.7 7.4 +/- 3 7.4 +/- 2.5 6.6 +/- 3.2 6.5 +/- 2.7 6.6 +/- 2.2

B/Malabsorption Celiac

disease: presentation

of

109 patients.

Z Kuloglu

et al

Yonsei

Med

J 2009

1/Anémie ferriprive inexpliquée (après

oesogastroduodénoscopie

+ biopsies)

C/ Saignement occulte

(+/-

avec

oesogastroduodénoscopie (HP) + biopsies)

« Typique » (66) «

Atypique

»

(41)

Age 7.5 +/-

4.3 10.8 +/-4.3Diarrhée 58 (87.8%) 0Retard statural 24 (36.3%) 22 (53.6%)Douleurs abdo. 30 (45.4%) 14 (34.1%)Anémie ferriprive 57 (89%) 23 (67.6%)

1.

Anémie ferriprive inexpliquée (après OGD + biopsies)

2.

Hémorragies intestinales inexpliquées3.

Rectorragies

en l’absence de LAP

4.

Diarrhée glairo-sanglante

d’étiologie inconnue

5.

Evaluation

d’une première poussée de MICI6.

Images radiologiques anormales (sténose, compression)

7.

Evaluation

d’une MST ou de traumatisme anorectal8.

Indications de biopsies iléales ou coliques

9.

Identification per-opératoire

de lésions non définies chirurgicalement10.

Suspicion de GVH digestive après greffe de moelle

11.

Diarrhée chez l’immunodéprimé12.

Colite allergique

Indications de l’iléo-coloscopie JF Mougenot

et al

(GFHGNP). Arch

Pediatr

2002; 9: 942-4

Hémorragies basses chez l'enfant: Mouterde

et al. Ann

Pédiatr

1996, 43: 167-176

0

5

10

15

20

25

30

35

0- 1 mois 1- 24 mois 2- 7 ans 7- 17 ans

FissureAniteAPLVMICIColitesPolypeNormale

3/ Rectorragies

«

en l’absence de lésions ano-périnéales

»

Anites. Anite

à

Streptocoque

Ulcérations thermométriquesProlapsus rectal

Fissure anale: •

banale chez le nourrisson et je jeune enfant (constipation)

•

suspecte de Crohn

chez l'enfant d’âge scolaire et l'adolescent, surtout si les lésions ne sont pas médianes

2 Hémorragies intestinales inexpliquées 3 Rectorragies

en l’absence de LAP

4 Diarrhée glairo-sanglante

d’étiologie inconnue•

Entérocolite ulcéro-nécrosante

•

Coagulopathie: Maladie hémorragique (Vit K).

•

Colites néonatales: Infections (rotavirus, coronavirus, CMV)

12 Colite allergique

: Colite allergique (PLV)

Intérêt de l’endoscopie ?:Authentifier l’infiltrat éosinophile ?

Peu d’intérêt chez l’enfant recevant des PLVIntérêt chez l’enfant allaité

pour justifier l’exclusion alimentaire

Xanthacos

et al, JPGN 2005, 41:16-22 Biopsies avant de modifier le régime (8,2%) ou après 3 semaines d’évolution (40,8%)

Chez leNouveau-né

CI formelle à

la Coloscopie

Chez le nourrisson et jeune enfant

Non indications ou contre-indicationsHémorragies aiguës «

non

»

isolées:

•

Invagination intestinale aigüe: Echographie.

•

Purpura rhumatoide: Arthralgies, signes cutanés.

Significance

of

bowel

wall

abnormalities

at

US in HS purpura A Nchimi

et al. JPGN 2008; 46: 48-53

•

Diverticule de Meckel: Rectorragies

et douleurs

Scintigraphie Te 99 et échographieRadiological

features

of

Meckel's diverticulum

and

its

complications.PD Thurley

et al. Clin Radiol

2009; 64: 109-18

2 Hémorragies intestinales inexpliquées 3 Rectorragies

en l’absence de LAP

4 Diarrhée glairo-sanglante

d’étiologie inconnue

Is

colonoscopy

necessary

in children suspected

of

having

colonic

polyps

?

HJ Lee et al. Gut

Liver

2010; 4: 326-31

•

Etude

rétrospective. 1998-2009. 76 enfants•

46 G , 30 F. 8,5 ANS

•

Rectorragies

(66),

diarrhée (8), prolapus

du polype (4)…

•

6 LB et 17: Recto-sigmoidoscopie•

23 + 53: Coloscopie

•

Résultats: Polype juvénile

58

PAF

11 PJ Sd

4

Polypose

J

2 Adénome villeux

1

Rectorragies

isolées: recherche de polype (juvénile)

Distribution de l’âge des patients avec polype juvénile (38G/20F)

0123456789

10

1 4 7 10 13 16 19 22

Coloscopie courte (sous NO) en première intentionSi polype:

AG pour coloscopie et polypectomie

+ Anatomopathologie ++++Si normale:

attendre une récidive pour décider

d’une exploration complète ?

1.

Anémie ferriprive inexpliquée (après OGD + biopsies)2.

Hémorragies intestinales inexpliquées

3.

Rectorragies

en l’absence de LAP4.

Diarrhée glairo-sanglante

d’étiologie inconnue

5.

Evaluation

d’une première poussée de MICI

6.

Images radiologiques anormales (sténose, compression)7.

Evaluation

d’une MST ou de traumatisme anorectal

8.

Indications de biopsies iléales ou coliques9.

Identification per-opératoire

de lésions non définies chirurgicalement

10.

Suspicion de GVH digestive après greffe de moelle11.

Diarrhée chez l’immunodéprimé

12.

Colite allergique

Indications de l’iléo-coloscopie JF Mougenot

et al

(GFHGNP). Arch

Pediatr

2002; 9: 942-4

Presenting

features

of

IBD in G B and

Ireland. A Sawczenko, BK Sendhu

Arch

Dis Child 2003; 88: 995-1000

Première poussée = Symptomatologie révélatrice ? 1 Signes digestifs

2 Retentissement sur la croissance 3 Signes extra-digestifs

0

50

100

150

200

250

300

Douleur Diarrhée Rectorragies Perte Pds Asthénie Anorexie

CrohnCIRCH

Douleur abdominale: symptôme prédominant de la maladie de Crohn

MC: 379CI: 72

RCH: 172

Douleurs abdominales récurrentes et troubles fonctionnels intestinaux «

Clignotants

»

•

Localisation hypochondre ou FID.•

Dysphagie

•

Vomissements persistants•

Saignements digestifs

•

Diarrhée nocturne•

ATCD familiaux (UGD, maladie coeliaque, MICI).

•

Douleur réveillant l'enfant.•

Arthrite (arthralgies)

•

Lésions ano-périnéales•

Perte de poids (non volontaire)

•

Décélération de la croissance staturale•

Retard pubertaire

•

Fièvre

inexpliquée

Retentissement général (Pds, Taille, puberté).

Childhood

functionnal

gastrointestinal

disorders: child/adolescent. (Rome III)

A Rasquin

et al

Gastroenterology

2006; 130: 1527-37

•

Thibault, 11 ans•

Depuis 12 mois: DAR

•

Diurnes, periombilicales•

Constipation (1 selle /4j)

•

Contexte psychologique•

Ballonnement

•

Gargouillement +++•

Biologie: CRP à

14 mg/l

Début7 a

D10 a

EVALUATION DE LA

CROISSANCE SPECIFICITE

DE LA PEDIATRIE.

ETAT NUTRITIONNEL DE L’ENFANT

Atténuation des anomalies de croissance par les simples courbes

poids et taille

Kanof

M et al. Gastroenterology

1988; 95: 1523-7

Ralentissement de la VC: 88%

PLUS SENSIBLE QUE LA CRP !

SIGNES EXTRA-DIGESTIFS: Probabilité

non nulle que le premier consultant ne soit

…ni gastro-entérologue...ni

pédiatre !!!

•

Bouche• F

oie/VB

•

Pancréas•

Peau

•

Oeil•

Articulations

•

OS

•

Poumon•

Cœur

•

Vaisseaux•

Syst

nerveux

•

Sang•

Rein

1.

Diarrhée aiguë2.

Hémorragies intestinales associées à

une lésion GD

3.

Syndrome du colon irritable4.

Constipation

5.

Encoprésie

6.

MICI répondant au traitement

Non

indications de l’iléo-coloscopie

Contre indications de l’iléo-coloscopie1.

Colite fulminante

2.

Megacolon

toxique3.

Perforation digestive

4.

Résection intestinale récente (< 7 j)

Induction and

maintenance infliximab

therapy JS Hyams

et al

REACH Gastroenterology

2007; 132: 863-73

•

112 enfants.•

PCDAI > 30. 5 mg/Kg/j 0,2,6 s

•

66/112 rémission (PCDAI <10)•

Evaluation

à

S10 puis

randomisé

perf/ 8s ou 12s

Bénéfices/risques des anti-TNF: Sd

lympho-prolifératif

L Baugerie

(Cesame) Lancet

2009 JR Rosh

IBD 2007; 13: 1024-30

6 MICI répondant au traitement

Place de l’endoscopie dans l’évolution des MICI ?Role

of

endoscopy

in predicting

the

disease

course in IBD

M Allez et al

WJG 2010; 16: 2626-32

Non Indications de l’iléo-coloscopie

?

1.

Faut-il faire un contrôle post-opératoire ? OUI

Consensus ECCO 2006 GUT 2006; 55: i36-i58

2.

Faut-il contrôler la cicatrisation muqueuse chez l’enfant ? Mucosal

healing

predicts

long-term

outcome

of

maintenance therapy

with

infliximab

in Croh’s disease. F Schnitzler et al

IBD 2009; 15: 1295-1301

–

Cicatrisation muqueuse sous Infliximab

(45.4% complète, 22.4% partielle)–

Diminution du recours ultérieur à

la chirurgie 14.1% vs 38.4% p< 0.0001

1.

Peut-on et faut-il arrêter le traitement ? Sur quels critères ? 2.

Faut-il «

obtenir

»

la cicatrisation muqueuse avant d’arrêter le traitement ?

1.

Polyposes2.

Lésions dysplasiques3.

Malade à

risque accru de cancer colique4.

Rejet ou complication après transplantation intestinale

Indications de l’iléo-coloscopie

séquentielle ou itérative

Screening

and

surveillancerecommandations for pediatricgastrointestinal

polyposis

sdJ Barnard. JPGEN 2009

Polypose

Adénomateuse

Familiale chez l’enfant

•

Signes digestifs révélateurs (PAF inconnue):Rectorragies.

Diarrhée.

Découverte de polype adénomateux

= suspicion PAF. Bilan endoscopique complet (détermination gène APC ?)

•

Signes extradigestifs: lésions rétiniennes, hépatoblastome, etc

•

Enquête familiale: Pour quel bénéfice ? A quel âge ?

PAF et Cancer ColoRectal

< 20 ansPays Nb

total de CCR 0-10 a 11-15 a 16-20 a

Pays bas 106 0 1 1

Danemark 190 0 0 3Allemagne 524 0 1 7

St Mark’s 96 0 0 3Finlande 157 0 0 1Total 1073 0 2 (0,2%) 15 (1,3%)

Protocole de surveillance endoscopique des PAFType d’examen Age de début Intervalle

PAF «

classique

» Sigmoidoscopie

* 10-12 ans 2 ans *PAF «

atténuée

» Coloscopie 18-20 ans 2 ans *

* : coloscopie annuelle après apparition des polypes et jusqu’à

la colectomie

•

Registre des polyposes

de Manchester (353 cas)•

Survie comparée selon diagnostic: 20 ans précédant (80) et 20 ans après le début du registre (273)

•

Amélioration de la survie par:–

Le dépistage: 70.4 vs 57.8 ans (p< 0.001)

–

Le registre: 69.6 vs 58.1 ans (p< 0.007)•

Incidence du cancer:–

43.5% vs 3.8 % avec le screening

familial +++

–

28.7% vs 14.0% par le registre

The

impact of

screening

and

genetic

registration on mortality

and colorectal cancer incidence in familial adenomatous

polyposis.

Mallinson

EK et al. GUT 2010; 59: 1378-82

Le dépistageconcerne

les descendants !

Hugo: Mutationc.3183-3187delACAAA

Codon 10611ère

Sigmoido

à

12 ans:3 polypes rectaux

sessiles1 polype pédiculé

(cf)

1ère

coloscopie à

12 ans:18 polypes réséqués

Dysplasie de haut grade +++Colectomie et AIA en J à

13 ans (160 cm / 51 kg)

Evaluation

of

guidelines for management of familial adenomatous

polyposis

in a multicenter

pediatric

cohort. A Munck

et al

(GFHGNP) JPGN (sous presse)

•

70 patients, 47 familles. 4 cas de novo•

Première coloscopie: 9.7 ans [7.6-12.4] (11.7; cas de novo).

•

Colectomie:42: 18 G: 13.5 ans [10.9-14.7] et 24 F: 12 ans

[9.4-14].•

Dysplasie: 25 fois; haut grade 1 fois

1.

Diarrhée aiguë2.

Hémorragies intestinales associées à

une lésion GD

3.

Syndrome du colon irritable

4.

Constipation5.

Encoprésie

6.

MICI répondant au traitement

Non indications de l’iléo-coloscopie

CONCLUSIONS

1 Fréquence des troubles fonctionnels intestinaux 2 Prescription d’examens complémentaires parfois excessive,

après une approche clinique trop rapide (évaluation de la croissance +++)

3 Savoir: Se limiter

Revoir la situation

Manifestations of Münchausen

syndrome

by proxy

in Pediatric gastroenterology

JPGN 2000, 31: 208-211

Diarrhée chronique, HypotrophieVomissements

Douleur abdominaleHématémèse

Gastrite, Mallory-WeissColite, Rectorragie

ConstipationComplications de NP