les hypothyroïdies : diagnostic et traitement
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Les hypothyroïdies : Diagnostic et traitement
Dr ELLOUGH Faouzi
2020/2021
I- INTRODUCTION• L’hypothyroïdie est la conséquence d’un déficit en
hormones thyroïdiennes
• Affection thyroïdienne la plus fréquente
• Elle touche 10 fois plus les femmes que les hommes.
• Les étiologies sont dominées par les thyroïdites auto-immunes ; viennent par la suite les causes secondaires médicamenteuses puis celles dites idiopathiques.
• La forme clinique la plus grave de l’hypothyroïdie est le coma myxœdémateux devenu de plus en plus rare. C’est une vraie urgence vitale.
II- Dépistage biologique de l’hypothyroïdie:
dosage de la TSH systématique chez :
– Le nouveau-né: particulièrement si dysthyroïdiematernelle
– Les sujets recevant un traitement par amiodarone, lithium, interféron, radio- isotopique
– Les sujets âgés hospitalisés
– Les sujets de plus de 60 ans
– Les patients suivis pour maladies dysimmunitaires ou endocrines
– Les femmes enceintes
III- Classification des hypothyroïdies:Deux types:
1) Hypothyroïdies périphériques : dites aussi hypothyroïdies primaires.
• sont d’origine thyroïdienne
• Fréquent: 95% des hypothyroïdies
• TSH élevée +++.
2) Hypothyroïdies centrales :
• Sont d’origine hypothalamo-hypophysaire.
• rares : moins de 5% des hypothyroïdies.
• Elles sont subdivisées en :
- Hypothyroïdies secondaires : d’origine hypophysaire: TSH , TRH
- Hypothyroïdies tertiaires : d’origine hypothalamique: TSH , TRH
Les hypothyroïdies centrales (hypothyroïdies avec TSH basse) sont l’indication du test à la TRH pour préciser l’origine de cette hypothyroïdie (hypophysaire ou hypothalamique).
IV- Signes cliniques de l’hypothyroïdieAssociation, à des degrés divers, des signes (objectifs) et des
symptômes (subjectifs) de deux ordres :
1) L’infiltration des muqueuses : donnent
• Hypoacousie
• Macroglossie
• Voix rauque
• Ronflements.
2) L’HYPOMETABOLISME: se traduisant par un ralentissement global surtout matinal (physique, psychique, sexuel, bradycardie, frilosité, perte de la sudation, tendance à l’hypotension arterielle, costipation +++)
L’ensemble des signes/symptômes spécifiques
de l’hypothyroïdie ont été regroupés dans
le score de Billewicz/Zulewski
Hyporeflexie osteo-tendineuse 1
Sécheresse cutanée 1
Peau rugueuse 1
Bouffissure du visage 1
Diminution de la transpiration 1
Prise de poids 1
paresthésies 1
Frilosité (sensation de peau froide) 1
constipation 1
Ralentissement moteur 1
Raucité de la voie 1
Hypoacousie 1
- Le score total varie de 0 à 12
- hypothyroïdies dites symptomatiques ou franches (score≥5)
- hypothyroïdies dites asymptomatiques ou frustes ou sub- cliniques (score à 0).
V- Les manifestations biologiques de l’hypothyroïdie
1) Les anomalies biologiques spécifiques :
• Hypothyroïdies primaires : TSH toujours élevée +++,
FT4 basse et T3 basse
• Hypothyroïdies secondaires : TSH basse
FT4 basse
2) Les anomalies biologiques non spécifiques
• Anomalies lipidiques : à type d’hyperlipoproteinémie(LDL+++) et hypertriglycéridémie
• CPK et LDH élevées (avec ou sans rhabdomyolyse)
• Créatinine élevée
• Hyperuricémie
• Hyponatrémie
• Tendance à l’hyperglycémie
• Hyperprolactinémie: conséquence de la stimulation des cellules lactotropes hypophysaire par la défreination de TRH et qui est réversible sous THS
• Anémie: de différents types : macrocytaire, normocytaire, microcytaire
VI- Les étiologies des hypothyroïdies primaires
Les principales causes sont thyroïdites auto-immunes qui sont fréquentes chez les femmes de plus de 40 ans.
Les éléments en faveur de l’origine auto- immune d’une hypothyroïdie sont :
• L’association à une autre maladie auto-immune (vitiligo, Biermer, Cœliaque, PR…)
• La présence d’anticorps anti-thyroïdiens (anti-TPO++)
• L’aspect du parenchyme hypoéchogène ou finement hétérogène à l’échographie (peau de léopard)
Classiquement la thyroïdite évolue en trois phases chronologiques :
• Une première phase d’hyperthyroïdie
• Une phase d’euthyroïdie
• Une phase d’hypothyroïdie avec ou sans retour secondaire à la normale
Le diagnostic est habituellement fait au stade de l’hypothyroïdie.
1) Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto:
• Thyroïdite autoimmune
• Anticorps anti-TPO +++ 90%
• Hypothyroïdie définitive
• Goitre modéré constant, homogène, indolore et non compressif
• Echo: hypoechogène et hétérogène « damier »
2) Thyroïdite lymphocytaire avec atrophie thyroïdienne: thyroïdite atrophiante de Riedel
• Thyroïdite du sujet âgé
• Fréquente en post ménopause+++
• Anti-TPO + mais diminuent proportionnellement avec l’augmentation de la THS
• Echo: thyroïde atrophiée hypoechogène et hypovascularisée à loge thyroïdienne vide
3) La thyroïdite subaiguë de De Quervain
• Thyroïdite inflammatoire (non autoimmune) et douloureuse
• Hypothyroïdie fruste et transitoire après une phase de thyrotoxicose initiale
• Cliniquement il y a un goitre inflammatoire et douloureux
4) La thyroïdite lymphocytaire de la puberté
5) La thyroïdite du post-partum:
• Hypothyroïdie entre le 3ème et le 6ème mois du post-partum.
• Anticorps antithyroïdiens positifs dans 90 % des cas.
• L’hypothyroïdie est transitoire le plus souvent (moins de 1 an)
6) Goitre épidémique/endémique:
• Cause la plus fréquente au monde
• Secondaire à un déficit en iodine / iode
• Si apport journalier < 100µg/j
• De plus en plus rare du fait de la supplémentationsystématique en iode (dans le sel alimentaire)
• Goitre important, indolore, non inflammatoire
• Absence de fixation à la scintigraphie (scintigraphie blanche)
7) Les causes iatrogènes d’hypothyroïdie primaire:
• Thyroïdectomie totale ou sub-totale
• Traitement par l’iode radioactif d’une hyperthyroïdie (irathérapie)
• Radiothérapie externe du cou
• Médicaments : anti-thyroïdiens de synthèse, lithium, amiodarone, interleukine-2, interferon alpha
8) Autres causes rares:
• Maladies inflitratives : hémochromatose, histiocytose,sclérodermie, leucémies, sarcoidosis
• Hypothyroïdies transitoires par fuite rénale des hormones thyroïdiennes (syndrome néphrotique, glomérulopathies..): évolution naturelle de la maladie sous-jacente
VII- Etiologies des hypothyroïdies secondaires
maladies de l’hypophyse (déficit en TSH): Hypopituitarisme.
• Macroadénome
• nécrose pituitaire en post-partum (syndrome de Sheehan)
• Traumatisme
• hypophysite
VIII- Les étiologies des hypothyroïdies tertiaires
maladies de l’hypothalamus (déficit en TRH)
Peut-être secondaire à des tumeurs, traumatismes, radiations, maladie infiltratives de l’hypothalamus et/ou de la tige pituitaire.
IX- Causes particulières chez l’enfant
- Une agénésie thyroïdienne (hypothyroïdie congénitale)
- Une ectopie thyroïdienne (intérêt de la scintigraphie)
X- Traitement des hypothyroïdies• hormones thyroïdiennes de synthèse.
• La posologie moyenne substitutive est de l’ordre 1 à 2,5 µg/kg/j.
• La prise est unique journalière et matinale
• La posologie sera augmentée progressivement jusqu’à la normalisation de la TSH.
• Les médicaments sont :
– Lévothyrox : comprimés de 25 à 200 µg
– thyroxine: comprimés à 25 et 100 µg et gouttes à 5 µg
• Le traitement sera commencé par une dose de 25µg/j puis augmenté par palier de 25µg par semaine jusqu’à arriver à une dose d’entretien de 100 à 150 µg/j.
• TSH de contrôle après 6 semaines de chaque nouvelle dose instaurée.
• objectif thérapeutique: normalisation de la TSH