Calédonien Calédonien Calédonien & Polynésien& Polynésien& Polynésien

A.D.I.M-N.C. - BP 14 999

98 803 NOUMEA Cédex

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Fax: ( 687 ) 25.92.62.

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- Papeete - TAHITI

N° 39 - Novembre / Décembre 2004

8 ème année Bimestriel

Prix au numéro : 500 cfp

Les EVASANLes EVASANLes EVASAN

extraterritorialesextraterritorialesextraterritoriales

en Nlle Calédonieen Nlle Calédonieen Nlle Calédonie

LES EVALES EVACUATIONSCUATIONS SANITAIRESSANITAIRES

Les AssisesLes AssisesLes Assises

de la Recherche Françaisede la Recherche Françaisede la Recherche Française

dans le Pacifiquedans le Pacifiquedans le Pacifique

Rencontre avec le

Pr Douglas Joshua

à l'Hôpital

Royal Prince Alfred

de Sydney

(mandatée par la CAFAT pour

accueillir et assister les patients

calédoniens) a permis de suivre

le cheminement de la prise

en charge et les difficultés

rencontrées par les patients

dans un pays anglo-saxon. Au final, deux journées

riches en échanges et concer-

tations avec les collègues

australiens qui ont permis

d’améliorer et d’entériner le

partenariat avec les centres

de soins en cancérologie de

Sydney.

Nouméa Nouméa Nouméa --- Sydney: partenariat en cancéro...Sydney: partenariat en cancéro...Sydney: partenariat en cancéro...

ACTUALITÉSACTUALITÉS

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 02

CC e nouveau numéro consacré aux évacuations sanitaires, nous rappelle que nous sommes

tous confrontés, de par notre situation géogra-phique et notre isolement, aux problèmes de pri-se en charge extraterritoriale de nos patients. Si l’essentiel des articles concernent la Nouvelle Calédonie, il faut souligner que le nombre d’EVASAN a considérablement diminué en Polynésie française depuis l’arrivée de l’IRM et de la corona-rographie. Les EVASAN inter îles des patients devant consulter à Tahiti, sont elles aussi en diminution grâce aux consultations avancées mises en place depuis trois ans. Toutefois les EVASAN demeurent une nécessité pour le maintien du niveau de soins d’une médecine de qualité. Notre prochain numéro concernera la médecine en réseau, d’ici là… Bonne lecture à tous. G Detrun

Une dizaine de médecins du groupe de pilotage en oncologie de Nouvelle Calédonie, se sont rendus deux jours à Sydney* courant juillet pour visiter le centre de radiothérapie du Mater Hospital, où sont soignés certains patients calédoniens.

Directeur de la publication : J. M. Tivollier.

Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.

Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot

***

Comité de Rédaction de Nouméa pour le B.M. n° 39 E. Lancrenon, J-Y. Langlet, B. Rouchon, F. Vangheluwe.

***

Comité de Rédaction de Papeete pour le B.M. n° 39 E Baratoux, E Beaugendre, G Detrun, Ph-E Dupire, A. Fournier, E Parrat, A Valence, AS Wurtz.

***

Les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs.

***

Tiré à 2 100 exemplaires par ARTYPO.

Distribué à 1500 exemplaires en Nouvelle Calédonie,Wallis et Futuna,

et à 500 exemplaires en Polynésie Française.

Publicité non médicale: BPE - Alexandre Vivien

*: Ce déplacement a eu lieu à l’initiative du laboratoire Aventis.

Arrivée à Sydney

Équipe

d’Autralacceuil

Ils ont été accueillis par le

Dr Rébecca Chin (radiothérapeute

au Mater hospital) qui leur a fait

effectuer une visite guidée des

installations et a fourni une

explication détaillée du matériel.

Ces deux journées ont permis

d e r enco nt r e r l e Dr Sa l l y

Baron Haye (chimiothérapeute)

ainsi que le Dr Leslie Andrews

(o nco géné t i c i e nne ) , q u i a

p r é sen té un travail sur l’intérêt

d’une consultation d’oncogénétique

dans la prévention des cancers,

avec notamment un patient de

l’île de Maré en exemple.

Ce fut aussi l’occasion de

rencontrer des patients calédoniens

en traitement sur place. Ils ont

apprécié cette visite surprise de

leur médecin traitant.

Lors de la deuxième journée,

une réunion avec les représen-

tantes de la structure Australaccueil

Réunion avec

Le Dr Andrews

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RÉACTIONS A VIF RÉACTIONS A VIF Nouméa-Sydney: partenariat en gynéco.

Les Assises de la Recherche Française dans le Pacifique.

Ouverture à Nouméa d’un Centre Médical réservé aux Loyaltiens.

Les facteurs de vulnérabilité des femmes face au VIH Sida.

La grippe… pensez-y!

DOSSIERDOSSIER

Les EVASAN extraterritoriales en Nouvelle Calédonie.

AVEC… en quelques lignes.

Rencontre avec le Pr Douglas Joshua.

La Melanoma Unit du RPA.

La radiothérapie à Sydney.

CONSEIL DE L’ ORDRECONSEIL DE L’ ORDRECONSEIL DE L’ ORDRE

Élections de l’Organe de l’Ordre et à la Chambre de Discipline.

COMITE DE PRÉVENTIONCOMITE DE PRÉVENTION

Le Bon Usage du Médicament : Questions – Réponses.

FICHES TECHNIQUES n° 21 et 22FICHES TECHNIQUES n° 21 et 22

Procédure EVASAN.

Salé ou sucré?

EXERCER AUJOURD’HUIEXERCER AUJOURD’HUI

Les gynécos s’organisent en réseau.

ASSOCIATION MÉDICALEASSOCIATION MÉDICALE

La nouvelle composition du bureau pour 2005.

PACIFIQUEPACIFIQUE

Directives du ROSSP concernant la grippe.

Épidémie de brucellose à Wallis & Futuna.

Le diabète est l’affaire de tous.

Première conférence sur l’alcool et la santé dans le Pacifique.

Formations et lutte antituberculeuse en Nouvelle Calédonie.

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 03

ACTUALITESACTUALITES

Les Assises de la Recherche Française dans le Pacifique Nous publions ci-dessous quelques résumés tirés de la publication ci-contre

Morsures de serpents marins en Nouvelle-Calédonie

C. SEBAT (1), S. Ribet (1), Y. Barguil (2), G. Pochard (1), F. Durand (1)

(1) SAMU, CHT de Nouvelle Calédonie

(2) Laboratoire de Biochimie, CHT de Nouvelle Calédonie

Depuis 2000 plusieurs morsures de serpents se sont produites, certaines avec envenimation sévère. Cette expérience nous amène à proposer une procédure, de la mettre en œuvre et de la valider.

serpent gris. Il présentera des signes d'envenimation modérés (ptôsis, asthénie intense). Dans les quatre

autres cas sont mis en cause un Laticauda laticauda, un

Hydrophis coggeri et un serpent non identifié dans les deux derniers cas.

La clinique est totalement variable d'un patient à

l'autre en fonction du taux de venin injecté. Il n'est pas possible d'exclure une envenimation avec un examen

précoce normal. Des examens répétés sont nécessaires.

Ils doivent rechercher les premiers signes d'envenimation tels ptôsis et diplopie. Afin d'améliorer le diagnostic, il

est proposé de faire systématiquement un dosage

urinaire à la recherche du venin. Chez les personnes décédées, si le recueil des urines n'est pas possible, il est

proposé de faire un dosage sanguin pendant la durée de

l'étude. Dans un premier temps, nous poursuivrons la surveillance clinique (24h).

Ce protocole devrait nous permettre d'affirmer ou

d'infirmer l'envenimation et de réduire les durées d'hospitalisation en cas de morsures sans envenimation

(test urinaire négatif).

Depuis 2000, sept morsures de serpents ont eu lieu dont trois avec envenimation. En 2000, un enfant de 9

ans est mordu en pleine eau. L' Hydrophis coggeri est

mis en cause. L'envenimation entraînera un arrêt respi-ratoire. En 2001, une femme de 39 ans est mordue en

pleine eau par un Hydrophis coggeri. Les 1ers signes

d'envenimation apparaîtront 1 h 05 après la morsure. La détresse respiratoire est survenue 6 h 15 après l'enveni-

mation. En 2003, un homme de 19 ans est mordu par un

Jatropa Curcas: à ne pas laisser à portée des enfants

Yann BARGUIL (1), F. Durand (1), A. Faujour (1), S. Ribet (1), C. Sebat (1), P. Cabalion (2), D. Duhet (2)

(1) CHT de Nouvelle-Calédonie, Nouméa

(2) IRD, Centre de Nouméa, Nouvelle-Calédonie

Les graines de Jatropha curcas L., euphorbiacée tropicale communément appelée pignon d'Inde ou purghère en Nouvelle- Calédonie, sont utilisées en médecine tradi-tionnelle comme purgatif ou contragestif. D'autre part, les enfants utilisent la sève, très visqueuse, pour la réalisation de « bulles de savon »; or, le latex est irritant et les graines contiennent une protéine toxique: la curcine.

Nous rapportons une série d'intoxications chez 8 patients admis aux Urgences pour douleurs abdominales,

vomissements et diarrhée après ingestion de fruits

inconnus. L'identification rapide de la plante a permis une évaluation des dangers qu'elle représente.

La réputation de dangerosité de l'empoisonnement est

confirmée par la dégradation des bilans de biochimie. La plante est responsable de l'empoisonnement qui

s'est traduit par un syndrome digestif de survenue

rapide. La biologie a été caractérisée par une forte augmentation des CPK totales et une hyperleucocytose.

A notre connaissance, l'élévation des CPK n'a jamais été

rapportée auparavant.

La suite a été favorable et les enfants sont rentrés

chez eux après 24h d'hospitalisation.

L'ingestion de 2 graines est considérée comme purgative mais 4 à 5 graines seraient potentiellement

mortelles. Devant des symptômes digestifs chez l'enfant

et/ou des troubles neurologiques, il convient d'éliminer une cause toxique. En Europe, les médicaments de la

pharmacie familiale sont le plus souvent incriminés en

cas d'intoxications infantiles, mais en zone tropicale, il faut aussi penser aux nombreuses plantes toxiques et

savoir les identifier.

Le CHT de Nouvelle-Calédonie et l'IRD ont une convention de collaboration et de recherche, notamment

pour étudier ce domaine des plantes toxiques du

Pacifique et évaluer les risques qu'elles sont susceptibles

de provoquer.

Apport des satellites au suivi des épidémies

Antonio GÜELL Chef du Service Applications/Valorisations,

Centre National d'Etudes Spatiales

(CNES), Paris, France

Le CNES a engagé en 1999, en collaboration avec les professionnels de santé, une réflexion sur l'apport des systèmes spatiaux, les satellites en particulier, à la santé publique. Parmi les thèmes retenus par les profes-sionnels de santé, l'étude épidémiologique des maladies transmissibles liées à des modifications environnementales, a été considérée comme prioritaire.

La télé épidémiologie, grâce à la fusion de données satellitaires (observation de la terre, météorologie,

positionnement, scientifiques...) et de données sol

(médicales, entomologiques, vétérinaires, socio-économiques), permet donc de prédire l'évolution

géographique de maladies transmissibles liées à des

modifications environnementales, climatologiques en particulier. C'est ainsi que sont développés des modèles

mathématiques prédictifs qui tiennent compte à la fois des données Spot (indices de végétation), Météosat

(vents, caractéristiques des masses nuageuses), Topex -

Poséidon et Envisat (température des océans, hauteur des vagues, colorimétrie...) associées à des données de

clinique humaine et animale (symptômes cliniques,

sérodiagnostics…) pour une épidémie donnée, ainsi qu'à des données hydrologiques sol (quantification des

marres, niveaux d'eau dans les rivières et barrages etc).

Un certain nombre de travaux ont été initialisés au

cours de ces trois dernières années par le CNES:

- cette approche originale a été validée au Sénégal

pour le suivi de l'épidémie de Fièvre de la Vallée du Rift; elle a abouti à la description d'un modèle prédictif

basé sur le rôle de la dynamique de vidange des marres

d'eau après la saison des pluies et les conséquences de cette dynamique sur la ponte des œufs du vecteur

responsable de cette fièvre,

- depuis, mi - 2003, un réseau de télé épidémiologie a été mis en place en Guyane dans le cadre du suivi de

la dengue hémorragique; il a pour objectif d'évaluer les

zones dans lesquelles le moustique vecteur de la dengue va se développer en fonction du niveau et du type

d'urbanisation; là encore, les données satellitaires associées

aux données épidémiologiques plus classiques permettent une prévention plus efficace,

- un réseau sentinelle a été déployé au Burkina-Faso

et au Niger afin d'évaluer le rôle des nuages de poussière et du vent dans le déclenchement et l'évolution

des méningites à méningocoque,

- dans le cadre du suivi des épidémies de choléra sur le pourtour du bassin méditerranéen l'évaluation

vient de débuter, grâce à la modélisation mathématique

intégrant des données d'océanographie spatiale du risque

de survenue d'épidémies dont la réémergence est en

étroite relation avec les modification du zooplancton,

- enfin, dans le cadre de l'action thématique concertée de l'INSERM, l'évaluation du risque de survenue de

fièvres aviaires en Europe repose sur le suivi des flux

migratoires des oiseaux en relation avec les modifications climatologiques.

L'exemple de la télé épidémiologie prouve qu'en

utilisant des moyens déjà existants, qu'il s'agisse de satellites, de modules médicaux, d'infrastructures

médicales, de réseaux sol, associés à de l'imagerie

spatiale, on pourra dans un avenir proche jouer un rôle beaucoup plus important en matière de prévention des

maladies transmissibles.

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 04

ACTUALITÉSACTUALITÉS

Un piège lumineux développé à Tahiti pour lutter contre Culicoides belkini

Yves SÉCHAN IRD / Institut Louis Malardé,

Laboratoire d'Entomologie médicale,

Papeete, Tahiti, Polynésie française

Ce moucheron piqueur ne transmet pas de maladies à l'homme mais représente, par les milliers de piqûres

quotidiennes qu'il inflige, une nuisance extrêmement

handicapante pour le développement des activités touristiques.

Afin de contrôler les populations de cet insecte, l'IRD a développé un piège lumineux très attractif pour

cette espèce. Sur deux zones touristiques très infestées,

l'évaluation par l'ILM de ce piège démontre qu'il constitue un bon moyen mécanique pour échantillonner les popu-

lations de cet insecte et qu'il représente aussi un excellent

outil pour contrôler ses populations adultes. En effet, il permet de réduire de près de 90 % les densités des

femelles agressives sur les sites protégés par cette

technique. Collectant indifféremment mâles, femelles gravides et non gravides, leur élimination successive

permet de réduire de façon conséquente la productivité

des gîtes de développement du moucheron. De plus, sur un site de Moorea, les informations

recueillies démontrent également qu'il collecte aussi des moustiques, de nombreux petits papillons nocturnes, des

suceurs de sève, ainsi que de grandes quantités de termites

et de fourmis en période d'essaimage. Elles montrent également que son impact sur l'environnement est très, très

réduit, notamment en ce qui concerne la faune entomo-

logique non cible en général et les insectes endémiques en particulier (0,001 % de la biomasse des insectes collectés)

dans le contexte de son utilisation sur une île haute.

Afin d'étendre l'utilisation de ce piège à l'ensemble des zones colonisées par ce moucheron, l'évaluation de

cette technique de lutte se poursuit sur des sites présentant

des écosystèmes différents, en particulier sur les atolls.

Des écrans imprégnés d’insecticides pour lutter contre les Aèdes vecteurs

Yves SÉCHAN IRD / Institut Louis Malardé,

Laboratoire d'Entomologie médicale,

Papeete, Tahiti, Polynésie française

Introduit accidentellement en 1959 à Bora-Bora, Culicoïdes belkini colonise aujourd'hui toutes les îles de la Société, des Tuamotu et atteint les îles Gambier.

En Polynésie française Aedes polynesiensis et Aedes aegypti transmettent des agents pathogènes pour l'homme (filariose de Bancroft et dengue).

La lutte antivectorielle s'inscrit donc tout naturellement

dans la lutte contre ces maladies afin de mieux les

contrôler et réduire les dépenses de santé concomitantes.

Une nouvelle méthode de lutte pour la Polynésie

s'appuyant sur les acquis des moustiquaires et rideaux imprégnés d'insecticide pour lutter contre les vecteurs du paludisme et sur l'écologie des moustiques vecteurs

locaux a été mise au point. Pour ce faire, des écrans imprégnés de deltaméthrine (0,50 g/m2) ont été utilisés

dans un petit quartier urbanisé de Tahiti.

Les résultats obtenus procurent les informations suivantes:

- les écrans réduisent de façon significative (près de

90 %) le taux de piqûres de Aedes aegypti et de Aedes polynesiensis pendant environ 2 à 3 mois. L'efficacité

semblé être légèrement plus prolongée pour Ae. aegypti

que pour Ae. polynesiensis. - les écrans imprégnés n'ont pas d'effet « dissuasif»

mais plutôt un effet létal dans la zone traitée comme dans

dans la zone non traitée sur les populations des moustiques du quartier. Cet effet « masse » est intéressant à souligner

en termes de santé publique.

- non exposés à la lumière solaire, les écrans imprégnés conservent leur efficacité pendant plusieurs mois mais

les rayons solaires détruisent la molécule rendant le

rideau inefficace après 1 mois d'exposition; cet effet des rayons solaires évite toute contamination de l'envi-

ronnement et un effet nuisible sur la faune non cible.

- l'analyse coût/efficacité a montré qu'une protection par écrans imprégnés revient entre 1 500 et 2000 F CFP

par personne protégée par an.

Dans le cadre de l'utilisation de cette technique, il importe de changer la matière insecticide active tous les

3 mois.

Leptospirose: avancées diagnostiques récentes et perspectives

Fabrice MERIEN Laboratoire des leptospires,

Institut Pasteur de la Nouvelle-Calédonie

La leptospirose est probablement une des zoonoses les plus répandues et est largement sous diagnostiquée en regard de l'importance des formes sub-cliniques ou peu évocatrices. De par l'existence de formes mortelles rénales, pulmonaires ou hémorragiques, un diagnostic biologique s'avère nécessaire.

Les méthodes conventionnelles comprennent l'isolement de l'agent pathogène et la mise en évidence

d'anticorps spécifiques. En pratique, la culture du germe

est difficile, lente et de rendement faible. Si le test de microagglutination (MAT) demeure la réaction de

référence, celui-ci ne peut être réalisé que par des laboratoires

spécialisés bénéficiant d'une technicité élevée. D'autres techniques de diagnostic biologique de la leptospirose

existent, chacune avec leurs sensibilités et spécificités

intrinsèques (ELISA, dipstick assay, amplification génique, etc.). Ces techniques doivent être utilisées

judicieusement en fonction du résultat souhaité: diagnost ic di fférentiel rapide, confi rmat ion,

identi ficat ion de la souche. Des perspectives

prometteuses sont attendues avec l'utilisation de la PCR en temps réel (Real Time Polymerase Chain

Reaction) qui devrait offrir un diagnostic rapide et

fiable de cette zoonose. Cette technique quantitative permet de traiter un nombre important d'échantillons

(sérums) en 3 à 4 heures, offrant rapidement au clinicien

un diagnostic de certitude.

Présence de variants moléculaires du virus HTLV-1 de sous-type C au Vanuatu

Olivier CASSAR (1,2), C. Capuano (3), E. Chungue (1), L. Meertens (2), A. Gessain (2)

(1) Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie

(2) Institut Pasteur à Paris (3) Organisation Mondiale de la Santé

Oncorétrovirus humain découvert en 1980, le virus humain T lymphotrope de type 1 (HTLV-1) affecte 15 à 25 millions de sujets dans le monde..

à l'HTLV-1 (TSP/HAM). Quatre génotypes viraux ont été décrits: le sous-type A Cosmopolite, le sous-type B

d' Afrique centrale, le sous-type C Mélanésien, le sous-type

D d'Afrique Centrale-Pygmées. Deux autres variants, E et F, ont été décrits et au Gabon en République Démocrati-

que du Congo. En raison de leur proximité avec des zones de forte

endémicité (îles du Sud du Japon), les îles du Pacifique

ont fait l'objet par le passé d'études de séroprévalence

vis à vis du virus HTLV-1. En Mélanésie, le virus est présent en Papouasie-Nouvelle-Guinée, dans les Îles

Salomon et chez les populations aborigènes d'Australie.

En 2002, au cours d'une enquête sur les maladies sexuellement transmissibles dans l'Île d'Ambae (nord-est

du Vanuatu), une étude de séroprévalence de l'infection par

le virus HTLV -1 a été réalisée chez des femmes âgées

de 16 à 82 ans. Parmi les 391 prélèvements recueillis, la présence d'anticorps anti-HTLV-1 a été confirmée par

Western BIot chez 4 femmes (1,02 %) présentant des

profils sérologiques complets (p19, p24, p28, GD21, rgp46-I). La comparaison des séquences nucléotidiques

obtenues à partir d'un fragment du génome de ces quatre

souches virales, codant pour les régions de l'enveloppe (env) et des séquences non codantes aux extrémités

terminales appelées longues terminaisons répétées

(LTR), montre que ces virus appartiennent tous au sous-type C Mélanésien et présentent une forte

homologie entre eux (≥ 98 %). Ces virus constituent

les p remières souches identi fiées à ce jour dans l 'Archipel du Vanuatu et confirment ainsi la

présence du virus en Mélanésie.

Il est à l'origine d'une lymphoprolifération maligne ou leucémie/lymphome T de l'adulte (ATL) et d'une

neuromyélopathie chronique invalidante appelée

paraplégie spastique tropicale ou myélopathie associée

Erreur de prescription en médecine traditionnelle

Yann BARGUIL (1), M. Milkuski (1), A. Faujour (1), P. Cabalion (2)

(1) CHT de la Nouvelle-Calédonie, Nouméa

(2) IRD, Centre de Nouméa, Nouvelle-Calédonie

Nous rapportons une erreur de prescription en médecine traditionnelle responsable d'une hépatite fulminante grave chez une jeune

femme mélanésienne de la côte Est de la Nouvelle-Calédonie.

Une femme de 45 ans est hospitalisée (suite page 5)

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 05

ACTUALITESACTUALITES

Ouverture à Nouméa d’un Centre Médical réservé aux Loyaltiens

(Suite de la page 4) en urgence pour coma encéphalo-hépatique. À l'interrogatoire de la famille, cette femme

prenait depuis 2 mois une décoction prescrite par son

guérisseur pour surcharge pondérale. Elle a présenté un ictère avec fatigue extrême, troubles neurologiques et a

été évasanée sur Nouméa en raison d'une détérioration

rapide de son état. À l'admission, la patiente est en coma aréactif, la

biologie montre une importante cytolyse avec insuffisance

hépatocellulaire (TP, FV effondrés), les sérologies des hépatites sont négatives. Après 1 mois de réanimation,

son état s'améliore, elle récupère rapidement et sans séquelle. Elle confirme la prise de la décoction. Une

enquête sur le terrain est effectuée. La décoction a été préparée à partir d'écorces d'une

seule plante, une rhamnacée endémique, A. neocaledonica.

Originaire du Vanuatu, le guérisseur a substitué cette

espèce à une autre, du même genre, A. zizyphoides qui ne pousse pas en NC. Les écorces ont respectivement

diverses indications médicinales en NC ou au Vanuatu.

Elles ne sont cependant pas administrées à long terme.

En Nouvelle-Calédonie, des traitements sont parfois entrepris par des personnes se réclamant de la médecine

traditionnelle mais qui la connaissent mal. Les risques

sont la confusion entre espèces et l'inobservation des schémas thérapeutiques empiriques qui garantissent une

certaine innocuité. Bien souvent les produits utilisés

restent inconnus et la maladie demeure de cause indéter-minée pour le clinicien. Dans notre cas, une étroite

collaboration clinico-ethnopharmacologique a rapidement

permis d'identifier la plante responsable.

Drs JC Vittet et Y Perroy

Afin de faciliter l’accès aux soins de la population loyaltienne en déplacement dans le « Grand Nouméa » tout en conservant le principe des filières de santé publique adopté par la Province, un Centre Médical vient d’être ouvert par la Province des Iles Loyauté à Nouméa (CMN).

du CMN se charge du suivi des

patients en transit sur Nouméa et

informe ses confrères des CMS

des Iles, des soins réalisés.

À la demande de ses confrères et

en collaboration avec le médecin

chargé du contrôle des patients

hospitalisés relevant de l’Aide

Médicale, le médecin du CMN

peut suivre les patients évacués

et hospitalisés à Nouméa.

Les problèmes liés aux réqui-

sitions « retour » des patients

vers les Iles Loyauté sont gérés

par le médecin du CMN, en colla-

boration avec l’agent chargé de

l’Aide Médicale Iles en poste à

l’Antenne de la Province.

L’emplacement du CMN a

été choisi dans un lieu facile

d’accès, au centre ville: il est

situé dans les locaux de l’Antenne

de la Province des Iles Loyauté,

10 rue Georges Clemenceau.

Ses missions

Les missions du CMN sont

multiples. Ce sont celles dévolues

habituellement aux Circonscriptions

Médico-Sociales des Iles Loyauté :

consultat ions de médecine

générale et soins, missions de

santé publique. À cela, il

d’ajouter un rôle de relais avec

les structures médico-sociales de

la Province, ce qui aidera à un

meilleur suivi des patients en

déplacement ou hospitalisés à

Nouméa. Dans l’immédiat, un

médecin provincial a été affecté

à temps plein au CMN. Les

consultations de médecine générale

ont lieu du lundi au vendredi, de

7h30 à 12h00 et de 13h30 à 16h30.

À qui s’adresse-t-il?

Le CMN n’est ouvert qu’aux

bénéficiaires de l’Aide Médicale

Iles, quel que soit le motif de

leur séjour à Nouméa, qu’il soit

de courte durée (suites d’une

hospitalisation, déplacement

privé…) ou plus prolongé

(lycéens, stagiaires, personnes

en placement social…).

Province des Iles Loyauté

Direction de l’Action

Communautaire

et de l’Action Sanitaire

(DPACAS)

Centre Médical de Nouméa

10, rue Georges Clemenceau

1° étage

BP 1014 – 98845 NOUMEA

Ouvert du lundi au vendredi

de 7 h 30 à 12 h 00

et de 13 h 30 à 16 h 30

Téléphone 28 08 43

fax 26 28 77

Organisation et suivi des soins

Dès lors, pour les titulaires

de cartes d’Aide Médicale

Iles, l’accès au secteur libéral

n’est plus systématiquement

accordé, le CMN gérant la

demande de soins. Afin d’assurer

la continuité des soins, en dehors

des heures d’ouverture du CMN,

les patients sont orientés vers

les services d’urgence du Centre

Hospitalier.

Une consultation chez un

médecin spécialiste (public ou

libéral) ou un examen complé-

mentaire, s’ils n’ont pas été

préalablement demandés par un

médecin d’une CMS des Iles

Loyauté ou un spécialiste

vacataire dans la Province, ne

seront pris en charge qu’après

avis du médecin du CMN.

En contact étroit avec les

médecins de la Province, le médecin

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 06

ACTUALITÉSACTUALITÉS

Les facteurs de vulnérabilité des femmes face au VIH/SIDA

S Barny

Au cours de la semaine de sensibilisation sur le sida, organisée par l’association Solidarité Sida du 30 novembre au 3 décembre 2004, différentes manifestations ont été organisées au Centre Culturel de Koutio (matinées d’information, exposition d’arts plastiques, happening artistique, projection d’un film, émission radiophonique spéciale sexualité, représentations théâtrales, jeux, spectacles de danse) ainsi qu’une conférence débat, tout public à la CPS le 30 novembre à partir de 19 heures. Cette conférence reprenait le thème de la campagne mondiale 2004 sur « la vulnérabilité des femmes face au VIH/SIDA ».

Les résultats de deux études calédoniennes ont été présentés à cette occasion, l’une par les Drs Sylvie Barny (épidémiologist e),

et Jean-Etienne Demory (gynécologue obstétricien), concernant les grossesses peu ou pas suivies en Nouvelle -Calédonie, au titre de

l’association EPIGONES*, l’autre par mesdames Christine Hamelin** (sociologue) et Christine Salomon** (anthropologue) sur la

« santé, condition de vie et de sécurité des femmes calédoniennes ». L’objectif de ces présentations était au travers de ces travaux de

dégager les facteurs de vulnérabilité des femmes face au VIH/SIDA, en Nouvelle -Calédonie.

Étude Étude ÉPIGONESÉPIGONES

De gauche à droite: JE Demory, J Nicot et S Barny au cours de l’enquête de 2002...

* : Association EPIGONES : Groupe d’étude Dr S. Barny, Dr JE Demory, Dr P. Coueron, secrétariat et coordination Mme J. Nicot ** : Chercheurs dans l’unité 88 de l’INSERM

*** : Définition d’une GNS : moins de 4 consultations au cours de la grossesse ou début du suivi au cours du 3ème trimestre.

Ce travail, mené entre le 1er

juin 2002 et 30 juin 2003, avait

pour objectifs de confirmer ou

non la première estimation obtenue

lors de la pré-enquête de 1999

(19.2 %) de la prévalence des

grossesses peu ou pas suivies

(GNS***) en Nouvelle-Calédonie,

sur un échantillon représentatif

plus large de femmes venant

d’accoucher. Il s’agissait d’évaluer

les conséquences de ce manque

de suivi tant sur la santé des femmes

que des enfants, d’identifier les

principales caractéristiques des

femmes peu ou pas suivies et de

rechercher les raisons de ce

manque de surveillance. Deux

types d’informations ont été

recueillis dans la période suivant

l’accouchement :

- médicales sur un question-

naire spécifique à partir du

dossier de la maternité,

- sociodémographiques au cours

d’un entretien avec une enquêtrice

à Nouméa et une sage femme hors

Nouméa. Le taux de participation

était tout à fait satisfaisant (93,1 %).

La prévalence des GNS a ainsi pu

être estimée à 11,7 %, valeur net-

tement moins élevée qu’en 1999.

La comparaison des données

entre les femmes peu ou pas

suivies et les femmes suffisamment

suivies a permis de mettre en

évidence plusieurs facteurs de

risque de GNS, dont les principaux

sont les suivants, classés par risque

décroissant (et après ajustement

les uns sur les autres) :

- la communauté (risque

multiplié par 7,9 si mélanésienne

et 7,3 si polynésienne par rapport

aux autres communautés),

- le niveau scolaire (risque

multiplié par 4,8 si collège,

multiplié par 4,3 si lycée par

rapport aux études supérieures),

- la province de résidence

(risque multiplié par 4,7 si Sud,

3,6 si Nord par rapport aux Iles),

- le nombre de grossesses

(risque multiplié par 3 si au

moins 5 grossesses),

- l’activité professionnelle

(risque multiplié par 2,5 si sans

profession),

- la situation familiale

(risque multiplié par 2 si vit

seule par rapport à la vie en

couple),

- la couverture sociale

(risque mu l t ip l i é p a r 1 ,7 s i

a id e méd ica le A par rapport

aux a u t r e s co uve r t u r e s ) ,

- l’âge (multiplié par 1,5 si

moins de 25 ans),

- l’absence de logement

personnel...

D’autre part les principaux

motifs de non suivis exprimés par les

femmes étaient une grossesse non

désirée, cachée, des problèmes

de contraception, des problèmes

financiers, des problèmes de

transport pour se rendre aux

consultations. Tous ces éléments

caractérisent des situations

personnelles et sociales difficiles,

mettant en évidence une dépen-

dance sociale de ces femmes, qui

sont bien souvent les mêmes facteurs

décrits dans la littérature sur la

vulnérabilité des femmes face aux

MST, au sida et aux violences.

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 07

ACTUALITESACTUALITES

COMMUNIQUÉCOMMUNIQUÉ

Ecole de sophrologie de NOUMEA 9, impasse Fernand Legras, Baie des Citrons, NOUMEA

Tel/fax 28 64 18, site : www. sophrovie.asso.nc ; E- Mail : manet@lagoon.nc

Direction : Ghylaine Manet-sophrologue, sophro-analyste, auteur de 2 livres sur la sophrologie. Collaboration : Dr Jean Pierre Hubert sophrologue, psychanalyste, chargé d'enseignement à la faculté de médecine PARIS XIII

Prochain 1er cycle de formation en sophrologie sur 2 week-ends

Les 05-06 mars 2005 et les 19-20 mars 2005, de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h30, Lieu des cours: 9 impasse Legras, Baie des Citrons, Nouméa

Ghylaine Manet reçoit sur RDV: thérapie individuelle, comportementale et analytique - thérapies de couple - sophro-analyse

Étude Étude «« Santé, conditions de vie et sécurité des femmes calédoniennesSanté, conditions de vie et sécurité des femmes calédoniennes »»

Ses objectifs

Ce travail avait pour objectifs

de mesurer la fréquence des

actes de violence et cerner leur

contexte, d’évaluer leurs réper-

cussions sur la santé, de renseigner

sur la protection par rapport au

VIH, les comportements à risque

et le lien avec les violences. Il

s’agissait d’une enquête en

population, au cours de laquelle

1012 femmes de 18 à 54 ans ont

répondu à un entretien.

Ses résultats

La fréquence des violences au

cours de l’année a pu être estimée :

22 % ont été insultées, 22 % ont

subi des brutalités physiques

et 9 % ont subi des violences

sexuelles graves (7 % par le

conjoint, 2 % par un autre hom-

me de la famille). C est dans leur

couple et dans leur famille que

les femmes sont les plus en insé-

curité. Au cours de l’enfance ou

de l’adolescence, 1 femme sur 8

(12 %) a subi des mauvais traite-

ments, 2 femmes sur 5 (36 %) ont

vécu des problèmes d’alcool dans

l’entourage familial immédiat, 2

femmes sur 5 (37 %) ont grandi

dans un climat familial de

disputes ou de bagarres,1 femme

sur 12 (8 %) est entrée dans la

sexualité par un rapport forcé

(un viol). Avant l’âge de 15 ans,

1 femme sur 8 (12 %) a été

victime d’attouchements sexuels,

de tentative de viol ou de viol.

Les agressions sexuelles précoces

touchent autant les femmes

vivant dans le Grand Nouméa

que dans l’intérieur et les Iles, et

autant les Européennes que les

Océaniennes, la plupart des abus

sexuels sont incestueux.

Cette étude soulignait le manque

d’information satisfaisante des

femmes par rapport à la sexualité

à l’adolescence (36 % pas du tout,

36 % à peu près seulement), la

fréquence des grossesses précoces

(1 femme sur 10 a eu sa première

grossesse avant 18 ans). Le taux

d’utilisation de la contraception

moderne (pilule, stérilet) plus

faible chez les Polynésiennes, les

femmes avec un niveau d’étude

bas (primaire, collège) et de faibles

revenus. Une femme sur 4 au

cours des 5 dernières années

avait eu une grossesse non désirée.

L’étude de la protection par

rapport au VIH et aux MST

montrait que 48 % des femmes

ont déjà utilisé un préservatif

dans la vie (en France 78 %) et

52 % de celles qui ont eu un

nouveau partenaire dans l’année

l’ont utilisé. Le taux d’utilisatrices

du préservatif est le plus faible

dans les Iles, chez les femmes

polynésiennes et mélanésiennes,

chez celles qui ont un niveau

d’étude le plus bas (primaire,

collège) et des revenus les plus

faibles. On observe ainsi des

gradients selon la situation sociale,

le niveau d’étude, la communauté

et la zone de résidence, comme

pour la contraception.

Pour le dépistage du VIH : 51 %

des femmes ont pratiqué au

moins un test de dépistage. La

majorité des tests (55 %) a été

effectuée pendant la surveillance

de la grossesse. Mais 1/3 des

femmes dont la dernière

grossesse a eu lieu depuis

1994 (proposition systématique

réglementaire) n’a pas compris

ou mémorisé avoir fait un test (53 % aux Iles, 45 % dans le Nord

et 22 % dans le Sud déclarent

n’avoir jamais fait de test de

dépistage du VIH). Parmi les

femmes qui ont fait un test, 8 %

n’en connaissent pas le résultat.

Seules 8 % des femmes ayant

eu des rapports sexuels ont

pris elles-mêmes l’initiative d’un

dépistage. Des inégalités sociales

sont aussi retrouvées dans le

dépistage volontaire du SIDA.

Au total cette étude a montré

la persistance de fortes disparités

communautaires et sociales dans:

- l'information sur la sexualité,

- la contraception et la possi-

bilité de choisir librement ses

maternités,

- l'accès à l’IVG,

- la protection par rapport

au VIH et aux autres IST,

- le dépistage volontaire et

l’information lors des propositions

de dépistage systématique.

Les différences commu-

nautaires sont atténuées chez

les jeunes concernant l’usage

du préservatif et l’information

sur la sexualité

En résumé :

- des taux de violence globa-

lement très élevés,

- des indicateurs de santé

sexuelle préoccupants.

Les disparités s’expliquent par :

Pour l'utilisation de la

contracep tion moderne, la

protection et le dépistage VIH,

le poids de déterminants collectifs:

la communauté, le niveau scolaire

et l’autonomie économique des

femmes.

Po ur l e s g ro s ses ses

(précoces ou nombreuses), les

IVG et les IST, s’ajoute l’impact

des violences subies précocement.

En conclusionEn conclusion

Ces 2 études montrent qu’il existe encore des disparités sociales rendant ces femmes ou jeunes femmes plus vulnérables face aux violences, aux infections sexuellement transmises, aux grossesses peu ou pas suivies, voire non désirées. Les mêmes facteurs de risque se retrouvent dans ces deux études: à savoir la communauté d’appartenance, le niveau d’étude, le niveau de revenu.

Il s’agit de femmes qui se retrouvent le plus souvent en situation de dépendance sociale, financière ou familiale.

Comme le soulignait Christine Salomon, il semble important de continuer à sensibiliser et à informer sur la sexualité, sur les violences, sur les droits des femmes et des enfants pour rendre les violences inacceptables par l’ensemble de la société et, renforcer la prévention en milieu scolaire.

* : Groupement Régional d’Observation de la Grippe.

virus respiratoires 2004

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en

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Grippe A & B

VRS

Prélèvements

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 08

ACTUALITÉSACTUALITÉS

La grippe… pensez-y!

A Berlioz, B Rouchon

Isolement des virus respiratoires 2004 par l'Institut Pasteur de N-C

N'oubliez pas, vous aussi, de

vous vacciner si vous devez vous

rendre en Europe au risque de

passer des vacances bien méritées,

sous la couette !

La campagne " officielle "

risque de souffrir cette année

d’une moindre diffusion du spot

par RFO, mais a débuté le 1er

décembre.

Chaque année, pendant les

vacances d'été, un flux de près de

80 000 personnes est enregistré

entre la métropole et la Nouvelle-

Calédonie.

En métropole, l’activité des

réseaux GROG* montre une circu-

lation encore sporadique des virus

mais qui a débuté depuis fin

octobre et devrait classiquement

se poursuivre jusqu’en février.

En Nouvelle-Calédonie, la

période inhabituelle de circulation

des virus grippaux, constatée

depuis mi-octobre, est nettement

sur le déclin et semble en voie

d’extinction prochaine, comme

le confirme le relevé ci-dessous.

Ce relevé reprend les données

virologiques 2004 actualisées au

1er décembre. Elles représentent

l'activité totale: réseau sentinelle et

hors réseau.

L'activité sentinelle a fourni

depuis le début de l'année :

- 35 % de l'activité (198 prélè-

vements / 561), mais :

- 68 % des cas confirmés (34/50).

L’essentiel des virus isolés en

2004 est de type A/H3N2.

Proposez donc la vaccination dès

le mois de décembre à vos patients à

risque et à votre clientèle voyageuse,

tant pour la protéger que pour

minimiser le risque de réintroduction

locale au retour des vacances.

COURRIER DES LECTEURSCOURRIER DES LECTEURS

Les génériques

Les génériques sont des copies de médicaments

dont les brevets sont tombés dans le domaine

public : VRAI.

Les génériques ont la même activité que les

médicaments copiés : HEUREUSEMENT.

Les génériques sont vendu 30 à 40 % moins

chers que les médicaments copiés : VRAI.

Dans certains pays comme aux U.S.A., en

Allemagne, en Grande Bretagne, leur utilisation

permet d’importantes économies : VRAI.

En France nous consommons beaucoup moins

de génériques que ces pays : VRAI.

En France le prix de vente des médicaments est

fixé par une commission : « le Comité Économique

des Produits de Santé » CEPS : VRAI ?

Dans ce contexte de « libéralisme dirigé » où

le prix de vente n’est pas libre, où il n’y a pas de

réelle concurrence, prôner, à grand renfort

d’aides, d’incitations et de campagnes publicitaires,

l’utilisation des génériques reste pour moi,

jusqu'à démonstration du contraire, une

escroquerie médiatico-politique.

Ne serait-il pas plus simple que ce comité fixe

un prix de vente revu à la baisse lorsqu’une

molécule tombe dans le domaine public et ce

pour l’ensemble des fabricants ?

Il semble difficile de trouver des économies

dans l’encouragement à la commercialisation

d’une vingtaine de copies « identiques » pour un

même médicament. Ce qui implique vingt circuits

de distribution, vingt réseaux de visiteurs

médicaux, vingt étagères chez le grossis-

te et chez le pharmacien ! Le seul côté positif

est la création d’emplois sur le dos des cais-

ses d’assurance maladie.

Dr B des Moutis - bdesmoutis@lagoon.nc

Que cela soit clair ; je ne suis pas contre les

économies de santé, ni contre les génériques dans

un système réellement libéral. Pour preuve, j’ai

acheté des génériques suisses en 1988 pour ma

structure médicale en Afrique.

Etant seul à tenir ce raisonnement, il n’est pas

possible que j’aie raison seul contre tous. Alors

merci de me dire où mon raisonnement dérape!

Les Evacuations Sanitaires hors du territoire constituent une spécificité propre aux contrées se trouvant dans une situation d’isolement et qui ne peuvent s’équiper, vu leur population restreinte et les coûts à supporter, de toutes les infrastructures médico-chirurgicales nécessaires pour répondre aux standards de la médecine occidentale. La qualité des soins et le niveau de la médecine auxquels le Néo-calédonien peut prétendre, ont donc orienté la politique sanitaire vers la solution des filières de soins extraterritoriales pour certains actes médicaux non disponibles sur le territoire.

D O S S I E RD O S S I E R

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 09

Dr Yannick Martin, Médecin-conseil, Responsable des Evacuations Sanitaires.

LES ÉVACUATIONS LES ÉVACUATIONS SANITAIRESSANITAIRES Les EVASAN extraterritoriales en Nouvelle Calédonie

Est appelée évacuation sanitaire, tout

transfert médicalisé ou non, le plus souvent à

destination de l’Australie ou de la France

métropolitaine réalisé lorsque le diagnostic,

le traitement ou le suivi d’une affection ne

sont pas réalisables en Nouvelle-Calédonie

par manque d’infrastructure, de service et/ou

de compétence locale adaptés à la pathologie

du patient.

Sa prise en charge fait l’objet d’une entente

préalable avec les organismes payeurs.

Toute demande doit tenir compte des

schémas d’organisation sanitaire et notamment

des filières de soins extraterritoriales ainsi

que des règles déontologiques. Elle doit être

précédée de l’information du malade. Elle

doit expliciter le protocole de soins et de

traitement, définir la prise en charge,

notamment la nécessité ou non d’un accom-

pagnement sanitaire et/ou familial.

Rappel des textes La délibération n° 214 de 1997, définit

les missions de cette commission :

- donner l’avis du contrôle médical sur

l’opportunité de l’évacuation sollicitée, les

conditions de transports, ainsi que sur la

demande éventuelle d’un accompagnement

sanitaire et/ou familial pour les ressortissants

du RUAMM, de l’aide médicale et pour tou-

te autre personne en application d’accords de

coordination.

- connaître le suivi des évacuations sani-

taires, y compris le retour dans le territoire,

et des filières de soins extraterritoriales, par

le recueil des informations médicales sur les

actes médicaux qui ont été délivrés aux

patients.

- organiser , 24 heures sur 24, les

évacuations sanitaires en liaison avec le

médecin prescripteur.

Elle précise la procédure à suivre :

La demande constituée par un médecin

spécialiste référent. Le dossier comporte :

- une partie administrative et sociale,

- une partie médicale avec les raisons de la

non-faisabilité sur le territoire des soins

programmés, les objectifs attendus de

l’évacuation, la motivation de la destination

envisagée et de l’accompagnement demandé.

L’instruction du dossier par le dépar-

tement des évacuations sanitaires.

L’examen préalable par la commission

médicale des EVASAN, composée du

praticien chef de service, du médecin

responsable du département des EVASAN

et de trois médecins conseil.

La délibération n°214 Octobre 1997

Les évacuations sanitaires en dehors du

territoire de la Nouvelle-Calédonie font

partie de l’organisation sanitaire et figurent,

à ce titre, dans la carte sanitaire et les

schémas d’organisation sanitaire, prévus

par la délibération du 3 novembre 1993.

Réorganisée depuis 1997, date de la

réunification du contrôle médical des régimes

d’assurance maladie, un département des

évacuations sanitaires a été créé au sein du

contrôle médical, assurant le secrétariat de

la commission médicale des évacuations

sanitaires.

La décision consignée dans un registre

numéroté, notifiée au médecin prescripteur,

au malade, à l’organisme de prise en charge,

motivée en cas de rejet.

Le recours possible devant une

commission d’appel constituée par le médecin

inspecteur territorial, Président avec voix

prépondérante, un représentant du Conseil de

l’Ordre des médecins, un médecin expert de

la discipline considérée désigné par le

médecin inspecteur territorial de la santé et

un médecin désigné par l’exécutif du territoire.

La commission statue dans un délai de 8 jours

à compter de la saisine. Son avis s’impose.

En cas d’urgence, le médecin responsable

du département donne l’avis préalable sur la

demande d’évacuation sanitaire.

Vous trouverez en page 13 la fiche

technique n° 21 sur les Procédures d’EVASAN

par vol régulier et par vol spécial avec quelques

recommandations permettant de gagner du

temps pour la constitution des dossiers.

L’évolution des EVASAN

Alors que la croissance démographique

suit plutôt une évolution linéaire, le taux

d’EVASAN croît nettement plus rapidement

depuis 1995 : de 40 EVASAN pour 10000

habitants entre 1985 et 1995, on est passé à

un taux de 80 pour 10000 en 2000 avec une

progression constante depuis. Les vols

spéciaux (avion Falcon), nécessaires en cas

d’extrême urgence, sont eux aussi en

constante augmentation.

Cette croissance régulière des évacuations

sanitaires peut s’expliquer par l’évolution

des pratiques médicales, les modifications

du comportement des patients calédoniens,

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 10

L e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e s

SOS International

Enfin, pour remplir sa mission (suivi des

soins et en contrôler la qualité tout en

maîtrisant les coûts) et apporter un soutien

et une logistique médicale sur Sydney, le

Contrôle Médical s’est adjoint depuis quelques

années, des services d’un partenaire privé,

SOS international. Ce dernier, a pour mission

d’informer, par des rapports réguliers, du suivi

médical des patients sur place et du bon

déroulement des soins. Ainsi, si la procédure

médicale initialement prévue est modifiée, il

s’enquiert de la raison auprès des médecins

traitants australiens et la rapporte au médecin

en charge des EVASAN. Ainsi, si un retard

est pris dans le début des soins programmés

(intervention, radiothérapie, examen différés

ou annulés), il est important d’en connaître

la raison pour y remédier dans l’avenir. Par

exemple : mauvaise préparation du malade,

insuffisance d’information avant le départ sur

les risques d’un traitement ou traitement

récusé pour des raisons religieuses, pathologie

psychiatrique inconnue ou non signalée avec

une décompensation sur place, indisponibilité

d’un chirurgien...

Leur mission est aussi de contrôler les

facturations des soins et de comparer les prix

pratiqués par les différents prestataires.

Lorsque des coûts semblent excessifs ou

« dérapent » par rapport aux standards

pratiqués, il en rend compte à la CAFAT,

interroge les intervenants sur les raisons de

cette surfacturation et aide à la négociation

des remboursements et à un réajustement

des prix.

cardiaques. Des médecins rompus à l’urgence,

encadrent les malades à risque, tout au long

de leur transfert, d’hôpital à hôpital, de

Nouméa à Sydney. Ils ont avec eux tout le

matériel d’urgence pour assurer les premiers

soins de réanimation. Un effort a été fait

pour regrouper ces malades sur les vols du

lundi et mardi, les rendez-vous avec les

cardiologues australiens étant programmés

en début de semaine. Ceci a permis de

simplifier la gestion du planning des médecins

accompagnateurs et de diminuer aussi les

coûts. La coopération des médecins

évacuateurs est nécessaire pour qu’à chaque

fois que cela est possible, ils programment le

départ et les rendez-vous de leur patient, en

dehors de l’urgence, en début de semaine.

D’autres patients, suivant leur état et s’ils

doivent séjourner en pension, peuvent

bénéficier d’un accompagnement paramédical

ou familial.

La métropole

Une petite partie des patients est orientée

sur la métropole : lorsque les soins sont

importants et que l’assuré bénéficie de la

sécurité sociale, pour les greffes d’organes

(les patients devant séjourner parfois des

années), pour certains soins non réalisés en

Australie ou avec un résultat contestable,

pour des problèmes juridiques parfois lorsqu’il

existe des antécédents judiciaires ne permettant

pas l’obtention du visa. Chaque cas est

étudié en tenant compte aussi des conditions

du patient à supporter ou non 24 heures de

voyage.

La maison de la Nouvelle Calédonie sert de

relais au bureau des EVASAN sur Nouméa.

Les accompagnateurs médicaux et paramédicaux

Certains patients nécessitent une surveillan-

ce médicalisée, principalement les malades

Le patient face à l’EVASAN

La préparation correcte des patients avant

leur départ, l’échange d’informations

entre médecins calédoniens et australiens

(correspondance et visite sur place), l’action

du département des EVASAN, relayée par

Australaccueil avec l’aide d’un contrôle médical

sur place, concourt à l’amélioration

de la prise en charge médicale et

à la diminution du séjour des

évacués loin de leur famille.

L’anxiété liée à la maladie

peut être majorée par la peur de

voyager dans un pays inconnu,

avec des modes de fonction-

nement, des habitudes et une

langue différents.

Le fait d’être hébergé avec

des compatriotes dans les

pensions peut aider certains

patients et les rassurer.

L’association « AVEC » peut

apporter un soutien psychologique

et financier pour certaines

personnes se sentant perdues

et/ou démunies financièrement.

Des efforts de communication,

au sein de la CAFAT, ont aussi

été faits pour informer les futurs

évacués sur le déroulement de

l’EVASAN. Un petit film et des

livrets sont à leur disposition. Ils

ont pour but de répondre aux

nombreuses questions qu’ils

peuvent se poser sur les EVASAN

et soulager ainsi une partie de

leur angoisse.

L’avenir des EVASAN

L’importance du nombre des EVASAN

et le poids économique qu’elles font peser

dans les dépenses maladies, la logistique et

la préparation qu’elles imposent, les diffi-

cultés psychologiques à vivre cet éloignement

pour certains patients, incitent les décideurs

et leurs partenaires à se tourner vers d’autres

alternatives et de doter le territoire des

plateaux techniques et des compétences qui

lui font défaut. Certaines décisions sont déjà

prises en ce qui concerne notamment l’IRM

et la création d’un centre de rééducation avec

des lits. D’autres sont à l’étude avec des

échéances plus ou moins lointaines : un

service de cardiologie interventionnelle,

un centre de radiothérapie et d’examens

isotopiques.

Cependant, la Nouvelle Calédonie, compte

tenu de sa population, ne pourra jamais

prétendre à une « autonomie » médicale

complète. Le renouvellement et l’évolution

fulgurante des connaissances et des techniques

dans le domaine médical ne peuvent que

renforcer le besoin de coopération et

d’échanges avec son grand voisin anglo-

phone et avec la Métropole pour pouvoir

prétendre conserver un niveau de soins

proche du standard occidental.

Un guide pratique sur l’évacuation sanitaire et un DVD sont

disponibles auprès de la CAFAT.

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 11

L e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e s

Principaux motifs d’évacuations

sanitaires en 2003 :

(voir tableau ci-contre)

On dénombre, au total, 2014 EVASAN

en 2003 pour un montant global de dépenses

de 3 milliards FCFP.

La principale destination est Sydney

avec: 1761 EVASAN.

Les motifs d’évacuations sanitaires les

plus fréquents sont :

- la cardiologie (696), soit 35 % de la

totalité des EVASAN avec un montant total

des dépenses de 1,1 milliard. 60 % des

indications sont des coronarographies.

- la radiothérapie/scintigraphie (499),

soit 25 % de la totalité des EVASAN. Le

montant des dépenses est de 443 millions.

40 % des indications sont des traitements par

iode radioactif.

- l’IRM (317), soit 16 % de la totalité

des EVASAN. Le montant des dépenses est

de 189 millions, le plus souvent prescrites

par les neurologues du secteur public.

Les pathologies tumorales et cardiovas-

culaires représentent à elles seules 67 % des

motifs d’EVASAN.

Destination et logistique

Sydney est la destination privilégiée en

raison de sa proximité, des infrastructures

médicales complètes dont elle dispose et

de la mise en place à Sydney, d’une structure

d’accompagnement : Australaccueil. Les

filières de soins se sont tissées peu à peu

pour devenir de plus en plus fonctionnelles

et performantes. Cependant, la langue étran-

gère et les contraintes administratives à remplir

pour obtenir le visa, sont parfois pesantes et

mal vécues par certains. Pour que ces

contraintes ne soient pas un frein, les agents

des EVASAN, bien rodés aux formalités

administratives et à ses nécessités, aident les

patients et les médecins à constituer le plus

rapidement possible les dossiers et si chaque

intervenant assume son rôle correctement le

dossier peut être rapidement finalisé.

présence indispensable au bon fonctionnement

des évacuations. Australaccueil peut aider,

en cas de difficulté, à organiser et prendre les

différents rendez-vous d’hospitalisation et de

consultation auprès des médecins austra-

liens. Les agents de terrain accueillent les

patients dès leur arrivée à l’aéroport et orga-

nisent leur transfert vers les hôpitaux ou les

pensions. Ils effectuent aussi les formalités

administratives d’admission et de sortie des

patients. Ils assurent l’interprétariat si néces-

saire lors des consultations ou des exa-

mens, vérifient l’existence de prescriptions

médicales, leur compréhension, et vont les

chercher eux-mêmes si besoin à la pharma-

Quelques chiffres Catégorie Australie France Total

Autres 176 679 043 34 534 543 211 213 586

Cardiologie 1 101 477 208 55 903 581 1 157 380 789

Chirurgie 293 718 973 69 280 103 362 999 076

Dermatologie 263 862 263 862

Greffe 22 809 043 55 105 452 77 914 495

IRM 181 546 034 7 564 133 189 110 167

IRM plus chirurgie 114 505 271 8 109 562 122 614 833

Médecine 234 627 538 156 209 628 390 837 166

Non renseigné 13 363 193 2 506 174 15 869 367

Ophtalmologie 96 796 884 1 185 096 97 981 980

Radiothérapie/scintigraphie 328 322 331 114 748 537 443 070 868

Total en fcfp 2 564 109 380 505 146 809 3 069 256 189

Tableau récapitulatif des coûts des EVASAN par spécialités en 2003

Sydney

Australaccueil

L’antenne Australaccueil, mise en place à

Sydney par la CAFAT, assure le lien entre les

patients évacués et le bureau des EVASAN

à Nouméa. Sa mission est multiple et sa

s’occupe aussi de réserver les billets de

retour et d’organiser les transports terrestres

pour les différents rendez-vous et les retours

à l’aéroport. Un contact téléphonique est

aussi disponible 24h sur 24, permettant de

gérer les urgences, notamment les vols

spéciaux. De nombreuses autres tâches adminis-

tratives et d’opérations comptables sont aussi

effectuées par le personnel d’Australaccueil. Les

nombreux problèmes médico-administratifs

et humains qui peuvent se poser durant le

séjour des patients, sont réglés grâce aux

interventions de l’équipe sur place, en coor-

dination avec le bureau de Nouméa avec

lequel est établi un contact quotidien.

Accueil des patients

à l’aéroport de Sydney

Australaccueil, c’est une équipe de

14 personnes:

1 directrice, Mme An-

ne-Marie LISTORI et

13 agents

dont 9 sur le terrain

LL ’Association AVEC a été créée en juillet 1981 à l’initiative de Bernadette BRIZARD-DUMERY pour venir en aide aux malades évacués hors de la Nouvelle-Calédonie ainsi qu’à leurs familles. Toute personne désirant obtenir une

aide dans le cadre d’une évacuation sanitaire doit se présenter au bureau où un dossier est systématiquement ou-vert.

LL ’Association travaille en étroite collaboration avec le Département des EVASAN de la CAFAT, les médecins, les dispensaires et les assistantes sociales. Nos représentants à Sydney ( Mme Renée VAUTRIN et Mr Pierre

GRAVINA) et à Paris ( Mme Francine BRAUNSTEIN, et la Maison de la Nouvelle-Calédonie) sont en contact permanent avec le siège de l’Association. Les assistantes sociales des divers hôpitaux sont contactées ponctuellement. Le rôle principal de AVEC est de rassurer le malade, de le mettre en confiance en lui répétant ce qui lui a déjà été dit par les agents du Département des EVASAN. En effet l’annonce d’une évacuation sanitaire déclenche chez le malade et sa famille une inquiétude légitime provoquant des difficultés à assimiler les informations reçues. AVEC intervient également financièrement, en se basant sur divers critères. L’Association contribue aussi à la prise en charge des frais de transport ou d’hébergement d’un accompagnant lorsque cela s’avère nécessaire. Les familles des malades souvent dépourvues de moyens de communication, viennent à l’Association pour téléphoner. Pour faci-liter ces contacts, nous avons mis en place un système de visioconférence dans un centre de rééducation de Sydney permettant aux malades séparés durant de longs mois de leurs familles, de communiquer visuellement. L’Association a installé dans les diverses pensions de familles et au Centre de Rééducation du Mount Wilga, le bouquet Canal Sat. L’Association envoie aussi régulièrement les Nouvelles Calédoniennes et des magazines afin que les malades aient de la lecture en français. Par ailleurs, l’Association a procédé cette année, au recrutement de deux prestataires de services, une à Sydney, Mme Marie-Luce LUCHI et une à Paris, Mme Annette BONNAUD-RAILLAT. Elles nous tiennent informés par courriel, fax ou téléphone de la santé et des besoins éventuels des malades qu’elles visitent dans les hôpitaux et pensions de famille. Ces visites sont très appréciées et apportent un énorme réconfort moral. L’an prochain, l’Association mettra en place, pour les enfants hospitalisés à Sydney, un système de cours de rattrapage scolaire, évitant aux enfants d’accumuler un trop grand retard. A Nouméa, l’Association provoque également des réunions avec la CAFAT, la DPASS et les diverses institutions pour améliorer la condition des malades et parfois dénoncer les dysfonctionnements. L’Association fonctionne grâce à des subventions, qui, ces dernières années ont baissé de trois millions. Ce qui nous oblige à organiser d’avantage d’actions dans le but de récolter des fonds. Toutefois, en raison du grand nombre de manifestations organisées chaque année par les diverses associations de Nouméa, cette méthode de recette devient de plus en plus difficile. Malgré tout, en raison du grand nombre d’évacués, la population se sent concernée et, jusqu’à présent, grâce à la générosité des calédoniens nous avons pu atteindre notre but :

Faire en sorte que les évacués sanitaires calédoniens bénéficient du maximum de bien être.

AVEC a beaucoup évolué depuis sa création. L’Association a acquis aujourd’hui une expérience qui lui permet d’aider de mieux en mieux les malades et leurs familles.

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 12

L e s é v a c u a t i o n s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s a n i t a i r e s

AVEC… en quelques lignes

En 1972, j'ai effectué ma première EVASAN. J'étais alors infirmière à l'Hôpital Gaston BOURRET à NOUMEA, devenu par la suite Centre Hospitalier Territorial. A cette époque, les évacuations n'étaient pas très fréquentes, mais j'étais malgré tout très souvent mise à contribution, car les volontaires étaient rares pour ces missions. Ce qui est compréhensible quand on se souvient que seul le voyage de l'infirmière était pris en charge. Nous devions assumer personnellement tous les autres frais (logement, nourriture). Et nous trouvions cela normal ! Les malades étaient évacués sur le seul Royal Prince Alfred Hospital, et il n'y avait à Sydney qu'une seule pension de famille pour les accueillir. Grâce au dévouement et à la compétence de Mme FERRAND-COUSTENOBLE et du Docteur CHAUBET, le Département des EVASAN a été grandement amélioré, et il faut ici leur rendre hommage. Le sérieux de nos médecins, qui n'hésitent pas à demander à leurs confrères australiens et de métropole des examens irréalisables en Nouvelle-Calédonie, fait que nos malades peuvent recevoir des soins appropriés et bénéficier des meilleures techniques de pointe. Ces traitements ne pouvant pas toujours se faire sur le territoire, par manque de structures. Mon souhait, depuis de nombreuses années, serait de voir la création en Nouvelle-Calédonie d’un Centre de Cancérologie. Les retombées de cette réalisation seraient bénéfiques au territoire aussi bien sur le plan financier que sur le plan humain car les malades seraient entourés de leurs proches tout au long des traitements. L’ouverture d’un Centre de Rééducation est également souhaitable car, malgré le dévouement et la qualité du personnel médical du Mount Wilga, les kinésithérapeutes du territoire sont tout aussi compétents. Et j’estime, pour l’avoir constaté en assistant à des séances, que les soins prodigués à cette catégorie de malades pourraient l’être en Nouvelle Calédonie. Il s’agit bien sûr d’un investissement relativement lourd, mais qui serait très vite amorti, car les séjours de ces patients sont généralement de très longue durée. L’Association AVEC participe souvent aux frais relatifs à un accompagnateur, mais ce dernier ne peut pas rester longtemps, et il ne nous est pas possible de financer cette aide à tous les malades.

Le mot de la présidente

Mme Brizard, la Présidente (au centre)

entourée des bénévoles de l’association AVEC

1) La lettre médicale est impérative.

2) La demande d’EVASAN (un seul document) doit être remplie dans son intégralité.

3) Le dossier doit être vérifié et complet, comprenant le cas échéant :

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 13

F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 1F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 1

Procédure EVASAN Yannick Martin

EVASAN programmée

radiographies, lames, comptes rendus des examens utiles au médecin qui recevra le patient, comptes rendus des EVASAN antérieures.

4) Les formulaires, imposés éventuellement par les services australiens pour des pathologies spécifiques, doivent être remplis.

5) Le bilan infectieux requis pour les patients de cardiologie (chirurgie cardiaque) doit être impérativement effectué et listé (si les patients devaient être renvoyés en Nouvelle-Calédonie pour intervention différée du fait d’une carence de ces examens et/ou des traitements requis ; le prix du billet pour une nouvelle EVASAN leur serait imputable).

6) Le bilan dentaire, préalable pour les patients bénéficiant d’une radiothérapie de la région encéphalique, doit être effectué et notifié.

7) La lettre motivant, si besoin, la présence d’un accompagnateur familial (qui doit fournir dans les mêmes délais sa pièce d’identité et ses clichés pulmonaires, son interprétation par le radiologue et l’avis du pneumologue si nécessaire).

Il n’est pas utile d’avoir la date de rendez-vous pour saisir le service des EVASAN.

Pour tout patient hospitalisé, susceptible de bénéficier d’une EVASAN, il convient de saisir le service le plus tôt possible afin de pouvoir accomplir les démarches administratives (visa) et d’anticiper sur les modalités de transport (il est difficilement admissible de devoir faire en urgence des démarches administratives pour des patients hospitalisés depuis plusieurs jours avec un diagnostic fait, sachant que le délai moyen d’obtention d’un visa sur l’Australie, hors urgence, est de 48 heures).

Le formulaire 48ME, indispensable à l’établissement du visa, doit être rempli par le service demandeur.

La radiographie pulmonaire est impérative et doit être réalisée d’emblée, dès que l’EVASAN est envisagée, selon les modalités imposées.

En ce qui concerne la réalisation des photos, pour les malades hospitalisés au CHT :

soit les patients peuvent payer la venue d’un photographe extérieur, soit les patients ne le peuvent pas auquel cas un polaroïd est mis à la

disposition de la secrétaire en charge de l’EVASAN, par la CAFAT.

L’avis du pneumologue doit être requis sans délai si les images pulmonaires le requièrent (case 5 et 6 du formulaire 48ME).

Selon le degré d’urgence de l’EVASAN, il peut être envisagé d’apporter la preuve bactériologique et d’initier le traitement du patient avant le départ. Cette recherche doit être systématique (sauf extrême urgence) et le service receveur doit être informé de l’éventualité d’une bacillose pulmonaire.

La CAFAT, prenant en charge l’acheminement des patients de Nouméa à Tontouta par ARC EN CIEL SERVICE, il est inutile de réaliser des hospitalisations systématiques en vue d’EVASAN pour obtenir un transport sanitaire.

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 14

F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 1F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 1

EVASAN en urgence par vol spécial

1) Lettre médicale.

2) Demande d’EVASAN.

3) Dossier médical.

4) Formulaire CARE FLIGHT.

5) Formulaire du Docteur DEXTER pour les patients devant lui être adressé.

Tous les services concernés doivent avoir à leur disposition les dossiers vierges immédiatement accessibles.

Le service des EVASAN doit être saisi dès que l’EVASAN est envisagée, même si l’accord de rendez-vous n’est pas encore parvenu.

Il est souhaitable, dès que l’éventualité d’une EVASAN est envisagée, de se préoccuper les pièces d’identité du patient.

Le médecin demandeur doit contacter le service receveur et, si besoin, lui adresser les éléments (clichés) aidant à la décision.

La radiographie pulmonaire doit être effectuée selon les modalités requises dans les plus brefs délais et l’avis du pneumologue requis de même. Les prélèvements bactériolo-giques ne sont pas obligatoires, mais il convient d’informer le service receveur de la possibilité d’une bacillose pulmonaire (il pourrait être utile de sensibiliser les services de radiologie sur l’intérêt de la réalisation d’un cliché pulmonaire dans les plus brefs délais, dès lors qu’ils effectuent le diagnostic d’une pathologie susceptible de justifier une EVASAN en urgence).

Le personnel d’astreinte du service des EVASAN peut contribuer à la réalisation du dossier administratif.

Mise au point

B Rouchon

Fonctionnaires Etat et EVASAN La délibération n°214 /CP du 15 octobre 1997, relative au contrôle médical des régimes d'assurance maladie des travailleurs salariés et de l'aide médicale (contrôle médical unifié) fixe dans son titre IV le cadre des évacuations sanitaires en dehors du territoire de Nouvelle-Calédonie. Certains articles (1er, 25,26, 28) de cette délibération ont été modifiés par la délibération n°337 du 13 décembre 2002. En résumé, ces modifications introduisent des particularités dans la procédure d'évasan en ce qui concerne les fonctionnaires de l'Etat. L'avis d'un médecin conseil n'appartenant pas au contrôle médical, désigné (sur proposition du Haut Commissaire de la République) par le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie, est requis. En pratique, toutes les demandes d'EVASAN concernant des fonctionnaires de l'Etat, actifs ou non, ou des ayants droits, sont adressées par le service des EVASAN au médecin désigné, pour avis, notamment sur la destination de l'EVASAN France ou Australie. Ces dispositions ont en partie pour objectif de favoriser pour les personnes concernées, dans le respect de la priorité donnée au service rendu médical, la destination vers la Métropole, compte tenu du statut professionnel des intéressés. Les médecins prescripteurs d'EVASAN n'ont semble-t-il pas été tenus au courant de ces dispositions, entraînant lors de contacts pour complément d'information, des réactions de la part de confrères que l'on peut qualifier, en restant sobre et poli, de non confraternelles. J'espère que cette mise au point remédiera à cet état de fait. Pour l'instant les deux médecins désignés sont le Dr Barny Sylvie et moi-même (arrêté 2003-2853 du 6 novembre2003).

Nous avons pu rencontrer le Pr Joshua, chef de service d’hématologie à l’hôpital Royal Prince Alfred, un des piliers de la coopération médicale Australie Nouvelle Calédonie. Malgré un emploi du temps chargé il nous a très gentiment reçu à Sydney dans les locaux provisoires du service. Son minuscule bureau de 8m2 (la construction de son futur nouveau service est en cours depuis des années), ferait sans doute « hurler » tous nos collègues hospitaliers…

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 15

Rencontre avec un des piliers de la coopération médicale avec l’Australie: le Professeur Douglas Joshua

BM : Professeur Joshua, dites-

nous quelle est votre histoire

avec la Nouvelle Calédonie ?

Douglas Joshua : « Nous avons

rencontré des médecins calédoniens,

grâce à la prise en charge des

patients en EVASAN, puis il

nous est apparu nécessaire de

donner des avis localement,

principalement pour le suivi

compliqué de certains patients.

Ce que nous avons commencé à

faire en 1995, une fois par an à

l’époque. Actuellement nous

venons à Nouméa à peu près

tous les quatre mois, que ce soit

mes assistants, les Dr John Gibson

ou Joy Ho, ou moi-même. »

BM : Quels contacts avez-vous

avec les médecins de Nouvelle

Calédonie ?

DJ : « Ils sont excellents, nous

venons en général sur une journée

et demi pour voir les patients

que nous connaissons déjà, soit

pour un simple suivi, soit

s’il se présente un problème

aigu. Les nouveaux patients nous

sont alors présentés et nous décidons

s’il y a lieu de les prendre en charge

à Sydney. Nous travaillons environ

une journée à l’hôpital Gaston

Bourret avec le service de Médecine

Interne et le Dr Descamps essen-

tiellement. Mais aussi avec les

autres services et médecins qui

sont amenés à diagnostiquer des

lymphomes (ORL, Pneumologie …).

Enfin nous passons la demi

journée restante en ville dans le

secteur privé avec les médecins

qui prennent en charge ces

pathologies comme le Dr Bonnet,

le Dr Capdevielle, le Dr Gilles

ou les médecins qui ont besoin

de nous. »

BM : Quelles pathologies prenez-

vous en charge ? Y a–t-il

des différences par rapport à

l’Australie ?

DJ : « Nous pensions initia-

lement qu’il pouvait y avoir des

différences et il était intéressant

de savoir si des variations auraient

pu être liées aux expériences

nucléaires dans le Pacifique. En

pratique il n’en est rien au vu

d’une thèse faite en 1999 par

un de nos étudiants. Même si

le registre du cancer calédonien à

l’époque n’était pas exhaustif, il

ne ressort pas de différence

notable en hématologie entre

l’Australie et la Nouvelle Calédonie.

Les patients néo-calédoniens

sont atteints comme ici en

Australie, principalement de

lymphome, de leucémie puis de

myélome, dans des proportions

comparables aux nôtres.

Nous suivons donc principalement

toutes les maladies hémato-

logiques malignes habituelles,

peu de maladies de la coagulation

à mon avis et aussi maintenant

les patients pour transplantation

médullaire ( un à deux par an ).

Au total nous avons ici dans le

service deux à trois patients en

permanence. »

BM : Avez-vous des problèmes

particuliers avec nos compa-

triotes ?

DJ : « Non, pas particulièrement,

du fait des relations privilégiées

avec les médecins et d’une nette

amélioration de l’organisation

des EVASAN par la CAFAT.

Les patients européens se

présentent et se comportent

comme des Australiens ( parfois

toutefois comme ceux venant du

bush australien…). Par contre les

relations sont quelquefois plus

difficiles avec les mélanésiens.

Leurs maladies sont souvent

plus avancées et plus graves de

ce fait. Les traitements sont

donc plus lourds et compliqués

à comprendre. Leur culture

simple et leur peu de connais-

sances nous rendent difficiles les

explications, la barrière de la

langue et même du français pas

toujours acquis n’améliore pas

les choses. Enfin reste un

problème latent de tuber-

culose encore fréquente qui,

avec les traitements immuno-

suppresseurs, est un souci

permanent. »

BM : Que nous diriez-vous en

conclusion ?

DJ : Nous sommes heureux de

participer à cet échange médical

et nous espérons à l’avenir que

votre idée de centre anti-

cancéreux se concrétisera. En

effet le manque de radiothérapie

à Nouméa est ce r t a i ne ment

un problème important. Des

médecins plus spécialisés seront

cer tainement d ’un apport

intéressant également pour

prendre en charge les patients

localement. La barrière culturel-

le pour la mise en place

des traitements hématologiques

complexes et le suivi au long,

très long cours parfois, est

encore importante.

Ici à Sydney la rénovation du

Royal Prince Alfred est en

cours depuis déjà des années et

notre service s’installe petit à

petit dans des locaux neufs

(dernièrement le laboratoire).

Malheureusement nous ne démé-

nagerons pas complètement avant

encore probablement des années,

le financement du système de

santé en Australie reste un grand

débat politique…

Quant à moi malgré ces années de

présence je ne connais encore que

le trajet de Tontouta à Nouméa

et j’aimerai un jour pouvoir

quitter la ville et découvrir le

nord et la Nouvelle-Calédonie

hors de Nouméa. »

L e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e s

E Lancrenon

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 16

É v a c u a t i o n s a n i t a i r eÉ v a c u a t i o n s a n i t a i r e

La Mélanoma Unit du RPA...

Le Pr John F. Thomson dirige la Melanoma Unit au sein du Royal Prince Alfred Hospital de Sydney, et prend en charge principalement les mélanomes d’Australie et de Navarre...

E Lancrenon

BM : Pr Thomson, d’où vient le

nom de votre unité ?

John F Thomson : « Notre unité

prend en charge chaque année

4000 nouveaux cas de mélanomes

sur les 7000 que compte l’Australie annuellement, et

ce nom a été donné initialement

par le Professeur Mac Carthy mon

prédécesseur. Nous nous occupons

a u s s i d e c a n c e r s c u t a n é s

c o mp l e x e s, que ce soient des

tumeurs rares, ou agressives

comme les sarcomes ou les

tumeurs neuro -endocrines

(dénommées tumeurs de Merckel

autrefo is) , ou encore des

c a r c i n o m e s épidermoïdes

(épithélioma spino-cellulaires)

l o r s q u ’ i l s s o n t a g r e s s i f s

(métastases ganglionnaire dans 5

à 10 % des cas), ou nécessitent

de par leur taille ou localisation

une prise en charge particulière.

Nous ne nous occupons que peu

des très multiples carcinomes

baso-cellulaires que fabriquent

nos compatriotes, puisque à

l’heure actuelle, moins de un

Australien sur trois aura un

cancer cutané dans sa vie et

principalement bien sûr, ce

t yp e d e ca r c ino me l e p l us

f r éq ue nt des tumeurs cutanées.

Malgré tout, les tumeurs de

taille importante ou certaines

rares formes térébrantes de ces

cancers nous sont quand même

adressées. »

BM : Qui donc prend alors en

charge ce quotidien tumoral

cutané ?

L’entrée du Royal Prince Alfred

JFT : « À l’évidence nous

sommes surchargés et nous ne

pouvons nous occuper des choses

simples. Le système de santé

australien laisse à nos généralistes ( GP = General Practitioner )

formés dans ce domaine ou aux

dermatologues le soin du dépis-

tage des lésions ; les dermato-

logues interviennent alors pour

l’exérèse des lésions simples.

Pour les lésions plus complexes

un chirurgien généraliste ou

plasticien est sollicité, à moins

que le dermatologue ne soit très

axé sur la chirurgie cutanée.

Certains d’entre eux ne pratiquent

que des gestes chirurgicaux à

longueur de journées, vu la

quantité de gens qu’il est

nécessaire d’opérer en Australie.

Nous sommes contactés lorsque

le diagnostic de mélanome est

posé ou, comme je vous le disais,

pour une tumeur autre mais

problématique. Nous sommes donc

un centre de référence et nous

organisons la prise en charge de

chaque nouveau mélanome, et

son suivi par nous ou le médecin

initial en fonction du dossier.

Cela nous permet aussi de

collecter les données de chaque

cas pour notre énorme banque

dans ce domaine (NDLR : une

des plus importante mondiale),

intervention majeure à une

échelle de santé publique et de

recherche. »

BM : Quelle est en pratique

usuelle votre attitude pour un

mélanome ?

JFT: « La gravité du mélano-

me se définit initialement

surtout par sa profondeur, à

savoir les ind ices de Clark

et de Breslow. Plus un mélanome

est profond, plus il est à risque

d’évolution.

Pour un mélanome de faible

profondeur, c’est-à-dire inférieur

à un millimètre d’épaisseur,

nous ne pratiquons rien d’autre

qu’une exérèse complémentaire de

sécurité. Dans ce cas nous ne

réalisons pas non plus d’autre

examen paraclinique, sauf si

l’examen clinique est anormal

(ganglion…) La surveillance est

alors essentielle et se fait suivant

les critères internationaux

maintenant bien définis.

Pour un mélanome de plus de un

millimètre de profondeur, nous

réalisons une recherche du

ganglion sentinelle. Cela consiste

en un marquage radioactif étudiant

le drainage lymphatique de la zone

atteinte initialement (injection en

pér iphér ie de la lésion, et

AVANT la reprise de sécurité,

de particules radioactives). Nous

obtenons ainsi une cartographie

par scintigraphie du drainage

lymphatique. Les surprises sont

parfois énormes avec des drainages

aberrants ou multiples voire

contro-latéraux à ce qui est logi-

quement prévu. En tout état de

cause cela nous permet d’aller

enlever le ou les ganglions qui

drainent la zone cancéreuse. »

BM : Comment se passe cette

chirurgie ?

JFT : « La scintigraphie nous

dit combien et où aller, mais il

est parfois difficile de trouver un

ganglion profond. La technique

d’injection de « Blue Dye »

(colorant bleu), dont le meilleur

est français… marquant les voies

lymphatique est indispensable

pour être efficace.

Une fo i s l ’ i nc i s io n e t l a

dissection la plus carcinologique

effectuée, nous prélevons les

ganglions marqués en « bleu ».

Une gamma-caméra nous permet

de mesurer la valeur du drainage

par l’intensité de l’émission

radioactive. Elle permet aussi

de vérifier au bloc qu’il ne reste

plus de radioactivité résiduelle,

signant le parfait prélèvement de

tous les ganglions recherchés. »

BM : Q u e l s e n s o n t l e s

r é s u l t a t s ?

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 17

L e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e s

JFT : « Ils sont très intéressants,

puisqu’ils permettent de savoir

une fois l’analyse histologique

faite sur les prélèvements, si les

ganglions sont indemnes ou pas.

Le pronostic et la prise en charge

diffèrent bien évidemment en

fonction de l’existence ou non

d’une métastase ganglionnaire.

Dans ce dernier cas, un curage

total est alors indiqué, ce qui

prolonge le séjour du patient ou

l’oblige, pour vous calédoniens, à

revenir à Sydney pour le curage. »

BM : Quels sont vos autres axes

de travail ?

JFT : « Je suis chirurgien, ce

qui explique que mon activité en

dehors des consultations soit

tournée vers la chirurgie et les

suites opératoires dans nos lits

d’hospitalisation. Nous n’avons

d’ailleurs toujours pas de lits

définis au sein de l’hôpital et nos

patients hospitalisés le sont dans

différents services. Dans le plan

futur de réorganisation du Royal

Prince Alfred, nous devrions

avoir cette fois nos propres lits,

je l’espère, sans en connaître la

date…Nous organisons aussi,

avec les praticiens de l’unité, les

chimiothérapies qu’elles soient

générales ou par infusions locales

d’un membre puisque nous avons

participé largement à la mise au

point de cette technique. Les

bilans et le suivi sont aussi pris

en charge par l’équipe.

Le rôle de collection des données

est fondamental. Trois personnes

y travaillent en permanence. Il

permet aussi de faire l’interface

avec notre système de santé et

les politiques pour les convaincre

de la nécessité de la prévention

d’une part et les aider dans ce

sens, et d’autre part de la nécessité

de nous soutenir financièrement.

Enf in no us a vo n s d e t r è s

nombreux protocoles de recherche

en cours qu’ils soient fondamentaux

avec les chercheurs de l’unité,

statistiques, cliniques ou théra-

peutiques avec des protocoles

vaccinaux que nous menons

depuis des années. »

BM : Vous semblez coopérer

avec de nombreux praticiens

d’horizon différents ?

JFT : « En effet, et d’ailleurs

tous les vendredi matin, notre

staff intègre une trentaine de

personnes : les médecins du

service mais aussi les nurses, les

chirurgiens avec lesquels nous

travaillons (NDLR : tous les

patients ne sont pas opérés au

RPA, faute de temps, chirurgien

et place), les chimiothérapeutes,

anatomopathologistes, radiothé-

rapeutes, immunologistes et

confrères venant discuter ou

présenter un dossier. Des gyné-

cologues viennent aussi pour

profiter de notre expérience

(plus de 10 ans) dans le domaine

du ganglion sentinelle, technique

qui commence à s’appliquer aussi

au cancer de sein.

À l’issu, nous prenons les

d é c i s i o n s n é c e s s a i r e s e t

p r o g r a m mo n s l’activité de la

semaine suivante, des congrès ou

autres activités. »

BM : Que diriez-vous de vos

relations avec la Nouvelle-

Calédonie ?

JFT : « Elles sont excellentes.

J’avais pu rencontrer les praticiens

calédoniens à Nouméa quand j’étais

venu en 1999 pour la réunion

sur le mélanome et garde de

bonnes relations avec eux ; j’en

vois aussi certains de temps en

temps à Sydney, ce qui permet

de garder des liens plus proches.

Je prends en charge, sur demande

médicale des dermatologues de

ville ou des médecins de l’hôpital

Gaston Bourret, les patients qui

le nécessitent, et nous n’avons

pas de problème pratique ou

relationnel particulier. La distance

rend un peu plus difficile le suivi.

Mais les médecins sont bien

habitués maintenant à nos attitudes

et normes de prise en charge par un

grand centre mondial du mélanome,

dont nous sommes fiers. Et nous

sommes heureux que les Néo-

calédoniens puissent bénéficier

de notre savoir faire. »

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 18

L e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e s

La radiothérapie à Sydney

E Lancrenon

Le Professeur Michael Jackson, chef du service de radiothérapie au Royal Prince Alfred Hospital reçoit régulièrement des patients calédoniens.

BM : Pr Jackson, vous dirigez

le service de radiothérapie du

Royal Prince Alfred Hospital.

Quels sont vos liens avec la

Nouvelle Calédonie ?

Michael Jackson : « Je dirige

effectivement le service depuis

plus de quatre ans et nous

recevons régulièrement des

patients calédoniens pour qu’ils

effectuent leur radiothérapie

encore impossible chez vous.

Mon prédécesseur, le Dr Graham

Stevens, avait noué des contacts

très étroits avec votre pays et

de nombreux médecins. Il venait

régulièrement lui-même pour

rencontrer les patients néces-

sitant une radiothérapie ainsi

que lors de leur suivi ultérieur.

Je n’ai, quant à moi, pas encore

pu organiser de telles visites.

La réorganisation du service et

sa rénovation ont occupé tout

mon temps, mais je devrais

bientôt y arriver.

Nous avions à son époque en

permanence une dizaine de

patients calédoniens et maintenant

seulement la moitié probablement.

Un certain nombre de radio-

thérapies se font aussi actuellement

au Mater Hospital surtout pour

les cancers gynécologiques, sein

et pelvis, ainsi qu’au St Vincent

Hospital.

BM : Comment est organisée la

radiothérapie en Australie ?

MJ : « Globalement nous

comptons en Australie un centre

de radiothérapie pour 400 000

habitants, et nous en avons une

dizaine à Sydney, pour 4,5

millions d’habitants. Notre centre

est situé la rue en face du bâtiment

principal du Royal Prince Alfred

Hospital. Nous traitons 1500 à

1600 patients chaque année, ce

qui représente une très importan-

te activité. Tous les centres de

radiothérapie australiens sont

surbookés et dans le domaine

public les patients sont sur une

liste d’attente. Actuellement le

délai d’attente est de 6 semaines

sur Sydney qui draine forcément

plus de gens que le bassin de

population et souvent des cas

plus compliqués. Nous essayons

de garder possible le traitement

des cas urgents (douleur, compres-

sion…) mais cela relève souvent

du numéro d’équilibriste.

Le secteur privé prend également

en charge des malades dans notre

domaine et plus rapidement mais

à d’autres tarifs. »

M J : « Nous essayons de

répondre le plus vite possible

aux demandes qui nous sont

faites et les calédoniens n’ont

généralement pas ce délai d’attente.

Il est vrai que ce sont des choses

qui ne s’ébruitent pas ici auprès

de nos patients australiens.

L’éloignement est déjà difficile

pour ces malades « overseas » et

nous comprenons les difficultés

de pratiquer ces séances à

distance de chez soi. »

BM : Les patients calédoniens

sont donc plutôt favorisés ?

BM : Quels cancers calédoniens

voyez vous ?

M J : « Bien sûr tous types de

cancers mais sur tout des

cancers ORL et pulmonaires liés

au tabagisme bien évidemment.

Vous avez une étrange

consommation de tabac pour

un pays qui semble vivre de

façon occidentale et qui en a le

niveau de vie par rapport aux

autres î les du Paci f ique .

Je crois qu’en Australie nous

avons déjà beaucoup fait en

matière de prévention pour éviter

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 19

L e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e s

Le nouvel appareil de radiothérapie

multichamps du RPA Hospital

JANSSEN-CILAG

DUROGESIC®: dispositif transdermique fentanyl. FORMES ET PRESENTATIONS DUROSEGIC® 25

microgrammes/heure, dispositif transdermique, 2,5 mg/10cm2; DUROSEGIC® 50 microgrammes/heure, dispositif transdermique, 5 mg/20cm2; DUROSEGIC® 75 microgrammes/heure, dispositif transdermique, 7,5 mg/30cm2; DUROSEGIC® 100 microgrammes/heure, dispositif transdermique, 10 mg/40cm2. Boîtes de 5 dispositifs en sachets (papier kraft/PE/ALUMINIUM/SURLYN). COMPOSITION: DUROGESIC® microgrammes/heure: 2,5 mg de fentenyl par dispositif de 10 cm2. Autres: voir Vidal. INDICATIONS: DUROGESIC® est indiqué dans le traitement

des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables. POSOLOGIE et MODE D’ADMINISTRATION: RÉSERVÉ À

L’ADULTE. Posologie: Etant donné la sensibilité très variable d’un patient à l’autre à ce produit, le prescripteur devra tenir compte de la nécessité d’adapter la posologie individuellement (éventuellement par pallier de 3 jours) sous surveillance stricte. Détails: Cf Vidal. CONTRE-INDICATIONS: Insuffisances respiratoire décompensée —

Hypersensibilité connue au fentanyl ou aux adhésifs présents dans le dispositif; - Douleurs post-opératoires; - Allaitement; - Associations avec la buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine (Cf interactions médicamenteuses). MISES EN GARDES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI: mises en gardes:

LES PATIENTS AYANT PRESENTE DES EFFETS INDESIRABLES DOIVENT ETRE PLACES SOUS SURVEILLANCE MEDICALE PENDANT LES 24 HEURES SUIVANT LE RETRAIT DU DISPOSITIF TRANSDERMIQUE. LES CONCENTRATIONS PLASMATIQUES DE FENTANYL DIMNUANT PROGRESSIVEMENT ET ETANT REDUITES D’ENVIRON 50 %, 17 HEURES PLUS TARD. (EXTREMES: 13-22 HEURES). Détails: Cf Vidal. Précautions d’emploi. Détails : Cf Vidal. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES. Détails: Cf Vidal. GROSSESSE ET ALLAITEMENT: Détails : Cf Vidal. CONDUITE ET UTLISATION DE MACHINES: Détails: Cf Vidal. EFFETS INDESIRABLES: Détails: Cf Vidal. S U R D O S A G E — P H A R M A C O D Y N A M I E ANALGESIQUEOPIOIDE—PHARMACOCINETIQUE— DONNEES DE SECURITE PRECLINIQUES—INCOMPATIBILITE— CONDITIONS DE CONSERVATION—MODE D’EMPLOI, INSTRUCTIONS CONCERNANT LA MANIPULATION—CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE: Détails Cf Vidal. AMM: 342 383.0 (1997) - 342 384.7 (1997)— 342 385.3 (1997) - 342 387.6 (1997) - JANSSEN-CILAG 1, rue Camille Desmoulin TSA 91003 92787 ISSY LES MOULINEAUX Cedex 9. Tel: 01 55 00 45 45 Information médicale et pharmacovigilance Tel: 01 55 00 44 44.

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 20

L e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e sL e s é v a c u a t i o n s s a n i t a i r e s

cela à l’avenir et le nombre de

fumeurs continue à baisser. Je

suis aussi surpris par la gravite

de ces cas. Par rapport aux

patients australiens, ces cancers

ORL sont bien souvent plus

avancés. »

BM : Comment êtes-vous mis

en relation avec ces patients ?

MJ : « Les patients nous sont

adressés directement par les

praticiens calédoniens ou sont

envoyés par nos confrères du

Royal Prince Alfred après

discussions aux staffs de cancé-

rologie des services. Pour Nouméa

nous travaillons particulièrement

avec le service de médecine

interne de l’hôpital, ainsi qu’avec

les Drs Genelle et Piller pour les

cancers de la sphère ORL. Les

Drs Quazza et Bonnet nous

confient aussi leurs patients.

Mais je ne les cite pas tous,

certainement. »

BM : Avez-vous des problèmes

particuliers dans vos relations

avec vos patients français ?

MJ : « L’installation de vos

deux scanner a, pour nous, été

un énorme progrès qui vous

permet initialement de beaucoup

mieux juger et « stadifier » les

patients et ainsi prévoir leur

traitement. Notre tache en a été fortement

facilitée. Notre scanner ici ne nous

sert que pour la reconstruction

tumorale et la planification des

doses à recevoir.

Les occidentaux ne sont guère

différents des Australiens et

nous n’avons généralement pas

de surprise avec eux. Les patients

mélanésiens ont souvent des

maladies plus avancées et il est

parfois difficile de leur expliquer

le pourquoi et le comment du

traitement. Les effets adverses

sont difficilement explicables.

Je pense par exemple à la bouche

sèche après le traitement de la

sphère ORL. Enfin un traitement

radical médicalement justifié

dans une phase terminale peut

aussi parfois être mal accepté ou

compris par le patient ou sa

famille, surtout si malheureu-

sement l’évolution est plus

courte q ue p r évue o u s i l e

d écès sur v ie n t en Australie.

J’insisterai aussi sur l’état

dentaire trop souvent mauvais,

sans que je ne voie de véritable

changement dans cette prise en

charge. Une remise en état ici

est possible, mais le patient

passera deux semaines de plus

en EVASAN… »

BM : Quelle sont vos perspectives

d’avenir après la rénovation

de vos locaux ?

M J : « L ’ a c t i v i t é d e

r ad io thé rap ie en Australie est

débordée, mais nous venons de

recevoir il y a juste 15 jours une

nouvelle machine, encore en

tests et opéra t ionnel le en

sep tembre. Nous en avions

déjà trois mais celle-ci est la

première « multichamps ». Il est

prévu que nous ayons une

deuxième machine identique

dans 6 mois et nous devrions

garder deux des anciennes.

Ce qui fera de nous une très

importante unité de radiothérapie.

Enfin nous avons une machine

neuve de curiethérapie. L’intérêt

du « multichamps » est, outre la

meilleure « computérisation » de la

machine et un enregistrement des

données amélioré, un meilleur

contrôle de l’irradiation. Ce qui

est un progrès important pour le

patient .

Enfin à titre plus anecdotique, en

attendant de vous rendre visite, je

souhaiterais que la commu-

nication avec la Nouvelle

Calédonie se fasse plus par mail

que par fax. Il est plus facile pour

moi de consulter le matin tout

mon courrier à mon bureau ! »

Ci-dessous mon adresse Email:

mjackson@email.cs.nsw.gov.au

Le scanner de la radiothérapie du RPA

Calcul de dosimétrie et champ

C O N S E I L D E L ’ O R D R EC O N S E I L D E L ’ O R D R E

INFORMATIONINFORMATION INFORMATIONINFORMATION

ELECTION DE L’ORGANE DE L’ORDRE

Le 21 octobre 2004 s'est tenue au siège de l'Organe de l'Ordre de Nouvelle Calédonie l'Assemblée Générale des membres du Conseil

de l’Organe de l’Ordre de Nouvelle Calédonie qui a procédé à l'élection du bureau.

Le scrutin a été ouvert à 18 heures et clos à 20 heures.

Le résultat est le suivant :

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 21

Inscrits 583

Votants 187

Suffrages exprimés 176

Bulletins nuls 11

Ont obtenu:

Dr BOSIO Dominique 101

Dr CHANTRIE Michel 82

Dr DIVANAC’H Ronan 124

Dr DOREY François 113

Dr KUSTOSZ-KONAREFF Annie 91

Dr LEFEBVRE Gérard 112

Dr LLOPIS Gérard 112

Dr LUCAS Christian 108

Dr MELLIN Bertrand 118

Dr PATUREAU-TOULZE Evelyne 92

Dr PFANNSTIEL Anne 82

Dr QAEZE Odile 86

Dr VANGHELUWE Frédéric 147

Sont élus titulaires (5) sortant en 2010 :

- Dr VANGHELUWE Frédéric (147),

- DIVANAC’H Ronan (124),

- MELLIN Bertrand (118),

- DOREY François (113),

- LEFEBVRE Gérard (112),

Sont élus suppléants (7) :

Dr LLOPIS Gérard (112), LUCAS Christian (108), BOSIO Dominique (101), PATUREAU-TOULZE

Evelyne (92), KUSTOSZ-KONAREFF Annie (91), QAEZE Odile (86), CHANTRIE Michel (82)

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 22

ELECTION À LA CHAMBRE DE DISCIPLINE

C O N S E I L D E L ’ O R D R EC O N S E I L D E L ’ O R D R E

INFORMATIONINFORMATION INFORMATIONINFORMATION

Les membres élus de l’Ordre de Nouvelle Calédonie se sont réunis le 09 novembre 2004 pour procéder à

l'élection des membres de son Bureau.

Le résultat de ces élections est :

- PRESIDENT de L’organe de L’ordre: - Dr VANGHELUWE Frédéric

- VICE-PRESIDENT : - Dr WEIMANN Daniel

- SECRETAIRE GENERAL : - Dr VERHAEGEN Viviane

- TRESORIERE : - Dr MERLIN Elisabeth

Autres Membres Titulaires :

- Dr BRAUNSTEIN Corinne - Dr IMBERT Olivier

- Dr CHAUBET Serge - Dr LEFEBVRE Gérard

- Dr DENIAUD Fabien - Dr MELLIN Bertrand

- Dr DIVANAC’H Ronan - Dr QUAZZA Jean-Emile

- Dr DOREY François - Dr VARRA Alfredo

- Dr GRANDMOUGIN Thierry

Le 21 octobre 2004 s'est tenue au siège de l'Organe de l'Ordre de Nouvelle Calédonie l'Assemblée Générale de l’Organe de l’Ordre

de Nouvelle Calédonie qui a procédé au renouvellement par tiers du bureau de la Chambre de Discipline.

Le scrutin a été ouvert à 18 heures et clos à 20 heures.

Le résultat est le suivant :

Inscrits 583

Votants 165

Suffrages exprimés 161

Bulletins nuls 4

Ont obtenu:

Dr BILLAUX Jean-Luc 112

Dr GUILLAUME Philippe 104

Dr LALLEMAND François 129

Dr PFANNSTIEL Anne 82

Dr QAEZE Odile 88

Sont élus titulaires (3) sortant en 2010 : Dr LALLEMAND François (129), Dr BILLAUX Jean-Luc (112), Dr GUILLAUME Philippe (104)

Sont élus suppléants et sortant en 2010 : Dr QAEZE Odile (88) et PFANNSTIEL Anne (82).

Les membres élus de la Chambre de Discipline de l’Ordre de Nouvelle Calédonie se sont réunis le 03 novembre 2004 pour procéder à

l'élection des membres de son Bureau.

Le résultat de ces élections est :

- PRESIDENT de la chambre de discipline: - Dr LALLEMAND François

- VICE-PRESIDENT : - Dr GOULON Renaud

- SECRETAIRE GENERAL : - Dr LEVEQUE Jean-Michel

- TRESORIER : - Dr BILLAUX Jean-Luc

- MEMBRE : - Dr GUILLAUME Philippe

De Nouvelle-Calédonie

Comité de Prévention LE BON USAGELE BON USAGE

DU MÉDICAMENTDU MÉDICAMENT

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 23

Réponses au verso

Question N° 1 : Est-il exact que les androgènes augmentent le risque d’hyperplasie bénigne de la prostate

chez le sujet âgé ?

Questions N° 2 : Faire correspondre à chaque anticholestérolémiant (liste A à E) la priorité de son utilisation

(liste a à c) en prévention cardiovasculaire :

A – Colestyramine (Questran®) B – Ezétimibe (Ezetrol®)

C – Gemfibrozil (Lipur®) D – Pravastatine (Elisor®, Vasten®)

E – Simvastatine (Lodales®, Zocor®)

a – première intention b – deuxième intention c – pas de priorité

Question N° 3 : La posologie quotidienne maximale recommandée pour le paracétamol est-elle de 4 g chez

l’adulte et de 60 mg/kg chez l’enfant, en 4 à 6 prises ?

Question N° 4 : Un essai comparatif chez des adultes a-t-il montré que 400 mg d’ibuprofène (Brufen® ou

autre) ont un effet antalgique plus durable que 1 000 mg de paracétamol ?

Question N° 5 : Est-il démontré par des essais cliniques comparatifs que, dans les angines aiguës, les

antiseptiques locaux et les antibiotiques locaux réduisent la durée des symptômes ?

Question N° 6 : La pénicilline G, l’ampicilline, l’amoxicilline ou l’érythromycine sont-ils les antibiotiques

recommandés, à fortes doses, par voie parentérale, en traitement des cas suspects de formes sévères de

leptospirose ?

J ’ai peu d’échos de la visite médicale en Nouvelle-Calédonie. Certains diront heureusement, et d’ailleurs pour des motifs opposés selon leurs

points de vue respectifs. Il y a cependant une dérive, plus mondiale que locale, à laquelle il convient d’être attentif et co ntre laquelle il

est nécessaire d’aiguiser son esprit critique : il s’agit de l’extension de la définition de certaines maladies augmentant alors de façon importante le

nombre de personnes à traiter. Je vais vous donner deux illustrations coûteuses, bien différentes entre elles, mais il y en a bien d’autres.

La première concerne les statines et plus particulièrement la simvastatine (Lodalès® ou Zocor®). On entend dire qu’il s’agit de la seule statine qui,

outre les indications « classiques », a une indication « en prévention primaire » des accidents cardiovasculaires chez des personnes sans hypercho-

lestérolémie, ni hyperlipidémie mais avec un autre facteur de risque. Sur cette base là, vu mon caractère sédentaire et malgré une tension

artérielle, une cholestérolémie et une triglycéridémie basses, je vais éviter d’aller voir mon médecin de famille de peur qu’il ne me prescrive un

médicament que je n’ai aucune envie de prendre ad vitam aeternam, qui risque d’ailleurs de durer encore pas mal de temps à ce régime là. Ce

raccourci est particulièrement trompeur. En effet, cette « prévention primaire » ne concerne que les diabétiques ayant un haut risque cardiovasculaire et

au moins un facteur de risque associé (HTA, âge >= 65 ans, créatinine élevée, tabagisme présent ou passé). Ouf ! Je ne suis pas concerné ! Pour le

reste, les indications restent limitées aux hypercholestérolémies (c’est de la prévention primaire) et à la prévention secondaire des accidents

cardiovasculaires (c'est-à-dire chez le coronarien avéré ou la victime d’un premier accident cardiovasculaire). Imaginez à quel point une information

incomplète est susceptible d’élargir la population cible de ces spécialités…

La seconde concerne la définition de l’hypertension artérielle (HTA). Quelques mm de mercure en moins suffisent à élargir de façon extraordinaire

la « population cible » des anti-hypertenseurs. En 1999, un groupe de travail réuni sous l’égide de l’OMS a proposé une modification de la définition

de l’HTA de l’adulte en la ramenant à une pression moyenne de 140/90 mm Hg. Est apparue ensuite la notion d’« hypertension borderline » à

130-139/85-89 mm Hg. Or, selon les essais cliniques comparatifs randomisés ayant évalué l’effet des médicaments anti -hypertenseurs sur la

morbidité ou la mortalité, le bénéfice clinique d’un traitement anti-hypertenseur n’est apparu (chez les patients n’ayant ni diabète, ni complication)

que lorsque la pression artérielle, lors de l’inclusion, était supérieure ou égale à 160/95 mm Hg, aussi bien avant qu’après 65 ans, et que l’objectif

était d’abaisser la pression artérielle en dessous de 150/90 mm Hg. Alors, à quoi sert d’abaisser les valeurs limites de l’hypertension artérielle si un

traitement n’a un intérêt thérapeutique préventif que largement au-delà ? Et ce d’autant qu’il n’est pas exclu que la recherche d’objectifs

tensionnels trop bas ait des effets néfastes (Cf. Rev Prescr 2004, 24 (253) : 601-611). A qui profite le crime ?

PS : les lecteurs attentifs du dernier édito (consacré à la réévaluation des coxibs et paru immédiatement avant le retrait du marché du Vioxx®) auront noté une erreur. L’ibuprofène n’est pas commercialisé sous le nom Profénid® (spécialité à base de kétoprofène) mais sous le nom Advil® ou autre.

QUESTIONS

EDITO

Le pilote de la commission BUM Pascal Pichon

Tous malades ? Le nouveau visage de Knock

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 24

De Nouvelle-Calédonie

Comité de Prévention LE BON USAGELE BON USAGE

DU MÉDICAMENTDU MÉDICAMENT

RÉPONSE N° 1RÉPONSE N° 1

LL es principaux risques de la testostérone, liés à ses effets andro-

géniques, sont : une hyperplasie bénigne de la prostate, des

hypertensions artérielles et des accidents vasculaires cérébraux,

des troubles cutanés et des gynécomasties. Tous les androgènes

sont contre-indiqués sous toutes leurs formes en cas de cancer de la

prostate ou de carcinome mammaire, supposé ou confirmé.

Dans le seul essai comparatif disponible concernant le gel de testos-

térone Androgel®, une augmentation du volume de la prostate ou

une élévation de l’antigène PSA ont été observés chez 8 patients

sur 227 sous testostérone.

Rev Prescr 2004, 24 (251) : 410-414

RÉPONSE N° 2RÉPONSE N° 2

A – b, B – c, C – b, D – a, E – a

SS i les statines les mieux évaluées, sur des critères cliniques de

morbi-mortalité, que sont la pravastatine (Elisor®, Vasten®) et

la simvastatine (Lodales®, Zocor®) constituent très logiquement le

traitement préventif cardiovasculaire de première intention des

hypercholestérolémies, le classement de l’ézétimibe (Ezetrol®) en

« absence de priorité » mérite un commentaire.

En pratique l’ézétimibe a des résultats biologiques dignes d’intérêt.

Mais, en l’absence d’évaluation sur des critères cliniques, en

l’absence d’évaluation versus certains autres anticholestérolémiants

ayant des bénéfices cliniques établis, en raison des inconnues sur

les effets indésirables à long terme, l’évaluation de l’ézétimibe doit

se poursuivre. En l’état actuel du dossier, l’ézétimibe ne devrait être

proposé que dans le cadre d’essais cliniques rigoureux.

Rappelons simplement que le clofibrate diminue également la

cholestérolémie totale mais augmente la mortalité totale et l’expé-

rience de la cérivastatine, « efficace » en apparence sur le cholestérol

mais responsable de décès par rhabdomyolyse. Il convient donc de

rester prudent, en particulier sur des traitements préventifs ne

présentant pas de preuves de bénéfice clinique.

Rev Prescr 2004, 24 (251) : 405-409

RÉPONSE N° 3RÉPONSE N° 3

EE xact. On peut ajouter que la dose unitaire est de 500 mg à 1 g

chez l’adulte et de 15 mg/kg chez l’enfant. Les effets indésirables

du paracétamol sont rares et habituellement sans gravité. Le principal

risque est lié au surdosage, mais la marge thérapeutique est large :

une nécrose hépatique ou rénale survient à partir d’une prise unique

de 12 g ou de 150 mg/kg de paracétamol.

Rev Prescr 2004, 24 (251) : 443-448

RÉPONSE N° 4RÉPONSE N° 4

PP armi les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont

l’efficacité antalgique a été évaluée dans les maux de gorge,

celle de l’ibuprofène (Brufen® ou autre) est la mieux documentée.

Dans un essai ibuprofène versus paracétamol versus placebo,

l’efficacité antalgique de 400 mg d’ibuprofène a été supérieure à

celle de 1 000 mg de paracétamol, et de durée plus prolongée : 6

heures après la prise, en comparaison avec la douleur initiale,

la diminution de l’intensité de la douleur était encore de 65 % environ

avec l’ibuprofène, versus 20 % environ avec le paracétamol.

En cas d’angine aiguë, en plus des effets indésirables tels qu’hémor-

ragies digestives, nausées, vomissements, douleurs abdominales ou

diarrhée, un rôle possible des AINS a été évoqué dans la survenue

de cellulites par diffusion de l’infection. Le paracétamol représente

ainsi le traitement antalgique et antipyrétique de première intention,

chez les adultes et chez les enfants.

Rev Prescr 2004, 24 (251) : 443-448 RÉPONSE N° 5RÉPONSE N° 5

DD e nombreuses préparations à visée locale dans les maux de gorge

contiennent des substances actives sur différents microorganismes.

Outre les risques de réactions allergiques à type de rash et d’anaphylaxie,

on peut suivre le même raisonnement pour les antibiotiques présents

dans les préparations à visée locale destinées aux maux de gorge que

pour les antibiotiques locaux par voie nasale : sans intérêt thérapeutique

démontré, leur usage pourrait être banni afin de limiter le risque d’appa-

rition et de diffusion de résistances de certaines bactéries aux antibiotiques.

À titre d’exemple, on peut citer le niveau d’évaluation clinique de la

fusafungine (Locabiotal®) : il s’agit d’une étude non aveugle non

comparative dans laquelle 78 % des patients ont été jugés guéris de

leurs maux de gorge après 7 jours, ce qui ne semble pas différent de

l’effet attendu d’un placebo.

Les antiseptiques présents dans les préparations à visée locale sont

nombreux. Leur évaluation comparative sur des critères cliniques

est quasi-inexistante. Dans un essai ayant comparé des bains de

bouche avec une solution de chlorhexidine, au même liquide mais

sans chlorhexidine, l’efficacité antalgique n’a pas été différente

entre les deux préparations.

L’action antiseptique est au mieux superficielle. En l’absence de

démonstration par des essais cliniques, on n’attend aucun effet

spécifique sur les infections à streptocoque A ni sur les infections

virales, qui ne sont pas des infections superficielles.

Rev Prescr 2004, 24 (251) : 443-448

RÉPONSE N° 6RÉPONSE N° 6

LL es essais disponibles ne permettent pas de formuler des recom-

mandations cliniques, quant aux critères de sélection des

patients à traiter ou non par une antibiothérapie, ou quant à la durée

optimale du traitement antibiotique.

Dès le diagnostic suspecté et avant même les résultats des examens

microbiologiques ou sérologiques, il paraît prudent de traiter par voie

parentérale les formes sévères, généralement à l’hôpital, avec de fortes

doses de pénicilline G (6 millions UI par jour), d’ampicilline (4 g par

jour), d’amoxicilline (4 g par jour) ou d’érythromycine (2 g par jour).

Pour les formes non sévères, si une antibiothérapie est instituée,

l’amoxicilline (2 g par jour) ou la doxycyline (200 mg par jour)

sont en général proposées.

Rev Prescr 2004, 24 (251) : 452-455

REPONSES

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 25

F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 2F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 2

Salé ou sucré? T2 Jacques - Yves Langlet

Préalable La pose d'une perfusion n'est pas un passage obligatoire.

Le diagnostic est posé et la pathologie indique l'injection intraveineuse de médicaments.

En première intention, à la suite des prélèvements de sang veineux:

Salé ou sucré?

Sérum glucosé à 5% Soluté stérile isotonique au plasma, contenant de l'eau et du glucose, diffusant dans le milieu

intracellulaire (contrairement aux solutés cristalloïdes).

Indications Soluté de perfusion de base, véhicule les médicaments administrés par voie veineuse.

Déshydratation INTRACELLULAIRE.

Perfusion de base en cas d'insuffisance cardiaque: maxi 500 ml / 24 h en phase aigue.

Contre-indications Surcharge hydrique

Traumatisme crânien.

TOUT COMA, sauf hypoglycémique.

Arrêt cardio-respiratoire.

Ce n'est pas un soluté de remplissage

Sérum salé à 0,9% Soluté stérile de cristalloïdes, isotonique au plasma, contenant de l'eau et du chlorure de

sodium ayant une diffusion limitée à l'espace vasculaire et au milieu EXTRACELLULAIRE

(contrairement aux solutés glucosés, qui diffusent en outre dans le milieu intracellulaire).

Indications Déshydratation EXTRACELLULAIRE.

Apport en NaCl.

Véhicule des médicaments administrés en perfusion IV, notamment lors de COMAS,

de traumatismes crâniens ou d'arrêt cardiaque.

Contre-indications Rétention hydrosodée.

Insuffisance cardiaque.

Hyponatrémie de dilution.

Syndrome oedémato-ascétique des cirrhotiques.

Ce n'est pas un soluté de remplissage* en cas d'hémorragie

*: Solutés de remplissage = Gélatines - Dextrans - Hydroxyethylamidons (Elohes - Hesteril - Lomol) - Albumine

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 26

F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 2F i c h e t e c h n i q u e N ° 2 2

Extrait de : Guide pratique des médicaments. SAMU—URGENCES Ed ESTEM.

Urgences Médicales. Axel Elrodt. Ed Estem 2002-2003

Guide Pratique des Médicament. 24e Edition— Dorosl 2004.

*: listes non exhaustives

**: le glucose est NOCIF pour les neurones lésés non détruits. Il faut maintenir la glycémie < 12mmol/l.

CARDIOLOGIE: insuffisance cardiaque.

NEPHROLOGIE (risque de rétention hydrosodée

chez l'insuffisant rénal).

Pour éviter l'hyperhydratation extracellulaire.

- Cardiologie: hyperaldostéronisme.

- Néphrologie: la plupart des néphropathies sauf

celles avec perte de sel (par exemple: pyélonéphrite

chronique).

TOUT COMA, sauf hypoglycémique: glycémie

capillaire < 0,7 g/l, prélèvement veineux et traitement

immédiat de l'hypoglycémie SG 30%.

TRAUMATISME CRANIEN** : sur la base de 40

ml/kg/24h.

TRAUMATOLOGIE : sur la base de 40 ml/kg/24h.

Sucré SG à 5%* Salé SSI à 0,9%*

ACTILYSE

ADRENALINE

ATARAX

AUGMENTIN

DEPAKINE

GLYPRESSINE

HYPNOVEL

NEPRESSOL

PENICILLINE G

TAZOCILLINE

ZOVIRAX

Salé seul SSI à 0,9%*

BURINEX

CORDARONE

DIPRIVAN

FLUIMUCIL

FUNGIZONE

GLUCAGON

ISUPREL

LEVOPHED

Noradrénaline ou Norépinéphrine

LOXEN

MYAMBUTOL

QUINIMAX

RIFADINE

TRANDATE

XYLOCAINE

Sucré seul SG à 5%*

GENTAMICINE

HYDROCORTISONE

HYPNOMIDATE

LARGACTIL

LENITRAL

NARCAN

NEPTROMICINE

OFLOCET

PEFLACINE

PIPERACILLINE

PRIMPERAN

PRODAFALGAN

PRODILANTIN

PROFENID

RIMIFON

ROCEPHINE

SALBUMOL

SERMION

SOLUDACTONE

SOLUMEDROL

STREPTASE

TIBERAL

TIENAM

TILDIEM

THIOPHENICOL

VANCOCINE

VIT K1

AREDIA

ASPEGIC

ATROPINE

AVLOCARDYL

BREVIBLOC

CIFLOX

CLASTOBAN

DALACINE

DOBUTREX

DOPAMINE

ERYTROCINE

FONZYLANE

FORTUM

FOSFOCINE

Salé SSI à 0,9% ou Sucré SG à 5%*

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 27

E X E R C E R A U J O U R D ’ H U IE X E R C E R A U J O U R D ’ H U I

Les Gynécos s’organisent en réseau Dr Véronique Goulon*

Depuis 3 ans les membres de l’association calédonienne de gynécologie se réunissent avec chimiothérapeutes, histopathologistes et radiologues pour optimiser la prise en charge de toutes les patientes atteintes d’un cancer gynécologique ou du sein. Les intervenants viennent (fait notable) du public et du privé.

Un réseau à développer...

Ce fut une soirée parfaitement réussie ... Une unité de concertation pluridisciplinaire en oncologie (UCPO)

s’est ainsi organisée très régulièrement pour le plus grand profit des

patientes et des intervenants puisque ces contacts participent à la

formation continue.

Les cas difficiles ne rentrant pas dans le cadre des référentiels sont

soumis à des spécialistes métropolitains (en particulier le Pr Rouanet

- chirurgien oncologue du centre Val d’Aurelle à Montpellier et le Dr

A Floquet - chimiothérapeute du centre Bergonié de Bordeaux, le Pr

P Bonnier - chirurgien oncologue de l’hôpital de la Conception à

Marseille - ou le Dr Coscas -radiothérapeute-de l’hôpital de Poissy).

Une collaboration étroite avec le Dr Rebecca Chin radio-

thérapeute au Mater hospital à Sydney s’est également instaurée.

Les visites régulières du Dr Chin en Calédonie ont permis une adé-

quation des protocoles thérapeutiques.

Le contact permanent avec l’ensemble de ces correspondants, les

réunions régulières de présentation des cas cliniques, permettent

de rester à jour vis à vis des protocoles de prise en charge diagnos-

tique, de surveillance et des dernières innovations thérapeuti-

ques validées et d’en faire bénéficier les patientes.

Il est apparu toutefois que cette organisation bien rodée et qui

fonctionnait à la satisfaction de tous, avait besoin de s’étendre,

de se formaliser…et de bénéficier de moyens de fonctionnement.

En effet, à ce jour le bénévolat et le mécénat sont les seuls moteurs.

Madame Marianne Devaux, responsable de la santé au gouver-

nement, nous a fait l’honneur de nous recevoir en tant que promoteurs

du réseau ONCO.NC.GYNECO, et de provoquer une réunion avec les

provinces, la DASS-NC et la CAFAT afin d’envisager le dévelop-

pement de ce réseau de cancérologie et son financement.

Le Professeur Rouanet et le Dr Floquet nous ont fait l’honneur

de venir parrainer la naissance de ce nouveau réseau et nous apporter

leur expérience du réseau ONCO-LR (Languedoc Roussillon).

On en a profité pour faire une grande soirée au centre Jean-

Marie TJIBAOU, à notre sens parfaitement réussie intéressante,

rigolote : on s’est bien amusés mais j’ai comme l’impression qu’on

a fini de rire…

Au programme et dans le désordre :

- La mise au point d’un dossier commun informatisé permettant de

partager et de faciliter la circulation des informations,

notamment et surtout avec les médecins référents.

- La création d’un site permettant l’accès aux référentiels.

- L’ouverture du réseau aux généralistes, aux intervenants para-

médicaux afin de globaliser la prise en charge de la patiente.

- L’information personnalisée à la patiente.

- L’établissement d’un dossier type par pathologie.

- L’utilisation de données statistiques.

- Etc...

En attendant, les réunions de travail sont en cours pour l’établis-

sement d’une charte du réseau, d’une convention, des statuts de l’as-

sociation ONCO.NC.GYNECO, de l’évaluation des coûts….

Adieu le bénévolat, le mécénat…

* : Secrétaire de l’association calédonienne de gynécologie.

De gauche à droite: Anne Floquet, Philippe Rouanet, Catherine Charlier, Marc Perdu,

Erick Camus, Christine Gueguan, Veronique goulon.

A S S O C I A T I O N M É D I C A L EA S S O C I A T I O N M É D I C A L E

LES MARDIS DE L’ ASSOCIATIONLES MARDIS DE L’ ASSOCIATION

Assemblée générale du 07 décembre 2004

Le mardi 07 décembre 2004, s’est tenue l’assemblée générale de

l’AM-NC pour l’année 2004. Le président sortant, F Vangheluwe a

présenté le bilan moral et financier pour l’année écoulée.

Le quitus a été donné à la trésorière pour l’exercice 2004.

A l’issue du compte rendu de la formation médicale continue

conventionnelle présenté par le président, il a été procédé à l’élection

du bureau pour l ‘année 2005. Ont pu voter les membres présents à

jour de leurs cotisation. Dans l’assistance, était présente Mme

Véronique Declerck, représentant le laboratoire ASTRA ZENECA.

Ont été élus à l’unanimité: les Drs Alain CHARMEAU,

Serge CHAUBET, François DOREY, Jacques-Yves LANGLET,

Christian MICHEL, Jean-Michel TIVOLLIER, Frédéric VANGHELUWE,

Marie-José VANGHELUWE, et Mme Myriam ASNARD.

Les membres du bureau se sont immédiatement réunis et

ont procédé à la répartition des différents postes pour l’année 2005.

Président: F Vangheluwe Vice président: JM Tivollier

Trésorière: MJ Vangheluwe Secrétaire: M Asnard

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 28

Secrétariat Général de la

Communauté du Pacifique

DU COTE DE LA CPSDU COTE DE LA CPS PACIFIQUEPACIFIQUE ACTUALITÉSACTUALITÉS

Ch Lepers

Directives du ROSSP* sur la préparation et la lutte contre la grippe et la préparation à une pandémie de grippe

S uite au deuxième atelier EpiNet régional sur la Préparation du ROSSP à

la lutte contre la grippe et contre des épidémies potentielles telles que la

dengue et le SRAS, organisée par la CPS et l’OMS en juin dernier, la dernière

version anglaise (avant édition et publication) des directives du ROSSP en

matière de préparation et de lutte contre la grippe et de préparation à

une pandémie de grippe a été finalisée en octobre dernier. La version

française paraîtra un peu plus tard.

C e document a été développé par la Section Surveillance de la santé publique

et lutte contre les maladies transmissibles de la CPS en consultation avec

les membres du Groupe de spécialistes de la grippe. Le travail a été coordonné par

Dr Seini Kupu, consultante de la Banque Asiatique de Développement auprès

du ROSSP.

V ous pouvez consulter le document sur le site web du ROSSP à l’adresse

suivante : http://www.spc.int/phs/ROSSP/Epidemies/Grippe.htm Vous y

trouverez également les dernières recommandations de l’OMS concernant la

composition des vaccins antigrippaux.

D es directives concernant d’autres maladies ciblées par le ROSSP, en l’occurrence la dengue, la rougeole et la rubéole,

la leptospirose, la fièvre typhoïde, le choléra et le SRAS, seront également publiées (ou mises à jour en ce qui

concerne le SRAS) très prochainement.

P our tout complément d’information, veuillez vous adresser à : Dr Tom Kiedrzynski, Épidémiologiste, CPS (Courriel :

TomK@spc.int – Tél. : + 687 26 01 43) ou Melle Christelle Lepers, Chargée de l’Information sur la surveillance de la

santé publique (Courriel : Christellel@spc.int – Tél. : + 687 26 01 81).

Inform’ACTION n°18: Épidémie de brucellose à Brucella suis à Wallis et Futuna

L e dernier numéro d’inform’ACTION, le bulletin d’information du ROSSP

produit par la CPS, comprend un article important et intéressant sur une

épidémie de brucellose à brucella suis à Wallis et Futuna, dont les auteurs

sont les Drs Loïc de Poncheville, Laurent Morisse, Jean -François Yvon

et Mr François Nuttens.

« Les données sur la brucellose dans la région sont rares. Toutefois, des cas

ont, dans le passé, été sporadiquement signalés chez les humains. Plus

récemment, quelques cas ont été diagnostiqués chez des Océaniens à Auckland,

en Nouvelle-Zélande » nous rappelle le Dr Narendra Singh, spécialiste de la

surveillance des maladies transmissibles à la CPS (Ceci est un extrait de l’éditorial

d’Inform’ACTION n° 18).

V ous pouvez consulter tous les numéros de ce bulletin en ligne sur le site web

du ROSSP : http://www.spc.int/phs/ROSSP/

* : Réseau Océanien de Surveillance de la Santé Publique

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 29

« Le diabète est l’affaire de tous »

Secrétariat Général de la

Communauté du Pacifique

DU COTE DE LA CPSDU COTE DE LA CPS PACIFIQUEPACIFIQUE ACTUALITÉSACTUALITÉS

L a section Santé et mode de vie de la CPS a mené un atelier de formation sous-

régional de quatre jours sur l’utilisation du manuel didactique de la CPS sur

le diabète, du 6 au 9 septembre 2004, à Nadi (Îles Fidji).

O ffert à l’intention des agents de santé spécialisés dans l’information sur le

diabète, cet atelier a réuni des représentants des Samoa américaines, des Îles

Cook, des Îles Fidji, de Polynésie française, de Kiribati, de Nauru, de Nouvelle-

Calédonie, de Niue, de Samoa, des Îles Salomon, des Tonga, de Tokelau, de Tuvalu et

de Vanuatu. Il s'agit du deuxième d'une série de deux ateliers sous-régionaux sur

ce thème. Le premier atelier s'est tenu à Guam en mai 2004 à l'intention des États

et territoires membres du Pacifique Nord.

L a trousse de formation renfermait des conseils sur la formation des agents de

santé communautaire ainsi que des supports facilitant la diffusion

de l’information à l’échelon communautaire. Pour le moment, la série de supports

didactiques sur le diabète est seulement disponible pour les agents de santé qui ont

suivi la formation, mais elle sera accessible à tous dans les prochains mois dans les

deux langues (en anglais et en français).

P our plus d’informations, veuillez vous adresser à : Melle Wendy Snowdon, Chargée de l’éducation et de la formation

nutritionnelle, CPS (Courriel : WendyS@spc.int) ou Mme Jennifer Corigliano, Assistante administrative (Tél. : + 687 26 20 00

– Courriel : JenniferC@spc.int).

Première conférence sur l’alcool et la santé dans le Pacifique

D es hauts fonctionnaires des États et Territoires océaniens (y compris

de Nouvelle-Calédonie, Polynésie française et Wallis et Futuna)

ont participé à une Conférence sur « L’alcool et la santé dans

le Pacifique », qui s’est déroulée du 28 au 30 septembre 2004 au siège

de la CPS, à Nouméa.

C ette conférence régionale océanienne sur l’alcool, la première

depuis 20 ans, était organisée conjointement par le Secrétariat

général de la Communauté du Pacifique (CPS), l'Organisation mondiale

de la Santé (OMS) et le Ministère de la santé de la Nouvelle-Zélande.

L es recommandations de cette conférence sont disponibles sur le site

web de la CPS à l’adresse suivante : http://www.spc.int/health/

P our de plus amples informations, veuillez vous mettre en contact

avec : Dr Harley Stanton, conseiller en promotion de la santé

(lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme), CPS, tél : + 687 26 01 22

(ligne directe) ou + 687 26 20 00 (standard de la CPS), Courriel :

HarleyS@spc.int

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 30

Secrétariat Général de la

Communauté du Pacifique

DU COTE DE LA CPSDU COTE DE LA CPS PACIFIQUEPACIFIQUE ACTUALITÉSACTUALITÉS

Ch Lepers

Des formations multi partenariales pour renforcer la lutte antituberculeuse en Nouvelle Calédonie

Que signifie DOTS ?

Traitement de brève durée

sous surveillance directe

C’est la stratégie de lutte antituberculeuse

recommandée par l’OMS qui repose

sur la réunion simultanée des cinq

conditions suivantes :

- l’engagement des pouvoirs publics et

des décideurs à financer et à appuyer un

programme de lutte national de lutte anti-

tuberculeuse ;

- le recours à des services de micros-

copie pour le dépistage des cas par l’exa-

men à frottis positifs ;

- l’approvisionnement régulier et ininter-

rompu en médicaments antituberculeux ;

- une surveillance directe de la chimio-

thérapie normalisée de brève durée pour

les cas de TP à frottis positifs ;

- l’utilisation d’un système d’enregis-

trement et de notification normalisé pour

suivre le rétablissement des malades et

évaluer les résultats du traitement.

D eux ateliers, de deux jours chacun, sur le renforcement de la stratégie de maîtrise

de l’infection tuberculeuse et de l’approche de la stratégie DOTS* en Nouvelle-

Calédonie se sont tenus à Nouméa du 20 au 23 septembre 2004 au siège du Secrétariat

général de la Communauté du Pacifique (CPS).

I ls étaient organisés par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle-

Calédonie (DASS-NC), le Secrétariat général de la Communauté du Pacifique

(CPS), la DPASS Sud (ESPASS-CMP) et l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie

(IPNC).

U ne trentaine de professionnels de la santé calédoniens ont pu bénéficier de ces

ateliers qui avaient pour objectifs principaux :

1 – Replacer les activités de maîtrise de la tuberculose au sein de la stratégie de la

Nouvelle-Calédonie (SLAT) et de celle de l’OMS (DOTS).

2 – Organiser les stratégies de dépistage et de diagnostic autour de l’examen des

crachats.

3 – Placer l’organisation du suivi du traitement au premier rang des préoccupations

des équipes de terrain.

4 – Effectuer les enquêtes de dépistage dans les meilleures conditions d’efficacité

optimum.

C es ateliers sont intégrés à l'initiative régionale CPS/OMS « Halte à la tuberculose dans les Îles du Pacifique » dont la

deuxième Conférence a eu lieu à Nouméa en début d’année (du 30 mars au 2 avril 2004). Cette réunion avait permis de

faire le point sur la situation dans chaque État et territoire et d’élaborer des plans d’action adaptés à chacun afin d’atteindre les

objectifs établis pour 2005 (voir article sur la tuberculose, BM N°37, page 25, pour plus de détails).

Un programme basé sur « L’essentiel »

A fin de mieux guider les acteurs de santé calédoniens, les animateurs de ces

ateliers avaient compilé une version plus courte, « l’essentiel 2004 »,

du guide de la tuberculose en Nouvelle-Calédonie qui constitue un ouvrage

très complet dans lequel sont largement développés tous les protocoles de

lutte antituberculeuse.

L es participants ont également reçu une copie du document de l’OMS

intitulé « principes de lutte contre la tuberculose : Applications de la

stratégie DOTS dans les États et territoires insulaires du Pacifique », établi

par Léopold Blanc, Dong II Ahn et Carmine Diletto.

A u cours de ces deux jours de formation, les exposés et discussions ont

porté sur la définition de la stratégie DOTS et l’extension mondiale de

la stratégie DOTS, la situation épidémiologique de la tuberculose en NC, le

programme TB en Nouvelle-Calédonie, la comparaison des recommandations de

dépistage et de prise en charge de la TB dans les pays en développement et les

pays développés, les protocoles de lutte contre la TB en NC (pour le dépista-

ge, le diagnostic, le traitement, le DOT, le suivi clinique, bactériologique,

La situation 2004 en Nouvelle-Calédonie

La situation est plutôt favorable grâce au programme mis en

place depuis 1992, cependant, l’incidence reste deux à trois fois supérieure à celles des pays industrialisés et;

Un bacillifère non traité peut contaminer 20 personnes par

an, en 2002 il y en avait 21, deux ont été perdus de vue.

La stratégie DOTS de l’OMS estime qu’un programme est

performant si le taux de guérison est supérieur à 85 %.

En 2002, le taux de guérison (définition OMS) enregistré en

110130

140 140 149132

111126

100 10483

62 66

36

102

181710

50

100

150

200

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

ensemble

Sud

Nord

Iles

nbre de cas

* : Direct Observed Treatment Short-course

Novembre / Décembre 2004 - N° 39 31

Secrétariat Général de la

Communauté du Pacifique

DU COTE DE LA CPSDU COTE DE LA CPS PACIFIQUEPACIFIQUE ACTUALITÉSACTUALITÉS

Feedback

radiologique, l’enregistrement, les enquêtes de dépistage), le renforcement du

DOT et des enquêtes de dépistage, l’étude des cas particuliers (collaboration avec

le secteur privé, tuberculose de l’enfant, Sida et tuberculose, définitions et prise

en charges des groupes à risques, effets secondaires des médicaments) et le rôle

et l’implication des intervenants non médicaux.

Les objectifs du plan de lutte

de la Nouvelle-Calédonie pour 2005

Plus de perdu de vue

avant la fin du traitement

Obtenir un taux de guérison

supérieur à 85 %

Surveiller la co-infection TB / VIH

Surveiller l’apparition des résistances

aux antibiotiques

de la part du Dr Bernard Rouchon de la DASS-NC qui a coordonné l’organisation de ces ateliers avec le Dr Janet O’Connor de la CPS

Quels sont les points forts de ces ateliers ?

Le recentrage sur les points essentiels à la réussite d'un programme de maîtrise de la tuberculose.

La très bonne entente qui règne entre les personnes en charge de la tuberculose indépendamment de leur collectivité ou organisme

d'appartenance, a permis d'offrir des ateliers denses pendant lesquels les participants ont pu vraiment s'investir, tout en préservant une

convivialité propice au partage des expériences.

Envisagez-vous d’organiser d’autres sessions de formation du même type avec vos partenaires dans un futur proche ?

Oui, et pour l'avenir, il semblerait souhaitable :

1 / De poursuivre la collaboration avec la CPS, autant au niveau technique qu'au niveau de la convivialité de ces infrastructures qui a permis une

bonne cohésion des groupes de travail.

2 / De planifier une programmation de sessions sur un rythme trimestriel.

3 / D'ouvrir ces ateliers au secteur social, aux autres collectivités, et d'y faire participer les agents du contrôle médical unifié.

4 / De pouvoir organiser dans un an une session d'évaluation de ces deux groupes formés en septembre afin d'améliorer la qualité de ces

formations.

Les participants, secrétaires, infirmiers,médecins provenaient en majorité de la DPASS-Sud, mais des infirmières de la polyclinique de l'anse Vata, un médecin du SMIT, un juriste de la DASS-NC ont aussi apporté leur regard et leur expertise extérieure pendant toute la durée de ces formations qui se sont déroulées dans une ambiance productive et décontractée.

EXPEDITEUR:

EXPEDITEUR: A.D.I.M.- N.C.,

BP 14 999 - 98 803 NOUMEA Cedex