les enjeux du parcours patient sous immunothÉrapieau cours de ces 5 dernières années, j’ai...
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LES ENJEUX DU PARCOURS PATIENTSOUS IMMUNOTHÉRAPIE :
DES BIOMARQUEURS À LA GESTION DES SOINS.
Christos Chouaid
CHI Créteil, Paris XII
LIENS D’INTÉRETS
Au cours de ces 5 dernières années, j’ai perçu des honoraires ou des financements de la part
AZ, BI, GSK, Roche, MSD, BMS, Lilly, Pfizer, PFO, Novartis, Amgen pour
participation à des congrès, communications, actions de formation, travaux de recherche, participation à des groupes d’experts, rédaction d’articles ou documents, conseils et expertises.
CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018
CBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansCBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ans
CBNPCnon-épidermoïdeCBNPCnon-épidermoïde CBNPCépidermoïdeCBNPCépidermoïde
EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1
EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1
PD-L1<50%PD-L1<50% PD-L1≥50%PD-L1≥50% PD-L1<50%PD-L1<50%
Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie
Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie
ComorbiditésEligibilitéimmunothérapie
ComorbiditésEligibilitéimmunothérapie
Cisplatineoucarboplatine+pemetrexed, gemcitabine,
vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel± bevacizumab
Cisplatineoucarboplatine+pemetrexed, gemcitabine,
vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel± bevacizumab PembrolizumabPembrolizumab
Cisplatineoucarboplatine+gemcitabine,vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel
Cisplatineoucarboplatine+gemcitabine,vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel
BevacizumabPemetrexedBevacizumabPemetrexed
Histologie
Biomarqueurs
PD-L1
Eligibilité
Induction
Maintenance
Diagnostic- TNM
CBNPC AVANCÉS EN 2018
• Organiser la biopsie• La quantité de tissu tumoral disponible : un enjeu quotidien• Diagnostic, immunohistochimie• Biologie moléculaire• Essai clinique• Préparer l’avenir NGS, charge mutationnelle
Fibroscopie, EBUS, aiguille de Wang, ponction sous scanner, biopsie pleurale, biopsie d’un ganglion cervical, médiastinoscopie; pleuroscopie
Clinicien – Endoscopiste – Radiologue- Chirurgie- Anapath et bio mol
CBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansCBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansDiagnostic
CBNPC AVANCÉS EN 2018
• Définir localement le bilan initial • Imagerie cérébrale systématique ?
• IRM ou scanner cérébral ?
• Pet scanner initial ?
• EFR ?
• Echographie cardiaque ?
• Biopsie liquide ?
• Homogénéiser le suivi• rythme les bilans : 2, 3 ou 4 mois en fonction séquences thérapeutiques
• Quels examens ?
CBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansCBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansTNM
CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018
CBNPCnon-épidermoïdeCBNPCnon-épidermoïde CBNPCépidermoïdeCBNPCépidermoïde
EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1
EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1
PD-L1PD-L1
Histologie
Biomarqueurs
PD-L1
Organiser la circulation de l’information Stade suspecté de la tumeur Statut tabagiqueAntécédents (autres cancers, sein, prostate,..)
Organiser le rendu des résultats Lisibilité du renduDélais,
CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018
• Evaluation de l’état général = PS, autonomie
• Comorbidités : Diabète, COPD, Cardio vasculaire
• Evaluation gériatrique = peu de données pour les plus de 80 ans
• Sociale et familiale
• Population particulières
• Maladies auto immunes
• VIH
• Transplantés
• Sous corticoïdes à fortes doses
Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie
Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie
Eligibilité
CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018
• Gérer au mieux des complications rares mais qui peuvent être grave
• Minimiser le temps passé à l’hôpital
• Mieux identifier l’impact sur la vie quotidienne
• Professionnelle
• Familiale
• Personnelle : nutrition, activité physique, sexualité,…..
25 à 30% des patients : Pembrolizumab en 1er ligne
LES PATIENTS QUI RESPONDENT ONT UNE VIE NORMALE
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
MID
MID
Bet
ter
Wor
se
Week12 24 30 36 42 48 54 600
DocetaxelNivolumab
.
50 32 32 21 18 13 13 8Nivolumab (n = 97)31 8 5 5 4 4 2 1Docetaxel (n = 89)
EQ
-5D
VA
SC
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ine
Organiser la gestion des complications
Travailler en réseau – impliquer les acteurs locaux
En présence des gériatres, des urgentistes, des réanimateurs, des pneumologues non impliqués dans l’oncologie thoracique
mais aussi des pharmaciens, des radiologues et des anatomopathologistes
Organiser la gestion des complications
Organiser la gestion des complications
• Avoir un réseau régional pour les complications plus rares• Atteintes cardiaques
• Certaines atteintes neurologiques
• Régulièrement informer les différentes intervenants• Médecins généralistes
• Para médicaux – rôle de l’IDE de coordination
Organiser la gestion des complications
• Publier pour partager les expériences• Tuberculose1
• Insuffisance surrénalienne 16 mois après arrêt du Pembrolizumab2
• Patients ayant un antécédent de PR3
• Complications coliques4
Picchi H, Clin Microbiol Infect. 2017, Boudjemaa A, JTO 2018, Querré G, WLCC 2017, Collins M, Ann Oncol 2017
Important des registres locaux et de colliger ces complications et leur évolution
Organiser la gestion des complications
• Le rôle central du patient et de son entourage avec en fonction des moyens disponibles • Information• Education thérapeutique• Education pour la santé
Organiser la « chronicité » de la maladie
• Minimiser le temps passé à l’HDJ• Prescriptions à J-1 ?• Consultations para médicales une fois sur 2 ?
• Nouvelles modalités de surveillance : • après 6 mois quel rythme pour l’imagerie, pour le bilan biologique…
• Nouvelle expertise socio-professionnelle Retour au travailActivités sociales – voyages – sexualité ….
Conclusion : un parcours organisé
Etapes Processus
Diagnostic initial Biopsie – pathologie - bioMol
Evaluation initiale Etat général, co-morbidités, immunité
Gérer les complications Réseau localRéseau territorialInformationImpliqué le patient
Chronicité Le temps à l’hôpitalLa vie sociale, familiale et professionnelle