Les détresses respiratoires aigues

de l’enfant

POROT Véronique

DESC de réanimation médicale

Janvier 2009- Montpellier

Quelques généralités:

- DRA = cause principale des ACR en pédiatrie

- Anatomie: susceptibilité plus importante de faire des DRA:

région sous glottique = zone la + étroite du larynx

Rigide et inextensible car entouré par le cartilage cricoïde +++

Chorion très lâche chez nourrisson :

Plan de clivage naturel facilitant la constitution des oedèmes

- Diamètre moyen = 3 à 5 mm chez nné

8 à 10 mm chez enfant de 6 ans

Les points d’appel clinique et s. de gravité :

1- Modification de la FR et tachypnée:

Un des 1er signe objectif de DRAMais grande variabilité selon l’age de l’enfant

Nouveau-né Nourrisson Enfant

40-50 20-40 18-20

Nasale

Abdominale

Bucco-nasale

Thoraco-abdo

Fréquence (c/min)

Type de respiration

Polypnée: Bradypnée:

FR > 40 cycles par minute FR < 20 c/min

Inquiétante si > 60, grave si > 80 c/min Grave si < 15 c/min

Epuisement ++

2 - Signes de lutte ventilatoire:

Battement des ailes du nez

Utilisation des muscles respiratoires accessoires,

Tirage sus sternal, sus-claviculaire, intercostal, épigastrique

Assez bonne corrélation avec le développement de l’obstruction et

de la détresse respiratoire

Mais attention! disparition du tirage avec une tachypnée

superficielle inefficace => épuisement

3 – Stridor, cornage, dysphonie ou modification de la toux

4 - Cyanose

En relation avec l’hypoxémie

Localisation unguéale ou péribuccale

Signe tardif +++ et qui peux être absent

5 – Signes d’hypercapnie

Sueur, HTA, Tachycardie

6 – Tr. Comportement, agitation, prostration, impression générale+++

Anomalies de la FR sans signe de lutteDiagnostics différentiels

Bradypnée

Épuisement respiratoire terminal

Intoxication aiguë

Hypertension intracrânienne

(Méningite, encéphalite traumatisme crânien)

Polypnée

Acidose métabolique

Insuffisance circulatoire aigue (choc septique, hypovolémie)

Anémie aigue (SHU, anémie hémolytique)

Orientation selon la localisation de l’obstruction

Une lésion sous-glottique :

toux rauque, aboyante

Atteinte glottique:

dyspnée associée à une dysphonie (raucité)

obstacle sus-glottique:

voix étouffée et une dysphagie.

Orientation selon le caractère de la dyspnée

1 - Dyspnée inspiratoire :voies aériennes supérieures

Pharyngée: CE, hypertrophie VA et Amygdales

Laryngée +++: laryngite sous glottique, CE, épiglottite, angiome

sous glottique (! laryngite avant 6 mois)

2 – Dyspnée aux deux temps: trachéale

Par obstacle intra-trachéal (CE)

Compression extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal)

Dyskinésie trachéale, sténose trachéale

3 - Dyspnée expiratoire: voies aériennes inférieures et distales

Bronchiolite chez le nourrisson

Asthme ou CE chez l’enfant

Orientation selon l’age

Avant 6 mois: Malformations+++

Après 6 mois : Les autres!

NNé:Imperforation choanale

Angiome sous glottiqueParalysie

Laryngomalacie

DONC : Les principales

étiologiesLes laryngites

Le corps etranger

La bronchioliteL’asthme

L’urgence

Les laryngites ou Laryngotrachéobronchite (Croup)

Rétrécissement

symétrique

de l’espace

sous glottique

sous glottique

oedémateuse

Laryngite aigue sous glottique

La plus fréquente

Principale cause infectieuse d’obstruction des voies aériennes,

Oedème important

Principalement de 6 mois à 4 ans, avec pic incidence entre 1 et 2 ans

Épidémie saisonnière, automne / hiver

Étiologie virale : Virus parainfluenza type 1+++

Sévérité variable:

Nécessite hospitalisation dans 10% des cas, et IOT chez 2% des

enfants hospitalisés

Clinique:

- Dyspnée progressive dans un contexte de rhino pharyngite, évoluant vers toux rauque puis stridor inspiratoire

- Fièvre peu élevée, légère hyperleucocytose

- RP: élimine diagnostic différentiel, rétrécissement sous glottique parfois visible

TTT: selon gravité

- Humidification de l’air

- Corticothérapie IV 1mg/kg

- Aérosols d’épinephrine: renouvelables par 30min 5mg (5ml) d’adré à 1/1000 en 1/4heure Oxygene

- Mélange Hélium/O2 pour cas sévères, parfois IOT

Laryngite striduleuse ( laryngite spasmodique)

- Accès brutaux et brefs de dyspnée svt nocturne avec stridor et

tirage et quinte de toux suffocantes

- Contexte de rhinopharyngite

- Évolution spontanément résolutive en moins de 30 min

- Favorisées par le RGO et l’anxiété

Mécanisme = spasme + œdème réactionnel à rhinopharyngite ou

réaction allergique

Humidification de l’air ambiant, traitement étiologique de la rhino

pharyngite, expliquer, rassurer

Corticothérapie per os 3 à 4 jours

Epiglottite: Laryngite sus-glottique urgence vitale!!!

Age entre 6 mois à adulte rarissime dep. vaccination Haemophilus influenzae B 92% enfants des pays développés vaccinés en 2003, mais 42 % dans les pays en développement

Étiologie: cellulite des structures supra glottiques, et micro abcès épiglottiques lié HiB (mais autres agents décrits)

Dégradation rapide de l’état général, fièvre élevée dyspnée intense, hyper sialorrhée adnp cervicales refus de s’allonger, anxiété enfant

CI: abaisse langue et allonger

Prise en charge: Urgence!!

Intubation en position assise, fibroscope

opérateur entraîné, matériel de trachéo à proximité

Seul diagnostic différentiel = abcès rétro pharyngé

(mais dysphagie précède dyspnée)

Céfotaxime 50mg/kg IVD (150 mg/kg/j)

Prise en charge en réanimation

NFP, Hemoc, PL, RP

Prophylaxie des sujets contacts

(Vaccination et rifampicine)

Corps

étranger

CE bronchique (BSD +++)

- Dyspnée laryngée d’installation brutale, age de préhension

- Sd de pénétration typique (dyspnée brutale)- Parfois enfant peu symptomatique dans les suites (toux chronique,

infections broncho pulmonaires à répétition)- Diagnostic sur RP

Endoscopie sous AG

CE pharyngo laryngé, sous glottique +++

Enfant asphyxique +++

Manœuvre Heimlich

Si échec: laryngoscopie et extraction par pince MagillSi sous glottique: Oxygénation au masque, IOT pour pousser le CE

dans filière trachéo bronchique, puis extraction

Exceptionnellement: Trachéotomie

Bronchiolite

Bronchiolite

Étiologie virale:

VRS : 60 à 90% des cas (adénovirus, para-influenzae,rhinovirus…)

Nourrissons de 1 mois à 2 ans: max de 2 à 8 mois 460 000 nourrissons par an (30 %) pics épidémiques hivernaux

Clinique:

- Début: rhino-pharyngite pendant pls jours. - Dans 20% des cas: atteinte des bronchioles: Dyspnée avec polypnée et frein expiratoire Auscultation: crépitant puis sibilants +/- weezing Silencieuse dans les formes graves

Pas d’examen complémentaires nécessaires!!!

Prise en charge- Hydratation- Proclive 30°- Désobstruction nasale

Kinésitherapie +++- Désobstruction rhino pharyngée

- Désobstruction des voies aériennes inférieures : 2 techniques

- l'expiration lente prolongée (ELPr), associée à l'augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente)

- la technique de la toux provoquée (TP)

Non recommandé en 1ere intention:

- Les BD

- Corticothérapie: systémique et inhalée

- Antiviraux et antibiotiques (sauf surinfection secondaire)

- Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs

Les autres…..

Asthme

Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne

Laryngite diphtérique

OEdème laryngé allergique

OEdème angio-neurotique héréditaire (OANH)

Papillomatose laryngée

Au total

Détresse respiratoire: motif fréquent de consultation

aux urgences

Gravité: 1ere cause d’arrêt cardio respiratoire

Nécessité d’orientation rapide du diagnostic et de mise

en place du traitement

Inspection souvent suffisante

Évaluation du retentissement général (signes vitaux)

Toujours penser à la possibilité d’un CE

Évaluation du traitement et décision d’hospitalisation

Merci!

Annexes

BRONCHIOLITE : L’hospitalisation s’impose en présence d’un des critères de gravité suivant (grade C) :

- aspect “ toxique ” (altération importante de l’état général) ;

- survenue d’apnée, présence d’une cyanose ;

- fréquence respiratoire > 60/minute ;

- âge < 6 semaines, prématurité < 34 semaines d’aménorrhée, âge corrigé < 3 mois ;

- cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ;

- saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos

- troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % ;

- difficultés psychosociales ;

- présence d’un trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique,

Les principales étiologies

BRADYPNÉE INSPIRATOIRE AVEC SIGNES DE LUTTE Laryngite striduleuse Laryngite sous glottique Épiglottique Laryngotrachéite bactérienne Abcés pharyngés CE

BRADYPNÉE AUX DEUX TEMPS AVEC SIGNES DE LUTTE CE Compression trachéale extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire

Anormal) Sténose trachéale Dyskinésie trachéale

Rappels

Larynx = Partie la plus étroite des voies aériennes supérieures Divisé en 3 étages :

- L’étage sus glottique (vestibule laryngé) - l’épiglotte en avant (margelle antérieure) - replis ary-épiglottiques (margelles latérales) et les bandes ventriculaires latéralement - les 2 aryténoïdes et la commissure postérieure en arrière.

- L’étage glottique comporte les 2 cordes vocales.

- L’étage sous-glottique est limité: - en haut par le plan cordal - en bas par la trachée.

Charpente = cartilage cricoïde, cartilage annulaire inextensiblerecouvert d’une muqueuse où la réaction oedémateuse y est souvent importante.

Partie la plus étroite de la filière laryngée.