© CISS Auvergne-Rhône-Alpes / 2016

LE POINT SUR…

LES CONSEILS TERRITORIAUX DE SANTE (CTS)

Octobre 2016

Sommaire

1. Contexte 2. Délimitation des territoires de démocratie sanitaire en Auvergne-Rhône-Alpes 3. Attributions 4. Composition : 5. Organisation 6. Fonctionnement 7. Mandat de représentant des associations agréées : caractéristiques et critères de sélection 8. Calendrier de mise en place des CTS 9. Réunions de l’instance

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1. Contexte

L’article 158 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 prévoit la création de nouvelles instances territoriales de démocratie sanitaire: les conseils territoriaux de santé (CTS). Ces instances réunissant l’ensemble des financeurs, effecteurs, décideurs et usagers ont vocation à devenir les parlements territoriaux de santé, à l’instar de ce que sont la conférence nationale de santé (CNS) au niveau national et les conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) dans les régions. Les conseils territoriaux de santé (CTS) remplacent les conférences de territoires mises en place par l’article 118 de la loi Hopital patients santé et territoire (HPST). Le regard du CISS ARA : Les conférences de territoires n’ont pas donné satisfaction aux acteurs de santé1. Plusieurs facteurs sont en cause : la composition des collèges présentant de forts déséquilibres entre les différentes catégories d’acteurs, le manque de moyens matériels et enfin, le ressort territorial trop vaste et éloigné des réalités de terrain.

2. Délimitation des territoires de démocratie sanitaire en Auvergne-Rhône-Alpes

Aujourd’hui : - Partie EST : Dans le cadre de la Loi HPST (21 juillet 2009) et jusqu’au 1er Janvier 2017, les territoires de santé de l’ancienne région Rhône-Alpes sont au nombre de 5 (est, ouest, nord, sud et centre). Construits à un échelon supra-départemental, ils tiennent compte des liens historiques entre les anciens bassins sanitaires et des flux de populations interdépartementaux. Ce découpage comporte toutefois plusieurs limites :

• La taille des territoires était trop importante pour permettre une animation de proximité (ce constat est particulièrement vrai pour le territoire est/arc alpin).

• La différence de ressorts entre l’ARS et l’assurance maladie et les acteurs de l’action sociale et médico-sociale (conseils départementaux notamment) rendait peu lisibles les interactions entre les acteurs et constituait un obstacle dans la fluidité des parcours.

- Partie OUEST : L’ancienne région Auvergne a pour sa part fait le choix de calquer son découpage territorial sur le niveau départemental, portant ainsi le nombre de territoires de santé à 4. Jusqu’au 1er Janvier 2017, la région Auvergne-Rhône-Alpes comprend donc 9 territoires de santé. Demain : La Loi de modernisation de notre système de santé adoptée le 26 janvier 2016 prévoit une réorganisation des politiques territoriales de santé à travers la transformation des conférences de territoires en conseils territoriaux de santé. Cette modification s’assortit d’un nouveau découpage territorial qui distingue les territoires de démocratie sanitaire des territoires opérationnels. Le découpage en territoires de démocratie sanitaire doit être arrêté par la directrice générale de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, en concertation avec la CRSA, le représentant de l’Etat en Région et les collectivités territoriales concernées, au 31 octobre 2016 au plus tard.

A l’heure de la création de cette note, l’agence régionale de santé envisage un découpage calqué sur l’échelon départemental assorti de deux options : - 1/ La création de deux territoires distincts pour le nouveau Rhône et la Métropole de Lyon - 2/ La création d’un territoire commun pour les départements de la Drôme et l’Ardèche.

Le regard du CISS ARA :

1 La Cour des comptes a notamment pointé leur tenue irrégulière, le fort absentéisme et le manque de formation de leurs

membres, le manque d’articulation de leurs travaux avec la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA).

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Les membres du conseil d’administration se sont prononcés en faveur d’un découpage départemental et de l’option 1. En revanche, considérant que l’option 2 conduirait à la création d’un territoire trop vaste, celle-ci n’est pas soutenue.

3. Attributions

Les attributions des conseils territoriaux de santé sont définies par l’article L 1434-10 du code de la santé publique. 1/ « le conseil territorial de santé participe à la réalisation du diagnostic territorial partagé mentionné au III du présent article en s'appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires définies à l'article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-12. » Eclairage : Rassemblant l’ensemble des représentants des acteurs du territoire, les CTS sont avant tout une instance d’observation et de dimensionnement des besoins en santé des territoires. Ils ont vocation à alimenter le diagnostic partagé en vue de l’élaboration du projet régional de santé (PRS), document cadre de programmation des politiques publiques de santé. Offre en établissements et services sociaux et médico-sociaux, établissements et services de soins, permanence des soins de ville, ambulatoire etc. les CTS recensent l’existant, le confrontent aux besoins spécifiques de la population des territoires et formulent des propositions d’ajustements. Ex : dans les territoires de haute montagne, soumis à de fortes variations saisonnières, une gradation de l’offre peut être mise en place en fonction des flux annuels. Une CTS peut identifier une lacune dans une zone spécifique et proposer à l’ARS d’améliorer l’offre. 2/ « Il contribue à l'élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l'organisation des parcours de santé. » Eclairage : Une fois arrêté par la direction générale de l’Agence régionale de santé (ARS, équivalent, en matière de santé, d’une préfecture de région), la mise en œuvre du projet régional de santé dans ses déclinaisons territoriales est contrôlée par les CTS qui peuvent proposer des ajustements. Ils contribuent également à son évaluation. Ex : Si le PRS prévoit l’ouverture de places en accueil de jour spécialisé dans une zone sous dotée et que la procédure d’appel à projets tarde à se mettre en place, le CTS peut interpeler l’ARS. 3/ « Il est informé des créations de plateformes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnées à l'article L. 6327-2 ainsi que de la signature des contrats territoriaux et locaux de santé. Il contribue à leur suivi, en lien avec l'union régionale des professionnels de santé. » Eclairage : La Loi prévoit également la possibilité, pour les acteurs de santé, de susciter la création de plateformes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes. Animées par des équipes pluridisciplinaires de professionnels du soin, de l’action sociale et médico-sociale, ces plateformes viennent en aide aux professionnels dans l’articulation des situations de santé particulièrement complexes. Ex : un médecin traitant identifie chez un de ses patients une très grande fragilité sociale et souhaite le soutenir. Ne connaissant pas les interlocuteurs de proximité pertinents, il contacte la plateforme qui le met en lien avec les acteurs ad hoc. Par ailleurs, l’article L1434-14 du code de la santé publique dispose : « Le pacte territoire-santé a pour objet d'améliorer l'accès aux soins de proximité, en tout point du territoire. Ce pacte comporte des dispositions visant notamment à : 1° Promouvoir la formation et l'installation des professionnels de santé et des centres de santé en fonction des besoins des territoires ; 2° Accompagner l'évolution des conditions d'exercice des professionnels de santé (…) Ce pacte est arrêté par le ministre chargé de la santé. Les agences régionales de santé le mettent en œuvre après concertation avec les acteurs concernés et associent les conseils territoriaux de santé mentionnés à l'article L. 1434-10. » Eclairage : Les pactes territoire-santé ont pour objectif d’assurer à chacun l’accès à des services de santé de qualité, dans des délais raisonnables. Dans un territoire comme Auvergne-Rhône-Alpes, dont la géographie est accidentée et certaines zones habitées peu accessibles et qui présente la particularité de subir les conséquences d’une grande proximité avec la Suisse, le sujet de l’accès aux soins pour tous est particulièrement prégnant.

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Enfin, l’article 3221-2 du code de la santé publique prévoit d’associer les CTS à la définition de projets territoriaux de santé mentale : « Un projet territorial de santé mentale, dont l'objet est l'amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture, est élaboré et mis en œuvre à l'initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale à un niveau territorial suffisant pour permettre l'association de l'ensemble des acteurs mentionnés à l'article L. 3221-1 et l'accès à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées. (…) Il organise les conditions d'accès de la population : 1° A la prévention et en particulier au repérage, au diagnostic et à l'intervention précoce sur les troubles ; 2° A l'ensemble des modalités et techniques de soins et de prises en charge spécifiques ; 3° Aux modalités d'accompagnement et d'insertion sociale.(…) Le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale sont arrêtés par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis des conseils locaux de santé ou des conseils locaux de santé mentale et du conseil territorial de santé mentionné à l'article L. 1434-10. Le diagnostic et le projet territorial de santé mentale peuvent être révisés ou complétés à tout moment. » Eclairage : Les projets territoriaux de santé mentale seront soumis, pour avis, aux membres des CTS. Sur ce sujet, la formation dédiée à la santé mentale aura un rôle particulier à jouer (cf. fonctionnement). De manière générale, l’article R. 1434-35 du code de la santé publique dispose que : « le directeur général de l'agence régionale de santé saisit le conseil territorial de santé de toute question relevant des missions des conseils territoriaux de santé définies aux articles L. 1434-10, L. 1434-14 et L. 3221-2 (cf.ci-dessus). « Les conseils territoriaux de santé peuvent adresser au directeur général de l'agence régionale de santé des propositions pour améliorer la réponse aux besoins de la population sur le territoire, notamment sur l'organisation des parcours de santé. « Les présidents des conseils territoriaux de santé et le président de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie de la région peuvent se saisir mutuellement de toute question relevant de la compétence des conseils territoriaux de santé. »

4. Composition

Esquissée à l’article 1434-10 du code de la santé publique, la composition du CTS est précisée par un arrêté ministériel du 3 aout 2016. Les conseils territoriaux sont composés de 34 à 50 membres répartis en 5 collèges : 1° Collège des professionnels et offreurs des services de santé (20 à 28 représentants des établissements, services et professionnels du soin, de l’action sociale et médico-sociale soit 56% des sièges). (…) 2° Collège des usagers et associations d'usagers œuvrant dans les domaines de compétence de l'agence régionale de santé (6 à 10 membres soit 20% des sièges) :

« a) Au plus six représentants des usagers des associations agréées au niveau régional ou, à défaut, au niveau national, conformément à l'article L. 1114-1, désignés à l'issue d'un appel à candidatures organisé dans des conditions fixées par le directeur général de l'agence régionale de santé ; « b) Au plus quatre représentants des usagers des associations des personnes handicapées ou des associations de retraités et personnes âgées, sur proposition du ou des conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie (CDCA) du ressort du conseil territorial de santé ;

3° Collège des collectivités territoriales ou de leurs groupements, du territoire de démocratie sanitaire concerné (4 à 7 membres, soit 14% des sièges).

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4° Collège des représentants de l'Etat et des organismes de sécurité sociale (2 à 3 membres soit 6% des sièges) 5° Deux personnalités qualifiées désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé selon les dispositions prévues à l'article R. 1434-33 du code de la santé publique. soit 4% des sièges Eclairage : Les CTS réunissent l’ensemble des acteurs de santé de proximité. En ce sens, c’est bien une forme de « parlement territorial de santé ». En Auvergne-Rhône-Alpes, c’est l’hypothèse « haute » qui a été retenue soit 50 sièges. Une fois constitués, voici l’équilibre de répartition des sièges qui aura cours dans notre région :

5. Organisation

L’article R. 1434-36 du code de la santé publique dispose : « Chaque conseil territorial de santé est constitué d'une assemblée plénière, d'un bureau, d'une commission spécialisée en santé mentale et d'une formation spécifique organisant l'expression des usagers. » Eclairage : Lorsque l’ensemble des membres se réunissent pour délibérer, on parle d’assemblée plénière. Pour l’organisation « en routine » de l’instance, il est prévu la création d’un bureau, composé d’un groupe restreint de représentants des collèges chargés de faire vivre l’instance et d’impulser des actions. En parallèle de ces deux formations transversales, l’une large, l’autre restreinte, les textes prévoient la création de deux commissions spécialisées : - une commission spécialisée santé mentale (cf. partie fonctionnement). - une commission organisant l’expression des usagers (cf. partie fonctionnement). « La commission spécialisée en santé mentale comprend au plus vingt et un membres élus au sein de l'assemblée plénière, dont au plus douze issus du collège mentionné au 1°, au plus quatre issus du collège mentionné au 2°, au plus trois issus du collège mentionné au 3° et au plus deux issus du collège mentionné au 4° de l'article R. 1434-33. » « La formation spécifique organisant l'expression des usagers comprend au plus douze membres, dont au plus six issus des collèges mentionnés au 1°, 3° et 4° et au plus six issus du collège mentionné au 2° de l'article R. 1434-33. »

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6. Fonctionnement

« Lors de sa première réunion, chaque conseil territorial de santé élit en son sein, en assemblée plénière, un président et un vice-président » Eclairage : Tous les membres, quelque soit leur collège, peuvent se présenter à ces fonctions. Contrairement à d’autres instances de santé publiques, il n’est pas prévu une diversité des collèges pour les mandats de président et de vice-président. Cela signifie que 2 membres issus d’un même collège peuvent occuper ces deux postes. Cette situation n’est pas souhaitable et peut faire l’objet d’une disposition spécifique du règlement de fonctionnement. « L'assemblée plénière du conseil territorial de santé établit un règlement intérieur. Le règlement intérieur : 1° Fixe les modalités de convocation et d'établissement des ordres du jour et les règles de quorum applicables au conseil territorial ; » Eclairage : Il s’agit ici de définir des délais (15 jours, 3 semaines etc.) et formes (courrier, email etc.) de convocation aux réunions et d’élaboration des ordres du jour. Il est important de veiller à prévoir une diffusion de ces documents à l’ensemble des membres, y compris, pour information, aux suppléants afin de leur permettre de suivre les travaux de l’instance. Il s’agit également de fixer le seuils de membres présents en dessous duquel l’instance ne peut valablement délibérer. Cela permet de garantir la légitimité des décisions prises. Le quorum varie souvent selon la gravité des décisions en cause (un avis sur le diagnostic territorial pourra supposer un quorum plus important qu’une simple décision de routine de l’instance). « 2° Fixe la composition du bureau ; » Eclairage : Outre le Président et le Vice-Président, le bureau peut-être composé d’un secrétaire général (garant du respect des lois et du règlement du CTS) mais aussi d’un trésorier. Cette dernière fonction n’a de pertinence que dans la mesure où l’instance gère un budget propre, ce qui n’est pas le cas des CTS. Enfin, le bureau peut également comprendre de « simples » membres, qui souhaitent s’associer aux travaux quotidiens de l’instance. « 3° Précise la composition et les modalités de l'élection des membres de la formation spécifique et de la commission spécialisée mentionnées à l'article R. 1434-36. » Eclairage : Composition, organisation, gouvernance, c’est le règlement intérieur qui fixe le fonctionnement des deux « sous » commissions spécialisées. La commission santé mentale, composée de 21 membres, présente une majorité de professionnels et d’offreurs de services de santé. Les usagers, au nombre de 4, sont peu représentés. L’article L3221-2 du code de la santé publique prévoit la définition dans chacun des territoires d’un projet territorial de santé mentale destiné à « l’amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture ». Le projet territorial est défini sur la base d'un diagnostic territorial partagé en santé mentale élaboré, notamment, en lien avec les CTS. La commission santé mentale a vocation à intervenir spécifiquement sur cet axe. La formation organisant l’expression des usagers, composée de 12 membres, comprend une majorité de RU. Cette instance doit permettre, à l’instar de ce qui est proposé dans les établissements de soins à travers les Commissions des usagers, de recueillir et de traiter les plaintes et réclamations des usagers des services de santé (sanitaires, sociaux et médico-sociaux) des territoires. La Loi renvoie au règlement intérieur le soin de définir les attributions et le fonctionnement de cette instance. « Le secrétariat du conseil est assuré par l'agence régionale de santé, selon des modalités définies par le directeur général de l'agence et reprises dans le règlement intérieur. » Eclairage : Les délégations territoriales de l’ARS sont tenues de mettre à la disposition de l’instance tous les moyens logistiques nécessaires à son bon fonctionnement (secrétariat technique, solutions collaboratives dématérialisées,

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envoi des convocations, rédaction et diffusion des comptes rendus, organisation des élections etc.). L’expérience des conférences de territoires a confirmé cette nécessité. « Art. R. 1434-39.-Le directeur général de l'agence régionale de santé, ou son représentant, peut, sans prendre part aux votes, assister aux réunions du conseil territorial de santé. Il peut se faire assister des personnes de son choix. » Eclairage : Les CTS ont vocation à orienter les décisions de la direction générale de l’ARS ; il est naturel qu’elle puisse assister aux réunions comme invitée. « Les conseils territoriaux de santé, leur formation spécifique ou commission mentionnées à l'article R. 1434-36 peuvent entendre et consulter toute personne ayant une compétence particulière dans le champ de leurs missions, notamment le délégué du Défenseur des droits compétent sur le ressort territorial du conseil, et les inviter à participer à leurs travaux. » Eclairage : Tant dans leur mission d’observation et de diagnostic que construction des projets territoriaux de santé, les CTS ont le loisir d’auditionner toute personne utile à une meilleure appréciation des enjeux et des besoins. Ici, aucune limite n’est donnée ; les CTS sont encouragés à mobiliser les délégués territoriaux du défenseur des droits. « Art. R. 1434-40.-Les avis et les propositions des conseils territoriaux sont transmis à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et à sa commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers. Ils sont rendus publics. » Eclairage : Le décret renvoie à la nécessaire articulation entre la CRSA (échelon régional de démocratie en santé) et les CTS (échelons territoriaux). « Le directeur général de l'agence régionale de santé communique aux conseils territoriaux de santé les suites qui ont été réservées à leurs avis et propositions dans un délai de trois mois suivant leur transmission. » Eclairage : Si les CTS sont des instances purement consultatives (ce que nombre d’acteurs de la démocratie en santé regrettent), la Loi introduit à la charge de la DG ARS une obligation de réponses aux avis.

7. Mandat de représentant des associations agréées : caractéristiques et critères de selection

a) Caractéristiques :

La Loi prévoit la désignation de membres titulaires et, dans les mêmes proportions et conditions, de membres suppléants. Eclairage : Naturellement, le suppléant ne sera convoqué que dans l’hypothèse où son titulaire est indisponible pour une réunion et en a avisé suffisamment tôt les services de l’ARS et son suppléant. Il est essentiel d’entretenir des liens directs et réguliers entres les binômes de titulaires et de suppléants afin de rendre possibles les remplacements. Pour le collège 2, cela signifie que le sous-collège des associations agréées de santé sera composé de 6 titulaires et de 6 suppléants. Sur un plan collectif, cela permet de garantir une assiduité et une représentativité des membres suffisante au fonctionnement de l’instance. Au plan individuel, cela permet aux représentants des usagers novices de débuter leur implication de manière progressive en candidatant sur un siège de suppléant, moins exigeant en termes d’implication. Les textes prévoient une durée de mandats de « 5 ans renouvelable une fois » (à la différence des conférences de territoires dont la durée des mandats était de 4 ans). «Nul ne peut siéger à plus d’un titre ». Eclairage : Cela signifie qu’un candidat représentant des professionnels de santé par ailleurs élu de son département devra choisir entre les collèges 1 et 3.

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Par ailleurs, «tout membre qui, sans motif légitime, s'abstient pendant un an d'assister aux séances du conseil est réputé démissionnaire. Le directeur général de l'agence régionale de santé constate cette démission et la notifie à l'intéressé, qui est remplacé par une personne désignée dans les mêmes conditions pour la durée du mandat restant à courir. » Eclairage : Il s’agit d’une précaution permettant de s’assurer un niveau de participation suffisant. Enfin, « les fonctions de membre du conseil territorial de santé sont exercées à titre gratuit. Les frais de déplacement sont remboursés dans les conditions prévues par la réglementation applicable aux fonctionnaires de l'Etat. ».

b) Critères de sélection: L’agence régionale de santé retiendra, pour les CTS, les mêmes critères de sélection que pour la CRSA à savoir : - l’appartenance à une association agréée de santé (au niveau régional, à défaut, national) - le soutien de la candidature par le président de l’association en question - une attestation sur l’honneur du candidat certifiant qu’il n’est pas privé de ses droits civiques Il est à prévoir la nécessité de produire un texte exposant sa motivation ainsi qu’une domiciliation sur la zone du territoire de santé dont dépend le conseil.

8. Calendrier de mise en place des CTS

La loi prévoit une mise en place des CTS au plus tard au 1er janvier 2017. Les étapes préalables :

• Délimitation des territoires de démocratie sanitaire : au plus tard au 31/10/2016. • Appel à candidatures : du 31/10/2016 sur une période non encore précisée.

9. Réunions de l’instance

Fréquence et lieu, ordre du jour, convocation… tout doit être prévu par le règlement intérieur.

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