Les Accidents d ’Expositiondans le cadre de la médecine

d’urgence

Dr Laurence Bentz

Dr Sara Ferrando

20 Novembre 2008

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I. Les AES sanguins

en milieu professionnel

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Définition des AE sanguins

Toute exposition percutanée

(accident percutané, ou APC)

ou

tout contact avec : la peau lésée, les muqueuses de la bouche ou des yeux (contact cutanéo - muqueux, ou CCM)

avec

du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant

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Y a t’il eu des contaminations professionnelles au VIH en France ?

25 infirmières et élèves IDE 6 médecins dont internes et

externes 4 biologistes et laborantins 3 agents hospitaliers 2 aides-soignantes

Total de 48 cas (effectifs cumulés) :34 cas possibles et 14 cas prouvés

1 chirurgien1 aide-opératoire2 dentistes et 1 assistant dentaire1 laborantin1 secouriste2 inconnus

INVS, Données au 31 décembre 2007, F. Lot et coll.

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Sur les 14 cas VIH prouvés en France au 31/12/2007 :

Facteurs de risques :

Patient source SIDA ou stade B : 12 cas sur 14 (charge virale élevée)

Piqûre aiguille creuse : 13 cas sur 14

Évènements : Primo-infection clinique chez le soignant : 11 cas sur 14 TPE pris correctement : 4 cas d’échecs de traitement (1990 à

1997)

Dernière séroconversion survenue en 2004 chez un secouriste

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Y a t’il des contaminations professionnelles au VHC en France ?

59 cas documentés en France (effectifs cumulés)

Depuis 2005, le nombre annuel de séroconversions VHC peut être estimé entre 2 et 5

70% survenus chez des infirmier(es), 10% médecins

Spécialités en cause : Hémodialyse, hépatogastro, urgences/SAMU, chirurgie, néphro, psychiatrie, gériatrie

INVS, Données au 31 décembre 2007

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Y a t’il toujours des contaminations professionnelles au VHB en France ?

600 cas / an avant 1981 (tous types confondus)

vaccin VHB disponible depuis 1981, obligatoire chez les médicaux et para - médicaux depuis 1991

Risque résiduel pour les personnes non ou mal vaccinées (environ 1,5% des professionnels)

Taux protecteur d‘AC antiHBs: > 10mU/ml

Preuve de l’immunisation aux mains des soignants, pour s ’y référer en cas d ’AES

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ESTIMATION DU RISQUE

Risque lié au VIH : 0.3%

Risque lié au VHC : 3%

Risque lié au VHB : 30%

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Les gestes les plus à risques

Prélèvements veineux Pose ou dépose de cathéters Prélèvements pour hémocultures Soins sur chambre implantable

Abiteboul F et al, BEH 51, 2002

Grande fréquence des AES liés à l ’usage du conteneur 2/3 des piqûres surviennent à la phase d’ élimination du

matériel

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ESTIMATION DU RISQUE LIE AU VIH

AE au sang Statut VIH de la source

Positif (PTA en %) Inconnu

Piqûre profonde, aiguille 0.18-0.45 % Tt : oui uniquement sicreuse Tt : oui source ou situation

après geste en IV ou IA à risque cad(*)

Piqûre avec aiguille à suture, 0.18-0.45%IM, SC ou coupure par Tt : oui (**) Tt : nonbistouri

Expositions par contact 0.006-0.19%d’une quantité importante de sang Tt : oui si Tt : nonsur muqueuse ou peau lésée durée d’expo

>15mn------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant

des relations sexuelles avec d’autres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu

Situation à risques : prise de substances psychoactives

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Les accidents d’exposition à risques

sexuels

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ESTIMATION DU RISQUE SEXUEL

Le risque de transmission existe pour le VIH

le VHB: risque de transmission plus élevé que pour le VIH (de l’ordre de 30 à 80%)

toutes les autres IST

dans une moindre mesure pour le VHC, mais de façon significative dans le cadre de relations sexuelles sanglantes et traumatiques

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Evaluation du risque lié au VIH selon le type d’exposition :

AE sexuels (rapports non protégés, ou ruptures de préservatifs)

Statut VIH de la sourcePositif (PTAS en %) Inconnu

Rapport anal Réceptif : 0,3-3% Tt : oui en fct deInsertif :0,01-0,18% la source (*)

Tt : oui

Rapport vaginal Réceptif : 0,05-0,15% Tt : oui en fct deInsertif : 0,03-0,09% la source

(*) Tt : oui

Fellation réceptive Réceptif : 0,04% Tt à discuter (*) avec éjaculation Tt : oui

________________________________________________________

(*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu

Situation à risques : prise de substances psychoactives

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Épidémiologie des AE sexuels

Le tt d ’urgence après une exposition sexuelle est une situation privilégiée pour renforcer un comportement de prévention

L’accompagnement de la personne, notamment dans la dimension d’éducation du patient, est un élément ++ pour la réussite de la prise en charge et la prévention des récidives

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Risque et exposition sexuelle(suite)

Facteurs de risques : IST ou lésions génitales chez l’un ou l’autre des partenaires

ectropion du col chez la femme exposée

présence de saignements (règles / violences) : risque x 3 chez la femme exposée, par 5 chez l’homme exposé

A l’inverse, réduction du risque de transmission : Partenaire sous tt ARV qui globalement diminue la CV, sans qu’il soit

possible de déterminer de valeur seuil de la CV plasmatique en dessous de laquelle le risque est annulé

La circoncision diminuerait des 2/3 le risque de transmission chez l’homme

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Ne pas oublier les risques liés à la syphilis

Résurgence depuis fin 2000, principalement en Ile de France (IDF)

Etude INVS sur environ 50 sites (CDAG, médecins de ville, cs hospitalières) 25 % syphilis primaire 46 %syphilis secondaire 30% latente précoce

80% d’homo/bisexuels, dont plus de la moitié étaient séropositifs au VIH

Pratique la plus citée : fellation non protégée avec la personne source probable de l ’infection

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III Accidents d ’exposition au sang

chez

les usagers de drogues intra-veineuses

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Épidémiologie

Amélioration constante des pratiques des usagers depuis 1988 Partage des seringues minoritaire dans les pratiques

Mais persistance de la réutilisation malgré une diminution du nombre d’utilisations successives

Encore plus de la moitié de partage de produit, cuillère, coton,

citron ou eau

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Evaluation du risque lié a VIH selon le type d’exposition : AE chez les usagers de drogues

Statut VIH de la source

Positif (PT en %) Inconnu

Partage de seringues/ PT : 0,67% Tt : oui

aiguilles/préparation Tt : oui

Partage du reste PT : non quantifié Tt : non

du matériel (cuillère, Tt : oui

Filtre, eau de rinçage)

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Facteurs augmentant le risque de transmission : caractère immédiat du partage (par rapport à un partage différé) et le cadre collectif.

Facteurs diminuant le risque : nettoyage du matériel avec, par ordre d’efficacité l’alcool à 70°, l’eau de javel, et enfin le simple usage de l’eau.

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Situations particulières

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Exposition par piqûre avec des seringues abandonnées :

Concernent + les enfants

Squares, jardins publics, voie publique, plages, cages d ’escaliers

Aucun cas de contamination par le VIH prouvé dans la littérature

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Cas particulier des violences sexuelles

En général, agresseur non identifié Statut sérologique non connu Facteur d ’augmentation du risque, du fait des lésions

muqueuses fréquentes Fréquence élevée de traumatismes psychologiques Peur d ’avoir contracté une MST, et surtout le VIH Mais : viol souvent rapporté tardivement

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Evaluation du risque selon le type d’exposition : Autres expositions

Statut VIH de la source

Positif (PT en %) Inconnu

Piqûre avec seringue X Tt : non (**)

abandonnée

Contact d’une quantité PT :0,006-0,19% Tt : non (**)

importante de sang Tt recommandé si

sur muqueuse ou peau lésée durée d’expo>15 mn

Autres cas : morsures, griffures, Tt : non Tt : non (**)

contact de qq gouttes de sang

sur peau lésée, contact avec un

autres liquide biol. (ex : salive…)

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Conduite à tenir en urgence

face à une personne exposée

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Evaluation du risque par le médecin

En cas d’accident professionnel, y a t’il eu désinfection immédiate ? Lavage à l ’eau courante et au savon, puis rinçage Désinfection AU MOINS 5 mn dans du soluté de Dakin

En cas de projection sur une muqueuse (œil): rincer abondamment, au moins 5 mn, avec du sérum physiologique ou de l’eau

Quelles informations à collecter auprès du patient source ?

Eléments cliniques, thérapeutiques, sérologiques VIH, VHB, VHC Avec information et consentement éclairé +

Test sérologique rapide si besoin, après avoir prévenu le service de virologie

Délai entre AEV et consultation médicale : < 4 h si possible !!!

ou < 48 h

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Conduite à tenir en cas d’AES professionnels

Collecter des informations sur le patient source

recueil des informations dans le dossier patient : clinique, thérapeutique, sérologies VIH, VHB, VHC

Si absence de sérologies : le médecin doit informer le patient, et obtenir son consentement pour une sérologie en urgence (confidentialité) + recherche de FDR

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Evaluation du risque par le médecin (suite)

AE au sang : risque infectieux évalué en fonction

de l’heure

du type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause

de la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements

des antécédents de vaccination contre l’HBV du sujet exposé

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Evaluation du risque par le médecin (suite)

AE au sang : risque infectieux évalué en fonction

de l’heure

du type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause

de la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements

des antécédents de vaccination contre l’HVB du sujet exposé

AE sexuel : Prise en compte des facteurs de risques

nature du rapport à risque et heure

infection ou lésions génitales chez les deux partenaires

Caractéristiques du partenaire (occasionnel, stable, groupe à risque augmenté)

présence de saignements (règles / violences)

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Conduite à tenir en cas d’AES professionnels

Le médecin référent proposera : un bilan sanguin :

comprenant les sérologies VIH, VHC, VHB (sérologies initiales avant J8, constatées négatives)

un traitement par trithérapie durant un mois: délai de 4h

(si risque VIH élevé ou intermédiaire) avec une consultation d’accompagnement à l ’observance

un suivi clinique et sérologique durant 3 / 4 mois(Arrêté du 1er août 2007 (J.O n° 185 du 11 août 2007) relatif au suivi virologique des personnes victimes d’accidents du travail)

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Indications de prophylaxie post-exposition

En fonction de l’estimation du risque et du délai entre AE et démarrage de traitement

48 premières heures

idéalement : 4 premières heures

Si > 48 heures démarche de diagnostic précoce de l’infection orientation vers service spécialisé

Validé = Monothérapie par AZT La prise d’AZT seul diminue le risque de contamination par le VIH après accident per-cutané de 80% (Cardo DM et al, NEJM, 1997;337 : 1485-90)

France : Préférentiellement trithérapie, avec association de 2 INTI + 1 IP (Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003)

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Conduite à tenir en cas d’AES professionnels

Le médecin référent pratiquera :

une vaccination

contre l’HVB si non faite, avec injection d’une dose d’Ig

un test de grossesse

pour les femmes exposées en âge de procréer

un certificat médical d ’AT

avec les coordonnées d ’un témoin

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Conduite à tenir en cas d’AES

Si consultation initiale auprès d’un médecin urgentiste :

Réévaluation de la prescription dans le 48 h auprès d’un médecin référent

Sortie du patient de la consultation initiale, avec rendez-vous pré-établi dans le service de suivi

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Conduite à tenir en cas d’AES

Après un AES, le médecin référent recommandera :

d’avoir des rapports sexuels protégés avec des préservatifs durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV

d’éviter de donner son sang durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV

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Prophylaxie post-exposition

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Si la personne source n’est pas connue : mise en œuvre d’un schéma thérapeutique standardisé

Composition de la trousse à définir par la Commission du Médicament, en fonction des recommandations officielles et du COREVIH local :

1 IP + 2 NRTI pendant 28 jours :Au CHU de Nice :

TRUVADA + KALETRA cp à 200/50 mg1 cp/j + 2 cp X 2/j

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Si le sujet source est VIH + et que son traitement est connu : le schéma thérapeutique sera à adapter

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Indications de traitement

Si prescription initiale par l’urgentiste, prescription d ’une durée

maximum de 3 à 4 j, puis réévaluation des modalités de tt

par un médecin référent

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Bilan biologique à J0 après exposition au sang

AES traité :

NFS, ALAT, amylase, créatinine

Sérologies VIH, VHC

AC anti HbS si vacciné sans taux connußHCG

AES non traité :

Sérologie VIH

Sérologie VHC + ALAT

AC anti HbS si vacciné sans taux connu

Vaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-HBs négatifsImmunoglobulines spécifiquesVaccin Hépatite B

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Bilan biologique à J0 après exposition sexuelle

Exposition sexuelle traitée : NFS, ALAT, amylaseSérologie VIHAC anti-HbS, anti-HbCTPHA, VDRLßHCG

Exposition sexuelle non traitée : Sérologie VIHAC anti HbS si vacciné sans taux connu, ou anti-HbC TPHA, VDRL

Vaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-Hbs négatifs :Immunoglobulines spécifiquesVaccin Hépatite B

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L’ accompagnement

en post - exposition

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L’ accompagnement en post - exposition

Des difficultés pour le patient exposé :

Un problème de sous - déclarations Le stress initial chez le patient La mise sous traitement :

mauvaise compréhensioneffets secondairesles risques d’arrêt

Insuffisance de suivi sérologique La prévention des récidives Les problèmes de prévention (sexualité/don du sang)

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L’accompagnement en post - exposition

Des difficultés pour le médecin référent :

Évaluer le risque Prescrire ou pas un traitement Rassurer la personne L’aider à mettre en place un plan individualisé de réduction

des risques L’aider à prendre un traitement sans avoir eu le temps de s’y

préparer Prescrire un suivi Formalités administratives

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L’accompagnement en post - exposition

Les objectifs de l’accompagnement dans la consultation post AES:

Gérer la crise engendrée par l’exposition au risque Aider la personne à adopter un plan individualisé de réduction

des risques Orienter la personne en cas de repérage de dépression,

d’alcoolisme, d’UDIV, d’un syndrome de stress post-traumatique

Soutenir l’observance du traitement Soutenir le suivi médical et sérologique

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L’accompagnement en post - exposition

Effectuer un suivi durant 4/6 mois

clinique et biologique (effets secondaires)

thérapeutique

sérologique

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Cadre légal de déclaration

en cas

d ’AE sanguin en milieu professionnel

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AE sanguins et cadre légal

Déclaration initiale d ’AT par le médecin référent,

mentionnant:

*le caractère potentiellement contaminant de la lésion

*la nécessité d ’un suivi sérologique VIH, VHB, VHC

Sérologie initiale avant J8, constatée négative

Sérologie à M3/ M4 et M6

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Mesures préventives chez les professionnels de santé Être vacciné contre l ’HBV

Planifier les gestes à effectuer dans le calme

Porter des gants

Éliminer l’aiguille dans un conteneur

Choisir un matériel sécurisé chaque fois que cela est possible

Veiller à former les étudiants à la sécurité des gestes

Porter des chaussures couvertes

Déclarer l ’AES, et analyser les causes de survenue

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Vaccination contre l’hépatite B chez les professionnels de santé (Circ. Avril 1998)

Adoption d’un schéma unique en 3 doses : M0, M1, M6

Si la primovaccination est faite avant 25 ans, pas de rappel à faire (qq soit le taux d’AC)

Si elle a lieu après 25 ans :dosage des AC anti-HBs < 10mU/ml : rappel à 5 ans, et contrôle sérologique 2 mois plus tarddosage > 10mU:ml : pas de rappel

Taux de séroconversion d’environ 90%

Immunisation durable : elle peut être > à 10 ans

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Coordonnées

Service Infectiologie Hôpital L’Archet

CHU de Nice

Hôpital de Jour

04/92/03/54/67

http://www.revihop06.org/annuaire/aes.php