les 35 heures dans la fonction publique hospitaliere · dire d'ébullition, lors des négociations...

Jérôme BONNEMAISON - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001

Inspecteur des Affaires Sanitaires et Sociales

PROMOTION 1999 - 2001

Date du Jury : 26, 27 et 28 février 2001

LES 35 HEURES

DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE :

UN LEVIER POUR REORGANISER

LES UNITES DE SOINS ?

(L'EXEMPLE DU CHU DE TOULOUSE)

Jérôme BONNEMAISON

ENSP Le sommaire du mémoire est actif. Cliquer sur SIGNETS dans le navigateur Acrobat.


S O M M A I R E

INTRODUCTION .....................................................................................................................2

PREMIERE PARTIE : LES COULOIRS DU TEMPS........................................................8

I / Le temps de travail au CHU de Toulouse ...................................................................... 8

A / Une histoire tumultueuse............................................................................................... 8

1-L’échec des 35h de nuit............................................................................................. 9

2- Sortir du statu quo ? ............................................................................................... 10

B / Les chevauchements au cœur du débat ..................................................................... 11

1-A quoi servent les chevauchements ?................................................................... 11

2- La situation toulousaine ......................................................................................... 11

C / Les pratiques locales, confrontées au droit................................................................. 12

II / Eléments d’analyse du droit de la Fonction Publique Hospitalière ........................ 15

A / Les difficultés d'intérprétation des textes..................................................................... 15

1 - Qu’est-ce que la durée du travail à l’hôpital ? .................................................... 16

2 - La semaine et l’année ............................................................................................ 16

3 - Autres notions imprécises et pourtant essentielles .......................................... 17

4 - Une réglementation largement fondée sur des Circulaires .............................. 18

B / L’obligation de continuité ............................................................................................. 18

C / Le jour et l’heure .......................................................................................................... 20

DEUXIEME PARTIE : LES TROIS DEFIS DES 35 HEURES.......................................22

I / FRANCHIR LA BARRIERE ECONOMIQUE…............................................................... 22

A / L'incertain impact financier des 35 heures .................................................................. 22

1 - Un coût financier qui s’annonce important......................................................... 22

1.1. Essai d'évaluation de l'impact en termes d’ETP............................................ 22

1.2. Les 35h, au sein d'une politique globale ........................................................ 26

2- Incertitudes sur le temps partiel............................................................................ 28

3-Comment concilier des rythmes différents ?........................................................ 29

4- A la recherche de la productivité hospitalière ..................................................... 30

B / Des marges de manœuvre au service de la RTT....................................................... 31

1-Les outils de l’analyse médico-économique ......................................................... 31

2-Changements d’organisation et économies substantielles................................ 32

3-La RTT, incitation à la modernisation .................................................................... 33

4-Un rajeunissement en perspective ......................................................................... 34

5-Un impact à la baisse sur l’absentéïsme ? ............................................................ 34

II / … POUR MIEUX ASSURER LA QUALITE DES SOINS ? ........................................... 35

A / Le passage à 35 h, un risque potentiel pour le patient ............................................... 35


1-Un risque : rompre avec le patient. ........................................................................ 35

1.1.Le prix du temps libéré ...................................................................................... 35

1.2 . Les risques liés à la densification du travail................................................. 37

2-Gérer l’interdépendance .......................................................................................... 37

2.1. Comment préserver la coordination soignant-médecin ?............................ 37

2.2. Prendre en compte l’imbrication des services.............................................. 38

3-Quelles bases pour apprécier les besoins d’adaptation ? .................................. 39

4-Une autre organisation est-elle nécessaire pour le patient ? ............................. 40

B / La RTT : outil d'une démarche qualité......................................................................... 40

1-Etre plus et mieux présent auprès du patient....................................................... 41

2-La RTT : incitation à l’alternative à l’hospitalisation ?......................................... 41

3-RTT et meilleure articulation du travail.................................................................. 42

3.1. La RTT peut-elle favoriser certaines unités ? ................................................ 42

3.2. L’occasion de créer un dispositif de suppléance ......................................... 43

III / … POUR AMELIORER LES CONDITIONS DE TRAVAIL ?........................................ 44

A / La RTT, à contrecourant des besoins soignants ?...................................................... 44

1-La RTT : une attente d’ordre secondaire ?............................................................ 44

2-La RTT, dans un contexte de fortes sollicitations ................................................ 45

3-Le risque de déstabilisation des collectifs de travail........................................... 46

3.1. Accentuer les inégalités internes ?................................................................. 46

3.2. Remettre en cause les identités professionnelles ? ..................................... 46

4-Quand la RTTconduit à travailler plus longtemps… ............................................ 47

B / La RTT, une facette de l’amélioration des conditions de travail ................................. 48

1-RTT et dynamique de négociation.......................................................................... 49

2-Temps libéré et individualisation des besoins ..................................................... 49

3-Vers un travail « rationalisé ».................................................................................. 50

4-L’exemple des priorités du CHU pour lier réforme et ACT .................................. 51

TROISIÈME PARTIE : DIX PROPOSITIONS POUR L’ACTION DES SERVICES DE

L’ETAT....................................................................................................................................52

1-L’Etat, garant du triptyque coût / patient / soignant ....................................................... 52

2-L’Etat, garant du respect des bornes............................................................................. 54

3-L’Etat, garant d’un contexte global................................................................................. 54

4-L’Etat, en demande d’un diagnostic............................................................................... 55

5-L’Etat, en discussion sur la méthode............................................................................. 55

6-L’Etat, garant de l’égalité des fonctionnaires ................................................................. 56

7-L’Etat et l’accompagnement des 35h ............................................................................ 57

8-L’Etat en dialogue avec toutes les catégories d’établissements .................................. 57

9-L’Etat et le suivi de la RTT............................................................................................. 58


10-Eriger l’organisation du travail au rang de priorité....................................................... 59

CONCLUSION.......................................................................................................................60

BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................62

ANNEXE I...............................................................................................................................65

ANNEXE II..............................................................................................................................66


Je remercie M. Yves MARCOVICI, Inspecteur principal à la DDASS 31, et qui fut mon Maître

de Stage à deux reprises. Je ne peux que conseiller à tout Elève Inspecteur de demander un

stage en Haute-Garonne pour bénéficier de son attention, de sa connaissance du territoire et

de ses acteurs, et de discussions particulièrement stimulantes. L'Elève bénéficiera en outre

de l'accueil sympathique du service, et de la douceur de vivre de la merveilleuse ville de

Toulouse.

Merci à Mme Madeleine PLUTA, Inspectrice à la DRASS Midi-Pyrénées, pour son soutien

indéfectible.

Merci également à M. Bernard DAUMUR, Directeur des Ressources Humaines du CHU de

Toulouse, ainsi qu'à Mme Martine SECAIL-DANOS, Conseillère en Relations Sociales.

Enfin, ce travail est dédié à M. Jean-Claude BONNEMAISON, Aide Soignant, qui bénéficiera

des 35 heures dans la Fonction Publique Hospitalière.


INTRODUCTION

Chronos est-il condamné éternellement à dévorer ses enfants ?

On peut légitimement se poser la question, lorsqu'on constate les craintes exprimées par les

acteurs de notre système de santé, face à la perspective des 35 heures dans la Fonction

Publique Hospitalière. Ecoutons par exemple ces propos d'un Directeur général honoraire de

CHU : "Dans l'immédiat, nous devons nous attendre à une période d'instabilité, pour ne pas

dire d'ébullition, lors des négociations sur les modalités d'application des 35 heures. On peut

envisager deux niveaux de difficultés : d'une part la notion de service au public se délite et

l'usager - ici le malade ou la personne âgée - en subit directement le contrecoup ; d'autre

part, les dirigeants des institutions sont déstabilisés par le fait que, dans un cadre décidé au

plan national, ils sont chargés de pseudo-négociations, sans en avoir les éléments1".

La Fonction Publique Hospitalière est, avec le secteur des PME de moins de 20 salariés, le

seul secteur à ne pas avoir opéré (ou entamé) le passage aux 35h, suite aux Lois Aubry I et

II. Une tentative de négociation d'un accord inter fonctions publiques a bien eu lieu en 2000.

Ce processus s'est finalement soldé par le constat d'un compromis impossible .

La méthode choisie est désormais de traiter chacune des trois Fonctions Publiques de façon

séparée. La Fonction Publique Territoriale a déjà largement appliqué la réforme, par la

conclusion d'accords au sein des collectivités. La Fonction Publique d'Etat se voit appliquer

le Décret n° 2000-815 du 25 août 2000 relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de

travail dans la fonction publique de l'Etat. Selon son Article 12, il "entre en vigueur au 1er

janvier 2002".

En ce qui concerne les personnels relevant du statut de la Fonction Publique Hospitalière

(qui concerne les hôpitaux Publics, mais aussi des établissements médico-sociaux, comme

des maisons de retraite ou des établissements accueillant des enfants ou adultes

handicapés.) le cap des 35 heures est annoncé, par des déclarations ministérielles ou de

l'Administration Centrale, pour 2002. Peu de précisions accompagnent pour l'instant cette

échéance.

Le rapport de la Mission Interministérielle sur le temps de travail dans les trois Fonctions

Publiques, dit "Rapport ROCHE", réalisé en 1999, est une étape importante. Il aborde en

premier lieu la situation existante de la gestion du temps de travail, y compris dans la

Fonction Publique Hospitalière. Il propose des perspectives, qui prennent en compte la

dimension 35h tout en élargissant le champ à toutes les questions d'aménagement du

1 Extrait du Dossier : cadres : aménagement et réduction du temps de travail (coordonné par Daniel

BAÏONI), Entreprise Santé N° 25, janvier-février 2000.


temps2. Mais les préconisations du rapport ROCHE ne sont que des préconisations, et

n'augurent pas des choix politiques qui seront définis.

Le Décret applicable à la Fonction Publique d'Etat, si l'on s'en tient à la volonté de garantir

l'égalité entre fonctionnaires (exprimée à la fois dans les déclarations du Ministre de la

Fonction Publique, et par les conclusions du "rapport ROCHE"), devrait certes préfigurer en

partie les solutions qui s'appliqueront aux fonctionnaires hospitaliers. Mais la déconnexion

des deux réformes (Etat et Hôpital) signifie bien qu'elles ne seront pas similaires.

Chez ceux qui seront chargés de faire vivre la réforme, le scepticisme semble de mise.

Les Agences Régionales de l'Hospitalisation ont à ce jour adopté une attitude prudente, et

évitent de proposer des solutions qui seraient ultérieurement remises en cause par un cadre

national. Les nombreuses incidences de la réforme la rendent sujet de crainte et de

confusion, alors que son but affirmé est de permettre "un progrès social", mais aussi une

amélioration du fonctionnement de l'offre de soins.

Un rapport spécifique au travail

Mais ce n'est sans doute nullement un hasard si la Fonction Publique Hospitalière est le lieu

d'une telle temporisation. La source en est certainement une situation spécifique du travail,

qui la caractérise. Ce rapport spécifique au travail se caractérise par les traits suivants :

- Une réglementation complexe, parfois jugée inapplicable et contradictoire. Nous

reviendrons longuement sur ces aspects.

- Une grande disparité des pratiques. Elle est révélée par plusieurs études : celle de la

Mission Interministérielle, mais aussi celle de la Fédération Hospitalière de France3, ou celle

que l'Association des Elèves et des Anciens Elèves de l'ENSP et l'ENSP4 ont mené

conjointement. Ces pratiques diversifiées échappent largement à la maîtrise des Directions

et des pouvoirs publics. Les résultats de l'enquête AEAE-ENSP montrent par exemple que

25 établissements (sur 200 réponses) concèdent qu'ils ne connaissent pas le nombre

d'horaires pratiqués en leur sein. L'enquête de la FHF précise que "certains établissements

ont lancé eux-mêmes un questionnaire dans leurs services pour répondre à cette enquête".

Elle constate que "correspondant à une histoire, à des moyens donnés, les organisations du

travail sont fortement différenciées". Le "rapport ROCHE" insiste de même sur les inégalités

de pratiques.

2 Nous verrons tout au long de la réflexion que ces deux notions (aménagement et réduction), sont en

réalité indissociables. Le "rapport ROCHE" utilise d'ailleurs la notion d'ARTT (aménagement et

réduction du temps de travail).3 Résultats publiés dans la Revue Hospitalière de France, N°1, janvier-février 1999.4 Résultats publiés dans la Revue Hospitalière de France, N°5, sept-oct 1998.


- Le troisième trait du travail hospitalier est un rapport très spécifique du travailleur à sa

pratique professionnelle. Le travail hospitalier s'est fortement professionnalisé, spécialisé.

Mais reste une réalité incontournable : le soignant est confronté sans cesse à l'humain, qui

est l'objet de son action. Il est face à la maladie, à la mort, à l'expression de la souffrance

des patients et de leurs familles. Cette dimension ne devient que toujours plus réelle avec la

montée des attentes formulées par des citoyens plus informés, exigeants, vigilants. Cette

présence du patient est à l'origine de remises en cause permanentes, qui peuvent dans

certains services où les décès sont nombreux, produire un sentiment d'impuissance et

d'inutilité. Cette remise en cause a une dimension individuelle et collective, et garde parfois

un caractère non formulé, ou qui s'exprime à travers des revendications détournées. La

question de la culture professionnelle est donc particulièrement vive pour les soignants (dont

70 % sont des IDE et Aides soignants). A l'hôpital, le client vit sur place, y meurt parfois, et

devient l'objet même de "la production".

- A cette interrogation permanente s'ajoute une flexibilité de fait. L'activité de soin génère une

présence nécessaire 24h/24, 365 jours par an dans les unités de soins. L'hôpital est aussi le

lieu principal, dans la société française, où s'exerce le travail de nuit des femmes,

massivement présentes dans le secteur des soins.

La RTT se posera de manière inédite dans la Fonction Publique Hospitalière, dont l'activité

est largement financée par Dotation globale sur crédits de l'assurance maladie. Il n' y a pas,

à l'instar de la situation dans les entreprises privées d'industrie ou de services, de profits à

redistribuer. Ce sont ces raisons qui nous ont incité à réfléchir aux conséquences de la RTT

dans ce secteur, et aux moyens de l'anticiper, ce qui semble mériter une réflexion toute

particulière. Nous avons choisi de nous concentrer sur les unités de soins, lieu du travail en

"H24", et sur le personnel soignant, qui est soumis aux contraintes spécifiques que nous

avons évoquées.

Pertinence de l'exemple du CHU de Toulouse

Dans le cadre d'un Stage à la DDASS de Haute-Garonne, il apparaissait approprié de mener

cette réflexion à partir de l'établissement phare, non seulement du département, mais aussi

de la Région.

- Le CHU est un lieu plus que stratégique pour la politique régionale de santé, comme pour

les enjeux de maîtrise de la Dotation Régionale.

- Le CHU est l'exemple même de la complexité que devra affronter la réforme : plus de 6000

soignants, des représentants du personnel issus des diverses composantes du

syndicalisme, des agents travaillant sur 6 sites différents, dont 4 à Toulouse :

- Rangueil, qui dispose de 1053 lits

- Purpan, qui dispose de 1024 lits.

- L'hôpital des enfants qui dispose de 234 lits.


- La Grave, qui dispose de 634 lits.

S'ajoutent à ces sites toulousains deux hôpitaux de cure : La Fontaine Salée à Salies du

Salat (69 lits) et le Centre médico-thermal de Luchon (81 lits)5. Un nouveau site s'ajoutera à

la liste, suite au rachat d'un hôpital militaire toulousain : l'hôpital Larrey.

- Le CHU accueille une grande diversité d'activités, de services, de spécialités. Il dispose

d'une panoplie complète d'équipements.

A cette complexité, à cet établissement dont "il est difficile d'apprécier les contours, même

après plusieurs années à la tutelle sanitaire6", une même réforme devra s'appliquer, et

chacun verra son obligation de service passer à 35h.

- Enfin, nous y reviendrons, l'histoire du CHU en matière de temps de travail est marquée par

des difficultés. Ainsi, le CHU de Toulouse ne met pas en application les "35 heures de nuit".

Après Chronos, il nous faut donc invoquer Sisyphe… Les 35 h ne sont qu'une étape de plus

dans l'histoire d'un hôpital, dont elles ne peuvent s'exonérer. L'histoire tourmentée du temps

toulousain nous permet d'apprécier cette étape dans toute sa complexité.

Le CHU est en effet à lui seul "un système complexe" qui permet d'interroger les possibilités

d'atteindre les objectifs énoncés par la réforme des 35h dans la Fonction Publique

Hospitalière.

Les objectifs du Ministère de l’emploi et de la solidarité

On dispose en premier lieu des objectifs énoncés lors de la mise en place des 35 h dans le

secteur privé. L’exposé des motifs de la loi Aubry II (publiée le 20 janvier 2000) contient

notamment :

- L’objectif de solutions diversifiées pour mettre en place la RTT dans le cadre de nouvelles

organisations du travail, qui prennent en compte à la fois les besoins des entreprises, les

aspirations des salariés, la création ou préservation d’emplois.

- L'objectif d'un compromis entre les nouvelles modalités d’organisation du travail et

l’amélioration des conditions de travail.

- L'objectif d'amplification de la dynamique de négociation.

On dispose ensuite, en ce qui concerne la Fonction Publique Hospitalière de positions

publiquement affirmées par Mme Martine Aubry, Ministre de l’Emploi et de la Solidarité.

- En mars 1998, lors des assises de l’hospitalisation, elle déclare que les 35h doivent « être

l’occasion de repenser l’organisation du travail, de réduire les cloisonnements internes, de

mieux valoriser l’énergie de chacun, de mieux reconnaître les compétences de tous. Les 35h

seront un progrès pour la qualité de la vie, mais elles doivent également se traduire par des

progrès dans la vie interne des établissements ».

5 La fermeture de cet établissement sera prévue dans le prochain Projet Médical.6 Propos d'un Agent des Services Déconcentrés.


- Le 16 mars 2000, à Hôpital expo son discours indique : « la réduction du temps de travail

se fera avec des créations nettes d’emplois(…) La réduction du temps de travail ne doit pas

être appliquée mécaniquement à l’hôpital. Elle constitue au contraire pour les hôpitaux une

opportunité majeure pour améliorer l’organisation du temps de travail, décloisonner les

services, enrichir le contenu des tâches, développer la qualité du service rendu et améliorer

les conditions de travail (…) je souhaite que la négociation nationale soit relayée par des

négociations dans chaque établissement ».

Trois objectifs se dégagent donc : l’efficacité, la qualité du service, l’amélioration des

conditions de travail. Un moyen, qui est aussi un objectif, est évoqué : la création d’emplois.

Ce sont ces objectifs que nous interrogerons, à la lumière des logiques multiples que la RTT

devra prendre en compte.

La RTT, au carrefour de multiples déterminants

Les déterminants de la réduction du temps de travail sont nombreux. On peut les regrouper

en trois blocs : réglementation, quantité/qualité, et organisation du service.

Dans le bloc réglementation, on trouvera deux éléments :

- La réglementation actuelle et future de la Fonction Publique Hospitalière concernant le

temps de travail

- Les pratiques de l’établissement (dans notre cas, le CHU de Toulouse), son propre

« référentiel » temps de travail.

Dans le bloc quantité / qualité, on trouvera les enjeux de valorisation que posent la réduction

du temps de travail.

- Il s’agit d’une valorisation qualitative : quels liens entre la RTT et les éléments définis dans

le Projet d’Etablissement, le Projet Médical, le Projet social, le Projet de soins ? Quelle

incidence sur la future procédure d’Accréditation ?

- Il s’agit d’une valorisation quantitative : quelles incidences de la RTT en termes financiers ?

Quelle incidence sur les tarifs ? Quel impact sur la valorisation en points ISA ?

Dans le bloc organisation du service, on trouvera trois éléments :

- Les effectifs et leur adéquation à la charge de travail

- La répartition des tâches et des fonctions, les liens entre professions et entre services.

- Les aspirations du personnel

La RTT peut donc apparaître comme un compromis entre différents objectifs, entre différents

paramètres. Une conception, qui se voudrait réaliste, consisterait à acter que des intérêts

divergents sont en jeu dans la RTT, et qu’ils doivent s’articuler dans la négociation, chacun

devant accepter certaines concessions au bénéfice de gains attendus sur d’autres plans.

Elle peut aussi être conçue de manière différente : comme un échange « gagnant-gagnant ».

Cette vision plus optimiste, consiste à affirmer que la RTT peut être bénéfique pour

l’ensemble des acteurs et des objectifs de l’institution. Enfin, il y a une version pessimiste. Sa


première variante serait que certains acteurs pourraient instrumentaliser la RTT au bénéfice

de leurs seuls intérêts. Sa seconde variante serait l'idée que la RTT est un mauvais moment

à passer pour tous. Il s’agirait alors de limiter les conséquences néfastes de la réforme.

La RTT, une occasion à saisir ou une contrainte ?

La littérature déjà produite sur la perspective des 35 h dans la Fonction Publique Hospitalière

la présente comme une double source d’opportunités et de contraintes :

- Elle se profile comme une occasion de remettre à plat l’organisation des services

hospitaliers, de franchir un nouveau pas dans la rationalisation de l’offre de soins.

- Elle apparaît comme une contrainte de plus, comme un chantier particulièrement lourd à

mener, dans un contexte de contraction des dépenses, et de recherche d’une exigence

accrue de qualité.

La RTT peut-elle constituer un levier pour réorganiser les unités de soins7 ?

Cette question de départ, qui ouvre notre réflexion, implique de définir le contenu de la

notion de "réorganisation". Elle signifie "changer l'organisation", ou "la réformer".

L'organisation implique : des moyens / des acteurs (le personnel, ses conditions de travail,

ses attentes) / des finalités (le soin délivré au patient).

Il s'agira donc d'interroger le lien qui peut s'établir entre la RTT, les conditions de travail du

personnel, la qualité du soin. Les moyens mis en oeuvre (la question économique)

conditionnent cette organisation, qui rejaillit elle-même sur les moyens disponibles.

Poser cette question de départ doit nous mener :

- à identifier les préalables des 35h (notre première partie ), dans la Fonction Publique

Hospitalière et pour l'exemple que nous avons choisi. Ce sont ces préalables que nous

appellerons les "couloirs du temps" hospitalier. Il s'agit des formes juridiques et historiques

qu'il a empruntées. C'est la situation de départ de la RTT.

- à examiner les implications de la RTT (notre deuxième partie) en termes de moyens, de

conditions de travail, de qualité : c'est à dire sur l'organisation des soins.

Cet état des lieux, et cette analyse prospective, nous permettront ensuite de proposer des

pistes d'action dans le cadre des objectifs énoncés par le Ministère de l'emploi et de la

solidarité (notre troisième partie).

7 sur lesquelles nous avons souhaité nous concentrer, pour des raisons précédemment évoquées.


PREMIERE PARTIE : LES COULOIRS DU TEMPS

Nous allons à présent parcourir « les couloirs du temps », à savoir les chemins que le temps

a empruntés à l’hôpital. Chaque hôpital a ses propres couloirs, qui ont des formes

particulières, une architecture toujours singulière. Le CHU a crée les siens, que nous

emprunterons en premier lieu. Il a sa propre conception du temps, qui est une interprétation

d’un temps hospitalier défini par les textes.

Comme les sous-sols du site hospitalier de Purpan8, les couloirs du temps ne se sont pas

construits d’un seul coup. Ils ont émergé par strates, qui leur donnent aujourd’hui un

caractère de labyrinthe, parfois illisible. Ceci est vrai pour l’ensemble du secteur hospitalier, y

compris au CHU de Toulouse.

On tentera d’analyser les fondements juridiques du temps hospitalier : ces couloirs qui sont

censés canaliser le temps des soignants, mais qui nous le verrons, ouvrent la voie à toutes

les sinuosités. Les 35h ne feront pas fi de cette réalité juridique et historique du temps

hospitalier. Elles la bouleverseront sans doute en réformant les textes. Mais elles devront

s’y intégrer en partie.

I / LE TEMPS DE TRAVAIL AU CHU DE TOULOUSE

Maîtriser le temps, pour pouvoir l’aménager et le réduire, telle est la première condition d’une

démarche RTT. La réalisation d’un diagnostic pertinent, est nécessairement la première

étape d’un processus qui sera fondé sur la négociation. Les 35h ne sauraient se mettre en

place sur une table rase, et il faudra nécessairement disposer d’une vision la plus précise

possible des pratiques des établissements.

Nous tenterons ici de saisir trois aspects du temps de travail au CHU :

- Resituer la question du temps de travail dans une perspective historique et locale.

- Analyser plus particulièrement « la question des chevauchements », qui focalise nombre

de préoccupations et qui est un point de débat particulièrement aigu.

- Confronter les pratiques locales au droit en vigueur.

A / Une histoire tumultueuse

L’histoire récente du CHU en matière de temps de travail est une histoire tumultueuse.

8 Le site de Purpan, au CHU de Toulouse, présente la particularité de disposer d’un double réseau de

couloirs en sous-sol, parcourant une très grande partie de la superficie du site. Ce réseau sert de voie

de déplacement entre les services.


1-L’échec des 35h de nuit

La fin des années 80 est marquée, au sein de la Fonction Publique Hospitalière, par le conflit

infirmier, qui se traduit par la signature des protocoles Evin (1988), Durafour (90), Durieux

(1991). Suite aux mouvements sociaux, la profession soignante est l’objet de revalorisations.

Le protocole Durieux reconnaît les sujétions hospitalières, et instaure une équivalence 35 h

de nuit = 39 h de jour. L’amplitude maximale de nuit est ramenée de 10 h 30 à 10h. Le

passage à « 35h de nuit » doit être réalisé au plus tard en 1993.

Paradoxalement à première vue, le protocole Durieux va ouvrir au CHU de Toulouse une

certaine période de confusion en matière de débat sur le temps de travail.

L’inquiétude est forte au sein du personnel soignant. Elle porte sur les conséquences sur les

équipes de jour du passage aux 35 h de leurs collègues de nuit. La question posée est la

suivante : la RTT va t-elle modifier l’organisation du travail de jour, dans un CHU où les nuits

durent en réalité 11h30 ? Faudra t-il remettre en cause certaines pratiques, notamment la

durée des chevauchements entre équipe du matin et équipe d’après-midi ? Ces équipes

verront-elles la Direction proposer un décalage des horaires de jour ?

La pénibilité spécifique du travail de nuit, considérée comme un présupposé au niveau

national, est envisagée de façon beaucoup plus complexe au niveau local. En effet, le travail

de nuit, offre aux agents une plus grande visibilité. L’organisation y est structurée sur une

alternance « petite / grande semaine » qui permet au personnel de s’organiser en

conséquence. Le roulement continu permet de mieux concevoir sa vie sociale et

personnelle. Le personnel de jour ne bénéficie pas, quant à lui, d’une telle présivibilité. Les

enquêtes réalisées plus tard le montreront : le choix de travailler la nuit est avant tout motivé

par le souci de sécurité et de garantie d’un emploi du temps stable.

En outre, le travail de nuit est parfois synonyme de moindre densité dans les services de

soins, même s’il peut s’avérer générateur de stress, lié à l’isolement par exemple, ou aux

crises nocturnes qui peuvent frapper les patients et provoquer des états d’urgence pour le

personnel. Ce constat doit cependant être relativisé, car la situation est très différente selon

les services. En tout état de cause, apporter des améliorations ne bénéficiant qu’au

personnel de nuit, et se réalisant au détriment d’ « avantages acquis » pour les soignants du

jour, est apparu comme injustifié. Il faut ajouter à ces variables un contexte local où les

organisations syndicales non signataires du protocole Durieux sont majoritaires. Le conflit

est alors ouvert. Il prend un sens particulier pour ces agents du CHU qui ont déjà vécu un

conflit dur en 1984. La Direction de l’époque avait alors tenté une remise à plat de

l’organisation du temps de travail, qui avait échoué. Les soignants refusent donc l’application

des 35h de nuit. La Direction fait face à un blocage. Aujourd’hui encore, la mesure n’est pas

appliquée, excepté dans quelques unités nouvelles.


2- Sortir du statu quo ?

La Direction du CHU a depuis lors tenté de sortir du statu quo en matière de temps de

travail, en initiant une démarche de consultation. Un audit des attentes du personnel est

réalisé en juin 1993. Il démontre une hostilité à la perspective des 35h de nuit, même si les

soignants considèrent que la mesure est une réelle reconnaissance des sujétions

hospitalières. L’audit démontre aussi que les personnels souhaitent plus de souplesse dans

la conception des horaires. Un volet du contrat ARH/CHU conclu en 1998, porte sur

l’aménagement du temps de travail. Ce contrat stipule que le CHU s’engage à analyser son

organisation du temps de travail, première étape d’un processus qui doit déboucher sur la

formalisation d’une Charte d’Aménagement du Temps de Travail.

Le CHU a procédé à une enquête exhaustive. Un diagnostic a vu le jour en décembre 1998.

Il indique, en son introduction, que « certains éléments de l’organisation du travail qui ont

participé à l’équilibre social, sont aujourd’hui des facteurs aggravants de pénibilité, d’autres

dysfonctionnements trouvent leur origine dans une forme de dérive réglementaire ».

Selon Mme Secail-Danos, Conseillère en relations sociales de la Direction, « une révolution

culturelle » est entamée. La photographie offerte par le diagnostic fait consensus. Il n’est

plus possible de contourner une réalité aujourd’hui objectivée.

La préparation des 35h va certainement poser en grande partie les mêmes questions au sein

du CHU, avec des paramètres économiques et réglementaires nouveaux. Ceci au sein d’une

institution qui a évolué, engageant des restructurations, et développant des activités

nouvelles. Le Rapport d’Orientation Budgétaire 2001 du CHU indique que « le diagnostic a

été largement présenté (…) Il constitue aujourd’hui le préalable qui était nécessaire à

l’élaboration d’une charte sur l’aménagement du temps de travail. La problématique des 35

heures sera par ailleurs intégrée dans cette démarche, en son temps ».

Il convient d'ajouter que la situation du CHU en matière de temps de travail est un enjeu

régional. Le CHU a une place centrale au sein de l’offre de soins Midi-Pyrénéenne. Sa

Dotation Globale représente un tiers de l’enveloppe régionale destinée aux établissements

financés sous DGF. L’évolution du Groupe 1 de dépenses du Budget du CHU est donc un

sujet d’une grande importance pour les acteurs de l’offre de soins de la Région. Les

pratiques du CHU sont largement connues. Selon certains agents des services

déconcentrés, elles ont valeur d’exemple pour les autres établissements qui peuvent être

tentés de les rappeler à bon escient lorsque leur gestion du personnel est sujette à

discussion. Les usages du CHU en matière de gestion des ressources humaines ont une

influence déterminante sur les choix des acteurs de l’hospitalisation publique en la matière.


B / Les chevauchements au cœur du débat

Symboles des difficultés à aménager le temps hospitalier, les chevauchements sont au cœur

des débats locaux sur l’organisation du travail au CHU.

1-A quoi servent les chevauchements ?

La continuité du service est une obligation du Service Public Hospitalier. Le personnel

soignant, directement au contact du malade, est le premier touché par cette obligation

d’organiser une présence 24 h/24. On peut ainsi définir la notion de « poste permanent »

comme une succession sans interruption d’Agents possédant la même qualification. Sur une

journée de 24 h, trois Agents vont se succéder sur ce poste « permanent » : un agent de

matin, d’après-midi, de nuit.

Il serait tentant d’imaginer une simple multiplication : 3 X 8, pour organiser la journée.

Trois obstacles empêchent cette organisation : l’obligation de qualité / la variation des

charges de travail dans la journée / les souhaits des agents, qui ne s’articulent pas

forcément avec des horaires en « 3/8 ».

L’obligation de présence est indissociable d’une obligation de qualité. Dans ce cadre, les

« 3/8 » sont difficilement envisageables, dans la mesure où un minimum de transmissions

d’information sont nécessaires autour du malade. Cette durée de transmission et d’échange

indispensable va donc réduire les possibilités, pour l’institution, d’aménager le temps.

2- La situation toulousaine

Sur le CHU de Toulouse, l’organisation « majoritaire » des équipes se fait de la façon

suivante :

Première équipe 7 h – 15 h

Deuxième équipe 12 h – 20 h

Equipe de nuit 19 h 45 – 7 h15 (11h30 d’amplitude)

Cette organisation est, selon les personnes rencontrées dans l’établissement et au sein des

services déconcentrés, source d'une controverse. La volonté de ne pas remettre en cause le

chevauchement de 3 heures entre première et deuxième équipe apparaît comme une des

sources du refus de passage à « 35h de nuit ». Nous verrons plus loin que si modifier la

durée ou l’organisation des chevauchements est une possibilité ouverte dans le cadre des

35h, de réelles contraintes s’opposent à cette démarche.


C / Les pratiques locales, confrontées au droit

Le diagnostic réalisé en 1998 par le CHU évoque une « forme de dérive réglementaire ».

Cette situation est loin d’être spécifique au CHU de Toulouse, comme le montrent la

littérature disponible, et les enquêtes nationales qui ont été réalisées en ce domaine9.

Il ne s’agit pas ici, ni de stigmatiser le CHU ou une quelconque catégorie du personnel, ni de

se livrer à une dénonciation d’une réglementation supposée inapplicable. Il s’agit de réaliser

un simple constat, à travers quelques exemples, illustrant le décalage entre la règle définie

et son application dans les établissements. On se concentrera notamment sur la

réglementation issue de l’Ordonnance de 1982, qui constitue le « socle » du droit applicable.

Les indications ici présentées ne se fondent que sur des données déclarées. Or, ces

données doivent être considérées avec scepticisme. La plupart des établissements ne

disposent pas en effet de système de contrôle du temps réellement effectué. Au CHU, la

gestion du temps se fait au niveau de l’unité : les données disponibles au niveau central ne

sont pas forcément le fruit d’un mode de décompte homogène, en l’absence d’un outil

informatique de Gestion du Temps de Travail. Echappent au recoupement central toutes les

pratiques quotidiennes d’unités fonctionnant avec une certaine souplesse. « Jusqu’ici,

chacun avait un peu sa propre interprétation de la règle » dit un interlocuteur au CHU.

Il convient dès à présent de remarquer que les décalages repérés entre pratique et textes

n’ont pas d’influence univoque sur le plan financier, sur le plan de la qualité, et sur les

conditions de travail. Le dépassement d’une amplitude par exemple, est parfois considéré

comme positif par la personne qui l’a réalisé.

Quels sont ces décalages ?

- Concernant la durée quotidienne du travail :

L’Ordonnance de 1982 prévoit que « la durée quotidienne de travail ne peut dépasser 9 h

pour les équipes de jour, 10h pour les équipes de nuit ».

Au sein du CHU, les durées pratiquées dans les services de soins sont diverses : 61 ont été

recensées. 17 % des unités de jour pratiquent des journées d’une durée supérieure à 9h. 3,5

% pratiqueraient des durées supérieures à 12h.

Pour la nuit, le dépassement est la règle : la nuit de 11h30 est très majoritairement

pratiquée. Le dépassement de nuit est quotidien, celui de jour étant plus réservé aux week-

ends et fériés. Par exemple, Les IBODE réalisent des journées de 10h dans certains blocs.

Les sages-femmes travaillent pendant 12h à la maternité. Aux urgences, on a relevé des

durées de 24h. On relève des horaires de 13h (7h-20h).

9 Voir introduction et Bibliographie.


Pour la nuit, on relève des horaires 19h-7h.

- Concernant les journées coupées :

L’Ordonnance de 1982 prévoit qu’ « en cas de travail discontinu, l’amplitude de la journée

est au maximum de 10h30, durée qui s’effectue au maximum en deux fractions, chacune ne

pouvant être inférieure à 3h ».

46 % des unités de soins sont concernées par les journées coupées, soit 197. Ce sont

surtout les AS (profession « multitâches ») qui les pratiquent, et qui sont concernés par les

éventuels dépassements d’amplitude.

En ce domaine, on constate des amplitudes de 12h, avec des interruptions de 4h, voire 5h.

- Concernant les repos entre deux journées de travail :

L’Ordonnance de 1982 prévoit : « la durée de repos ininterrompue entre deux journées de

travail ne peut être inférieure à 12h ».

Le CHU évalue à un tiers des unités de soins celles qui n’appliquent pas le droit en la

matière. Sur le site de Purpan, ce pourcentage s’élève à 48 %.

- Concernant les repos hebdomadaires :

L’Ordonnance de 1982 prévoit : « le nombre de jours de repos est fixé à 4 jours pour deux

semaines, 2 d’entre eux au moins devant être consécutifs ».

Un test a été réalisé par le CHU en octobre 1998 : 8 unités de soins n’ont pas appliqué la

règle sur ce mois. La notion de quatorzaine n’est pas toujours respectée.

- Concernant les semaines de repos consécutives :

Le Protocole Durieux prévoyait que les agents devaient pouvoir accéder à trois semaines de

repos consécutives. Dans 26 % des unités, cette possibilité n’est pas accordée.

- Concernant la présivibilité du travail :

Il est prévu par le Décret n°82-870 du 6 octobre 1982, que le tableau de service soit affiché

au moins 8 jours avant son application. Selon le diagnostic du CHU, l’imprévisibilité est la

règle pour le personnel de jour, les plannings étant modifiés en cours de route.

- Concernant les jours non travaillés :

En ce qui concerne les congés annuels, la réglementation (circulaire dite Veil de 1994)

prévoit 145 jours non travaillés (104 repos hebdomadaires + 25 jours de congés ouvrés + 2

jours de congés hors saison + 11 jours fériés + une tolérance de 3 jours maximum): le CHU


déclare 151,5 jours non travaillés dans un questionnaire réalisé par la DRASS Midi-Pyrénées

en 1994.

- Concernant l’obligation annuelle de travail :

La circulaire précitée l’établit à 1716 h par agent pour le jour, à 1540h pour la nuit.

Dans l’enquête de la DRASS, le CHU déclare 1665 heures pour les soignants de jour, 1653h

pour la nuit. A titre de comparaison, une enquête réalisée en 1997 par l’ARH Midi-Pyrénées

indique une moyenne régionale de 1705 heures de jour, et de 1534 heures de nuit.

L’établissement réalisant le minimum pour le jour a une obligation de 1584 heures.

Celui qui réalise le maximum a une obligation de 1755 heures.

Pour la nuit, le maximum est 1716 heures, le minimum 1451 heures.

- Concernant le temps de repas :

Le texte disponible en la matière est la Circulaire du 5 mars 1982 relative à la durée

hebdomadaire du travail et au régime des congés annuels dans les établissements

d’hospitalisation publics. Cette Circulaire précise que la nouvelle durée de 39 heures « doit

être entendue comme une durée de travail effectif. Elle est donc exclusive de toute

pause (…) les mesures prises dans certains établissements pour tenir compte de

considérations locales incluant notamment le temps de repas ou le temps de pause dans le

temps de travail ne sauraient être généralisées. » Une exception est prévue pour certaines

sujétions, par exemple les repas thérapeutiques. Au CHU, le temps de repas et pris sur le

temps de travail. La pause-déjeuner concerne 89 % de l’équipe du matin, 69 % de l’équipe

d’après-midi.

- Concernant le passage de 40 à 39 h

D’après la Circulaire 81-5/8 du 31 décembre 1991 la récupération doit être prise sur la

journée (moins 12 minutes) ou la semaine de travail (moins 1 h). Ce passage s’est traduit,

dans de nombreux établissements de Midi-Pyrénées par l’octroi d’un congé récupérateur

global, obtenu par capitalisation de la 40ème heure effectuée.

Au CHU, on a établi un système plus complexe, qui selon un agent de la DRASS Midi-

Pyrénées, ressemble à « une côte mal taillée ». L’intégration des 45 minutes de repas par

Agent dans le temps de travail est en fait considérée comme la contrepartie de la 40ème

heure. S’il faut remarquer que d’autres établissements pratiquent à la fois l’intégration du

temps de repas et la contrepartie de la 40ème heure, nous ne sommes pas parvenus à

identifier le rapport d’équivalence entre ces deux variables (45 minutes par jour ne sont pas

équivalentes à une heure par semaine). Cette dernière pratique est l’illustration d’un « jeu de


la règle 10» qui est pratiqué par le CHU à l’instar de nombreux établissements. Mais dans un

établissement comme le CHU, le fait que la Direction comme les unités s’emparent de la

règle du jeu, l’interprètent, négocient sur les zones d’incertitude, est forcément synonyme

d’inégalités. Comme le dit une interlocutrice au CHU : « ce n’est pas l’adaptation à l’unité qui

pose problème, c’est le manque de gardes-fous ».

Cette multiplicité des pratiques pose deux écueils évidents dans l’anticipation des 35h :

- Comment mettre à plat la réalité du temps de travail, pour pouvoir le réduire ?

- Comment réaliser un changement, quand il risque de se révéler inappliqué ?

La clarification du droit, sa simplification, peuvent donc participer, dans le cadre des 35h, à

introduire plus de lisibilité dans l’organisation du travail. Pour user d’un levier, il faut d’abord

le maîtriser. C’est la première condition de la réussite de la RTT.

II / ELÉMENTS D’ANALYSE DU DROIT DE LA FONCTION PUBLIQUE

HOSPITALIÈRE

La réduction du temps de travail à l’hôpital devra s’appliquer dans un contexte juridique

particulier, qui sera nécessairement bouleversé à cette occasion.

Trois éléments essentiels méritent d’être soulignés :

- Les textes définissant le temps de travail dans la Fonction Publique Hospitalière posent

des problèmes d’interprétation, et donc de préparation du passage aux 35h.

- L’obligation de continuité est une donnée incontournable, qui donnera une forme

spécifique aux 35h appliquées au secteur.

- Le mode de décompte du temps a une influence déterminante sur la réalité du temps.

A / Les difficultés d'intérprétation des textes

La réglementation relative au temps de travail dans la Fonction Publique Hospitalière

soulève de nombreuses difficultés d’interprétation et d’application. Ces difficultés sont

aujourd’hui largement reconnues. Elles sont à la source d’une multiplicité de pratiques

locales, qui selon Pierre GESSAT (Direction des Hôpitaux) « ont pris le pas sur les textes de

portée nationale11 ». Les incertitudes portent sur de nombreuses composantes du temps de

travail : le concept de durée du travail ; les heures supplémentaires ; la notion de congés ;

les services de permanence…

10 Yann DUBOIS, anticiper les 35h à l’hôpital -élaboration d’une méthodologie au CH de Saint-Malo,

Mémoire ENSP, promotion EDH 98-2000.11 Pierre GESSAT, difficultés rencontrées dans la FPH, RHF-N°5-septembre-Octobre 1998.


1 - Qu’est-ce que la durée du travail à l’hôpital ?

Il est difficile de répondre à cette question simple. Il existe des références légales :

l’Ordonnance du 26 mars 1982 fixe à 39h la durée hebdomadaire du travail à l’hôpital public.

La circulaire du 8 février 1994 prévoit une équivalence 35h de nuit / 39h. Il convient de

préciser qu’à l’hôpital, la durée de travail hebdomadaire est avant tout une notion théorique.

Le premier décalage a été instauré en fait par la réduction, en 1982, de 40h à 39h : il

apparaissait difficile de réduire le temps de 12mn par jour sur 5 jours. Les instruments de

modulation, dans les services, sont très divers : l’alternance « petite-grande semaine » (par

exemple 48h sur 6 jours, puis 32h sur 4 jours), en passant par le regroupement du travail sur

trois jours X 13h... Il faut y ajouter le temps partiel.

Le concept de temps de travail effectif, quant à lui, n’est pas défini.

Ce temps intègre t-il le temps de trajet (par exemple pour les soins à domicile ou la

psychiatrie), le temps d’habillage, le temps de pause, le temps de repas ?

Cette imprécision est une brèche certaine, ouverte à tous les usages, que le passage aux

35h dans la Fonction Publique Hospitalière pourrait combler utilement.

Le débat particulièrement nourri qui a eu lieu lors des votes des lois Aubry I et II a montré

que cette définition du temps de travail effectif était fondamentale.

S’inspirant du nouvel Article L 212-4 du Code du Travail, le Décret N°2000-815 du 25 août

2000 relatif à l’aménagement et à la réduction du temps de travail dans la fonction publique

de l’Etat, prévoit, en son Article 2 que « la durée du travail effectif s’entend comme le temps

pendant lequel les agents sont à la disposition de leur employeur et doivent se conformer à

ses directives sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles12 ». Cette

définition sera t-elle étendue à la FPH ? Une définition claire de la notion de temps effectif

serait de nature à faciliter l’évolution des pratiques du CHU. Elle lui permettrait de disposer

d’une base de négociation. La remise à plat des chevauchements en dépend en large partie.

Cette attente est très largement partagée : le site internet de la Fédération Hospitalière de

France demande une définition du temps de travail effectif, et demande d’en exclure le

temps de repas.

2 - La semaine et l’année

« L’annualisation » est-elle possible à l’hôpital ? Il est en fait difficile de répondre

rigoureusement à cette question. Il faut en premier lieu distinguer temps plein et temps

12 Ne pas confondre « ses » occupations personnelles, et « des » occupations personnelles. La

première solution aurait certainement signifié une conception plus restrictive du temps de travail

effectif.


partiel. Pour les agents à temps plein, les textes ne prévoient pas de modulation de cadre

hebdomadaire fixé à 39h. L’ordonnance de 1982 est claire sur ce point. Pour les agents à

temps partiel, la loi n°94-628 du 25 juillet 1994 prévoit que le temps partiel peut être organisé

sur une période allant jusqu’à un an. Cette disposition est censée être expérimentale.

La production de circulaires a complexifié ce paysage réglementaire : la circulaire du 5 mars

1982 indique que dans les services à présence continue, les 39h sont considérées comme

durée moyenne. La circulaire « Veil » du 8 février 1994 exprime en heures un temps de

travail dans l’année : 1716h à 39h, 1540h à 35h.

Le droit en la matière et manifestement source de confusion. Il réalise un clivage temps

partiel / temps plein, et n’est pas exempt de contradictions.

Les éventuels changements de la gestion du temps au CHU dépendent en partie d’ une

définition légale d’un volume annuel, exprimé en heures, permettant une démarche

d’aménagement du temps, l’homogénéisation des pratiques des unités, et le calcul en ETP

de effectifs nécessaires sur une unité compte tenu des charges de travail.

3 - Autres notions imprécises et pourtant essentielles

- La réglementation ne prévoit pas de définition explicite du travail de nuit. Or, il n’est pas

rare que le travail de nuit s'étende au delà de 10h. Au CHU, le travail de nuit s’étale

majoritairement sur 11h30. Le droit ne dit pas à partir de quelle heure la nuit commence.

- La possibilité, qui est celle utilisée au CHU, de bénéficier de repos compensateurs en

temps égal aux heures supplémentaires, pose des problèmes d’organisation en

déstabilisant les plannings. Les Agents, face aux contraintes de service, ne récupèrent pas

toujours ces heures, qui finissent par s’accumuler13.

- Pour les congés, la stratification des textes et synonyme de confusion : le Décret du 26 avril

1972 est la seule norme qui s’impose légalement : il prévoit 27 jours ouvrables de congés

annuels ou 31 jours consécutifs. Mais différentes circulaires ont compliqué l’application : une

circulaire du 21 mai 1998 donne comme référence 30 jours ouvrables. La Circulaire de

février 1994 fait quant à elle référence à une autre notion : 25 jours ouvrés.

- Quant aux permanences et astreintes : l’organisation de permanences par recours aux

astreintes à domicile n’a pas de base réglementaire. Elle est pourtant utilisée, y compris au

CHU.

13 Les heures supplémentaires sont considérées comme telles au delà d’une durée calculée sur 1

mois de travail. La limite est de 20h par mois.


4 - Une réglementation largement fondée sur des Circulaires

Y a t-il un « vrai » et un « faux » droit ? Cette interrogation, qui peut ici paraître loin de nos

préoccupations, n’est pas inutile. Le droit qu’on qualifiera ici de réel, est le droit issu de

textes qui ont une valeur contraignante pour les acteurs de la Fonction Publique Hospitalière.

On y intègrera la Constitution, le droit international, les lois, les Décrets, les Arrêtés.

Les Circulaires ne sont pas partie intégrante de ces normes opposables. Elles n’ont pas de

réelle valeur réglementaire. Elles constituent un guide de l’action. Leur application peut donc

être source de contentieux. L’exercice du contrôle de légalité exercé à l’encontre des

Etablissements Publics de Santé ne peut se fonder sur ces textes.

La production de circulaires a été abondante dans le domaine qui nous intéresse. La

diversité des usages est la contrepartie nécessaire de la liberté d’interprétation permise par

la nature de ces textes. Exemples concrets : en matière de congés, une circulaire vient

modifier un Décret en ajoutant des jours de congés ouvrables ; il n’ y a pas de durée

annuelle légale exigible.

Les contradictions du droit, ses manques, avaient déjà été repérés par un rapport de l’IGAS

en décembre 199314. Il évoque un « cadre juridique peu opérant », qui apparaît comme une

des causes de l’échec, dans une partie des hôpitaux, de la réduction du temps de travail.

Dans une partie des établissements, selon les rapporteurs, le passage à 35h s’est fait avec

« une application neutre, qui reste dominante ». La modification des règles apparaît comme

une condition nécessaire pour que les objectifs assignés à la RTT ne restent pas lettre

morte.

B / L’obligation de continuité

L’obligation de continuité est un pilier du Service Public. C’est aussi la contrainte majeure

pour réaliser un aménagement du temps qui répond à la diversité des exigences pesant sur

l’hôpital. Cette exigence de continuité concerne surtout le personnel soignant, en contact

avec le patient. C’est avant tout une « continuité des soins ».

- La continuité est un coût économique : car la productivité ne peut atteindre un pic à tout

moment de la journée.

- La continuité est un coût humain : jours fériés, week-ends, nuits, horaires réservés par

notre société aux « temps sociaux », doivent être nécessairement couverts par le Service

Public Hospitalier.

14 Rapport sur la réduction du temps de travail à 35h de nuit dans les hôpitaux.


- La continuité s’applique aussi à la qualité : à toute heure, la patient doit bénéficier d’une

qualité du soin, et surtout d’une sécurité des soins.

L’hôpital doit donc fonctionner 24h/24, 365 jours par an. Les absences doivent être

remplacées. Les faits imprévisibles doivent être prévenus et solutionnés (mise en place

d’astreintes). La Réduction du temps de travail prend donc un sens inédit à l’hôpital. De

manière prosaïque, on pourrait dire qu’à l’hôpital, « on ne fait pas ce qu’on veut de son

temps ». Les marges de manœuvre, pour affecter les heures libérées par la RTT, et pour

aménager le temps, s’en trouvent forcément limitées. On ne peut pas abandonner certains

horaires. La diversité des qualifications, des métiers, indispensables à la mission, ne fait que

compliquer cette situation.

Au CHU, par exemple, certains services peuvent s’entraider, dans un partage des

contraintes. Des agents peuvent suppléer des absences d’une autre unité. Mais cette

mobilité n’est pas toujours envisageable. C’est le cas par exemple dans des services très

spécialisés comme la réanimation pédiatrique, qui ne peut espérer que se suppléer elle-

même. C’est aussi le cas pour des services isolés (site de Salies du Salat).

La volonté déclarée du CHU est d’avancer sur ce terrain du partage des contraintes : de

répartir sur beaucoup plus d’agents les jours fériés, et les week-ends, allégeant ainsi le coût

de la continuité pesant sur une quantité trop faible d’agents.

Mais décréter que l’ensemble des agents d’un centre de responsabilité assumera désormais

la continuité ne suffit pas. Encore faut-il que cette division du travail soit possible compte

tenu des réalités professionnelles et géographiques. Une Aide-Soignante n’est pas une IDE.

La polyvalence de certaines professions, n’est pas toujours réelle. Passer 15 années dans

un même service n’est pas neutre sur le contenu des compétences. Polyvalence et

multiplication des services / spécialisation des soins ne sont pas toujours compatibles.

En outre, le coût humain de la continuité va nécessairement créer des difficultés pour

aménager le temps de travail. Ainsi, remettre en cause les chevauchements d’équipes, pour

mieux assurer la continuité des soins, c’est nécessairement interférer avec l’organisation de

la vie familiale et sociale du personnel. La fin du travail de la seconde équipe, à 19h 45, par

exemple, permet de pouvoir prendre le repas du soir avec sa famille.

Mais la continuité des soins peut provoquer des effets inattendus : elle peut être facteur

d’une extrême souplesse. Travailler en « H24 », c’est aussi la possibilité d’aménager ses

horaires sur des durées extrêmement différentes.

Ce qui apparaît comme une contrainte institutionnelle, peut sur le plan individuel, s’avérer

comme une source de marges de manœuvre, qu’on ne saurait trouver dans aucun autre

secteur économique. Quels autres salariés peuvent, en effet, disposer de la possibilité

d’effectuer 39h en 3 jours, en libérant leurs autres journées ?


La continuité apparaît ainsi comme une contrainte majeure, mais aussi comme une source

de créativité. La RTT ne pourra pas contourner cette double réalité.

C / Le jour et l’heure

La réglementation est aujourd’hui encore fondée sur la notion de journée.

Or, la notion de journée réglementaire n’a plus grande signification dans le fonctionnement

de l’hôpital. Comme on l’a vu pour le CHU, les cadres gèrent une quantité de « journées »

possibles. Comme le montre Jean-Claude CAZENAVE15, il faut gérer en fait 14 familles de

journées théoriques : 7 quotités possibles pour le jour, 7 pour la nuit (de 100 à 50 %).

Chaque famille de journée est elle-même « nombreuse ».

- Par exemple : un Agent de jour à 50 % doit effectuer théoriquement 3h54 sur une journée.

La réglementation lui permet d’effectuer 8h (et toute durée entre les deux).

- Par exemple : un Agent de nuit à 100 % doit effectuer théoriquement 7h. La réglementation

lui permet d’effectuer 10h.

Sans tenir compte du fait que les hôpitaux (on l’a vu sur le CHU) oublient largement la règle,

on voit que les possibilités de « durée réelle » d’une journée sont très diverses, ne serait-ce

que dans le cadre strict de la règle.

Or, le décompte en jours du temps de travail (par exemple pour les droits à congé, pour les

récupérations) n’est réellement compatible qu’avec un rythme régulier de travail, par

exemple 5 jours X 7h 48, ou 5 nuits de 7h.

Dès qu’une autre organisation est pratiquée, le calcul en jours pose des risques d’inégalités,

de congés indus, de récupération d’heures non travaillées réellement.

Un jour de travail signifie 8h pour certains, 10, 12, voire 24 h dans certains services du CHU.

Un jour de congé de 8h : est-ce la même chose pour un Agent à temps plein, et pour un

Agent à temps partiel à 50 % ? Pour ce dernier, cela représente t-il 2 jours de congés ?

Le décompte en jours apparaît alors peu réaliste.

Au CHU, la DRH se présente comme favorable à l’émergence d’un décompte en heures. Il

permettrait, en toute hypothèse, une égalité de traitement entre Agent. Avec un décompte en

heures, le temps réellement effectué serait comparé à la durée théorique. Ainsi, on peut

obtenir une vision précise des situations individuelles de crédit d’heures, de débit.

Il faut néanmoins constater la méfiance des organisations syndicales, encore sceptiques, sur

la notion de décompte en heures. L’introduction de l’étalon-heure apparaît comme liée à la

volonté d’annualiser le temps de travail, notamment pour effacer le bénéfice des heures

15 Jean-Claude CAZENAVE, la maîtrise du temps à l'hôpital, les études hospitalières, Bordeaux 1999.


supplémentaires. La Direction du CHU ne semble pas pour l’instant être parvenue à un

consensus sur ce point.

Une autre question se pose, liée au mode de décompte : les absences sont considérées

comme « service accompli ». La question demeure sur le temps décompté à l’occasion d’une

absence. Lorsqu’on décompte le temps qu’aurait effectué l’Agent compte tenu du planning,

on risque de produire des inégalités. Un Agent à temps plein qui travaille 2 X 12h lundi et

mardi a droit à une récupération le mercredi. Mais s’il est absent lundi et mardi, doit-il

bénéficier de son repos compensateur, alors que les heures à compenser n’ont pas été

effectuées ? L’Agent qui a travaillé réellement 8h lundi et mardi, n’a lui aucun droit à repos

compensateur le mercredi. Le risque existe à l’hôpital de voir des absences permettre des

repos compensateurs. Cette conception du « service accompli » mérite d’être clarifiée.


DEUXIEME PARTIE : LES TROIS DEFIS DES 35 HEURES

Les 35 h sont-elles un levier pour réorganiser les services de soins ?

La notion de « réorganisation » a deux objectifs liés : la qualité et les conditions de travail.

Nous verrons que les 35 h offrent des perspectives ambivalentes voire contradictoires en ce

qui concerne l’atteinte de ces objectifs.

Un troisième objectif affirmé des 35h est l’emploi. Mais la question de l’emploi est avant tout

liée à la viabilité économique des 35h. Il ne s’agit plus alors ici d’objectif mais bien de

condition. Utiliser les 35h comme un levier suppose une condition préalable : franchir

l’obstacle économique de son financement. Nous verrons que sur ce plan aussi, la réforme

prévisible n'a pas d'effets unilatéraux. Dans notre réflexion, à travers l’exemple du CHU de

Toulouse, nous tenterons d’abord d’appréhender cette condition, avant d’examiner les

objectifs concernant les patients et les soignants. Il s’agit de trois défis indissociables.

I / FRANCHIR LA BARRIERE ECONOMIQUE…

Les arguments hostiles aux 35h empruntent généralement l’argument d’un coût

insurmontable. Qu’en est-il dans le domaine hospitalier, domaine où il n’existe pas de profits

à redistribuer ? Ce paramètre économique et-il maîtrisable ? Les 35h constituent sans nul

doute une perspective d’incertitude. Franchir le cap de la barrière économique est un

préalable à l’utilisation de la RTT pour réorganiser les services de soins. Si les coûts

s’avèrent importants et incertains, les 35h pourraient aussi susciter des gains sur le plan

économique pour les établissements.

A / L'incertain impact financier des 35 heures

Le coût des 35h sera nécessairement important. Ce coût reste néanmoins incertain.

1 - Un coût financier qui s’annonce important

Création d'emplois, contexte de maîtrise de dépenses, possible pénurie de qualifications,

incidence sur la tarification : le coût des 35h soulève un certain nombre d'interrogations dans

le domaine économique.

1.1. Essai d'évaluation de l'impact en termes d’ETP

Le coût des 35h est lié à la création d'emplois suscitée. Nous ne disposons ni des textes

réglementaires, non parus à ce jour, ni du montant des aides qui seront proposées. Mais on


peut d’ores et déjà tenter d’identifier des ordres de grandeur, mesurant l’impact des 35 h sur

la création d’emplois et / ou les gains de productivité qui seront à effectuer pour combler

l’écart 39h-35h. Selon le Bilan social du CHU : les effectifs du personnel soignant non

médical s’élèvent à 5789,74 ETP16 . Le temps de travail est de 39 h hebdomadaires.

Ecart 39h/35H en termes d’effectifs, sur la base de la durée légale :

- On peut en premier lieu calculer un nombre annuel d’heures théoriquement effectuées,

grâce à la référence annuelle donnée par la circulaire dite Veil de février 1994 :

Soignants : 5789,74 ETP X 1716 h (référence annuelle circulaire Veil) = 9935193, 84 h

- On peut ensuite comparer ce nombre théorique à celui qui serait effectué à 35 h.

→ La 1ère solution est de prendre comme référence annuelle celle qui a été choisie

pour les 35 h de nuit, ce que réclament par exemple certains syndicats. Le calcul serait

alors le suivant :

5789, 74 X 1540 h (durée annuelle 35 h de nuit) = 8916199, 6 h

→ La seconde solution est de prendre comme référence la durée annuelle qui est

prévue dans le Décret instaurant les 35h dans la Fonction Publique d’Etat : soit 1600 h. Le

calcul est alors le suivant :

5789, 74 X 1600 h = 9263584 h

En prenant en compte la durée annuelle des 35 h de nuit, on aboutit à un écart annuel

39h/35h de 1018994,24h. En divisant par 1540 h effectuées par Agent, on aboutit à un

besoin théorique de création de 661,6 ETP

Ceci représente 11, 41 % de l’effectif initial.

En prenant en compte la durée annuelle de 1600 h, on trouve un écart annuel 39h/35h de

671609,8 h / 1600 = 419,7 ETP

Ceci représente 7,24 % de l’effectif initial.

Ecart 39h/35H en termes d’effectifs, sur la base de la durée réelle :

On peut aussi évaluer les besoins en prenant en compte la durée réelle annuelle du travail

sur le CHU. Cette durée nous apparaît comme plus réaliste. La disparité des temps de travail

sur les établissements de santé, et les coûts engagés, incitent en effet à penser que le

Ministère utilisera des durées réelles pour calculer les besoins des établissements.

Le chiffre dont nous disposons est de 1665 h (Enquête DRASS 1994).

La durée réelle annuelle à 39 h serait alors la suivante sur le CHU :

5789,74 ETP X 1665 h = 9639917, h

On peut ensuite calculer, comme précédemment, l’écart 39h/35h en termes d’ETP.

16 Equivalent Temps Plein


- Dans le cas où on prend la référence annuelle des 35h de nuit ( 5789, 74 X 1540 h =

8916199,6 h ) on obtient une différence de : 723717,4 h / 1540 = 469, 9 ETP


- Dans le cas où on prend la référence annuelle incorporée dans le Décret portant sur la

Fonction Publique d’Etat ( 5789, 74 X 1600 h = 9263584 h) on obtient une différence de :

376333 h / 1600 = 235 ETP


Alors que le Ministère s’est engagé à créer des emplois à l’occasion des 35 h, et que les

syndicats réclament un pourcentage précis, les conséquences du passage aux 35 h en

termes financiers risquent donc d’être très importantes. Le Groupe 1 de dépenses

(personnel) du CHU représente en effet 2 641 536 628, 24 F au Compte Administratif 1999,

sur un total de 3 904 433 946,09 F, soit 67,8 % des dépenses.

Les incertitudes pesant sur la Section d’Exploitation du Budget hospitalier sont donc fortes.

Les 1600 h annuelles, un gain de productivité :

Des gains de productivité seront sans doute nécessaires, et des pratiques existantes seront

mises en cause. La référence annuelle de 1600 h, que nous avons utilisée pour aboutir à un

chiffre de 235 ETP, serait d’ailleurs elle-même le fruit de certaines remises en cause. En

effet, la durée annuelle, en cas de passage aux 35 h, devrait théoriquement s’établir à 1540

h, comme ce fut le cas pour les 35h de nuit.

Voici comment ce chiffre de 1540 h s’établit, sur la base de la circulaire dite Veil de 1994 :

Congés annuels 25

Fériés 11

Congés « hors saison » 2

Repos Hebdomadaires 104

Tolérance 1-3

Total jours non travaillés 145

Jours travaillés 220

Référence annuelle 39h 1716 h

Référence annuelle 35h 1540 h

Comment, sur cette base, passerait t-on à 1600 h par an ?


Congés annuels 25

Fériés 7,5

Congés « hors saison » 0

Repos Hebdomadaires 104

Tolérance 0

Total jours non travaillés 136,5

Jours travaillés 228,5

Référence annuelle à 39 h 1782,3 h

Référence annuelle à 35 h 1599,5 h – arrondies à 1600 h

L’instauration d’une durée annuelle de 1600 h serait en fait obtenue en supprimant 8,5

journées non travaillées, ce qui constitue d’ores et déjà une modification importante, et une

forme de gain de productivité.

Les syndicats de la Fonction Publique ne s’y sont pas trompés, puisque la référence de 1600

heures a constitué un point d’achoppement lors de la tentative de conclusion d’un accord

inter Fonctions Publiques. Le site Internet de la CGT, qui propose un commentaire du projet

d’accord précise ainsi : « sur le niveau (1600 heures) il est évident que celui-ci est au dessus

du nombre d’heures réellement travaillé sur une base de 35h hebdo, l’objectif étant

notamment de mettre en cause les acquis en matière de congés ».

Dans ce contexte, la perspective de réalisation de gains de productivité, si la durée de 1600

heures est instaurée, sera soumise à de rudes contraintes. Le débat est déjà entamé :

« Aujourd’hui, l’ensemble des syndicats s’apprête à réclamer 8 % de postes en plus soit

environ 60 000 emplois. Un pourcentage élevé, mais que les organisations syndicales

justifient en prenant appui sur ce qui s’est pratiqué dans les accords 35 heures de

l’hospitalisation privée. 17»

En choisissant ce taux de 8 %, les syndicats ont pris comme référence les 35h de nuit : 8 %,

c’est le chiffre que nous avons obtenu en calculant plus haut la différence entre durée

annuelle pratiquée sur le CHU, et durée de 1540 h par an.

Selon Gérard Vincent, délégué Général de la Fédération Hospitalière de France, ce taux

équivaut à environ 5 % de budget par an. A titre de comparaison l’enveloppe affectée aux

établissements sous DGF a progressé de 1,88 % en 1999 pour Midi-Pyrénées, Région

considérée comme « surdotée » par les critères de répartition interégionale.

17Claire BOMMELAER « Les 35 heures au menu des hôpitaux », Le Figaro,13 septembre 2000.


1.2. Les 35h, au sein d'une politique globale

Les 35h seront réalisées dans le contexte de maîtrise des dépenses et de rationalisation de

l’offre. La perspective des 35 h se présente donc comme une « secousse » forte pour

l’institution. Deux sources de financement sont possibles :

- Des crédits d’assurance-maladie et d’Etat, affectés directement sous forme d’aide à la RTT.

- Des gains de productivité, permettant de réviser à la baisse les dépenses supplémentaires

encourues.

Or, le CHU est certainement l’exemple d’un hôpital qui devra faire face au passage à 35h

dans un contexte financier caractérisé par l’impératif de maîtrise des dépenses, qui doit

s’articuler avec un effort de modernisation et donc d’investissement.

Le système de santé français s’est engagé, depuis la mise en place du Budget Global en

1984, dans un effort de maîtrise des dépenses. Les Ordonnances de 1996 ont marqué un

palier important dans ce processus, par la mise en place de l’Objectif National de Dépenses

d’Assurance Maladie, voté par le Parlement. La montée en charge du PMSI, qui sert d’outil

(parmi d'autres) de redistribution des ressources entre les établissements, a aussi été un

vecteur d’encouragement à une gestion plus rigoureuse. Le CHU de Toulouse n’échappe

pas à cette logique générale. Il doit s’engager dans une démarche de regroupement de ses

activités. C’est la nécessaire fin de l’ « hôpital miroir », dont les différents sites se

renvoyaient leur propre image, composée de couleurs redondantes…

Parmi d’autres mutations, le CHU s’est lancé dans la constitution, sur son site de Purpan,

d’un pôle mère-enfant. Il souhaite regrouper ses activités biologiques. Il a racheté un hôpital

militaire (Larrey). Le CHU doit s’engager dans la requalification d’une partie de son

patrimoine. Il ouvre un pavillon des urgences en 2001. Il doit faire face au coût de la mise

aux normes en matière de sécurité incendie. Il doit réaliser des investissements pour

permettre le développement des activités ambulatoires dans des conditions adaptées.

Cet effort de restructuration devrait à terme être générateur d’économies. A court terme, il se

traduit nécessairement par de lourds investissements (le Rapport d'Orientation Budgétaire

2001 demande 282 millions de francs de dépenses d’investissement). L’établissement doit

aujourd’hui recourir à l’emprunt. Il a dû maîtriser ses dépenses de personnel, ses dépenses

médicales. Ces efforts sont réalisés dans un contexte d’augmentation du nombre d’entrées.

Le CHU est de plus l’établissement phare d’une Région considérée comme « surdotée » par

les critères de répartition de l’enveloppe hospitalière issue de l’ONDAM. En outre, la Valeur

du point ISA réalisée par le CHU ne lui permet pas d’être bénéficiaire des rebasages réalisés

pour tenir compte de la productivité de chaque établissement.

Ainsi, en 2000, la base budgétaire du CHU a connu une augmentation de 1 %. Le rebasage

au titre du PMSI lui a soustrait 4 300 000 F. Le CHU a certes bénéficié en sus de crédits

spécifiques, comme ceux issus du « Protocole Aubry » (20 millions de francs), ou ceux issus


des appels à projets lancés par l’ARH Midi-Pyrénées (35 millions de francs en 2000 pour le

CHU). Mais les taux de progression de la base de l’établissement restent considérés comme

« restructurants » par certains membres des instances du CHU.

La rigueur budgétaire est donc de mise, et le climat social sur le CHU est marqué par des

tensions sectorielles, au moment où le processus de négociation des 35h est annoncé18.

A l'occasion des 35h, les établissements de santé risquent en outre de se heurter :

- à un possible assèchement du marché du travail. Les effectifs des écoles

paramédicales sont l'objet d'une politique de "quotas" visant à réaliser une adéquation entre

l'offre et la demande sur le marché du travail, adaptée aux situations départementales et

régionales. Les 35h posent alors le problème d'un risque de pénurie, qui semble d'ores et

déjà d'actualité19, ou d'un éventuel décalage entre les durées de formation des étudiants et

les nécessités d'embauche. Ces décalages pourraient poser des problèmes de qualification

au sein des établissements. Cet effet de pénurie risque d’être d’autant plus ressenti qu’il

faudra procéder à des recrutements pour compenser les départs à la retraite de la

génération née après-guerre.

Ce risque est particulièrement patent pour les IDE, dont la formation dure trois ans. Nous

sommes en 2000 et le passage aux 35 heures est annoncé en 2002. Or, si l’augmentation

des admissions en IFSI atteint 40 % lors de la dernière rentrée universitaire, rien n'indique

que cette augmentation ait correctement anticipé les besoins en effectifs crées par la RTT,

qui ne sont pas encore identifiés précisément.

- à l'incidence des 35h sur les tarifs d'hébergement en section de long séjour. Ces

sections font l'objet d'une double tarification. La fixation des tarifs hébergement est du

domaine de compétence des Conseils Généraux ; les soins étant financés par un forfait

assurance-maladie, dont la fixation est du domaine de l'Agence Régionale de

l'Hospitalisation. Le tarif d'hébergement est à la charge du patient, l'Aide sociale

départementale intervenant en cas d'insuffisance des ressources de la personne. Le patient

peut accéder à une aide au logement de la C.A.F. Les 35h peuvent alors se répercuter en

18 Il faut néanmoins préciser qu’on assiste pour 2001 à un changement de la politique menée par

l’ARH, qui ne souhaite plus utiliser le PMSI pour effectuer des rebasages négatifs. Une négociation

aura désormais cours sur la structure des coûts de l’établissement. La notion de moyenne régionale

s’estompera. Sans disposer d’étude d’impact précise, on peut penser que cette méthode est de nature

à rassurer le CHU.19 15 000 à 20 000 postes d'infirmiers seraient vacants, secteurs hospitaliers public et privés

confondus (voir article du journal Le Monde : une étude du CREDES confirme la crise persistante de

la profession d'infirmier, mardi 14 novembre 2000).


partie sur le patient ou sur sa famille (en cas d'application de l'obligation alimentaire).

Rappelons que le CHU de Toulouse dispose de 193 lits autorisés en Long Séjour, situés sur

son site de la Grave.

2- Incertitudes sur le temps partiel

Une des variables difficiles à maîtriser dans l'anticipation des 35 h est l'attitude qu'adopteront

les agents travaillant à temps partiel. La réforme pose le risque d’une modification générale

des comportements des Agents, dont les conséquences en terme d’emploi et au niveau

financier semblent difficiles à évaluer. En effet, les agents à temps partiel pourront être

tentés de demander un retour à temps plein à l'occasion de la réforme. L’Article L 792 de

Code de la Santé Publique, stipule, en son dernier alinéa, que la Direction autorise le temps

partiel « compte tenu ou non des nécessités de fonctionnement de service ». Mais un Agent

à temps partiel peut revenir de droit à temps plein. Les agents qui travaillent à 90 %

notamment, pourront être attirés par la perspective du retour à temps plein à 35h. Car ce

retour leur permettra de travailler moins qu’actuellement pour un salaire pourtant supérieur

(35h payées 39).

Les agents qui travaillent à 80 % pourront aussi faire ce choix. Ils effectuent aujourd’hui en

temps 90 % d’une durée hebdomadaire à 35h. Ils pourront arbitrer pour un passage au

temps plein, voire à 90 % d’un temps plein 35h : ce qui augmenterait leur temps de travail de

quelques minutes sur une semaine, tout en augmentant leur salaire.

Les 35h, par le biais des temps partiels, peut donc provoquer une augmentation du coût des

emplois, sans modifier le nombre d’Agents. La Mission Interministérielle sur le temps de

travail dans les trois fonctions publiques, écarte d

les 35 heures dans la fonction publique hospitaliere · dire d'ébullition, lors des négociations...

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