les 35 heures pour l’encadrement infirmier · moyens. il mettra lui aussi en place les 35 heures...

Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - année 2000

INFIRMIERS GÉNÉRAUX

30-31 Octobre 2000

LES 35 HEURES POUR L’ENCADREMENT

INFIRMIER

La participation de l’infirmière générale dans la

mutation d’une culture de présentéisme à une culture

d’efficience chez les cadres infirmiers

Promotion 2000

Martine CARNOT


SOMMAIRE

INTRODUCTION __________________________________________________________ 1

PARTIE A: DES RÉFÉRENCES HISTORIQUES ET THÉORIQUES POUR

COMPRENDRE LA PROBLÉMATIQUE DU TEMPS DE TRAVAIL DES CADRES

INFIRMIERS D’AUJOURD’HUI _____________________________________________ 3

1 DES NOTIONS DE TRAVAIL ET D’ORGANISATION DU TRAVAIL A

L’AMENAGEMENT ET A LA REDUCTION DU TEMPS DE TRAVAIL _____________ 3

1.1 L’évolution du travail d’hier à aujourd’hui_____________________________________ 3

1.1.1 Vers une réglementation du temps de travail _________________________________________ 3

1.1.2 De la nécessité d’une organisation du travail _________________________________________ 4

1.1.3 Pour un développement de l’aménagement du temps de travail___________________________ 5

1.1.4 L’aspiration grandissante à l’équilibre de la vie professionnelle et de la vie personnelle _______ 6

1.2 Qu’en est-il à l’hôpital ? _____________________________________________________ 7

1.2.1 La fonction publique hospitalière__________________________________________________ 7

1.2.2 L’évolution du travail à l’hôpital __________________________________________________ 8

1.2.3 La spécificité de la production à l’hôpital ___________________________________________ 9

1.2.4 La particularité des salariés de l’hôpital _____________________________________________ 9

2 - DU CHEF D’ATELIER, DU CONTREMAITRE, DE L’INGENIEUR AU CADRE

INFIRMIER A L’HOPITAL _________________________________________________ 10

2.1 Depuis quand des cadres et pourquoi faire? ___________________________________ 10

2.1.1 De l’émergence d’une fonction… ________________________________________________ 11

2.1.2 En soulignant la spécificité française… ____________________________________________ 11

2.1.3 Pour arriver à l’excès de travail des cadres. _________________________________________ 13

2.2 Mais qui sont donc les cadres infirmiers?______________________________________ 14

2.2.1 D'une technicité de contrôle et d'expertise à un management ___________________________ 15

2.2.1.1 De l'émergence de la fonction à la définition de cadre infirmier _______________________ 15

2.2.1.2 Historique de la formation cadre _______________________________________________ 16

2.2.2 La spécificité infirmière: un handicap supplémentaire? ________________________________ 17

2.3 Le paradoxe de la fonction de cadre infirmier et l’impact sur leurs conditions de travail

18

2.3.1 Des exigences et des impératifs de la fonction…_____________________________________ 18

2.3.1.1 Du fait des patients hospitalisés________________________________________________ 18

2.3.1.2 Du fait des personnels _______________________________________________________ 18


2.3.1.3 Du fait du corps médical _____________________________________________________ 19

2.3.1.4 Du fait des demandes de la hiérarchie ___________________________________________ 20

2.3.2 La notion même de cadre de proximité … __________________________________________ 20

2.3.3 Aux conséquences sur le travail des cadres infirmiers _________________________________ 20

2.3.3.1 L’épuisement … ___________________________________________________________ 20

2.3.3.2 Par la dégradation des conditions de travail… ____________________________________ 21

2.3.3.3 Au manque de reconnaissance_________________________________________________ 21

3 - ANALYSE D’UNE ORGANISATION COMPLEXE: L’HOPITAL ______________ 21

3.1 Le modèle de la bureaucratie professionnelle __________________________________ 22

3.2 L’analyse stratégique ______________________________________________________ 23

4 - LES HYPOTHESES ___________________________________________________ 24

PARTIE B: ENQUETE ET VALIDATION DES HYPOTHESES ___________________ 27

1 - Méthodologie utilisée ___________________________________________________ 27

1.1 L'étude du travail et des conditions d'exercice des cadres infirmiers _______________ 27

1.1.1 Le contexte de cette étude ______________________________________________________ 27

1.1.1 Les modalités ________________________________________________________________ 28

1.2 la recherche complémentaire________________________________________________ 29

1.2.1 L'enquête au sein des établissements ______________________________________________ 29

1.2.1.1 Le terrain d’études __________________________________________________________ 29

1.2.1.2 Les personnes interrogées ____________________________________________________ 30

1.2.1.3 Les techniques de recueil et les outils ___________________________________________ 30

1.2.2 L'interview de personnalités compétentes __________________________________________ 31

1.2.2.1 De qui s'agit-il? ____________________________________________________________ 31

1.2.2.2 Quels sont nos objectifs? _____________________________________________________ 31

1.2.2.3 De quelle manière? _________________________________________________________ 31

1.3 la dernière phase de notre enquête ___________________________________________ 31

1.4 Les limites de la méthode ___________________________________________________ 32

1.4.1 Dans la recherche auprès des CHU. _______________________________________________ 32

1.4.1.1 :par rapport à l’échantillon____________________________________________________ 32

1.1.1.1 :par rapport aux entretiens ____________________________________________________ 32

1.1.1.2 par rapport aux personnes interviewées__________________________________________ 33

1.1.2 Pour les hôpitaux privés : _______________________________________________________ 33

2 - Exposé et analyse des résultats ___________________________________________ 33

2.1 Étude sur les activités des cadres_____________________________________________ 33

2.2 Enquête dans les CHU _____________________________________________________ 34

2.2.1 Les données _________________________________________________________________ 34


2.2.1.1 présentation des établissements et du service de soins infirmiers ______________________ 35

2.2.1.2 synthèse des recueils ________________________________________________________ 36

2.2.2 Les commentaires_____________________________________________________________ 42

2.3 Les entretiens avec les personnalités compétentes_______________________________ 42

2.4 à partir de l’exemple de quelques hôpitaux privés ______________________________ 43

1.1.3 Les données _________________________________________________________________ 43

2.4.1 Nos commentaires ____________________________________________________________ 45

2.5 nos observations et conclusions finales les pistes de réflexion _____________________ 45

PARTIE C :PROPOSITIONS DE SOLUTIONS ET ROLE DE L’INFIRMIERE

GENERALE ______________________________________________________________ 47

1 un mode de management centré sur l’humain qui est en nous __________________ 47

1.1 le changement ____________________________________________________________ 47

1.1.1 l’analyse stratégique ___________________________________________________________ 47

1.1.2 L’école de Palo Alto___________________________________________________________ 48

1.1.3 Les trois mondes de Karl Popper _________________________________________________ 48

1.2 Le pilotage _______________________________________________________________ 50

1.2.1 Le pilote idéal : « les règles du jeu sont cohérentes avec les pratiques » ___________________ 50

1.2.2 Le pilote hyper affectif : « absences de règles du jeu, glissements de tâches et

dysfonctionnements » _________________________________________________________________ 50

1.2.3 Le pilote masqué : « de nouvelles règles du jeu par un pouvoir nouveau » _________________ 50

1.2.4 Le pilote insécurisé : « dévouement paradoxal » _____________________________________ 51

1.2.5 Le pilotage paradoxal : « par injonction paradoxale » _________________________________ 51

1.2.6 Le double pilotage conflictuel : « doubles règles contradictoires »_______________________ 51

1.3 un mode de management …. ________________________________________________ 52

1.3.1 La confiance _________________________________________________________________ 52

1.3.2 La volonté___________________________________________________________________ 52

1.3.3 L’efficacité __________________________________________________________________ 53

1.3.4 L’engagement________________________________________________________________ 53

2 le projet d’actions ______________________________________________________ 53

2.1 les objectifs ______________________________________________________________ 53

2.1.1 Engager et soutenir les cadres infirmiers ___________________________________________ 53

2.1.2 Repenser le rôle du cadre _______________________________________________________ 54

2.1.3 Repenser l’organisation du travail des cadres infirmiers _______________________________ 54

2.1.4 Mettre en place une GPEC ______________________________________________________ 54

2.1.5 Etudier les moyens de mise en œuvre de l’ARTT ____________________________________ 55

2.1.6 Prévoir une phase d’évaluation___________________________________________________ 55

2.2 les ressources et les contraintes ______________________________________________ 55


2.2.1 Les ressources________________________________________________________________ 55

2.2.1.1 Le contexte juridique ________________________________________________________ 55

2.2.1.2 L’hôpital : lieu de changement et d’évolution _____________________________________ 56

2.2.1.3 La formation en IFCS _______________________________________________________ 56

2.2.1.4 L’épuisement professionnel___________________________________________________ 56

2.2.1.5 La collaboration des différents acteurs __________________________________________ 56

2.2.2 Les contraintes _______________________________________________________________ 56

2.2.2.1 La qualité des prestations aux usagers___________________________________________ 56

2.2.2.2 La loi cadre _______________________________________________________________ 56

2.2.2.3 Problématique financière_____________________________________________________ 57

2.2.2.4 La culture soignante_________________________________________________________ 57

2.2.2.5 Evaluer à sa juste valeur les impacts de l’ARTT___________________________________ 57

2.3 les préalables à la mise en place de l’ARTT ____________________________________ 57

2.3.1 Les préalables politiques _______________________________________________________ 57

2.3.2 Les préalables techniques_______________________________________________________ 57

2.3.3 Les préalables organisationnels __________________________________________________ 58

2.4 propositions d’actions______________________________________________________ 58

2.4.1 Engager et soutenir les cadres infirmiers ___________________________________________ 58

2.4.1.1 L’écoute par des informations et des groupes de travail _____________________________ 58

2.4.1.2 Etablir la confiance _________________________________________________________ 58

2.4.2 Repenser le rôle du cadre _______________________________________________________ 58

2.4.2.1 Dans la conception de cadre __________________________________________________ 59

2.4.2.2 Dans leur positionnement ____________________________________________________ 59

2.4.3 Repenser l’organisation du travail des cadres infirmiers _______________________________ 59

2.4.3.1 Dans l’unité de soins ________________________________________________________ 59

2.4.3.2 A l’extérieur de l’unité_______________________________________________________ 59

2.4.4 Prévoir une GPEC ____________________________________________________________ 60

2.4.4.1 Préparer la quantité _________________________________________________________ 60

2.4.4.2 Préparer la qualité __________________________________________________________ 60

2.4.5 Etude des moyens à mettre en œ u vre ______________________________________________ 60

2.4.5.1 Dans le respect des règles nationales définies _____________________________________ 60

2.4.5.2 Les souhaits et attentes des cadres infirmiers _____________________________________ 61

2.4.5.3 Des moyens d'évaluation _____________________________________________________ 61

2.4.6 Prévoir une phase d'évaluation___________________________________________________ 61

CONCLUSION____________________________________________________________ 63

BIBLIOGRAPHIE _________________________________________________________ 65

ANNEXES _______________________________________________________________ 74

Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -1

INTRODUCTION

Depuis le 19ème siècle, le travail a fortement influencé le développement de la

société et des individus. Facteur d’intégration sociale et de développement

économique, il a permis l’essor de la société de consommation : matérielle, de loisirs

ou culturelle.

Les nouveaux modes de vie qui en ont résultés modifient le rapport au temps

des individus et notamment au temps de travail. Il était naturel d’arriver

progressivement pour une meilleure adaptation de l’Homme à son environnement, à

une réduction du temps de travail, mais également à des modalités d’aménagement

de ce temps de travail.

Depuis Janvier 2000, la plupart des entreprises privées françaises mettent en

place la semaine de 35 heures pour leurs salariés1. Il en sera de même pour la

fonction publique dès 2002, après promulgation de la Loi probablement fin 2000.

L’hôpital, qui est un lieu de soins techniques et sophistiqués, où le malade,

usager, reste de moins en moins longtemps avec des exigences croissantes dans sa

prise en charge, doit depuis la loi N°91-748 du 31 Juillet 1991 portant réforme

hospitalière et l’ordonnance N°96-346 du 24 Avril 1996 relative à l’hospitalisation

publique et privée, justifier ses activités, maîtriser ses dépenses et rationaliser ses

moyens. Il mettra lui aussi en place les 35 heures pour ses agents, à l’origine

dévoués et bénévoles, qui se sont multipliés dans une diversité de métiers et qui

prétendent, eux aussi, à une qualité de vie extérieure au travail.

Parmi ces personnels, les cadres infirmiers, relais de l’infirmier général et de la

direction dans la mise en œuvre du projet d’établissement, bénéficieront également

de cette réduction du temps de travail.

Lors de notre expérience professionnelle, nous avons rencontré des situations

diverses quant à l'exercice de la profession de cadre infirmier: que ce soit dans le

1 Par application de la Loi N° 2000-37 du 19 Janvier 2000 relative à la réduction négociée du temps de

travail.


travail effectué au quotidien ou dans les responsabilités assumées. Les cadres

infirmiers et les cadres supérieurs infirmiers que nous avons croisés se plaignent

assez souvent de leurs conditions de travail et de leur charge de travail; des heures

effectuées et du manque de compensation ou de reconnaissance2.

En rapport avec les missions qui leur sont confiées, en fonction des tâches

effectuées, des activités qu'ils assurent, au vu des heures de travail que chacun

effectue, au regard des contraintes horaires qui leur sont parfois imposées et

sachant qu’ils ont parfois des difficultés à assumer pleinement leur fonction, que les

missions confiées varient d'un établissement à l'autre, que la détermination des

besoins et l'affectation des cadres sont loin d'être homogénéisées, qu'il existe un

écart entre la formation en institut de formation de cadres de santé (ou hier en école

de cadres infirmiers) et la réalité du terrain, que tous les cadres n'ont pas suivi de

formation, et qu'enfin chacun a des capacités différentes dans l'organisation et la

production de travail, nous nous interrogeons en tant qu’infirmier général sur les

applications et les modalités de mise en œuvre de l’ARTT (Aménagement Réduction

du Temps de Travail) pour ces personnels.

Est-il possible de proposer un mode d'organisation? un style de management?

des modalités de récupération ou de compensation pour l’encadrement infirmier

dans le cadre de cet ARTT?

Dans une première partie, nous proposons de comprendre par un apport

historique, réglementaire et sociologique, cette particularité du temps de travail des

cadres infirmiers à l’hôpital.

Dans une deuxième partie, l’analyse d’une enquête réalisée auprès des

personnels d’encadrement de différents établissements, nous permettra de dégager

des pistes de réflexion pour la mise en place de l’ARTT pour les cadres infirmiers.

Pistes étayées dans des propositions de solutions à partir de l’exemple

d’établissements privés de santé. Nous proposerons dans la troisième partie un

mode de management centré sur l’Homme pour la conduite du changement dans ce

projet d’ARTT.

2 Congrès de Nantes SNCH des 18 et 19 MAI 2000


PARTIE A: DES REFERENCES HISTORIQUES ET

THEORIQUES POUR COMPRENDRE LA PROBLEMATIQUE

DU TEMPS DE TRAVAIL DES CADRES INFIRMIERS

D’AUJOURD’HUI

Un premier regard historique sur l’évolution des conditions de travail et le

développement de l’encadrement dans les entreprises, nous permettra ensuite par

l’analyse sociologique, d’appréhender la situation des cadres infirmiers à l’hôpital.

1 DES NOTIONS DE TRAVAIL ET D’ORGANISATION DU TRAVAIL A

L’AMENAGEMENT ET A LA REDUCTION DU TEMPS DE TRAVAIL

Nous tracerons brièvement l’évolution du travail dans ses modalités

d’organisation et de conditions de travail, au sein des entreprises en général, afin de

cerner les difficultés rencontrées dans les hôpitaux lorsque les thèmes de durée et

de temps de travail sont abordés.

1.1 L’EVOLUTION DU TRAVAIL D’HIER A AUJOURD’HUI

Tout d’abord, l’évolution des modalités et des attitudes dans le contexte du

travail au cours des deux derniers siècles.

1.1.1 Vers une réglementation du temps de travail

On ne parle de conditions de travail que depuis le milieu du 19ème siècle avec la

révolution industrielle. Jusque là, le travail consiste principalement en la réalisation

d’une tâche ou l’accomplissement d’un ouvrage, très souvent réalisé à domicile et

rythmé par les jours, les saisons et les fêtes religieuses chômées. Il va devenir

contraint, réglé par une discipline, un règlement d’atelier et le son de la cloche qui

signe l’embauche, les pauses et la débauche.

La notion de durée de travail apparaît avec le salariat d’une part et l’exécution

des tâches en atelier ou en manufacture d’autre part, une double dimension s’installe


dans la relation de travail entre le patron et l’ouvrier : le contrôle du temps travaillé et

l’intensité du travail fourni.

Les premières réglementations sur le temps de travail vont apparaître fin 19ème

pour les enfants puis les femmes, et instaurer progressivement une durée journalière

de dix heures pour tous au début du 20ème siècle. Viendront ensuite la journée de

huit heures et la semaine de quarante heures puis la semaine de 39 heures en 1982,

les 35 heures de nuit pour les personnels hospitaliers en 1991 et enfin les 35 heures

pour tous dans le secteur privé en 2000 et pour la fonction publique en 2002.

Parallèlement, les loisirs se développent, les travailleurs y accèdent par l’octroi

progressif de semaines de congés payés, de deux en 1936 à cinq en 1982.

1.1.1 De la nécessité d’une organisation du travail

C’est Taylor qui le premier, recherchant une efficacité maximale préconisa de

décomposer le travail et de définir précisément les tâches de chacun tout au long de

la production, d’établir des règles d’organisation rationnelles afin d’optimiser le

rendement général de l’entreprise par un gain de productivité.

Progressivement, cette “ mécanisation organisée” du travail des hommes va

laisser place à la robotisation et la place “humaine” du travail se développe dans les

autres tâches, qui quant elles ne sont pas non répétitives.

Le créateur de l’école des sciences humaines, Elton Mayo, va démontrer que

pour augmenter la productivité des salariés, il faut tenir compte de l’environnement

des conditions de travail elles-mêmes, mais aussi des relations de travail qui

s’instaurent avec les collègues et les supérieurs, c’est-à-dire l’ambiance dans

laquelle le travail s’effectue.

La notion de “service” prend de l’ampleur au sein des entreprises, et va modifier

la vision des performances, l’utilisation des compétences d’initiative, de décision,

d’innovation et donc d’efficacité de chacun des salariés s’impose peu à peu.

Le pas vers la nécessité de motiver les salariés dans leur travail va être franchi,

Mac Grégor le précise dans sa théorie X-Y: l’Homme qui n’aime pas le travail, ne

l’effectuera que s’il fait l’objet de contraintes et de sanctions, si au contraire le travail

lui paraît naturel il peut s’y épanouir mais à condition de le lui permettre, en lui


reconnaissant les capacités d’auto-organisation et d’auto-motivation qui préexistent

chez lui3.

Nous allons passer d’une organisation scientifique du travail, décomposée en

tâches successives et répétitives, à un travail organisé en séquences réfléchies et

programmées par les exécutants eux-mêmes dans un objectif qualitatif (pour le

produit et pour les producteurs) et de motivation des acteurs par une

responsabilisation dans leur travail.

L’organisation du travail n’est plus la prérogative de quelques techniciens

spécialisés dans ce domaine, mais il est le fruit de réflexions communes et la

construction d’un mode de fonctionnement et de planification des actions en accord

avec les différents acteurs concernés.

1.1.2 Pour un développement de l’aménagement du temps de travail

La durée de travail hebdomadaire étant fixée, il reste à organiser les vacations

sur les postes de travail. Du fait du développement des marchés d’entreprise et de la

concurrence, de l’optimisation des investissements et des équipements, de part la

volonté des salariés, les organisations syndicales ont amené le législateur à préciser

dans la réglementation toutes les notions relatives à l’aménagement du temps de

travail ainsi que les limites d’application et les dérogations possibles: horaires de

travail, roulements temps de travail et temps de repos, temps de pause, définition du

travail de jour et de nuit, modalités des heures supplémentaires.

La modulation des horaires4 introduite par l’ordonnance N° du 17Janvier

1982 (mais peu pratiquée car applicable dans les secteurs où l’activité fluctue en

cours d’année), la possibilité d’accéder au travail à temps partiel et la montée du

chômage du fait de la récession économique, vont progressivement amener le

gouvernement à proposer le partage du travail par une plus grande flexibilité des

horaires et une réduction du temps de travail, jusqu’à la loi du 13 Juin 1998 relative à

l’aménagement réduction du temps de travail.

3 FRITZ Sylviane Moi et le management Editions De Boeck Université 1998 page 604 La modulation des horaires consiste en la possibilité d’effectuer un nombre hebdomadaire d’heures

de travail supérieur à ce que préconise la législation, du moment que la moyenne horaire de la

semaine sur l’année soit en respect avec la réglementation


Retenons cependant:

• Le principe d’équité des salariés les uns par rapport aux autres

en matière de gestion du temps de travail,

• La définition du temps de travail effectif est depuis la Loi du 13

Juin 1998: ”le temps pendant lequel le travailleur est à la disposition de l’employeur

et doit pouvoir se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer à ses occupations

personnelles”.

Par ailleurs la directive du 23 Novembre 1993 du conseil de l’Union

Européenne à laquelle doivent se référer tous les pays membres dont la France

précise que :

• La période minimale de repos journalier doit être de 11 h

consécutives,

• Un temps de pause doit être octroyé au salarié au cas où le

temps de travail journalier est supérieur à 6 h,

• Une période minimale de repos hebdomadaire de 24 h en plus

des 11 h de repos journalier est imposée à chaque salarié,

• La durée moyenne de travail maximale hebdomadaire est de 48h

y compris les heures supplémentaires

• Les congés payés sont d’une durée d’au moins 4 semaines,

• La durée maximale du travail de nuit est de 8 h en moyenne par

période de 24h.

1.1.3 L’aspiration grandissante à l’équilibre de la vie professionnelle et de la vie

personnelle

C’est avec Abraham Maslow et sa pyramide des besoins, qu’apparaissent les

notions de reconnaissance et de développement personnel L’évolution de la société

ayant permis de satisfaire les besoins vitaux, la deuxième strate de la pyramide est

activée, les événements de Mai 1968 vont accélérer la modification de la relation de

l’Homme avec le travail. La féminisation du travail, la croissance qui a créé les

besoins de consommation matérielle et de loisirs, puis la crise économique, vont

engendrer des demandes et des aspirations nouvelles dans la recherche d’équilibre

entre vie professionnelle et vie sociale. “De valeur structurante de notre société,

puisque source de richesse, de statut social et de pouvoir, le travail est devenu lien


social, lieu de réalisation et d’autonomie ”5. Celui qui bénéficie d’un emploi voudrait

maintenant pouvoir donner son temps au travail (donc de sa vie) en accord avec ses

vies privée et sociale et arriver à gérer de manière satisfaisante l’un et les autres,

pouvoir préparer sa retraite et sa vieillesse

Ce désir d’équilibre entre vies professionnelle et privée ne devant pas être

incompatible avec la “chance ” de pouvoir travailler. La juxtaposition des temps

consacrés à la famille, au travail et aux loisirs, les équilibres précaires établis

peuvent être favorisés par le développement du temps partiel, du temps choisi et des

mesures préparatoires à la retraite . La demande de ne pas déplanifier la vie

extérieure pour raisons de service est grande, tant pour le salarié que pour le

manager, et n’oublions pas que Elton Mayo a démontré que “l’être humain est

indivisible et ses problèmes personnels ou familiaux ont un impact sur ses

performances au travail” 6.

1.2 QU’EN EST-IL A L’HOPITAL ?

Bien sur, les établissements de soins, qu’ils soient privés ou publics ont

parcouru un chemin similaire à celui des entreprises et ont bénéficié des progrès et

des changements dans les conditions de travail, les organisations et les

améliorations du temps de travail. La législation s’est appliquée et les réflexions

engagées dans les entreprises ont également eu lieu à l’hôpital.

Nous aborderons dans ce chapitre ce qui fait la particularité et la singularité de

l’hôpital public, dénommé depuis la loi du 31 Juillet 1991 portant réforme hospitalière,

établissement public de santé.

1.2.1 La fonction publique hospitalière

Définie et structurée depuis 1982, elle rejoint les deux autres fonctions

publiques (d’Etat et territoriale) et se différencie des entreprises par ses missions de

service public, à savoir : accueil, soins, enseignement et recherche, et par le statut

de fonctionnaires de ses personnels.

5 ROLLAND Gabrielle SÉRIEYX Hervé: Changer le travail pour gagner son temps Ministère du Travailet des Affaires Sociales La Documentation Française 1997 page156 FRITZ Sylviane Moi et le management De Boeck Université 1998 page 48


La réglementation du temps de travail est établie dans des normes juridiques,

mais elle présente des contradictions et des insuffisances qui peuvent engendrer des

difficultés d’application et une non-équité entre les agents (par exemple le calcul des

droits à congés en jours ouvrables ou ouvrés crée une différence de trois à sept

jours, mais est-il possible de définir le nombre de jours ouvrables à l’hôpital ?) Par

ailleurs, la diversification des situations rencontrées en terme d’organisation du

travail et des applications de la réglementation d’un établissement à l’autre, voire au

sein d’un même établissement, accentue fortement la demande auprès des pouvoirs

publics, de préciser davantage la législation, afin de limiter voire de stopper les

inégalités de traitement des personnels et de penser la souplesse dans l’ARTT axée

sur les besoins des usagers et non pas dans le résultat de conflits locaux7.

Le statut de fonctionnaire garantit aux agents de l’hôpital un emploi, une

évolution de carrière, du fait d’une grille indiciaire et la possibilité d’une promotion par

la formation. Il existe donc une sécurisation de l’emploi, même si dans le contexte de

restriction budgétaire, les embauches par contrats se développent. La mise en place

de l’ARTT va probablement inverser en partie ce phénomène et tendre vers une

difficulté de recrutement des personnels qualifiés, faute d’en trouver sur le marché du

travail et en attendant que les augmentations des effectifs des écoles et des instituts

de formation aient pu produire les effets espérés.

1.2.2 L’évolution du travail à l’hôpital

Depuis l’origine des établissements de soins, le travail hospitalier s’est

fortement développé, tant dans sa diversité du fait de l’évolution technologique et des

découvertes médicales, que dans les organisations par poste de travail, par services,

par secteurs, par pôles, mais aussi en fonction de la demande du salarié et du

soigné lui-même.

La multiplicité des acteurs intervenant auprès des patients, la spécialisation et

la spécificité de certains métiers ou de certains actes, ont obligé l’hôpital à une

rationalisation et à un découpage du travail. Le Taylorisme y a trouvé un champ

d’action dans les blanchisseries, les cuisines, les stérilisations, mais également dans

les soins en série.

7 Conclusions de l’enquête effectuée en 1998 dans les établissements publics de santé et présentéedans Le Rapport Roche en Janvier 1999


Les sciences humaines ont influencé les modes de management et la mutation

des programmes de formation des personnels, afin de se recentrer progressivement

sur l’Homme, qu’il soit soigné ou soignant.

L’hôpital est un lieu de travail où la permanence est assurée 24h /24 et 365

jours par an, les roulements de travail et les plannings préétablis sont entre autres

une composante de l’organisation maîtrisée depuis bon nombre d’années par les

gestionnaires. Il ne s’agit pas seulement d’adapter le travail à la conjoncture

économique mais aussi à l’évolution des progrès scientifiques, aux demandes et

besoins des populations soignées. L’objectif n’est pas tant la productivité ni les

bénéfices financiers, que le maintien d’une qualité et d’une performance dans une

conjoncture de restrictions et de compétitivité avec le secteur privé d’hospitalisation.

1.2.3 La spécificité de la production à l’hôpital

Lieu de travail, l’hôpital produit essentiellement des soins, le bénéficiaire en est

l’usager, puisque la notion de client est parfois difficilement acceptable de part sa

connotation mercantile. De plus en plus, le soigné doit être reconnu comme un

individu demandeur, responsable et acteur de sa prise en charge.

Que de bouleversements depuis la salle commune, où aucune intimité n’existe,

depuis l’époque où les yeux, oreilles et mains du médecin étaient ses seuls

instruments jusqu’à aujourd’hui en passant par une confiance aveugle et soumise à

la science médicale.

La place qui revient à l’usager et la nature des soins ont changé, la demande

auprès des soignants s’est accrue, cela a forcément un impact sur le travail au

quotidien.

1.2.4 La particularité des salariés de l’hôpital

En dehors des obligations des fonctionnaires énoncés dans la loi du 9

Janvier 1986 relative aux droits et obligations du fonctionnaire dans les

établissements hospitaliers, les salariés de l’hôpital, notamment les soignants, se

différencient de ceux des entreprises par le fait que leur matière première est l’être

humain, que les conséquences éthiques qui en découlent peuvent influencer

fortement leur travail au quotidien (la souffrance, la mort).

La qualité de vie au travail est peut-être plus encore qu’ailleurs une priorité car

directement source d’équilibre de la vie privée. En effet, combien de changements


d’horaires, de “déplanification ” de congés, de changements de services, de

souplesse dans l’organisation sont-ils demandés aux agents pour subvenir aux

besoins et aux nécessités de service ?

La mise en place de l’ARTT sera probablement difficile dans un contexte

d’accréditation8 et de maîtrise des coûts, mais s’avère être une attente des salariés

de l’hôpital, du fait d’une charge psychologique, mentale et physique importante.

La logique du temps accéléré à l’hôpital (où tout est urgent !) se heurte au

besoin d’équilibre et de conciliation des différentes vies des agents et le Rapport

Roché précise également que l’ARTT doit être l’occasion d’une réflexion globale sur

l’organisation du travail.

Nous connaissons le contexte historique de développement des conditions de

travail des salariés de l’hôpital, nous allons maintenant aborder le développement de

l’encadrement.

2 - DU CHEF D’ATELIER, DU CONTREMAITRE, DE L’INGENIEUR AU

CADRE INFIRMIER A L’HOPITAL

Les développements technologiques et sociaux ont influencé le rapport au

travail des salariés, de nouveaux métiers ou professions apparaissent et modifient

eux aussi les modalités du travail. Nous traçons ici une rétrospective historique de la

fonction cadre en France avant d’aborder la fonction de cadre infirmier à l’hôpital.

2.1 DEPUIS QUAND DES CADRES ET POURQUOI FAIRE?

Il ne suffit pas de penser le travail au sein de la direction, il faut le mettre en

œ u vre et vérifier son exécution, de plus il faut manager les hommes, l’encadrement

va donc naître, se développer et se former.

8 Accréditation: démarche obligatoire issue de la loi du 31 Juillet 1991 d’ici Avril 2001pour tous lesétablissements de santé afin d’évaluer le degré de qualité et de sécurité et le respect des normes envigueur des établissements.


2.1.1 De l’émergence d’une fonction…

Le travail du cadre au début du 20ème siècle consiste à définir le travail de ses

subordonnés, le faire exécuter et vérifier qu’il soit fait selon les règles, puis ensuite

faire son rapport “au patron” ou au directeur enfin distribuer les sanctions ou

récompenses.

Il s’agit beaucoup d’organiser le travail et d’effectuer des contrôles, le pouvoir

sur les personnes et leur avenir est important mais la forte pression syndicale place

les cadres en position délicate d’intermédiaire, de plus en plus difficile à vivre, le rôle

de fusible va s’intensifier.

Les évolutions des pratiques des cadres se développent progressivement et

ponctuellement en fonction des conditions de production qui évoluent elles-mêmes

différemment d’un secteur de production à l’autre et d’un pays à l’autre, soit par

apprentissage sur le terrain (au coup par coup, par des "essais - erreurs", des

problèmes nouveaux engendrant des méthodes nouvelles), soit par le

développement de la formation afin notamment d’ajuster les compétences9. Le cadre

responsable de la discipline et autoritaire a laissé la place à la modernité dans les

méthodes de travail et de gestion, il devient compétitif et productif, il est un “cadre

dynamique”, sur lequel la direction peut compter et se séparer en cas de défaillance.

Depuis peu il s’agit de gérer, de coordonner et de développer la rentabilité de son

équipe au profit de l’entreprise, des salariés et du produit fini.

Il est demandé au cadre de savoir faire, de faire faire, de savoir être, de gérer le

quotidien et de réagir face aux imprévus, de se projeter dans l’avenir, d’anticiper et

de réajuster en permanence, d'avoir des qualités professionnelles qui s’acquièrent

avec une formation et qui se développent avec l’expérience.

2.1.2 En soulignant la spécificité française…

La notion même de cadre est française puisque dans les autres pays

industrialisés on rencontre d’autres catégorisations et pas d’équivalent strict des

cadres français.

9 LE MENESTREL Jacques SCHPILBERG Marc « Au revoir et merci Monsieur Taylor » Editionsd’organisations 1999 page 68


Paul Bouffartigue et Charles Gadéa10 nous apprennent que dans le monde

anglo-saxon nous trouvons les “professionals” qui doivent leur position élevée à la

détention d’un diplôme de haut niveau ce qui induit un clivage avec les détenteurs

d’un diplôme d’ingénieur (les cols blancs et les cols bleus), alors qu’en France ce

sont les ingénieurs qui sont, de part leur niveau de qualification et la volonté de

protection de leur titre et de leur expertise, à l’origine de la fonction d’encadrement,

corps professionnel intermédiaire entre les ouvriers et la direction.

En Allemagne, les employés ont voulu se démarquer du prolétariat, n'étant pas

pour autant des professions libérales ni des chefs d’entreprise ou des fonctionnaires

de l’Etat, ils représentent le salariat non ouvrier, alors qu’en France certains d’entre

eux se sont détachés des agents de maîtrise, des employés et des techniciens pour

profiler la fonction de cadre. Les Allemands ont conservé un encadrement technique

issu souvent de la même filière de formation professionnelle initiale ou continue que

les ouvriers. En France, la distinction entre les cadres et les non cadres est

beaucoup plus nette et également souvent non hiérarchique.

Au Japon, il existe un fort corporatisme d’entreprise qui a tendance à estomper

les identités catégorielles, la hiérarchie y est moins flagrante, la plupart des salariés

débute leur vie professionnelle au sein de la production de base, les ingénieurs et les

cadres correspondent aux “non manuels ayant un diplôme universitaire de niveau

bac plus quatre ou plus”11 ce qui n’a rien de commun avec les cadres français.

Nous pouvons dire en conclusion qu’en France il y a les cadres et les non

cadres, dans le monde anglo-saxon les cols blancs et les cols bleus, en Allemagne il

y a le prolétariat, les employés et les ingénieurs, au Japon, nous trouvons la base et

des diplômes de haut niveau.

En France, les cadres existent parce qu’ils ont un pouvoir d’autorité délégué par

le patronat. Au départ ils sont des ingénieurs, puis fonctionnaires d’Etat qui suivent

une formation poussée dans les grandes écoles ; Ponts et Chaussées Mines

Polytechnique, ensuite autodidactes du secteur privé, puis diplômés des écoles de

10 BOUFFARTIGUE Paul GADEA Charles Sociologie des cadres Repères La Découverte Année 1998pages 8 et suivantes11 Ibidem 10


commerce (le besoin de compétences autres que les ingénieurs s'est faite sentir

dans la bourgeoisie du début du 20ème siècle).

Ce sont les professionnels non ouvriers et non patrons, ou encore les

techniciens supérieurs et les administratifs de haut niveau qui vont former la classe

sociale dite moyenne et qui vont vouloir accéder à un niveau de vie équivalent à celui

de la bourgeoisie.

Par la création en 1937 de la CGC (Confédération Générale des Cadres) le

groupe professionnel cadre va officiellement exister dans la volonté de défendre des

intérêts communs.

La construction de la nomenclature des emplois de salariés en 1945 isole la

catégorie de cadres en ôtant de cette appellation les professions libérales, le clergé,

les “intellectuels et les techniciens subalternes” (assistantes sociales par exemple)

ou encore les agents de maîtrise.

En 1954, dans le groupe cadres supérieurs et professions libérales des

catégories socio-professionnelles, on peut distinguer quatre catégories de cadres,

les professeurs et professions littéraires ou scientifiques, les ingénieurs, les cadres

administratifs supérieurs du privé et enfin les cadres du public.

L’ambiguïté entre les cadres moyens et les cadres supérieurs va perdurer, c’est

le classement dans les conventions collectives, et non pas la profession exercée qui

donne le statut de cadre. Les cadres administratifs et commerciaux des entreprises

et les cadres de la fonction publique appartiennent dès lors à deux catégories

distinctes des CSP (Catégories SocioProfessionnelles)

Le statut social obtenu, qui se manifeste par un pouvoir d’achat supérieur aux

non-cadres, va prendre une place identitaire chez cette catégorie de professionnels

issus cependant pour la plupart des classes ouvrières ou agricoles.

2.1.3 Pour arriver à l’excès de travail des cadres.

“L’attachement très fort au titre de cadre, que manifestent notamment les

autodidactes, fonctionne comme un leurre -tôt ou tard ils réaliseront qu’ils ne font pas

partie du même monde que les cadres diplômés des grandes écoles, mais c’est un

leurre efficace”12. Nous en trouvons la traduction dans la production de travail qui

leur est demandée et qu'ils fournissent, dans certains comportements de sur

12 Ibidem 10 page 32


investissement, massif au delà des heures légales, un présentéisme excessif qui

peut se comprendre comme un moyen de défense contre la peur et la culpabilité par

exemple quand on a quitté le travail, on emmène chez soi les situations vécues dans

la journée, et on maintient plus ou moins le stress accumulé que l'on renforce en

appelant le service par téléphone pour prendre des nouvelles et se déculpabiliser.

La sociologie du travail : division et coordination du travail doit alors se

compléter d'un regard ergonomique : tâches prescrites et activités réelles et d'une

étude psychologique : quel est le sens donné à leur travail par les cadres eux-

mêmes?. “La tâche désigne ce qu'il y a à faire et l'activité ce qui se fait"13 et l'écart

valorisé par les yeux des cadres reflète une marge d’autonomie plus ou moins

importante qui peut être accentuée par le développement de formes d’organisation

moins bureaucratique et plus souple (…) “entre ce qui est prescrit souvent de

manière floue dans les objectifs ou les missions, et la manière d’y parvenir.(…)

l’indétermination du temps est nécessaire ou va de soi le cadre n’a donc pas un

temps de travail mais un ou plusieurs objectifs à atteindre”14.

S’il n’y arrive pas, les objectifs sont ils trop ambitieux? La charge de travail est

elle excessive? L’organisation collective est elle déficiente? Ou bien, le cadre a t'il

une insuffisance professionnelle? Il est évident que cette dernière possibilité est très

culpabilisante d’où probablement la source de certaines conceptions du travail dans

l’identité cadre “ à la française ”. On peut ajouter à cela la compétitivité entre les

cadres qui engendre la notion de disponibilité quasi implicite et obligatoire chez cette

catégorie professionnelle.

L'identité française des cadres est donc une exemplarité culturelle et sociale,

qui se caractérise notamment dans le besoin d'exister dans la surcharge de travail et

dans l'attachement persistant à vouloir prouver la validité et la pérennisation du

statut.

2.2 MAIS QUI SONT DONC LES CADRES INFIRMIERS?

Dans cette étude, il convient de définir les cadres de l'hôpital. Sont cadres

hospitaliers, les personnels, qui de part leurs fonctions ou les missions qui leur sont

dévolues, assument la responsabilité d'une équipe. Ils bénéficient d'une certaine

13 Ibidem 10 page 74


autorité, d'une autonomie et d'une marge de man œuvre dans les prises de décision

et d'actions. Ce sont les cadres de direction, les cadres administratifs, les cadres de

santé et les cadres techniques.

Nous centrerons notre réflexion sur les cadres infirmiers en position

d'encadrement d'une équipe de soins.

2.2.1 D'une technicité de contrôle et d'expertise à un management

Depuis la “ s œ ur ”détentrice du trousseau de clefs, au passage à la super

infirmière qui peut intervenir à tout moment, une nouvelle demande de professionnel

va émerger en terme de management des équipes.

2.2.1.1 De l'émergence de la fonction à la définition de cadre infirmier

Du fait de l'évolution et de la multiplication des professions, la nécessité

d'encadrement s'est imposée, la “ nonne ” est devenue infirmière, la mère supérieure

s'est mutée en surveillante puis en surveillante- chef avant d'être cadre infirmier et

cadre supérieur infirmier Ses compétences se construisent sur ses connaissances

préalables du travail soignant, et son autorité est fondée sur le savoir-faire et sur la

pratique infirmière.

Dans le guide de terminologie des soins infirmiers N°3, “la surveillante est un

cadre infirmier responsable de la gestion des soins, de l'organisation et du

fonctionnement d'une unité de soins, de l'animation et de l'encadrement de l'équipe

soignante conformément à la politique de soins(…)Le cadre infirmier est un infirmier

qui du fait de sa formation et/ou de son expérience exerce des fonctions de

responsabilité dans l'enseignement des soins infirmiers ou dans l'administration des

services de soins hospitaliers et extra- hospitaliers”15.

Le terme de cadre infirmier de proximité, de plus en plus employé pour désigner

les surveillantes des unités de soins, est emprunté à l’entreprise, il signifie proche du

terrain et des activités de l’équipe, mais aussi proche de la hiérarchie pour

transformer les objectifs stratégiques en décisions opérationnelles.

Catherine Duboys-Fresney et Georgette Perrin énoncent que “ les cadres

infirmiers ont une fonction d’encadrement au niveau des soins infirmiers, de la

14 Ibidem 10 page 7515 Glossaire provisoire BO N°86 Bis pages 19 et 203


pratique et des personnels. Ils ont une fonction de gestion des personnels. Ils sont

responsables devant le directeur chef d’établissement de la gestion des moyens,

devant le médecin chef de service de la prise en charge médicale et soignante du

malade, devant le malade et les familles de la qualité des soins et du séjour, et enfin

devant la profession, les cadres infirmiers ont une part de responsabilités dans la

recherche de qualité des soins infirmiers. ”16

Il faut souligner que le terme de cadre est employé dans les instituts de

formation et dans le langage courant, mais la dénomination sur les feuilles de

traitement reste “surveillante des services médicaux”

Les missions des cadres infirmiers ont été définies par une lettre circulaire

N°000030 du 20 Février 1990, à savoir mission de technicité , d'information et de

communication, mission de relation et de contribution économique.17, c'est le seul

texte officiel et réglementaire qui existe en complément de ceux qui régissent la

formation qui a par ailleurs évolué dans le temps.

2.2.1.2 Historique de la formation cadre

Un bref récapitulatif pour mettre en évidence l'évolution de la fonction et de la

formation qui s'adapte.

• 1951: une formation sans diplôme dispensée par la Croix-

Rouge,

• 1958: deux diplômes différents pour les fonctions

d'enseignement et de gestion des unités: le CAFIM et le CAFIS ( Certificat d'Aptitude

aux Fonctions d’Infirmier Moniteur et/ou de Surveillant),

• 1975: le CCI (Certificat Cadre Infirmier),

• 1976: le CCI de secteur psychiatrique,

• 1995: le DCS (Diplôme Cadre de Santé).

Dans les contenus, l'introduction des sciences juridiques et administratives, puis

des sciences humaines comme la psychologie, la psychologie sociale et la

sociologie, les technologies de la communication et des notions de gestion est un

facteur évident du développement de la place occupée par les cadres infirmiers dans

l'hôpital, et particulièrement en matière de management.

16 Catherine DUBOIS-FRESNEY Georgette PERRIN Le métier d’infirmière en France Que Sais-je?page 8717 Lettre Circulaire DH-8A-PK-CT N°000030du 20 Février 1990


De la super infirmière, dont l’expertise dans les soins a été recherchée dans un

premier temps, on est passé à une fonction de commandement et de contrôle, avant

de voir émerger des meneurs d’hommes et des managers. C’est Fayol18 qui a

introduit le terme de management qu’il a créé inspiré du verbe anglais “ To manage ”,

qui se traduit tout à la fois par gérer, administrer, diriger, mener et manier . Nous

voyons donc bien ici la fonction qui se développe et se complexifie, dans un contexte

de mouvance accélérée et de changements de l'environnement hospitalier.

2.2.2 La spécificité infirmière: un handicap supplémentaire?

A la différence des autres cadres hospitaliers, le cadre infirmier est avec les

cadres médico-techniques le seul qui soit issu du terrain. Mais dans l'histoire

infirmière, il est une notion de dépendance envers les malades qui ne s'estompe que

très difficilement, car l’idéologie infirmière est d’aider à vivre et à mourir. En effet il est

très difficile à une infirmière de “laisser son malade à une autre, de passer la main”

sans avoir l'impression de l'abandonner. Cette faculté de don de soi, cette idéologie

de dévouement et de disponibilité, issue du passé congrégationiste de la profession

a malgré tout ce que l'on peut bien en dire “ la vie dure ”. Il s'instaure des relations

privilégiées entre le soignant et son patient, créant alors une non distanciation qui

serait parfois nécessaire pour évacuer le stress et prévenir l'épuisement

professionnel. Il en résulte souvent des heures supplémentaires de présence au

travail.

Par ailleurs, que ne ferait- on pas pour subvenir au bien-être des malades, au

dépens même de sa propre santé et de l’équilibre de vie de ses proches?

Les cadres infirmiers n'ont pas oublié cela, et la transposition dans leur fonction

peut se traduire par une subordination de leur vie privée à leur travail, la certitude

qu'un cadre ne compte pas son temps et la solidarité avec les équipes, les malades

et les familles, mais peu avec les collègues cadres.

Combien de cadres infirmiers ne se substituent-ils pas à tout ou partie de leurs

personnels et n’assument-ils pas le rôle de “ pompier de service ”? Est-ce vraiment

cela que nous attendons du cadre ? Ou bien, voulons-nous des cadres

responsables, gestionnaires, porteurs de projets dans une perspective d’évolution et

d’amélioration des prestations ?

18 CRUCHANT Lucien La qualité que sais-je ? PUF page 97


Les cadres infirmiers doivent cesser d’être des infirmières “ plus ” et devenir

professionnels dans la gestion y compris la leur.

2.3 LE PARADOXE DE LA FONCTION DE CADRE INFIRMIER ET L’IMPACT

SUR LEURS CONDITIONS DE TRAVAIL

De part ses missions, la formation suivie et la place qui lui est donnée, le cadre

infirmier est un rouage essentiel de la “ machine ” hospitalière. Il devrait pouvoir en

tirer une satisfaction tant professionnelle que personnelle, or c’est probablement la

catégorie de personnel la plus en souffrance dans nos établissements. Nous allons

tenter de l’expliciter.

2.3.1 Des exigences et des impératifs de la fonction…

2.3.1.1 Du fait des patients hospitalisés

L’objectif premier est la prise en charge des patients, et les attentes de ceux-ci

sont nous l’avons dit croissantes, l’organisation des soins et la prévision des moyens

nécessaires à leur réalisation est donc une des activités principales des cadres. Il

faut mettre en œuvre le service de manière continue, adaptée aux besoins, en

utilisant les ressources humaines, matérielles et techniques mises à disposition.

L’organisation du séjour et de la prise en charge du patient repose sur les

conditions d’accueil, d’hébergement et de dispensation des soins. Le cadre infirmier

doit veiller à l’aspect hôtelier, à l’organisation et à la qualité des soins dispensés,

mais également au respect des droits du malade19. D’une part il faut faire bénéficier

le patient des prescriptions médicales et des soins nécessaires et d’autre part lui

assurer les moyens d’être acteur de sa prise en charge. Les relations établies entre

le patient et sa famille par le cadre infirmier sont un des éléments de qualité du

séjour, et peut souvent éviter des désagréments, les informations et explications

données facilitant le non litige.

2.3.1.2 Du fait des personnels

Dans un contexte de pénurie et de rotation permanente des personnels, du fait

de l’absentéisme, le droit au travail peut être bafoué aux dépens de chacun. Exemple

19 Circulaire DGS/DH N°22du 6 Mai 1995 relative aux droits du malade hospitalisé


d’une double journée demandée aux infirmières pour pallier aux. absences. Les

personnels attendent une écoute, un soutien, une aide pour les situations difficiles,

ils demandent une connaissance technique et professionnelle, ils exigent un respect

de leur travail et des conditions d’exercice. L’établissement des plannings d’horaires

et des congés représente une part importante pour le cadre du fait du respect des

exigences de service à mettre en adéquation avec les aspirations et demandes du

personnel.

La multiplication des protocoles et des procédures augmente la charge

formatrice du cadre, il faut les expliquer, les faire appliquer, les contrôler et les

évaluer en plus de l’établissement d’un projet de formation dans le cadre du projet de

soins et qui permette à chaque membre de l’équipe soignante de se développer dans

les compétences de manière individuelle et/ou professionnelle.

2.3.1.3 Du fait du corps médical

Les médecins attendent beaucoup du cadre infirmier dans la mise en œuvre et

le contrôle des prescriptions médicales mais également dans la planification des

hospitalisations et dans l’organisation générale du service. Concilier les demandes

médicales avec les plannings de soins, des personnels et la propre vie des patients

est parfois difficile.

Il leur est demandé beaucoup en terme de présence et de disponibilité,

conséquence parfois d’une désorganisation médicale liée soit à la sur activité des

médecins (bloc opératoire, consultations, urgences), à leur absence du service

(vacations hebdomadaires) ou encore à la multiplicité des acteurs médicaux

(externes et internes en médecine, chefs de cliniques, praticiens hospitaliers

spécialisés) .

Les cadres infirmiers doivent veiller pour une application des prescriptions

médicales que celles-ci soient rédigées pour chaque patient en heure et en temps

voulus (ordonnances de sortie, bons d’examens) cela représente parfois une perte

de temps et d’énergie préjudiciable dans le déroulement de l’hospitalisation et pour le

patient et pour les équipes en particulier pour le cadre.


2.3.1.4 Du fait des demandes de la hiérarchie

Il est demandé au cadre infirmier de participer à des groupes de travail, de

monter des projets et les mettre en place, d’organiser l’accueil et l’encadrement des

nouveaux personnels et étudiants et de participer à la vie de l’établissement en

général.

N’oublions pas que le cadre est le relais entre la direction et les équipes

opérationnelles, il doit être informé des orientations stratégiques et des décisions

prises soit par les cadres infirmiers supérieurs soit parfois directement auprès des

autres services comme pour l’entretien courant technique dans les unités de soins.

La direction leur demande une gestion rigoureuse et des résultats en termes

d’efficience et de qualité, ce qui nécessite la tenue de tableaux de bords parfois

lourds et astreignants.

2.3.2 La notion même de cadre de proximité …

La place qu’il occupe le situe au carrefour des logiques soignante, médicale et

administrative . Il comprend de part sa formation les différents langages et il lui est

demandé d’assumer le rôle de relais et de traducteur entre les acteurs. Il joue un rôle

pivot et il est un chaînon dans l’établissement.

Il doit être à la fois dans l’unité de soins et à l’extérieur. Mais il ne possède pas

le don d’ubiquité ce qui l’oblige parfois à des prouesses organisationnelles.

2.3.3 Aux conséquences sur le travail des cadres infirmiers

2.3.3.1 L’épuisement …

La progression dans la carrière infirmière, repose pour une part essentielle, sur

une restriction de l’investissement de la sphère familiale et privée au profit de la

sphère professionnelle. Certains cadres cependant essaient de concilier les

différentes vies et s’investissent de manière démesurée et mettent en jeu leur propre

équilibre et leur santé. La majorité féminine de la fonction n’arrange rien, soit on est

un « bon » cadre et une mauvaise mère, soit on essaie de tout pourvoir et on ne fait

rien correctement.


La charge mentale est également non négligeable, avant de quitter le service, il

faut s’assurer que tout est programmé, que rien n’a été oublié, et on emmène du

travail à la maison, celui pour lequel il faut du temps et du calme.

Que penser alors des conditions de vie au travail, de l’équilibre entre les vies

privées et professionnelles, de l’amélioration réduction du temps de travail, quand

une journée est trop courte pour tout faire ?

2.3.3.2 Par la dégradation des conditions de travail…

Les cadres de part la pression permanente venant de tout côté et de la

surcharge de travail peuvent ne plus arriver à gérer leur propre organisation et leur

propre équilibre, tout occupé qu’ils sont à gérer celle et celui des autres. Comment

continuer à exercer une profession choisie pour progresser dans sa vie

professionnelle, qui plaît et qui est porteuse d’avenir puisque maillon essentiel dans

la structure hospitalière, quand les conditions d’exercice se dégradent. Comment ne

pas se laisser tenter par une promotion ou une mutation ?

2.3.3.3 Au manque de reconnaissance

Les cadres infirmiers au vu de l’investissement en énergie et en temps passé,

pensent être moins reconnus que les autres catégories de personnel. En effet, que

penser de la rémunération des cadres qui est souvent inférieure à celles des

personnels qu’ils encadrent ? Comment expliquer la diversité des salaires des

cadres dans une même entreprise pour des fonctions similaires et appartenant à la

même catégorie de fonctionnaires les cadres “ B ” mais dans des services

différents ? Et que penser de la progression et de l’évolution au cours de la carrière ?

Tout cela n’est guère encourageant à un sur investissement au travail.

3 - ANALYSE D’UNE ORGANISATION COMPLEXE: L’HOPITAL

L’étude des modes de fonctionnement des ensembles organisés a vu le jour et

s’est développée avec l’essor industriel et l’émergence des théories de management.

Nous en citerons deux qui sont applicables à la structure hospitalière et qui viennent

étayer notre recherche dans cette étude. Il s’agit du modèle fonctionnaliste et de

l’analyse stratégique.


3.1 LE MODELE DE LA BUREAUCRATIE PROFESSIONNELLE

Les caractéristiques du fonctionnement hospitalier se retrouvent en partie dans

le modèle d’Henri Mintzberg, nous allons vous le présenter et établir le

rapprochement avec l’hôpital.

L’organisation comprend selon Mintzberg cinq éléments, “ un sommet

stratégique qui commande à un centre opérationnel par l’intermédiaire d’une ligne

hiérarchique, tandis que la technostructure et la logistique assurent une aide

respectivement en standardisant le travail et en offrant des services de recherche,

paye, relations publiques…etc ”20

L’application à l’hôpital :

• Le sommet stratégique : la direction, qui fixe les orientations stratégiques de

l’établissement et est responsable de la performance devant les tutelles.

• Le centre opérationnel : les unités de soins, dont les cadres infirmiers, qui sont

responsables de l’exécution des missions de l’hôpital dans le cadre du projet

d’établissement. il est caractérisé par son importance, sa diversité et sa

spécialisation.

• La technostructure : par exemple : les services financiers, informatiques et de

formation qui est essentiellement consacrée aux fonctions économiques et

financières de l’établissement.

• Les fonctions logistiques : comme les services économiques, médico-techniques

et techniques, qui sont très développées à l’hôpital.

• La ligne hiérarchique qui est double et pas obligatoirement directe : l’officielle

entre la direction et les services par l’intermédiaire des cadres hospitaliers, et une

fonctionnelle avec le corps médical.

Le cadre infirmier peut se trouver en difficulté du fait de cette “ double

hiérarchie ” et se trouver “ coupé ” de la direction du fait d’une relation de non

hiérarchie entre direction et corps médical. Il est évident que cela influence fortement

les activités au quotidien et les conditions de travail.

20 Cours de François-Xavier SCHWEYER document pédagogique Formation des IG Janvier 2000


Les relations qui s’établissent entre ces cinq éléments vont orienter l’efficacité

de l’organisation de la structure . En effet les décisions prises par le sommet

stratégique et leur mise en application par le centre opérationnel dépendent souvent

des moyens de mise en œuvre fournis par la logistique et/ou la technostructure.

L’illustration par l’étude:

• La direction décide de mettre en place la balance horaire pour la gestion des

horaires de travail21

• Le cadre infirmier pour appliquer ce nouveau mode de gestion aura besoin :

Ø D’une formation, dispensée par le service interne ou par un organisme

extérieur mais prise en charge par le service de la formation

Ø De matériels informatiques pour établir les plannings prévisionnels et

faciliter la saisie des informations.

• L’avis des médecins sera demandé lors d’une séance de CME (Commission

Médicale d’Etablissement).

3.2 L’ANALYSE STRATEGIQUE

Trois postulats sont à l’origine de l’analyse stratégique développée par

Michel Crozier et Erhard Friedberg22 :

• “Les hommes n’acceptent jamais d’être traités comme des

moyens au service de buts que les organisateurs fixent à l’organisation. Chacun a

ses objectifs, ses buts propres.

• La liberté relative des acteurs. Dans une organisation, tout

acteur garde une possibilité de jeu autonome, qu’il utilise plus ou moins.

• Dans ces jeux, les stratégies sont toujours rationnelles, mais

d’une rationalité limitée.”

L’analyse stratégique étudie les relations particulières entre les membres d’une

organisation à partir des concepts d’acteur et de relation de pouvoir.

21 La balance horaire consiste à comptabiliser les temps de travail effectués par les salariés aveccomme unité de temps l’heure, à partir de la quotité hebdomadaire légale, et de faire le différentielquotidiennement afin de connaître exactement la durée du temps réellement travaillé et de gérer auplus juste les présences et absences des salariés22 BERNOUX Philippe La sociologie des organisations Editions Essais Points 1985 page 129


• L’acteur est celui qui interprète un rôle, mais il le fait à sa

manière en fonction de sa propre personnalité, de ses valeurs et de ses objectifs.

Chacun des agents de l’hôpital est donc un acteur .

• La relation de pouvoir existe entre les acteurs et est définie par

Michel Crozier comme “ la capacité pour certains individus ou groupes d’agir sur

d’autres individus ou groupes ”23 en particulier à partir des incertitudes qu’ils

maîtrisent.

Dans la meilleure organisation pensée, décrite et réglementée, les relations de

pouvoir se mettront en place dans les situations de travail du fait des aléas

imprévisibles, et des capacités des acteurs à contrôler les incertitudes.

L’inégalité devant la maîtrise des incertitudes est liée à la position hiérarchique,

à la formation, et au réseau de renseignements et d’informations .

“ L’incertitude ne réside pas seulement dans le fonctionnement interne d’une

organisation mais tout autant et peut-être plus dans les contraintes de

l’environnement ”24

Dans l’histoire de l’hôpital, de nombreux exemples de contraintes extérieures a

bouleversé son organisation, il va en être de même avec la mise en place de l’ARTT.

4 - LES HYPOTHESES

L’objet de notre étude porte sur les possibilités et les moyens à mettre en

œ u vre pour mettre en place l’ARTT chez les personnels cadres infirmiers de

l’hôpital .

L’étude de l’évolution des conditions de travail, des modes d’organisation qui en

ont découlé et qui se sont développés, nous confirme que cette ARTT est une

avancée sociale et que l’hôpital, l’encadrement et l’usager devraient en tirer des

avantages et/ou des bénéfices.

Le premier avantage devrait être l'obtention d'un meilleur équilibre entre les vies

privée et professionnelle, pour chacun des agents, y compris les cadres infirmiers, de

23 CROZIER Michel FRIEDBERG Ehrard L’acteur et le système Seuil 1992 page 7224 Ibidem page 23


part une meilleure qualité de vie au travail et le respect des rythmes ou obligations

extérieures.

Une augmentation des performances se traduisant dans la qualité des

prestations dispensées aux usagers pourrait être une conséquence de l'amélioration

des ambiances de travail, celle-ci suscitée par l'intérêt des gestionnaires apporté aux

temps de travail effectué et à la mise en place de mesures compensatoires, en

particulier pour l'encadrement.

Un bénéfice serait la résorption de l'emploi précaire qui se développe à l'hôpital,

il concerne très peu voire pas du tout les emplois de cadres infirmiers, cependant la

gestion d'une équipe d'agents non tributaires et dépendants de ce type de situation

peut grandement faciliter le travail du cadre.

Ces avantages seraient une réponse positive au législateur pour l'objectif

premier de l'ARTT à savoir l'amélioration des conditions de travail par la réduction du

temps de travail et satisferait en partie le second qui est de développer l'emploi en le

partageant.

Les cadres infirmiers, de part leur identité liée à la culture française, unique

comme nous avons pu l'observer, et à son origine soignante infirmière, elle aussi

bien particulière, sont eux aussi soumis à la pression et à l'excès de travail; Ils vont

être au c œur d’une dynamique de projet dont ils vont être à la fois les bénéficiaires et

les relais de mise en œ u vre.

Une première hypothèse s'impose à nous:- pour mener à bien le projet 35

heures dans toute l’institution et si ce projet réussit ce sera parce que les cadres en

seront porteurs et se l’auront approprié-.

En effet la place prise par l'encadrement infirmier, pivot et régulateur de

certaines relations de travail, peut représenter un levier dans une dynamique de

changement des habitudes de travail, notamment dans la réduction du temps de

travail et ses modalités de mise en œuvre.

-Les 35 heures pour les cadres représentent-elles une opportunité à saisir pour

instaurer une dynamique nouvelle dans l’hôpital et pour relancer le dialogue social?-

C’est notre seconde hypothèse, qui vient étayer la première.


Cette ARTT, souhaitée par les pouvoirs publics l’est telle cependant par les

cadres infirmiers des hôpitaux ? Nous pouvons le penser au regard des conditions

de travail qu’ils décrivent et vivent au quotidien, il nous faudra tout d’abord le vérifier.

Ensuite il nous faudra explorer quelles sont les causes réelles qui influent

directement le temps de travail des cadres infirmiers et qui génèrent autant de

stress, de mal-être et d'épuisement. N'y aurait-il pas des activités ou des tâches à

effectuer autrement ou à déléguer? Est-ce un problème d'organisation du travail liée

à l'individualité de chaque cadre? Est ce un problème de culture identitaire? Les

cadres n'ont ils pas tous les moyens de remplir leurs missions du fait de la difficulté

qu'ils ont à exister dans le nom “cadre” de l'appellation cadre infirmier et qu'ils

existent encore trop dans l'adjectif “infirmier”? Cela nous amène à une troisième

hypothèse :

-Les 35 heures seraient-elles prétexte à un repositionnement de l’encadrement

à sa vraie place en lui donnant les moyens d’assumer ses fonctions par un

management centré sur l'efficience et non plus sur la présence au travail ?-

Nous allons valider ou invalider ces trois hypothèses afin de pouvoir

dégager des pistes de réflexion pour cette mission qui nous sera confiée lors de

notre prise de fonction et qui représentera le "premier gros chantier" et du siècle, et

de notre nouvelle vie professionnelle…


PARTIE B: ENQUETE ET VALIDATION DES HYPOTHESES

Nous allons vous présenter tout d'abord la méthodologie utilisée, puis les

résultats de l'enquête elle-même nous en ferons enfin l'analyse et les commentaires

afin de dégager des pistes de réflexion pour notre future prise de fonction.

1 - METHODOLOGIE UTILISEE

Dans un premier temps l'utilisation et l'exploitation d'une étude réalisée dans un

hôpital auprès de cadres infirmiers portant sur leur travail et leurs difficultés.

Ensuite une enquête par entretiens auprès de cadres infirmiers, d'infirmiers

généraux et de directeurs des ressources humaines d'établissements différents sur

la mise en place de l'ARTT elle-même.

Enfin des exemples d'application au sein du secteur privé d'hospitalisation qui

peuvent être des propositions de solutions.

1.1 L'ETUDE DU TRAVAIL ET DES CONDITIONS D'EXERCICE DES CADRES

INFIRMIERS

Au début de notre recherche nous nous sommes employés à vérifier par des

entretiens exploratoires la pertinence et l'intérêt de celle-ci auprès de collègues afin

de la valider.

Lors de notre premier stage un travail de mise à plat des difficultés quotidiennes

du travail des cadres infirmiers avait été réalisé sur l'année 1999 dans cet

établissement. Nous en avons exploité les résultats afin de préciser les éléments de

recherche pour notre propre enquête.

1.1.1 Le contexte de cette étude

Une crise éclate début 1999 au niveau de l'encadrement infirmier. La direction

est assaillie de récriminations de la part des cadres infirmiers, ceux-ci “croulent sous

le travail, en ont ras le bol, ne peuvent plus tout assumer, et doivent répondre à des

injonctions qui viennent de partout”. La DSSI (Direction du Service de Soins

Infirmiers) met alors en place en accord avec le directeur général une cellule de crise


afin de gérer le problème et de faire l'analyse de la situation. Il s'agit tout d'abord de

recenser les difficultés rencontrées par les cadres au quotidien dans les tâches

effectuées, de les lister pour ensuite en faire le tri entre ce qui appartient

effectivement au travail du cadre et ce qui pourrait ou devrait être assumé par

d'autres. Précisons ici qu'une démarche de réflexion avait débuté précédemment

quant à la place et aux missions de l'encadrement en général dans cet établissement

que la théorie ayant été conceptualisée il restait à la mettre en pratique25. Le

changement de directeur général a temporairement suspendu cette "démarche

cadre" et les cadres infirmiers ont probablement manifesté plus violemment que les

autres cadres leur mal vivre dans leur travail.

1.1.2 Les modalités

Des groupes de travail animés par la DSSI produisent un recensement précis et

complet des activités et tâches prises en charge par les cadres infirmiers.

La seconde phase consiste à les classer à partir des intitulés de la “démarche

cadre” à savoir :

Ø autour de l'organisation

Ø animation

Ø gestion économique et financière

Ø information et communication

Ø formation

Ø études diverses

Ø sécurité qualité

Ø autres

La troisième phase consiste à classer selon les critères suivants

Ø tâches de secrétariat

Ø tâches médicales

Ø tâches soignantes

Ø manques des autres

25 Définition de la mission générale du cadre au CHU : “ dans le contexte de la politique de santé etde l’établissement, il crée les conditions d’adhésion des collaborateurs aux objectifs du service et duprojet d’établissement . Il assure un rôle de gestion, de coordination de l’information verticale ettransversale, d’animation d’équipe, d’organisation de moyens, de développement de compétences etd’évaluation, afin de permettre aux différents acteurs d’optimiser la qualité des prestations offertes auclient ”. Référentiel management du CHU


Ø dysfonctionnements

La dernière phase consiste au bilan de ce travail et à des propositions de

solutions.

L'analyse que nous faisons de cette étude nous permet d'orienter et de cibler

les éléments de recherche complémentaire à effectuer à savoir

Ø existe-il une similitude de situation dans d'autres établissements?

Ø et par voie de conséquence pouvons-nous généraliser les

résultats de cette analyse à d'autres hôpitaux?

1.2 LA RECHERCHE COMPLEMENTAIRE

Nous avons procédé en deux temps. Tout d'abord par questionnements

auprès de professionnels exerçant dans des établissements de taille identique et

dont les activités sont équivalentes.

Puis nous avons questionné lors de rencontres en formation des

professionnels qui ont publié sur le thème de la gestion du temps de travail dans la

littérature afin d'élargir notre réflexion.

1.2.1 L'enquête au sein des établissements

1.2.1.1 Le terrain d’études

Notre choix s'est porté sur des établissements où les activités et la taille

peuvent être comparatifs avec celui où nous allons prendre nos fonctions d'infirmier

général, à savoir des CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de moyenne importance

de 2200 lits et places en moyenne. Nous avons retenu par soucis d'efficacité dans la

conduite de l'enquête, l'établissement d'où nous sommes issus, puis celui où nous

allons prendre nos fonctions, et enfin les deux terrains de stage lors de notre

formation à l'ENSP (Ecole Nationale de la Santé Publique) ce qui représente quatre

établissements investigués.


1.2.1.2 Les personnes interrogées

Nous avons ciblé essentiellement les IG-DSSI (Infirmier Général- Directeur du

Service de Soins Infirmiers), les DRH (Directeur des Ressources Humaines) et les CI

(Cadres Infirmiers).

L'infirmier général a dans le cadre de ses missions définies dans le Décret N°

94-903 94-904 et 94-905du 18 Juillet 1994 la responsabilité de l’organisation du

service de soins infirmiers, il est donc directement impliqué dans la démarche de

mise en place de l'ARTT.

Le DRH responsable par délégation du directeur général de la conduite de la

politique de gestion des personnels sera le maître d' œuvre du projet d'ARTT.

Les cadres infirmiers objet de l'étude ont été choisi au hasard des rencontres

afin d'obtenir une objectivité maximale dans notre recherche. Dans cette même

optique, par confort et par contrainte de temps dans la réalisation de l'étude nous ne

les avons questionné que sur les lieux de stage.

1.2.1.3 Les techniques de recueil et les outils

Notre choix s'est axé sur des entretiens semi-directifs qui en terme de faisabilité

de la recherche nous apparaissait le plus adaptés. Nous entendons par entretiens

semi-directifs la définition qu’ en donnent Raymond Quivy et Luc Van Campenhoudt26« les méthodes d’entretien se distinguent par la mise en œuvre des processus

fondamentaux de communication et d’interaction humaine (…) par un contact direct

entre le chercheur et ses interlocuteurs et par une faible directivité de sa part (…) si

l’entretien est d’abord une méthode de recueil des informations, au sens le plus

riche, il reste que l’esprit théorique du chercheur doit rester constamment en éveil de

sorte que ses propres interventions amènent des éléments d’analyse aussi fécondes

que possibles ». Le déroulement de ces entretiens a eu lieu après prise de rendez-

vous soit face à face soit téléphonique selon les disponibilités des enquêtés et de

nous-mêmes.

Nous avons utilisé un guide d'entretien présenté en annexe N°5 afin de

présélectionner les orientations de la rencontre d'une part et de laisser cependant

une possibilité d'ouverture et d'élargissement aux enquêtés. “ L’entretien semi-directif

26 QUIVY Raymond VAN CAMPENOUDT Luc Manuel de recherche en sciences sociales Dunod 1995page 194


(…) est ni entièrement ouvert, ni canalisé par un grand nombre de questions

précises (…) le chercheur dispose d’une série de questions guide relativement

ouvertes (…) mais il ne posera pas forcément les questions dans l’ordre où il les a

annotées et sous la formulation prévue ” 27. La construction de ce guide découlant de

notre propre réflexion sur le thème traité et de l'analyse de l'étude pré citée dans le

paragraphe précédent.

1.2.2 L'interview de personnalités compétentes

1.2.2.1 De qui s'agit-il?

Nous avons questionné deux DRH qui sont intervenus à l’ENSP au cours du

module de gestion des ressources humaines dispensé dans le cadre de la formation

d’infirmier général, le premier sur la GPEC (Gestion Prévisionnelle des Emplois et

des Compétences) le second sur la mise en place d’outils de gestion des personnels.

D’autres personnes ont été questionnées à savoir deux infirmiers généraux

engagés en tant que militants dans des organisations syndicales différentes.

1.2.2.2 Quels sont nos objectifs?

Il s’agit pour nous d’obtenir des apports complémentaires de connaissances ou

de réflexions émanant de personnes déjà impliquées dans cette démarche afin

d’orienter plus précisément nos pistes de réflexion.

1.2.2.3 De quelle manière?

Sur rendez-vous par des entretiens f

les 35 heures pour l’encadrement infirmier · moyens. il mettra lui aussi en place les 35 heures...

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