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Prise en charge de l’enfant traumatisé grave
Pr. Gilles Orliaguet
DAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris
Les traumatismes graves de l’enfant
• 14% de la traumatologie
• 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an
• Le TC grave est au 1er plan
– 80-90% de TC graves
– TC grave de l’enfant
50% des décès traumatiques
45-76% de polytraumatisés
ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie
Mortalité globale = 27 %
1 seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité
0
20
40
60
80
Patients
(%)
ACSOS + ACSOS -
Pronostic bon Défavorable
0
1
2
3
4
5
6
Episo
des
hypo
tens
ifs
(n)
Bon Modéré SévèreVégétatif Décès
GOS à 3 mois
Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfant
Heures
Patient
s (n
)
C’est précocement qu’il faut agir
Variables Odds ratio p
ISS > 25 22,2 (2,8-174,9) 0,003
GCS < 7 4,8 (1,8-12,7) 0,006
Transfusion >
20 ml/kg
4,3 (2,1-9,1) 0,001
PTS < 4 3,7 (1,4-9,7) <0,001
Facteurs prédictifs de mortalité
Pediatric Trauma Score
PTS <8 = traumatisme potentiellement grave PTS <4 = augmentation de mortalité
Cotation + 2 +1 - 1
Poids > 20 10-20 < 10
L.V.A.S normale maintenue non
P.A.S > 90 50-90 < 50
Neuro. réveillé obnubilé coma
Plaie aucune minime majeure
Fracture aucune fermée ouverte
Détresse respiratoire : Évaluation
Causes Manifestations
cliniques
Manifestations
paracliniques
Obstacle des VAS Apnée
Bradypnée
Polypnée
Cyanose
SpO2
Hypercapnie Pneumothorax suffocant
Hémothorax
Lésions pariétales
Contusion pulmonaire
Coma, Choc
Dilatation gastrique +++
Une quinzaine de cas dans la littérature Rien par le nez !!!
1. Corriger l’hypoxie
2. Maintenir SpO2 >90% (PaO2 >60-65 mmHg)
3. Éviter hyper- et hypo-capnie
4. Contrôler les voies aériennes si GCS < 8
5. Surveiller SpO2 et EtCO2
Objectifs de prise en charge respiratoire
Intubation trachéale et ventilation
• Intubation et ventilation mécanique
Indications larges
au minimum si GCS < 8 et/ou PTS < 7
Intubation en séquence rapide
• Attention au rachis cervical
Association TC grave et lésion du rachis
cervical: 2 à 10% selon l’âge
Précautions pour ramassage et intubation
• Les experts recommandent l’intubation en séquence
rapide (ISR), sauf arrêt cardiaque ou intubation difficile
• Les experts recommandent
– L'étomidate chez l'enfant > 2 ans
– La kétamine chez l'enfant < 2 ans
• La succinylcholine est le curare qu’il faut utiliser pour
faciliter l’intubation trachéale lors de l’ISR chez l’enfant
Complications Avant Reco (%) Après Reco (%) p
Age (ans)
ISS
PTS
GCS
7.5±4.3
27 [21-45]
3 [2-4]
6 [3-8]
7.1±5.3
21 [18-54]
3 [1-4]
6 [3-8]
NS
NS
NS
NS
Immédiates (%) 25 8 0.0015
SCIWORA
(Spinal Cord Injury Without
Radiographic Abnormality)
6% à 38% des trauma
médullaires
Section complète et
lésion sévère: de C1 à C4
Penser à une lésion bulbo-médullaire
en cas d’ACR « rapidement ou
facilement » récupéré par les
manœuvres de RCP de base
Détresse circulatoire chez l’enfant
Causes de détresse circulatoire
Choc hémorragique • hémorragie extériorisée
• hémorragie interne
– hémorragie intra-abdominale
– hémorragie intra-thoracique
– hématome intracrânien
Choc obstructif pneumothorax, tamponnade
Choc cardiogénique contusion myocardique
Choc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis
Signes
cliniques
Pertes sanguines
< 20 % 25 % 40 % Cardio-vasculaires Pouls filant
Tachycardie Pouls filant Tachycardie
Hypotension tachy/bradycardie
Cutanés Peau froide TRC 2-3 s
extrémités froides cyanose
Pâleur Froideur
Rénaux Oligurie modérée Oligurie nette Anurie
Neuropsychiques Irritable agressif
Confusion Léthargie
Coma
Signes cliniques d’hémorragie selon la perte sanguine chez l’enfant
Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994; 32: 79-101
• 2120 enfants traumatisés
• Mortalité globale : 5,2%
Hypotension grave
(n=8)
Arrêt cardiaque
(n=30)
Age (ans)
Survie (%)
4.0±3.6
12.5
5.4±4.6
0
0 20 40 60 80
Pas d'hypoTA
HypoTA traitée
HypoTA non traitée
Pas d'hypoxie
Hypoxie traitée
Hypoxie non traitée
Décès (%) Mauvais pronostic neuro (%)
décès x 3.4 séquelles x 3.7
Étude rétrospective sur 299 TC graves ou modérés
Hypoxie: 44%
Traitée: 92%
Hypotension: 39%
Traitée: 48%
1. Identifier et corriger l’hypotension artérielle
• PAS < 70 + (2 x âge [années]) mmHg (si > 1 an)
• ou présence de signes d’état de choc
2. Traiter si signes d’état de choc
Objectifs de prise en charge circulatoire
Détresse circulatoire
• Contrôle des hémorragies extériorisées
• 1 VVP de bon calibre > 22 G
• Remplissage vasculaire: 20 mL/kg x 2 si besoin
• Soluté glucosé/hypotonique: contre-indiqué
• Adjuvants: catécholamines, transfusion: [Hb] 10 g/dL
• Monitorage: cathéter artériel dès l’admission
Débit de perfusion = DP x pr4
8n x L
Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol
• Abord veineux périphérique
• Abord veineux fémoral
• Dénudation de saphène
• Voie intra-osseuse
Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté 66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes
Kanter et coll. Am J Dis Child 1986
Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR
Patients les plus instables
Remplissage vasculaire et transfusion
1. Restaurer la volémie pour restaurer VES remplissage vasculaire
2. Restaurer le CaO2 transfusion + FiO2 100%
3. Eviter l’association hypotension + anémie
Les priorités
Etat de choc : ↓ apport d’O2 aux cellules
– ↓TaO2 (DO2) = Qc x CaO2
– Qc = VES x FC
– CaO2 = (SaO2 x 1.34 x [Hb]) + (0.03 x PaO2)
FiO2 100% Intubation/ventilation
Solutés de remplissage : Colloïdes ou cristalloïdes ?
En pratique
• Colloïdes si collapsus
• Sinon NaCL 9‰
Réanimation Remplissage
Anémie Hémodilution Hypothermie
Acidose
Coagulo- pathie
1. Hypothermie 2. Acidose 3. Coagulopathie
Hémorragie
Coagulopathie du choc hémorragique
“La triade léthale”
Haemostatic control
resuscitation
Damage control surgery
0< ISS <14 ISS >15
N=452 Pas de
coagulopathie
Coagulopathie* Pas de
coagulopathie
Coagulopathie*
Proportion (%)
Mortalité
80%
1,1%
20%
13%*
62%
9,4%
38%**
29%*
Pas de choc Choc Pas de choc Choc
Proportion (%)
Mortalité
67%
1%
33%*
9,3%*
54%
8,9%
46%*/**
26%*
* vs non coagulopathie ** vs ISS 0-14 avec coagulopathie
• Lutte contre hypothermie, hypocalcémie et acidose • CGR/PFC/plaquettes si >30 Kg: 1:1:1 mL/Kg • Cryoprécipités si fibrinogène <1-1.5 g/L ou hémorragie persistante
Signes cliniques
Saignement estimé
Saignement en cours
Instabilité hémodynamique Stable
0
Tachycardie
20 mL/kg 40 mL/kg
Cristalloïdes 20-40 mL/kg
Transfusion PSL CGR (30 mL/kg)
Après 1 masse
CGR (30 mL/kg) PFC (20 mL/kg)
Après 2 masses
CGR (30 mL/kg) PFC (20 mL/kg) Pl (20 mL/kg) Cryo (4 mL/kg)
Après chaque masse
CGR (30 mL/kg) PFC (20 mL/kg) Pl (20 mL/kg) Cryo (4 mL/kg) Envisager rFVIIa
Lésion
Perfusion de vasoconstricteurs
• Pour une efficacité hémodynamique rapide
• Pour restaurer la pression de perfusion cérébrale+++
• Pour limiter les volumes perfusés
• Pour éviter les hémodilutions extrêmes
• Noradrénaline : intérêt mais peu de données
Nordin AK. Crit Care Med 1994 ; Poloujadoff MP. Anesthesiology 2007
Delta PPC à 3h vs phenylephrine DA: dopamine NE: noradrénaline Modèle ajusté: âge, sexe, ISS
Remplissage vasculaire
Vasopresseur - Noradrénaline Débuter à 0.1 g/kg/min
Réanimation du choc hémorragique chez l’enfant
Damage control surgery
20 mL/Kg x 2
PA
PAM, DVES
Transfusion 1/2< PFC/CGR <1/1
Plaquettes, fibrinogène NormoT° pH > 7.2 Normocalcémie
Abord veineux (IO)
PAS >70 mmHg + [2 x âge (ans)] PAM ≥50 mmHg
Hb > 8-10 g/dL Plaquettes ≥ 50-100.109/L
TP > 50% Fib > 1.5-2 g/L
Activation du protocole de Transfusion Massive
Acide tranexamique ? rFVIIa ?
O2 haut débit/intubation
15 mg/kg sur 15 min puis 10 mg/kg/h
50 mg/kg sur 15 min puis 5 mg/kg/h
Intérêt en
curatif chez l’enfant ?
Quelle dose ?
PPC = PAM – PIC (mmHg)
DSC (50 m
l/100 g
/min
Abolie dans 40-50 % Pronostic défavorable
Vavilala MS. Dev Neurosci 2006
Perte de l'autorégulation
Détresse neurologique
• Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire
GCS pédiatrique, état pupillaire, déficit
Doppler transcrânien
Scanner cérébral
• Lutte contre les ACSOS
Hypotension artérielle +++
Hypoxie, hyper/hypocapnie, dys-glycémie, anémie,
• Maintien de la pression de perfusion cérébrale
VD IP
Neuro-réanimation: maintien PPC PPC = PAM - PIC
Maintenir PAM PPC
Normovolémie
Vasopresseur
Traiter l’HIC patente Hyperventilation
Osmothérapie
Craniectomies
Éviter hyperthermie
Hypothermie
Barbituriques
Mesures générales Analgésie-sédation
Tête en rectitude
Éviter compression jugulaire
Lutte contre les ACSOS
• Tout âge confondu traiter si PIC > 20 mmHg
• Tout âge confondu maintenir PPC > 40 mmHg :
– Nourrisson PPC > 40 mmHg
– Enfants PPC > 60 mmHg
Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)
Pas d’hyperventilation prophylactique < 30 mmHg Si recours à l’hyperV => détection ischémie 35< EtCO2 <38 mmHg
Envisagez le SSH 3% en cas de TC grave avec HIC => Bolus initial: 6,5-10 mL/kg
Mannitol • Utilisation habituelle • Mais pas de données
SSH 3%: 0,1-1 mL/Kg/h • QSP PIC < 20 mmHg • Osmolarité < 360 mOsm/L
Stratégie de prise en charge à l’admission
Transmission avec l’équipe hospitalière
Renseigner : • Contexte • Circonstances de l’accident • Etat clinique initial • Traitement mis en œuvre • Evolution
Évaluation à l’admission
1. Contrôler intubation trachéale et voies veineuses
2. Vérifier la sonde gastrique
3. Examen clinique rapide de la tête aux pieds
4. Ajuster les réglages du respirateur
5. Ajuster la sédation – analgésie
6. Monitorage invasif de la pression artérielle
Bilan lésionnel
• Examens systématiques
Rx thorax (F), bassin (F)
Échographie FAST
Doppler transcrânien
Prélèvements sanguins
• Patient stabilisé et monitoré: bodyscanner
• Autres : selon les 1ers résultats
Seuil: 2.94 mmol/L (Sb 91%, Sp 76%)
Valeur prédictive du lactate à l’admission pour la survie
Discuter les indications chirurgicales en fonction de l’état clinique
• Eviter la chirurgie non vitale hémorragique • < 25% de chirrugie en urgence • Privilégier la chirurgie Courte Peu hémorragique (ex : fixateur externe)
Impact des "Trauma Center" sur le pronostic
n = 15009 Décès à 1 mois Décès à 1 an
Trauma center (%) 7.6 10.4
Non trauma center (%) 9.5 13.8
Risque relatif (IC 95%) 0.80 (0.66-0.98) 0.75 (0.60-0.95)
Facteurs de mauvais pronostic
Centre agressif = accueil dans la SAUV + monitorage de la PIC
Facteurs améliorant le pronostic
• Diffusion de protocoles de triage et de traitement
• Réanimation préhospitalière immédiate
• Centres de traumatologie spécialisés régionaux
• Développement d’unités de réanimation pédiatrique
mortalité : 33% (avant) versus 10% (après)
amélioration pronostic fonctionnel enfants TC graves
Levy. Child’s Nerv Syst 1998
Impact des protocoles sur la survie
Avant
n = 391
Après
n = 452
Odds ratio
(IC 95%)
Décès en réa
Décès hospitalier
19.9%
24.5%
13.5%
20.8%
0.47 (0.29-0.75)
0.48 (0.31-0.74)
Evaluation des lésions Attention au rachis cervical
Maintenir l'axe tête-cou-tronc : minerve
Transfert vers un centre de traumatologie pédiatrique
Entretien de la sédation : benzodiazépine ± morphinique Surveiller : FC, PAS, EtCO2, SpO2, GCS et pupilles, glycémie, [Hb]
Perfusion par NaCl 9‰ Intubation en séquence rapide Indications larges GCS <8 et/ou PTS <7
Enfant traumatisé grave : prise en charge préhospitalière
Evaluation et stabilisation des détresses vitales
Equipe médicalisée Prise en charge sur les lieux
> 2 ans : Etomidate 0.2-0.4 mg/kg + succinylcholine 1 mg/kg < 2 ans : Kétamine 3-4 mg/kg + succinylcholine 2 mg/kg + atropine 0.02 mg/kg
Régulation par le SAMU
Objectifs Maintien de la normovolémie PAS > 70+[2 x âge en années] mmHg SpO2 > 90% 35 < EtCO2 < 38 mmHg
Moyens > 1 abord veineux périphérique (22 G ou IO) Remplissage par HEA (20 ml/kg x 2 si besoin) Si insuffisant : noradrénaline 0.1 g/kg/min Normoventilation Sonde oro-gastrique
Réanimation pédiatrique
Ana
lgésie-sé
dation
: Ech
elle d
e s
édation
et
de d
ouleur
Toléra
nce h
émod
yna
mique
Admission à l’hôpital
Enfant traumatisé grave
Bilan lésionnel de débrouillage: Radiographies: thorax (F), bassin (F)
Échographie abdominale FAST
Monitorage invasif de la pression artérielle
Doppler transcrânien
Évaluation et stabilisation des détresses vitales
Scanner crânio-rachidien (non injecté) Scanner thoraco-abdominal injecté
Patient stabilisé sous surveillance continue
Éviter la chirurgie non vitale
Monitorage: Glasgow, pupilles, déficit
PAM, PIC, PPC, SpO2, EtCO2, GDS Hémoglobine, glycémie, natrémie, diurèse, T°
Doppler TC régulier
Alerte précoce
Rééducation spécialisée
Trauma Center pédiatrique
Réanimation préhospitalière