L’effetdomino…?

D.PoitrenaudUnitéfonctionnelled’infectiologierégionaleCHAjaccio

MrA… 41ans 20/05- J0

• ToxicomanieIV(héroïneetcocaïne),chirurgiedugenouD• PasdeTAD,65kg• Mécanicien,encouple,sansenfant

HospitaliséauSAUle 20/05/2017à11h30auCHAjaccio,amenéparsoncolocatairepourasthéniedepuis2-3jours,notiondechuteavecstationprolongéeausolsuiteàprisededroguesIV.TroubledeconscienceavecGlasgowà9etnotiondedéficitvisuel(difficileàobjectiver).Auxurgences:

Bio:Hb:12,3g/dl,GB:16800/mm3,CRP:192mg/L,CIVD(plaquettes:29000/mm3,TP:50%,hypokaliémieà2,6mmol/L,BH:RAS,créatinine:5,4mg/L(MDRD:165ml/min)

TDMcérébral

MrA… 41ans 20/05- J0

TDMCérébral:Infarctussylvien pariéto occipitalDsanssignedetransformationhémorragique,microssaignementsméningésde6,3et4mmdesiègespéri-calleuxetfrontalG;hypodensitéparenchymateusefrontaleparamédianede16mmpouvantcorrespondreàunelésionischémique+HTIC

MrA… 41ans• TransféréenRéanimation18h:

- Hyperthermieà39,5° +raideurméningée- 3HC/ECBU- PLnonréaliséedevantlestroublesd’hémostase- aminesvasopressives +PECHTIC+transfusiondePFC/plaquettes- ATBprobabiliste(EI/Meningo):VANCOMYCINE(SARM)+CEFOTAXIME+GENTAMICINE+Déxaméthasone

- ETTdedébrouillageàl’arrivée:végétationsvalvetricuspide(1,5cm)avecITgradeIIIetdelacups antero DdelavalveAo (1,8cm),avecIAgradeIII- FEconservée

MrA… 41ans 21/05- J1

• PuisIOTdevantpersistancedetroubledelaconsciencemalgrémesuresinitiales

• Le21/05:- 3sériesHCpositiveàCG+typestaph- EBCUpositifàCG+typestaph

• Pasdemodificationdel’ATB

• BilanextensionTDMTAP

• Bio:ac antiVHC+,sérologieVIH-,SérologieVHBenfaveurd’uneimmunitévaccinale.

MrA… 41ans 21/05- J1

• TDMTAP

MrA… 41ans 22/05- J2

• Avisprisauprèsde« l’Endocarditis Team »régionale:récusétemporairementdevantrupturedebarrièrehématoméningée/thrombopénieRéévaluationultérieure.

ECBU+SAMS(Erythro-R),ATBgramme desHCtoujoursencours

Vousêtessollicitéspourlapremièrefoispourcepatient.Quefaitesvous?

MrA… 41ans

EIsurvalvesnativestricuspideetAo àSAMS,aveclocalisationssecondaires,spléniques,rénales,cérébralesetpulmonairesd’indicationchirurgicalethéoriquemaisrécuséetemporairementdevantrupturedebarrièreHM.

Oxacilline150mg/kg/jen4inj

MrA… 41ans J5/J6

• Lejeudi25mai(férié)

->MajorationposologieOXACILLINEà200mg/kg/j->AjoutCLINDAMYCINE1800mg/jpoureffetantitoxinique (soucheérythro R)->Tjrspasdechirurgie/transfertpossible

• Levendredi26maiPersistanced’HC+àSAMSsurHCdu25/05Vousêtesappelépourcedossierpendantvotrejourdecongé…Quefaitesvous?

- Persistancehyperthermieà39°,poursuiteascensionleucocytes(37000),HCtoujourspositivesàSAMS(20/21/22/23/24)- Oligoanurie - IRA- perturbationsmétaboliques->hémodialyse- IOTavecreprisedeventilationspontanée

MrA… 41ans 26/5- J6

• Echecthérapeutiquedansuncontexted’EId’indicationchirurgicaledepriseenchargeactuellementuniquementmédicale.

Réévaluertransfertpourchir

• Poursuiteclindamycine3/4jourspourcouvertureantitoxinique (DemandederecherchePVL)

• +Lévofloxacine (diffusionNM/pulmonaire/rénale)

• PouréviterRIFAMPICINEdevantsourcenonmaitrisée/crainted’unemonothérapieeffective

MrA… 41ans 30/05- J1O

• HCdu29mai(J9)toujourspositivesàCG+àJ4delamodificationdettt.• BodyTDM:Stablesurleplancérébral,pasdetransformationhémorragique,transformationdeslésionspulmonairesenmicroabcès,diffus;stableauniveauabdominal.

Vousêtesdenouveauappelé… Quefaitesvoussurleplanthérapeutique?

MrA… 41ans 30/05- J1O

• MinistaffRéa/infectieux/pharmacovenantduCHetd’ailleurs…- Réalisationdosagesd’ATBsangeturine(objectifsPK/PDatteints)- Recherchecristauxdanslesurines- PoursuiteLEVOFLOXACINEcaraméliorationsurleplanbiologiquedepuisintroduction.• SiHCJ10toujourspositives:ajoutDaptomycine poursynergieavecOxa (malgréIRavecsuspiciondecristallurie auBL)etarrêtLEVOFLOXACINE

• Mais….Lesoirmême,appeldelabiologiste.L’HCdu29/5nepoussaitpasàCG+maisàlevurePbdecommunicationinterneaulaboratoire

• Commentinterprétez- vouscerésultat:EIfongique, infectionliéeauKToules2?• Queproposezvous?

MrA… 41ans 01/06- J12

Pournous:InfectionnosocomialeliéeauKTIntroductiondeCaspofungine 70mg/jpuis50mg/jetpoursuitedel’ATBChangementKT

• CultureVVC+Candidatropicalis 103

• HCdu29/05+CandidatropicalisMolécule CMI(mg/L)fluconazole 1caspofungine 0,125Amphotericine B 0,0064

MrA… 41ans 07/06- J18

• PersistanceED+àlevuresurHCdu06/06(fongémie de9joursdont7joursdettt)• Récupérationneurologique• ETO:majorationdelatailledesvégétationstricuspidienne etaortique• Troubleshématologiquespersistantsavecthrombopénieà12000(TP60%),anémieà8,5g/dl,fibrinogèneà3,80g/L

• Vousêtesdenouveauappelé… Queproposezvoussurleplanthérapeutique?

MrA… 41ans 07/06- J18

• ProbablegreffefongiquesurEIpréexistante…• Rediscuterchirurgie/transfertsurcentrechirurgical+++(maistoujoursrécusé)• RelaisAmphoB liposomale 5mg/kg/jrmonothérapiedevantthrombopénieencoursdebilan

Habibetal.European Heart Journal(2015)36,3075- 3123

MrA… 41ans 12/06- J23

• PersistanceED+àlevuresurHCdulundi11/06(fongémie de14joursdont12joursdettt)

• Chirurgietoujoursrécuséedevantthrombopénieautoimmuneà25000/mm3• Ac antiplaquettes+• Enaméliorationaveccorticothérapieetimmunothérapie

• Stabilisationsurleplanclinique(pasdenouvelleslocalisationssecondaires)maispatienttoujoursdialyséenHDVVC

• Vousêtesdenouveauappelé… Quefaitesvoussurleplanthérapeutique?

MrA… 41ans 12/06- J23

• +Flucytosine maisàquelleposologie?

• AppelduCNRdesinfectionsfongiquesinvasives• posologiechezl’hémodialyséencontinu?• envoiedelasouchedeC.tropicalis pourAFgramme étenducar5FUnontestée• enattente

FLUCYTOSINE

Mycoses systémiquessévères

100à200mg/kg/jour répartisen3ou4administrationquotidienne

HDVVC Hémodialyse

25à30mg/kg/48h,àadapterenf° destauxrésiduels 25mg/kg3 foisparsemaine

MrA… 41ans 12/06- J23

• Appeldelapharmacie:Pasdeflucytosine auCHAjaccio…

• Toujourspasdepossibilitédetransfertaucentreréfèrentpourchirurgiecardiaque

• Initiationd’uneBifongithérapie parAmphoB liposomale +Caspofungine doubledose(suiteàdiscussionaveccollègueinfectiologueréférentenInfectionfongiqueinvasived’uneautrerégion)

AttenteavisduCNR

MrA… 41ans 13/06- J24

• AppelduCNRIFI

Trifongithérapie:Fluconazole 12mg/kgJ1puis6mg/kg/j(passagebarrièrehémato-méningée+urinaire)Flucytosine àposologiesadaptéesàl’HDencontinue(nonstandardisée)

25mg/kg/12havecdosages(pic2haprèsl’injection/résiduelaprès48/72hdettt)Caspofungine doubledoseLanondisponibilitédeflucytosine auCHétaitunargumentsupplémentairepourtransférercepatient++

VérifierlechangementdetouslesKT(faitle11/06)Vérifierl’absencedethromboseseptique(nonretrouvée)Vérifierl’absencedelocalisationurinairedeCtropicalis

ECBUsurSU+C.tropicalis 10^6le30/05Pasdemoléculeàdiffusionurinaireutilisée

MrA… 41ans àpartirdu14/06- J25

• TransfertEVASANenréanimationdechirurgiecardiovasculairedanslecentreréférentrégionalsousoxacilline+levofloxacine +ampho Bliposomale +caspofungine x2

HCdu12et13et14toujours+àC.tropicalis

• Le15/06- J26Dégradationsurleplanrespiratoireethémodynamiquesurprobableembolisationdelavégétationtricuspidienne +chocseptiquefoudroyant

• Lepatientdécèdele16/06

Yavaitiluneautreissue?Avons-noustoutfaitpourcepatient?

Mercidevotreattention

Remerciementsàtouteslespersonnesquisesontinvestiesdeprèsoudeloindanscedossier

Toutel’équipedeRéanimationduCHAjaccioetenparticulierlechefdeserviceleDrB.LecomteL’équipedeBactériologieduCHAjaccioL’équipeduCNRdesIFI« Endocarditis Team »MarseilleNosamisinfectiologues