LA CERTIFICATION V2010

Plan de la présentation

Objectifs de la V2010 Le manuel et les critères Les niveaux de décision Les éléments importants

Les PEP Les indicateurs Les EPP

Les objectifs de la V2010

OBJECTIFS ANNONCES V2010

1. Simplifier : Réduction de la charge de travail induite et des contraintes formelles (Les ES s’organisent/AE) Réduction du nombre de réf., critères, des évolutions

par thème (44 à 28 réf., 138 à 82 critères).

2. Renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité les PEP

Renoncer à tout voir / mieux voir ce que l’on voit

Un tronc commun Les PEP Les EPP Les indicateurs

Des modules spécifiques Le suivi des décisions V2007 Les critères côtés C et D Les critères aléatoirement sélectionnés

L’AUTO-EVALUATION

Objectif : réaliser un diagnostic des forces et des faiblesses de l’ES Principes d’organisation

Pas de consignes quant à l’organisation de cette AE Groupes à constituer ad hoc : sur structures existantes, comités établis,

groupes transversaux, instances… Peut être réalisée à tout moment par l’ES mais doit dater ou être

actualisée de moins de 3 mois avant son envoi à la HAS Rappel sur la forme à respecter

Participation multi professionnelle, multi catégorielle et multi sectorielle Association des usagers et de leurs représentants Association des autres parties prenantes (institutionnels, prestataires et

sous traitants, correspondants externes)

Le manuel et les critères

STRUCTURE DU MANUEL V2010

Chap. 1 : Management de l’établissement Partie 1 : Management stratégique (2 réf./12 critères) Partie 2 : Management des ressources (5 réf./20 critères) Partie 3 : Management de la qualité et de la sécurité des

soins (2 réf./13 critères) Chap. 2 : Prise en charge du patient

Partie 1 : Droits et place des patients (4 réf./10 critères) Partie 2 : Gestion des données du patient (2 réf./3 critères) Partie 3 : Parcours du patient (9 réf./16 critères) Partie 4 : Prises en charge spécifiques (3 réf./5 critères) Partie 5 : EPP (1réf./3 critères)

NIVEAU DE QUALIFICATION DES CRITERES

Organisation selon les étapes d’une démarche d’amélioration E1 : Politique, organisation (structurer une activité,

établir un objectif d’amélioration, définir le plan d’actions, choisir les indicateurs, …)

E2 : Mise en œuvre (réaliser une activité, mettre en place le plan d’actions, formaliser, …)

E3 : Évaluation / Amélioration (évaluer l’activité, vérifier l’organisation, réajuster, …)

Exemple de critère

Critère 17.a : Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet de soins personnalisé. L’évaluation initiale globale (somatique, psychique et

sociale) de l’état de santé du patient permet d’établir un projet de soins personnalisé (PSP). Pour chaque patient, ce projet est élaboré et réajusté tout au long de sa prise en charge à partir des évaluations périodiques de son état de santé ; il permet la coordination entre les professionnels au sein d’un même service et entre les différents secteurs d’activité.

Exemple de critère

E1I Prévoir La prise en charge du patient est établie en fonction

d’une évaluation initiale de son état de santé et prend en compte l’ensemble de ses besoins.

L’organisation des prises en charge, en fonction des objectifs de soin, permet aux patients hospitalisés sans consentement et aux détenus l’accès aux activités thérapeutiques.

Exemple de critère

E2 I Mettre en œuvre L’évaluation initiale du patient est réalisée dans un

délai adapté à son état de santé. Un projet de soins personnalisé est élaboré avec les

professionnels concernés (projet de vie en USLD). La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans

l’élaboration du projet de soins personnalisé. Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonction

d’évaluations périodiques de l’état de santé du patient en impliquant le patient et s’il y a lieu l’entourage.

Exemple de critère

E3 I Évaluer et améliorer Des actions d’évaluation sont conduites pour s’assurer

de la traçabilité des informations. Des actions d’amélioration sont mises en place en

fonction des résultats des évaluations.

Libellé de la référence NON APPLICABLE

Libellé du critère

E1 Prévoir Réponses aux EA E2 Mettre en œuvre Réponses aux EA

E3 Évaluer améliorer Réponses aux EA

Libellé de l’élément d’appréciation

Oui En Gde Partie Non NA

NA

SCORE % COTATION A ou B ou C ou D

POINTS POSITIFS (Actions mises en œuvre de manière pérenne par l’établissement, qui vont au-delà de la simple réponse à l’exigence)

PLAN D’ACTIONS (à renseigner systématiquement en cas de cotation C ou D)

ACTIONS D’AMELIORATION ECHEANCIER MODALITES DE SUIVI

A déterminer

PRINCIPAUX ELEMENTS DE PREUVE

Sélectionner dans le menu déroulant

Cotation A : >= à 90% du score max Cotation B : de 60 à 89% du score max Cotation C : de 30 à 59% du score max Cotation D : de 0 à 29% du score max

L’établissement liste par référence les éléments de preuve principaux sur lesquels il appuie son auto évaluation. Ce sont des éléments éclairant les experts visiteurs pour la préparation et la réalisation de la visite de certification

Pour chaque critère côté C ou D, l’établissement détermine une ou plusieurs actions d’amélioration. Pour les critères côtés A et B, le renseignement du plan est facultatif.

Analyse des NA par la HAS. Demande de complément si nécessaire

La somme du nombre de points obtenus pour le critère donne un score

L’établissement a la possibilité de compléter les critères par la description de points positifs

PRINCIPES DE CALCUL

Pour chaque EA (Elément d’Appréciation) : nature de la réponse = un nombre de point

Chaque étape est pondérée

La somme des 3 étapes donne un score global et un % par rapport au score maximal

Ainsi :

Libellé de la référence NON APPLICABLE

Libellé du critère

E1 Prévoir Réponses aux EA E2 Mettre en œuvre

Réponses aux EA E3 Évaluer améliorer

Réponses aux EA

OUI = 20 pts En grande partie = 14 pts Partiellement = 7 pts Non = 0 pts NA

Oui En Gde Partie Non

Oui En Gde Partie Non

PRINCIPES DE CALCUL

Les bornes des cotations différentes pour les PEP

PEP : Nécessité d’avoir de meilleurs EA pour être côté B

Critères HORS PEP

Critères PEP

Cotation A >= à 90% du score max >= à 90% du score max

Cotation B De 60 à 89% De 80 à 89%

Cotation C De 30 à 59% De 45 à 75%

Cotation D De 0 à 29% De 0 à 44%

Les niveaux de décision

NIVEAU DE DECISION

Une décision est un axe d’amélioration rattaché à un critère. Elle est prise au regard des éléments d’appréciation non satisfaits ou faisant l’objet d’une satisfaction partielle.

Les termes de type 1, 2 ou 3 utilisés dans la version V2 ou V2007 sont remplacés par les termes de : recommandation ; réserve ; réserve majeure.

NIVEAU DE DECISION

Un lien est institué entre le niveau de décision et le score calculé :

A ≥ à 90 %

B 60 à 89 %

C 30 à 59 %

D 0 à 29 %

Aucune décision

40 à 59 % Recommandation

20 à 30 % Réserve

0 à 19 % Réserve majeure

NIVEAU DE DECISION

Pour les PEP : les bornes sont décalées de façon à aboutir à des niveaux de décision plus forts à niveau de dysfonctionnement équivalent :

A ≥ à 90 %

B 80 à 89 %

C 45 à 79 %

D 0 à 44 %

Aucune décision

60 à 79 % Recommandation

40 à 59 % Réserve

0 à 39 % Réserve majeure

DECISIONS DE LA HAS

5 niveaux de décision Certification (aucune décision) : valable pour 4 ans Certification avec recommandations(s) : valable pour 4 ans

avec plan d’action ou rapport de suivi Certification avec réserve(s) : valable pour 4 ans avec

rapport de suivi Lorsqu’au moins une réserve majeure a été identifiée dans

l’établissement, la Haute Autorité de Santé décide de surseoir à certification. Le suivi est assuré par une visite de suivi .

Non certification en première intention : processus de décision entre HAS, ARS et Directeur de l’ES

Les P.E.P. (Pratiques Exigibles Prioritaires)

Les éléments importants

LES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES (PEP)

Pratiques incontournables sur le plan de

l’organisation générale des établissements, de la prise en compte des risques spécifiques ou du management des activités de soins. concernent les secteurs à risques, effet levier

= axes sur lesquels un niveau de conformité est exigé

Les PEP « Pratiques Exigibles Prioritaires »

Une condition d’efficacité de la démarche

Permet de focaliser l’effort des ES et le regard des EV Points clefs de la visite des expert Points sensibles au niveau sécurité Nombre de pratiques limité.

Importance de la cotation des PEP : Cotation spécifique de niveau supérieur

LES PEP

Thèmes Objectifs Points clefs

Critère 1.f : Politique – Organisation EPP

Renforcer le pilotage de l’EPP par la direction en concertation avec les soignants

Passer de l’exercice ponctuel à la pratique organisée et pérenne

Critère 6.g : Gestion des équipements et produits au domicile du patient

Promouvoir la qualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux fournis aux patients par l’HAD.

Le bon matériel et le bon dispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande

LES PEP

Thèmes Objectifs Points clefs

Critère 8.a : Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Ce programme rassemble les plans d’actions à mettre en œuvre en application de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement

Pour l’ensemble des plans composant ce programme, un ou des pilotes sont nommés et un délai de réalisation est fixé.

Critère 8.f : Gestion des EI (Évènements Indésirables)

S’assurer du fonctionnement d’un processus structuré de gestion des E-I

Approche et organisation institutionnelle. Approche systémique/causes profondes Formation des professionnels

LES PEP

Thèmes Objectifs Points Clefs

Critère 8.g : Maîtrise du risque infectieux

Établir, mettre en œuvre et évaluer un programme de maîtrise du risque infectieux.

Satisfaction au critère / indicateurs : ICALIN, ICHSA, ICATB, SUPERVISIO

Critère 9.a : Système de gestion des plaintes et des réclamations

Mettre en œuvre un système concourant à l’amélioration de la qualité du fonctionnement de l’ES et de la prise en charge du patient

Un critère spécifique (recueil, réponse, exploitation, intégration dans la démarche qualité) suivi des plaintes Articulation avec la gestion des E-I

LES PEP

Thèmes Objectifs Points Clefs

Critère 12.a : Prise en charge de la douleur

Améliorer la PEC de la douleur

Mesure de l’efficacité des traitements Indicateurs HAS.

Critère 13.a : Prise en charge et droits des patients en fin de vie

Promouvoir une culture / démarche palliative pour tous les professionnels Répondre aux enjeux éthiques / fin de vie / droits des patients

Mise en œuvre de la démarche palliative dans les secteurs concernés (circulaire du 25 mars 2008). Loi du 22 avril 2005 (obstination déraisonnable) Loi du 4 mars 2002 Programme 2008-2012

LES PEP

Thèmes Objectifs Points Clefs

Critère 14.a : Gestion du dossier patient

Mettre en œuvre et évaluer des exigences de tenue du dossier patient.

Indicateur de la HAS

Critère 14.b : accès au dossier

Permettre au patient l’accès à son dossier

Délais d’accès du dossier (8 jours) et évaluation Information de la CRUQ

LES PEP

Thèmes Objectifs Points Clefs

Critère 18.a : Continuité et coordination de la prise en charge des patients

La continuité des soins et la coordination de la prise en charge s’évaluent au sein de l’établissement, mais aussi à l’occasion des transferts du patient vers d’autres structures

La continuité des soins concerne l’ensemble des secteurs d’activité de l’établissement (secteurs de soins, secteurs logistiques, etc.).

Critère 20.a et 20.a bis : Démarche qualité / circuit du médicament

Sécuriser le circuit du médicament Prendre en compte les exigences du CBU

Informatisation du circuit Assurance qualité Audit ++ Bon usage du médicament

Les indicateurs

Les éléments importants

LES INDICATEURS DANS LA V2010

Objectifs : Développer la culture de la mesure de la qualité des

soins Disposer de mesures factuelles de la qualité Renforcer l’effet levier sur l’amélioration

Les indicateurs

3 types d’indicateurs imposés :

Score agrégé (ICALIN, ICABT, ISHA, SURVISO) Indicateurs qualité HAS : Dossier Patient Indicateurs dans le cadre des EPP La cotation des critères concernés est directement

fonction de celle de l’indicateur La cotation se fait à partir de 3 éléments Le recueil, la valeur, l’évolution

Les indicateurs dans l’Auto-Évaluation

Le RECUEIL, la VALEUR, et l’EVOLUTION sont pris en compte pour évaluer le critère

N° du critère Intitulé du critère

Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement

Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux

Critère 8.h Bon usage des antibiotiques

Critère 12.a Prise en charge de la douleur

Critère 14.a Gestion du dossier du patient

Critère 19.b Troubles de l’état nutritionnel

Critère 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

Critère 24.a Sortie du patient

Critère 28.c Démarche EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

Les E.P.P (Evaluation des Pratiques Professionnelles)

Les éléments importants

LES EPP DANS LA V2007

EPP introduite dans la V2 2007 Pertinence des soins Gestion des risques Approche par pathologie

Un nombre imposé d’EPP à présenter Adhésion importante des médecins Une richesse des sujets traités

Mais : EPP faites dans l’optique de la visite Appropriation difficile Quelques EPP inutiles Suivi ?

LES EPP DANS LA V2010

Exigences renforcées concernant la politique et l’organisation des EPP. Sous commission EPP

Renforcer le déploiement des démarches EPP dans l’ensemble des secteurs d’activité cliniques et médico-techniques.

Obligation pour certains secteurs à risques : Cancéro, chirurgie, obstétrique, réanimation.

EPP V2 INCITATIVES EPP V3 CONTINUES « Évènementielles » insérées dans la vie de l’ES

Les EPP spécifiques et imposées (1)

Chirurgie, anesthésie, réanimation, cancérologie Revue de Morbi-Mortalité : RMM

Analyse collective, structurée, périodique des décès, complications ou EIG (évènement indésirable grave) avec mesures correctrices.

Cancérologie RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour la prise

en charge des patients (plan cancer).

Organisée au sein de l’ES ou d’un groupe d’ES ou d’un réseau.

Les EPP spécifiques et imposées (2)

Évaluation de la pertinence des soins Poursuivre les démarches / V2007 Identification par les ES des enjeux d’amélioration Ex. : pertinence des admissions aux urgences, des

prescription d’imagerie médicale, … Adéquation des pratiques de l’établissement aux

référentiels des bonnes pratiques. Utilisation des indicateurs de pratiques cliniques D’autres EPP sont portés par certains critères

(douleur, dossier patient, …)

REGLES D'UTILISATION DU TABLEAU DE BORD POUR LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

A partir de ce document, l’établissement répertorie et décrit l’ensemble de ses démarches EPP menées au sein de chaque secteur d’activité (secteurs d’activité clinique ou médico-technique). Ces démarches EPP tiennent compte à la fois des orientations stratégiques de l'établissement et des enjeux liés à la prise en charge des patients, en s'appuyant sur les travaux des collèges des bonnes pratiques de spécialités médicales, des sociétés savantes ou des organismes agréés EPP et accréditation.

OBJECTIFS 1/ Identifier et recenser les démarches EPP 2/ Etre un outil de pilotage interne des démarches EPP 3/ Etre un outil d'évaluation des démarches d'EPP pour les EV

Item Objectif(s) Exemples

SPECIALITES OU ACTIVITES CONCERNEES

Identifier les spécialités / activités qui participent à la démarche 1, Dans le cadre d'une démarche transversale, préciser l'ensemble des activités ou spécialités engagées dans la démarche. 2. Dans le cadre d'un pôle (cf ex N°1) citer les spécialités ou activités engagées dans la démarche

ex 1 :orthopédie, urologie, chirurgie digestive, ORL, Gynécologie obstétrique

ex 2 : service d'urgence

PÔLE(S) DE RATTACHEMENT Préciser à quel (s) pôle (s) éventuels, les spécialités ou activités sont rattachées.

ex 1 : Gynécologie obstétrique, orthopédie, urologie, chirurgie digestive, ORL : rattachement au pôle de chirurgie

ex 2 : La gynéco-obstétrique est rattachée au pôle mère-enfant.

INTITULE DE LA DEMARCHE EPP Permet d'indiquer le sujet (thème) de la démarche

DATE DE DEBUT DE LA DEMARCHE

Indiquer le début de la période (MOIS / ANNEE) de la démarche; cet élément d'information permet d'apprécier son ancienneté

Mois Année

3 2011

CRITERE DU MANUEL Toutes les démarches EPP sont concernées par le critère 28a.

Des démarches EPP concernent également le critère 28b et 28c. Cocher les critères correspondants à la démarche

28a 28b 28c

X X X

TYPE DE DEMARCHE Indiquer le type de démarche EPP Faire une sélection à partir de la liste déroulante Suivi d'indicateurs

ETAT D'AVANCEMENT

Informer de l'état d'avancement et du suivi de la démarche EPP et/ou de l'organisation intégrant des démarches EPP (RCP, RMM, staff-EPP) Sélectionner dans la liste déroulante le stade correspondant : Etape 1 : En projet : Identification des enjeux, choix des références professionnelles, définition des objectifs du projet, constitution du groupe de travail OU Organisation débutante < à 6 mois et/ou non formalisée Etape 2 : En cours : Etape allant jusqu ‘à la définition du plan d’action OU Organisation formalisée, récente (< à 1 an) Etape 3 : Mise en œuvre des actions d’amélioration OU Organisation formalisée, régulière, sans évaluation Etape 4 : Mesure de l’amélioration OU Organisation formalisée, évaluée avec actions d'amélioration ponctuelles Etape 5 : suivi régulier et benchmarking OU Organisation intégrée dans la routine, avec une amélioration continue

Etape 5 : suivi régulier et benchmarking OU Organisation intégrée dans la routine, avec une amélioration continue

AMELIORATION DES PRATIQUES

Mesurer l'amélioration effective obtenue suite à la mise en place des actions correctives. La mesure des résultats vous permet-elle de confirmer l'atteinte des objectifs initialement fixés? 1. Vous pouvez répondre à cet item à partir de l'étape 4, 2. la réponse est oui s' il existe une amélioration effective.La réponse est non en cas de mesure stable ou régressive, 3. la réponse est NA si état d'avancement correspond à l'étape 1, 2, 3. Sélectionner dans la liste déroulante: oui/non/NA

OUI

COMMUNICATION sur la DEMARCHE et les RESULTATS de

la DEMARCHE

Evaluer l'existence d'une communication sur les démarches et leurs résultats Sélectionner dans la liste déroulante : oui/non

OUI

OA et/ou Structures régionales d'évaluation (SRE)

Identifer les démarches conduites avec des organismes agréés EPP ou accréditation. Sélectionner dans la liste déroulante : oui/non

OUI

TABLEAU DE BORD EPP

SPECIALITES OU ACTIVITES

CONCERNEES

PÔLE(S) DE RATTACHEMENT

INTITULE DE LA DEMARCHE EPP

DATE DE DEBUT DE LA DEMARCHE

TYPE DE DEMARCHE

CRITERE DU MANUEL ETAT D'AVANCEMENT

AMELIORATION DES

PRATIQUES

COMMUNICATION sur la

DEMARCHE et les

RESULTATS de la DEMARCHE

OA et/ou structures régionales d'évaluatio

n (SRE)

Mois Année 28a 28b 28c

Etape 1 : En projet : Identification des enjeux, choix des références

professionnelles, définition des objectifs du projet, constitution du groupe de travail

OU Organisation débutante < à 6 mois et/ou non formalisée

Etape 2 : En cours : Etape allant jusqu ‘à la définition du plan d’action OU

Organisation formalisée, récente (< à 1 an)

Etape 3 : Mise en œuvre des actions

d’amélioration OU Organisation formalisée, régulière, sans évaluation

Etape 4 : Mesure de l’amélioration OU Organisation formalisée, évaluée avec

actions d'amélioration ponctuelles

Etape 5 : suivi régulier et benchmarking

OU Organisation intégrée dans la routine, avec une amélioration continue

Le regard des EV sur l’EPP en 2010

Structuration et dynamique institutionnelle. Déploiement des démarches EPP au sein de l’ES et la

dynamique. Implication des professionnels soignants et médecins. Démarche finalisée avec mise en œuvre d’actions

d’améliorations et évaluation de l’impact de celles-ci. Satisfaction à l’obligation de mise en place des RCP, RMM

pour les activités de Cancérologie et de Chirurgie. Satisfaction à l’exigence de démarche de pertinence de

soins. Satisfaction à l’exigence d’utilisation d’indicateurs.