le tso face aux témoins de jéhovah en situation d'urgence

Le technicien en salle d’opération face aux témoins de Jéhovah en situation

d’urgence

Sophie Perrenoud Le 10 février 2015 ESsanté, Volée 10 Accompagnante : Alexandra Dos Santos

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ABSTRACT Les Témoins de Jéhovah refusent toutes transfusions de sang ou d’autres composants sanguins lors de traitements médicaux. Ce choix est basé sur leur conviction religieuse, ce qui peut engendrer un réel désagrément voire un risque vital lorsqu’ils doivent subir une intervention chirurgicale à haut risque de pertes sanguines. Heureusement pour eux, il existe d’autres alternatives thérapeutiques utilisables lors d’interventions électives. Par contre, le problème peut se révéler extrêmement grave en cas d’urgence. A ce moment-là, un mélange d’éthique personnelle, d’éthique professionnelle, de principes et de valeurs se confrontent. La prise en charge du patient est sous la responsabilité du chirurgien, du médecin-anesthésiste et de son équipe opératoire. La salle d’opération regroupe une équipe pluridisciplinaire qui est soumise à plusieurs lois et règles qui doivent être prises en compte lors de la prise en charge d’un témoin de Jéhovah, afin que l’intervention puisse se dérouler au mieux malgré les éléments contradictoires à considérer entre le patient et le thérapeute.

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TABLE DES MATIÈRES

REMERCIEMENTS ........................................................................................ 5

ACRONYMES ............................................................................................. 6

INTRODUCTION ......................................................................................... 7

MOTIVATIONS PERSONNELLES ET PROFESSIONNELLES .......................................... 11

LES BUTS DE MON TRAVAIL DE DIPLÔME .......................................................... 13

A. CADRE THÉORIQUE ............................................................................... 14

1. Qu’est-ce qu’un témoin de Jéhovah ? .................................................. 14

1.1 Quelques croyances ...................................................................... 15

1.2 Quelles sont leurs croyances par rapport aux transfusions sanguines et d’où viennent-elles ? .......................................................................... 16

1.3 Sociologie d’un TJ par l’intermédiaire d’un ex-TJ quant à son vécu ..... 17

2. Les alternatives aux transfusions sanguines ......................................... 19

2.1 Lors d’interventions programmées .................................................. 19

2.1.1 La tolérance physiologique à l’anémie ....................................... 20

2.1.2 L’optimisation de la masse globulaire ........................................ 21

2.1.3 La minimisation des pertes sanguines ....................................... 22

2.2 Lors d’urgences chirurgicales ......................................................... 25

3. Contexte juridique et éthique ............................................................. 27

3.1 La législation ............................................................................... 27

3.1.1 La Constitution Fédérale Suisse ................................................ 27

3.1.2 La Déclaration universelle des droits de l’homme ........................ 28

3.1.3 Le Code Pénal Suisse .............................................................. 28

3.1.4 Le consentement libre et éclairé ............................................... 28

3.1.5 Les directives anticipées et représentant thérapeutique ............... 29

3.1.6 Les directives institutionnelles .................................................. 30

3.1.7 Les directives cantonales ......................................................... 30

3.1.8 Le cahier des charges du TSO .................................................. 31

3.2 L’éthique ..................................................................................... 31

B. CADRE PRATIQUE ................................................................................. 34

4. Méthodologie .................................................................................... 34

4.1 Présentation des questionnaires ..................................................... 37

5. Résultats des questionnaires et mini-analyse ........................................ 41

5.1 Les médecins – anesthésistes ........................................................ 41

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5.2 Les opérateurs ............................................................................. 42

5.3 Les infirmiers-anesthésistes ........................................................... 44

5.4 Les TSO ..................................................................................... 46

5.5 Les circulants ............................................................................... 47

5.6 Les TJ ......................................................................................... 49

C. DISCUSSION ....................................................................................... 51

CONCLUSION .......................................................................................... 54

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................. 57

ANNEXES ............................................................................................... 60

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REMERCIEMENTS

Un grand merci à mon accompagnante de travail de diplôme, Madame Alexandra Dos Santos, pour son attention, sa disponibilité, sa perspicacité et son dévouement. Merci à elle d’avoir su me guider dans mes choix et mes idées en me posant les bonnes questions et en m’amenant à diverses réflexions à exploiter.

Je remercie infiniment ma marraine qui m’a ouvert de nombreuses portes de contact. Grâce à elle, j’ai eu la possibilité de rencontrer un aumônier qui m’a mis en relation avec d’autres personnes. Je les remercie toutes, témoins de Jéhovah, ex- témoin de Jéhovah, aumôniers et aumônières, médecin juriste du Centre Hospitalier Universitaire de Lausanne, pour le temps qu’ils m’ont consacré.

Merci également à Madame Sonia Salvadore qui a pu me faire bénéficier du savoir d’un témoin de Jéhovah médecin pédiatre. Son témoignage très dense a été très enrichissant.

Je remercie évidement toutes les personnes, professionnels de la santé et témoins de Jéhovah qui ont bien voulu répondre à mon questionnaire et sans lesquelles mon travail n’aurait jamais vu le jour.

Pour terminer, je tiens à remercier mon entourage, mais tout spécialement mon papa qui a été très présent lors de l’élaboration de mon travail, non seulement lors des heures passées à échanger des idées mais aussi lors de moments difficiles que j’ai pu rencontrer. Son soutien moral et son énergie positive ont été l’une de mes plus grandes sources de motivation et de force…

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ACRONYMES

al = alinéa Art = Article CC = Code Civil CHUV = Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CEC = Circulation Extra Corporelle CLH = Comité de Liaison Hospitalier EPO = Erythropoïétine FMH = Fédération des Médecins Suisse GR = Globules rouges Hb = Hémoglobine HFR = Hôpital Fribourgeois HNE = Hôpital Neuchâtelois Ht = Hématocrite ICUS = Infirmier-ère chef(fe) d’unité de soins LSP = Loi sur la Santé Publique O2 = Oxygène SIH = Service d’Information Hospitalier TJ = Témoin(s) de Jéhovah TSO ES = Technicienne en Salle d’Opération École Supérieure (Pour des raisons de facilité et de fluidité, je n’utiliserai que l’abréviation TSO et au masculin)

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INTRODUCTION

Avant toute chose, je considère important de préciser quelques subtilités de mon travail de diplôme ainsi que de définir les termes que je vais fréquemment utiliser. Tout au long de mon travail de mon écrit et afin de simplifier la compréhension de mon texte, j’utiliserai l’abréviation « TJ » afin d’identifier les témoins de Jéhovah, « TSO » pour définir les techniciennes en salle d’opération et « TD » pour travail de diplôme. Concernant les termes plus ou moins spécifiques, je vous invite à en connaître la définition:

• Conscience professionnelle: «Honnêteté, soin dans son travail.»

(Le robert illustré d’aujourd’hui, p.318, 2000, Paris)

• Conscience: « Propriété de réflexivité de l'être humain qui lui permet

d'avoir des expériences subjectives, ce qui fait que le sujet peut dire des chose à propos de ses propres actes mentaux, de ses états émotionnels, de ses perceptions sensorielles, de ses croyances. »

(Grand dictionnaire de la psychologie, p.189, 1999, Paris)

• Émotion: 1) « Etat affectif, plaisir ou douleur, nettement prononcé � sentiment. »


2) « Constellation de réponses de forte intensité qui comportent des manifestations expressives, physiologiques et subjectives typiques. »


• Empathie: 1) «Capacité de s’identifier à autrui par l’émotivité.» (Le Robert, p.486, 2000, Paris)

2) « Mode de connaissance intuitive d'autrui, qui repose sur la capacité de partager et même d'éprouver les sentiments de l'autre. »


• Ethique: «Science de la morale; ensemble des conceptions morales de quelqu’un.»


• Frustration : « Etat d'un sujet qui se trouve dans l'incapacité d'obtenir l'objet de satisfaction qu'il convoite. »


• Morale: «Ensemble de règles de conduite considérées comme bonnes.» ou « Science du bien et du mal. »


• Sentiment: « Conscience plus ou moins claire, connaissance comportant des éléments affectifs et intuitifs. »


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• Technicien : « Personne qui possède, connaît une technique particulière. »


Le TSO est une personne spécialisée dans le domaine de la salle d’opération. Il est responsable de la prise en charge du patient au bloc opératoire et de son installation. Il prépare les instruments nécessaires à l’intervention, les soumet au chirurgien puis les reprend, il veille à leur entretien et à leur maintenance. Il participe à l’intervention en tenue stérile. Il est responsable de la stérilité en faisant respecter les mesures d’hygiène.

• Trahison : « Crime d’une personne qui trahit, qui passe à l’ennemi.» (Le robert illustré d’aujourd’hui, p. 1439, 2000, Paris)

• Trahir : « Livrer ou abandonner quelqu’un à qui l’on doit fidélité.» (Le robert illustré d’aujourd’hui, p1439, 2000, Paris)

• Valeur morale: «Une valeur morale est une idée qui guide le jugement moral des individus et des sociétés.»

(Valeur morale, Wikipédia, 30 juillet 2014)

• Valeur : « Croyance partagée concernant ce qui est désirable ou utile, c'est-à-dire ce qui doit être prescrit ou proscrit, en matière de comportement et de finalités. »


Le cadre étant maintenant bien défini, je peux entamer mon sujet avec sérénité. Depuis des décennies, la médecine n’a cessé d’évoluer, de se moderniser afin de parvenir à son niveau actuel, qui est extrêmement élevé en Suisse. Elle doit son évolution aux difficultés qu’elle a rencontrées jusqu’à aujourd’hui. En effet, grâce aux erreurs médicales, aux expériences du passé, aux obstacles surmontés, aux recherches acharnées, aux découvertes continuelles, la médecine contemporaine assure des soins de haute qualité, étudiés et généralement sûrs pour le patient. Parmi les difficultés rencontrées, l’une d’elles attire principalement mon attention. Celle du refus de transfusions sanguines par les TJ face aux professionnels de la santé. Bien que ce challenge soit connu depuis des années maintenant, il reste un conflit perpétuel entre deux obligations totalement contradictoires : celle du devoir d’assistance à personne en danger et celle de respecter la volonté du patient en toutes circonstances. Cette problématique s’avère extrêmement vaste et complexe autant sur l’aspect éthique que juridique. En effet, de nombreux débats gravitent autour de ce conflit tels que les interventions programmées à haut risque de pertes sanguines chez un TJ adulte ou mineur capables de discernement ou non, la prise en charge urgente chez un TJ adulte ou mineur dans un état de conscience ou d’inconscience, la prise en charge d’un TJ incapable de discernement (déficit mental), le droit de vie ou de mort sur son enfant TJ et l’aspect juridique des conflits par exemple. Comme démontré, les débats sont nombreux et délicats du fait que le côté éthique de chacun entre en ligne de compte.

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Après mûres réflexions et discussions, j’ai pris la décision d’élaborer mon TD sur la prise en charge urgente d’un TJ adulte au bloc opératoire pouvant nécessiter une transfusion sanguine pour sa survie. Etant donné que je suis en formation de TSO, je me pencherai essentiellement sur les côtés éthique, moral et juridique d’un TSO se trouvant dans cette situation. Le TSO étant indissociable du chirurgien lors d’une intervention, il me semble primordial de connaitre les lois et les droits des chirurgiens face à de telles responsabilités et de telles tortures éthiques. Afin de me concentrer sur ma problématique qui est la position d’un TSO dans une équipe pluridisciplinaire face à la prise en charge urgente d’un TJ adulte, je vais dans un premier temps construire une base théorique suffisamment solide grâce aux supports, ouvrages et documentaires mis à ma disposition. Pour cela, je dois m’instruire plus largement sur « le monde, la vie » des TJ. Mon cadre théorique débutera avec une définition du TJ et de ses croyances face aux transfusions sanguines. Sur quelles bases ses croyances sont-elles fondées ? D’où viennent-elles et depuis quand sont-elles appliquées ? Ignorante à ce sujet, il me semble indispensable de connaître l’historique de ces croyances, sans quoi la problématique et les évolutions médicales n’auraient pas eu lieu aujourd’hui. Par la suite, je parlerai des interventions programmées à haut risque de pertes sanguines que peut subir un TJ adulte au bloc opératoire. Je m’attarderai plus précisément sur les alternatives aux transfusions sanguines, autrement dit les épargnes sanguines. Même s’il existe de nombreux moyens à disposition, tous les traitements médicaux ne sont pas tous acceptés par ces patients. Alors quelle thérapie les TJ acceptent-ils ? Quels traitements peut-on, nous professionnels de la santé, leur administrer avec leur consentement ? Cela fera partie des apports théoriques de ma recherche. Ayant parlé des opérations lourdes programmées, il me semble nécessaire d’aborder les interventions lourdes urgentes étant donné que cela est le sujet central de mon TD. Je me concentrerai particulièrement sur les adultes et sur les interventions « à risques » soit avec une perte de volume sanguin possiblement élevée. Au travers de ce sujet j’aborderai les individus conscients et capables de discernement mais principalement les sujets inconscients amenés au bloc opératoire et, par conséquent, incapables de discernement. Cela est le véritable défi pour l’entourage de cette personne, que ce soit pour ses amis, sa famille ou pour le chirurgien qui est chargé de lui porter assistance tout en respectant un certain nombre de règles. Ce chapitre va donc déboucher sur l’analyse de lois et leur application. Qu’elles soient fédérales ou communales, nous, les professionnels de la santé ainsi que les TJ, sommes contraints de s’y plier. Sur quelles bases les lois fédérales sont-elles fondées ? Afin de protéger les deux parties, (chirurgiens et TJ) mais principalement les chirurgiens, il existe une loi pour chaque cas problématique en ce domaine. Cela dit, y-a-t-il une véritable loi qui prend en compte l’éthique et la morale de chacun ? Tout individu possède ses propres valeurs et de ce fait possède une différente manière de penser, de se comporter et de surmonter les obstacles. C’est pour cette raison que je trouve indispensable de prendre en compte le côté éthique et émotionnel des personnes dans des situations aussi complexes que celles expliquées auparavant.

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Cette partie de mon TD sera bien entendu plus subjective et plus abstraite étant donné que ces notions sont propres à chacun. Il n’existe pas de véritables lois ou règles qui définissent l’éthique et la morale. C’est donc pour cette raison que je me baserai sur les Droits de l’Homme afin de maintenir un fil conducteur lors de l’élaboration de mon TD. L’éthique, les valeurs personnelles, la morale et beaucoup d’autres paramètres doivent être pris en compte telle que la prise en charge d’un TJ inconscient. Chacun ne peut pas réagir comme bon lui semble. Les droits de l’homme et les lois structurent toutes ces divergences afin d’amener tout le monde au même but avec le plus d’intégrité possible. Je parlerai alors des droits des chirurgiens, des médecins-anesthésistes, des TSO et du personnel au sein du bloc opératoire. Quels sont leurs droits et jusqu’où les professionnels ont-ils le droit de s’exprimer lors d’une urgence vitale d’un TJ adulte, inconscient, en salle d’intervention ? Pour soutenir mon cadre théorique, je présenterai, en parallèle, une démarche pratique. A l’aide de questionnaires distribués à différents professionnels de la santé et de TJ (chirurgien, médecin-anesthésiste, TSO, circulant) je trouverai, ou pour le moins je l’espère, les réponses aux interrogations que je me posais avant d’entreprendre ce travail. Cinq à six questions leur seront posées de manière tout à fait anonyme. Je compte par la suite analyser les résultats et les mettre en corrélation, avec mes bases théoriques pour en tirer certaines conclusions. Comme appui supplémentaire, je m’entretiendrai avec une aumônière et différents TJ afin d’obtenir une large variété de réponses et de données me permettant d’avoir une vue d’ensemble du problème. Les entretiens m’offriront l’opportunité d’analyser le côté personnel de leurs réponses (émotions, gestuelle, embarras, etc…) Pour conclure, je synthétiserai toutes les informations et résultats recueillis lors de mon TD en espérant pouvoir apporter des notions nouvelles et avoir appris une multitude de choses que j’ignorais auparavant.

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MOTIVATIONS PERSONNELLES ET PROFESSIONNELLES

Etant dans une totale ignorance face à ce sujet, cela m’a donné l’envie de m’y intéresser. En effet, ma première motivation me traversant l’esprit est personnelle pour un sujet face auquel on est rarement confronté mais qui s’avère être un problème connu depuis un certain temps déjà. En parlant autour de moi, et principalement avec le personnel du bloc opératoire, je me suis rendue compte que peu de monde était instruit dans ce domaine ou alors peu s’y intéressaient réellement. Dans un premier temps, ma question a été la suivante : « Sais-tu s’il existe une marche à suivre si tu venais à devoir prendre en charge un témoin de Jéhovah ? » A laquelle on m’a répondu: « Non pas vraiment, c’est le chirurgien et le médecin anesthésiste qui s’occupent de ce genre de cas. » Ayant reçu plusieurs réponses similaires, je me suis alors posé la question : « Pourquoi si peu de monde est au courant ? Pourquoi ne savent-ils pas vraiment quelle conduite à tenir ? » Ces questions m’ont amenée à en parler autour de moi et en effet, la majeure partie des interrogés « se repose » sur le chirurgien. « Cela est sa décision, cela est de sa responsabilité s’il accepte d’opérer un TJ ». Pourtant, les professionnels du bloc opératoire sont tout autant concernés que le chirurgien par la prise en charge d’un TJ. Certains TSO n’ont même pas pu me dire s’ils avaient déjà instrumenté une intervention chez un TJ. Je trouve cela plutôt inquiétant. Même si le patient est sous la responsabilité directe du chirurgien, n’avons-nous aucun mot à dire, nous, membres du bloc opératoire ? Voici la gêne que j’éprouve. Je serai théoriquement diplômée dans les mois à venir et serai amenée à faire des gardes. Quelle sera ma réaction si un TJ adulte et inconscient est amené d’urgence au bloc opératoire, nécessitant une transfusion et que le chirurgien refuse contre ma conviction? Inversement que faire si le chirurgien décide de transfuser un patient sans le consentement d’un proche et que cela est contre mes valeurs et mes principes ? Bien que la problématique soit extrêmement complexe, je trouve que trop peu de monde se pose ce genre de questions qui me semblent toutefois pertinentes. Existe-il des protocoles, des lois, des droits qui prouveraient que le TSO a son mot à dire lors d’une telle situation ? On parle perpétuellement des lois et des sanctions que pourrait subir un chirurgien s’il venait à transgresser les règles d’éthique, mais quel serait le sort d’un TSO ou d’un professionnel au sein du bloc opératoire refusant toute collaboration avec le chirurgien face à une urgence ? Ces nombreuses questions m’amènent à ma question centrale qui est la suivante :

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Comment je me positionne, moi TSO, dans une équipe pluridisciplinaire face à un TJ adulte incapable de discernement en situation d’urgence ? De manière à y répondre le plus précisément possible, je vais tenter d’analyser au mieux cette situation à l’aide d’ouvrages, de sites internet, de documentaires et de protocoles officiels pour mon cadre purement théorique. Bien entendu, mes interlocuteurs me seront d’une aide précieuse lors de ma mise en pratique afin de comparer ma théorie à la vie quotidienne d’un professionnel de la santé travaillant au bloc opératoire. Réfléchissant à ce dilemme depuis un moment maintenant, j’ai eu l’occasion de me faire mes propres idées et hypothèses. Selon moi, la grande majorité du personnel de la santé est au courant des difficultés qu’engendre un TJ au bloc opératoire, mais il ne se sent pas ou très peu concerné. Je pense également que le personnel au sein du bloc opératoire n’a jamais dû ou du moins très peu dû été confronté à ce genre de situation et est par conséquent victime de son ignorance. En lien avec ma question de recherche, j’imagine qu’il existe des lois et des règles concernant notre statut de TSO, cependant elles s’avèrent être peu claires pour un certain nombre d’entre nous. Cela est probablement dû au manque d’expérience ou/et d’intérêt ? Selon moi, un TSO doit avoir le libre choix d’assister ou non un chirurgien pour une intervention si cela venait à contrecarrer son éthique et ses valeurs. Par conséquent, j’imagine également que nos opinions ne sont pas systématiquement prises en compte du fait que nous sommes soumis à une hiérarchie médicale, professionnelle et légale et que nous ne sommes pas en tête de cette organisation. En tant que membre de l’équipe médicale et indispensable au bon déroulement d’une intervention, il me semble important que chacun ait la connaissance de ses droits et des limites éthiques à ne pas franchir vis-à-vis de ses collègues et des patients.

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LES BUTS DE MON TRAVAIL DE DIPLÔME Lors de l’élaboration de mon mini-projet de TD, j’ai pu ressortir trois buts principaux. Premièrement, mon objectif est basé sur une réflexion personnelle. Comme mentionné précédemment, la découverte d’un domaine inconnu me permettra d’élargir mes connaissances personnelles et donc de les utiliser à bon escient, dans ma profession notamment. Deuxièmement, je désire bousculer, sensibiliser le TSO afin qu’il prenne conscience de ses droits ou non, lors de situations complexes auxquelles il sera peut-être confronté un jour. Avec ce travail, j’aimerais également que les professionnels du bloc opératoire, plus particulièrement les TSO, se posent plus de questions et se sentent plus concernés face à ce genre de problème révélant un véritable challenge éthique et morale. Troisièmement, mon objectif sera de divulguer l’information aux personnes qui, comme moi au départ, n’ont pas réellement conscience de leurs droits et du poids qu’elles pourraient avoir dans de telles situations. Par la suite, il serait intéressant de laisser une trace écrite, type protocolaire, pour permettre aux TSO d’avoir une marche à suivre et la liste des personnes de références à contacter lorsqu’ils en ressentent le besoin ou l’obligation.

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A. CADRE THÉORIQUE

1. QU’EST-CE QU’UN TEMOIN DE JEHOVAH ?

Afin de planter clairement le décor de mon TD, il m’a semblé fondamental de parler précisément de la personne TJ, de ses croyances religieuses, de son histoire et, dans le cas qui nous intéresse plus particulièrement ici, de ses relations vis-à-vis des transfusions sanguines qu’il rejette. La majorité de mes sources a pu être tirée sur le site officiel des témoins de Jéhovah, (http://www.jw.org) extrêmement complet et dans différentes brochures comme « Comment le sang peut-il sauver la vie ?». J’ai également profité de différents témoignages d’un TJ qui a participé à l’élaboration de documents comme « Le médecin et les patients Témoins de Jéhovah » et « L’ambulancier et le Témoin de Jéhovah ».Un ex-TJ m’a également transmis son vécu.

Pour débuter, il me semble indispensable de définir précisément la signification de « témoin de Jéhovah ». D’où vient ce nom et à quoi ou à qui fait-il référence ? Selon un grand nombre de traductions bibliques, Dieu fait référence à plusieurs appellations telles que « Créateur » (Pierre 4 :19), « Souverain Seigneur » (Actes 4 :24) ou encore « Dieu Tout-Puissant » (Genèse 17 :1). Par conséquent, son véritable prénom est « Jéhovah » comme mentionné clairement dans la Bible (Isaïe 42 :8, Crampon [1905]) : « Je suis Jéhovah, c’est là mon nom ». Jéhovah est le nom traditionnel français pour représenter un nom divin. Il se retrouve également sous le nom de Yahvé ou YHWH en hébreu qui signifie également une divinité. Cela explique pourquoi ces quatre consonnes sont fréquemment utilisées dans la première partie de la Bible pour parler de Dieu. Dans ce contexte, un témoin est une personne qui, par son mode de vie va défendre des notions, des principes, des vérités dont il est persuadé. Ces personnes soutiennent non seulement les dires de Jéhovah, mais transmettent aussi leur savoir et les notions de la Bible à leurs prochains. Selon le site officiel des TJ, l’origine des témoins de Jéhovah prend naissance aux Etats-Unis, plus précisément en Pennsylvanie en l’an 1870. Plusieurs personnes de religion chrétienne se réunissaient afin d’étudier les principes évangéliques en comparaison avec la Bible. Leur objectif était de divulguer leur savoir quant à l’enseignement de Jésus Christ, fondateur du christianisme. Au fur et à mesure de leur apprentissage, « les étudiants de la Bible », (appellation de leur petite société) les publiaient dans des journaux, des livres et des revues. Charles Taze Russell était bien plus qu’un « étudiant de la Bible », il était son fondateur ainsi que le premier rédacteur en chef de La Tour de Garde. Cette dernière ainsi que Réveillez-vous ! sont deux revues bibliques extrêmement publiées dans le monde entier et traduites dans plus de 200 langues.

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Figure 1 : Réveillez-vous! et la Tour de Garde: Revues bibliques des TJ.

(Source : L’ambulancier et le patient Témoin de Jéhovah)

A l’heure actuelle, d’après le Service d’information hospitalier des Témoins de Jéhovah, on compte environ 18’000 Témoins que Jéhovah actifs en Suisse qui ont débuté leur pratique religieuse en 1890, soit environ onze ans après le début de leurs publications bimensuelles. Ils sont présents au nombre de huit millions dans le monde et de quatre mille sept cent en Suisse Romande. 1.1 Quelques croyances Les Témoins de Jéhovah croient que l’intégralité de la Bible est inspirée de Dieu (2 Timothée 3 :16,17 : « La Bible tout entière est la Parole de Dieu. »). Ils y accordent une extrême importance. Considérant que Dieu et Jésus Christ sont leurs seuls supérieurs, les Témoins de Jéhovah n’accordent aucune hiérarchisation au sein des leurs. L’extrême croyance religieuse que les Témoins de Jéhovah consacrent à la Bible les pousse à se comporter d’une certaine manière. En voici quelques exemples : Cette communauté n’ingurgite aucun produit contenant du sang, la viande doit être saignée avant la consommation. Ces personnes sont non-violentes et politiquement neutres. Excepté la fête en mémoire du Christ, les célébrations ont lieu uniquement si elles sont basées sur la Bible. Selon eux, la vie éternelle n’existe pas bien qu’ils croient en la résurrection. Dieu n’aurait aucune influence sur la santé physique de ces personnes. Ils en sont les seuls responsables en fonction de leur mode de vie, plus ou moins sain. Ainsi, ils ne se droguent pas et ne consomment pas de tabac. La Bible prend position sur certains gestes thérapeutiques tels que l’avortement qui est banni. Par contre, la Bible ne dispose pas d’informations concernant les donations d’organes et les transplantations.

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Figure 2 : Quelques croyances des TJ: croyance en la bible, antiviolence, non au tabac, non à l’avortement,

non à la transfusion de sang. (Source : L’ambulancier et le patient Témoin de Jéhovah)

1.2 Quelles sont leurs croyances par rapport aux transfusions sanguines et d’où viennent-elles ?

D’après la brochure « Comment le sang peut-il vous sauver la vie ? » de Watch Tower Bible and Tract Society, avant le XVII siècle déjà, il a été démontré que le sang était étroitement lié à la vie. En effet, c’est William Harvey, médecin anglais qui expliqua le principe du système circulatoire. A l’époque déjà, le sang symbolisait la vie. Les TJ accordent une considération extrême à la Bible étant donné qu’elle est une retranscription des déclarations de Dieu. En référence à l’Acte 17 :25,28 et selon Paul (apôtre), Dieu aurait donné la vie, le souffle et tout le reste à toutes les personnes présentes sur la terre entière. Il serait donc le fondateur de nos vies, de nos mouvements et de nos existences en tant qu’êtres humains. Face à cette affirmation, les TJ, accordant un fanatisme envers Dieu, estiment et sont persuadés que leur Créateur ne souhaite rien d’autre que leur bonheur éternel. Dans la Bible, le mot « sang » apparaît très fréquemment et il est arrivé qu’il soit associé au sauvetage d’une vie. Le sang est donc considéré par les TJ comme étant une « bonne » chose, indispensable à la vie. De plus, selon Noé, personnage biblique (Genèse 9 :3-6) Dieu affirme : « Tout ce qui remue et qui vit pourra vous servi de nourriture […]. Cependant, vous ne devez pas manger

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la viande qui contient encore la vie, c’est-à-dire le sang. Votre sang aussi, qui est votre vie, j’en demanderai compte […]. » Il fait ensuite comprendre que transgresser ses paroles est un péché. Bien que les TJ accordent déjà une grande importance au sang, les paroles de Dieu n’ont fait que renforcer leurs croyances. Le sang ne symbolisait plus uniquement la vie, mais il a réveillé l’aspect éthique et moral des gens. Il était dorénavant hors de questions de l’utiliser à tort. Il était sacré, protégé, et surtout, aux yeux de Dieu, lié à la vie qu’il créa lui-même. Le refus de la transfusion sanguine par les TJ est uniquement fondé sur des croyances religieuses et non sur des croyances médicales. Par opposition à ce que beaucoup croient, les TJ acceptent les traitements médicaux. Ces personnes sont généralement très impliquées dans ce domaine et possèdent énormément de connaissances. Il est dit également à plusieurs reprises dans la Bible de ne pas consommer de sang. En voici quelques références:

Genèse 9 : 3, 4 Lévitique 3 : 17 Lévitique 7 : 26

Lévitique 17 : 10-16 Deutéronome 12 : 16, 23

1 Samuel 14 : 32-34 Actes 21 : 25

Actes 15 : 28, 29

Afin de divulguer l’information quant aux alternatives aux transfusions sanguines, d’anticiper les risques quant à leur abstention, d’aider à la recherche d’alternatives au sang et de mettre les médecins en contact, les TJ ont mis en place un « Service d’information hospitalier ». Cette structure possède un siège autant au niveau international que national et régional.

• À l’échelle mondiale se trouve l’ « Hospital Information Service » siégeant à Brooklyn (New York).

• À l’échelle nationale (CH) se trouve le « Service d’information hospitalier » siégeant à Selters en Allemagne qui s’est fusionné avec la Suisse.

• À l’échelle régionale se trouve les « Comités de liaison hospitaliers » siégeant dans 18 régions de la Suisse.

1.3 Sociologie d’un TJ par l’intermédiaire d’un ex-TJ quant à son vécu

Les TJ interprètent la Bible en tant que telle. C’est la parole d’Evangile, la parole de Dieu le tout puissant qui ne désire que notre bien. Selon le peuple TJ, leur communauté, leur société a été élue par Dieu. C’est lui-même qui en a fait ses témoins. Par crainte de décevoir, de déplaire et d’être puni (ne pas avoir la vie éternelle) par Dieu, les TJ accordent une extrême importance aux paroles de Dieu et par conséquent à ses dires à

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propos du sang. Il autorise Noé à consommer de la viande uniquement expurgée. Il insiste sur le fait de s’abstenir du sang. Si un TJ venait à transgresser volontairement la parole de Dieu, l’excommunion est alors immédiate pour autant qu’il n’y a pas eu de repenti jugé sincère. A l’inverse, si la transgression est involontaire, (transfusion sanguine contre le gré du TJ par exemple), l’excommunion n’a pas lieu. Le TJ se sentira violé et sali. Seules les personnes baptisées peuvent subir une excommunion. Lorsque le jeune adulte, consentant et capable de discernement est en âge d’être baptisé, il peut refuser son agrégation au sein des TJ. Il ne sera pas excommunié, mais ne fera pas partie de la population TJ. Cette personne pourra encore côtoyer avec modération les TJ contrairement à la personne excommuniée qui sera, elle, bannie de leur société par crainte d’un détournement de celles-ci. Les relations avec cette personne seront coupées, et cette dernière passera dans le camp des « ennemis ». Selon les TJ, un excommunié est une personne « morte », qui n’aura pas accès au paradis et à la vie éternelle. Selon les TJ, la seule vraie religion est la leur. Toutes les autres ne sont que des sectes. Or, selon le Robert Illustré d’Aujourd’hui, une secte est définie comme « un groupe organisé de personnes qui ont une même doctrine au sein d’une religion ». Leurs convictions envers Dieu les amènent à accomplir des devoirs. Le porte-à-porte fait partie d’une de leurs missions. Il a pour but de convertir le monde, de sauver les gens des « griffes de Satan », de sauver des vies. Les TJ ont également comme obligation de suivre des conférences et des réunions entre eux. D’après mon interlocuteur, cette société doit toujours refléter le bonheur. Ils se doivent de sourire, d’être gais et de montrer aux gens que la vie est joyeuse et qu’il y a une solution à tout problème grâce à Dieu. Ils s’entendent avec tout le monde mais ne doivent pas trop côtoyer les non TJ. De ce fait, ils pratiquent les activités entre eux et privilégient les rapports entre eux au maximum. Comme mentionné auparavant, il existe à l’échelle mondiale, nationale et régionale, des membres TJ pour soutenir d’autres TJ lors de leur choix ou non de transfusion sanguine. Les TJ ont pris contact avec beaucoup d’établissements hospitaliers pour les informer de leurs pratiques et des alternatives aux transfusions sanguines. L’ex-TJ contacté avoue avoir eu un profond respect face au dilemme éthique qu’il engendrait pour les médecins. Il fait preuve d’empathie et peut comprendre l’avis des médecins, ce qui n’est pas le cas pour tous les TJ confie-t-il. Pour éviter au maximum les conflits et les confrontations éthiques et morales, lors d’un éventuel accident, lui, ainsi que les TJ en général, porte sur lui une carte indiquant ses volontés. Les proches et les membres des familles sont habituellement au courant de leurs convictions et peuvent donc être interpelés en cas de doutes.

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2. LES ALTERNATIVES AUX TRANSFUSIONS SANGUINES

Étant donné que les TJ refusent catégoriquement la transfusion sanguine, il m’a semblé judicieux de savoir s’il existait d’autres moyens thérapeutiques alternatifs utilisables en lieu et place de transfusions. Je me baserai essentiellement sur un film documentaire intitulé « Des alternatives à la transfusion ». J’étayerai mon propos à l’aide de diverses documentations « Le médecin et les patients Témoins de Jéhovah » et « L'ambulancier et le patient témoin de Jéhovah » ainsi que des sites internet «Pac 4.1 Précis d'anesthésie cardiaque», « Positionnement infirmier et Témoins de Jéhovah... Quand droit, éthique et morale sang mêlent... ». J’ai également eu la chance de rencontrer un TJ psychiatre qui a su me guider dans l’élaboration de ce texte.

« La transfusion la plus sûre est celle qui n’est jamais administrée » (Prof. Francesco Mercurialdi, Directeur des services de transfusions, Institut d’orthopédie G.

Pini, Université de Milan, Italie)

2.1 Lors d’interventions programmées

A l’époque, les chirurgiens préféraient renoncer à la prise en charge chirurgicale d’un TJ afin d’éviter toutes complications liées à l’intervention. Les croyances du TJ à l’égard du sang les empêchaient d’exercer leurs actes de manière libre et sereine.

A cause puis grâce à ces gens, la médecine a pu faire un grand pas en avant. Des recherches ont été entreprises afin de pouvoir tout de même soigner toutes personnes refusant une transfusion de sang ou de l’un de ses composants.

Aujourd’hui, des alternatives aux transfusions sanguines sont envisageables. Ces techniques sont également appelées : épargne sanguine. En effet, il est possible actuellement de pratiquer de lourdes interventions chirurgicales tout en s’abstenant de transfuser. Le premier opérateur convaincu fut un chirurgien Américain nommé Denton Cooley qui pratiqua avec succès, le 16 mai 1962, la première chirurgie cardiaque sans transfusion sanguine sur un TJ. Cet exploit fut le premier d’une longue série car selon une publication parue en 1977, 542 chirurgies cardiaques sur TJ ont été réalisées par ce même docteur ainsi que par le docteur David A. Ott. D’après leurs expériences, ils affirment que le danger est suffisamment bas pour pouvoir persister dans cette nouvelle technique, qui n’a cessé d’évoluer et de prendre de l’ampleur.

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On compte, de nos jours, plus de cent mille chirurgiens de plus de 150 pays qui se sont engagés à bannir la transfusion de leur quotidien. Parmi les interventions à risques de pertes sanguines, une large palette est actuellement pratiquée avec aisance telles que des prothèses de genou, des prothèses de hanche, des résections hépatiques, des chirurgies cardiaques autant chez des adultes que des enfants. Ces interventions peuvent être pratiquées de manière courante, mais cela n’empêche pas que la prise en charge du patient comporte certaines spécificités. Dès lors, ce genre de pratiques ne peut être utilisé que lors d’interventions programmées. L’épargne sanguine se base sur trois grands piliers qui sont: la tolérance physiologique à l’anémie, l’optimisation de la masse globulaire et la minimisation des pertes sanguines en peropératoire.

2.1.1 La tolérance physiologique à l’anémie

Avant de parler de tolérance à l’anémie, il me semble important de définir le terme « hématocrite ». Il s’agit d’un pourcentage qui signifie la quantité de GR qu’un être humain possède en fonction de son volume sanguin. Chez un homme normalement constitué, ce pourcentage varie de 40% à 55% tandis qu’il est normal de détecter un Ht entre 35% et 50% chez une femme. On parle également de concentration d’Hb. En effet, un Ht de 50% par exemple équivaut à un taux d’Hb de 16,67g/100ml. Selon un article publié en 1942, Charles Adams et Johns Lundy affirment qu’une personne ayant un taux d’Ht à 30%, soit 10g/100ml, nécessiterait une transfusion sanguine. Cette valeur devient alors la limite tolérable pour un patient sans être transfusé. Elle est définie comme le seuil transfusionnel.

Figure 3 : Dr Denton Cooley (Source : Wikipédia)

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Grâce aux TJ, les opérateurs ainsi que les médecins anesthésistes ont découvert que le seuil transfusionnel de 30% offrait encore une grande marge de sécurité. En effet, certains TJ ont subi des interventions chirurgicales avec un taux d’Hb largement inférieur à la moyenne, allant jusqu’à 3g/100ml. Bien entendu, cela représente un risque gigantesque pour le patient, mais cela a pu nous prouver que la tolérance à l’anémie est variable d’une personne à l’autre et ne peut se baser uniquement sur une valeur fixe prédéterminée. Aujourd’hui, si le patient ne présente aucune pathologie particulière (cardiaque ou respiratoire par exemple), le seuil transfusionnel peut être abaissé à 27%. Les équipes chirurgicales estiment que cette valeur est tout à fait acceptable du fait que l’Hb présente est suffisante pour assurer l’apport en O2. La tolérance physiologique à l’anémie étant de nos jours clairement connue et définie, il a fallu trouver un moyen pour que le patient supporte une perte sanguine massive tout en restant dans sa limite de tolérance anémique. Il existe aujourd’hui plusieurs manières d’y arriver. Il s’agit d’un travail d’équipe pluridisciplinaire qui se fait autant au stade préopératoire, qu’aux stades peropératoire et post-opératoire. En effet, à chaque niveau de la prise en charge d’un TJ nécessitant une intervention lourde. (La visite préopératoire par le médecin-anesthésiste, le jour de l’intervention et le rétablissement du patient en salle de réveil), une collaboration interprofessionnelle est indispensable. Pour commencer, il est nécessaire de connaître la masse sanguine du patient afin d’évaluer la perte de sang qu’il est capable de supporter en fonction de son seuil transfusionnel. C’est en sachant son sexe, son poids, sa taille, ses valeurs d’hémoglobine et d’hématocrite, que sa masse sanguine peut être calculée. Par la suite, l’opérateur doit connaître ou estimer la quantité de perte sanguine que peut engendrer son intervention, de manière à juger si oui ou non le TJ est apte à les supporter. Si les pertes sanguines engendrent un abaissement du taux d’Hb au-dessous de 27% (valeur fictive), soit la limite transfusionnelle peut être diminuée, soit des démarches seront nécessaires lors de la prise en charge du patient. Cela nous amène au deuxième principe de l’épargne sanguine.

2.1.2 L’optimisation de la masse globulaire

Le but de cette technique consiste à élever la quantité d’Hb qu’un patient possède avant son arrivée au bloc opératoire. Cette stratégie peut être effectuée de plusieurs manières suivant les besoins du patient. Il existe des produits dit antianémiques comme le fer que l’on administre par voie intraveineuse, ou comme des vitamines indispensables à la formation des GR telles que la vitamine B12 et la vitamine B9, plus connue sous le nom d’acide folique. L’administration de ces substances va accroître la masse globulaire dans le corps. Chez les TJ, il n’est pas rare de procéder aux injections d’EPO. Cette dernière est une hormone qui a pour rôle de stimuler la fabrication des globules rouges. Ce traitement s’effectue en phase préopératoire, il est administré entre dix et

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vingt et un jours avant la date de l’intervention, cela varie en fonction du besoin du patient et des valeurs estimées par les médecins. Il est fréquent d’initier ce traitement quatre à six semaines avant l’opération d’un TJ enfant. Cette technique permet une augmentation de 1g/100ml par semaine, soit un résultat très satisfaisant pour le futur opéré. La prédonation de sang est une technique très utilisée lors de chirurgie lourde. Elle consiste à prélever une certaine quantité de sang chez le patient lui-même afin de pouvoir le lui réadministrer le jour de l’intervention en cas d’hémorragie massive. C’est une transfusion autologue généralement refusée par les TJ. Les différentes préparations préopératoires combinées à la baisse du seuil transfusionnel permettent au patient d’arriver au bloc opératoire avec une haute concentration d’hémoglobine. Cela devrait assurer une intervention sans transfusion sanguine lors de grosses pertes pour autant que tout se passe comme prévu et que la chirurgie soit soignée, rigoureuse et exempte de complications.

2.1.3 La minimisation des pertes sanguines

La préparation préopératoire est une étape clé de la réussite d’une intervention pour autant que l’épargne sanguine en peropératoire ne soit pas négligée. Comme son nom l’indique, l’objectif de ce troisième principe est de réduire au maximum les saignements durant l’intervention et également de récupérer le maximum de sang. Nombreux sont les facteurs qui influencent la perte du volume sanguin durant une intervention. Parmi eux, on retrouve le terme d’hémodilution normovolémique. Cette dernière est une méthode qui consiste à extraire une certaine quantité de sang du patient puis de combler cette perte par une solution non sanguine de cristalloïdes ou de colloïdes. Il est indispensable de garder la normovolémie du patient pour assurer un bon retour veineux et ainsi un bon débit cardiaque. Autrement dit, le liquide prélevé doit impérativement être remplacé. Grâce à cette hémodilution peropératoire, lorsque le patient saigne, le même « volume circulant » s’écoule, mais la perte de globules rouges proprement dit est nettement moins élevée. Le sang préalablement extrait est précieusement conservé et utilisé en cas d’hémorragie massive peropératoire du patient. Nombreux sont les TJ qui acceptent ce genre de pratiques. Le débit cardiaque doit être maintenu alors que la tension artérielle doit être légèrement abaissée pour limiter la diffusion de sang lors de l’hémorragie. L’obtention de la normothermie est un élément primordial pour une épargne sanguine. En effet, une perte de chaleur peut engendrer une perturbation des facteurs de coagulation et des plaquettes pouvant ralentir fortement la coagulation lors de tout saignement. Cela peut s’avérer très grave si une hémorragie survient en cours d’intervention. Le patient est donc maintenu sous une couverture chauffante, les poches de perfusions sont également conservées au chaud et la température de la salle d’opération peut être élevée jusqu’à 27°C lors de grosses interventions.

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Il est également possible d’utiliser des agents hémostatiques dits à action générale ou locale. Localement, l’opérateur possède plusieurs produits dont la colle biologique contenant de la fibrine (dérivé sanguin). Aussi étrange que cela puisse paraître, cette méthode est généralement utilisée avec le consentement éclairé du patient TJ car selon lui ce dérivé est dit mineur. Il peut être appliqué sur le lieu du saignement afin de réduire l’hémorragie locale. Les agents hémostatiques à action générale, eux, sont des produits servant à lutter contre la fibrinolyse et ils sont administrés au patient par voie intraveineuse. L’acide tranexamique, l’aprotinine et l’acide ε-aminocaproïque sont les trois substances à disposition. Lorsque les pertes sanguines estimées durant une intervention sont supérieures à un litre, la récupération du sang est alors fondamentale. Elle se fait grâce à un appareil nommé « Cell Saver® », permettant de récupérer le sang épanché du patient et de le lui réadministrer, après plusieurs procédures. Le sang est aspiré, filtré, éventuellement lavé et réadministré dans son milieu initial, la voie veineuse du patient. Cette technique est en quelque sorte une autotransfusion à circuit fermé. C’est pourquoi la plupart des TJ acceptent ce traitement, permettant à 50 % de la perte sanguine d’être reperfusé au patient

Figure 4: Le Cell Saver®: appareil permettant la récupération du sang. (Source : Source : L’ambulancier et le patient Témoin de Jéhovah)

Les TJ s’opposent habituellement à une récupération et une autotransfusion du sang contenu dans les poches de drainage du site opératoire en postopératoire. La CEC, approuvée par le TJ est un appareil que l’on emploie lorsqu’un patient est opéré à cœur ouvert. Cette machine permet au sang de circuler et de s’oxygéner artificiellement et de façon transitoire. Le cœur et les poumons sont donc volontairement court-circuités pour permettre à l’opérateur de travailler sur un organe exempt de sang.

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L’équipe chirurgicale a aussi pour rôle d’assurer une bonne hémostase en peropératoire. Cette dernière doit être faite de manière méticuleuse et soignée afin d’obtenir une visibilité optimale et d’avoir continuellement la maîtrise du saignement sur le site opératoire. Pour cela, chaque vaisseau, qu’il soit de petit ou de grand calibre, d’un niveau superficiel ou profond, doit être cautérisé à l’aide d’instruments prévus à cet effet. De nombreux moyens sont à disposition tels que des ligatures, des fils sertis (avec une aiguille) pour les plus gros vaisseaux, des instruments que l’on branche sur l’appareil de coagulation tel que le bistouri électrique (monopolaire et/ou bipolaire) et l’argon (dispositif médical qui a pour fonction de cautériser par faisceau argon), des compresses, le Ligasure®, l’Ultracision® (appareils servant à la coagulation des tissus comme les vaisseaux). Le positionnement du futur opéré sur la table d’intervention influence grandement le volume de la perte sanguine. Plus le patient est en position anti-Trendelenburg, plus la pression au niveau de la tête diminue et plus elle augmente aux pieds. Il est prouvé que la pression veineuse fluctue en fonction de l’installation du patient et surtout en fonction du niveau du cœur. On sait également que plus la pression s’élève, plus le saignement est abondant. De ce fait, la position du patient peut être adaptée selon la spécialité (traumatologie, chirurgie viscérale, neurochirurgie). Suivant la même logique, la compression des vaisseaux augmente le risque hémorragique. Par des moyens simples comme des coussins gels, des contres-appuis par exemple il est tout à fait possible de diminuer ce risque, (coussin sous la fesse gauche lors d’une césarienne afin de libérer la veine cave inférieure par exemple). Bien qu’il existe encore des mesures d’épargnes sanguines à développer, j’ai sélectionné celles qui me paraissaient les plus pertinentes et les plus importantes à connaître en tant que TSO. Comme démontré au travers de toutes ces mesures, la prise en charge d’un patient refusant la transfusion de sang implique une démarche thérapeutique pluridisciplinaire complexe. Chaque professionnel du bloc opératoire est à un moment donné responsable de cette prise en charge. Nous sommes tous concernés par cette

Figure 5: La CEC permettant de pratiquer une opération à cœur ouvert. (Source : Nabel, le principe de la circulation extra corporelle.)

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problématique touchant les TJ et de plus en plus de patients « ordinaires » souhaitent des alternatives aux transfusions sanguines.

2.2 Lors d’urgences chirurgicales

Pour une question de structure de mon travail, je n’aborderai pas, dans ce chapitre, la problématique d’un point de vue médico-légal, mais uniquement celle d’un point de vue pratique. Ayant énoncé ci-dessus de nombreuses alternatives aux transfusions de sang lors d’interventions planifiées, qu’en est-il des épargnes sanguines en situations d’urgences ? Lorsqu’un patient est transféré au bloc opératoire en urgence, la procédure reste pratiquement la même, qu’il s’agisse d’un TJ ou non. Le but premier de l’équipe opératoire est d’identifier la source de l’hémorragie et de la stopper à l’aide de dispositifs médicaux et chirurgicaux hémostatiques. Ceux-ci sont identiques que ceux utilisés lors d’une intervention programmée. Par la suite, toutes les méthodes d’épargnes sanguines citées précédemment sont appliquées dans la mesure du possible suivant la gravité de l’urgence et du saignement. Autrement dit, bien que l’on se trouve en situation d’urgence, les alternatives aux transfusions sanguines existent, aussi tant en phase préopératoire que peropératoire et postopératoire. En cas d’urgence, le temps à disposition avant l’intervention est extrêmement plus court que lors d’une opération élective et ne permet donc pas une préparation aussi touffue. Pour un TJ par exemple, l’injection d’EPO et de fer est immédiatement réalisée afin de prévenir l’anémie physiologique. Préventivement et pour autant que le temps le permette, il n’est pas rare d’effectuer des examens complémentaires afin de visualiser les organes et artères et leurs lésions éventuelles. Des artères rompues peuvent être ultérieurement embolisées. Durant l’intervention, le réchauffement du patient est essentiel pour maintenir sa normothermie et permettre au mécanisme de coagulation de fonctionner correctement. Le sang est récupéré à l’aide du Cell Saver® ou de la CEC, de la même manière que lors d’une intervention planifiée. Les médecins-anesthésistes, eux, se doivent d’assurer la normovolémie du patient. Ce dernier, qui a pu perdre passablement de sang lors du traumatisme, par exemple, se trouve en hypovolémie. Cela engendre un mauvais retour veineux, une décélération du débit cardiaque et une hypotension artérielle pouvant être mortelle. Il est donc indispensable d’entamer une hémodilution afin d’augmenter le volume sanguin et d’augmenter le débit cardiaque en administrant une substance telle que l’adrénaline par exemple, (l’hémodilution abaisse la viscosité sanguine donc accélère le débit cardiaque). Par conséquent, une légère hypotension lors d’une urgence est favorable afin que l’hémorragie soit moins abondante.

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Dans un cas d’urgence, l’idéal serait bien évidemment de sauver la personne en danger grâce à ces différentes techniques d’épargne sanguine. Malheureusement, la médecine n’est pas une science exacte et absolue, et aucun chirurgien ne peut assurer ne pas avoir besoin de transfusion de sang pour espérer une survie du patient. Les professionnels du bloc opératoire s’engagent à les éviter aussi longtemps que cela se puisse mais ne peuvent pas l’oublier en situation de dernier recours. Ce point doit être clairement énoncé et approuvé avant toute prise en charge au bloc opératoire.

Selon leurs expériences, de nombreux chirurgiens affirment que les alternatives aux transfusions de sang sont des méthodes sûres, simples et efficaces. Le taux de mortalité et de morbidité chute, le patient se rétablit plus rapidement ce qui diminue considérablement le coût de la prise en charge. Ces techniques devraient selon eux être pratiquées sur tous les patients subissant une intervention lourde (film : Des alternatives à la transfusion).

Parmi les dérivés sanguins proposés ci-dessus, les TJ acceptent généralement:

- Les traitements médicaux tant que leur propre sang n’est pas « séparé » de leur corps mais reste en contact constant via des canules par exemple

- L’administration d’EPO, de fer et de vitamine B12 en préopératoire - La récupération sanguine (Cell Saver® et CEC) en peropératoire - L’hémodilution normovolémique peropératoire - L’administration d’agents antifibrinolytiques. en peropératoire

Les TJ acceptent ou non selon leurs croyances :

- La récupération sanguine postopératoire (drains) - L’administration de dérivés sanguins tels que l’albumine ou la fibrine en

peropératoire Les TJ refusent formellement :

- La prédonation de sang autologue en préopératoire - La transfusion de plaquettes, d’érythrocytes, de leucocytes et de plasma

En peropératoire. - La transfusion de sang entier allogénique en peropératoire

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3. CONTEXTE JURIDIQUE ET ETHIQUE

Les relations entre personnel soignant et patients sont largement réglementées, tant d’un point de vue strictement juridique qu’éthique. J’ai essayé de résumer ce sujet au gré de nombreux documents officiels tels que la Constitution Fédérale Suisse, la Déclaration Universelle des droits de l’Homme, le code pénal Suisse, les directives institutionnelles neuchâteloises, les directives cantonales vaudoises (LSP), le cahier des charges du TSO neuchâtelois, une brochure intitulée « L’essentiel sur le droit du patient » et différents articles tirés directement d’internet. Un entretien téléphonique avec un médecin juriste du CHUV m’a permis d’y apporter une touche plus pratique.

3.1 La législation Le droit exprime l’ensemble de règles et institutions fixant les façons de se conduire et jugées légitimes à un moment donné. Le non-respect de ces normes juridiques entraîne une sanction. En ce qui concerne notre sujet, nous allons nous intéresser aux droits de l’homme respectivement aux droits du patient. En Suisse, les dispositions légales régissant ce problème découlent de la constitution fédérale, du code civil, du code pénal, du code des obligations et de différentes lois de santé cantonales. A l’échelon international, ces droits de l’homme, correspondant aux droits essentiels à notre existence comme être humain sont établis dans la déclaration universelle des droits de l’homme. De nombreux traités internationaux, notamment les deux pactes internationaux, ont été adoptés, garantissant aux citoyens leurs droits économiques, sociaux, culturels, civils et politiques.

3.1.1 La Constitution Fédérale Suisse Différents articles de loi, tirés des droits fondamentaux (Titre 2, chapitre 1) sont à retenir : Art 7 : « La dignité humaine doit être respectée et protégée. » Art 8 : « Nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, […], de ses convictions religieuses, […] » Art 10 : al 1 : « Tout être humain a droit à la vie. La peine de mort est interdite. » Art 10 al 2 : « Tout être humain a droit à la liberté personnelle, […] » Art 15 : al 1 : « La liberté de conscience et de croyance est garantie. »

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3.1.2 La Déclaration universelle des droits de l’homme Adoptée en 1948 par les Nations-Unies, elle n’est pas d’application obligatoire mais a une autorité morale considérable au vu du nombre élevé de pays qui l’ont acceptée. Là aussi, différents articles sont à prendre en compte dans notre propos. Art 6 : « Chacun a le droit à la reconnaissance en tous lieux de sa personnalité juridique. » Art 18 : « Toute personne a droit à la liberté de pensée, de conscience et de religion ; […] » Art 19 : « Tout individu a droit à la liberté d’opinion et d’expression, ce qui implique le droit de ne pas être inquiété pour ses opinions […] »

3.1.3 Le Code Pénal Suisse Celui-ci est le recueil de loi du droit pénal et exprime les attitudes sanctionnables. Voici également quelques articles importants pour notre dossier (Livre 2, titre 1). Art 117 : « Celui qui, par négligence, aura causé la mort d’une personne sera puni d’une peine […] » Art 125 : al 1 : « Celui qui, par négligence, aura fait subir à une personne une atteinte à l’intégrité corporelle ou à la santé sera, sur plainte, puni […] » Art 127 : « Celui qui, ayant la garde d’une personne hors d’état de se protéger elle-même ou le devoir de veiller sur elle, l’aura exposée à un danger de mort ou à un danger grave et imminent pour la santé,[…] » Art 128 : « Celui qui n’aura pas prêté secours à une personne qu’il a raisonnablement exigé de lui, étant donné les circonstances, celui qui aura empêché un tiers de prêter secours ou l’aura entravé dans l’accomplissement de son devoir, […] » 3.1.4 Le consentement libre et éclairé Chaque médecin est tenu de fournir une information précise et détaillée sur son acte médical ou chirurgical, sur sa portée, ses conséquences et les alternatives thérapeutiques. Le patient est protégé de tout acte effectué contre son gré par l’Art 28 : al 2 du CC : Toute atteinte portée à un corps humain, sans justification reconnue par l’ordre juridique est illicite, le consentement

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d’un patient est donc un préalable à tout acte médical. Les deux paragraphes suivants expriment plus clairement encore cette notion. « Avant toute intervention médicale, le médecin doit obtenir l'accord du patient, qui peut se faire même implicitement. Sans accord du patient, ou sans autre justification, toute atteinte à l'intégrité corporelle est contraire à la loi, c'est-à-dire contraire à la convention et oblige à réparer un dommage ; de plus, une telle intervention est considérée comme une blessure corporelle passible de poursuites. »

(Prof. H. Honsell, Université de Zurich Handbuch des Arztrechts. 1994:24-25, 307, 309.)

Concernant l’état de Vaud par exemple, l’Art 23 : al 1 et 3 de la LSP du consentement libre et éclairé dit que : al 1« Aucun soin ne peut être fourni sans le consentement libre et éclairé du patient concerné capable de discernement, qu'il soit majeur ou mineur. » et al 3 : « Un patient capable de discernement peut à tout moment refuser ou interrompre des soins ou quitter un établissement. Le professionnel de la santé ou l'établissement concerné a alors le droit de lui demander de confirmer sa décision par écrit après l'avoir clairement informé des risques ainsi encourus. Les dispositions concernant le placement à des fins d'assistance et celles relatives aux soins aux détenus sont réservées. » 3.1.5 Les directives anticipées et représentant thérapeutique (Annexe III.)

Ces directives permettent à une personne de déterminer les traitements médicaux auxquels elle entend consentir ou non au cas où elle ne serait plus en état d’exprimer sa volonté. Cette personne peut également désigner une personne, représentant thérapeutique, chargée de se prononcer à sa place sur le choix des soins à lui prodiguer dans les situations où elle ne pourrait plus s’exprimer. En ce qui concerne les TJ, ils possèdent un document renouvelé périodiquement, comportant un texte médical prévisionnel et une décharge à l’attention des médecins. Il équivaut à la volonté clairement exprimée d‘un patient.

Figure 6 : Les directives anticipées : Carte prouvant les volontés du TJ.

(Source : L’ambulancier et le patient Témoin de Jéhovah)

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Selon un entretien téléphonique avec un médecin juriste du CHUV, si un médecin sait que son patient est un TJ mais qu’il n’est pas en possession de directives anticipées, il ne devrait pas transfuser, sous peine de poursuites. Au cas où l’opérateur estime que le TJ aurait pu changer d’avis et accepter une transfusion sanguine, il devrait être capable de le prouver en cas d’éventuelle poursuite. Enfin, si l’opérateur ignore que son patient est un TJ et qu’il le fait transfuser, il n’y aura pas de poursuite. 3.1.6 Les directives institutionnelles (Exemple de l’HNE) De telles directives existent dans la majorité des établissements hospitaliers. Différents considérants sont évoqués : le principe d’autonomie tant des patients que des soignants, le rôle des soignants consistant à tout mettre en œuvre pour sauver la vie des patients, y compris par l’usage de transfusions en cas d’hémorragie sévère, et la concurrence entre le principe d’autonomie et le principe de bienfaisance notamment. Il est rappelé qu’il s’agit d’une prise en charge hors normes, sans que les TJ soient en droit d’exiger des moyens extraordinaires pour pallier au refus de transfusion, que les soignants ne peuvent pas être contraints à pratiquer un geste allant à l’encontre de leur conviction personnelle et/ou à l’encontre des principes éthiques qui guident leur profession, et que le droit accordé aux TJ est un droit « liberté », acceptant cette pratique, soutenant ses collaborateurs dans cette prise en charge sans les y contraindre. Un contrat thérapeutique doit être discuté et signé des deux parties avant chaque intervention. Finalement, les directives précises de prise en charge de TJ sont définies : patient majeur et capable de discernement en dehors de situation d’urgence, patient majeur en situation d’urgence conscient ou inconscient, enfants, parturientes. Dans le cas qui nous concerne de patient majeur, inconscient, admis en urgence avec menace sur la vie, le personnel soignant responsable doit prendre une décision sur la base des éléments à disposition, notamment écrits. Le recours à l’autorité tutélaire est requis lorsqu’il existe un refus des proches ou des représentants, ou lorsque le refus exprimé dans une directive anticipée est en conflit avec l’intérêt thérapeutique du patient. Dans certains cas, il est laissé au médecin le soin de décider, en son âme et conscience, de transfuser ou non un patient inconscient. 3.1.7 Les directives cantonales (Exemple du Canton de Vaud) En se basant sur l’art. 132 de la LSP Vaudoise concernant les TSO, le médecin juriste contacté (voir ci-dessus) m’affirme que le TSO est auxiliaire du médecin. Il n’a donc aucun pouvoir décisionnel sur le patient étant donné que l’ordre médical provient du médecin. Selon lui, le TSO peut refuser d’instrumenter un opérateur s’il n’est pas en accord avec une décision, mais cela provoquera un conflit entre les deux parties qui peut se terminer au tribunal. Les sanctions se feront en fonction des actes effectués. Si un TSO participe contre son gré à une transfusion sanguine, refusée par le TJ, mais qu’il fait part de son opposition, sa peine sera atténuée. Art. 132 : al 1 : « L'activité que le technicien en salle d'opération déploie sous le contrôle du médecin ou de l'infirmière consiste à:

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a. effectuer les travaux de préparation et d'asepsie des locaux, des instruments et du matériel; b. effectuer le travail d'instrumentation durant l'opération. » al 2 : « Le technicien en salle d'opération pratique exclusivement à titre dépendant. » D’après les précisions du médecin juriste, « pratique exclusivement à titre dépendant » signifie qu’il exécute « sous le contrôle du médecin et ne décide pas de manière autonome ». 3.1.8 Le cahier des charges du TSO (Exemple de l’HNE) Le cahier des charges d’un TSO est un document rassemblant toutes les conditions de travail, les règles et les critères de fonctionnement établis et demandés pour effectuer ce métier. Du cahier des charges du TSO Neuchâtelois pris comme exemple, je relèverai quelques points importants étroitement liés à mon TD.

• Le TSO a des missions telles que collaborer à la prise en charge d’un patient au bloc opératoire (information, accueil, sécurité, prévention des complications), assurer les activités techniques (instrumentation), respecter les règles d’éthique et favoriser le travail en équipe et en interdisciplinaire.

• Le TSO doit également acquérir des compétences. Il est demandé que

les professionnels soient au courant des connaissances actuelles. La conscience professionnelle, le sens de la responsabilité et la réaction rapide et adaptée aux situations sont des comportements à adopter.

• Hiérarchiquement, le TSO est inférieur à son référent ou à son ICUS. Il

dépend de relations avec les chirurgiens, les anesthésistes et les collaborateurs HNE.

• Le TSO occupe des responsabilités quotidiennes comme participer à

l’information du patient, respecter les principes éthiques avec le patient éveillé ou endormi ainsi que la voie hiérarchique, transmettre toutes informations utiles concernant le patient au reste de l’équipe, installer un patient, établir des priorités et s’adapter aux situations d’urgences.

3.2 L’éthique Il convient ici de définir clairement quelques notions. L’éthique: Il s’agit d’un concept difficile à définir mais extrêmement important dans les professions médicales. En s’appuyant sur des normes morales, elle est une réflexion critique sur la manière d’aborder et d’appliquer des principes dans des situations données. Elle guide le thérapeute dans sa

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décision de traitement et d’attitude, de façon non réglementée, vis-à-vis d’un sujet particulier. La déontologie: Elle regroupe l’ensemble des devoirs liés à l’exercice d’une profession. Ils représentent une réglementation, un code interne visant à guider la conduite des membres de la profession, sur la base de ses valeurs fondatrices et des responsabilités qui en découlent. Le serment d’Hippocrate (Annexe IV.) : Ce texte, probablement rédigé au IVe siècle avant J.-C., peut être considéré comme le principe de base de la déontologie médicale. Au-delà des lois, règlements et autres codes de déontologie et d’éthique propres à des facultés et autres collèges, ce serment a pour but principal de rappeler aux nouveaux médecins leurs obligations légales, morales et éthiques. Le principe d’autonomie : Il spécifie que chaque personne, en l’occurrence le malade, a le droit entier et absolu de décider ce qui est bon pour lui-même. Il fait appel à la liberté personnelle, l’autodétermination, le droit d’exprimer ses propres valeurs et opinions. Le principe de bienfaisance : Il affirme que le devoir essentiel du soignant est de mettre tout son savoir et toutes ses capacités au service du malade, en particulier de lui sauver la vie si celui-ci est en danger. Ceci étant dit, la situation débouche inévitablement sur des dilemmes éthiques. Lors de la prise en charge d’un patient, le médecin tend à concentrer le débat sur la seule dimension de la santé physique alors que le patient peut afficher des croyances totalement étrangères à celles du thérapeute, comme cela est le cas des TJ face à des transfusions sanguines. Le médecin est alors confronté au droit du patient de décider ce qui est bon pour lui, à ses valeurs religieuses (principe d’autonomie) et à l’éthique de sa profession médicale, l’obligeant à mettre tout son savoir et ses capacités pour sauver la vie si celle-ci est en danger (principe de bienfaisance). Les TJ exacerbent tellement ce conflit en poussant ce principe d’autonomie jusqu’à la priorité de la vie spirituelle sur la survie physique. Par opposition, selon le principe de bienfaisance, la préservation de la vie est considérée comme la finalité de la médecine et comme la priorité de la société civile. A tel point qu’une étude a montré que 63% des intensivistes européens transfuseraient un patient malgré son refus si la situation le requerrait. Le médecin se retrouve dans une situation où le patient, le TJ, l’oblige à respecter ses propres convictions. La valeur spirituelle de ce choix, la récompense éternelle, est préférable à la sauvegarde de la vie physique, critère fondamental de l’éthique médicale, élément clé du principe de bienfaisance. Dans ce rapport, le médecin doit accepter les croyances du patient et n’a pas le pouvoir de les lui faire changer. Cette situation oppositionnelle peut également bafouer le principe d’équité entre les malades. De refuser des transfusions sanguines peut rendre les chances de succès d’une intervention beaucoup plus faibles. De plus, l’utilisation à tous prix de moyens thérapeutiques de remplacement plus chers et plus risqués relève du principe de futilité.

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Au vu de cet imbroglio de plusieurs notions juridiques, éthiques et médicales, il est fondamental qu’un entretien approfondi et bien conduit soit effectué entre le médecin thérapeute, le médecin anesthésiste, le patient ou les éventuels représentants thérapeutiques permettant de définir et de respecter exactement les traitements choisis, alternatifs ou autres, par les deux parties, par écrit. Dans un cas de chirurgie élective, le thérapeute se préserve le droit de refuser la prise en charge d’un patient, dès le moment où sa limite de prescription est fixée par le patient. Dans un cas d’urgence, il est fondamental de formuler par écrit les directives du patient, soit par lui-même s’il est conscient et capable de discernement, soit par l’intermédiaire de représentants thérapeutiques ou de directives anticipées. Lorsque la situation est claire, le thérapeute doit accepter, après avoir épuisé les possibilités thérapeutiques alternatives, de renoncer aux transfusions sanguines et accepter le décès du malade. Dans le cas d’une situation où le doute est permis quant à la véracité des directives, et où la situation d’urgence vitale est évidente, le médecin se doit de transfuser.

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B. CADRE PRATIQUE

4. METHODOLOGIE Afin d’affirmer ou d’infirmer mes hypothèses de départ, j’ai créé différents questionnaires selon les personnes concernées. Ma question de recherche concerne essentiellement les TSO, mais également tout le personnel du bloc opératoire. C’est pour cette raison qu’il m’a fallu interroger l’équipe opératoire dans sa totalité pour récolter le plus d’avis possible. Les personnes interrogées sont :

- Six médecins-anesthésistes - Six opérateurs - Six infirmiers-anesthésistes - Six TSO - Six aides de salles - Quatre TJ

Pourquoi interroger autant de personnes ? Le travail d’un TSO s’intègre dans un cadre pluridisciplinaire et représente un métier où la collaboration interprofessionnelle est indispensable pour la bonne réussite d’une intervention. Lors de la prise en charge d’un patient en salle d’opération, en l’occurrence d’un TJ, chaque personne citée ci-dessus a une responsabilité plus ou moins importante. Il est donc fondamental d’analyser le point de vue de tous ces professionnels pour dégager une vision globale du problème.

Figure 7: Une salle d'opération comprenant les membres de l'équipe

opératoire: un travail pluridisciplinaire. (Source : Manfredi, M., Santé.)

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L’opérateur, comme responsable direct de son patient et de l’acte qu’il va effectuer, me parait incontournable comme personne à sonder. Il est en collaboration directe avec les TSO et sont, comme entre tous les opérateurs eux-même interdépendants les uns des autres. Un manque de complicité entre ces professionnels pourrait nuire à la santé du patient et à la confiance de l’équipe.

Le médecin-anesthésiste joue un rôle important dans mon questionnaire car c’est lui qui, durant une intervention, sera amené à décider du devoir transfuser un patient lors d’une hémorragie massive. Bien que cela dépende d’un accord commun entre les intervenants, le médecin anesthésiste est tout aussi responsable que l’opérateur de la nécessité d’une transfusion sanguine. Il est également présent dans toutes les phases décisionnelles de la prise en charge d’un TJ, (préopératoire-peropératoire-postopératoire).

Le TSO est selon moi, le noyau de ma problématique. Cette personne n’est pas légalement responsable du patient mis sur table, mais elle est responsable des bonnes pratiques en salle d’opération, ce qui est étroitement lié à la responsabilité de la prise en charge du patient. Le TSO doit effectuer des interventions qu’il ne choisit pas et cela que ce soit en accord avec ses valeurs morales ou contre son gré. L’opinion du TSO est pour moi primordial afin de me rendre compte s’il est au courant des droits qu’il possède et surtout de savoir si sa formation le tient au courant de la problématique de la prise en charge d’un TJ ou non. L’élaboration de mon TD gravite autour des droits qu’un TSO possède lors de cas particuliers tel que la prise en charge d’un TJ, mais aussi sur le fait que cette problématique est malheureusement très peu connue. Ce questionnaire pourra me permettre d’évaluer l’ignorance ou non du TSO face à ce sujet. Etant également présent en salle d’opération, l’aide de salle se trouve aussi confronté au dilemme éthique et moral de cette situation. Je me dois de l’interroger également. J’interroge également l’infirmier-anesthésiste. Bien qu’il soit sous la responsabilité du médecin-anesthésiste, celui-ci est constamment en salle et fait preuve de vigilance directe envers le patient et son état de santé pendant l’intervention. Pour terminer, j’interroge les TJ. Les questionnaires distribués aux professionnels du bloc opératoire me permettent d’obtenir des réponses d’un aspect purement médical contrairement à celle des TJ qui seront surtout basées sur le côté éthique et morale de la problématique. Pour que mes analyses finales soient le plus représentatives possible, j’ai décidé d’interroger deux personnes de chaque profession, et cela dans trois lieux différents : l’HFR, l’HNE et la clinique La Source à Lausanne. Selon moi, je trouve intéressant de pouvoir comparer les réponses entre différent cantons et de ce fait de religion différente. Fribourg étant une ville catholique contrairement à la ville de Neuchâtel et de Lausanne qui sont des villes à majorité protestante. J’ai divisé mon questionnaire en différentes catégories. Les opérateurs ainsi que les médecins-anesthésistes répondent exactement aux mêmes questions.

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Tous deux ont la responsabilité juridique du patient opéré et ils sont en première position lorsqu’une décision doit être prise. C’est pour ces raisons que je ne les ai pas dissociés. Le TSO reçoit un questionnaire personnalisé. En effet, les questions sont en relation directe avec ma question de recherche qui lui est destinée. L’organisation au sein d’une salle d’opération est gérée par le TSO. Il est le chef de la stérilité et de l’instrumentation. Etant la source principale de mon TD, mes questions sont précises et ont pour but d’affirmer ou d’infirmer mes hypothèses. L’infirmier-anesthésiste et l’aide de salle ont tous deux le même questionnaire. L’infirmier-anesthésiste étant hiérarchiquement au-dessous du médecin-anesthésiste et l’aide de salle au-dessous du TSO, ils se retrouvent tous les deux sous les ordres d’un supérieur. Malgré cela, ces deux professionnels sont présents et indispensables lors de la prise en charge d’un TJ. Comme le TSO, le TJ possède un questionnaire spécifique. Ne faisant pas partie de l’équipe opératoire, il n’y aurait aucun sens de poser les mêmes questions que celles posées au personnel du bloc. Tous les sondages contiennent des questions dites ouvertes et fermées. Ces dernières me sont utiles pour poser un cadre, une base de travail qui me serviront d’analyse pour les questions ouvertes. De plus, elles me permettent de confronter les différentes réponses des individus entres eux. Les réponses ouvertes ont pour but d’analyser la connaissance des personnes ainsi que leur ressenti face à cette problématique. Chacun dispose d’une vision personnelle, mais des règles et des lois sont établies pour nous tous. Parmi les réponses et les réactions des sondés, je pourrai constater quel secteur professionnel est suffisamment informé quant à la prise en charge d’un TJ et lequel ne l’est pas. Ce type de questions laisse une liberté pour exprimer ses sentiments et ses valeurs qui sont des notions très importantes à l’élaboration de mon TD. Sachant que les questionnaires ne sont généralement pas très appréciés par les interlocuteurs, je me suis limitée à un nombre maximum de questions, ouvertes et fermées de dix. Pour garantir un résultat suffisant, j’ai tenté de distribuer le maximum de questionnaires à mes connaissances ou à celles de mon entourage. J’ai choisi cette méthode afin de pouvoir sensibiliser les gens au maximum et pour que leurs réponses ne soient pas bâclées. Pour des raisons de confidentialité et de respect, mon questionnaire est anonyme.

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4.1 Présentation des questionnaires (Annexe V.)

Bien que j’aie élaboré quatre questionnaires différents, quatre questions restent identiques pour chaque groupe. Toutes sont étroitement liées et ont pour objectif de répondre directement ou indirectement à ma question de recherche. Pour les professionnels du bloc opératoire, les questions fermées sont semblables :

1. Sexe : F / M

2. Age :

3. Religion :

4. Depuis combien de temps travaillez-vous au bloc opératoire ?

Ces questions ont pour but d’identifier l’individu questionné et de préciser sa personnalité. Avec ces données, je pourrai établir des différences ou des similitudes, en fonction de l’âge, du sexe, de la religion et de la durée d’activité dans un établissement. Le Témoin de Jéhovah ne faisant pas partie d’un milieu hospitalier et étant catholique de religion, les questions n°3 et 4 n’ont pas été mentionnées dans leur questionnaire. Concernant l’interrogatoire des opérateurs et des médecins-anesthésistes, il contient cinq questions uniques : la n°5, 6,7, 9 et 10. La 8ème est environ identique à la question 9 du TSO.

5. Estimez-vous que les TSO peuvent influencer la prise en charge d’un TJ au sein d’un bloc opératoire. Si oui, pourquoi ?

6. Comment agiriez-vous si un TSO est un désaccord avec votre choix ?

7. Considérez-vous que la décision ultime d’une intervention chirurgicale à risque sur un TJ vous appartienne ? Si non, quel personnel de la santé estimez-vous autant ou plus impliqué que vous-même ? 8. Selon vous, jusqu’où respecteriez-vous les valeurs éthiques de l’instrumentiste lors d’un désaccord ?

9. D’un point de vue éthique, de quelle manière prendriez-vous en charge un TJ ?

10. Connaissez-vous le droit d’expression d’une technicienne en salle d’opération lorsqu’un TJ nécessitant une transfusion sanguine est amené en urgence au bloc opératoire ? si oui, lequel?

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L’objectif de ma question 5 est de savoir si les opérateurs et médecins anesthésistes laissent une place à l’avis du TSO. Elle me prouve également la connaissance ou non des 2 professionnels face aux droits du TSO dans ce genre de situation. La question 6 vise à évaluer le côté éthique de chacun. Est-ce que lors d’un désaccord, les négociations sont possibles ou cela ne rentre pas en ligne de compte ? Ce raisonnement débouche sur ma question 7 qui est de savoir à qui vient la décision ultime dans la prise en charge d’un TJ. En fin de compte, mon intention est de savoir si le médecin-anesthésiste et l’opérateur se considèrent comme les ultimes responsables envers le patient ou si les autres membres de l’équipe présente en salle ont une part de responsabilité. Cette question m’importe également sur les lois et droits qu’un médecin a envers son patient au-delà des aspects éthiques et moraux. La question 9 est étroitement liée à la question 8 du TSO. Etant un cas spécifique, est ce que les médecins emploient des moyens différents lors de ces interventions ? Existe-il des notions supplémentaires à prendre en compte lors d’une telle prise en charge ? A quoi faut-il faire attention pour ce genre de patient ? L’aspect éthique de la personne est-il réellement pris en compte ou l’aspect médico-légal est-il le plus fort ? Pour conclure ce questionnaire, le point 10 est pour moi très important. Cette question est directement en relation avec ma question centrale. En principe, les médecins doivent être au courant des règles et des lois qui gravitent autour de ce sujet. Mais sont-ils avertis et conscient des droits du TSO face à ce problème ? Les réponses des médecins me permettront de savoir si des protocoles sont mis en place pour les TSO ou si cela n’est pas utile du fait que le patient n’est pas sous la responsabilité médico-légale du TSO. Dans le questionnaire du TSO, trois questions sont identiques à celle des aides de salle et de l’infirmier anesthésiste :

5. Connaissez-vous le chemin de vie et les croyances d’un TJ ?

6. Connaissez-vous vos droits d’expression lorsqu’un TJ nécessitant une transfusion sanguine est amené en urgence au bloc opératoire ? si oui, lesquels?

7. Comment agiriez-vous si, contre votre gré, un TJ est admis au bloc opératoire pour une intervention lourde et que vous devrez instrumenter ?

Deux questions sont spécifiques aux TSO :

8. Selon vous, quel rôle et quelle fonction avez-vous envers un futur TJ

opéré ?

9. D’après vous, jusqu’où respecteriez-vous les valeurs éthiques de l’opérateur lors d’un désaccord?

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Selon moi, aucun des trois professionnels de la santé ne serait en mesure de répondre positivement si le sujet lui était inconnu. La question n°5 a pour but d’identifier si la population des TJ est un domaine plutôt abstrait pour certains ou au contraire connu et maîtrisé. Je pense que si l’on ne connait pas un minimum la sociologie des TJ et leur mode de pensée, de fonctionnement, on ne peut juger de leurs croyances ou banaliser leur refus face aux transfusions sanguines. Avant de prendre position, il est nécessaire de savoir de quoi on parle. Au début de mon TD je me suis interrogée sur les droits du personnel en salle d’opération lors de ces cas spécifiques. Je me suis ensuite demandée si j’étais la seule à me poser cette question. Cette réflexion m’a amenée à la question n°6. Selon l’art. 19 de la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme, tout individu a droit à la liberté d’opinion et d’expression. Mais existe-il réellement des droits et des lois prévus spécifiquement pour les TSO, les aides de salle et les infirmiers-anesthésistes face à ce problème ? Mon but, dans cette question n°6, est de savoir si ces trois professionnels ont été informés de leurs droits ou alors s’ils se sont tenus au courant par eux-mêmes. La question n°7 est d’ordre plutôt éthique et moral. En espérant que la situation de cette question ne se produise pas, je trouve intéressant de savoir quelle serait la réaction des personnes qui y sont confrontées. Seraient-elles capables d’accepter un tel dilemme ou seraient–elles prêtes à se révolter ? Pour pouvoir faire de la sorte, il faut être au courant des droits et des lois que l’on possède. Cela se rapporte à ma question centrale. La question n°8 me permet de savoir si un TSO est bien informé de la spécificité de la prise en charge d’un TJ au bloc opératoire, si sa préparation préopératoire, peropératoire et postopératoire est suffisamment adaptée pour ce genre de situations. Je pourrai me rendre compte également si l’anticipation d’un TSO est plus pointue que pour un patient qui accepte les transfusions de sang. Le sens de la neuvième et dernière question posée au TSO se retrouve également dans le questionnaire des opérateurs et des médecins-anesthésistes. Je pose cette question afin d’évaluer combien de personnes renonceraient à leur éthique à leur valeur. Ma question de recherche est non seulement basée sur la législation, mais elle est aussi fondée sur un mélange de valeur, de morale et d’éthique. Avec cette question, je désire savoir si le personnel a une éthique concernant ce sujet et jusqu’où est-il capable de la défendre pour leur bien-être psychique ou celui du patient. Le questionnaire des aides de salle ainsi que des infirmiers-anesthésistes est composée de 8 questions au total en plus des sept précédemment évoquées plus haut. Une seule question leurs est exclusivement destinée : 7) Selon vous, vous sentez-vous autant concernés qu’un chirurgien face à la prise en charge d’un TJ ? Si oui/non, pourquoi ? Etant donné que ces deux professionnels sont « sous les ordres » d’un tiers et qu’ils ne sont pas directement sur le site opératoire, je me demande si ces personnes-là ressentent une responsabilité différente quant à la prise en charge d’un TJ par rapport à une situation habituelle. Il m’a paru important de

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juger la responsabilité de chacune des personnes au bloc opératoire durant cette prise en charge et d’analyser si des moyens spécifiques sont mis en place. Pour effectuer le questionnaire des TJ, j’ai tenté de me mettre à leur place tout en gardant ma question de recherche en tête. La question 3, D’un point de vue éthique, de quelle manière désireriez-vous que l’équipe opératoire vous accueille lors de votre arrivée aux urgences se rapporte uniquement à l’éthique. Je désirerais savoir si un TJ exige une certaine attitude envers lui de la part du personnel soignant compte tenu de ses croyances religieuses et de ses valeurs propres. J’aimerais également savoir s’il serait prêt à tolérer d’être traité par une personne qui n’est pas consciente de son mode de vie ou n’est pas prête à prendre en compte son point de vue. Le but de ma question 4, Estimez-vous que chaque membre de l’équipe opératoire puisse décider du déroulement de votre intervention ? Si non, quelles personnes, selon vous, auraient le droit de prendre cette décision et pourquoi ? est d’analyser les connaissances d’un TJ lors d’un soin médical effectué en urgence. J’aimerais savoir si ces personnes sont conscientes ou non du problème éthique qu’ils infligent à l’ensemble de l’équipe opératoire et pas uniquement au médecin traitant. Préfèreraient-elles que seuls l’opérateur et le médecin-anesthésiste soient responsables de leur sort ou préfèreraient-elles que l’ensemble de l’équipe fasse valoir ses convictions ? En formulant la question 5, Que penseriez-vous si le corps médical, chirurgiens et médecins-anesthésistes se trouvaient face à un saignement massif pour lequel la seule solution de vous sauver la vie serait une transfusion ? mon intérêt est de savoir quelles mesures le TJ désirerait que l’on prenne avant de décider qu’une transfusion sanguine sont le seul moyen de traitement à disposition et de ce fait obligatoire. Le TJ accepterait-il que l’on respecte ses croyances et que l’on renonce à la transfusion si aucune directive anticipée n’a été faite au préalable ? L’éthique prime-t-elle d’office ? Désirait-il l’avis des autres membres de l’équipe traitante avant que la décision de transfuser soit prise? La question 6 Que penseriez-vous si le même corps médical prenait la décision de vous transfuser au lieu de vous laisser mourir ? me permettra de savoir quelles seraient les conséquences morales et éthiques si une transfusion était faite à un TJ contre son gré. Quel effet y aurait-il face à sa communauté ? J’aimerais savoir quel sentiment un TJ ressentirait-il : de la haine, de la frustration, de la trahison ? En questionnant un certain nombre de TJ je pourrai me rendre compte également si tous sont catégoriquement contre la transfusion ou si certains seraient prêts à renoncer à leurs croyances religieuses pour avoir la vie sauve.

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5. RESULTATS DES QUESTIONNAIRES ET MINI-ANALYSE

5.1 Les médecins – anesthésistes

Question 1 et 2 : Cinq hommes (entre 43 et 61 ans) / une femme (30 ans) Question 3 : Trois personnes catholiques / deux athées / une chrétienne Question 4 : Entre 2,5 et 30 ans de bloc opératoire Question 5 : Les avis sont mitigés. Pour quatre médecins-anesthésistes (HFR et HNE), les réponses sont radicales : « Non, le TSO n’est pas concerné. La transfusion sanguine est un acte médical qui concerne les médecins-anesthésistes et les opérateurs. La responsabilité juridique du patient n’appartient pas au TSO. » Dans ces quatre réponses, l’avis du TSO n’est pas évoqué. Il n’est peut-être même pas envisagé. Pour les deux personnes restantes professant à la clinique la Source, la réponse est plus flexible. Cette dernière est « oui » mais pour des raisons différentes. Un médecin relève le côté psychologique de la question. Selon lui, le TSO peut sensibiliser les autres membres de l’équipe sur la problématique afin de l’amener à faire le bon choix L’autre met en avant le côté technique du métier de TSO. Ce dernier influence la prise en charge per opératoire en aidant le mieux possible le chirurgien lors de son geste opératoire. En conclusion : Les connaissances juridiques sont connues et évoquées. Par contre, l’aspect éthique n’est mentionné qu’à une seule reprise. Ai-je mal ciblé ma question ? Ou alors cet aspect n’est pas important aux yeux des médecins-anesthésistes ? Question 6 : Dans les six réponses, les notions de « décision, responsabilités » sont évoquées. Tous rappellent que le TSO n’a pas de décision à prendre, sous-entendu que s’il y a litige entre les deux professionnels, le TSO doit se soumettre aux ordres médicaux du fait qu’il ne détient pas la responsabilité du patient. Trois médecins seraient ouverts à une discussion afin de trouver un arrangement, par exemple : un remplacement du TSO s’il y a suffisamment de personnel à disposition ou de quitter la salle. En conclusion : réponses satisfaisantes ! Question 7 : Les six médecins-anesthésistes sont ici en harmonie. Tous rappellent que la décision d’une telle prise en charge est pluridisciplinaire. Cette dernière implique le ou les chirurgien(s), le médecin-anesthésiste et l’urgentiste. Un médecin anesthésiste tient compte de l’avis de la famille, mais personne ne cite un autre membre du bloc opératoire responsable d’une telle décision. En conclusion : Réponses claires, nettes et précises : satisfaite. Question 8 :

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Quatre médecins-anesthésistes seraient prêts à écouter les valeurs éthiques et morales d’un TSO en désaccord avec eux afin de trouver un arrangement si la situation le permettait. L’opinion du TSO est prise en compte et n’est pas négligée, tout en rappelant que la décision finale est strictement médicale. Deux d’entre eux sont moins psychologues et plus drastiques : Le TSO a le droit d’exprimer ses pensées et son ressenti, mais cela n’aura aucune conséquence sur la décision finale. Le TSO est l’auxiliaire du médecin et doit obéir aux ordres médicaux. En conclusion : certains médecins-anesthésistes laissent le libre choix au TSO d’instrumenter ou non, d’autres ne se préoccupent aucunement des avis personnels de leur TSO. Réponses attendues obtenues! Question 9 : Trois médecins-anesthésistes simulent une prise en charge urgente d’un TJ conscient et affirment que la décision du TJ serait respectée en fonction de leur éthique pour autant que le risque transfusionnel soit suffisamment bas. Si cela n’est pas le cas, ils transfuseraient. Lors d’un risque opératoire vital, leur éthique personnelle primerait. Deux autres médecins-anesthésistes mettent en scène une intervention élective. L’un accepterait la valeur éthique du TJ même en cas de risque vital (pas de transfusion en accord avec les intervenants concernés) tandis que l’autre renoncerait à sa prise en charge. Le dernier médecin-anesthésiste respecterait le choix du TJ conscient ou non si ses convictions sont connues et confirmées. En conclusion : Les réponses reçues ont comblé partiellement mes attentes. Je me rends compte des priorités des médecins. Cependant, je n’ai pas eu d’informations autres que pour la transfusion sanguine. Question 10 : Les réponses sont étroitement liées aux réponses 5 et 6. Pour trois médecins-anesthésistes, le TSO a le droit de s’exprimer et donc la possibilité de renoncer à effectuer un acte qui va à l’encontre de son point de vue tout en n’ayant aucun droit de décision sur le fait de transfuser un patient ou non. Deux médecins ont clairement déclaré ne pas connaitre les droits du TSO. Le dernier affirme que le TSO doit suivre le choix médical ou démissionner. En conclusion : Les droits du TSO face à cette problématique ne sont pas clairement définis ni connus. Je m’attendais à ce genre de réponses et cela confirme mes hypothèses. 5.2 Les opérateurs

Pour des raisons inconnues, je ne suis pas parvenue à récupérer les six questionnaires distribués et mon analyse ne se fera que sur cinq dossiers. Question 1 et 2 : Cinq hommes de 39 à 68 ans

Question 3 : Une personne protestante/ une musulmane/une catholique/ deux athées

Question 4 : Entre 12 et 40 ans de bloc opératoire

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Question 5 : Sur cinq opérateurs, quatre ont clairement répondu « non ». L’un d’eux apporte quelques précisions quant à la responsabilité d’un TSO. Il insiste sur le fait que le TSO n’a aucune responsabilité directe vis-à-vis du patient. Il ajoute également que la prise en charge de tout patient, y compris un TJ, ressort d’un contrat puis d’une décision entre l’opérateur et le patient puis le médecin-anesthésiste. En conclusion : Les avis sont identiques, les réponses sont claires. Le TSO ne peut pas influencer la prise en charge d’un TJ au bloc opératoire, il n’a pas son mot à dire dans de telle situation. Question 6 : Tous sont plus ou moins d’accord les uns avec les autres. Dans chacune des réponses, on retrouve la notion de la responsabilité du TSO. Bien que la plupart des opérateurs admettent que le TSO ne puisse pas avoir le même avis, il n’est pas en mesure de juger et de décider des choix pris par le médecin. Trois opérateurs estiment que s’il y a un réel désaccord, le TSO se verra quitter la salle d’opération et être remplacé s’il y a suffisamment de personnel à disposition. Un opérateur envisage une discussion avec le TSO afin de régler le conflit. En conclusion : Les opérateurs ont les idées très claires et ne laissent que peu de place à l’avis du TSO lorsqu’il y a un désaccord entre eux. Le TSO peut avoir ses croyances, sa volonté et ses valeurs morales, cela n’aura aucune influence sur la décision des opérateurs. Question 7 : Deux opérateurs considèrent que l’ultime décision à la prise en charge d’un TJ au bloc opératoire leur appartient. Les trois autres l’estiment aussi mais avec la collaboration du médecin-anesthésiste. L’un des cinq opérateurs précise que la décision finale lui appartient lorsqu’un TJ est inconscient. Si, à l’inverse, le patient est conscient, la décision lui appartiendra. En conclusion : Le TSO n’a guère sa place d’en ce genre de décision. Il n’est même pas envisagé que le TSO donne son avis. Seuls les opérateurs et les médecins-anesthésistes sont en mesure de décider dans ce genre de situation. Question 8 : Le respect de l’éthique et des valeurs du TSO se fait sentir dans chacune des réponses. Cependant lorsque qu’il s’agit d’une décision à prendre, le médecin ne se plie pas au TSO. La décision sera prise en fonction des valeurs de l’opérateur étant donné qu’il a la responsabilité directe du patient. La discussion entre TSO et opérateur reste ouverte mais, lorsqu’il y a un gros conflit, un changement de TSO est envisagé. En conclusion : Chaque opérateur est conscient que le TSO puisse être en désaccord, mais cela ne change rien quant à la décision finale. Le TSO passe en second. Réponses satisfaisantes ! Question 9 : Tous les opérateurs ont le même point de vue. Tous sont prêts à respecter les convictions du TJ comme celles de tout autre patient. L’un d’entre eux précise que si un TJ conscient désire se faire opérer et que le risque hémorragique est élevé, il refusera sa prise en charge. En conclusion : Ces réponses me confirment que le côté éthique du problème est largement pris en compte par tous les chirurgiens. J’aurais aimé avoir plus de renseignements concernant la prise en charge du TJ en particulier. Ma

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question n’était probablement pas assez claire pour obtenir ce genre d’information. Question 10 : Sur cinq opérateurs, quatre déclarent ne pas connaître le droit d’expression du TSO dans une telle situation. Cependant deux opérateurs estiment que le droit d’exprimer son avis est valable pour tous les intervenants y compris le TSO. Cela ne veut pas dire qu’il aura force décisionnelle pour pouvoir transfuser un TJ notamment. En conclusion : Je suis ravie d’avoir ce genre de réponses car cela confirme mes hypothèses. Les droits des TSO ne sont pas clairs et ils méritent d’être élucidés. L’article 19 de la déclaration universelle des droits de l’homme mentionné plus haut, « tout individu a droit à la liberté d’opinion et d’expression… » est évoqué par deux opérateurs mais ne peuvent pas en dire plus 5.3 Les infirmiers-anesthésistes

Question 1 et 2 : Cinq hommes (entre 31 et 49 ans)/ une femme (41 ans)

Question 3 : Trois personnes catholiques/ une protestante/ une athée/ une agnostique

Question 4 : Entre 5 et 16 ans de bloc opératoire.

Question 5 : Sur les six infirmiers-anesthésistes, trois prétendent connaître les croyances et le chemin de vie d’un TJ. Le reste avoue connaître les TJ dans les grandes lignes ou même très peu. En conclusion : Je réalise que les infirmiers-anesthésistes sont plus au courant que les TSO (voir plus bas). Cependant j’estime qu’encore trop de monde ignore les croyances et le mode de vie d’un TJ. Ces résultats ne m’étonnent pas et me réconfortent quant à l’utilité de mon TD. Question 6 : Un grand « oui » est exprimé par cinq infirmiers-anesthésistes pour cette question. Deux notions ressortent fréquemment de leurs réponses. Les infirmiers-anesthésistes se sentent autant concernés qu’un chirurgien face à la prise en charge d’un TJ. Premièrement, ils se sentent également en confrontation avec leurs valeurs, leurs volontés, leurs éthiques et doivent les respecter. Deuxièmement, ils sont en première ligne lorsqu’une transfusion se discute. En cas d’hémorragie massive, les infirmiers-anesthésistes sont face à un dilemme éthique et ressentent une grande responsabilité face à cette décision. Un infirmier-anesthésiste affirme que les exigences légales concernent tous les professionnels de la santé et pas uniquement les médecins bien que la décision finale leur revienne. Il est de son devoir de transmettre au chirurgien les informations que le patient lui aurait transmises. Il aborde également le devoir de diligence qu’implique son métier. Ainsi, si cet infirmier-anesthésiste

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estime que la décision du médecin n’est pas appropriée à la situation, il le signalerait verbalement et textuellement. Un petit « oui » est perceptible dans une des réponses pour la raison suivante : le respect de la volonté du patient nous concerne de la même façon qu’un opérateur, mais, il avoue ne pas prendre les mêmes engagements que lui. En conclusion : Les infirmiers-anesthésistes sont très impliqués face à leurs responsabilités. Ils se sentent généralement autant concernés que les médecins. Je trouve très positif car cela implique qu’il y a un réel dévouement de leur part. Bien qu’ils soient sous la responsabilité du médecin-anesthésiste, ils ressentent des devoirs et des responsabilités importantes. Question 7 : Je constate diverses réponses à cette question, mais les idées se chevauchent néanmoins. Pour quatre infirmiers-anesthésistes, on retrouve le terme de respect : respect des valeurs, des croyances, pour autant que la décision du TJ soit clairement connue (directive anticipée). L’un précise également qu’il est en droit de refuser le traitement du TJ en sachant qu’il se mettrait hors-la-loi en cas de décès. L’un des infirmiers-anesthésistes estime connaitre parfaitement ses droits d’expressions face à une telle situation:

• Si le TJ est porteur d’une directive anticipée (signée et datée), il déconseillerait toutes transfusions sanguines au médecin.

Il avoue par contre que s’il reçoit l’ordre médical de transfuser, il l’exécuterait. Il sait également qu’il pourrait être légalement punissable.

• Si le TJ n’est pas porteur d’une directive anticipée, il conseillerait une transfusion de sang.

Le dernier infirmier-anesthésiste prétend que, dans ce cas, une transfusion sanguine ne devrait pas être faite. En conclusion : J’ai l’impression que tous les infirmiers-anesthésistes ne sont pas clairement au courant des droits qu’ils possèdent. Ils restent très vagues et imprécis sur leurs réponses et leurs idées. Question 8 : Tous sont d’avis que le respect du TJ est primordial dans. Bien que leur éthique soit différente voire contraire, ils accepteraient de collaborer en essayant de ne pas laisser transparaitre leurs valeurs personnelles. Trois d’entre eux ajoutent que leur devoir est d’appliquer les soins que les supérieurs leur ordonnent. Autrement dit, les infirmiers-anesthésistes doivent respecter le choix médical bien que ce dernier puisse être contre le choix du TJ et ses volontés. En conclusion : Les infirmiers-anesthésistes ont leur propres avis, valeurs et volontés mais n’ont pas le pouvoir de les exécuter comme bon leur semble. Au final, s’il y a litige, les infirmiers-anesthésistes auront une position de soumission et effectueront les gestes et actes demandés. Aucun infirmier-anesthésiste n’a parlé de « révoltes » ou de démarches entreprises lorsqu’il y a un désaccord.

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5.4 Les TSO

Question 1 et 2 : Un homme (35 ans)/ cinq femmes (entre 24 et 60 ans)

Question 3 : Quatre personnes catholiques/ une protestante / une religion inconnue Question 4 : Entre 2 et 38 ans de bloc opératoire

Question 5 : D’après les résultats obtenus, seuls les deux TSO provenant de l’HNE ont pu exprimer quelques notions concernant les TJ. Selon eux, ces derniers sont Chrétiens et accordent une grande importance à leur religion, à la Bible et à la parole de Dieu. Les quatre autre TSO affirment ne pas connaitre leurs croyances et leur mode de vie. En conclusion : j’obtiens une confirmation claire de mes hypothèses. Il y a un gros manque de connaissances, d’informations, de curiosité, et probablement d’intérêts.

Question 6 : Trois TSO avouent ne pas connaître leurs droits d’expression. Un TSO dit ne pas devoir laisser transparaître ses propres valeurs. Un autre TSO affirme devoir respecter les croyances du TJ. La dernière réponse n’évoque pas le droit d’expression du TSO mais il fait part d’un conseil d’éthique établi dans une institution lors de sa carrière : un TJ inconscient porteur d’une demande anticipée ne sera pas transfusé, contrairement au patient qui n’en porte pas. En conclusion : Les réponses obtenues n’étaient pas celles de mes attentes. Pour moi, aucune personne n’a réellement répondu à la question initiale excepté les ignorants. Je m’attendais à des réponses plus élaborées et avec plus d’affirmation. Cela me laisse croire que les TSO n’ont aucune idée de leur droit en salle d’opération. Peut- être ai-je mal formulé ma question ?

Question 7 : Dans quatre réponses, je retrouve plus ou moins la même idée. Celle de n’émettre aucun jugement, de comprendre et d’accepter le choix d’autrui et de se comporter avec un TJ de la même manière qu’avec un autre patient. A trois reprises, il est évoqué qu’une rigueur supplémentaire soit prise en compte afin de limiter au maximum des erreurs qui engendreraient des saignements. Dans ce cas de figure, un TSO mentionnerait son opinion même en sachant que la décision ne lui appartient pas. En conclusion : Je ne m’attendais pas à ce genre de réponses. J’aurai apprécié lire des démarches ou des procédures qu’un TSO entreprendrait lorsqu’il n’est pas en accord avec certains actes qui le concernent. Les réponses reçues me donnent l’impression que le TSO n’ose pas exprimer son désaccord voire son mécontentement. Peut-être se soumet-il par peur, par facilité ou simplement en respectant la hiérarchie vis-à-vis de son employeur..

Question 8 : Cette question a suscité trois idées. Selon deux personnes, le rôle du TSO envers un TJ est similaire aux autres patients pris en charge au bloc

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opératoire. Pour deux autres, le respect de leurs croyances et de leurs valeurs éthiques est un de leurs devoirs face à eux. Les deux derniers TSO se sentent obliger d’informer des difficultés, des complications et des risques qu’engendre une intervention lourde. En conclusion : J’aurais aimé découvrir quelles seraient les anticipations d’un TSO prenant en charge un TJ au bloc opératoire. La notion d’informer le patient me plait et prouve que le TSO se sent impliqué dans la prise en charge du TJ. Cependant, il me manque des éléments simples tels que les dispositifs médicaux qu’ils vont privilégier lors de la prise en charge de ces patients. Je pense que ma question n’était pas assez précise du fait que je ne voulais avoir aucune influence sur les réponses souhaitées.

Question 9 : D’après trois TSO, la décision revient au médecin et de ce fait, le TSO doit se plier aux ordres. L’un des trois précise qu’il se soumettrait aux ordres uniquement si c’est en accord avec la décision du TJ. Un TSO n’arrive pas à concevoir un désaccord entre lui et l’opérateur du fait qu’un consentement éclairé devrait être établi au préalable. Un TSO ne sait tout simplement pas jusqu’où il respecterait les valeurs éthiques de l’opérateur s’il était en désaccord avec lui. En conclusion : Tout au long de mon questionnaire il s’agit d’un TJ inconscient admis aux urgences. Les réponses ne sont donc pas centrées sur ce point essentiel. De plus il s’agit d’un litige entre TSO et opérateurs et non TSO et TJ. Les réponses reçues ne sont donc pas à la hauteur de mes espérances. 5.5 Les circulants

Question 1 et 2 : Quatre hommes (entre 40 et 60 ans)/ deux femmes de 26 et 38 ans.

Question 3 : Deux personnes catholiques/ une protestante/ une orthodoxe/ une musulmane et une de religion inconnue

Question 4 : Entre 2 et 40 ans de bloc opératoire.

Question 5 : Deux circulants affirment ne pas connaître du tout ni le mode de vie d’un TJ ni leurs croyances. Trois autres les connaissent approximativement mais avec peu de certitudes. Une d’elle fait référence aux transfusions sanguines que les TJ refusent. Seule un circulant certifie connaitre leur mode de vie et leurs croyances. En conclusion : Je ressors de cette question que les circulants ne sont pas au clair concernant les TJ. Leurs connaissances sont moindres. J’en conclus qu’il est impossible de prendre un charge efficacement un TJ (dans la situation imaginée) si l’on ne connait pas le patient. Je m’attendais à ce genre de réponses et cela me permet d’affirmer mes hypothèses initiales. Question 6 :

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Selon quatre circulants, la prise en charge d’un TJ est un acte qui les concerne tout autant que le chirurgien. C’est un travail d’équipe et, afin d’assurer l’installation, le confort et la sécurité du patient, ces quatre circulants se sentent responsables et impliqués dans la prise en charge du TJ. Les deux autres circulants n’estiment pas être aussi concernés qu’un chirurgien face à la prise en charge d’un TJ. Ils rappellent qu’ils n’ont aucun pouvoir décisionnel dans une telle situation. L’un des deux avoue malgré tout que si le chirurgien laissait un TJ mourir alors qu’une transfusion de sang aurait pu le sauver, cela le perturberait beaucoup. En conclusion : Je suis satisfaite et soulagée des réponses obtenues. Je prends connaissance que certaines personnes se sentent impliquées lors de la prise en charge d’un TJ. Je pensais que la réponse « non » serait davantage utilisée. Cela me rassure. Question 7 : Deux d’entre eux ne connaissent pas leurs droits d’expressions. Un ne les connait pas dans cette situation particulière. Une personne fait part de son cahier des charges et ne pense pas avoir de droits particuliers quant à la prise en charge d’un TJ. Un circulant affirme connaitre ses droits et peut en conclure qu’il est dans ses droits de ne pas collaborer, de ne pas prendre part à la prise en charge d’un TJ. Pour finir, la dernière personne répond d’une manière différente. Elle explique que son rôle est d’expliquer les risques encourus et de ne surtout pas critiquer la conviction personnelle du TJ. En conclusion : Le droit d’expression n’est pas connu pour tout le monde. Les circulants exécutent leur activités sans savoir réellement quels sont leurs droits lors de cette situation. Les informations concernant ce domaine ne sont-elles pas claires ? Question 8 : Par manque d’expériences, deux circulant ne sauraient comment réagir lors d’une telle situation. Avant tout, ils souhaiteraient respecter les croyances et les volontés du patient. Un circulant admet qu’il refuserait la collaboration si le TJ était en danger. Un autre demanderait à se faire remplacer par un collègue car il est conscient que même en discutant avec les collaborateurs, son avis n’aurait pas d’influence sur la prise en charge du patient. Selon une personne, l’objectif premier est de sauver la vie du patient. J’en déduis donc que l’aspect éthique est totalement laissé de côté. Le dernier circulant précise qu’il se comporterait de la même manière qu’avec tous les autres patients. En conclusion : Les réponses des quatre premiers circulants me montrent quelles seraient leurs réactions. Je m’aperçois que la situation donnée n’est pas fréquente. De ce fait, les circulants ne savent pas comment réagir et comment ils oseraient réagir dans ces moment-là. Les deux dernières réponses sont pour moi insatisfaisantes. Elles ne répondent aucunement à ma question initiale.

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5.6 Les TJ

Avant d’entamer l’analyse des réponses obtenues par les TJ, je me dois d’informer que deux questionnaires ont étés remplis de manière identique. Je suppose fortement qu’une jeune femme a recopié les réponses de sa maman. Je trouve deux raisons à cela : soit elle n’a pas beaucoup d’idées à ce sujet, soit la maman a une très grande influence sur sa fille, ne lui laissant pas le libre choix d’expression. De ce fait, mon analyse se base sur trois TJ. Question 1 et 2 : Deux hommes et deux femmes entre 20 et 56 ans. Question 3 : Tous les TJ ont eu une réaction très proche les uns des autres. Ils estiment devoir être pris en charge de la même façon que n’importe quel autre patient au bloc opératoire. Tous précisent qu’ils tiennent à la vie et l’aiment. Ils demandent juste que leurs croyances et leur avis sur le choix du traitement soient respectés comme toute autre personne refusant un traitement. En conclusion : Je m’aperçois que les TJ ne se sentent pas comme des personnes extraordinaires. Ils n’estiment pas être privilégiés par rapport aux autres patients. Tout comme ces derniers, ils prennent des choix thérapeutiques qu’ils souhaitent être respectés par l’équipe opératoire. Question 4 : Sur ce point, les TJ ne se posent pas la question de qui peut décider d’une éventuelle transfusion de sang en cas d’urgence. C’est eux seuls qui sont maîtres de leur destin et qui ont la clé de leur avenir. Un TJ ajoute qu’il ne va pas apprendre le métier au personnel soignant, sous-entendu que ce n’est pas son rôle de savoir qui a le pouvoir décisionnel sur lui. Les TJ insistent tous sur le fait qu’ils désirent obtenir un respect total de leur conviction peu importe qui s’en charge. En conclusion : afin de ne jamais se trouver dans une telle situation, les TJ mettent toutes les chances de leurs côtés grâce aux directives anticipées. Je pense que pour les TJ, ce n’est pas d’une grande importance que le TSO puisse exprimer son opinion et ses avis. Ce qu’ils veulent avant tout, c’est le respect de leur volonté. Question 5 : Selon trois avis, une transfusion sanguine ne prouve absolument pas qu’elle puisse sauver une vie. Une personne pourrait tout aussi mourir si elle acceptait une transfusion (risques liées aux transfusions de sang), de si elle la refusait. Un TJ comprend tout à fait que d’autres personnes (le personnel soignant) ne soit pas en harmonie avec ses croyances. Il sait que pour certains leur vision des choses peut-être absurde voire irresponsable. Faire passer sa spiritualité avant sa vie peut choquer le corps médical mais il maintient le fait qu’il doit être le seul responsable de son destin si sa directive anticipée est correctement remplie et examinée. En conclusion : Je remarque dans cette question, que les trois premiers avis se sont totalement éloignés de la raison pour laquelle ils refusent la transfusion sanguine. Ce refus est « normalement » fondé sur des croyances bibliques. Par conséquent, leurs arguments se basent principalement sur des raisons médicales. Le but n’a pas été compris par tous mes destinataires.

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J’aurais préféré savoir ce qu’ils éprouveraient dans une situation telle que mentionnée dans la question. Question 6 : La trahison est le mot employé par tous les TJ pour définir leur sentiment face à cette question. En conclusion : Accepter une transfusion de sang par un TJ engendrerait une excommunion de leur société et l’impossibilité d’accéder à la vie éternelle. Pourquoi accepter de « vivre » grâce à une transfusion sanguine et de mourir définitivement par la suite. Cela leur est très contradictoire. De plus, en théorie, un tel acte pourrait être punissable à juste titre.

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C. DISCUSSION

Le problème éthique engendré par les TJ à propos des transfusions de sang est un réel casse-tête touchant l’ensemble du personnel soignant d’un bloc opératoire. Mes questionnaires m’ont permis d’évaluer énormément de choses concernant les membres de l’équipe opératoire face à un TJ pris d’urgence dans un état d’inconscience. Les réponses obtenues par chacun sont parfois très vagues et floues mais peuvent aussi s’avérer claires et directes, parfois même très surprenantes. D’un point de vue théorique, les médecins sont plutôt au clair quant à ce genre de situation. Le TSO est l’auxiliaire du médecin et se doit de faire le travail pour lequel il a été engagé. Un TSO n’a aucun pouvoir décisionnel pour l’administration ou non d’une transfusion sanguine. Je constate également que l’aspect juridique prime sur l’éthique. Un médecin veut bien, en règle général, prendre le temps d’écouter l’avis et l’opinion du TSO mais il revient systématiquement sur le fait que le TSO n’a pas la responsabilité juridique et médicale directe du TJ comme celle des autres patients. Les lois sont connues et appliquées par les chirurgiens et les médecins-anesthésistes. Selon la déclaration universelle des droits de l’homme, tout individu a le droit d’expression. Les médecins-anesthésistes et les opérateurs sont conscients de cela, mais ce droit reste purement théorique. Tous ne sont pas prêts à prendre le temps de l’appliquer. Le droit d’un TSO dans cette situation n’est pas connu par les chirurgiens. La religion ainsi que les âges des personnes n’ont pas eu de grandes influences quant aux réponses reçues. Pour répondre à ma question de départ, selon les chirurgiens, un TSO n’occupe pas une place différente dans ce genre de situation en comparaison à une autre. Il a sa place en tant que personnel soignant qui remplit ses activités en fonction de son cahier des charges. Il va de soi que le TSO n’aura pas plus de pouvoir ni d’influence à ce sujet.

Figure 8 : Image représentant l’influence d’une TSO sur le pouvoir transfusionnel sur un patient TJ. (Source : Camus, Droit et grands enjeux du Monde contemporain)

Néanmoins, le TSO peut apporter ses connaissances théoriques et pratiques pour permettre de diminuer au maximum les pertes sanguines. La position du patient doit être bien contrôlée afin de réduire la pression dans la zone opérée. La chaleur de la salle doit être augmentée afin de maintenir la normothermie

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du patient. Il doit mettre à disposition les appareils de récupération utiles et acceptés par un TJ (la CEC, le Cell Saver ® par exemple) et prévoir l’utilisation de tous les DMx pouvant diminuer le risque d’hémorragie (les clips, les ligatures, les fils sertis, les compresses, les appareils de coagulation permettant l'utilisation du bistouri électrique, de l'argon, du Ligasure® et de l’Ultracision® par exemple.)

Grâce aux questionnaires reçus, on remarque que les TSO mettent essentiellement l’accent sur le respect des personnes, de leurs croyances, de leurs volontés et de leurs valeurs. Cela dit, ma question de départ n’était pas basée sur cet aspect mais sur leur position face à un challenge éthique. Personne n’a su me parler de la position hiérarchique que les TSO possèdent. Ils n’ont pas su me dire également les droits qu’ils avaient lorsqu’un chirurgien venait à prendre la décision opposé à leur éthique. Je m’aperçois que les TJ sont très peu connus des TSO. Seules les personnes avec une belle et longue carrière dans le bloc opératoire ont pu répondre de manière plus élaborée que les autres. Les résultats étaient très brefs, courts et incertains. Aussi étonnant que cela puisse paraître, tous veulent et estiment respecter les croyances du TJ, mais la majorité ne les connaissent pas. En relation avec mes hypothèses, selon moi, on ne peut pas prendre position si l’on ne sait pas de quoi on parle. J’en trouve un parfait exemple lors de ce sondage. Les TSO ne pourront jamais faire valoir leurs convictions et leur éthique s’ils ne connaissent pas le sujet. Comme mentionnée par certains, cette situation n’est pas fréquente et de ce fait ils ne l’ont jamais vécue. En posant ma question centrale, j’étais consciente que la situation était quelque peu complexe et rare. Je ne suis donc pas étonnée des réponses reçues car, je pense, avant l’élaboration de ce travail, je me trouvais exactement dans la même position. Les infirmiers-anesthésistes sont selon moi plus au courant que les TSO de la problématique et se sentent plus concernés. Leurs réponses sont davantage développées et structurées. Leurs connaissances ont l’air plus vastes et solides. De même que les TSO, les infirmiers-anesthésiste n’ont aucun pouvoir décisionnel sur la transfusion de sang chez un TJ. Ils sont dépendants hiérarchiquement de leurs supérieurs mais, comme tout individu, ils ont le droit d’expression. Au regard de mes questionnaires, je constate que la situation de prise en charge d’un TJ est non seulement peu fréquente mais aussi peu connue. Les membres d’une équipe opératoire ont pour tâche d’être à jour dans ce domaine et de se tenir au courant des évolutions techniques. Je pense qu’il serait avantageux pour les TSO ainsi que pour tout le personnel du bloc de suivre une formation continue pour éclaircir la problématique des TJ au bloc opératoire. Difficultés rencontrées Bien qu’au début de mon questionnaire la situation était clairement énoncée « Prise en charge d’un TJ inconscient au bloc opératoire », beaucoup ont omis de prendre en compte cette donnée essentielle. De ce fait, j’ai énormément eu de réponses qui s’évadaient de mon centre d’intérêt. J’ai eu des réponses concernant les TJ conscients et les enfants TJ par exemple. Bien qu’elles soient très intéressantes, ces réponses ne m’ont pas permis de les

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analyser comme je l’aurais souhaité. Les réponses des TSO ainsi que des circulants principalement m’ont déçue. De manière générale, elles étaient très courtes et faisait preuve d’un certain manque d’intérêt. Il est fréquemment arrivé que les réponses ne correspondaient pas du tout à la question posée. Favorisant un questionnaire qualitatif et non quantitatif, j’ai décidé de les faire distribuer par l’intermédiaire soit de chirurgiens, soit de collègues. Le résultat est très surprenant. Le questionnaire distribué par les chirurgiens était rempli de manière très consciencieuse et appliquée. Le délai de retour était également très court. A l’inverse, les questionnaires distribués par mes collègues contenaient des informations plus brèves, moins soignées et j’ai dû contacter à plusieurs reprises les personnes interrogées pour recevoir leurs réponses. Je pense que cette différence est directement liée à l’impact de la personne chargée de distribuer les questionnaires. Hiérarchiquement, un chirurgien a plus d’emprise qu’un simple collègue de travail. Les TJ sont des ont de larges connaissances vis-à-vis des soins médicaux possibles et sont les premiers à divulguer l’information afin d’élargir le savoir des gens. Ce sont des personnes proactives dans le domaine de la santé et font tout le nécessaire pour ne pas engendrer un conflit éthique concernant leur prise en charge. Ce pourquoi cette situation peu fréquente reste complexe lorsqu’elle apparaît. Les Limites et les perspectives de mon TD J’ai choisi d’élaborer ce travail en particulier sur les TJ mais la problématique ne touche pas uniquement cette population. Si l’on fait un transfert, un TSO peut se trouver dans une situation similaire lors d’une prise en charge d’un patient ordinaire. Le conflit éthique n’est pas une chose rare et il est probablement plus fréquent qu’on ne l’imagine. Pour faire suite à mon TD on pourrait imaginer un TSO lui-même TJ confronté au même challenge éthique. Quelle seraient les mesures à prendre dans ce cas et quels seraient les droits et les devoirs du TSO ?

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CONCLUSION

Dans le cadre de la fin de ma formation de TSO, j’ai dû me pencher sur un sujet de mon choix pour rédiger mon travail de diplôme. J’ai finalement décidé de m’intéresser au problème des TJ et plus précisément à leur refus de transfusions sanguines. Je me suis demandée si moi, comme TSO, était directement impliquée dans cette problématique, tant du point de vue juridique qu’éthique et si mon avis pouvait avoir quelque influence dans la prise de décision transfusionnelle au bloc opératoire. Ces réflexions m’ont amenée à me poser la question de recherche suivante : Comment je me positionne, moi TSO, dans une équipe pluridisciplinaire face à un TJ adulte incapable de discernement en situation d’urgence ? Il m’a semblé important de savoir si les TSO étaient au courant de leurs droits, de leurs obligations et si l’on pouvait s’imaginer que la parole des TSO soit entendue lors d’une prise de décision de transfusions sanguines chez un TJ. La première démarche a été de connaître mieux les TJ et les bases de leurs réflexions et croyances. Cela m’a été rendu possible par de nombreux écrits et quelques témoignages personnels très vivants et captivants que j’ai pu avoir. Il m’est apparu un problème de compréhension et d’acceptation de la population vis-à-vis des TJ. Ils sont considérés comme faisant partie d’une secte alors que ceux-ci se considèrent comme une unique religion. J’ai ensuite dû planter les bases juridiques, légales, internationales, nationales, cantonales et institutionnelles régissant les rapports du personnel soignant avec leurs patients. J’ai mis en parallèle les bases éthiques correspondantes et pu réaliser le dilemme que ces notions engendraient. J’ai pu ainsi noter que le TSO n’avait aucun pouvoir décisionnel, qu’il n’était que subordonné pour effectuer des actes sous la responsabilité de ses supérieurs et que sa parole ne serait peut-être qu’écoutée en cas de situation de transfusion sanguine chez un TJ. Après cette première partie théorique, j’ai souhaité interroger les différents professionnels de la santé d’un bloc opératoire de 3 établissements différents, au gré de questionnaires différenciés selon la profession et riches d’une dizaine de questions. J’ai adressé également un questionnaire spécifique à des TJ. Après analyse des réponses, j’ai pu me rendre compte de certains éléments. Si la position des médecins-anesthésistes, des chirurgiens et des infirmiers-anesthésistes est relativement claire quant à leurs droits, leur pouvoir de décision et à l’attitude qu’ils adopteraient en cas de prise de décision de transfusions dans la prise en charge d’un patient TJ, dans quelque état qu’il soit, le personnel TSO et aide de salle est relativement peu informé quant à ses droits et sa responsabilité. Les médecins semblent très soucieux de la valeur éthique de leurs actes. Les TSO et aides de salle souhaiteraient simplement pouvoir donner leur avis. Au pire ils souhaiteraient pouvoir être remplacés dans leur fonction lorsqu’il est décidé et effectué un geste contre leur croyance. J’ai pu noter quelques limites à ce travail. Le problème des TJ implique des notions de croyances que l’on ne peut pas imposer à quelqu’un. On ne doit que les respecter. Ces croyances ne sont pas quantifiables et il est

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extrêmement difficile de les intégrer dans un processus juridique où les règles sont claires et bien définies. Je me suis également rendu compte que le personnel questionné n’était peut-être pas totalement révélateur de la réalité. Certaines personnes n’ont peut-être jamais été impliquées dans une telle situation, soit qu’elles sont trop jeunes, ou soit qu’elles travaillent dans un centre qui n’est pas en relation avec de la chirurgie d’urgence à risque. Certaines personnes subordonnées ne semblent pas s`être impliquées avec autant de générosité dans mon questionnaire. De plus, je n’ai pas pu réaliser l’interrogatoire d’un TSO TJ, situation qui m’aurait paru extrêmement intéressante. D’un point de vue personnel, je me sens de plus en plus concernée par toute l’activité qui gravite autour de la prise en charge d’un patient et bien sûr aussi d’un TJ. Il s’agit d’une activité de groupe, pluridisciplinaire mais qui me semble de plus en plus « familiale », où chacun devrait avoir le droit de s’exprimer et d’être entendu. Il me serait agréable de savoir que ma voix a du poids. Je me rends compte qu’actuellement je n’ai aucun pouvoir décisionnel. Je souhaiterais non seulement que le personnel du bloc opératoire dans son intégralité, et précisément le TSO, soit au courant de ses droits mais aussi qu’il puisse les faire valoir. Je suis consciente que cela se heurte à des lois et des responsabilités médicales qu’aujourd’hui seuls les médecins assument. Par définition, le TSO exerce une profession basée sur la technique. Il n’en demeure pas moins qu’il reste sujet à de nombreuses émotions vis-à-vis de la prise en charge d’une personne, notamment en situation de détresse. Il ne peut pas rester de marbre et penser uniquement à la technique qu’il doit fournir mais sa sensibilité d’être humain ne demande qu’à se manifester. Face à une situation délicate, ambigüe, où la volonté et la morale du patient s’opposent à l’éthique du personnel soignant, un sentiment de frustration peut naître. Alors qu’une vie pourrait être sauvée, les membres soignants peuvent devoir admettre la mort du patient, décidée et acceptée par celui-ci. La frustration du TSO peut être aussi bien réelle, vu qu’il ne peut pas participer directement à l’acte décisionnel. Comme pour les médecins directement décideurs et responsables de leurs gestes, le TSO pourrait se laisser entraîner jusqu’à un sentiment de trahison. Trahison envers lui-même, alors que sa fonction et son mandat sont d’apporter tout son savoir et ses compétences pour soigner et sauver un patient, trahison envers le patient lui-même, qui ne pourra pas bénéficier de toutes les techniques de soin à disposition et trahison vis-à-vis de son institution et de l’équipe soignante du bloc opératoire, en ne pouvant utiliser tout le savoir et les moyens dont il dispose et pour lesquels il a été engagé. Cette impression de non-assistance ne doit pourtant pas être punissable, vu que le TSO ne participe pas à la décision thérapeutique finale et qu’il n’en est légalement aucunement responsable, et surtout que ce choix découle d’un compromis entre morale et éthique, décidé et imposé par le patient TJ. Même face à la montagne d’informations et de notions que j’ai dû colliger, analyser et comprendre, et après les nombreuses heures passées à la rédaction de cet ouvrage, je retire la grande satisfaction d’avoir appris beaucoup sur les TJ, sur le fonctionnement juridique et éthique des relations entre le personnel soignant et le patient et de m’être sensibilisée à un problème non totalement résolu, celui de la prise en charge d’un TJ en situation d’urgence où se pose la question d’une transfusion sanguine.

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En parcourant le plan d’études cadre (PEC) du TSO, je me suis arrêtée surtout au processus de travail 5, évoquant l’importance de la collaboration et de la communication interprofessionnelle et au processus de travail 6, parlant de la gestion de la qualité et des risques d’une part et de la gestion personnelle dans le cadre de l’activité professionnelle d’autre part. En me rendant compte que mes connaissances face au problème des TJ étaient insuffisantes, j’ai d’abord décidé de m’informer largement sur les problèmes qu’ils pouvaient poser en salle d’opération. Existe-t-il des situations graves, conflictuelles et délicates à régler, devant m’obliger à anticiper des situations de stress et à modifier ma prise en charge peropératoire? Je me suis largement rendue compte dans ce domaine de l’importance de la communication interprofessionnelle non seulement préopératoire mais surtout peropératoire et dans une moindre mesure post-opératoire. J’ai également réalisé que mon implication morale et éthique n’avait aucun poids dans les décisions à prendre. Je peux les discuter, donner mon avis mais en aucun cas influencer le processus décisionnel du chirurgien et du médecin-anesthésiste. Il me semble par contre fondamental que je connaisse les différentes possibilités d’action et les dernières options thérapeutiques de remplacement pour pouvoir adapter au mieux ma contribution au bon déroulement de l’intervention. Comme TSO, je serais prête à m’investir dans l’arbre décisionnel de telles situations, ou d’autres similaires. Y-a-t-il de la place pour changer quelque peu le cahier des charges du TSO et les directives hospitalières pour permettre d’y intégrer l’avis du TSO ?

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Wyss, R. (2012, 07). L'ambulancier et le patient témoin de Jéhovah.

60

ANNEXES

I. Lexique

J’ai élaboré un lexique des mots spécifiques pour permettre une meilleure compréhension de mon TD. Les définitions sont principalement tirées d’un dictionnaire médical, de cours vasculaire reçus à l’école ESsanté de Lausanne et d’un ouvrage intitulé « Abrégé de Blood Management ». Agnostique : Personne qui ne professe que ce qui n’est pas expérimental, que l’absolu, est inconnaissable ; septique en matière de métaphysique et de religion.

Anémie : Diminution au-dessous des valeurs normales du nombre de globules rouges circulant et/ou de leur contenu en hémoglobine. Antifibrinolytique : Agent qui lutte contre la fibrinolyse (exemple : acide tranexamique) Autotransfusion : Transfusion à une personne de son propre sang, prélevé aussitôt avant une intervention chirurgicale sanglante, ou stocké préalablement en vue d’une opération.

Colloïde : Substance insoluble dans un certain milieu (eau, alcool, éther, etc.) et qui s’y trouve dispersée en particules très fines qui peuvent traverser les filtres usuels.

Cristalloïde : Toute substance qui diffuse facilement dans un liquide, traverse certaines membranes et qui est susceptible de cristalliser. Embolisation artérielle : Création d’une thrombose dans une ou plusieurs artères, dans le but de diminuer l’apport de sang au niveau d’un organe.

Fibrine : Protéine résultant de l’action de la thrombine sur le fibrinogène, responsable de la formation du caillot sanguin. Fibrinolyse : Dégradation et dissolution de la fibrine, sous l’action d’une enzyme, la fibrinolysine. Hémostase : 1) Ensemble de mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. 2) Interruption d’une hémorragie par des moyen physiques ou chimiques. Plaquettes ou thrombocytes: Eléments figurés du sang qui participent à la coagulation et autres phénomènes hémostatiques. Transfusion : Perfusion (injection) de sang ou de composés sanguins chez un être vivant. Le sang peut provenir de différentes origines.

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Transfusion autologue : Sang prélevé chez un patient, stocké puis perfusé à ce même patient. Ce patient reçoit son propre sang. Transfusion allogénique ou homologue ou isogénique : Sang provenant d’un autre donneur de la même espèce mais génétiquement différent. Trendelenburg (position de) : Position couchée sur le dos, avec le bassin surélevé par apport aux épaules et à la tête.

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II. Traces écrites pour les TSO

Le pouvoir décisionnel d’une transfusion sanguine chez un TJ appartient aux médecins opérateurs et anesthésistes. Le TSO n’a aucun pouvoir décisionnel. Un TJ arrivant au bloc opératoire inconscient est généralement en possession de directives anticipées exprimant clairement sa volonté. S’il ne les possède pas, la prise en charge décisionnelle se complique. Si le temps le permet, la décision se prend en accord avec les médecins, les proches du TJ et les directives institutionnelles de l’établissement. Par contre, en cas d’urgence où le temps compte et si les proches du TJ ne peuvent pas être contactés, seuls les intervenants directs de l’intervention sont en mesure de décider d’une transfusion ou non.

Bien que le TSO n’ait pas son mot à dire dans la décision finale, il est dans son devoir de se tenir informé des variantes thérapeutiques et de leur évolution afin de pouvoir offrir le maximum de choix techniques et de sécurité au patient opéré. Chaque TSO doit respecter son cahier des charges, propre à l’établissement. Il est tenu de parfaire et d’entretenir ses connaissances face aux différentes techniques présentes sur le marché.

Ce que tout personnel du bloc opératoire doit savoir sur les TJ : Les TJ acceptent généralement:

• Les traitements médicaux tant que leur propre sang n’est pas «séparé» de leur corps mais reste en contact constant via des canules par exemple.

• L’administration d’EPO, de fer et de vitamine B12 en préopératoire. • La récupération sanguine (Cell Saver® et CEC) en peropératoire. • L’hémodilution normovolémique peropératoire.

L’administration d’agents antifibrinolytiques en peropératoire.

Les TJ acceptent ou non selon leurs croyances:

• La récupération sanguine postopératoire (drains). • L’administration de dérivés sanguins tels que l’albumine ou la fibrine en

peropératoire. Les TJ refusent formellement:

• La prédonation de sang autologue en préopératoire. • La transfusion de plaquettes, d’érythrocytes, de leucocytes et de plasma

en peropératoire. • La transfusion de sang entier allogénique en peropératoire.

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Les éléments qui influencent grandement l’hémorragie :

La tolérance physiologique à l’anémie : Si aucune pathologie particulière n'est détectée, le seuil transfusionnel peut être abaissé en moyenne à 27%. L’optimisation de la masse globulaire : Il existe des produits dit antianémiques comme le fer que l’on administre par voie intraveineuse, ou comme des vitamines indispensables à la formation des GR telles que la vitamine B12 et la vitamine B9, plus connue sous le nom d’acide folique. L'injection d’EPO ainsi que la prédonation sont également des moyens pour optimiser la masse globulaire chez le patient. La minimisation des pertes sanguines en peropératoire : Il s’agit de l'hémodilution normovolémique, la normothermie du patient, le positionnement du patient, la récupération du sang, les agents hémostatiques et la bonne hémostase. La bonne prise en charge d’un TJ au bloc opératoire impose : L'obtention de la normothermie du patient:

• Augmenter de la température en salle. • Couvrir le patient au maximum (couverture chauffante, découvrir le

patient au dernier moment). L'adaptation de la position selon l’intervention:

• Diminuer au maximum de la pression sur la partie anatomique à opérer (forte pression = saignement abondant).

• Éviter la compression des vaisseaux (utilisation de coussins gel, des différentes positions de la table d'intervention).

La bonne récupération sanguine:

• Utilisation du Cell Saver®, de la CEC. L'utilisation des agents hémostatiques :

• La fibrine au niveau local et, au niveau général, des produits servant à lutter contre la fibrinolyse, administrés par voie intraveineuse, comme l’acide tranexamique, l’aprotinine et l’acide ε-aminocaproïque.

L'hémostase méticuleuse: • Prévoir tous les DMx hémostatiques (les clips, les ligatures, les fils

sertis, les compresses, les appareils de coagulation permettant l'utilisation du bistouri électrique, de l'argon, du Ligasure® et de l’Ultracision® par exemple).

Il est donc fondamental et stipulé directement dans son cahier des charges que le TSO se tienne à jour de l’actualité technique médicale. Il est tout aussi fondamental que tout le personnel du bloc et surtout le TSO soit averti du fait que le patient adressé est TJ. Cela doit lui permettre de préparer au mieux l’organisation de la salle et sa participation à l’intervention. L’analyse de mes questionnaires a malheureusement montré que les TSO ne sont pas assez au courant de la problématique TJ et des pratiques alternatives. Ne serait-il pas

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judicieux que ce sujet soit le thème d’une mise à jour dans un programme de formation continue ? Les personnes à contacter en cas de besoins :

En cas de TJ inconscient en possession de directives anticipées : Le(s) représentant(s) thérapeutique(s) ainsi que le(s) curateur(s) (points n°7 et 10 des directives anticipées). Le réanimateur, l’opérateur, le médecin-anesthésiste sont des personnes de ressources. Les directives institutionnelles de l’établissement font également foi lors de décisions.

En cas de TJ inconscient sans directives anticipées : La famille du patient, ses proches, son médecin de famille. Comme précédemment, les professionnels de la santé sont les personnes de ressource. Si le temps presse, les intervenants directs de l’intervention appuyés des directives institutionnelles de l’établissement prendront la décision ou non de transfuser.

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III. Les directives anticipées

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Figure 9 : Les directives anticipées d’un TJ. (Source : Monsieur Wyss, R.)

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IV. Le Serment d’Hippocrate

Figure 10: Le serment d'Hippocrate (Source : Conseil National de l'Ordre des Médecins, le serment d'Hippocrate)

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V. Les questionnaires

1) LES OPÉRATEURS ET LES MÉDECINS-ANESTHÉSISTES

Questionnaire Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de diplôme étroitement lié à ma future profession. Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ) refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux. Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi juste que possible. Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une intervention à haut risque de pertes sanguines. Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions. Avec mes salutations distinguées, Sophie Perrenoud PS : ce questionnaire est anonyme.

Concerne les opérateurs et les médecins-anesthésistes

1. Sexe : F / M

2. Age :

3. Religion :


5. Estimez-vous que les TSO peuvent influencer la prise en charge d’un TJ au sein d’un bloc opératoire. Si oui, pourquoi ?

6. Comment agiriez-vous si un TSO est un désaccord avec votre choix ?

7. Considérez-vous que la décision ultime d’une intervention chirurgicale à risque sur un TJ vous appartienne ? Si non, quel personnel de la santé estimez-vous autant ou plus impliqué que vous-même ?

8. Selon vous, jusqu’où respecteriez-vous les valeurs éthiques de l’instrumentiste lors d’un désaccord ?

9. D’un point de vue éthique, de quelle manière prendriez-vous en charge un TJ ?

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10.Connaissez-vous le droit d’expression d’une technicienne en salle

d’opération lorsqu’un TJ nécessitant une transfusion sanguine est amené en urgence au bloc opératoire ? si oui, lequel?

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2) LES TSO

Questionnaire

Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de diplôme étroitement lié à ma future profession. Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ) refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux. Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi juste que possible. Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une intervention à haut risque de pertes sanguines. Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions. Avec mes salutations distinguées, Sophie Perrenoud PS : ce questionnaire est anonyme. Concerne les techniciens en salle d’opération (TSO)

1. Sexe : F / M

2. Age :

3. Religion :




7. Comment agiriez-vous si, contre votre gré, un TJ est admis au bloc opératoire pour une intervention lourde et que vous devrez instrumenter ?

8. Selon vous, quel rôle et quelle fonction avez-vous envers un futur TJ opéré ?

9. D’après vous, jusqu’où respecteriez-vous les valeurs éthiques de l’opérateur lors d’un désaccord?

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3) LES CIRCULANTS ET LES INFIRMIERS-ANESTHÉSISTES

Questionnaire

Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de diplôme étroitement lié à ma future profession. Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ) refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux. Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi juste que possible. Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une intervention à haut risque de pertes sanguines. Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions. Avec mes salutations distinguées, Sophie Perrenoud PS : ce questionnaire est anonyme. Concerne les circulants et les infirmiers-anesthésistes

1. Sexe : F / M

2. Age :

3. Religion :



6. Selon vous, vous sentez-vous autant concernés qu’un chirurgien face à la prise en charge d’un TJ ? Si oui/non, pourquoi ?


8. Comment agiriez-vous si, contre votre gré, un TJ est admis au bloc opératoire pour une intervention lourde et que vous devriez collaborer avec vos collègues ?

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4) LES TJ

Questionnaire

Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de diplôme étroitement lié à ma future profession. Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ) refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux. Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi juste que possible. Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une intervention à haut risque de pertes sanguines. Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions. Avec mes salutations distinguées, Sophie Perrenoud PS : ce questionnaire est anonyme.

Concerne les TJ

1. Sexe : F / M

2. Age :

3. D’un point de vue éthique, de quelle manière désireriez-vous que l’équipe opératoire vous accueille lors de votre arrivée aux urgences ?

4. Estimez-vous que chaque membre de l’équipe opératoire puisse décider du déroulement de votre intervention ? Si non, quelles personnes, selon vous, auraient le droit de prendre cette décision et pourquoi ?

5. Que penseriez-vous si le corps médical, chirurgiens et médecins-anesthésistes se trouvaient face à un saignement massif pour lequel la seule solution de vous sauver la vie serait une transfusion ?

6. Que penseriez-vous si le même corps médical prenait la décision de vous transfuser au lieu de vous laisser mourir ?

le tso face aux témoins de jéhovah en situation d'urgence

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