INSTITUT de FORMATION REGIONAL aux METIERS de la REEDUCATION et READAPTATION.

54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE

Utilisation de dynamomètres isocinétiques selon les

données littéraires et adaptation en exercice libéral

Enquête littéraire et libérale

Mélanie QUINIO

Année 2011-2012

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

LE TRAVAIL MUSCULAIRE

EXCENTRIQUE DANS LA PRISE EN

CHARGE DE PATIENTS ATTEINTS DE

TENDINOPATHIES PATELLAIRES OU

ACHILLEENNES

Remerciements

Je tiens à remercier particulièrement,

pour leur aide, leur collaboration, et leur soutien,

l’équipe du service de traumatologie du CMRRF de Kerpape,

l’équipe rééducative du CH de Saint-Nazaire,

les patients ayant accepter de prêter leur image,

les masseurs- kinésithérapeutes du secteur de Vannes

ayant répondu au questionnaire,

l’équipe éducative de l’IFM3R de Nantes,

et particulièrement mon tuteur de mémoire,

ainsi que mes amis et ma famille,

qui m’ont permis de réaliser ce mémoire.

Résumé

La pathologie tendineuse rotulienne et achilléenne est un problème de santé publique de part

sa haute fréquence parmi la population, son caractère invalidant, notamment dans le domaine

sportif, et par le facteur de chronicité très souvent présent. Après avoir étudié la physiologie

du complexe muscle-tendon, on comprend la nécessité d’un travail actif dans cette prise en

charge rééducative. Parmi les nombreuses techniques de traitement, le travail excentrique a

prouvé son utilité s’il est utilisé en respectant certains principes primordiaux. Dans la

littérature, il est décrit grâce à l’utilisation de dynamomètres isocinétique, et apporte des

résultats prometteurs malgré l’absence de protocole standardisé. Cependant ce type d’appareil

présente des contraintes évidentes, notamment en terme de prix, ce qui restreint son utilisation

en secteur libéral. Néanmoins, une enquête sous forme de questionnaires a révélé que les

professionnels exerçant en milieu libéral s’adaptent à l’absence de cet outil. Ils conçoivent un

travail excentrique en décharge manuellement et aussi en charge, en estimant que cette

pratique est suffisante pour obtenir une amélioration des symptômes.

Mots clefs / Keywords

Tendinopathie / Tendon injuries

Travail excentrique / Eccentric training

Isocinétisme / Isokinetic

Tendon d’Achille / Achille tendon

Tendon patellaire / Patellar tendon

Sommaire

1. Introduction .............................................................................................................................1

2. Anatomo-physiologie du tendon .......................................................................................2

2.1. Anatomie .........................................................................................................................2

2.2. Biomécanique .................................................................................................................4

3. Pathologie tendineuse..........................................................................................................4

3.1. Généralités cliniques .....................................................................................................4

3.2. Etiologie ............................................................................................................................5

3.3. Processus de réparation ...............................................................................................6

3.4. Différents types de tendinopathies ............................................................................6

4. Traitements ..............................................................................................................................8

4.1. Traitement médical ........................................................................................................8

4.2. Traitement masso-kinésithérapique ............................................................................8

4.3. Traitement chirurgical .................................................................................................. 10

5. Travail musculaire excentrique ......................................................................................... 10

5.1. Définition ........................................................................................................................ 10

5.2. Effets à l’échelle du corps .......................................................................................... 10

5.3. Effets à l’échelle du complexe musculo-tendineux ............................................. 11

5.4. Effets à l’échelle des fibres musculaires et tendineuses....................................... 12

5.5. Utilisation dans le traitement des tendinopathies ................................................. 12

6. Rééducation excentrique sur dynamomètre isocinétique : enquête littéraire ...... 15

6.1. Présentation de l’isocinétisme ................................................................................... 15

6.2. Principe de fonctionnement ...................................................................................... 15

6.3. Protocoles excentriques selon les différents auteurs ............................................ 16

7. Rééducation excentrique sans dynamomètre isocinétique : enquête auprès des

masseurs-kinésithérapeutes libéraux ....................................................................................... 20

7.1. Population et méthode ............................................................................................... 20

7.2. Résultats .......................................................................................................................... 20

7.3. Synthèse et analyse des résultats.............................................................................. 26

8. Discussion ............................................................................................................................... 27

9. Conclusion ............................................................................................................................. 29

Références

Annexes

1

1. Introduction

Ce travail écrit s’intéresse à la prise en charge kinésithérapique des tendinopathies rotuliennes

et achilléennes. Il s’agit d’atteintes fréquentes, redoutées par tout sportif du fait du caractère

énigmatique de son évolution. Elles peuvent disparaître plus ou moins rapidement, ou entrer

dans un cercle vicieux de chronicité, ce qui entrave fortement les capacités physiques de ces

personnes. Il existe de nombreuses techniques masso-kinésithérapiques, associées à un

traitement médical, mais les récidives régulières de cette pathologie restent souvent une

difficulté majeure. Un travail musculaire excentrique du complexe musculo-tendineux atteint

semble montrer des résultats encourageants afin de permettre de sortir de ce cercle vicieux.

Au Centre Mutualiste de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle de Kerpape (56), cette

technique a une place de choix dans le traitement des sportifs de haut niveau, victimes

d’atteintes musculo-tendineuses. Cet entraînement musculaire excentrique est pratiqué sur

dynamomètre isocinétique, et apporte des résultats satisfaisants.

A partir de cela, la question des conditions de réalisation de cette technique se pose. En effet,

comment est-elle réalisée dans la pratique courante ? Selon quelles modalités l’utilisation de

dynamomètres isocinétiques permet un travail musculaire excentrique efficace ? Comment les

professionnels exerçant en milieu libéral s’adaptent-ils ?

L’objectif de ce travail écrit est alors une analyse de cette technique, en explorant, d’une part,

les études réalisées et retrouvées dans la littérature sur ce sujet, et d’autre part, en mettant en

évidence les pratiques professionnelles en secteur libéral.

Pour effectuer la recherche littéraire, les moteurs de recherche nationaux et internationaux ont

été utilisés (em-consulte, science direct, kinedoc, pedro, …), avec les mots clefs :

« tendinopathies rotuliennes / patellar tendinopathy », « tendinopathies achilléennes / Achille

tendinopathy », «excentrique / eccentric », et « isocinétisme / isokinetic »…

Pour réaliser l’enquête en libéral, un questionnaire a été proposé à plusieurs masseurs-

kinésithérapeutes exerçant en secteur libéral dans la zone de Vannes (56), interrogeant le

contexte de prise en charge des patients atteints de tendinopathies rotuliennes et achilléennes.

Ainsi, nous allons étudier l’efficacité et les modalités d’application du travail excentrique

dans un contexte de tendinopathies patellaires et achilléennes, à partir des données de la

littérature et des renseignements apportés par une enquête libérale.

2

2. Anatomo-physiologie du tendon

2.1. Anatomie

Le tendon est une entité anatomique à part entière, mais indissociable des structures qui

l’entourent. Ainsi, sa description peut se faire en 4 parties : sa relation avec le muscle, sa

composition propre, sa relation avec la structure osseuse, et les structures péri-tendineuses.

Relation avec le muscle

Le tendon a pour rôle la fixation du muscle strié squelettique sur l’os. Anatomiquement et

biomécaniquement, muscle et tendon sont des structures différentes mais conjointes [1;2]. On

parle de complexe musculo-tendineux. En effet, le muscle squelettique est composé de fibres

musculaires disposées en faisceaux, ainsi que de différentes enveloppes conjonctives :

l’épimysium, le périmysium et l’endomysium qui tapissent respectivement le muscle, les

faisceaux, et les fibres musculaires. Les cellules musculaires sont composées de myofibrilles

enveloppées d’un sarcolemme. Toutes ces structures conjonctives se prolongent au-delà des

cellules musculaires et forment le tendon. Cette relation de continuité entre le tendon et le

muscle est connue depuis longtemps. Dès 1847, la description en est remarquable : « Le

tendon d’origine se prolonge en s’épanouissant sous forme de membrane ou d’aponévrose

dans l’épaisseur ou à la surface du muscle ; c’est le long des faces et des bords de cette

aponévroses que naissent (s’insèrent) les fascicules musculaires ; c’est encore sur une

surface membraneuse ou aponévrose qu’elles se terminent. Cette aponévrose se ramassant

sur elle-même, constitue un tendon de terminaison que les fibres charnues (fascicules

musculaires) abandonnent à une distance plus ou moins considérable de son extrémité. » [3].

Selon le modèle de Hill, le muscle est

formé de trois composantes (Fig. 1)

[2]. La composante contractile (CC)

est l’élément moteur, c’est-à-dire les

ponts actine-myosine. La composante

élastique en parallèle (CEP) et la

composante élastique en série (CES)

correspondent aux structures passives

(tissus conjonctifs).

Constitution

Le tendon est un tissu conjonctif dense, régulier, et de couleur blanche argentée. Il est

constitué de cellules, appelées fibroblastes, qui synthétisent différentes molécules dans une

Figure 1: Modèle de Hill

CC: composante contractile ; CES : composante

élastique en série ; CEP : composante élastique en

parallèle

3

matrice extra-cellulaire. Les fibres de collagène ainsi créées sont disposées en faisceaux

parallèles, entourées d’enveloppes conjonctives, et ont une architecture en triple hélice. Cela

confère la solidité et la résistance du tissu (Fig.2). Les fibroblastes synthétisent également des

protéines d’élastine qui offrent une élasticité relative au tendon, ainsi que des protéoglycannes

et des glycoprotéines. A l’exception des autres tissus conjonctifs, le tissu tendineux présente

des zones hypovascularisées au niveau du corps du tendon, sauf au niveau de ses extrémités,

où le mésotendon forme un réseau artériolaire. Ce défaut de vascularisation en fait sa

difficulté caractéristique de cicatrisation après une lésion. Sur le plan nerveux, il est doté de

nombreux récepteurs sensitifs qui permettent de contrôler le mouvement et la posture

[1;4;5;6].

Relation avec l’os

L’os est un tissu conjonctif de même origine embryologique que le tendon. En se rapprochant

de l’os, les cellules tendineuses se transforment progressivement et deviennent ténopériostées,

puis périostées, puis osseuses. L’attache du tendon sur l’os est permise, d’une part par des

fibres perforantes périphériques qui se fixent sur le périoste, et d’autre part, par des fibres plus

centrales, appelées fibres de Sharpey qui pénètrent dans la corticale [7;8]. Ceci confère une

solidité considérable de l’insertion musculaire, ce qui explique les fréquents arrachements

osseux qui font suite à une sollicitation musculaire importante. Par exemple, lors de l’entorse

de cheville, on retrouve régulièrement un arrachement de la styloïde du 5ème

métatarsiens dû à

une contraction excessive du court fibulaire, ou encore un arrachement de la tubérosité tibiale

antérieure lors de la contraction du quadriceps.

Structures péri-tendineuses

Il existe certaines structures péri-tendineuses qui optimisent l’activité tendineuse. A certains

endroits, les frottements, entre une structure myo-tendineuse et une autre structure

anatomique, sont importants et potentiellement agressants pour le tendon. On trouve alors des

bourses ou des gaines synoviales qui facilitent les glissements [4;7]. Le tendon patellaire et le

tendon achilléen sont protégés par une bourse prétendineuse et une bourse rétrotendineuse.

Figure 2: Organisation des fibres de

collagène au sein du tendon

4

2.2. Biomécanique

Le tendon unit donc la structure musculaire, dont il ne peut être dissocié, et la structure

osseuse. Le mouvement est permis par la contraction d’un muscle qui exerce alors une

traction sur le tendon, ce qui entraîne le segment osseux. Plus la force développée au cours

d’une contraction musculaire est importante, plus la tension tendineuse est grande. Cependant,

le tendon possède certaines propriétés mécaniques qui lui permettent d’amortir une partie de

ces contraintes exercées par l’activité musculaire [5]. Les fibres de collagène, par leur

disposition parallèle, offrent une résistance importante à la traction mais elles ne sont pas

rigides donc confèrent tout de même une certaine souplesse au tissu. Un tendon non

pathologique peut théoriquement supporter une contrainte de 98 N/mm². Cette souplesse est

permise par les fibres élastiques, qui s’entrecroisent pour former un réseau. Elles peuvent

s’étirer sans se rompre jusqu’à 1,5 fois leur longueur de repos [1]. Mais à l’échelle du tendon,

l’allongement physiologique est de l’ordre de 4% de sa longueur. Les fibres subissent alors

une déformation élastique, ce qui leur permet de retrouver leur longueur initiale après

étirement. Un allongement de 4 à 8% provoque une déformation plastique (élongation) et au-

delà cela entraîne un allongement supérieur qui provoque une rupture des fibres tendineuses

[4]. Les fascicules musculaires s’insèrent sur toute la longueur de l’aponévrose musculaire

pour une meilleure transmission des contraintes vers le tendon et ainsi éviter les risques de

rupture myo-tendineuse lors de la contraction [8]. Le complexe muscle-tendon possède une

certaine capacité d’adaptation aux contraintes qui lui sont imposées. Cette plasticité se

retrouve dans l’entraînement musculaire. On retrouve également cette composition dans les

ligaments et les aponévroses. Ces tissus ont pour fonction la formation de liens solides entres

les différentes structures.

3. Pathologie tendineuse

3.1. Généralités cliniques

Il s’agit d’un enjeu important de santé publique car les atteintes tendineuses représentent une

grande part de la médecine du sport, mais touchent aussi la population générale (2% de la

population active [9]). C’est une pathologie qui peut être invalidante dans le domaine sportif

et professionnel. Lors de l’examen clinique, on retrouve la triade caractéristique : douleur à la

palpation, à l’étirement et à la contraction du muscle concerné [6]. Une souffrance tendineuse

peut être la conséquence d’une pathologie inflammatoire sous-jacente telle qu’une

polyarthrite rhumatoïde, une pelvispondylite rhumatismale, ou encore une arthrite, qu’il est

alors important de déceler. Néanmoins, les tendinopathies les plus fréquemment rencontrées

et étudiées ici, sont d’ordre micro-traumatique ou dégénératif. Le caractère inflammatoire est

5

alors peu présent, le terme de « tendinite » peut donc paraître inadapté, alors le terme de

« tendinose » sera préféré [10]. La douleur débute après l’effort et est de type mécanique.

L’examen clinique peut également retrouver un nodule ou un épaississement du tendon. La

difficulté rencontrée est le caractère chronique de cette pathologie. En effet, le tendon ne

parvient pas à entrer dans un cycle actif de cicatrisation.

3.2. Etiologie

La tendinopathie a une étiopathogénie complexe. Elle touche préférentiellement une

population sportive mais elle peut aussi atteindre une population sédentaire. Elle est due à une

association de facteurs extrinsèques et intrinsèques [5;11]. Il existe des facteurs propres à

chacun qui peuvent constituer un terrain favorisant l’apparition d’une atteinte tendineuse.

Parmi ces facteurs, on note : l’avancée en âge, l’indice de masse corporelle (IMC), les

troubles morphostatiques qui peuvent engendrer des contraintes importantes et localisées, les

troubles métaboliques avec altération des échanges tissulaires, les zones hypovascularisées,

ou encore un déséquilibre hormonal chronique [12]. L’influence d’un défaut d’extensibilité du

système musculo-tendineux dans la survenue d’une tendinopathie reste hypothétique [12].

Parallèlement, il y a des causes extérieures au sujet, le plus souvent à titre d’erreurs dans la

gestuelle ou dans l’entraînement sportif de l’individu, ou encore, l’agression par le matériel

utilisé. Par exemple, le frottement d’une chaussure en regard du tendon d’Achille peut

provoquer une inflammation localisée. Un défaut d’échauffement est source de fragilité

musculo-tendineuse face aux contraintes de l’activité physique. Le sportif se doit de connaitre

ses capacités et ses « limites ». Un niveau d’exercice trop élevé entraîne un surmenage du

tendon qui peut induire des micro-ruptures par l’effet répétitif, et ainsi être l’élément

déclencheur de la tendinopathie [13;14]. A l’origine, on retrouve plus particulièrement une

hypersollicitation de type excentrique, qui est plus traumatisante que le mode concentrique ou

statique. Il y a un déséquilibre entre les capacités mécaniques de résistance du tendon et les

contraintes auxquelles il est soumis [15]. Cet effet iatrogène du travail excentrique explique

en partie les atteintes du tendon patellaire dans les sports nécessitant des accroupissements

répétés ou des réceptions de sauts (athlétisme, basketball, ect…) et, les atteintes du tendon

achilléen dans les activités de course notamment. Un état de fatigue musculaire altère la

coordination, la proprioception, et entraîne alors une déformation du geste technique. De

manière générale, toute modification du geste est potentiellement à risque de déclencher une

pathologie musculo-tendineuse. Il convient donc d’étudier précisément la gestuelle du patient

pour déceler l’éventuel geste traumatisant, et tenter de le corriger de façon préventive ou

curative. Effectivement, cette interaction de multiples facteurs explique le caractère récurrent

des tendinopathies, car malgré les soins apportés à l’inflammation du tendon, la correction des

facteurs de risques est souvent négligée. Il est donc important de mener cette « enquête » pour

effectuer une prise en charge optimale des atteintes tendineuses. On retrouve d’ailleurs

souvent une modification de l’activité physique comme une intensification, un changement de

6

surface ou de matériel. Il est également nécessaire d’effectuer une éducation du patient à

propos des facteurs de risques. Malgré une étiologie multiple individuelle, on rencontre

presque toujours un contexte de micro-traumatismes répétés et d’inflammation avec une

inadaptation du tendon aux contraintes qui lui sont imposées lors de l’activité professionnelle

ou sportive [5;16]. Le patient doit être sensibilisé à tous ces éléments pourvoyeurs d’atteintes

tendineuses pour que la prise en charge soit efficace et pour éviter les récidives ultérieures.

3.3. Processus de réparation

Le phénomène de cicatrisation se met en place spontanément suite à ces micro-ruptures.

Cependant, celui-ci permet difficilement la guérison car il va générer un processus de

dégradation biologique lié aux difficultés de réparation du tissu conjonctif [13]. Cela peut

aboutir à des lésions macroscopiques avec apparition de kystes, nodules ou calcifications. Le

tendon est alors fragilisé et risque la rupture.

Le processus de cicatrisation comprend 3 phases. Il y a une première phase d’évacuation des

liquides et des tissus lésés, elle est nommée phase inflammatoire. Celle-ci est marquée par

l’augmentation du nombre des effecteurs de la réponse immunitaire (polynucléaires,

neutrophiles, macrophages,…) qui migrent vers la zone lésée pour la nettoyer. Cela dure 5 à 7

jours. Parallèlement, des fibroblastes vont migrer depuis l’épitendon pour compléter ceux déjà

présent au niveau de la zone lésée. Puis, pendant la phase dite proliférative, certains facteurs

mécaniques comme les tractions vont stimuler leur maturation, c'est-à-dire leur accroissement

en nombre et en taille. Jusqu’à la troisième semaine post-lésion, sous une vascularisation

accentuée, ces fibroblastes vont synthétiser de façon intense du collagène pour combler la

lésion. Mais le défaut de vascularisation, caractéristique du tendon, va, à cette phase, freiner la

cicatrisation, voire la suspendre. La réparation tendineuse n’est donc pas totale ce qui en fait

sa chronicité. Puis, une fois que cet obstacle est levé, un travail en étirement va permettre

d’éviter la formation de « paquets » de fibres de collagène, et favoriser un alignement de ces

fibres selon l’axe de traction. En effet, le tendon est un tissu métaboliquement actif et répond

aux contraintes comme les muscles et les os. C’est la phase de modelage. Ces contraintes en

tractions vont pouvoir être effectuées par l’étirement passif, ou par la contraction excentrique,

qui correspond à un étirement actif du complexe musculo-tendineux [2;13].

3.4. Différents types de tendinopathies

Les lésions tendineuses ont des formes multiples, ce qui en fait également leur complexité.

Elles peuvent se situer soit au niveau de la jonction myo-tendineuse, soit au niveau du corps

du tendon (tendinopathie corporéale), soit au niveau de son insertion osseuse (enthésopathie),

soit au niveau des structures péri-tendineuses (péritendinopathie). L’épaississement des gaines

consécutif à leur inflammation (ténosynovite), limite les glissements du tendon et constitue

alors une tendinopathie sténosante. On distingue la tendinite dans un contexte inflammatoire,

7

de la tendinose dans un contexte dégénératif [5;15;17]. En cas de rupture tendineuse, la

contraction résistée du muscle est impossible. Certains signes sont alors caractéristiques :

l’absence d’ascension de la patella à la contraction du quadriceps dans les ruptures du tendon

quadricipital ou l’absence de flexion plantaire à la pression des masses musculaires du mollet

(signe de Thompson) dans les ruptures du tendon d’Achille.

Le stade lésionnel de l’atteinte tendineuse peut être déterminé par la classification de Stanish

et Curwin (Tableau I) ou par la classification de Blazina (Tableau II) [12;18;19]. Ces

descriptions tiennent compte de l’état fonctionnel mais il n’y a pas de corrélation avec

l’aspect histologique. Il existe une relation entre le stade lésionnel et les chances de réussite

du traitement [14].

Stade Descriptif

1 Aucune douleur

2 Douleur après activité intense

3 Douleur pendant l’effort et 1 à 2 heures après l’effort

4 Douleur pendant l’effort et 4 à 6 heures après. réduction du niveau de

performances

5 Douleur immédiate après le début de l’exercice, suspension de l’activité

physique relative

6 Douleur pendant l’activité quotidienne. Impossibilité de pratiquer tout sport

Tableau I: Classification de Stanish et Curwin

Stade Descriptif

1 Douleur en fin d’effort

2 Douleur à l’échauffement, disparition à l’effort, et réapparition en cas de

fatigue physique

3 a Douleur permanente à l’effort avec diminution de la quantité et de la qualité

de l’activité sportive

3 b Douleur permanente interdisant l’activité sportive

4 Rupture tendineuse avec impotence fonctionnelle majeure

Tableau II: Classification de Blazina

8

4. Traitements

4.1. Traitement médical

Le traitement médical est basé sur la prise orale d’antalgiques et d’anti-inflammatoires ou leur

application locale [6;10;15;19]. Ces traitements sont habituellement efficaces dans les formes

aigues, mais bien moins dans les formes chroniques car il y a une raréfaction des cellules

inflammatoires. En cas de persistance des douleurs, des infiltrations de cortico-stéroïdes sont

parfois pratiquées mais à nombre contrôlé car elles peuvent avoir un rôle iatrogène par risque

de rupture tendineuse [2;6]. Les infiltrations sont davantage indiquées dans les lésions péri-

tendineuses qui sont le plus souvent inflammatoires. Mais, dans les cas de tendinoses, elles

semblent plus délétères en inhibant la régénération de collagène [10]. Depuis quelques

années, une nouvelle approche semble donner de bons résultats dans le traitement des

atteintes tendineuses chroniques. Il s’agit de l’injection de facteurs de croissance plaquettaires

au niveau des lésions, obtenus à partir de sang autologue, qui activent la cicatrisation [2;20].

4.2. Traitement masso-kinésithérapique

Il existe de nombreuses techniques kinésithérapiques décrites pour traiter les atteintes

tendineuses, mais toutes n’ont pas prouvées scientifiquement leur efficacité [6;21].

Tout d’abord, la notion de repos est une idée très répandue dans la population pour soigner

une atteinte tendineuse. Certes, il est nécessaire de suspendre l’activité à l’origine de la sur-

sollicitation du tendon, mais ce terme de repos ne doit pas être confondu avec immobilisation.

En effet, l’immobilisation stricte de l’articulation concernée est néfaste. Elle entraîne une

atrophie musculaire, une diminution de la vascularisation, et une désorganisation structurelle

des tissus. Ainsi, l’immobilisation occasionne une diminution des capacités de résistance sur

un tendon déjà fragilisé [2].

La cryothérapie, quant-à elle, permet une action anti-douleur par diminution de la vitesse de

conduction nerveuse, et une réduction du phénomène inflammatoire par vasoconstriction

réflexe et ralentissement des réactions chimiques. Cependant, les protocoles de modalités

d’application divergent, il n’y a pas de consensus sur son utilisation [6;10;15;21].

Les ultrasons, outre leur action thermique, permettraient une action antalgique et une

réparation cellulaire. Ils sont l’objet de nombreuses études sérieuses mais leur efficacité n’est

pas démontrée in vivo [21].

Beaucoup d’effets sont attribués à l’utilisation du laser : accélération de la synthèse de

collagène, augmentation de la sécrétion de sérotonine donc atténuation de la douleur, et

diminution de l’œdème. Ces effets ont été prouvés in vitro. Or, in vivo, son application n’est

pas clairement définie par des études cliniques valables.

9

Les ondes de chocs radiales créent un impact percuteur en contact avec la peau. Elles sont

utilisées, d’une part, dans un but antalgique par stimulation de la sécrétion d’endorphines et

par la mise en jeu du mécanisme de Gate Control. D’autre part, elles favorisent la cicatrisation

tendineuse par une action défibrosante, « traumatisante », une hypervascularisation et une

augmentation du métabolisme local. Elles sont pratiquées sur des tendinopathies à caractère

chronique pour relancer la phénomène de cicatrisation. Les études montrent que cette

technique semble efficace, notamment sur les atteintes du tendon calcanéen, et quelque soit

l’ancienneté des symptômes [2;10;22;23].

Le massage transversal profond, développé par Cyriax, consiste en un massage appuyé et

effectué transversalement à la direction des fibres tendineuses. Il atténue la douleur par effet

Gate Control, mobilise les adhérences pour favoriser la réorganisation des fibres, et entraîne

une augmentation du flux sanguin, ce qui relance le phénomène cicatriciel [10;15].

Afin d’optimaliser la cicatrisation et notamment le réalignement correct des fibres

tendineuses, il est préconisé d’effectuer un travail en traction. Les étirements musculo-

tendineux, qu’ils soient passifs ou actifs, permettent ainsi d’obtenir une organisation

tendineuse uniforme, tout en sollicitant progressivement sa capacité de résistance aux

tractions [10;15].

Ces techniques classiques et passives, associées au repos soulagent le patient de ses douleurs

mais se révèlent le plus souvent insuffisantes à la reprise d’activités car elles entraînent une

perte de force et de résistance face aux contraintes imposées. Les symptômes douloureux

réapparaissent alors dès que le tendon est soumis à de nouvelles contraintes [16]. Afin d’éviter

cet effet récurrent, certains auteurs ont proposés un traitement actif, en complément des

techniques passives habituelles. Ils réalisent alors un travail musculaire excentrique dans le

but d’améliorer la résistance du tendon à l’étirement dès que l’examen clinique est non

douloureux [6;15]. Le couple musculo-tendineux est une entité dynamique capable de

plasticité. Sous l’influence d’un entraînement spécifique et progressif, il y a une modification

des propriétés mécaniques. L’amélioration de sa capacité à résister aux contraintes extérieures

évite alors la survenue de micro-lésions et donc, l’apparition de phénomènes inflammatoires

[24]. Stanish et ses collaborateurs furent les premiers à proposer cette prise en charge avec des

résultats très encourageants [25]. Leur concept repose sur le fait que l’immobilisation est

délétère car elle entraîne un déconditionnement mécanique, neuronal et métabolique. Nous

avons vu que le tendon est un élément anatomique actif car indissociable du muscle, ainsi, il

parait cohérent de le rééduquer de façon active. Cependant, le caractère iatrogène du travail

excentrique nécessite certaines précautions, concernant la vitesse et la charge de travail,

l’intensification des exercices devant respecter l’indolence [16;24]. Aujourd’hui,

l’isocinétisme apparaît comme un moyen intéressant pour effectuer ce travail excentrique

dans des conditions optimales.

10

Ces techniques ne s’utilisent pas de façon isolée mais sont complémentaires les unes des

autres pour obtenir une efficacité optimale. Il est primordial aussi d’étudier préalablement

l’histoire de la tendinopathie pour tenter de corriger les facteurs de risques extrinsèques et

intrinsèques [5;6;14;15].

4.3. Traitement chirurgical

Excepté en cas de rupture tendineuse, le recours à la chirurgie reste exceptionnel. Il est

indiqué en cas de non amélioration des symptômes après 6 mois de traitement bien conduit

[19]. Dans le cas d’une atteinte corporéale, l’intervention consiste en un peignage du tendon.

Il s’agit d’un parage des tissus pathologiques (kystes, calcifications, fissures, …), associé à

des incisions longitudinales du tendon résiduel, dans le but de relancer le processus de

cicatrisation. Dans le cas d’une enthésopathie, il est souvent pratiqué un geste mixte, osseux et

tendineux [15;19;26;27]. Cette intervention peut s’effectuer à ciel ouvert ou sous arthroscopie

pour accélérer la période de récupération et diminuer les complications.

5. Travail musculaire excentrique

5.1. Définition

La contraction musculaire excentrique,

également appelée travail négatif, correspond

à un allongement forcé du complexe muscle-

tendon [28]. Le moment résistant, c'est-à-dire

la contrainte imposée, est supérieur au

moment moteur produit par le muscle (Fig. 3).

Cela est en opposition avec le mode

concentrique.

5.2. Effets à l’échelle du corps

A l’échelle du corps, la contraction excentrique a une fonction freinatrice dans un rôle de

protection de l’articulation [9;24;29], que l’on retrouve dans de nombreuses activités,

notamment au membre inférieur. Par exemple, l’action excentrique du triceps sural et de

l’appareil extenseur du genou permet un amortissement du poids du corps, respectivement à la

course et à la réception du saut [2;28;29].

Figure 3: Contraction musculaire excentrique

11

5.3. Effets à l’échelle du complexe musculo-tendineux

A l’échelle du complexe musculo-tendineux, ce mode de contraction provoque un étirement

des composantes élastiques de ce système. Ainsi, une partie de l’énergie développée par la

charge externe est emmagasinée, et va permettre la production d’une force additionnelle en

retour, sans consommation d’ATP. Il y a donc un besoin moindre d’énergie métabolique pour

une même production de force en concentrique. Le couple de force obtenu en excentrique est

alors plus important que celui développé en concentrique pour une vitesse donnée [8;29]. La

tension générée peut être jusqu’à 30 fois supérieure qu’en concentrique, ce qui accroit la

souffrance du système contractile [11]. De plus, cette importante tension développée en

excentrique augmente avec la vitesse du mouvement, en opposition au travail concentrique

[24]. Par ailleurs, l’activité éléctromyographique mesurée à la surface de la peau d’un muscle

travaillant sur le mode excentrique est plus faible que celle enregistrée en concentrique. Cela

est expliqué par le fait que toutes les unités motrices ne sont pas recrutées. Il y a ce qu’on

appelle un phénomène d’inhibition [9]. Par conséquent, la répartition du stress mécanique se

fait sur peu d’unités motrices, la tension unitaire y est donc plus importante. Le travail

excentrique est connu pour être à l’origine de dommages musculo-tendineux apparaissant 12 à

24 heures après l’effort, aussi appelés DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) qui sont dus à

cette surcharge de contraintes. Il provoque des micro-lésions des fibres musculaires et du tissu

conjonctif de soutien, auquel s’associe un processus inflammatoire. Ces phénomènes se

retrouvent après un exercice excentrique intense et inhabituel, et sont communément appelés

courbatures d’apparition retardée [24;30]. La résistance du complexe musculo-tendineux étant

insuffisant face à ce type d’effort, il se produit ces micro-lésions. Cependant, l’entraînement

excentrique induit des adaptations structurales par un effet de répétition. Il y a une

augmentation du degré d’activité des unités motrices et donc une meilleure répartition du

stress mécanique. L’accroissement du tissu conjonctif permet une augmentation de la raideur

du complexe musculo-tendineux et une meilleure dissipation des contraintes. Il y a aussi une

augmentation du nombre de sarcomères en série, ce qui réduit leur étirement et donc le risque

de rupture [9]. Donc, la seule façon d’éviter les DOMS est l’entraînement excentrique en lui-

même, pratiqué de façon très progressive pour permettre toutes ces adaptations structurales et

ainsi, une meilleure résistance du tissu tendineux à l’allongement contraint [2;24]. Cet effet

iatrogène du travail excentrique peut entraîner des risques potentiels d’entretien de

l’inflammation et nécessite alors quelques précautions lors de son utilisation en rééducation.

L’appareil contractile étant sollicité au maximum dans ce mode de contraction, le gain en

force et en masse musculaire est supérieur à celui obtenu avec un entraînement concentrique

[9]. Ceci est associé à une modification typologique par augmentation des fibres rapides de

type IIa.

12

5.4. Effets à l’échelle des fibres musculaires et tendineuses

La physiologie de la contraction musculaire excentrique à l’échelle des fibres musculaires

reste encore en partie non élucidée [29]. Cependant, on peut presque opposer le travail

musculaire excentrique au travail concentrique. Dans ce dernier mode de contraction, la force

est produite par le tissu contractile selon le nombre de ponts actine-myosine activés. Le tissu

conjonctif permet alors la transmission de l’énergie mécanique produite au segment de

membre. A l’inverse, dans le mode excentrique, les éléments contractiles ont pour but de

mettre en tension le tissu conjonctif de soutien. La force développée dépend alors de la

tension du tissu non contractile [14].

5.5. Utilisation dans le traitement des tendinopathies

Le travail musculaire excentrique a un double rôle dans le traitement des atteintes tendineuses

à caractère dégénératif et chronique [2;28;29;30].

Rôle dans la cicatrisation

En premier lieu, il a une action sur la cicatrisation en elle-même. La réparation tendineuse

implique une synthèse collagènique. Or, cette production de collagène nécessite un apport

important d’oxygène. La contraction musculaire permet la dilatation des vaisseaux et

l’augmentation du flux sanguin avec amélioration des échanges. Il est donc indispensable de

travailler de façon active pour stimuler une oxygénation optimale. Le travail musculaire de

type excentrique stimule particulièrement la prolifération de fibroblastes et, par conséquent, la

synthèse de collagène suite à une lésion tendineuse. Il favorise aussi, grâce à l’allongement

progressif, un alignement de ces fibres de collagène selon l’axe de traction.

Rôle dans la résistance tendineuse

En second lieu, le travail musculaire excentrique permet une action préventive des récidives

par la correction des facteurs étiopathogéniques. Généralement, la lésion tendineuse intervient

sur un tendon dont la résistance est inférieure à celle que demande l’activité physique. Ce

surmenage du tendon entraîne les micro-traumatismes à l’origine de l’inflammation.

L’objectif d’un entraînement excentrique est donc d’augmenter la résistance du tendon pour

que les contraintes subies ne lui soient pas néfastes. L’augmentation de tension induite

pendant l’allongement forcé du complexe musculo-tendineux, va provoquer, après un

entraînement spécifique, une adaptation du tendon et une meilleure résistance aux contraintes

en étirements [13;14]. On obtient alors une meilleure tolérance du tendon à l’effort par

l’augmentation du seuil lésionnel (Fig. 4).

13

Dans la rééducation, l’entraînement musculaire sur le mode excentrique permet de travailler à

des niveaux de couple de force importants avec un coût énergétique et une consommation en

oxygène moindre. Cependant, s’il est réalisé de façon maximale et à vitesse rapide, il aura un

effet inverse. En effet, dans ces conditions, les contraintes subies par le tendon déjà fragilisé,

sont très importantes, et seront responsables de nouvelles lésions musculo-tendineuses [12]. Il

est donc primordial d’effectuer cet entraînement excentrique de façon contrôlée et très

progressive. Il ne faut pas oublier cet effet iatrogène du travail excentrique [14]. En 1986,

William Stanish et ses collaborateurs ont été les premiers à utiliser un protocole complet à

base de contractions excentriques dans les cas de tendinopathies (Fig. 5) [25;14]. Il a admis

que l’immobilisation améliore la douleur mais entraîne une atrophie et une perte de force, ce

qui favorise la réapparition des symptômes à la reprise d’activités physiques. Le principe de

son protocole est d’améliorer la résistance du tendon pour le rendre invulnérable à la quantité

de stress qui l’a lésé. La principale cause étant une sur-sollicitation excentrique, il faut donc

effectuer un renforcement selon le mode excentrique pour améliorer ses capacités de

résistance. Le protocole de Stanish traite les tendinopathies rotuliennes par des exercices

excentriques fonctionnels en charge. Le patient est debout, fléchit les genoux tel un squat et

remonte en position initiale. Le contrôle de la descente en squat correspond à une contraction

excentrique du quadriceps qui lutte contre la pesanteur. Il effectue 3 séries de 10 répétitions

par séance. La vitesse est lente lors des 1ère

et 2ème

séances, modérée les 3ème

et 4ème

séances, et

rapide les 5ème

et 6ème

séances. Puis il rajoute des sacs de sable sur les épaules du patient pour

augmenter la charge et reprend la même progression. La vitesse et la charge sont adaptées à

chaque patient et sont contrôlées pour rester sous le seuil douloureux. Chaque séance est

complétée par des étirements et de la cryothérapie [22].

Figure 4: Principe de l’entraînement

excentrique dans le traitement des

tendinopathies

14

Les contre-indications à ce protocole thérapeutique sont : les ténosynovites, les lésions

tendineuses étendues ou très dégénératives (coiffe des rotateurs), les tendinopathies associées

à une formation osseuse qui fragilise le tendon (épines calcanéennes, calcifications), les

tendinopathies à un stade aigu, les stades 3 ou 4 de Blazina, et les cas d’atteintes tendineuses

chez des enfants ou adolescents qui n’ont pas achevé leur croissance [31].

Figure 5: Protocole de W. Stanish (1986)

15

6. Rééducation excentrique sur dynamomètre isocinétique :

enquête littéraire

6.1. Présentation de l’isocinétisme

L’isocinétisme est né en 1967 aux Etats-Unis pour répondre à une demande de la NASA pour

étudier l’atrophie musculaire consécutive aux vols en apesanteur. James Perrine invente alors

le premier dynamomètre isocinétique capable de mesurer précisément plusieurs composantes

du mouvement ciblé sur une articulation. En 1970, Cybex achète cette invention et construit le

premier dynamomètre isocinétique à but d’évaluation et de renforcement musculaire. La

France accueille sa première machine isocinétique Cybex en 1982. Aujourd’hui cette machine

est présente dans de nombreux pays, et continue de se déployer sous plusieurs marques

différentes. Dans les années 2000, la France compte entre 160 et 170 appareils en

fonctionnement, ils sont présents dans plus de 60 pays et, en Europe, son nombre est doublé

tous les 2 ans [32].

6.2. Principe de fonctionnement

Le fonctionnement de l’isocinétisme repose sur une vitesse de travail fixe et un

asservissement constant de la résistance à l’effort fourni [32]. En effet, à l’inverse du

renforcement musculaire utilisant des charges additionnelles ou l’opposition manuelle, le

renforcement isocinétique est basé sur le modèle « action = réaction » [14]. C’est-à-dire que la

résistance développée s’adapte instantanément à l’effort fourni au cours de la contraction,

qu’elle soit concentrique ou excentrique, afin de maintenir une vitesse angulaire constante et

programmée. Ceci garantie la sécurité, il n’y a aucun risque de surcharge car la résistance

opposée n’est alors que le miroir de la force contractile développée. Si le patient présente un

secteur douloureux pendant le mouvement, l’intensité de l’effort fourni diminue,

consciemment ou non, et le dynamomètre s’adapte alors en abaissant l’intensité de sa

résistance. L’asservissement respecte donc le confort et la sécurité du patient. La sollicitation

maximale du système contractile est alors possible sur toute l’amplitude du mouvement [32].

De plus, l’utilisation d’un dynamomètre isocinétique permet de suivre, quantifier et contrôler

précisément les efforts du patient grâce à l’analyse des courbes et paramètres mesurés [14;29].

La courbe isocinétique illustre l’efficacité de la contraction pendant le mouvement en mettant

en relation les moments de force développés et les positions angulaires successives. Certaines

anomalies peuvent témoigner de phénomènes douloureux, spastiques, d’une fatigabilité, de

dysfonctions articulaires, d’une diminution de force, etc. Les paramètres chiffrés mettent en

évidence, selon la vitesse et l’amplitude du mouvement, le moment de force maximal (MFM),

le travail maximal, la puissance maximale fournie, le rapport agonistes/antagonistes, la

différence bilatérale entre groupes homologues, etc. [33;34;35;36].

16

Ces données permettent d’effectuer

une évaluation musculaire précise ou

un suivi rééducatif, et de mettre en

évidence des objectifs pour ensuite

mettre en place une stratégie

thérapeutique adaptée et efficace. Le

patient peut également, lui-même,

avoir un retour instantané de ses

performances et ainsi ajuster si besoins

ses efforts, selon le principe de

biofeedback visuel par les courbes

affichées d’emblée à l’écran (Fig. 6).

6.3. Protocoles excentriques selon les différents auteurs

Une recherche littéraire a été effectuée pour mettre en évidence l’utilisation du travail

excentrique sur dynamomètre isocinétique. Nous avons étudié et comparé 4 études publiées

depuis 1999 (Annexe 1). Ces études ont été choisies parmi de nombreuses publications car

elles représentent des exemples concrets, et pour leur pertinence.

6.3.1. Etude rétrospective de P. Middleton, P. Trouve, J-L. Puig, et L. Savalli en

1999 [37]

Population : Les auteurs se sont intéressés aux résultats de 3 patients atteints de

tendinopathies achilléennes et 9 patients dont l’atteinte se trouve au niveau de l’appareil

extenseur du genou, après avoir suivi un protocole de travail excentrique. Ces patients ont

entre 22 et 32 ans.

Méthode : Ce protocole de 9 séances débute quand la contraction statique, sous-maximale, en

course externe est indolore. Il s’effectue sur un dynamomètre isocinétique Biodex, réglé en

mode passif. Le dynamomètre impose le mouvement et le patient résiste dans le sens voulu.

Le retour du mouvement est passif. Initialement, il est réalisé une évaluation de la force

musculaire maximale excentrique du côté sain à 30°/seconde, puis 60°/seconde, puis

90°/seconde. Les séances se composent de 3 séries de 15 répétitions avec 1 minute de repos

entre chaque série. Les 3 premières séances, les contractions se font à 30°/sec, respectivement

à 30%, 50%, puis 70% de la force maximale controlatérale. Les 3 séances suivantes, la même

Figure 6: Travail musculaire du couple quadriceps/ischios-

jambiers gauche d’un patient bénéficiant du biofeedback

sur dynamomètre isocinétique

17

progression est utilisée à la vitesse de 60°/seconde, et les 3 dernières séances à 90°/seconde.

Une fois ce protocole achevé, un travail pliométrique fonctionnel est débuté.

Résultats : Après ces 9 séances de prise en charge, les patients souffrant du tendon d’Achille

obtiennent un gain de +37,3% de force excentrique. Les patients souffrant de l’appareil

extenseur du genou ont, quant à eux, un gain de +50,1% de force excentrique.

6.3.2. Etude prospective de J-L Croisier, B. Godon, F. Giordano, B. Forthomme, M.

Namurois, et J-M Crielaard en 1999 [38]

Population : Cette étude s’intéresse à 8 hommes, de moyenne d’âge de 39 ans, dont 3

souffrent de tendinopathies rotuliennes et 5 de tendinopathies achilléennes. Il s’agit d’atteintes

chroniques avec échec des traitements antérieurs (repos, AINS, électrothérapie, mésothérapie,

infiltrations, …).

Méthode : Le traitement comporte 20 séances à raison de 3 séances par semaine. Le travail

excentrique est réalisé sur dynamomètre isocinétique Kintrex, en mode passif, avec un retour

passif du mouvement. L’amplitude de travail est adaptée à chaque patient pour rester dans un

secteur non douloureux. La sollicitation du quadriceps se fait en position assise, et la

sollicitation du triceps se fait en décubitus dorsal, la hanche et le genou étant fléchi. Les 10

premières séances sont composées de 1 à 3 séries de 30 répétitions en respectant la règle de la

non-douleur. Les 10 séances suivantes comprennent 3 à 5 séries de 10 répétitions. Les

paramètres de progression sont la vitesse de travail et la force développée selon la résistance

du dynamomètre isocinétique. Pour les tendinopathies rotuliennes, les vitesses utilisées sont

de 30°/seconde, 60°/seconde, 120°/seconde, puis 180°/seconde, avec une force à 30%, puis

60% de la force maximale controlatérale. Pour les tendinopathies achilléennes, le travail se

fait à 30°/sec, 60°/sec, 90°/sec, puis 120°/sec, avec une force à 30%, 50%, puis 80% de la

force maximale controlatérale. Parallèlement à l’entraînement excentrique, il est pratiqué de

l’électrothérapie antalgique, des ultrasons, du massage décontracturant du quadriceps ou du

triceps selon les cas, du massage transversal profond, et des étirements. Pour les patients

souffrant du tendon d’Achille, il est proposé le port de talonnettes amortissantes.

Résultats : Après 7 semaines de traitement, il est mis en évidence une absence totale de

douleur à la palpation, à l’étirement, à la contraction, et à la reprise des activités sportives,

chez 6 patients. On note également une diminution de l’épaisseur du tendon lésé à

l’échographie. La valeur de l’EVA passe en moyenne de 8,2 initialement à 6 au bout de 10

séances et à 2,4 à l’issue du traitement.

18

6.3.3. Etude prospective de C. Queiros Da Silva, T. Cotte, L. Vicard, L.

Chantelot et J-M. Ferret au Centre de Médecine du Sport de

Lyon Gerland en 2005 [39]

Population : Les auteurs traitent les cas de 9 patients atteints de tendinopathies calcanéennes,

dont 8 ont une lésion du corps du tendon et 1, une lésion de l’insertion (enthésopathie). Il y a

8 hommes et 1 femme, tous sportifs. Les lésions évoluent depuis 6 mois au maximum, avec

échec des traitements antérieurs.

Méthode : L’entraînement excentrique est réalisé sur dynamomètre isocinétique de marque

Cybex Norm, réglé en mode passif, le retour du mouvement se faisant passivement. La

sollicitation du soléaire est réalisée en décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90°. La

sollicitation des jumeaux est réalisée en procubitus, genou tendu. Les séances se font à raison

de 2 par semaine et comporte un échauffement de 10 minutes sur vélo. Le travail musculaire

excentrique débute à une vitesse angulaire de 5°/seconde sur une amplitude limitée à 45% de

l’amplitude maximale théorique et à une valeur du moment de force de 50 N.m, ce qui

correspond à environ 35% de la valeur du groupe musculaire homologue. Ces différents

paramètres (vitesse et amplitude) sont ensuite augmentés progressivement au fil des séances

en respectant la règle de la non-douleur. La vitesse passe à 10°/seconde quand le moment de

force atteint 75% de la valeur controlatérale, puis à 15°/seconde quand il atteint 90% de la

valeur controlatérale. L’amplitude augmente de façon individuelle. Le nombre de séries et de

répétitions dépend de la vitesse utilisée : 4 séries de 8 répétitions à 5°/seconde, 5 séries de 8

répétitions à 10°/seconde, et 6 séries de 8 répétitions à 15°/seconde, avec 30 à 60 secondes de

récupération entre chaque série. Ce travail sur dynamomètre isocinétique est associé à la

cryothérapie, la physiothérapie anti-inflammatoire, au massage transverse profond, aux

étirements myotendineux passifs et à la proprioception.

Résultats : Une évaluation est réalisée toutes les semaines concernant la gêne, la douleur, et

le niveau d’activité. Au bout de 2 mois de rééducation, 5 patients obtiennent une

normalisation clinique, 3 obtiennent une amélioration clinique avec sensibilité à la palpation,

et le seul cas d’enthésopathie n’obtient aucune amélioration. Le moment de force est alors en

moyenne à 76% de la valeur controlatérale, et concorde avec la reprise de la course. Au terme

de la rééducation (4 mois), le moment de force atteint en moyenne 102% de la valeur

controlatérale. 5 patients ont repris leur activité sportive de façon identique à celle pratiquée

avant la blessure, 2 ont repris avec une impression de différence dans la tension du tendon

mais sans douleur, et 2 n’ont pas repris leur activité physique, l’un pour cause de pathologie

intercurrente, l’autre pour absence d’amélioration de la tendinopathie d’insertion du tendon

calcanéen. A 8 mois, un seul patient a présenté une récidive.

19

6.3.4. Etude de cas de D. Keochkerian, A. Chauffour, G. Sénéchal, C. Loisel, L.

Hatton et F. Perla au centre de rééducation de Corbie en 2008 [40]

Population : Cette étude rapporte le cas d’une heptathlonienne de haut niveau, âgée de 25

ans, souffrant d’une tendinopathie patellaire diagnostiquée en 2007. Malgré de nombreuses

prises en charge (physiothérapie, ondes de choc, acupuncture, AINS), il n’y a pas

d’amélioration ce qui compromet sa carrière sportive.

Méthode : La durée du protocole est de 12 semaines avec 3 séances par semaine. A chaque

séance, la patiente réalise 3 séries de 10 contractions excentriques. La progression se fait

d’abord sur la vitesse angulaire (30°/seconde, 60°/seconde, puis 90°/seconde), puis sur la

charge (de 30% jusqu’à 80% du moment de force excentrique maximal du côté sain). Cet

entraînement excentrique est complété par de la proprioception, des étirements, un

renforcement musculaire concentrique isocinétique du membre inférieur lésé pendant les 6

premières semaines à 240°/seconde, 120°/seconde et 60°/seconde, et un travail pliométrique à

partir de la 4ème

semaine, d’abord en balnéothérapie puis à sec.

Résultats : A l’issue des 12 semaines de prise en charge, le moment de force excentrique de

l’appareil extenseur du genou pathologique atteint 118% de la valeur controlatérale sans

douleur. L’échelle du Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) est un outil validé pour

évaluer la sévérité d’une tendinopathie rotulienne, le score de 100 correspond à un sujet

asymptomatique. Le score à 12 semaines est de 90 alors qu’il était de 30 à l’entrée. La

patiente a aussi repris son activité sans douleur.

6.3.5. Synthèse

Ces 4 études présentent des points communs mais aussi quelques différences. Dans tous les

cas étudiés, le travail excentrique est réalisé par des patients souffrant de tendinopathies non

inflammatoires résistantes aux traitements antérieurs. Les outils isocinétiques utilisés sont de

marques différentes selon les études mais ils sont toujours utilisés en mode passif, le patient

s’opposant au mouvement programmé. Le retour du mouvement se fait passivement. Le

nombre de séances varie de 9 à 36 séances mais sont, dans tous les cas, pluri-hebdomadaires.

Les facteurs de progression utilisés sont la vitesse et la force développée (qui correspond à la

charge résistante), et l’amplitude du mouvement pour 1 étude. Cependant, ces facteurs sont

paramétrés de façon différente dans chacune des études. Le nombre de série et de répétitions à

effectuer est également variable selon les études. De ce fait, les protocoles sont opérateurs-

dépendant. Malgré cela, les résultats sont favorables dans les 4 cas étudiés. Il est retrouvé, au

terme du protocole, une disparition des douleurs, une amélioration des résultats

échographiques, et une reprise de l’activité sportive.

20

7. Rééducation excentrique sans dynamomètre isocinétique :

enquête auprès des masseurs-kinésithérapeutes libéraux

7.1. Population et méthode

Une grande majorité des masseurs-kinésithérapeutes exerce en milieu libéral. En 2004, 80%

des professionnels sont libéraux contre 20% de salariés, cette proportion étant supposée se

maintenir jusqu’à 2020 [41]. Les données de la littérature concernant les protocoles de travail

excentrique dans la prise en charge des atteintes tendineuses achilléennes et patellaires,

exposent les expériences effectuées dans des centres de rééducation. Cette enquête a pour but

de faire un état des lieux de cette pratique en exercice libéral. Quelle stratégie rééducative est

mise en place ? Le travail excentrique est-il utilisé ? Si oui, comment est-il pratiqué ? Et quels

résultats sont obtenus ? Pour répondre à cela, plusieurs masseurs-kinésithérapeutes, exerçant

en libéral dans le secteur de Vannes et ses alentours (56), ont été sollicités entre octobre 2011

et février 2012. Un questionnaire de 9 questions, dont 7 questions à réponses fermées, leur a

été proposé afin de faire ressortir la pratique courante utilisée dans la prise en charge des

tendinopathies achilléennes et rotuliennes (Annexe 2). Celui-ci a été limité à 9 questions, en

ciblant les questions essentielles au thème étudié, afin de limiter les contraintes de temps de

réponse pour les participants. Après avoir contacté ces professionnels par téléphone pour leur

expliquer la démarche, ce questionnaire leur a été envoyé par voie postale ou remis en mains

propres, accompagné d’une lettre explicative et d’une enveloppe affranchie et adressée, pour

faciliter le retour. Un total de 19 questionnaires a été envoyés, et 100% de réponses ont été

obtenues.

7.2. Résultats

Contexte de prise en charge

L’enquête s’est tout d’abord intéressée à la proportion

de patients atteints de tendinopathies patellaires et

achilléennes prise en charge. Parmi les 19 masseurs-

kinésithérapeutes sollicités, 1 personne déclare avoir

entre 1 et 5 patients par an atteints de cette pathologie,

9 déclarent en avoir entre 1 et 5 par mois, 6 déclarent

en avoir entre 5 et 10 par mois, 2 déclarent en avoir

plus de 10 par mois, et 1 n’a pas répondu à cette

question (Fig. 7). Sur les 19 participants, 15 ont entre

1 et 10 patients par mois atteints de ce type

tendinopathie. Il s’agit d’une pathologie fréquente.

1

9 6

2 1 - 5 /an

1 -5 / mois

5 - 10 /mois

> 10 / mois

Figure 7: « Quelle part de votre

patientèle, la prise en charge de

tendinopathies patellaires et

achilléennes occupe t-elle ? »

21

Pour connaitre la situation professionnelle, le niveau d’activité physique et l’âge moyen des

patients, il a été proposé une question à choix multiples.

L’étude du contexte professionnel et

sportif des patients révèle un profil plutôt

actif. En effet, 3 professionnels ont

répondu « sédentaires », 2 ont répondu

« cadres », 9 ont répondu « ouvriers », 12

ont répondu « sportifs occasionnels » et 8

ont répondu « sportifs confirmés » (Fig.

8).

Concernant l’âge, on retrouve une

population majoritairement inférieure à 50

ans. Il y a 11 réponses pour « moins de 40

ans », 9 réponses pour « entre 40 et 50

ans », 4 réponses pour « entre 50 et 60 ans,

et 1 réponse pour « plus de 60 ans ». (Fig.

9).

La question du délai de prise en charge a

également été formulée sous forme de

question à choix multiples. Il a été

demandé combien de temps après

l’apparition des premiers signes

douloureux, les patients viennent en séance

de kinésithérapie. Parmi les 3 personnes qui

ont répondu « dans la semaine », 2 ont

spécifié qu’il s’agit alors de sportifs de haut

niveau. Parallèlement, 4 personnes ont

répondu « après une semaine », 12 ont

répondu « après plusieurs semaines », 4 ont

répondu « après un mois », et 2 ont

répondu « autre », et ont alors précisé :

« après plusieurs mois ». Il apparait à

travers cette question que la plupart des

patients attendent plusieurs semaines après

l’apparition de la douleur pour consulter, à

l’exception des sportifs de haut niveau qui,

eux, consultent rapidement (Fig. 10).

11

9

4

1,2

0 5 10 15

< 40 ans

40 - 50 ans

50 -60 ans

> 60 ans

3

2

9

12

8

0 5 10 15

Sédentaires

Cadres

Ouvriers

Sportifs occasionnels

Sportifs confirmés

Figure 8: « Ces patients sont plutôt : sportifs confirmés,

occasionnels, ouvriers, cadres, et/ou sédentaires ? »

Figure 9: « Ces patients ont plutôt : moins de 40

ans, entre 40 et 50 ans, entre 50 et 60 ans, et/ou

plus de 60 ans ? »

3

4

12

4

2

0 5 10 15

Dans la semaine

Après 1 semaine

Après plusieurs semaines

Après 1 mois

Après plusieurs mois

Figure 10: « En moyenne, ces patients viennent vous voir

combien de temps après apparition des premiers signes

douloureux ? »

22

Stratégie rééducative

Concernant la méthode de rééducation, il a tout

d’abord été demandé si un protocole bien défini est

utilisé. Approximativement, la moitié des

participants ont répondu « oui » et l’autre moitié ont

répondu « non » (Fig. 11). Parmi les réponses

négatives, 7 ont justifiés leur choix par la variabilité

des profils. La rééducation est alors personnalisée

selon l’individu, son mode de vie, le type de

tendinopathie et l’évolution des symptômes. Les

autres causes sont un manque de temps, au niveau

organisationnel ou en terme de durée de la séance,

30 minutes étant jugé insuffisant.

Les techniques utilisées sont mises en évidence par une question à choix multiples proposant

10 techniques : chaleur, cryothérapie, ultrasons, laser, contractions musculaires excentriques,

travail musculaire isométrique, isocinétisme, électrothérapie antalgique, électrothérapie

stimulante, et thérapie manuelles (à préciser). Il est également permis aux 19 participants

d’ajouter d’autres techniques supplémentaires. Les réponses se révèlent diverses et variées

(Fig. 12). Parmi les techniques rajoutées, on trouve : le massage transversal profond (MTP), le

massage à visée de détente musculaire, les étirements passifs, les ondes de choc, les

techniques myotensives, la réflexothérapie, les techniques de crochetage, la proprioception,

les auto-étirements, l’argile verte, et le respect du repos.

Parmi l’ensemble de ces techniques, on note une utilisation préférentielle des ultrasons (14

réponses), du travail musculaire excentrique (13 réponses), des techniques de thérapie

manuelle (11 réponses), de la cryothérapie (10 réponses), de l’électrothérapie antalgique (10

réponses), du massage transverse profond (7 réponses), du massage à visée de détente

musculaire (6 réponses), et des étirements passifs (5 réponses). Les 11 personnes qui

emploient la thérapie manuelle ont précisé qu’il s’agit de techniques de compression et

décompression, et/ou de techniques de recentrage articulaire au niveau des articulations sus et

sous-jacentes à l’articulation concernée. Dans le cas d’une tendinopathie rotulienne, les

réharmonisations articulaires vont s’intéresser au bassin, au genou, et à la cheville. Et, dans le

cas d’une tendinopathie achilléenne, elles vont viser le genou, la cheville, et les articulations

du pied. 1 personne insiste sur l’importance de la mobilisation des articulations tibio-tarsienne

et sous-talienne dans l’atteinte du tendon d’Achille. 2 personnes spécifient qu’elles utilisent

les manœuvres de Sohier.

10

9 Oui

Non

Figure 11: « Utilisez-vous un

protocole ou un programme bien

défini lors de ces prises en charge ? »

23

Ainsi, 13 masseurs-kinésithérapeutes sur 19 utilisent un travail musculaire excentrique dans

leur prise en charge. L’enquête s’est donc ensuite renseignée sur les modalités d’application

de cette technique par une question à réponse ouverte. Or, 16 participants ont répondu à cette

question. Pour une atteinte du tendon rotulien, la résistance s’oppose à la contraction du

quadriceps en entraînant un mouvement de flexion de genou. De la même manière, pour une

atteinte du tendon achilléen, la résistance s’oppose à la contraction du triceps sural dans un

mouvement de flexion dorsale de la cheville.

A propos du mode de résistance

effectué, 8 professionnels effectuent ce

travail exclusivement manuellement, et

4 font travailler le patient uniquement

en charge, le poids du corps s’opposant

alors à la contraction par l’action de la

pesanteur. 4 personnes associent un

travail manuel à un travail en charge

(Fig. 13).

14

13

11

10

10

7

6

5

4

3

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ultrasons

Excentrique

Thérapie manuelle

Cryothérapie

Electrothérapie antalgique

MTP

Massage détente

Etirements passifs

Isométrique

Isocinétisme

Ondes de chos

Techniques myotensives

Reflexothérapie

Crochetage

Proprioception

Electrothérapie stimulante

Chaleur

Auto-étirements

Argile verte

Respect du repos

Laser

Figure 12: « Quelles techniques utilisez-vous lors de ces prises en charges ? »

8

4

4 Manuel

En charge

Manuel + en charge

Figure 13: « Si vous utilisez le travail musculaire

excentrique, pouvez-vous en précisez les

modalités d’application ? »

24

1 personne utilise une chaise à quadriceps pour solliciter le tendon rotulien. Parmi les

professionnels accomplissant un travail en charge, 3 utilisent un marche-pied pour obtenir une

course musculaire plus importante du triceps sural. Le protocole de Stanish est nommé 5 fois.

Plusieurs principes sont évoqués par les professionnels. On retrouve la notion de respect de la

douleur qui est citée 4 fois. L’exercice doit être fait de façon infra-douloureuse, une légère

douleur est tolérée dans les derniers mouvements. 1 personne insiste sur l’autonomie du

patient. Les exercices sont décrits au patient pendant la séance, ainsi que la progression, puis

celui-ci doit les effectuer seul à domicile quotidiennement. Aucun des masseurs-

kinésithérapeutes interrogés ne mentionne le retour passif du mouvement, décrit initialement

par Stanish.

Concernant les paramètres de progression

retrouvés dans les réponses, on note une

augmentation de l’intensité de l’exercice par

augmentation de la charge résistante pour 7

participants, une augmentation de la vitesse du

mouvement pour 1 participant, et une

augmentation du nombre de répétition des

mouvements pour 2 participants (Fig. 14).

Les résultats du traitement obtenus par les 19 professionnels ont été mis en évidence par une

question à réponse ouverte. Ces derniers soulignent l’importance d’effectuer un minimum de

2 séances de 30 minutes par semaine, associées à un travail d’hygiène de vie quotidien pour

obtenir une efficacité sur les douleurs et l’impotence fonctionnelle. D’après les réponses,

l’idéal semble être une durée de 45 à 60 minutes par séance. Les prescriptions médicales sont

couramment de 15 séances. Cependant, les

résultats concernant le nombre de séances

nécessaire, sont très diversifiés (Fig. 15). 3

participants affirment qu’il faut entre 5 et

10 séances pour observer une amélioration

des symptômes, 5 affirment qu’il faut entre

10 et 15 séances, 1 affirme qu’il en faut

entre 15 et 20, 1 affirme qu’il en faut entre

20 et 25, et 9 ne peuvent donner de nombre

moyen de séances. Ces derniers estiment

que les résultats sont très variables (de 5 à

plus de 30 séances) selon l’origine et la

7

1

2

0 5 10

Charge résistante

Vitesse

Répétition

Figure 14: Si vous utilisez le travail

musculaire excentrique, pouvez-vous en

précisez les modalités de progression ? »

3

5

1 1

9

5 - 10 séances

10 - 15 séances

15 - 20 séances

20 - 25 séances

Variable

Figure 15: « Quelle est le nombre moyen de

séances nécessaires pour obtenir une efficacité

sur les douleurs et l’impotence fonctionnelle ? »

25

gravité de la pathologie, mais aussi, selon le délai entre le début des symptômes et le début du

traitement, les activités du sujet, et le respect des consignes.

Point de vue des masseurs-kinésithérapeutes sur la prise en charge en centre

L’enquête a ensuite apprécié la position des masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la prise

en charge des atteintes tendineuses qui pourrait être faite en centre de rééducation. La

question a été posée sous forme de question à réponse fermée avec possibilité de justification.

5 personnes pensent que les moyens, en centre de

rééducation, sont plus adaptés pour effectuer un

travail excentrique sur les tendinopathies

rotuliennes et achilléennes, 13 pensent le contraire

et 1 personne n’a pas répondu à cette question

(Fig. 16). Parmi les 13 personnes ayant répondu

« non », 11 ont justifié leur choix par le fait que le

traitement en cabinet est suffisant, les besoins en

matériel étant faibles. 2 personnes considèrent que

ce type de pathologie ne nécessite pas une

hospitalisation. 4 personnes évoquent le prix de la

journée très élevé en centre d’où le fait que ces

patients ne sont pas dirigés vers ce type de

structure.

De plus, 2 personnes estiment que le traitement peut être réalisé efficacement en libéral mais à

condition qu’il s’agisse d’un cabinet à orientation sportive et donc, avec le matériel adapté (ce

matériel n’étant pas précisé). Les 5 personnes ayant répondu « oui » expliquent leur choix par

le fait que la durée des séances est plus longue en centre, et par la possibilité de recours au

matériel d’isocinétisme.

Pour finir, l’enquête a mis en

évidence la conception que les

participants peuvent avoir à l’égard

de l’isocinétisme. 4 personnes

admettent n’avoir jamais utilisé de

dynamomètre isocinétique. 4

personnes pensent que cet outil sert

essentiellement pour des bilans, et 6

personnes pensent qu’il est efficace

dans le traitement des tendinopathies

rotuliennes et achilléennes.

Concernant sa place en libéral, 3

personnes jugent qu’il n’a pas

5

13

Oui

Non

Figure 16: "Les moyens, en centre de

rééducation, sont-ils plus adaptés pour

un travail excentrique des patients

atteints de tendinopathies rotuliennes et

achilléennes?"

14

3

6

4

4

0

0 5 10 15

Matériel trop onéreux

Pas d'utilité en libéral

Efficace dans les tendinopathies

Efficace pour les bilans

Jamais utilisé

Ne connais pas

Figure 17: « Que pensez-vous de l’isocinétisme ? »

26

d’utilité, et 14 personnes estiment que ce matériel est trop onéreux pour un cabinet (Fig. 17).

La majorité de la population étudiée estime qu’il s’agit d’un outil efficace mais non accessible

en libéral à cause de son coût élevé.

7.3. Synthèse et analyse des résultats

La proportion de patients atteints de tendinopathies patellaires ou achilléennes, prise en

charge par les masseurs-kinésithérapeutes sollicités dans notre enquête, est importante. 79%

d’entre eux ont entre 1 et 10 de ces patients par mois. Cela confirme le fait qu’il s’agit d’une

pathologie fréquente qui constitue une part importante de l’activité des professionnels en

libéral. Ces atteintes tendineuses touchent une population variée mais on retrouve une

tendance plutôt jeune et active. Les profils mis en avant sont des personnes sportives,

confirmées ou non, ouvrières, et ayant moins de 50 ans. Cependant, ces patients ne consultent

pas aussitôt après l’apparition des douleurs. La majorité d’entre eux attendent plusieurs

semaines avant de venir en soins, à l’exception des sportifs de haut niveau, qui ont tendance à

consulter dans la semaine suivant les premiers signes de douleur.

53% des masseurs-kinésithérapeutes interrogés suivent un protocole de rééducation bien

défini et standardisé, et 47% individualisent le traitement selon le mode de vie de l’individu et

les caractéristiques de la tendinopathie. Les techniques employées sont, par ordre

d’importance d’utilisation : les ultra-sons, le travail musculaire excentrique, les techniques de

thérapie manuelle, la cryothérapie, l’électrothérapie antalgique, le massage transversal

profond, le massage à visée décontracturante, les étirements passifs, le travail musculaire

isométrique, l’isocinétisme, les ondes de chocs, les techniques myotensives, la

réflexothérapie, le crochetage, la proprioception, l’électrothérapie stimulante, la chaleur, les

auto-étirements, l’argile verte, et le respect du repos.

Ainsi, 68% des professionnels utilisent le travail musculaire excentrique. Or, 84 % d’entre

eux ont répondu à la question portant sur les modalités d’application de cette technique. Parmi

ces derniers, 50% effectuent ce travail manuellement, 25% l’effectue en charge, et 25%

combine ces deux méthodes. Parallèlement, 31% nomment le protocole de Stanish. Le

principe de « non-douleur » est cité plusieurs fois, ce qui peut être mis en corrélation avec

l’utilisation préférentielle d’un travail manuel. En effet, les tendons rotuliens et calcanéens

font partie des plus gros tendons du corps humain, en lien avec des muscles puissants. Un

travail manuel reste donc peu sollicitant sur le complexe musculo-tendineux et est plus

propice à respecter ce concept de « non-douleur ». Aucun ne mentionne le retour passif du

mouvement pour éviter une contraction concentrique de l’unité myotendineuse atteinte.

Concernant les paramètres de progression du travail excentrique, 43% des personnes

concernées augmentent la charge résistante, 13% augmentent le nombre de répétitions, et 6%

augmentent la vitesse de réalisation du mouvement.

27

Le nombre moyen de séances prescrites pour ce type de pathologie est de 15 séances. Or, le

point de vue de l’ensemble des participants sur cette question reste indistinct. En effet, 16%

estiment qu’il nécessite 5 à 10 séances pour obtenir une efficacité sur les douleurs et

l’impotence fonctionnelle, 26% estiment qu’il faut 10 à 15 séances, 11% estiment qu’il en

faut 15 à 25. Mais, 47% considèrent qu’il n’y a pas de nombre standard de séances. Les

résultats dépendent des activités du sujet, de son assiduité au traitement, mais aussi de

l’origine et la gravité de l’atteinte. Certaines personnes font également le lien avec le délai

entre le début des symptômes et le début de la prise en charge. Ces résultats se révèlent épars,

il est donc difficile de conclure en donnant un nombre moyen de séances nécessaires.

Ces professionnels considèrent pour 26% d’entre eux que les centres de rééducation ont des

moyens plus adaptés pour effectuer un protocole de travail excentrique dans ce type de

pathologie. Ils évoquent des séances plus longues et la possibilité d’utilisation de

l’isocinétisme. 68% d’entre eux estiment qu’une prise en charge en libéral est suffisante.

Globalement, les personnes interrogées pensent que l’isocinétisme est un moyen efficace en

kinésithérapie et notamment dans le traitement des tendinopathies (32%), mais son prix est un

frein pour son utilisation en milieu libéral (74%).

8. Discussion

Les atteintes tendineuses sont liées à de multiples facteurs. Parmi eux, on retrouve

particulièrement une inadaptation du tendon aux contraintes excentriques imposées. Un

entraînement musculaire excentrique progressif et adapté permet alors de pallier à cette

insuffisance en augmentant la capacité de résistance à la traction de l’unité myotendineuse.

Cependant, le travail excentrique entraîne de nombreuses adaptations structurales, et

notamment un changement de typologie musculaire. On observe une augmentation des fibres

de type II et une diminution des fibres I [9]. Aucune étude retrouvée n’évoque les

conséquences de ces modifications sur l’activité sportive.

Il semble intéressant de proposer un programme de rééducation excentrique sur dynamomètre

isocinétique. En effet, cet outil garantit une sécurité du patient de part son fonctionnement et

la gestion rigoureuse des paramètres (vitesse, amplitude, intensité, durée), et permet ainsi un

travail précis et quantifié. Toutefois, d’après les publications étudiées, il n’existe pas de

protocole standardisé et validé pour son utilisation dans le traitement des atteintes

tendineuses. Chaque utilisateur adapte son propre protocole, probablement selon ses

compétences et affinités. Cette notion est retrouvée en littérature et dans l’enquête libérale. De

plus, l’utilisation de l’isocinétisme nécessite une extrême rigueur dans l’installation et exige

un personnel formé et expérimenté [32].

D’après les résultats de la littérature nous pouvons nous interroger sur le fait que des résultats

positifs sont plus faciles à publier et des résultats négatifs peuvent être mis à l’écart. Les

28

résultats retrouvés semblent tout de même montrer une efficacité de l’utilisation de

l’isocinétisme sur un mode excentrique dans le traitement des tendinopathies étudiées. Les

études analysées ne mettent pas en évidence un recul des résultats à plusieurs mois, voire

plusieurs années.

La réalisation de bilans préventifs pour dépister les déséquilibres musculaires pouvant

favoriser l’apparition d’une tendinopathie s’avère être une démarche intéressante mais non

validée scientifiquement. De même, une préparation des groupes musculaires freinateur du

mouvement selon le mode excentrique semblerait être une solution idéale à visée préventive

[2;14].

La contrainte la plus évidente de cette rééducation isocinétique est le coût du matériel. Il est

estimé entre 40 000 et 100 000 euros selon les marques, auquel il faut rajouter le prix des

modules complémentaires, de la maintenance, de la formation du personnel [32]. En l’absence

de ce matériel, il semble facile de mettre en place un protocole excentrique par des exercices

fonctionnels en charge.

Le questionnaire envoyé aux masseurs-kinésithérapeutes libéraux se limite à la région de

Vannes. La sélection des professionnels sollicités ne s’est pas faite selon les spécialités de

chacun, mais de façon aléatoire afin d’obtenir une position représentative de la population

générale des masseurs-kinésithérapeutes. On comprend que, selon l’orientation plus ou moins

spécifique du cabinet, la patientèle peut être très différente d’un cabinet à l’autre. Un cabinet

spécialisé dans la kinésithérapie du sport aura certainement une part importante de patients

atteints de tendinopathies. Le retard de prise en charge, dû à une négligence des lésions ou à

un échec des traitements antérieurs ne semble pas compromettre la cicatrisation, mais

augmente la durée de la rééducation.

L’enquête réalisée en libéral révèle que le travail musculaire excentrique est beaucoup utilisé.

Cependant, le questionnaire a été accompagné d’une lettre explicative pour informer de la

démarche et des objectifs de l’enquête. Comme il a été précisé que le mémoire concernait le

travail excentrique dans la prise en charge des tendinopathies patellaires et achilléennes, les

participants ont alors pu être orientés dans leurs réponses. Notamment, ils ont pu être incités à

répondre aux questions concernant les modalités d’application du travail excentrique. En

effet, une incohérence montre 13 personnes déclarant utiliser cette technique parmi d’autres,

et 16 personnes ont répondus aux modalités de son application. A cette dernière question,

plusieurs participants ont nommé le protocole de Stanish sans y détailler les principes et

paramètres de progression qui n’ont donc pas été pris en compte dans cette analyse. Peut-être

y étaient-ils sous-entendus. L’absence de protocole standardisé est aussi mise en évidence.

Concernant les résultats obtenus, la question a été posée en termes de nombre moyen de

séances pour obtenir une efficacité sur les douleurs et l’impotence fonctionnelle. Les réponses

se révèlent très variées. L’origine étant peut-être l’expression de la question qui est

insuffisamment précise. Les personnes interrogées ont pu y répondre en se référant à

l’amélioration des symptômes ou à la guérison complète.

29

9. Conclusion

Ce travail fait une synthèse du traitement actuel des patients atteints de tendinopathies

rotuliennes et achilléennes, et, plus particulièrement, de la place du travail excentrique dans

cette prise en charge.

La tendinopathie est une pathologie complexe par son étiopathogénie multiple, son expression

hétérogène, et sa difficulté de guérison. Outre les facteurs propres à chacun qui peuvent

constituer des facteurs prédisposants à l’apparition d’une tendinopathie, un défaut du geste ou

une activité excentrique excessive, réalisés de façon répétée, peuvent conduire à un

surmenage du tendon. Les propriétés élastiques et résistantes du tendon sont alors dépassées,

et, il apparaît des micro-ruptures. Il y a alors déclenchement d’un processus inflammatoire qui

s’épuise rapidement et aboutit à une cicatrisation incomplète, à l’origine de la chronicité et de

la récurrence des douleurs. Pour vaincre ce phénomène de non-cicatrisation et de récidive, il

est primordial d’avoir une prise en charge globale de l’individu. En effet, lutter contre la

douleur et favoriser la cicatrisation tendineuse n’est pas suffisant, il est nécessaire de corriger

les facteurs de risques individuels et les éventuelles erreurs dans la gestuelle, tout en

effectuant une éducation du patient à ce sujet.

L’entraînement excentrique a une double action. Il permet, d’une part, d’améliorer la

cicatrisation tendineuse par stimulation de la synthèse de collagène et par l’alignement de ces

fibres de collagène et, d’autre part, d’augmenter les capacités de résistance du tendon aux

contraintes imposées. L’objectif étant alors de dépasser le seuil excentrique lésionnel, propre

à chaque individu. Toutefois, il ne faut pas oublier l’effet iatrogène du travail excentrique, il

est nécessaire d’adopter un protocole très progressif et quantifié.

L’utilisation de dynamomètres isocinétiques permet une adaptation de l’opposition de la

machine à la force du sujet, ce qui est garant de sécurité. La progression est contrôlée et

quantifiée précisément, mais nécessite une participation active du patient par le feedback. Cet

outil permet donc un contrôle optimal des paramètres de progression et de l’évolution de la

force de l’individu. Cependant, tous les protocoles retrouvés dans la littérature sont différents.

Il n’y a pas de protocole validé. Il est néanmoins retrouvé les mêmes paramètres de

progression (vitesse et force). Les durées de ce traitement sont variables, mais avec un

minimum de 6 semaines, et des séances le plus souvent pluri-hebdomadaires. Les résultats

montrent une diminution de la symptomatologie, une augmentation de la force, et une reprise

sportive. Ainsi, l’isocinétisme est un outil remarquable pour réaliser un entraînement

excentrique mais, son prix est un frein important à son utilisation en milieu libéral.

En secteur libéral, la majorité des masseurs-kinésithérapeutes utilise également un travail

musculaire excentrique dans la prise en charge de cette pathologie. Celui-ci est alors effectué

manuellement et/ou en charge, en se basant sur le protocole de Stanish. Le paramètre de

progression utilisé est principalement la charge, donc la force développée par le patient.

Cependant, l’absence de protocole standardisé est à noter également. Ce traitement se révèle

30

efficace mais il est difficile de mettre en évidence une durée moyenne nécessaire à la

guérison, en vue des résultats épars à cette question.

Ce travail a montré l’importance de l’entraînement excentrique dans la prise en charge des

tendinopathies patellaires et achilléennes, qui peut être optimalisé par l’utilisation de

dynamomètres isocinétiques mais dont les obstacles restent le prix difficilement accessible

pour tous les praticiens. L’absence de protocole validé avec et sans dynamomètres

isocinétiques en fait un moyen opérateur-dépendant.

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.

Annexes

Annexe 1 : Tableau comparatif des protocoles de renforcement excentrique selon la

littérature et comparaison avec le protocole initial de W. Stanish.

W. Stanish P. Middleton et al.

[37]

JL. Croisier et al. [38]

Population 200 patients

Atteintes patellaires

Depuis 18 mois

3 patients : tendinopathies

d’Achille

9 patients : tendinopathies patellaires

5 patients tendinopaties Achille

3 patients tendinopathies

patellaires Chronique

Echec des traitements antérieurs

Matériel -

Installation

Debout

Descente en squat

Biodex en mode passif

(CPM) Retour passif

Kintrex en mode passif

Retour passif Amplitude adaptée non

douloureuse

Paramètres

de

progression

Vitesse : lente puis

modérée puis rapide

Charge :

individualisée

Vitesse : 30 puis 60 puis

90°/sec Charge : 30 puis 50 puis

70% de la force

controlatérale

Vitesse :

Achille : 30 puis 60 puis 90 puis 120°/sec

Patellaire : 30 puis 60 puis 120

puis 180°/sec Charge :

Achille : 30 puis 50 puis 80% de

la force controlatérale Patellaire : 30 puis 60% de la

force maximale controlatérale

Séances 3 séries de 10

répétitions / séance 1 séance / jour

3 séries de 15 répétitions

1 min de repos entre chaque série

Séances 1 à 10 : 1 à 3 séries de

30 répétitions Séances 11 à 20 : 3 à 5 séries de

10 répétitions

3 séances / semaine

Durée 6 semaines 9 séances 20 séances (7 semaines)

Techniques

associées

Etirements passifs

Cryothérapie

Travail pliométrique

fonctionnel après ce protocole

Electrothérapie antalgique

Ultrasons Massage

MTP

Etirements

Talonnettes

Résultats 44% : pas de

douleurs ni gêne

fonctionnelle

43% : diminution des symptômes

9% : pas de

changement 2% : aggravation

Achille : +37,3% de force

excentrique

Patellaire : +50,1% de force

excentrique

Absence de douleurs à la

palpation, à l’étirement, et à la

contraction

Reprise de l’activité sportive Amélioration notable à

l’échographie

EVA passe de 8 à 2

C. Queiros Da Silva et al. [39] D. Keochkerian et al. [40]

Population 9 patients : tendinopathies Achille dont 8 corporéales et 1 enthèse

Depuis 6 mois

1 heptathlonienne de haut niveau Tendinopathie patellaire

Depuis 1 an

Matériel -

Installation

Cybex en mode passif Dynamomètre isocinétique

Paramètres

de

progression

Vitesse : 5 puis 10 puis 15°/sec

Amplitude : 45% de l’amplitude maximale

controlatérale au début puis individualisée

Vitesse : 30 puis 60 puis 90°/sec

Charge : de 30 à 80% de la force

maximale controlatérale

Séances 4 séries de 8 répétitions à 5°/sec 5 séries de 8 répétitions à 10°/sec

6 séries de 8 répétitions à 15°/sec

2 séances / semaine

3 séries de 10 répétitions 3 séances / semaine

Durée 32 séances ( 16 semaines) 36 séances (12 semaines)

Techniques

associées

Echauffement sur vélo

Cryothérapie MTP

Physiothérapie anti-inflammatoire

Etirements Proprioception

Proprioception

Etirements Pliométrie à partir de la 4

ème semaine

Renforcement concentrique à partir de

la 6ème

semaine

Résultats 5 : reprise d’activité identique à avant la

pathologie

2 : reprise sans douleur mais impression différente

2 : pas de reprise de l’activité sportive (dont

l’enthésiopathie)

118% de force par rapport à la force

controlatérale

VISA : 90/100 (30/100 au départ) Reprise d’activité sportive sans

douleur

Annexe 2 : Questionnaire envoyé aux masseurs-kinésithérapeutes en libéral.

QUESTIONNAIRE CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DE PATIENTS

ATTEINTS DE TENDINOPATHIES.

1. Quelle part de votre patientèle, la prise en charge de tendinopathies patellaires et

achilléennes occupe-t-elle ?

Aucune

Entre 1 et 5 / mois

Entre 5 et 10 / mois

Plus de 10 / mois précisez :

2. Ces patients sont plutôt :

Sédentaires

Cadres

Ouvriers

Sportifs occasionnels

Sportifs confirmés

Jeunes (< 40 ans)

40 - 50 ans

50 - 60 ans

> 60 ans

3. En moyenne, ces patients viennent vous voir combien de temps après apparition des premiers signes douloureux ?

Dans la semaine

Après une semaine

Après plusieurs semaines

Après un mois

Autre précisez :

4. Utilisez-vous un protocole ou un programme bien défini lors de ces prises en charge ?

Oui

Non

Si Oui, précisez :

Si Non, pourquoi ?

Pas le temps (niveau organisationnel)

Manque de connaissances

Nombre de séances prescrites insuffisant

Durée de la séance trop courte

Autre précisez :

5. Quelles techniques utilisez-vous lors de ces prises en charge ?

Chaleur

Froid

Ultrasons

Laser

Contractions musculaires excentriques

Travail isométrique

Isocinétisme

Électrothérapie antalgique

Électrothérapie stimulante

Thérapie manuelle, précisez :

Autre, précisez :

6. Si vous utilisez le travail musculaire excentrique, pouvez-vous en préciser les modalités

d’application (Instrumentales, manuelles, intensité, ect…), et de progression ?

7. Pour vous, les moyens en centre de rééducation sont-ils plus adaptés pour un travail

excentrique des patients atteints de tendinopathies rotuliennes et achilléennes ?

Oui

Non

Pourquoi ?

8. Que pensez-vous de l’isocinétisme ?

Ne connais pas

Jamais utilisé

Pas d’utilité en cabinet libéral

Outil servant essentiellement pour des bilans

Outil efficace dans le traitement des tendinopathies

Matériel trop cher pour un cabinet libéral

Autre précisez :

9. Quel est le nombre moyen de séances nécessaires pour obtenir une efficacité sur les

douleurs et l’impotence fonctionnelle ?

Vous remerciant pour le temps que vous avez bien voulu me consacrer.

Je reste à votre disposition pour tout complément d’information.

Si vous souhaitez que je vous fasse parvenir un exemplaire de mon mémoire, une fois celui-ci terminé,

veuillez inscrire votre adresse email : ……………………………………………………………………………………