le torticolis de l’enfant -...
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C Boyer, C Leroux, B Leloutre, M Albertario, A Cavalleri, M Guesmi, A Geoffray
GCS CHU-LENVAL – NICE
LE TORTICOLIS DE L’ENFANT:
Le torticolis est un symptôme fréquent.
Les étiologies sont multiples, nous
illustrerons les plus souvent rencontrées dans
un service de radiologie pédiatrique.
Définition
Etiologies
Cas cliniques avant 2 ans
Cas cliniques chez l’enfant
Diagnostics différentiels
Arbres décisionnels
QCM
Bibliographie
ABBRÉVIATIONS
T: Torticolis
SCM: Sternocléidomastoïdien
BGN: Bacille à gram négatif
ADP: Adénopathie
OMA: Otite moyenne aigue
DEFINITION
Inclinaison latérale douloureuse ou non de
la tête associée à une rotation controlatérale
du menton.
Etiopathogénie:
- Neurologique (centrale ou périphérique)
- Musculaire
- Osseuse
- Ophtalmologique
TORTICOLIS
Nombreuses étiologies sont dénombrées selon:
- l’âge
- l’évolution (aigue, chronique ou récidivante)
- le contexte: traumatique ou infectieux chez
l’enfant
- l’examen clinique
L’ensemble de ces éléments orientent vers le
choix de l’imagerie.
INTERROGATOIRE
ET
EXAMEN CLINIQUE
ESSENTIELS
Date d’apparition
Déroulement de la grossesse (présentation…)
Notion de traumatisme
Signes associés (fièvre, nausées, céphalées …)
ÉTIOLOGIES
En période néonatale
- Fibromatosis colli.
- Anomalie de segmentation vertébrale
(révélée à cette période ou plus tard).
Chez l’enfant:
- Contexte aigu/chronique?
- Post traumatique/Infectieux?
TORTICOLIS
Nous étudierons au travers des cas
cliniques les principales étiologies des
torticolis nécessitant des examens
radiologiques.
A la fin de la plupart des cas, un résumé
sera présenté pour rappeler la pathologie.
CAS CLINIQUES
AVANT 2 ANS
ZOE, 3 semaines de vie, adressée par son
pédiatre pour échographie cervicale
(tuméfaction cervicale droite) sans notion
de fièvre.
Quel diagnostic évoquez vous en première
hypothèse ?
COLLI
Sur quel(s) critère(s)?
-Âge
- Ordre de fréquence
ÉCHOGRAPHIE
Coupe longitudinale oblique
Hypertrophie de la partie
inférieure du muscle
SCM droit
Côté droit plus
fréquent
que le côté
gauche
FIBROMATOSIS COLLI
T musculaire congénital: incidence 0,3 à
2%.
Lésion fibreuse, dure, sans caractère
inflammatoire découverte après quelques
semaines de vie chez un patient ayant eu
un traumatisme pernatal.
Etiologie: incertaine, la plus répandue:
déchirure traumatique lors accouchement.
FIBROMATOSIS COLLI
• Rarement bilatéral, évolue spontanément
favorablement en quelques semaines ou mois,
dans la grande majorité des cas.
• L’association T, maladie luxante de hanche,
malposition des pieds témoignent d’un
syndrome postural asymétrique.
FIBROMATOSIS COLLI
IMAGERIE NON INDISPENSABLE AU
DIAGNOSTIC.
En l’absence d’anomalie musculaire, réaliser
une radiographie du rachis cervical
(recherche anomalie vertébrale).
CAS
Johan, un an, présente depuis plusieurs
mois un torticolis.
Pas de fièvre, pas de masse cervicale.
Pas de signe neurologique.
Une radiographie du rachis cervical est
demandée.
Malformation complexe
du rachis cervical
inférieur.
Une IRM médullaire et
du
rachis cervical doivent
compléter le bilan.
exemple d’anomalies vertébrales
Reconstruction
dans le plan
sagittal
ANOMALIES VERTÉBRALES
Anomalies isolées ou associées dans le cadre
de syndromes (Klippel Feil, Sprengel).
Anomalies diagnostiquées en période
néonatale ou plus tard.
Troubles de segmentation (hémivertèbre,
blocs vertébraux ) +/- défauts de formation
(corps vertébral, arc postérieur).
ANOMALIES VERTÉBRALES
CLICHÉS STANDARD:
INTERPRÉTATION DIFFICILE (rachis
cervical face et profil)
Ne pas hésiter à réaliser un SCANNER et
UNE IRM MÉDULLAIRE
(syringomyélie…)
CAS CLINIQUES
CHEZ L’ENFANT
PAUL, 6 ans, amené par les pompiers pour
apparition d’un torticolis lors d’un
entrainement de judo, douleurs cervicales
brutales.
Quel diagnostic évoquez vous ?
Sur quel(s) critère(s) ?
ROTATOIRE C1-C2
Âge.
Notion de traumatisme.
QUEL(S) (S)
RÉALISER?
Scanner sans injection avec reconstruction
3D
C1
C2
Reconstruction dans le plan frontal et 3D
SUBLUXATION ROTATOIRE
C1-C2
MÉCANISME: mouvement rapide de
rotation de la tête (AVP, sport de
combat…).
ÉPIDÉMIOLOGIE: prédominance chez
enfant et adolescent en raison d’une laxité
ligamentaire physiologique et d’une
orientation horizontale des facettes
articulaires.
Diagnostic TDM positif: s’aider de la
superposition d’images, du MIP, ou des
3D.
Déterminer le sens de la rotation:
Axe du corps vertébral de C2 (passant par
les transverses) et axe de C1. Si ce dernier
tourne vers la gauche, on parle de rotation
gauche.
ETIOLOGIES TORTICOLIS
AIGUS POST TRAUMATIQUES
CHEZ L’ENFANT
TORTICOLIS AIGU
CHEZ L’ENFANT
POST TRAUMATIQUE
Subluxation rotatoire C1-C2
Lésion ligamentaire
Fracture
TRAUMATISMES
FRACTURE
BASE
ODONTOÏDE
FRACTURE JEFFERSON C2
Richard arrive aux urgences pour
cervicalgies sans notion de traumatisme ni
de fièvre évoluant depuis 24H.
Un scanner cérébral et cervical est réalisé
en urgence sans et avec injection.
Scanner cervical normal.
Que pensez vous du scanner cérébral?
SCANNER SANS INJECTION
QUEL DIAGNOSTIC EVOQUER?
• Hémorragie méningée d’une fissuration
d’un anévrysme de l’artère communicante
antérieure.
SCANNER SANS INJECTION
Discrète
hyperdensité au sein
de la vallée sylvienne
gauche.
SCANNER AVEC INJECTION
ANÉVRYSME ARTÈRE
COMMUNICANTE ANTÉRIEURE
Transfert en neuroradiologie
- angiographie cérébrale diagnostique et
thérapeutique dans un second temps.
Evolution clinique favorable.
L’anévrysme est une pathologie peu
fréquente chez l’enfant et la clinique
présentée par cet enfant n’était pas typique
d’hémorragie méningée.
ANÉVRYSME ARTÈRE
COMMUNICANTE
ANTÉRIEURE
POST COILS
CAS
BAPTISTE, 3 ans amené aux urgences
pour tuméfaction cervicale gauche.
A l’examen: OMA gauche, ADP cervicales.
US entrée: ADP cervicales bilatérales, pas
d’adénophlegmon.
2 jours plus tard, apparition d’un torticolis
Quelle complication rechercher?
Quel examen d’imagerie demander?
Complication: suppuration profonde.
Examen: scanner cervical avec injection.
Recherche d’abcès, de thrombose
vasculaire et évaluer l’atteinte osseuse.
Scanner cervical avec injection
Reconstruction coronale
Abcès rétropharyngé gauche
Baptiste a été suivi par
échographie les jours
suivant afin de s’assurer de
la régression complète de la
collection et de la
perméabilité des axes
vasculaires.
- Autres images scanographiques d’abcès
péripharyngiens
- (au centre: avec thrombose V jugulaire gauche)
RAPPEL DES AUTRES
ÉTIOLOGIES
INFECTIEUSES
TORTICOLIS AIGU
CHEZ L’ENFANT
CONTEXTE INFECTIEUX
Syndrome de Grisel (subluxation + rhinopharyngite)
Abcés péripharyngé
Spondylodiscite
Mastoïdite
Après adénoïdectomie
MASTOÏDITE
T2 TRANSVERSAL T1 POST GADOLINIUM
Mastoïdite avec thrombose veineuse
SPONDYLODISCITE
Tuméfaction des
parties molles
prévertébrales
sur le cliché
initial du rachis
cervical
SCANNER CERVICAL:
Érosions de C2-C3
Scanner cervical: Après un mois de traitement.
SPONDYLODISCITE
Diagnostic difficile,
Clinique et biologie souvent frustres.
Diagnostic tardif.
Cf poster « les spondylodiscites chez les
enfants de moins de 3 ans » Dr Leloutre
RP-WS-43.
CAS
Christelle, 17 ANS hospitalisée pour angine et tuméfaction cervicale, pas d’ATCD.
Lors d’une première US et scanner cervical: abcès amygdalien gauche, ADP cervicales.
Fièvre persistante et apparition d’une douleur thoracique droite.
Un scanner cervico thoracique est demandé.
Nodules abcédés disséminés au sein des 2
champs pulmonaires (flèches).
Thrombose de la veine
jugulaire antérieure gauche
Les jours suivants: douleur du pied.
A l’échographie, on
retrouve une
hypoéchogénicité en
regard de l’articulation
métatarso-
phalangienne du
dernier rayon.
QUEL DIAGNOSTIC EVOQUER?
SYNDROME DE LEMIERRE
EMBOLS
SEPTIQUES
Bactériémie à BGN associée à une
thrombophlébite septique d’une veine
jugulaire interne.
Son point de départ est une infection
céphalique (face, sphère ORL, dentaire).
•Pas de consensus de prise en charge
thérapeutique (drainage, anticoagulation).
•Christelle a bénéficié d’une biantibiothérapie
et d’une anticoagulation.
CAS
Nolan, 5 ans, céphalées, vomissement.
Cs aux urgences avec retour à domicile,
diagnostic initial: épisode viral.
Revient 5 jours plus tard avec un torticolis
et un ptosis.
Quel examen d’imagerie réaliser en
urgence?
Un scanner cérébral ou une IRM
cérébrale
-Tumeur de la fosse postérieure.
-Hypersignal T2 et hyposignal T1, ne se rehaussant
pas après injection.
-En première hypothèse: médulloblastome.
Autres tumeurs, par ordre de fréquence:
astrocytome, médulloblastome, épendymome.
Une IRM MÉDULLAIRE sera réalisée pour
compléter le bilan d’extension.
Un torticolis acquis peut être le premier
signe d’une tumeur cérébrale, médullaire ou
vertébrale.
Tout torticolis récidivant sans notion de
traumatisme, justifie une exploration de la
fosse postérieure ou de la moelle cervicale.
TORTICOLIS CHRONIQUE
Irréductible:
- Malformation vertébrale,
- Tumeur osseuse,
- Discopathie calcifiante,
- Tumeur du muscle SCM,
- Spondylodiscite
SAGITTAL FRONTAL
Scanner cervical: vertebra plana D1
Histiocytose X
Coronal T2 Sagittal T1 post gadolinium
Respect des disques
Histiocytose langheransienne
Aspect de VERTEBRA PLANA (respect du
mur postérieur, des disques, peu ou pas
d’envahissement des parties molles) dans le
cadre d’une HISTIOCYTOSE X.
Histiocytose langheransienne
IRM: réaction des tissus adjacents souvent
étendue
atteinte vertébrale: 15 à 30 % des
localisations diffuses. Les atteintes cervicales
et dorsales sont plus fréquentes que
lombaires.
IRM corps entier: pour le bilan d’extension
et le suivi de la maladie.
DISCOPATHIE CALCIFIANTE
CALCIFICATION DISCALE
C7-D1
Scanner sans injection:
Reconstructions sagittales
et transversales
Sagittal T2 Sagittal T1
DISCOPATHIE
CALCIFIANTE
Apparaît chez l’enfant de 5 à 10 ans, en
dehors de tout traumatisme. Calcification
d’un ou plusieurs disques, surtout au
niveau C6-C7.
Le traitement conservateur est conseillé,
une compression radiculaire ou médullaire
par un disque cervical calcifié ne doit pas
être considérée comme une indication
chirurgicale absolue.
Séquences T2
dans le plan transversal et
sagittal
Torticolis chronique
avec tétraparésie brutale
Séquences T1 aprés injection de gadolinium
KYSTE ANEVRYSMAL
de C7 avec
compression médullaire.
OSTEOME OSTEOIDE
OSTÉOME OSTÉOÏDE
CORPS VERTÉBRAL C3
Torticolis chronique
sans contexte infectieux ou traumatique
OSTÉOME OSTÉOÏDE
Clinique: douleur nocturne calmée par
aspirine.
IRM: examen piégeant !!! oedème médullaire
et des tissus mous souvent important.
Recherche de nidus: hyposignal T2
punctiforme.
CT: lacune de petite taille, parfois
microcalcifications au sein d’une condensation.
OSTEOBLASTOME
OSTEOME OSTEOÏDE > 2 cm et souvent
clinique plus discrète.
MALFORMATION DE CHIARI
Malformation de Chiari
de type 1 avec cavité
syringomyélique.
Séquence sagittale T2
L’enfant a bénéficié
d’une chirurgie de la
charnière.
Devant une anomalie de la
charnière cervico-occipitale:
réaliser une IRM médullaire.
FIBROME DESMOÏDE
Tumeur bénigne, avec une véritable
malignité locale.
A tout âge, même chez le nouveau né.
TDM, IRM: lésion mal limitée, infiltrante.
Récidives locales fréquentes.
Volumineuse masse
tumorale
cervicale gauche
T1
T1 post gadolinium
ETIOLOGIES
ET AUSSI!!!
Torticolis paroxystique infantile bénin.
Causes inflammatoires (arthrite chronique
juvénile).
Syndrome de Sandifer (hernie hiatale,
RGO, posture anormale paroxystique du
cou).
Causes oculaires (strabisme, nystagmus,
ptosis).
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
CHEZ LE NOURRISSON:
TORTICOLIS POSTURAL
- Pas d’olive musculaire
- Pas de rétraction du muscle SCM
- Posture asymétrique
- Régression spontané
SPASMUS NUTANS: associe nystagmus uni ou
bioculaire et balancements de la tête ;débute chez
le nourrisson et disparaît au bout de quelques
années.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
CHEZ L’ENFANT
RAIDEUR MÉNINGÉE:
- mobilisation de la tête en flexion impossible
- mobilisation latérale possible
TICS:
- mouvements compulsifs d’un ou plusieurs
muscles
- peuvent être stoppés consciemment par l’enfant.
ARBRES DECISIONNELS
Torticolis aigu
Torticolis chronique
TORTICOLIS AIGU ENFANT
OUI RADIO
FRACTURE
LUXATION
NON
FIEVRE OUI
INFECTION ORL TDM ou IRM
NEURO
NON
TORTICOLIS
IRM TÊTE ET COU TUMEUR ANORMAL
RÉÉVALUATION
CLINIQUE PERSISTANCE
TORTICOLIS CHRONIQUE
ÂGE: MOINS UN AN ÂGE: PLUS UN AN
TORTICOLIS
POSTURAL
TORTICOLIS
CONGÉNITAL
MUSCULAIRE RADIO
ANORMAL
TORTICOLIS
MALFORMATIF
NORMAL
TORTICOLIS
OCULAIRE
TORTICOLIS
NEUROLOGIQUE
TORTICOLIS
TUMORAL
Olive musculaire Pas d’olive
musculaire
QCM
LES MALFORMATIONS
VERTÉBRALES:
A: Diagnostiquées chez l’enfant
B: Diagnostiquées en période néonatale
C: Malformations isolées
D: Radiographie standard du rachis cervical
suffisante pour le diagnostic
E: Pas d’anomalie médullaire associée
RÉPONSE(S): A,B, possible syndrome associé et cavité
syringomyélique ou diastématomyélie.
ÉTIOLOGIES DU TORTICOLIS
CHEZ L’ENFANT
A: Calcification discale
B: Tumeur de la fosse postérieure
C: Histiocytose X
D: Spondylodiscite
E: Reflux gastro-oesophagien
RÉPONSE(S): A B C D E (E: syndrome Sandifer)
LE FIBROMATOSIS COLLI
A: Diagnostic vers l’âge de 6-8 mois
B: Régresse dans tous les cas
C: L’échographie n’est pas indispensable au
diagnostic
D: Lésion fibreuse du muscle SCM
E: diagnostiqué à la naissance
RÉPONSE(S): C D
BIBLIOGRAPHIE
P Peyrou, D Moulies.Torticolis musculaire congénital. EMC
15-200-B-50 2008.
M François. Torticolis acquis de l’enfant. EMC 4-061-J-10
2010.
P Petit, G Bollini. Torticolis en pratique pédiatrique: quelle
imagerie pour quelle pathologie. SFIPP 2002
B Bourlière-Najean, Ph Devred. Torticolis. SFIPP. 1999.