le suivi biologique de la grossesse - dynalab

Le suivi biologique Le suivi biologique de la grossesse

Dr Jean CARRIEREDr Fabrice GURY

Dr Véronique CONTINANT-

Dynalab

Récapitulatif

Laboratoires Dynalab - Troyes le 19/11/2015

Groupe sanguin et RAI

pendant la grossesse

Dr Jean CARRIEREDynalab

�

EPU Dynalab - 19 Novembre 2014 3

� Recommandations HAS (mai 2007)� �1er CS (< 10 SA), 2 déterminations

� �RAI au 6ème et 8ème mois si �rhésus négatif ou positif (transfusées)

� �Si RAI pos : identification et titrage des anticorps (CNGOF 2005)

Groupe sanguin et RAI

� �Si RAI pos : identification et titrage des anticorps (CNGOF 2005)

� Pré-analytiques ++ � Identito-vigilance : NJF, -, double nom…

� Documents administratifs officiels +

� Double détermination : 2 boites ++ (tubes EDTA et tube sec sans séparateur (rouge))


RAI et Incompatibilité Rhésus (D)

� Principes� �1ère grossesse : �rhésus négatif : immunisation avec Bb Rh + puis

2ème grossesse : Risque Incompatibilité fœto-maternelles +++

� �Attention : FC , IVG, actes invasifs (amniocentèse)

� PREVENTION ++� INJECTION : Immunoglobulines anti D (Rophylac ©)

� �Systématique �rhésus négatif à la 28 SA

� �Après l’accouchement si bébé RH pos (CNGOF)

� �Systématique après FC, IVG…

� MAIS 40% d’injections inutiles +++ (75 000 �/an, HAS 2011) avec un suivi biologique (RAI / identifications)


Dépistage de la trisomie 21

Dr Jean CARRIEREDynalabDynalab

�


Marqueurs de la TRISOMIE 21 (1)� Décret Juillet 2009

� & Dépistage combiné du 1er trimestre (échographiques CN/LCC/ marqueurs biologiques 1er trimestre) +++

& Dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre (mesures échographiques du 1er trimestre / marqueurs biologiques du 2ème

trimestre)trimestre)

& Marqueurs biologiques du 2ème trimestre

� En pratique :� Tube sec sans séparateur (tube rouge)

� Feuille de consentement rempli et signé (médecin, échographiste et patiente)

� Envoi laboratoire spécialisé : Cerba (Paris)


Marqueurs de la TRISOMIE 21 (2)

� Détermination d’un risque�Risque faible < 1/250 : surveillance classique

�Risque accru > ou = 1/250�Risque accru > ou = 1/250

� Prélèvements invasifs �Biopsie de villosités choriales au 1er trimestre

�Amniocentèse au 2ème trimestre

� CARYOTYPE +++

� MAIS 1 % perte fœtale


Marqueurs de la TRISOMIE 21 (2)� Passé (avant 2010)

� - Age maternel seul (seuil 38 ans)

� - Clarté nucale (CN) : seuil variable (en fonction du LCC) autour de 3 mm

� - MSM2T sans combinaison avec la mesure de la CN

� - Signes échographiques ET2 et ET3

� � 80 000 amniocentèses soit 1917 T21 dépistées� � 80 000 amniocentèses soit 1917 T21 dépistées

� Présent (2010-2015)� - Apport de l’échographie (technique, système Qualité)

� - MSM1T + CN +++

� - MSM2T + CN

� - MSM2T sans mesure de CN

� - Signes échographiques ET2 et ET3

� - Age maternel ≥ 38 ans (rattrapage)

� �� 45 000 amniocentèses soit 1976 T21 dépistées (80% dépistés +++)


Incompatiblités foeto-maternelles et trisomie 21 Place de la biologie en 2015

� Biologie en pleine développement : � Protéines : marqueurs sériques

� ADN : étude de gène spécifique ++

� Applications : � Applications : � Mise en évidence d’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel

� Isolement de l’ADN total circulant (cellules placentaires) après la 10 sa d’aménorrhée

� Techniques d’amplification (PCR) ou séquençage à haut débit du gène responsable

� Laboratoires spécialisées

� Coût / Politique de santé publique


Dépistage prénatal non invasif (DPNI) (1)

� Tests sur ADN fœtal circulant maternel (DPNI)� �Détermination du rhésus D fœtal

� Incompatibilités fœto-maternelles ++� Incompatibilités fœto-maternelles ++

� �Dépistage non invasif de la trisomie 21 et autres aneuploïdies de trisomies de type 13 ou 18

� �Détermination du sexe fœtal

� �Maladies liées au chromosome X


Dépistage prénatal non invasif (DPNI) (2)

� En pratique :

��Consultations médicales spécialisées

��Documents administratifs et cliniques (consentement, carte GS, données (consentement, carte GS, données échographiques …)

��Kits spécifiques (sang total)

��Laboratoires spécialisés

��HN / Coût élevés (de 100 à 650 euros)


DPNI appliquée au dépistage des Incompatibilités fœto-maternelles (1)

� Prélèvements sanguins :� �11 ou 12 sa d’aménorrhée

� �Renouvellement possible à 15 jours

� �Résultat en 15 jours� �Résultat en 15 jours

� Intérêts cliniques� �Suivi des femmes enceintes rhésus négatif

� � Non immunisées : prévention de l’immunisation

� � Déjà immunisées : prévention de la « maladie »

� �Alléger la prise en charge clinique

� �Limiter les injections d’anti D



� Intérêts financiers : OUI +++

� �Recommandé en janvier 2011 (HAS)

��Validation par une expertise de la CNAM ��Validation par une expertise de la CNAM (2013)

��Coût autour de 100 euros mais économie globale de 8,5 millions/an

��Nomenclature … en attente


Dépistage non invasif de la trisomie 21 (1)

� Le séquençage à très haut débit

� Trisomie 21 � Surexpression du génome

du chromosome 21


Dépistage non invasif de la trisomie 21 (2)

� 700 000 grossesses étudiées : sensibilité de quasi 100% et spécificité de 98%.

� LIMITES : LIMITES :

� Faux négatif est possible (manque d’ADN) et quelques faux positifs

(0,1%).

� Absence de résultat est possible.

� Coût : 650 euros


Dépistage non invasif de la trisomie 21 (3)DPNI aujourd’hui en France (et …. ailleurs)

� ECHO 1T & MSM 1T : indispensable avant DPNI ++

� Si DPNI réalisé :• DPNI positif : confirmation OBLIGATOIRE par geste invasif : � • DPNI positif : confirmation OBLIGATOIRE par geste invasif : Ponction du liquide amniotique et non sur cellules trophoblastiques

� Ce n’est pas un test DIAGNOSTIC mais un test de DEPISTAGE très sensible


� Le DPNI est réalisé� • Chez les patientes Chez les patientes à à risque > 1/250 par les MSMrisque > 1/250 par les MSM, sauf si le profil

est atypique

� • Chez les patientes de 38 ans et plusles patientes de 38 ans et plus.


� • Chez les patientes de 38 ans et plusles patientes de 38 ans et plus.

� • Dans les grossesses les grossesses gémellairesgémellaires ++

� Le DPNI n’est PAS réalisé� • Si la mesure de CN est CN est supérieure supérieure a 3,5 mm (a 3,5 mm (3 mm).

� • En cas d’anomalie d’anomalie dépistée dépistée àà l’l’ééchographiechographie.

� • Si le risque de T21 par les MSM est < 1/250 risque de T21 par les MSM est < 1/250


� • D’une façon ou d’une autre, le DPNI fera partie du paysage du dépistage de la T21 : quand, comment, quel financement ?

� - CN (seuil a 3,5 mm) ++ et ET2 et ET3 ?

� - DPNI à toutes les patientes ?

� - Suppression des MSM ?


� - Suppression des MSM ?

� �� Etude Bénéfice / Coût …

� • Diminution de la perte fœtale pour les patientes à risque intermédiaire de T21 +++

� 18 000 amniocentèses : 2200 T21 dépistées ?


CONCLUSIONS� GR/RAI et évaluation du risque de trisomie 21 sont obligatoires dans le

suivi biologique de grossesse

� DPNI : très attractif pour les patientes et les médecins ++� Information très claire doit être prévue sur ce que le DPNI

peut faire … et ne peut pas faire (consultation génétique).

� Techniques complexes,* sensibles et spécifiques� Techniques complexes,* sensibles et spécifiques

� Outil de prévention ++

� Diminution du risque de perte fœtale

� Evaluation bénéfice /coût dans une stratégie de santé publique

� DPNI et ICFM : en attente d’une validation à la nomenclature

� DPNI et Trisomie 21 : inévitable à terme …

Françoise Muller et ABA :Biochimie Prénatale Hôpital Robert Debré Quel dépistage de la trisomie 21 fœtale en 2015 : Marqueurs sériques maternels ou tests génétiques non invasifs ?

Charles COUTTON PHU, Génétique Chromosomique Diagnostic prénatal non-invasif (DPNI) Etat des lieux des applications mars 2015


Sources : CNR de la toxoplasmose CHRU de Reims

Présenté par F.GURY

RappelsRappels

� La toxoplasmose est une infection parasitaire due à un protozoaire: Toxoplasma gondii, qui existe sous 3 formes infectantes: tachyzoites, bradyzoites, oocystes.

� C’est une infection cosmopolite avec une � C’est une infection cosmopolite avec une séroprévalence de 45% en France (en baisse) et 200 à 300 000 nouveaux cas/an dont 10% sont symptomatiques (mononucléose infectieuse).

� Gravité chez les immuno-déprimés et chez le foetus.

CYCLE PARASITAIRE

• Multiplication sexuée- Hôte définitif (chat et autres félidés)- Ingestion de kystes- Epithélium digestif

gamétogonie, fécondation, excrétion d’oocystes non sporulés

- Milieu extérieursporogonie →→→→ oocystes sporulés infectieux (2 à 3 jours)

• Multiplication asexuée- Hôte intermediaire

homéothermes: mammifères –dont le chat- et oiseaux

- Ingestion d’oocystes- Différents types cellulaires

Endodyogénie

- Kystes tissulaires (muscles, cerveau)

• Cycle peut être- Incomplet: transmission /

carnivorisme entre HI multiplication asexuée

- Hétéroxène non obligatoire

MODE DE CONTAMINATION (1)

Stade parasitaire SporozoïtesOocystes sporulés

Tachyzoïtes Bradyzoïteskystes

Source decontamination

Mode decontamination

Environnementsol, végétaux

Ingestionvégétauxcontamination mains

Liquidesbiologiques

Transplacentaireparasitémie

maternelle

Ingestionviande

Greffe d’organe

Tissus, organesmuscle, cœur, foie,poumon, rein, cerveau

DIAGNOSTIC SEROLOGIQUEDIAGNOSTIC SEROLOGIQUE- Techniques quantitatives

� Détection des Ig isotypes G et M +++, A +/-

� Résultats en UI /mL ou index

- IgM: 1°semaine →→→→ 1 an

- IgA: 1°semaine →→→→ 6 mois

- IgG: 2°semaine →→→→ plateau à 2 mois →→→→ …

CONDUITE DU DIAGNOSTICCONDUITE DU DIAGNOSTIC� Toxoplasmose chez le sujet immunocompétent

- Diagnostic sérologique (titrage des IgG et des IgM)

� Toxoplasmose chez la femme enceinte

- Définir son statut immunitaire en début de grossesse- Définir son statut immunitaire en début de grossesse

- Assurer une surveillance mensuelle en cas de séronégativité

- Diagnostiquer une toxoplasmose en cours de grossesse

- Datation de la contamination

- Diagnostic sérologique (titrage des IgG et des IgM)

DISPOSITIONS DISPOSITIONS

REGLEMENTAIRESREGLEMENTAIRES� Decret du 17 mars 1978

- Dépistage sérologique de la toxoplasmose dans le bilan prénuptial (supprimé en 2008)

� Circulaire du 27 septembre 1983

- Prescription de règles hygiéno-diététiques- Prescription de règles hygiéno-diététiques

- Sérologie négative

- Femmes enceintes

- Sujets immunodéprimés

� Decret du 14 février 1992

- Dépistage des femmes enceintes avant la fin du 1° trimestre

- Suivi sérologique mensuel des femmes enceintes non immunisées

� Decret du 24 mai 1994

- Dépistage sérologique, donneur et receveur, pour tout prélèvement d’organes

RISQUE DE TRANSMISSION ET GRAVITE DE LA TOXOPLASMOSE CONGENITALE EN FONCTION DU

TERME DE LA GROSSESSE

CLINIQUECLINIQUE� Toxoplasmose congénitale

- Risque de transmission ↑↑↑↑ avec le terme de la grossesse 80 % à la fin du 3° trimestre

- Gravité de l’infection ↓↓↓↓ avec le terme de la grossesse

- 1° trimestre� transmission < 6% des cas� forme sévère ou perte fœtale

- 3° trimestre� transmission dans 80% des cas � infection infra-clinique le plus souvent

CLINIQUECLINIQUE� Toxoplasmose congénitale

- Manifestations cliniques variables +++

� Neurologiques +++

� Oculaires +++

� Hépatosplénomégalie

� Toxoplasmose congénitale latente (80%) +++� Toxoplasmose congénitale latente (80%) +++

� Examen clinique normal

� Diagnostic biologique

� Traitement précoce +++ (évite évolution secondaire)

- Potentiel évolutif imprévisible

� Retard d’apparition des symptômes:

Retard psycho-moteur, convulsions, hydrocéphalie d’apparition progressive, lésions oculaires tardives

� Nécessité d’un suivi (oculaire +++) pendant au moins 2 ans.

CHORIO-RETINITE TOXOPLASMIQUE

CALCIFICATIONS INTRA-CRANIENNES

DILATATION VENTRICULAIRE FŒTALEECHOGRAPHIE FŒTALE TRANSABDOMINALE

Centre National de Référence Centre National de Référence

(CHRU de REIMS)(CHRU de REIMS)

�

Prévalence de 3 / 10 000 naissances; létalité d’env iron 5%

bilan ante-natal + surveillance échographique

spiramycine

séroconversion ou suspicion d’infection toxoplasmiq ue en cours de grossesse

TRAITEMENTTRAITEMENT

• Schémas thérapeutiques

- Toxoplamose congénitale

bilan ante-natal + surveillance échographique

bilan néonatal

positif

négatif

négatif positif

spiramycine jusqu’à l’accouchement

négatif

inib synthèse Ac folique* jusqu’à l’accouchement

positif

surveillance sérologique 1 an inib synthèse Ac folique* 12 mois, surveillance clinique jusqu’à

l’adolescence

IMG

* pyriméthamine, sulfadiazine + acide folinique

PROPHYLAXIEPROPHYLAXIE� Mesures hygiéno-diététiques mains, viande, légumes

- Femmes enceintes - Sujets immunodéprimés - Sérologie de la toxoplasmose négative

Circulaire du 27/09/1983, mise à jour en 1996 (BEH)

- Bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval) c’est à dire une cuisson d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur de laviande.

- Eviter la consommation de viande marinée, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour la viande de gibier).

- Lors de la préparation des repas : laver soigneusement les légumes et les plantes aromatiques surtout s’ils sont terreux et

consommés crus. Laver soigneusement les ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail. Se laver les mains après contact

avec des légumes, des fruits ou de la viande crue et avant de passer à table. Une bonne hygiène des mains et des ustensiles de

cuisine est importante pour éviter la transmission de la toxoplasmose pendant la grossesse.

- Lors des repas pris en dehors du domicile (au restaurant ou chez des amis): éviter la consommation de crudités et préférerles légumes cuits. La viande doit être consommée bien cuite ou bien privilégier la consommation de volaille ou depoisson.

- Eviter les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chat (comme les bacs de

litières, la terre) et porter chaque fois des gants en cas de manipulation de ces objets. Désinfecter les bacs des litières de chat

avec de l’eau bouillante.

- Eviter le contact direct avec la terre et porter des gants pour jardiner. Se laver les mains après des activités de jardinage

même si elles sont protégées par des gants.

SYNTHESE ACTUALISEE DES RECOMMANDATIONS DE PREVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LA

FEMME ENCEINTE

Rapport de l’AFSSA, décembre 2005

Sources : D Aussel (FMC Dol-Combourg); Facultés de Médecine de Besançon et LavalSources : D Aussel (FMC Dol-Combourg); Facultés de Médecine de Besançon et Laval

Présenté par F.GURY


Sir Norman Gregg (1892Sir Norman Gregg (1892--1966)1966)

Un ophtalmo avec de l’acuité!Un ophtalmo avec de l’acuité!

� Éminent ophtalmologiste australien

� Démonstration que la rubéole est une des causes de rubéole est une des causes de cataracte

� Description du SRC

� Apport considérable dans le domaine de la tératologie

� Épidémiologie� Infection virale épidémique � Virus ARN, genre Rubivirus, famille des

Togaviridae

� Dite la « 3ième maladie » des exanthèmes infantiles

Rubéole Rubéole

infantiles� Transmission:

� Via sécrétions nasopharyngées et suspension dans l’air

� Via placenta vers le foetus

� Maladie essentiellement bénigne et relativement rare

� L’humain en est l’unique réservoir

Infection fœtale Infection fœtale � Infection fœtale

� Transplacentaire (virémie) � Multiplication virale :entraînant ralentissement des mitoses, altérations

vasculaires et nécroses, malformations fœtales � Risques de transmission

� Premier trimestre � 57 à 90% de transmission � 100% des enfants infectés avant 11 SA ont une rubéole congénitale

42

� 100% des enfants infectés avant 11 SA ont une rubéole congénitale � Entre 12 et 18 SA infection fœtale peut être limitée à une surdité

� Après 18 SA (deuxième trimestre) � Risque d’infection fœtale en cas de rubéole maternelle 25 à 60% � Formes infra-cliniques� Risque malformatif nul

� En fin de grossesse � Infections fœtales 100% � Formes infra-cliniques mais excrétion virale ++ (contagiosité

Réaction immunitaire Réaction immunitaire � Primo-infection maternelle

� Contamination respiratoire (sujet excréteur 8j avant et 8 j après éruption )

� Incubation 13 à 20 j

� Virémie

� Éruption et apparition d’anticorps une semaine après

� Réaction immunitaire (15 J après le contage en moyenne)

43

� Réaction immunitaire (15 J après le contage en moyenne) � IgM apparaissent avec l’éruption et persistent 8 à 15 semaines

� IgG apparition + tardive persistent toute le vie parfois avec un taux résiduel faible

� Plateau d’IgG et d’IgM en 3J à 3 semaine : un taux stable d’IgGn’exclut pas une infection récente si contage

� Réinfection � Réapparition possible d’IgM

� Augmentation des IgG

Outils virologiques Outils virologiques � Diagnostic indirect

� IgG seuil de positivité fixé à 10 UI/ml � Faux négatifs

� En cas de suspicion de séroconversion toujours complété par un dosage d’IgM (non fait systématiquement)

� IgM (immunocapture)

45

� IgM (immunocapture) � Sensible

� Augmentation possible en cas de réactivation ou de stimulation polyclonale (Virus EBV)

� IgA persistent plus que IgM

� Avidité des IgG

� Diagnostic direct � Isolement viral fastidieux

� PCR sur LA possible (labo spécialisé)

Rubéole CAT Rubéole CAT

� Femme séronégative� Dosage des IgG jusqu’à 18 SA puis stop

� Vaccination dans les post partum

� Séroconversion au cours de la surveillance

46

� Séroconversion au cours de la surveillance systématique d’une femme séronégative� Rechercher les IgM

� Si positif probable primo-infection

� Avidité des IgG ou recherche d’IgA (négatifs si réinfection)

Rubéole CATRubéole CAT

� Contage rubéolique patiente séronégative ou non connu � Prélèvement le plus tôt possible (dans les 10 jours)

IgG

47

IgG� IgG positif : sujet protégé (anti-corps non apparus)

� Si négatif : 2ème prélèvement 3 à 4 semaines après le contage IgG et IgM� Négatif patiente non infectée

� Deuxième prélèvement Positif

=>Recherche d’IgM spécifiques séroconversion probable

� Éruption

Rubéole CAT Rubéole CAT � Diagnostic prénatal

� Primo-infection prouvée avant 12 SA : IMG proposée le plus souvent

� Primo-infection entre 12 et 18 SA : Diagnostic Anté-Natal recherche infection fœtale � Amniocentèse 6 semaines après la séroconversion et après 18

48

� Amniocentèse 6 semaines après la séroconversion et après 18 SA � PCR sur LA positive prouve l’infection

� Ponction de sang fœtale après 22 SA � Dosage des IgM spécifiques très bon marqueur si délais

respectés

� Dosage des IgM totales , thrombopénie, GGT augmentées …

� Après 18 SA DAN inutile : pas de malformations fœtales

Rubéole CATRubéole CAT� Vaccination pendant la grossesse

� Théoriquement contre-indiquée

� Étude sur 680 naissances femme vaccinées au cours du premier trimestre : � Pas de malformations fœtales

� 5 nouveaux nés infectés

Rassurer +++

49

� Rassurer +++

� PAS D’IMG

� Surveillance échographique (écho référent) � Microcéphalie

� Calcifications cérébrales

� Retard de Croissance Intra-Utérin

� Atteintes cardiaques

ConclusionConclusion

� Dépistage obligatoire si statut non connu jusqu’à 18 SA

� Vacciner les femmes séronégatives � Si pas d’anticorps après le vaccin refaire un deuxième puis stop

50

� Si pas d’anticorps après le vaccin refaire un deuxième puis stop

� Primo infection du premier trimestre gravissimes

� Plus de malformation après 18 SA donc plus de dépistage

Chez la femme enceinteChez la femme enceinteDonnées HAS, fmc Toulouse

F. GURY

� La protéinurie est dépistée sur bandelette :

� si une protéinurie est présente à 1+, il faut réaliser un dosage sur les urines de 24 H.

� La protéinurie est pathologique si elle est égale ou


� La protéinurie est pathologique si elle est égale ou dépasse 0,30 g/24 h.

� Une protéinurie discrète, peut être due à une augmentation de la filtration glomérulaire physiologique ou à une contamination de l’urine par des leucorrhées.

� Une protéinurie détectable par bandelette ordinaire n’est jamais physiologique.

1) Rechercher une infection urinaire : ECBU

2) Rechercher une pré-éclampsie : La pré-éclampsie se définit par des chiffres tensionnels supérieurs à 140/90 mmHg et une protéinurie supérieure à 300 mg/24 h ou une croix à la bandelette,


supérieure à 300 mg/24 h ou une croix à la bandelette, survenant après 20 SA.

Symptômes de pré-éclampsie : maux de tête, troubles visuels à type de vision floue ou sensation d’éclairs, acouphènes, douleurs épigastriques, vomissements,

œdème soudain du visage, des mains et des pieds, prise de poids brutale

� 1/3 des grands prématurés en France, ce syndrome est une cause majeure de retard de croissance intra-utérin.

� 2e cause de décès maternels en France (environ 20 décès par an), après les hémorragies de la délivrance.

� 5 % des grossesses s’accompagnent de pré-éclampsie.


éclampsie.40 000 femmes sont touchées par cette maladie. Dans la plupart des cas, un suivi permet d'éviter les complications graves.

� Dans 1/10 des cas, une forme sévère survient. La seule façon de sauver la mère est alors d’extraire le fœtus et son placenta, que le fœtus soit déjà viable ou non.

- l’éclampsie : il s’agit de crises convulsives, potentiellement fatales, provoquées par une hypertension artérielle intracrânienne chez la mère,

- l'hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères,

- l’insuffisance rénale chez la mère,


- l’insuffisance rénale chez la mère,

- un décollement placentaire qui provoque une hémorragie interne là où il était fixé. Cet accident nécessite un accouchement en urgence,

- le syndrome HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count : Hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie qui entraîne un risque accru d’hémorragie

Glycosurie à glycémie normale ou glycosurie rénaleFemme enceinte : pendant la grossesse, il y a des modifications physiologiques concernant la fonction modifications physiologiques concernant la fonction rénale.

Augmentation du débit de filtration rénale et diminution de réabsorption tubulaire, ce qui entraîne une baisse de la créatinémie, de l’urée et de l’uricémie, une glycosurie (par modification des fonctions tubulaires) et une rétention hydro-sodée


� Le dépistage se fait à la bandelette urinaire: le seuil est

à 5,5 mmol/l (1g/l)

si possible dans les 2 heures suivant le recueil (risque

de minoration au-delà)

� Si dépistage positif : nécessité de faire le dosage� Si dépistage positif : nécessité de faire le dosage

� Intérêt chez la femme enceinte : surtout au 1er

trimestre dans le cadre du dépistage du diabète

gestationnel

� Confirmation par les épreuves dynamiques sanguines :

HGPO


HGPO à 75g

� Son but

� Quand la réaliser ?� Quand la réaliser ?

� Comment ?

� Pourquoi ?


But de l’HGPO 75 gDépister le diabète gestationnel (DG) : défini par l’OMS comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable débutant ou diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement et l’évolution dans le post partum.


2 cas différents :

� diabète pré-existant à la grossesse et découvert seulement à l’occasion de celle-ci et qui persistera après l’accouchement

� Anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en 2ème partie et disparaissant au moins temporairement en post partum

Quand la réaliser ?� Dès le début de la grossesse chez les femmes ayant des facteurs de risque de DG :

� Âge >= 35 ans

� IMC >= 25 kg/m² avant la grossesse

� Groupes ethniques à risque élevé : hispaniques, africaines, indiennes d’Amérique, natives du sud-est asiatique, aborigènes d’Australie.

� ATCD familiaux de diabète (parents au 1er degré)

� ATCD personnels de diabète gestationnel, de mort fœtale in utero ou de macrosomie� ATCD personnels de diabète gestationnel, de mort fœtale in utero ou de macrosomie

� Entre la 24ème et 28ème semaine d’aménorrhée chez toutes les femmes � 50% des femmes ayant un DG n’ont pas de facteur de risque


Comment ?

� HGPO à 75 g :� Glycémie veineuse à jeun de 12h (pas glycémies capillaires)

� Faire absorber 75g de glucose en moins de 5 min

� Effets indésirables : nausées, sensation de malaise

� La patiente doit rester au laboratoire� La patiente doit rester au laboratoire

� Glycémie 1h et 2h après l’absorption

� Interprétation :� Valeurs seuils retenues par le collège national des gynécologues et obstétriciens

français (CNGOF) et recommandées par l’IADPSG (association américaine d’étude du DG)


Glycémie à jeun Glycémie à 1h Glycémie à 2h Conclusion

CNGOF 0,92 g/L(5,1 mmol/L)

1,80 g/L(10 mmol/L)

1,53g/L(8,5 mmol/L)

1 valeur anormale pose le diagnostic

Pourquoi ? (1/2)� Prévalence de 6% du DG en France et a tendance à augmenter

� recul de l’âge maternel, augmentation de l’obésité

� DG responsable de complications périnatales :� Pour l’enfant : macrosomie (PN>4kg) « colosse aux pieds d’argile », accouchement

difficile, détresse respiratoire, hypoglycémie néonatale

� Pour la mère : HTA gravidique, pré-éclampsie, césarienne

� Test de dépistage valide, fiable et peu coûteux (27,54 €)


Pourquoi ? (2/2)� Efficacité de la prise en charge thérapeutique sur l’incidence

des complications :� Traitement diététique

� Auto-surveillance glycémique

� Insulinothérapie

� Permettent de réduire les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la pré-éclampsie par rapport à l’abstention thérapeutique


fœtale et la pré-éclampsie par rapport à l’abstention thérapeutique

• Récidive possible lors d’une nouvelle grossesse, risque ultérieur accru de diabète de type 2 pour la mère

Dépistage du streptocoque B

� Streptocoque du groupe B (SGB)

� Quand réaliser le dépistage ?� Quand réaliser le dépistage ?

� Comment ?

� Pourquoi ?

� Conclusion


Streptocoque du groupe B

(SGB)� Streptococcus agalactiae

� Cocci gram + en chainettes

� Commensal du microbiote intestinal et voies vaginales : portage asymptomatique

� Le risque de transmission de la mère à l’enfant est parallèle à la densité de � Le risque de transmission de la mère à l’enfant est parallèle à la densité de colonisation vaginale

� La transmission se fait pendant l’accouchement par voie ascendante ou par inhalation des sécrétions vaginales au passage de la filière génitale maternelle


Quand réaliser le dépistage ?� Dépistage systématique du portage du SGB en fin de

grossesse idéalement entre 34ème et 38ème semaine d’aménorrhée

� Recommandation de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES devenue HAS) depuis septembre 2001


Comment ? (1/2)

� A partir d’un prélèvement vaginal réalisé sans spéculum (non traumatisant) avec un écouvillonnage de l’ensemble de la cavité vaginale incluant absolument le balayage des parois de la moitié inf. du vagin jusqu’au vestibule et la vulve


Comment ? (2/2)� Mise en évidence du SGB :

� par culture sur gélose au sang incubation 24h identification antibiogramme : résultat en 48h


� par PCR en temps réel : résultat en 1h

� Actuellement seule la culture est à la nomenclature et donc remboursée bien que PCR soit plus sensible et plus rapide

Pourquoi ? (1/2)� Portage asymptomatique le plus souvent

� Prévalence importante en France du portage du SGB :� 10 à 30 % des femmes enceintes (75000 femmes enceintes/an)

� Pouvoir pathogène :� 40 à 70% des femmes porteuses de SGB le transmettent à leur enfant lors de

l’accouchement

� 1ère cause d’infection néonatale invasive

� C’est un vrai problème de santé publique en raison des séquelles néonatales (neurologiques et pulmonaires) que le SGB peut engendrer


Pourquoi ? (2/2)

� Efficacité de l’antibioprophylaxie :� administrée pendant l’accouchement si PV positif au SGB (pas de traitement à

distance de l’accouchement)

� soit péni G en IV toutes les 4h jusqu’à l’expulsion, soit macrolides si allergie

� à débuter au minimum 4h avant l’expulsion

réduction des ¾ du risque infectieux néonatal� réduction des ¾ du risque infectieux néonatal

� Rentable :� Le coût du dépistage (27,36 €) et de l’antibioprophylaxie est bien moindre que le coût

engendré par les complications sur le nouveau-né et la femme enceinte


Conclusion

⇒ Diminution marquée de l’incidence des infections néonatales précoces à SGB depuis 2003 en faveur d’un impact positif de l’application des recommandations de prévention des infections SGB durant l’accouchement renforcées par l’HAS en 2001


Questions ???
