le role et les responsabilites du physicien medical...

SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE

PHYSIQUE MÉDICALE

LE ROLE ET LES RESPONSABILITES DU PHYSICIEN MEDICAL DANS LA VALIDATION DES TRAITEMENTS

ONCOLOGIQUES EN RADIOTHERAPIE INTERNE

VECTORISEE

Rapport S.F.P.M. n° 31

Juin 2015

Société Française de Physique Médicale Centre Antoine Béclère 45, rue des Saints Pères F-75270 Paris VI

www.sfpm.asso.fr

2

AUTEURS DU GROUPE DE TRAVAIL

Bardia FARMAN, coordinateur CHU La Timone, AP-HM, Marseille

Didier DEFEZ CHU Lyon Sud, HCL, Lyon

Antoine MARTINEAU CHU Saint-Louis, AP-HP, Paris

Jean-Marc VRIGNEAUD Centre Georges-François Leclerc, Dijon

Avec l'aimable contribution de :

Arnaud DIEUDONNE CHU Beaujon, AP-HP, Clichy

Fabienne GIRAUD CHU La Timone, AP-HM, Marseille

Arnaud DIEUDONNE Centre Henri Becquerel, Rouen

Guillaume DIVRY Clinique de l'Europe, Amiens

RELECTEURS

Manuel BARDIES INSERM, Toulouse

Sophie LAFFONT Centre Eugène Marquis, Rennes

Lore SANTORO Institut du Cancer, Montpellier

3

Avant – propos

Ce rapport, issu des réflexions du groupe de travail de la SFPM « Radiothérapie

Interne Vectorisée », a pour objectif de préciser le rôle et les responsabilités du physicien

médical dans la validation des traitements oncologiques en radiothérapie interne vectorisée.

La nécessité d’un tel document est apparue dès la publication du décret n°2007-389 du 21

mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de

soins de traitement du cancer. L’article D. 6124-133 de ce décret indique en particulier qu’un

physicien médical (également appelé personne spécialisée en radiophysique médicale) doit

valider la préparation de chaque traitement utilisant des radioéléments en sources non

scellées. La responsabilité du physicien médical étant engagée lors de cette validation, il

devenait indispensable de proposer une marche à suivre pour répondre à la législation.

Dans leur introduction, les auteurs précisent bien que le rapport ne concerne que la

radiothérapie interne vectorisée oncologique et qu’ils n’abordent pas la partie dosimétrique de

ces traitements ; celle-ci fera l’objet d’un document ultérieur. Les auteurs ont ainsi pu se

concentrer sur l’objectif premier du rapport qui est de définir le rôle et les responsabilités du

physicien médical dans le processus de validation de l’activité administrée aux patients.

L’insertion de schémas permet de visualiser rapidement les différentes étapes

conduisant à la validation des traitements par un physicien médical. Enfin, les fiches

synthétiques des principaux médicaments radiopharmaceutiques actuellement utilisés en

radiothérapie interne vectorisée, regroupées en annexe, seront certainement une aide précieuse

pour la préparation des documents de validation propres à chaque établissement.

Le conseil scientifique de la Société Française des Physiciens Médicaux tient à

souligner l’importance de la démarche entreprise et la qualité du travail fourni. Il remercie

tous les intervenants qui ont permis la réalisation de ce document.

Le conseil scientifique de la SFPM

Ludovic Ferrer (coordinateur) Marie-Thérèse Guilhem Philippe Meyer Luc Simon

Lexique : AMM Autorisation de Mise sur le Marché ASN Autorité de Sûreté Nucléaire HAS Haute Autorité de Santé MRP Médicament Radio-Pharmaceutique POPM Plan d'Organisation de la Physique Médicale PUI Pharmacie à Usage Interne RIS Système d'Information Radiologique RIV Radiothérapie Interne Vectorisée SFMN Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire SFPM Société Française de Physique Médicale

5

TABLE DES MATIERES

1. INTRODUCTION............................................................................................................ 7

2. PRINCIPES DE LA RIV................................................................................................. 9

3. ROLE DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS UN TRAITEMENT PAR RIV .......................................................................................................................................... 11

3.1. Médecin nucléaire ...................................................................................................... 11

3.2. Physicien médical ....................................................................................................... 11

3.3. Radiopharmacien ....................................................................................................... 11

3.4. Préparateur en radiopharmacie ............................................................................... 12

3.5. Manipulateur en électroradiologie médicale ........................................................... 12

3.6. Infirmier diplômé d’état ............................................................................................ 12

4. DEROULEMENT DE LA VALIDATION DE LA PREPARATION D’UN TRAITEMENT....................................................................................................................... 13

4.1. Introduction ................................................................................................................ 13

4.2. Pré-requis techniques................................................................................................. 13

4.3. Pré-requis organisationnel : Continuité de service en physique médicale............ 14

4.4. Déroulement de la validation .................................................................................... 15

4.5. Traçabilité ................................................................................................................... 17

4.6. Dosimétrie : Calcul personnalisé .............................................................................. 18

5. CONCLUSION............................................................................................................... 19

6. ANNEXE 1 : EXEMPLES DE TRACABILITE ......................................................... 20

6.1. Exemple de traçabilité papier ................................................................................... 20

6.2. Exemple de traçabilité informatique ........................................................................ 22

7. ANNEXE 2 : EXEMPLES DE LOGICIELS DE DOSIMETRIE PERSONNALISEE EN RIV ................................................................................................. 24

8. ANNEXE 3 : EXEMPLES DE FICHES DES MRP ................................................... 26

6

8.1. Introduction ................................................................................................................ 26

8.2. IRATHERAPIE à l’131I.............................................................................................. 27

8.3. IOBENGUANE MIBG-131I........................................................................................ 29

8.4. ZEVALIN®-90Y.......................................................................................................... 31

8.5. QUADRAMET®-153Sm ............................................................................................. 33

8.6. METASTRON®-89Sr ................................................................................................. 34

8.7. RADIOTHERAPIE INTERNE SELECTIVE HEPATIQUE PAR MICROSPHERES-90Y........................................................................................................... 36

8.8. LUTADOTATE-177Lu................................................................................................ 38

8.9. XOFIGO®-223Ra (Dichlorure 223Ra) ........................................................................ 40

9. BIBLIOGRAPHIE :....................................................................................................... 42

7

1. INTRODUCTION

La Radiothérapie Interne Vectorisée (RIV) a une place incontestable dans l’arsenal thérapeutique disponible pour le traitement de certains cancers. L’utilisation des sources non scellées à cet effet, fait intervenir les physiciens médicaux à plusieurs niveaux et implique leur responsabilité. Il est important de préciser les points d’intervention et les responsabilités qui en découlent, tout en proposant une organisation pouvant correspondre à ce besoin.

L’objectif de ce document est de proposer, dans le cadre de la radiothérapie interne vectorisée oncologique, les différentes étapes et pré-requis de la préparation et de la validation des traitements. Il va être introduit des notions de modes de fonctionnement normal et dégradé ainsi que le champ de responsabilité des différents intervenants, dans le cadre actuel des recommandations et de la règlementation.

Ce rapport n’a pas pour but de traiter la partie dosimétrique de ces traitements.

L’article 2 de l'arrêté du 6 décembre 2011 relatif à la formation et aux missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale [1] stipule que « La personne spécialisée en radiophysique médicale s’assure que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et activités administrées au patient dans toute procédure d’exposition aux rayonnements ionisants sont appropriés et utilisés selon les dispositions prévues dans le code de la santé publique […] ».

Par ailleurs, le décret n°2007-389 du 21 mars 2007 [2] relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de traitement du cancer, paru au journal officiel du 22 mars 2007, stipule dans l’article D. 6124-133 que : « Le titulaire de l’autorisation mentionnant, en application de l’article R. 6123-87, la pratique […] de l’utilisation thérapeutique des radioéléments en sources non scellées prend avec les professionnels concernés les dispositions nécessaires afin que la préparation de chaque traitement soit validée […] par un médecin qualifié spécialiste en médecine nucléaire, et par une personne spécialisée en radiophysique médicale prévue à l’article R. 1333-60 ».

Ce décret sera appuyé par la transcription en droit français de la directive EURATOM 2013/59 [3], qui dans son article 58, stipule que : « Les États membres veillent à ce que dans les pratiques radiologiques médicales, il soit fait appel de manière appropriée à un expert en physique médicale, son degré d'implication étant proportionnel au risque radiologique lié à la pratique. En particulier, dans les pratiques courantes de médecine nucléaire thérapeutique, ainsi que dans les pratiques d’acte diagnostique utilisant les rayonnements ionisants et de radiologie interventionnelle, impliquant des doses élevées […], il soit fait appel à un expert en physique médicale ».

8

En complément à ce contexte réglementaire, le guide de bonnes pratiques de physique médicale [4] stipule que « La validation de la préparation se traduit par la signature formelle par un physicien médical pour chaque patient, d’un dossier (papier ou informatique) […] Pour la médecine nucléaire à visée thérapeutique appliquée à la cancérologie : prescription médicale précisant la nature et l’activité du radionucléide, résultats de mesures de contrôle de l’activité, résultats de contrôles spectrométriques, évaluation de la dose résultante dans l’organe cible et dans les organes critiques. ».

Le guide méthodologique de la démarche qualité de l’HAS [5] souligne le besoin de la mise en place de procédures de validation de l’activité administrée aux patients lors de la RIV, en collaboration avec les médecins nucléaires et les radiopharmaciens : « En cancérologie, la préparation de chaque traitement (choix du MRP, activité, voie d’administration) est validée par le médecin nucléaire et la personne spécialisée en radiophysique médicale (article D. 6124-133 du CSP) en lien avec le radiopharmacien ». Enfin, le guide de déclaration des événements significatifs d’ASN [6] précise les critères de déclaration propres à la RIV, notamment une activité administrée supérieure à 10 % de l’activité prescrite.

9

2. PRINCIPES DE LA RIV

La radiothérapie interne vectorisée (RIV) est le traitement d’un patient par administration d’une ou plusieurs activités thérapeutiques d’un agent radioactif donné. Cet agent est marqué par un radionucléide dont les caractéristiques physiques sont adaptées à un dépôt d’énergie très localisé qui assure une sélectivité au niveau de la tumeur mais aussi au niveau des sites métastatiques. La spécificité de l’agent radioactif est assurée par :

- un vecteur spécifique d’une cible tumorale (cas de la radioimmunothérapie ou de la radiopeptidothérapie) ;

- le marqueur radioactif lui-même (cas de la radiothérapie métabolique à l’iode 131) ;

- la voie d’administration (cas de la radioembolisation ou des radiosynoviorthèses).

Le principe de la RIV est donc de délivrer une forte dose absorbée aux tissus tumoraux, tout en préservant les tissus sains avoisinants. Idéalement, une planification du traitement permettra de déterminer l’activité thérapeutique optimale à administrer dans le cadre d’un traitement. Cette activité optimale permettra d’obtenir un résultat thérapeutique satisfaisant tout en minimisant les risques de complication au niveau des tissus sains [7].

Dans la pratique, les étapes préalables à un traitement thérapeutique en médecine nucléaire peuvent aller du plus simple au plus complexe. En ce qui concerne les traitements thyroïdiens à l’iode 131 (ou irathérapie) qui sont, de loin, les plus répandus dans les services de médecine nucléaire, l’activité thérapeutique administrée est généralement définie de manière forfaitaire, par l’analyse de l’expérience. D’autres approches s’appuient sur un calcul de l’activité administrée à partir de formules empiriques qui ne prennent pas en compte (ou partiellement) les données biologiques du patient. Enfin, dans les approches les plus sophistiquées, une planification dosimétrique est réalisée sur la base d’une analyse pharmacocinétique complète, propre au patient. L’activité thérapeutique à injecter peut alors être modulée en fonction d’une prescription sur la dose absorbée. Cette prescription peut se faire au niveau de la tumeur « cible », pour privilégier l’optimisation de l’efficacité du traitement, ou au niveau des organes critiques, pour éviter la toxicité du traitement.

Pour certaines pathologies, il semble à présent validé qu’une prescription en termes de dose absorbée est un meilleur indicateur prédictif de la réussite d’un traitement. Elle permet alors d’aider les cliniciens à avoir une meilleure compréhension des résultats cliniques. Dans certains cas, elle peut également permettre d’optimiser le nombre de cures thérapeutiques.

La dosimétrie en RIV peut également être pratiquée au niveau post-thérapeutique pour vérifier la distribution de la dose absorbée. Elle peut permettre ainsi d’ajuster un protocole en cours de traitement thérapeutique. Elle peut également servir de planification de traitement lorsque l’administration thérapeutique est fractionnée. Enfin, la dosimétrie post-thérapeutique devrait être utilisée pour documenter le dossier du patient dans le cas où une radiothérapie serait envisagée dans le futur.

10

Même si l’application de l’approche individualisée en RIV est plus complexe, il est important de souligner qu’elle reste la plus juste, d’un point de vue scientifique. Dans ce rapport, néanmoins, les différentes techniques dosimétriques ne seront pas développées.

11

3. ROLE DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS UN TRAITEMENT PAR RIV

La réalisation d’un traitement de radiothérapie interne vectorisée nécessite l’intervention de plusieurs corps de métier, chacun engageant sa responsabilité. Le déroulement d’un traitement peut différer selon le traitement choisi. Ci-après, nous allons nommer les différents intervenants en précisant leurs tâches [8], ce qui permettra de clairement identifier les limites de la responsabilité du physicien médical.

3.1. Médecin nucléaire

Le choix médical d’un traitement en RIV est pluridisciplinaire, cependant la décision finale incombe au médecin nucléaire. Il décide de l’activité à administrer en fonction de la dose qu’il souhaite délivrer à la lésion et du mode d’administration du MRP. Cette décision peut être prise conjointement avec le physicien médical. Avant de démarrer un nouveau traitement, le médecin nucléaire en informe le physicien médical, afin que ce dernier puisse s’assurer de la disponibilité d’un mode de mesure d’activité pour ce MRP, avec un contrôle de qualité adapté au radioélément concerné mis en place. Le médecin informe le patient du déroulement de son traitement, sa durée d’hospitalisation éventuelle et des précautions à prendre notamment en termes de radioprotection à sa sortie du service. Il gère la commande du MRP, soit directement, s’il n’y a pas de PUI (Pharmacie à Usage Interne) dans son établissement, soit indirectement via le radiopharmacien. Le médecin nucléaire signe la prescription du traitement et valide la préparation du traitement.

3.2. Physicien médical

Le physicien médical s’assure du bon fonctionnement de l’activimètre, de la présence d’un mode de mesure adapté aux rayonnements émis par le radioélément concerné, et de la mise en place d’un contrôle de qualité adapté au MRP utilisé lors de la RIV. Le contrôle de qualité de l’activimètre se fait sous sa responsabilité. Il peut dans certains cas calculer l’activité à administrer de façon personnalisée. Il valide la mesure de l’activité.

3.3. Radiopharmacien

Le radiopharmacien s’assure de la disponibilité du MRP, avec l’activité nécessaire à la date souhaitée. Il s’assure également de la qualité de la préparation. S’il le juge nécessaire, il met en place des contrôles sur site avant la dispensation du MRP. Il peut mesurer l’activité du MRP et réaliser l’étiquetage de celui-ci en fonction du nom des patients. Il encadre la dispensation du MRP après l’analyse pharmaceutique de la prescription médicale. La réalisation du contrôle quotidien de l’activimètre peut lui être déléguée. Le radiopharmacien peut contresigner la prescription du traitement.

12

3.4. Préparateur en radiopharmacie

Le préparateur en radiopharmacie peut réaliser la préparation du MRP, sa mise en seringue, mesurer son activité sous la responsabilité du radiopharmacien et prendre en charge la réalisation du contrôle quotidien de l’activimètre sous la responsabilité du physicien médical. Il doit vérifier l’identité du patient, la prescription et l’étiquetage du MRP.

3.5. Manipulateur en électroradiologie médicale

Le manipulateur peut réaliser la mise en seringue du MRP et mesurer son activité sous la responsabilité du radiopharmacien ou du médecin nucléaire, prendre en charge la réalisation du contrôle quotidien de l’activimètre sous la responsabilité du physicien médical et réaliser l’administration du MRP sous la responsabilité du médecin nucléaire. Il doit vérifier l’identité du patient, la prescription et l’étiquetage du MRP.

3.6. Infirmier diplômé d’état

L’IDE peut réaliser l’administration du MRP sous la responsabilité du médecin nucléaire. Il doit vérifier l’identité du patient, la prescription et l’étiquetage du MRP.

13

4. DEROULEMENT DE LA VALIDATION DE LA PREPARATION D’UN TRAITEMENT

4.1. Introduction

Le rôle du physicien médical est majeur dans le contrôle du bon fonctionnement de l’activimètre. Il doit s’assurer que les contrôles périodiques (quotidiens et mensuels) et initiaux ont bien été réalisés et sont conformes aux recommandations de l’ANSM [9,10,12]. Il doit également s’assurer que le personnel est correctement formé pour utiliser l’activimètre, en utilisant les bons éléments (chemise, porte-échantillon) et les bons facteurs d’étalonnage lors de la mesure d’activité du MRP. Dans le cas où le traitement est personnalisé, il peut être amené à effectuer une dosimétrie en se basant sur les images du patient, sur une station dédiée à cet effet, de manière similaire à la radiothérapie externe. L’étape de la validation d’un traitement RIV correspond donc pour un physicien médical à valider la mesure de l’activité à administrer, incluant le bon fonctionnement de l’activimètre, ainsi que le calcul personnalisé de l’activité, s’il y a lieu. Le schéma ci-dessous synthétise l’étape de validation par un physicien médical d’un traitement RIV.

Schéma n°1 : validation par un physicien médical d’un traitement RIV

Avant d’effectuer la validation, il est indispensable qu’un ensemble de paramètres techniques et organisationnels soient réunis. Il s’agit des pré-requis techniques et organisationnels, développés ci-après.

4.2. Pré-requis techniques

Les paramètres techniques devant être réunis pour pouvoir garantir la fidélité des mesures au niveau de l’activimètre sont détaillés ci-dessous. Le contrôle et la validation des logiciels de dosimétrie, actuellement en développement, seront également à prendre en compte comme un pré-requis technique.

14

4.2.1. Étalonnage des activimètres

Les activimètres à usage diagnostique et thérapeutique entrent dans le cadre de la décision de l'ANSM du 25 novembre 2008 [9,12]. Cependant, le groupe de travail recommande de suivre le « guide d’utilisation et de contrôle de qualité des activimètres, LNHB 2006 » [10], qui recommande un étalonnage par un laboratoire accrédité. : « Aucun activimètre ne doit être utilisé sans certificat d’étalonnage, l’étalonnage devant être réalisé par un laboratoire accrédité avec la remise d’un certificat, avant toute utilisation clinique ». De préférence, le laboratoire est raccordé métrologiquement au laboratoire national primaire (Laboratoire National Henri Becquerel). Les certificats délivrés à la suite de ces étalonnages comportent les facteurs d’étalonnage, les facteurs de lecture associés aux conditionnements (flacon/seringue/gélule), les volumes actifs ainsi que les radionucléides utilisés dans le service de médecine nucléaire. Si les conditions de mesures sont différentes de celles de l'étalonnage, le physicien médical doit déterminer des facteurs correctifs. Si l'étalonnage d’un MRP par le laboratoire accrédité n'est pas disponible, les facteurs d'étalonnage doivent être déterminés par le physicien médical selon les recommandations du guide SFPM-LNHB [10].

4.2.2. Identification des éléments de l’activimètre : porte-échantillons, chemise Tous les éléments constitutifs de l'activimètre pouvant modifier sa réponse doivent être identifiés individuellement (numéro de série, numéro d'inventaire …) :

- Chambre d'ionisation à puits et enceinte associée, - Electromètre, - Chemise de protection, - Porte-échantillons, - Support gélule éventuel.

Les procédures d’utilisation des activimètres doivent mentionner : les facteurs d’étalonnage, les facteurs de lecture, les facteurs correctifs éventuels ainsi que les éléments constitutifs du système utilisé.

4.2.3. Contrôle de qualité Les activimètres à usage diagnostique et thérapeutique doivent être contrôlés initialement et périodiquement selon les dispositions prévues par la décision de l'ANSM du 25 novembre 2008 [9,12].

De plus, le GT recommande de réaliser le contrôle mensuel de fidélité sur l’ensemble des facteurs d’étalonnage des MRP utilisés en RIV.

4.3. Pré-requis organisationnel : Continuité de service en physique médicale

Le physicien médical en charge de la médecine nucléaire valide la mesure de l’activité des MRP lors des traitements de RIV. Il est nécessaire d’assurer et de prévoir une continuité de service en Physique Médicale, notamment pour la validation des traitements de RIV. La

15

continuité du service doit être décrite dans le plan d’organisation de la physique médicale (POPM) de l’établissement en précisant les modalités de remplacement en cas d’absence (congés, maladie, formation). Dans ce cas, la validation est assurée par un autre physicien médical formé spécifiquement au fonctionnement local (physicien médical remplaçant). Réglementairement, cette tâche ne peut pas être déléguée aux techniciens en physique médicale ni aux élèves physiciens [2]. Nous considérons que le physicien médical intervenant en remplacement du physicien médical en charge de la médecine nucléaire doit être parfaitement formé aux modes de fonctionnement du service et ainsi, il est considéré comme son égal face aux responsabilités. Les effectifs des physiciens médicaux intervenant en médecine nucléaire doivent être dimensionnés pour assurer cette continuité de service. Les recommandations ASN/SFPM d’avril 2013 sur les « Besoins, conditions d’intervention et effectifs en physique médicale, en imagerie médicale » [11], précisent que pour les services de médecine nucléaire ayant une activité de radiothérapie interne vectorisée oncologique, il doit avoir au moins 1 ETP de physicien médical.

4.4. Déroulement de la validation

Deux modes de validation sont possibles : le mode normal et le mode dégradé. Le schéma ci-dessous décrit les différents cas de figures qui peuvent se présenter dans l’organisation de la validation d’un traitement RIV par un physicien médical.

16

Schéma n°2 : Différentes organisations de la validation par un physicien médical des

traitements RIV

4.4.1. Mode de fonctionnement normal Le mode normal correspond à la validation de la mesure avant l’administration du MRP. La présence du physicien médical ou son remplaçant, lors de la mesure est un avantage car elle permet une validation en direct de la mesure et des conditions de celle-ci. Toutefois, s’il effectue la validation après la mesure mais avant l’administration du MRP, nous considérons toujours ce mode de fonctionnement « normal ».

4.4.2. Mode de fonctionnement dégradé

Le mode dégradé correspond au cas où le physicien médical en charge de la médecine nucléaire ou son remplaçant ne peut pas valider la mesure avant l’administration du MRP. Une traçabilité de la mesure doit être néanmoins mise en place afin que la validation puisse être réalisée a posteriori. Pour limiter au maximum le fonctionnement en mode dégradé et afin d’organiser la continuité de la physique médicale, un planning de présence du physicien médical doit être communiqué

17

à l'ensemble des personnes concernées (chef de service de médecine nucléaire, physiciens médicaux de l'établissement, radiopharmaciens et secrétariat du service de médecine nucléaire).

Le GT recommande que cette validation ait lieu malgré le caractère irréversible de la situation. L’intérêt majeur de cette démarche est de suivre les patients, notamment quand ils ont plusieurs traitements.

4.4.3. Eléments à vérifier lors de la validation de la mesure de l’activité du MRP

Le physicien médical doit valider à minima : • Que l’activimètre, la chemise de protection et le porte-échantillon sont ceux qui ont été

utilisés pendant l’étalonnage ou sont compatibles (géométrie de mesure, matériaux et atténuation) avec ceux utilisés pendant l’étalonnage ;

• Que le contrôle quotidien a bien été effectué ; • Que le contrôle mensuel a bien été effectué (voir le paragraphe 4.2.3) ; • Que les facteurs d’étalonnage et les facteurs de lecture utilisés pour la mesure sont

ceux de l’étalonnage de l’activimètre ; • Qu’il n’y a pas de facteurs correctifs à appliquer à la mesure de l’activité

(conditionnements ou volumes différents de ceux de l’étalonnage) ; • Que l'écart relatif entre l'activité à administrer et l'activité prescrite est inférieur à 10

%.

L'activité à administrer est calculée à partir de l'activité mesurée corrigée de la décroissance radioactive entre l’heure de mesure et l’heure prévue de l’administration du MRP.

4.4.4. Tolérances

L’activité du MRP en RIV doit être mesurée avec une incertitude élargie maximale de 10 % pour un facteur d’élargissement k=2. L'incertitude élargie de la mesure de l'activité du MRP est calculée selon les recommandations du guide SFPM-LNHB [10]. Si l'écart relatif entre l'activité à administrer et l'activité prescrite est supérieur à 10 %, un événement significatif de radioprotection doit être déclaré selon le guide n°11 de l'ASN [6]. L'activité à administrer est calculée à partir de l'activité mesurée corrigée de la décroissance radioactive entre l'heure de mesure et l'heure prévue de l'administration du MRP et corrigée de l'activité résiduelle.

4.5. Traçabilité

La traçabilité de la validation de la mesure de l’activité du MRP pour la RIV doit être assurée sous format papier et/ou sous format électronique. La traçabilité électronique en utilisant le logiciel de gestion des MRP (commande, réception, préparation, mesure, administration et mise en déchets) est très fortement recommandée. Elle permet d'assurer pour un même traitement la validation de la prescription par le médecin nucléaire, la validation de la préparation pharmaceutique par le radiopharmacie et la validation de l’activité mesurée par le

18

physicien médical. Des exemples de traçabilité papier et informatique sont donnés en annexe 1.

4.6. Dosimétrie : Calcul personnalisé

Dans la pratique clinique en France, les activités délivrées lors des traitements en RIV sont aujourd’hui essentiellement fixées de manière forfaitaire (ex : Irathérapie). Cependant, les développements actuels de la RIV vont dans le sens d’une médecine personnalisée, dans laquelle les données pharmacocinétiques du patient sont mieux prises en compte par des techniques adaptées de comptage ou d’imagerie. Lorsque les traitements en RIV s’appuient sur de telles techniques, la place du physicien médical est incontournable pour définir les protocoles d’imagerie associés et évaluer les doses reçues par l’organe cible et par les organes critiques. Récemment, de nouveaux outils informatiques sont apparus, largement inspirés par la méthodologie mise en place en radiothérapie externe. Ces outils permettent notamment de réaliser une dosimétrie personnalisée basée sur les images acquises auprès du patient. Dans le contexte de ce rapport, nous nous limiterons à les citer. Deux logiciels commerciaux permettant des calculs de dosimétrie interne (par la technique dite de « Voxel Dose Kernel") sont disponibles à la vente : Planet Dose® de Dosisoft et Stratos® de Philips. Des captures d’écran de ces logiciels sont disponibles en annexe 2.

19

5. CONCLUSION

Le physicien médical intervient à plusieurs niveaux au niveau des traitements RIV. Son rôle est résumé dans le schéma n°3. En validant un traitement RIV, le physicien médical atteste du bon fonctionnement de l’activimètre et quand la technique utilisée nécessite une étape de calcul d’activité à administrer, et/ou de dosimétrie personnalisée, sa signature valide ces étapes.

Schéma n°3 : Le rôle du physicien médical dans la validation des traitements RIV

* actuellement réservé aux techniques de radiothérapie interne sélective

20

6. ANNEXE 1 : EXEMPLES DE TRACABILITE

Pour des exemples plus approfondis de la gestion documentaire en Physique Médicale, il est nécessaire de se reporter au guide des bonnes pratiques de physique médicale [4].

6.1. Exemple de traçabilité papier

La traçabilité sous format papier reste simple à mettre en place. Elle doit être conservée dans le dossier du patient. En absence de traçabilité électronique, la traçabilité papier doit comporter :

• La liste des éléments à contrôler lors de la validation de la préparation des traitements

• L’ordonnance ou la feuille de prescription et dispensation du MRP, co-signée par le médecin nucléaire, le radiopharmacien et le physicien médical. Un exemple est donné ci-après.

21

Exemple de traçabilité papier pour le traitement au dichlorure de radium 223

22

6.2. Exemple de traçabilité informatique

La traçabilité informatique ne peut être envisagée qu’à travers le RIS gérant la médecine nucléaire. Celle-ci a été illustrée ci-dessous par des copies d’écran, illustrant quelques étapes majeures de cette traçabilité.

Les copies d’écrans proviennent de la société Waid. Les trois principaux fournisseurs de RIS ont été invités à nous fournir des copies d’écrans de validation. Seule la société Waid a répondu, à notre demande. A notre connaissance, c’est la seule société à avoir développé une étape de validation pour le physicien médical.

1) Les éléments constitutifs de l'activimètre sont identifiés par le logiciel. Les modalités

de la validation de la mesure de l'activité du MRP pour chaque traitement de RIV sont définies par le physicien médical:

2) Au moment de la mesure, la fenêtre de validation apparaît montrant les paramètres devant être contrôlés par le physicien médical ainsi que les tolérances sur l'activité à administrer par rapport à l'activité prescrite. La validation peut être définie comme bloquante (la présence du physicien médical est obligatoire) ou non bloquante (la validation est réalisée à posteriori).

23

3) Si les critères de validation sont respectés, la fenêtre de validation du physicien médical apparaît. Le physicien médical doit valider la mesure de l'activité en se connectant avec son identifiant et son mot de passe. Sa signature est enregistrée dans le système informatique.

24

7. ANNEXE 2 : EXEMPLES DE LOGICIELS DE DOSIMETRIE PERSONNALISEE EN RIV

Voici deux exemples de logiciels commerciaux permettant des calculs de dosimétrie interne.

Planet Dose® développé par Dosisoft

25

Stratos® développé par Philips

26

8. ANNEXE 3 : EXEMPLES DE FICHES DES MRP

8.1. Introduction Ci-après sont cités à titre d’exemple des fiches de MRP qui permettent d’avoir une trame pour guider le physicien médical, en précisant les pré-requis techniques et les étapes de la validation de la mesure. Ces exemples concernent des MRP ayant une AMM, comme ceux qui sont actuellement utilisés dans le cadre de la recherche clinique. Les pratiques sont susceptibles d’évoluer dans le temps, le lecteur est invité à en tenir compte.

27

8.2. IRATHERAPIE à l’131I

8.2.1. DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE :

• Gélule d’iodure 131I de sodium • Solution buvable d’iodure 131I de sodium • Solution injectable d’iodure 131I de sodium

8.2.2. INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

• Carcinome thyroïdien vésiculaire et/ou papillaire, y compris en cas de métastases et de tissus thyroïdiens résiduels.

• Le traitement par l'iodure 131I de sodium est fréquemment associé à une intervention chirurgicale ou aux anti-thyroïdiens de synthèse.

8.2.3. ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL :

• Il est le responsable du bon fonctionnement de l’activimètre et de son contrôle de qualité.

• Il valide la mesure de l’activité de la gélule d'131I (ou le flacon, ou la seringue) avant son administration.

• Il participe à la rédaction de l’information à donner au patient relativement à la radioprotection de l’entourage.

8.2.4. PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT :

• En l’absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l’activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés.

Conformément au guide d’utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l’activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d’étalonnage européen) pour les conditionnements suivants :

o Gélule d’iodure 131I de sodium o Flacon de réception d’iodure 131I de sodium o Seringue d’injection (V = 5 mL, Vactif = 1,5 à 3 mL)

28

8.2.5. VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT :

Action Conforme Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage

Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l’activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d’activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l’activité délivrée (tolérance de 10%)

8.2.6. TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire

29

8.3. IOBENGUANE MIBG-131I


• Iobenguane-131I pour thérapie, solution injectable pour perfusion dont la concentration radioactive est de 370 MBq/ml à la date de calibration.

• Composition : - Iobenguane : 0,6 mg/ml - Acide ascorbique : 10 mg/ml - Cuivre ionique : 0,010 mg/ml - Tampon acétate salin : q.s. 1 ml


• Irradiation thérapeutique des tissus tumoraux fixant l’iobenguane. • Ces tumeurs proviennent des cellules embryonnaires issues de la crête neurale

telles que le phéochromocytome, le neuroblastome, la tumeur carcinoïde et le cancer médullaire de la thyroïde.



• Il valide la mesure de l’activité du MIBG-131I avant son administration. • Il participe à la rédaction de l’information à donner au patient relativement à la

radioprotection de l’entourage.




o Flacon de réception de MIBG-131I o Seringue d’injection

30





31

8.4. ZEVALIN®-90Y


• Zevalin® 1,6 mg/ml, trousse pour préparation MRP pour perfusion ; • Zevalin® se présente sous forme d'une trousse pour la préparation de

l'ibritumomab tiuxétan-90Y.

8.4.2. INDICATIONS THERAPEUTIQUES (AMM 2008) :

• Traitement de consolidation après induction d’une rémission chez les patients atteints d’un lymphome folliculaire non traités antérieurement ;

• Traitement des patients adultes atteints d’un lymphome non hodgkinien (LNH) à cellules B CD20 +, de type folliculaire, en rechute ou réfractaire après traitement par le rituximab.



• Il valide la mesure de la seringue d’injection de Zevalin®-90Y avant son administration.





o Flacon de réception Ytracis® ; o Seringue de prélèvement (V = 1 mL) ; o Flacon de marquage (V = 10 mL) ; o Seringue d’injection (V = 10 mL, Vactif = 6,5 mL) ;

32





33

8.5. QUADRAMET®-153Sm


• Samarium 153Sm lexidronam pentasodique.


• Traitement antalgique des métastases osseuses ostéoblastiques douloureuses multiples qui fixent les biphosphonates marqués au technétium (99mTc) à la scintigraphie osseuse.



• Il valide la mesure de la seringue d’injection de Quadramet®-153Sm avant administration.





o Flacon de réception du Quadramet®-153Sm o Seringue d’injection (V = 2 ou 5 mL, Vactif = 1,5 à 3 mL)




34

8.6. METASTRON®-89Sr


• Chlorure de 89Sr.


• Traitement adjuvant ou alternatif à la radiothérapie externe dans le traitement palliatif des douleurs osseuses dues aux métastases osseuses secondaires au cancer de la prostate chez les patients en échec à l’hormonothérapie.



• Il valide la mesure de la seringue d’injection de Metastron®-89Sr avant administration.





o Flacon de réception du Metastron®-89Sr o Seringue d’injection (V = 5 mL, Vactif = 4 mL)

35





36

8.7. RADIOTHERAPIE INTERNE SELECTIVE HEPATIQUE PAR MICROSPHERES-90Y


• Dispositif implantable de microsphères de résine marquées à l’90Y • Dispositif implantable de microsphères de verre chargées en 90Y


• Néoplasies hépatiques hyper-vascularisées non opérables, plus spécifiquement, hépatocarcinome cellulaire, métastases colorectales, cholangiocarcinome, métastases de tumeurs endocrines…



• Il valide la mesure du flacon de microsphères-90Y avant administration. • Il calcule l’activité à administrer, intègre les techniques scintigraphiques et de

traitement d’images nécessaires au calcul de l’activité et à la dosimétrie, • Il met en œuvre la dosimétrie aux organes d’intérêt (foie, poumons) et à la lésion,

intègre les techniques scintigraphiques nécessaires au contrôle de l’implantation du dispositif (imagerie 90Y),




Conformément au guide d’utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l’activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d’étalonnage européen) pour les conditionnements ci-dessous, cependant cet étalonnage n’étant pas effectif actuellement, l’activimètre doit être calibré en interne par le physicien médical :

o Flacon de réception o Seringue de préparation o Flacon « en V » (microsphères de résine uniquement)

• Il est à noter que l’activité du flacon de microsphères-90Y doit être mesurée en mode sédimenté pour une plus grande répétabilité de mesure.

37


Action Conforme Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Calcul de l’activité à injecter selon la méthode spécifiée Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage


8.7.6. TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire o Dosimétrie des organes d’intérêt (foie, poumons) et de la lésion o Imagerie comparative des scintigraphies pré et post-implantation

38

8.8. LUTADOTATE-177Lu


• Solution injectable de DOTA0-Tyr3-Octréotate-177Lu de 1 MBq/mL, avec une activité d’environ 6 MBq par flacon à la date de référence.


• Traitement des tumeurs neuroendocrines différenciées de l'intestin grêle inopérables, en progression et positives en scintigraphie à Pentétréotide.



• Il valide la mesure de la seringue de Lutadotate avant administration. • Il participe à la rédaction de l’information à donner au patient relativement à la




Conformément au guide d’utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l’activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d’étalonnage européen) pour les conditionnements ci-dessous, cependant cet étalonnage n’étant pas effectif actuellement pour le 177Lu, l’activimètre doit être calibré en interne par le physicien médical :

o Flacon de réception o Seringue de 3 mL

39




8.8.6. TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire o Imagerie comparative des scintigraphies pré et post-implantation

40

8.9. XOFIGO®-223Ra (Dichlorure 223Ra)


• Solution injectable de dichlorure de 223Ra de 1 MBq/mL, avec une activité d’environ 6 MBq par flacon à la date de référence.


• Le dichlorure de 223Ra est un MRP indiqué dans le traitement des métastases osseuses et digestives du cancer de prostate.



• Il valide la mesure de la seringue de chlorure de 223Ra avant son administration. • Il participe à la rédaction de l’information à donner au patient relativement à la




Conformément au guide d’utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l’activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d’étalonnage européen) pour les conditionnements ci-dessous, cependant cet étalonnage n’étant pas effectif actuellement pour la 223Ra, l’activimètre doit être calibré en interne par le physicien médical :

o Flacon de réception o Seringue de 3 mL

41




8.9.6. TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire o Imagerie comparative de scintigraphie validant le traitement

42

9. BIBLIOGRAPHIE :

[1] Arrêté du 6 décembre 2011 relatif à la formation et aux missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale et à la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants étrangers pour l’exercice de ces missions en France, Journal Officiel de la République Française n°293 du 18 décembre 2011, page 21407, texte n° 26. [2] Décret n° 2007-389 du 21 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de traitement du cancer, Journal Officiel de la République Française n° 69 du 22 mars 2007, page 5299, texte n° 36. [3] Directive 2013/59/Euratom du Conseil du 5 décembre 2013 fixant les normes de base relatives à la protection sanitaire contre les dangers résultant de l'exposition aux rayonnements ionisants et abrogeant les directives 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom et 2003/122/Euratom, Journal Officiel de l'Union Européenne paru le 17 janvier 2014. [4] Guide des bonnes pratiques de physique médicale, SFPM, 2012. [5] Démarche qualité en médecine nucléaire in vivo, Certification V2010, Guide méthodologique, HAS, Janvier 2013. [6] Modalités de déclaration et codification des critères relatives aux événements significatifs dans le domaine de la radioprotection, hors installations nucléaires de base et transports de matières radioactives, Guide de l’ASN n°11, 07 octobre 2009, mise à jour juillet 2015. [7] Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d’Etat), Journal Officiel de la République Française n° 72 du 26 mars 2003, page 5361, texte n° 43. [8] Rappel des principales dispositions réglementaires de radioprotection applicables en médecine nucléaire et en biologie médicale, Note d’information d’ASN du 22 juillet 2005. [9] Décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique, Journal Officiel de la République Française n° 289 du 12 décembre 2008, page 18977, texte n° 46. [10] Guide d’utilisation et de contrôle qualité des activimètres, LNHB/SFPM, 2006.

[11] Besoins, conditions d’intervention et effectifs en physique médicale, Recommandations ASN/SFPM, avril 2013. [12] Note ANSM : Contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire, Mise au point - version 1 (11/03/2015).

43

RAPPORTS SFPM PRECEDEMMENT PARUS

titre sous-titre numéro date Domaine disponibilité

Quality control of electrons accelerators for medical use 1A 1989 RT Oui

Choix et évaluation des systèmes informatiques en radiothérapie 2 1989 RT Non

Evaluation des performances et contrôle de qualité des scanneurs 3 1990 RA Oui

Recommandations pour un programme d'assurance de qualité en radiothérapie externe

Réunion commune SFPM/SFRO 4 1992 RT Non

Intercomparaison dosimétrique en curiethérapie 5 1991 RT Non

Quality control of asymetric fields on medical electron accelerators 6A 1993 RT Oui Contrôle de qualité des champs asymétriques pour les accélérateurs d'électrons à usage médical 6 1992 RT Oui

Evaluation des performances et contrôle de qualité des caméras à scintillations.

1ère partie - mode planaire 7 1992 MN Oui

Guide pratique de maitrise de la qualité en radiodiagnostic conventionnel Commission \Imagerie\"" 8 1993 RA Non

Etalonnage et controle de qualité des activimètres 10 1995 MN Oui

Contrôle de qualité en curiethérapie par Iridium 192 à haut débit de dose 11 1995 RT Oui


2ème partie - mode tomographique 12 1996 MN Oui

Evaluation des performances des systèmes d'imagerie de contrôle 13 1996 RT Oui


3ème partie - mode corps entier 14 1997 MN Oui

Le rôle et les besoins en radiophysiciens dans le service de médecine nucléaire 15 1998 MN Oui

Contention et repositionnement. Etat de l'art en 1999. 16 1999 RT Oui Guide pour la mise en oeuvre en radiothérapie externe de l'assurance qualité par mesures in vivo par dosimètres thermoluminescents et semi-conducteurs 18 2000 RT Oui

Dosimétrie des explorations diagnostiques en médecine nucléaire. 19 2001 MN Oui

Contrôle de qualité des collimateurs multilames 20 2003 RT oui

Dosimétrie des explorations diagnostiques en radiologie 21 RA oui

Le rôle et les besoins en radiophysiciens dans le service de médecine nucléaire

mise à jour du rapport n°15 22 2006 MN oui

Contrôle de qualité spécifique en IRM : développement et réalisation d’un objet-test multimodal 23 2007 IRM oui

44

RAPPORTS SFPM PRECEDEMMENT PARUS (suite)

titre sous-titre numéro date Domaine disponibilité

Contrôle de qualité et mesure des performances en tomographie d’émission de positons 24 2008 MN oui

Contrôle de qualité d’une installation de simulation virtuelle 25 2009 RT oui

Contrôle de qualité en radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité 26 2010 RT oui

Recommandations pour la mise en service et l’utilisation d’un TPS 27 2010 RT oui

Contrôle de qualité et mesure des performances des gammas caméras

mise à jour des rapports n°7, 12, 14 28 2012 MN oui

Radiothérapie guidée par l’image.Contrôle de qualité des équipements à rayons X (IGRT) 29 2014 RT oui

Dosimétrie des explorations diagnostiques en radiologie

mise à jour du rapport n°21 30 2015 RA oui

le role et les responsabilites du physicien medical...

Documents