le programme (18h – 20h30) charlotte pronier : virologie
DESCRIPTION
Post-CROI Rennes 9 avril 2014. Le programme (18h – 20h30) Charlotte Pronier : virologie Pascale Perfezou : complications, traitement de 1 ère ligne Faouzi Souala : infections VHC Cédric Arvieux : mère-enfant, TasP , PreP , PEP, dépistage, traitements de 2 nde ligne. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
Le programme (18h – 20h30)• Charlotte Pronier : virologie• Pascale Perfezou : complications, traitement de 1ère ligne• Faouzi Souala : infections VHC• Cédric Arvieux : mère-enfant, TasP, PreP, PEP, dépistage, traitements de
2nde ligne.
Post-CROI Rennes
9 avril 2014
2
L’excellent site Internet du COREVIH !
Accompagné du non moins excellent
compte twitter du @coreVIH_B
3
Retrouver l’actualité des grands congrès dans les minutes qui suivent la fin des sessions
4
Quelques données concernant les mères et leurs enfants…
5
Quelles sont les questions actuelles ?
• Quel est la meilleur traitement pour les mères ?– Meilleure tolérance– Peu d’impact sur la durée de la grossesse
• Quel est le meilleur traitement pour l’enfant ?– Réduction maximale du risque de transmission– Meilleure tolérance court et long terme
6
Atazanavir et grossesses
7
Etude rétrospective (France)
• 106 femmes• ATV/r 300/100• Femmes africaines (88%), plutôt bien portantes (IMC pré
grossesse : 25)
Lê MP, CROI 2014, Abs. 889
1er trimestre (T1)
2nd trimestre (T2)
3e trimestre (T3)
Accouchement(A)
Post-partum (PP)
n 30 71 78 48 45C24h ATV(ng/ml)
592 (238-961)
631 (244-1 005)
665 (471-1 063)
740 (492-1 344)
914 (557-1 152)
n (%) < 150 ng/ml 3 (10 %) 9 (13 %) 6 (8 %) 2 (4 %) 2 (4 %)n (%) > 850 ng/ml 8 (27 %) 26 (37 %) 29 (37 %) 20 (42 %) 25 (56 %)
8
ATV/r et grossesse (2)
• Aucune influence du TDF sur les C24h d’ATV
C24h plasmatiques d’ATV (ng/ml) +/- TDF selon le trimestre de grossesse
Lê MP, CROI 2014, Abs. 889
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
T1 T2 T3 A PP
Avec TDFSans TDF
10 21 30 44 34 49 18 30 19 26
Médiane
25 %
75 %
95 %
5 %
n =
9
Etude prospective (Hollande)
• 29 patientes, multicentrique• Comparer les concentrations d’ATV au 3 trimestres
– Déterminations « intensives » : 10 points !
10
ATV/r et grossesse (2)
• Conclusions– 34 % des ASC d’ATV au 3ème trimestre vs post-partum..– … mais les concentrations restent toujours « efficaces », avec ou sans TDF
Colbers A, CROI 2014, Abs. 892
Profils PK plasmatiques moyens d’ATV (mg/l) +/- TDF
00
2
3
4
5
6
4 8 12 16 20 24Heures
3ème trimestre avec TDF
Post-partum avec TDF
Patientes non enceintes
1
2 6 10 14 18 22
3ème trimestre sans TDF
Post-partum sans TDF
11
Et pour le darunavir…
12
DRV/r (800/100 mg qd) et grossesse
• Conclusion – Passage transplacentaire faible– La dose de DRV/r (600/100 mg bid) reste recommandée chez des patientes prétraitées
Colbers A, CROI 2014, Abs. 887
Profils PK plasmatiques moyens de DRV (mg/l)
0 4 8 12 16 20 24Heures
Post-partum3ème trimestre Patientes non enceintes
0
1
2
3
4
5
6
7
13
Et le raltegravir…
14
RAL et grossesse
– 11/14 patientes ont débuté RAL pdt la grossesse et 6 d’entre elles en quadrithérapie
– C12h de RAL au 3ème trimestre 50 % plus faibles qu’en post-partum
– Importante variabilité interindividuelle– Passage transplacentaire important ≈
1,24 (0,13-4,53 ; n = 8)
Blonk M, CROI 2014, Abs. 890
00,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
2 4 6 8 10 12Heures
Post-partum3ème trimestre
Profils PK plasmatiques moyens de RAL (mg/l)
71
15
Schémas préferentiels
16
Quelques essais (1)
• Essai Promote– EFV versus LPV/r (400 femmes, backbone AZT/3TC)– non infériorité du schéma avec EFV
• Taux de transmission observé : 0,5 % (2/374)– 1 transmission in utero sous LPV/r– 1 transmission pendant l'allaitement sous LPV/r
– Taux de survie sans infection par le VIH à la fin de l'étude• 97,2 % sous EFV vs 92,9 % sous LPV/r, p = 0,10
EFV LPV/r p
Naissance prématurée 14,7 % (26/177) 16,2 % (29/179) 0,70
Fausses couches et mort-nés 3,7 % (7/187) 2,6 % (5/190) 0,57
Mort du nouveau-né avant J28 2,7 % (5/187) 4,2 % (8/190) 0,57
17
Quelques essais (2) : ANRS 12174
Etudes CD4 mère ARV utilisé Durée ARV PrEP Durée exposition ARV
Transmission post-natale
PEPI (Malawi) > 200Médiane > 400 NVP Max 14 S 13 % encore
exposés à M18 S6-M9 : 5,2 %
PEPI (Malawi) > 200Médiane > 400 NVP + ZDV Max 14 S 13 % encore
exposés à M18 S6-M9 : 6,3 %
SWEN (Ouganda, Ethiopie, Inde)
> 200Médiane > 400 NVP Max 6 S 32 % encore
exposés à M6 S6-M9 : 4,3 %
MITRA (Tanzanie) 269-611Médiane 411 3TC Max 6 M Médiane 18 S S6-M6 : 1,1 %
BAN (Malawi) > 250Médiane 440 NVP Max 6 M 96 % arrêt avant S32 S2-M6 : 1,7 %
S2-S48 : 4 %
HPTN 046 (Afrique du Sud)
> 350Médiane 530 NVP Max 6 M > 6 M S6-M12 : 1,7%
ANRS 12174 > 350Médiane 578
LPV/rou 3TC Max 12 M Max 12 M J7-M12 : 1,4 %
J7-M6 : 0,7 %
LPV vs 3Tc monothérapie du nouveau-né pendant l’allaitement.
18
l'option B+ !!!!
– Option B : jusqu'à la fin de l'allaitement– Option B +, à vie !
• Depuis 2013, l'OMS recommande aux pays qui le peuvent de recourir au schéma B+– 20 pays d’Afrique subsaharienne en 2014
Ahmed S, CROI 2014, Abs. 158
Grossesse Travail et accouchement Allaitement
Traitement ARV de la mère à vie(STR : TDF + 3TC/FTC + EFV) Option B+
Grossesse
Fin de l’option B
19
PTME : c'est l'option B+ qui doit prévaloir (2) Ses avantages
• Simplification du programme de PTME
• Amélioration de la santé maternelle
• Réduction de la transmission du VIH au partenaire
• Cohérence du discours !
• Efficacité de la PTME renforcée
• Coût-efficace
Ahmed S, CROI 2014, Abs. 158
20
Très attendue, données sur la toxicité fœtale du ténofovir
21
Dexa scan chez le nouveau-né…
• Non randomisé, donc difficile à interpréter…• Baisse significative du contenu minéral osseux (CMO) sous TDF
Pas de TDF TDF Δ
CMO CT moyen 63,8 g 56,0 g -12,2 %
Différence moyenne de CMO CT p
CMO CT sans ajustement 7,8 g plus faible dans le bras TDF 0,002
CMO CT avec ajustement 6,4 g plus faible dans le bras TDF 0,004
22
125
IV. Traitement ARVTraitements chez les patients en suppression virologique
23
Deux essais « STRATEGY »
• Strategy –PI– Poursuite TDF/FTC/IP vs switch Stribild® (433 patients)
94 %
< 1 % 6 %
87 %
1 %12 %
0
20
40
60
80
100
Succès virologiqueà S48
Echec virologiqueà S48
Pas de données virologiques à S48
TDF/FTC/EVG/c (n = 290)TDF/FTC + IP/r (n = 139) Ballonnements/météorismeDiarrhée
42 %
44 %
33 %
38 % 33
%
41 %
46 %
30 %
p < 0,001
0
10
20
30
40
50
100
J0
TDF/FTC/EVG/c TDF/FTC + IP/r
108283
44134
86264
48118
126284
56133
77260
53116
S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48
p < 0,04
24
Deux essais « STRATEGY »
• Strategy – NNRTI– Poursuite TDF/FTC/NNRTI vs switch Stribild® (434 patients)
93 %
1 % 6 %
88 %
< 1 %11 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Succès virologiqueà S48
Echec virologiqueà S48
Pas de données virologiques à S48
TDF/FTC/EVG/c (n = 290)TDF/FTC + INNTI (n = 143)
TDF/FTC/EVG/c TDF/FTC + INNTI
Rêves anormaux Insomnie Anxiété Vertiges
64 %
61 %
64 %
35 %
48 %
53 % 47
%40 %
40 %
46 % 39
%34 %
37 %
40 % 37
%23 %
* **
*
010203040506070
100
65101
5687
48100
4187
40100
3487
3799
3287
136224
75212
119224
103222
71208
90225
84209
49211
* p < 0,01J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48
25
££££££
Monothérpie IP, ou comment gérer la crise !
££££££
26
Essai Pivot (an english one)
• La monothérapie IP, est-ce économique ?• Critère principal : préservation des options thérapeutiques• Randomisé poursuite trithérapie vs switch mono-IP (IP au choix)• Suivi : 44 mois
Trithérapie (n = 291)
Monothérapie IP/r(n = 296)
Différence Tri – Mono IP/r
(IC 95 %)p
CD4 J0 512 (386-658) 516 (402-713)
CD4 nadir 181 (90-258) 170 (80-239)
Années depuis début ARV 3,9 (2,0-6,4) 4,2 (2,4-6,9)
IP ou INNTI à J0 IPINNTI
134 (46 %)127 (54 %)
139 (47 %)155 (53 %)
Rebond CV > 50 c/ml, confirmé, n (%) 8 (3,2 %) 95 (35,0 %) 31,8 %(24,6 à 39,0 %) < 0,001
Perte d'options thérapeutiques à M36, n (%) 2 (0,7 %) 6 (2,1 %) 1,4 (-0,4 à 3,4 %) 0,15
Perte d'options thérapeutiques fin d'essai, n (%) 4 (1,8 %) 6 (2,1 %) 0,2 % (-2,5 à 2,6 %) 0,85
Evolution CD4/mm3, moyenne (ET) +91 (9) +108 (9) +17 (-10 à +43) 0,21
Evénements indésirables grade 3/4 % 55 % 46 % -8,4 % (-16,4 à 0,3 %) 0,043
Evolution fonction neuro-cognitives (NPZ-5), moyenne (ET) +0,51 (0,04) +0,50 (0,04) -0,01 (-0,11 à + 0,09) 0,86
Cout des ARV (£), moyenne 30 230 21 260 -8 970 -
27
Les petits nouveaux
28
• BMS-663068 : inhibiteur d’attachement (gp120)– Résultats préliminaires phase 2b
• Tolérance acceptable• -1,5 log10 à J9 en monothérapie• Bons résultats en association à S24 (surtout dose 1200 mg)
400 mgbid
800 mgbid
600 mgqd
1 200 mgqd
ATV/r 300/100 mg qd
100
80
60
40
20
0
BMS-663068
CV inclusion < 100 000 c/ml
CV inclusion > 100 000 c/ml
29
Doravirine (MK-1439)
• INNTI• Essai PN007 avec TDF/FTC (1er traitement, 208 patients)
≤ 100 000 c/ml > 100 000 c/mlTous MK = 86 % Tous MK = 92 % Tous MK = 66 % Tous MK = 94 %
8592 91 91
8693
67
838393
50
10089 89
58
100
7482
54
92
0
20
40
60
80
100
< 40 c/ml < 200 c/ml < 40 c/ml < 200 c/ml
25 mg 50 mg 100 mg 200 mg EFV
29 28 26 28 29 28 272826 12 1312 121127 1211 131212
% CV<40 à S24
30
209
VII. Prévention
31
Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (1)
• Etude observationnelle multicentrique (75 sites européens)
• 767 couples sérodifférents (homo masculins et hétéro)– Partenaire séropositif sous traitement ARV efficace (CV < 200 c/ml)– Rapports non protégés– Pas d’utilisation de PEP ni de PrEP– Estimation du risque de transmission du VIH phylogénétiquement lié
entre les 2 partenaires du couple
• Après 894 couple-années de suivi– Aucun cas de transmission de VIH(fréquence élevée de rapports non protégés : 44 400 rapports)
• Résultats préliminaires, suivi prolongé nécessaire (incertitude sur la limite supérieure du risque, surtout pour les rapports anaux réceptifs avec éjaculation)
Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB
32
Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (2)
Couples HSH (n = 282) Couples Hétéro (n = 485)Partenaires négatifs Partenaire négatif H négatif (n = 245) F négative (n = 240)
A l’entrée dans l’étude
Années avec rapports sans préservatifs, médiane (IQR)
1,5 (0,5 - 3,5) 2,7 (0,6 - 6,9) 3,5 (0,7 - 10,6)
Durant le suivi
Durée médiane, ans (IQR) 1,1 (0,7 - 1,9) 1,5 (1,0 - 2,0) 1,5 (0,9 - 2,0)
IST, % 16 % 5 % 6 %
Rapports sans préservatifs avec autres partenaires, %
34 % 3 % 4 %
Rapports sans préservatifs/an, médiane (IQR)
48 (18 - 79) 37 (14 - 77) 38 (14 - 71)
Total rapports sans préservatifs 16 400 14 000 14 000
Partenaires positifs Partenaire positif F positive (n = 245) H positif (n = 240)
Durée ARV, médiane (IQR) 5 (2 - 11) 7 (3 - 14) 10 (4 - 15)
Interruption ARV ≥ 4 j consécutifs lors du suivi
2 % 7 % 4 %
IST lors du suivi, % 16 % 4 % 5 %
Caractéristiques des partenaires des 767 couples
Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB
33
Taux de transmission du VIH au partenaire séronégatif
0 0,2 0,4 0,6 1,0 1,20,8
Taux de transmissionintra-couple (pour 100 CAS)
Tous rapports(CAS = 894)
Rapports anaux(CAS = 374)
Risque à 10 ans (%) de transmission intra-couple
Taux/risque estimé IC 95 %
CAS : couple-années de suivi
0 2 4 6 108
3,9 %
9,2 %
Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB
Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (4)
34
Pourquoi l’étude Partner est essentielle
• Elle conforte les données de l’avis Suisse• C’est la première étude qui élimine clairement « l’effet
préservatif »• Il n’y a aucune transmission, quels que soient le type de
rapport !
35
L’avenir de la PrEP ?
36
GSK744 LP (injection IM)
• Dérivé dolutégravir• Nano-supsension• Chez le macaque (SHIV)
– Une injection IM de GSK144 LAP
– Inoculation intrarectales répétées
• Fonctionne idem en inoculations vaginales
0
20
40
60
80
100
-1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
GSK744 LAPSans traitement
Semaines post-injection
Avirémies (%)
p < 0,0001
GSK744 LAP
Nombre d’animaux avirémiques post 1 injection de GSK744 LAP
37
L’avenir du dépistage ?
38
L’auto-test au Malawi
METHODE• Opération porte-à-porte
– 16 600 résidents d’un quartier• 2 agents communautaires pendant quelques semaines
– Counseling, remet test et questionnaireRESULTATS• Tests réalisés
– 76% ! (10,3 % +)– Retour questionnaire et kit utilisé : 89%– 43% jamais de test auparavant– > 77% de suivi post test+
• 287/10 000 se sont sentis forcés de faire le test : essentiellement des hommes !
Abs 147, AT. Choko
39
Merci !