Le compte rendu radiologiqueet son iconographie

Mars 2012 DESModule exercice professionnel

S Neuenschwander Institut Curie ParisGroupe SFR CR

• Les points de vue des lecteurs

• CR libre, structuré? Le débat

• Que doit contenir le CR?

• Comment transmettre les informations ?

• Le futur

Le compte rendu vu par ses lecteurs

Séance JFR 2010

Les cliniciens• Réponse à la question• Explicite

(de préférence éclairé par des images clés )

• Hiérarchisation des problèmes• Se mouiller

• Ne pas mettre le clinicien en situation difficile avec son patient

C LouvetE De ThomassonJFR 2010

Les litiges où l’établissement du compte rendu radiologique (CRR) est directement en cause :

Absence ou perte de CRR Erreur sur l’identité du patient Absence de relecture du CRR

Manque de rapidité de rédaction et de transmission du CRR

Inadéquation de la réponse à la question (posée ou non) par le prescripteur Conclusion absente après description technique conforme Conclusion divergente de l’analyse technique Conclusion ambiguë +++

Insuffisance des comptes rendus en imagerie invasive Manquement à l’obligation d’information et de conseil

T Farman JFR 2010

Le Compte Rendu Radiologique (CRR) faisant partie intégrante de l’acte d’imagerie médicale est indispensable et obligatoire.

Le CRR est la trace médico-légale de la consultation radiologique : l’absence d’interprétation ne permet pas la cotation de l’acte.

Cette faute d’imprudence peut causer un dommage en cas de mauvaise interprétation des clichés par d’autres praticiens.

T Farman JFR 2010

Absence de compte rendu

Orientation absente ou défaillante (autre examen, autre avis) Défaut de conseil Défaut de suivi Défaut de réactivité : devoir d’alerte +++

Si nécessaire :Traçabilité écrite de la CAT ou de la conduite tenue +++

…

T Farman JFR 2010

Une conclusion ambiguë est à haut risque

L’orientation vers un avis référent :Témoin de qualité et non aveu de faiblesse

Le faux abri :« Absence de renseignement clinique…« A comparer avec… la clinique… les examens antérieurs » = le radiologue ne s’est pas donné les moyens

T Farman JFR 2010

• La réaction à la lecture du compte rendu est émotionnelle, elle dépend du résultat

• Si le commentaire oral est très important, il peut aussi être mal compris, d’où la nécessité d’avoir un compte rendu écrit clair.

• Si le compte rendu informe, il est aussi considéré utile pour le montrer à d’autres praticiens afin d’avoir des explications sur ce qui a été imparfaitement compris. Il doit être conforme à l’oral.

• Le compte rendu doit donc aussi être clair pour le médecin demandeur afin d’éviter que d’autres examens anxiogènes et pas toujours utiles ne soient demandés.

Le point de vue des patientsF Apiou JFR 2010

122 questionnaires

Le message unanime :Soyez clairs !

Les critiques du CR traditionnel

• Désorganisé• Ambigu• Descriptif et non

concluant (les yeux et pas le cerveau)

Les solutions proposées images annotéesconclusion directeCR structuré

• Les points de vue des lecteurs

• CR libre, structuré? Le débat

• Que doit contenir le CR

• Comment transmettre les informations ?

• Le futur

Langage spontané :

plus facileflexiblecompris par l’homme

pas exhaustifambigupas compris par la machine

CR structuré :

§ prédéfinis

Plus simple

Plus exhaustif

Moins ambigu

Compris par l’homme et les machines

plus de tempsmoins flexible

Intérêts d’un CR structuré

• Moyens d’aide à la rédaction

• Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif

Les premiers : cardiologie, sénologie

Compte rendu RECIST1.1

En oncologie

Comparaison d’examen :RECIST 1.1

Intérêts d’un CR structuré

• Moyens d’aide à la rédaction

• Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif

• Possibilité de retrouver rapidement des informations ( articles, enseignement, contrôles qualité, EPP)

Intéropérabilité sémantique :Lexiques standardisésRADLEX

Nodule = opacité= lésion =

anomalie ?

Un compte rendu structuré peut distraire le radiologue,

il est plus fastidieux qu’une dictée libre.

Que veulent les professionnels?La théorie…

Enquêtes COVER et ROVER à l’université d’Anvers 873 réponses :

84,5% des cliniciens et 67,7% des radiologues sont favorables à un CR par items pour des examens complexes

Le CR « libre » en prose est rejeté par 56 % des cliniciens et 72,9% des radiologues

4 radiologues sur 10 sont persuadés que leurs propres CR sont meilleurs que ceux de leurs collègues !

Bosmans, Radiology 2011 259: 184-95

• Les CR structurés ont du mal à s’imposer.

• A Toronto et à Los Angeles, utilisés depuis de nombreuses années, l’emploi des CR structurés a décru avec le départ des supporters qu’ils avaient dans l’institution.

Que veulent les professionnels?…et la pratique

Pourtant il est probable que si les radiologues ne participent pas activement au développement de CR structurés, d’autres professionnels de santé les leur imposeront.

Un exemple simple et pratique : CR mammo

Clinique :

Examen systématique chez une patiente de & âge non/ménopausée sous/sans THS

Pas d’antécédent personnel ou de facteur de risque familial

Traitement conservateur du sein D /G en &.

Histoire familiale : mère, grand-mère traitée pour lésion mammaire

La comparaison avec les clichés antérieurs du & a été faite

Le cas particulier des évaluations thérapeutiques

• Nécessité de comparer des examens successifs et d’évaluer l’évolution sous traitement des lésions choisies.

• Faire clairement apparaître sur les images les lésions choisies avec leurs mesures

• Les comparer avec ce qui est requis.

• Les points de vue des lecteurs

• CR libre, structuré? Le débat

• Que doit contenir le CR ?

• Comment transmettre les informations ?

• Le futur

Le fond• Date, identification• Indication : contexte et question clinique• Technique + nom du PC (accident ?)• Dose si RX• Limite technique : degré de fiabilité• Résultats hiérarchisés• Dates des examens comparatifs• En oncologie, on mesure, on localise, on

compare• Eléments négatifs pertinents• Contacter le clinicien si urgence et l’écrire

Formalisation# article scientifique

• Indication (introduction)

• Technique (matériel et méthodes)

• Résultats et discussion

• Conclusion

Savoir ce que l’on cherche

Hendrick Avercamp, 1634National Gallery Londres

Il y a probablementun trou dans la glace

Conformité des demandes d’imagerieCDEI : conformité des demandes d’imagerie

US, CT IRM

Enquête HAS 2009 sur 39 établissements de Santé

Collecte prospective sur une semaine :61 % de demandes non conformes (dont 6 % absentes)

Conformité de la date de la demande : 79%Présence d’indication sur la finalité et la question posée : 79%

Question résolue si demande électronique

IndicationIndication

• 1- Contient le rappel de la maladie

• 2- Explicite la question du clinicien

Attention aux définitions !

• Adjuvant : pour diminuer le risque de récidive après une chirurgie complète.

• Néoadjuvant : tumeur OPERABLE. On choisit de faire un traitement néoadjuvant pour diminuer le risque de récidive ultérieure.

• Localement avancé : on choisit de faire une chimiothérapie préopératoire parce que la tumeur est non opérable d’emblée

• Métastatique : résécable ou non résécable

Technique• Nom de l’appareil• Protocole• Injection de contraste (nom du produit, dose, incident ou accident éventuel)

ou non• Dose (pour les RX, arreté du 22/09/06 )

TDM thorax :

TDM thorax, abdomino-pelvien et crâne :

Rapport de dose objet DICOM SR

Profil REM

Conformité IHE REM à demander dans l’appel d’offre

Recopiage= source d’erreur

Profil REM(radiation exposure monitoring) :Standards pour :Archiver, échanger, exploiter l’information

Équipement conforme:- les modalités qui transmettent- le PACS qui récupère- le SIR/RIS capable d’afficher l’info

• Éventuels incidents ou difficultés pouvant retentir sur la fiabilité de l’interprétation ou motiver l’indication d’examens ultérieursou expliquant des déviations du protocole technique

Technique

IRM des deux jambes« Indication : Ewing des tissus mous de la jambe gauche, traité selon le protocole Euro Ewing. Evaluation de l’évolutivité après 1 cycle.

Technique : examen difficile en raison de l’agitation de l’enfant. C’est pourquoi il n’a été effectué que des séquences coronale et axiale en EGT2 permettant de différencier au mieux la masse tumorale des tissus mous voisins, sans définition anatomique optimale. »

Résultats

1. Description des éléments pathologiques : - triade taille / topographie / structure- extension(on doit pouvoir faire un dessin !)

2. Description des items pertinents négatifs

3. Orientation diagnostique (intégration des données cliniques, sémiologie caractéristique)

Comparaison avec des examens antérieurs DATE

1- Description des éléments pathologiques :

(on doit pouvoir faire un dessin.)

« Echographie abdominale :

Masse solide calcifiée supra et pré rénale gauche, mesurant 8 cm de distance crânio-caudale sur 6 sur 6 cm. Le pédicule vasculaire rénal gauche est englobé, le rein gauche n’est pas envahi.

La masse, mal limitée sur son versant interne, arrive au contact du bord gauche du tronc coeliaque, s’infiltre en arrière de l’aorte sur une distance cranio caudale de 5 cm, du niveau de l’origine du tronc coeliaque à celui de de la naissance de la mésentérique inférieure.Les adénopathies dépassent la ligne médiane et siègent au bord droit du tronc coeliaque, en inter aorticocave et en rétrocave.

Pas d’anomalie du rein droit. »

1- Description des éléments pathologiques Les informations doivent être comprises immédiatement:

«Résultats:

On retrouve les remaniements post thérapeutiques stables de l’apex gauche et du segment ventral du lobe supérieur droit. Stabilité du micronodule à la jonction antéro-basale latéro-basale gauche situé en périphérie du poumon. On ne retrouve pas en revanche les micronodules lobaires inférieurs droits précédemment décrits. Absence de nouvelle lésion parenchymateuse décelée. Discret épaississement pariétal bronchique stable.

En fenêtre médiastinale : absence d’adénomégalie sous clavière ou médiastino hilaire. Port a cath sous clavier gauche ayant son extrémité à l’origine de l’oreillette droite. Stabilité de la microlame d’épanchement pleural droite.Absence de lésion osseuse suspecte »

Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées

Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées

☺

2 - description des items pertinents négatifs

• TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K ovaire

• CR : « pas de masse corporéo-caudale du pancréas »

• TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K colon

• CR : « pas de masse ovarienne »

Non pertinent Pertinent ☺

Items pertinents? CR standardisés du GICA

Items pertinents? CR standardisés du GICA

Disponibles sur le site de la SFR

Fascia rectimesorectum

Muqueuse et sous muqueusemusculeuse

Vésicules séminales ou vagin

RECTUMVS 2008

Classification IRM

IT1 : muqueuse et sous-muqueuse

IT2 : limitée à la musculeuse

IT3 : franchissement de la musculeuse

IT4 : atteinte organe de voisinage

(Mettre une croix)

IRM ganglionnaire

-N0 : pas d’adénopathie suspecte péri-rectale iliaque ou inguinale

-N1 : 1 à 3 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus

-N2 : plus de 4 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus

-N3 : adénopathies rectales supérieures, iliaques internes ou inguinales ou mésentériques inférieures (plus de 8 mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T2)

(Mettre une croix)

N° dossier :

Nom :

Date de l’examen :

Mesure de la plus petite distance entre la tumeur et le fascia recti (pour les T3)

Distance : mm

2

Rappel : Haut rectum supérieur à 7cm du puborectal, moyenrectum entre 2 et 7 cm, bas rectum inférieur à 2 cm du puboR.

Pour les tumeurs du bas rectum préciser l’extension SI/SE.

4

3

3 –interprétationorientation diagnostique

Se mouiller !!!!

La forme se soigne

Eviter :

- les acronymes, les abréviations incompréhensibles

- les éléments négatifs non pertinents

- les tics de langage : « au niveau de, au plan de » : remplacé par dans

Des exemples

• « Sur le plan parenchymateux, absence de syndrome de masse visualisable ce jour»

• Pas de masse parenchymateuse (décelable)

☺

Et aussi outre Atlantique :Lexicon for uncertain times C Whitley Vick JACR 2010 ; 827-828

Leclère J, Ollivier L: le Compte rendu radiologique : à fond la forme ! J Radiol 2007;88:297-303 J Radiol 2007;88:297-303

La conclusion

• Réponse à la question

• Éléments nécessaires à la prise en charge

« indication » explicite la question du clinicien

Attention aux termes !

• « Maladie progressive » ou « réponse partielle » en oncologie se réfèrent à des mesures bien précises ( Cf RECIST ou OMS)

En cas de doute sur l’examen auquel se référer, préférer : évolutivité ou diminution de la taille des lésions par rapport à l’examen du ../../..

Toujours la forme!!!

« Absence de nouvelle anomalie décelée »

« Pas de signe d’évolutivité pulmonaire »

Suivi à la recherche de métastases pulmonaires :

☺

La conclusion

• Réponse à la question

• Éléments nécessaires à la prise en charge

Using radiology reports to encourage evidence based practice for the management of incidentally detected small pulmonary nodulesWC Black, RSNA 2010

• Nodule pulmonaire

Scanner : dyspnée chez un fumeur, suspicion d’embolie pulmonaire

Résultats : pas d’embolie pulmonaire, mais nodule de 7 mm du LSD.

Y a-t-il des recommandations professionnelles ?Niveau de preuve ?Recommandations pour le patient

Probabilité de K = 5 à 10 %Recommandations professionnelles :ouiSuivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé

Lien avec le site de recommandations

Probabilité de K = 5 à 10 %Recommandations professionnelles :ouiSuivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé

Lien avec le site de recommandations

• Les points de vue des lecteurs

• CR libre, structuré? Le débat

• Que doit contenir le CR

• Comment transmettre les informations ?

• Le futur

La communication des résultats

La communication des résultats

On sait ce que vous avez mesuré

La base de résultats pour les cliniciens

Pour les urgences, les découvertes inattendues ...

Et il est fortement conseillé d’écrire dans le compte rendu que le Dr X a été prévenu du résultat par téléphone

CR = moyen de communication

avec le clinicien :

soyez clair, concis et répondez à la

question clinique

• Les points de vue des lecteurs

• CR libre, structuré? Le débat

• Que doit contenir le CR?

• Comment transmettre les informations ?

• Le futur

Demande du clinicien

BP de prescription

Validation par le radiologue

Réalisation de l’examen

Compte rendu

Guide du bon usage des examens d’imagerie (éd 2005 en cours de révision)

Communication des résultats Archivage

Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine.

Sistrom C L et al. Radiology 2009;251:147-155

©2009 by Radiological Society of North America

La demande

Copyright ©Radiological Society of North America, 2009

Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009;251:147-155

Feedback displayed after submitting a request for MR imaging of the lumbar spine with symptom of "back pain improved with exercise" and abnormal result at previous examination of "abnormal x-ray DJD [degenerative joint disease]”

Demande du clinicien

Validation par le radiologue Protocoles techniquesd’examens

Réalisation de l’examen Examens antérieurs

Compte rendu

DMI

Communication des résultats Archivage

Demande du clinicien

Validation par le radiologue

Réalisation de l’examen Examens antérieurs

Compte renduAide à la détection

Modèle de CR structuré adapté à la pathologie

Aide au diagnostic

classifications

DMI

Communication des résultats Archivage

Quand les interactions personnelles diminuent, le compte rendu est le seul contact avec les cliniciens.

Le seul moyen d’obtenir leur confiance et leur respect est alors de produire des comptes rendus pertinents et bien rédigés…

et de s’assurer qu’ils atteignent leur destinataire en temps utile!

Quelques définitions

Stades OMS

– 0 : bonne forme

– 1 : fatigué

– 2 : alité < 6 heures diurnes

– 3 : Alité > 6 heures diurnes

– 4 : grabataire

survie

• PFS: survie sans progression pour les patients métastatiques

• DFS : survie sans rechuteen situation adjuvante

• Hazard ratio ( aire sous les courbes) plus indicatif que médiane de survie