Pr Alessandra BURA-RIVIERE, MD, PhD Service de Médecine Vasculaire, et INSERM U858

Université Paul Sabatier Hôpital Rangueil, Toulouse

L’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) en 2013

L’ATHEROTHROMBOSE* EST UNE CAUSE MAJEURE DE DECES DANS LE MONDE¹*

1. The World Health Report, 2000, WHO Geneva, 2000.

Mortalité (%)

* Pathologie cardiovasculaire, cardiopathie ischémique et pathologie vasculaire cérébrale. * états membres de l’OMS (Afrique, Amériques, Bassin Méditerranéen, Europe, Sud-Est Asiatique et Pacifique Ouest)

Mortalité à 5 ans de l’AOMI comparée à celle d’autres

pathologies

1American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1997. 2Kampozinski RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed).Philadelphia, PA, WB Saunders: 1989;chap 53.

15 18

28

38

86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cancer sein

Hodgkin's AOMI Cancer poumon

Pat

ient

s (%

)

Cancer colon-rectum

Définition artériopathie oblitérante des membres inférieurs

•  Rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les

membres inférieurs, se traduisant par une chute

des pressions.

•  Elle est généralement provoquée par l’athérome.

Définition variable dans le temps

•  Présence de claudication intermittente

•  Retentissement hémodynamique de l’atteinte : pléthysmographie, Doppler……

•  Un indice de pression systolique < 0,9 possède une spécificité de 90% et une sensibilité de 95% pour l’AOMI.

Formes cliniques

● Ischémie d’effort, avec ou sans signes cliniques liés à l’ischémie : chronique. ● l’ischémie permanente, qui peut être chronique ou aiguë : le risque local est pour un temps prépondérant

Classification Leriche et Fontaine,

1954 •  Stade I: Asymptomatique •  Stade II: Claudication

–  Stage IIA: distance > 200mt

–  Stade IIB: Claudication <200mt

•  Stage III: Douleur de repos

•  Stage IV: nécrose ou gangrène

Rutherford

•  Catégorie 0: Asymptomatique •  Catégorie 1: Claudication

légère •  Catégorie 2: Claudication

modérée •  Catégorie 3: Claudication

grave •  Catégorie 4: Douleur de repos •  Catégorie 5: perte de tissu

mineure; ischémie d’orteil •  Catégorie 6: perte de tissu

grave, ulcère ischémique sévère ou gangrène ;

Diagnostic AOMI

Indice, ou Index, de Pression Systolique à la cheville = Ratio de pressions systoliques cheville / bras ASPI : Ankle Systolic Pressure Index ABI : Ankle/Brachial Index AAI : Ankle/Arm Index

Ankle …. ??!

Le brassard et la pose du brassard 1ère cause d’erreur dans la mesure de pression

à la cheville comme au bras

IPS A la cheville, tibiale postérieure (dépistage) ou sur artère qui offre le meilleur signal doppler ou la pression la plus élevée Au membre supérieure, on mesure la plus élevée des pressions droite et gauche (ou la moyenne des deux si on s’est assuré de l’absence de sténose sous-clavière par la normalité du signal doppler ASC). Sensibilité 95%, Spécificité 100% pour IPS < 0.90

Objectifs

Ø  Examen réalisé en dépistage ou en 1ère intention -> méthodologie la plus simple

Ø  Examen réalisé en bilan hémodynamique d’une AOMI

-> méthodologie la plus précise, la plus reproductible . mesure globale en pléthysmographie (DC), en laser-doppler, … . mesure en doppler (8-10MHz) en prenant la moyenne des pressions identiques à ± 10% près sur la Tibiale Postérieure, la Pédieuse et la Péronière.

Règles de base

Tuyaux sortant vers le haut

Sonde doppler inclinée de manière à respecter au mieux un angle θ de 45-60° avec l’axe présumé de l’artère examinée

Le bord distal de la manchette affleure les malléoles.

La mesure de pression est faite patient allongé en décubitus au repos depuis une dizaine de minutes

La largeur de la manchette doit être de 1.2 à 1.5 fois le diamètre

La manchette doit y être ajustée (1 TDD entre la manchette et la peau), enroulée aussi parfaitement que possible sur elle-même

Retenir la moyenne de 2 ou 3 mesures successives Calculer à deux chiffres après la virgule

Prévalence et incidence

Prévalence AOMI en fonction de l’âge

0 1 2 3 4 5 6 7 8

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Analyse groupée de 7 grandes études. TASC, J Vasc Surg 2000

5

<50 ans

10 <65

25 >80

Prévalence AOMI en fonction de l’âge

Prévalence AOMI

11% IPS < 0,9 en médecine générale

Boccalon 2001

Parmi les patients avec un IPS < 0,9

Criqui, 1985

50% claudication atypique 40% asymptomatique

10%

Incidence AOMI

•  Incidence claudication artérielle

•  Framingham –  0,4/1 000 par an 35 à 45 ans –  > 6/ 1000 par an chez les hommes de plus de 65 ans.

•  Étude Québécoise –  0,7/1000 par an entre 35 et 44 ans –  3/1000 par an entre 45 et 54 –  7/1000 par an entre 55 et 63 ans et –  9/1000 par an à plus de 65 ans

Dagenais, G.R., et al., 1991

Différences homme/femme

Prévalence et l’incidence de AOMI chez les femmes :

légèrement plus faibles que chez les hommes, particulièrement dans les âges les plus basses

ratio entre 1,1 et 2,1.

Différences homme/femme

•  Framingham : incidence annuelle claudication 7,1/1000 par an hommes

•  3,6/1000 par an femmes

•  Edimburgh Artery Study et Limbourg PAOD Study claudication

•  Rotterdam study basée sur l’IPS, AOMI moins fréquente chez les hommes que chez les femmes, prévalence de 16,9% et 20,5%

1,97

1,11 et 1,2.

0,82.

Ratio Homme/femme

Différences génétiques ? •  Non blanc/ blanc

odds ratio 2,12

•  San Diego Population study RR noirs/ blancs non hispaniques :

3,4

JAMAIS démontrée une majeure sensibilité des races non blanches por les FDR classiques

Cardiovascular Health Study , GENOA study TASC 2009

Facteurs de risque

•  Pas d’étude d’incidence.

•  TABAC •  DIABETE •  HYPERTENSION ARTERIELLE •  DYSLIPIDEMIE

•  OBESITE? •  HYPERHOMOCYSTEINEMIE? •  CRP?

Tabac

•  Risque des fumeurs est de 2 a 4 fois supérieur au risque des non fumeurs

Risque proportionnel au nombre de cigarettes fumées L’arrêt du tabagisme (en CI) améliore différents paramètres fonctionnels et physiques réduit la mortalité. Est le seul facteur de risque qui diffère des autres pathologies athéromateuses.

Artériopathie diabétique

L’artériopathie athéromateuse des membres inférieurs chez les diabétiques est

•  Plus précoce (10 ans) •  Plus fréquente (3,5 x h et 6,5 x f) •  Plus grave

Coorte Framingham

10x H et 14 x F

Diabète

•  Plus le diabète est grave, plus la durée de la pathologie diabétique prolongée, plus la corrélation est forte.

•  Le diabète de diagnostic récent et l’intolérance aux glucides ne sont pas liés à l’AOMI.

Prévalence de AOMI chez le diabétique

20% des patients diabétiques de type II plus de 60 ans ont une AOMI

= prévalence 3x plus élevé que chez

les non diabétiques.

Becks, Diabetologia 1995

HAS 2006

•  En cas de diabète dépistage recommandé pour

•  Patients de > 40ans ou •  Diabète évoluant > 20 ans ou •  Présence d’autres FRD associés

Sur 264 patients en HDJ diabétologie CHU TOULOUSE : AOMI 22%

M Sergent-Ferreri, 2013

Dyslipidémie

•  Rapport cholestérol total / cholestérol HDL : mesure lipidique la plus fortement associée avec une AOMI;

•  Risque de CI artérielle 3,9 fois supérieure chez les patients dans le quatrième quartile

•  Rôle de triglycérides non confirmé dans

les grandes études. « Physician Health Study »,Ridker

Hypertension artérielle

•  Association démontrée.

•  Le odds ratio le plus faible reporté : 1,32 (Rotterdam Study).

•  Pour les autres études le risque varie entre 1,50 et 2,20.

•  La pression artérielle systolique parait la plus significativement associée.

RR modéré mais fréquence élevée : facteur important dans la contribution de la survenue de AOMI dans la population générale.

Prévalence des autres pathologies cardiovasculaires

Etude REACH

Registre international, 68 236 patients ambulatoires de >45 de 44 pays, au moins 3 facteurs de risque ou ayant déjà développé une atteinte artérielle périphérique,

coronaire ou cérébrale.

AOMI : 61.5%

48.0% 2 localisations; 13.5% 3 localisations

123

123

123

Maladie coronaire Ischémie cérébrale MCE : 24.8%

22.0% 2 localisations; 2.8% 3

MCV : 40.2% 34.3% 2 localisations; 5.9% 3

Prévalence pathologies ischémiques •  L’histoire, l’examen clinique et

l’électrocardiogramme identifient une pathologie athéromateuse coronaire chez environ

35% des patients atteints d’AOMI.

•  Un examen coronarographique fait augmenter ce taux à

85% des patients. Pasternak 2004

Autres pathologies vasculaires

•  Antécédent d’infarctus de myocarde 2,5 fois plus élevée chez des sujets avec une AOMI (que sans).

•  Prévalences de l’angor d’effort et de l’accident ischémique transitoire cérébral 2 fois plus élevées

•  L’insuffisance cardiaque et l’accident vasculaire cérébrale ischémique 3 fois plus élevées,

•  30% de sténoses carotidienne asymptomatiques.

Cardiovascular Health Study

Devenir du patient

100 patients presenting to doctor with

claudication another 100 patients

with IC will not consult another 300 people

with asymptomatic IC

Systemic outcome

5 to 10 non-fatal events

30 will die

55 to 60 will be alive

w/o new events

- 16 cardiac - 4 cerebral - 3 other vascular - 7 non-vascular

Five-year fate of the claudicant (Weitz JI, Circulation 1996;94:3026 and TASC, J Vasc Surg 2000)

Local outcome in leg

75 stabilize or improve claudication

25 will deteriorate

5 will require an intervention and 2 will

require a major amputation

Taux élevés de décès cardiovasculaires à 1 an et 2 ans Population : maladie athérothrombotique établie (N ~ 53 000)

+ 2,3 + 2,6

+ 2,9

Evolution

•  Le taux de changement annuel de l’IPS a été

estimé à -0,01 et 0,02 dans différents

groupes .

•  Dans une étude basée sur l’artériographie,

une aggravation annuelle était retrouvée chez

9,1% des patients.

22% aggravation clinique

En 5 ans

37% aggravation de l’IPS

Mortalité de l’AOMI – Taux de survie à 10 ans des patients d’après l’Etude San Diego Artery

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.

Temps (année) 0 2 4 6 8 10 12

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

surv

ie

Symptomatique sévère

Symptomatique

Asymptomatique

Normal

Mortalité et IPS

REACH

•  Malgré les traitements, les patients avec AOMI ont des

taux élevés d’événements cardiovasculaires majeurs : •  5.6% décès CV, IDM, AVC

•  1.7% / an amputation

•  Plutôt que le type de lit artériel initialement touché,

c’est l’association des localisations

symptomatiques qui augmente ce taux

d’événements.

Cardiaque 55%

Non-vascul 25%

AVC 11% Autres

vascul 9%

Patients avec CI

Population générale (> 40 ans)

48

36

4 12

Causes des décès chez les patients avec CI (Données de l’Allemagne en 1996) - TASC. JVS 2000

Devenir patient hospitalisé pour AOMI

•  Registre COPART, 2004-2009, 1157 patients

•  Score de risque mortalité toute cause et morbidité CV

•  640 cohorte de dérivation, 517 cohorte de validation

•  End-point à 1 an 19% dérivation et 20.3% validation

•  Risque à 1 an, entre 2 et 40%.

Score Characteristics   Odds ratio IC 95%   P value   β   Points  

Age 75-84 yrs  

Age ≥85 yrs  

History of Myocardial infarction  

CRP ≥ 70 UI  

ABI < 0.3  

ABI 0.3-0.49  

ABI ≥ 1.3  

eGFR >30-60 ml/minˉ¹ 1.73 mˉ²  

eGFR ≤ 30 ml/minˉ¹ 1.73 mˉ²  

APA and statins and RAS

inhibitors  

3.09 (1.28-7.47)  

4.69 (1.8-12.2)  

1.73 (1.03-2.9)  

2.35 (1.17-4.7)  

2.54 (1.36-4.76)  

1.97 (1.04-3.72)  

2.65 (1.26-5.58)  

1.68 (1.03-2.74)  

2.29 (1.21-4.31)  

0.46 (0.29-0.73)  

0.01  

0.002  

0.004  

0.02

0.003

0.04

0.01  

0.04

0.01

0.001  

1.13  

1.54  

0.55  

0.85  

0.68  

0.93  

0.97  

0.52  

0.82  

0.73  

+2  

+3  

+1

+2  

+2

+1.5

+2  

+1

+1.5  

-1.5  

N Pros et al, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45, Issue 5 2013 488 - 496

In the derivation cohort Kaplan–Meier's event-free survival curves according to the score risk quartiles.

A Hospital Discharge Risk Score for 1-Year All-cause Mortality or Non-fatal Cardiovascular Events in Patients with Lower-extremity Peripheral Artery Disease, with and without Revascularisation

N Pros et al, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45, Issue 5 2013 488 - 496

CONCLUSION •  L’artériopathie athéromateuse des membres

inférieurs est fréquente

•  Une atteinte asymptomatique : techniques non invasive et notamment par l’IPS à la cheville.

•  La prévalence d’AOMI augmente avec l’âge > 10% chez les sujets de plus de 70 ans et est légèrement supérieure chez les sujets de sexe masculin.

CONCLUSION II

•  L’AOMI est associé à une augmentation de la morbi-mortalité cardiaque et vasculaire, particulièrement importante pour le patient hospitalisé.

•  Pathologie encore plus fréquente dans le future: problème du dépistage et traitement des asymptomatiques.

www.tasc-2-pad.org

http://www.has-sante.fr