intérêt du dépistage de l'artériopathie oblitérante des membres...
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UNIVERSITE DE LIMOGES
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 2010 THESE Ndeg
Inteacuterecirct du deacutepistage de lrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante
des Membres Infeacuterieurs asymptomatique lors de la
chirurgie lourde reacutegleacutee non cardiovasculaire
Reacutesultats agrave 1 an
THESE
POUR LE DIPLOME DrsquoETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le 27 octobre 2010
par
Antoine STRZELECKI
Neacute le 11 novembre 1980 agrave Angoulecircme
EXAMINATEURS DE LA THESE
Madame le Professeur NATHAN-DENIZOThelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPreacutesident
Monsieur le Professeur BEAULIEU helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge
Monsieur le Professeur LACROIXhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge
Monsieur le Professeur VALLEIX helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge
Monsieur le Docteur ABOYANShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge
Monsieur le Docteur BELLEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMembre inviteacute
2
2 rue du Dr Marcland
87025 Limoges cedex
Teacutel 05 55 43 58 00
Fax 05 55 43 58 01
wwwunilimfr
DOYEN DE LA FACULTE Monsieur le Professeur VALLEIX Denis ASSESSEURS Monsieur le Professeur LASKAR Marc
Monsieur le Professeur MOREAU Jean-Jacques Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS CS = Chef de Service ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE ADENIS Jean-Paul (CS) OPHTALMOLOGIE ALAIN Sophie BACTERIOLOGIE VIROLOGIE ALDIGIER Jean-Claude (CS) NEPHROLOGIE ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Franccediloise (CS) MEDECINE INTERNE ARNAUD Jean-Paul (CS) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE AUBARD Yves (CS) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE BEAULIEU Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE BEDANE Christophe (CS) DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BERTIN Philippe (CS) THERAPEUTIQUE BESSEDE Jean-Pierre (CS) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE BONNAUD Franccedilois (CS) PNEUMOLOGIE BONNETBLANC Jean-Marie DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BORDESSOULE Dominique (CS) HEMATOLOGIE CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CLAVERE Pierre (CS) RADIOTHERAPIE CLEMENT Jean-Pierre (CS) PSYCHIATRIE ADULTES COGNE Michel (CS) IMMUNOLOGIE COLOMBEAU Pierre UROLOGIE CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE COURATIER Philippe NEUROLOGIE DANTOINE Thierry GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT DARDE Marie-Laure (CS) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE DAVIET Jean-Christophe MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION DE LUMLEY WOODYEAR Lionel (Sur 31082011) PEDIATRIE DENIS Franccedilois (Sur 31082011) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE DESPORT Jean-Claude NUTRITION DRUET-CABANAC Michel (CS) MEDECINE ET SANTE DU TRAVAIL DUMAS Jean-Philippe (CS) UROLOGIE DUMONT Daniel (Sur 31082012) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL ESSIG Marie NEPHROLOGIE FEISS Pierre ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE FEUILLARD Jean (CS) HEMATOLOGIE GAINANT Alain (CS) CHIRURGIE DIGESTIVE GAROUX Roger (CS) PEDOPSYCHIATRIE GASTINNE Herveacute (CS) REANIMATION MEDICALE GUIGONIS Vincent PEDIATRIE JACCARD Arnaud HEMATOLOGIE JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile IMMUNOLOGIE LABROUSSE Franccedilois (CS) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE LACROIX Philippe MEDECINE VASCULAIRE LASKAR Marc (CS) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE LIENHARDT-ROUSSIE Anne (CS) PEDIATRIE MABIT Christian ANATOMIE MAGY Laurent NEUROLOGIE MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE MATHONNET Muriel CHIRURGIE DIGESTIVE MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE MELLONI Boris PNEUMOLOGIE MERLE Louis (CS) PHARMACOLOGIE CLINIQUE MONTEIL Jacques (CS) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE MOREAU Jean-Jacques (CS) NEUROCHIRURGIE MOULIES Dominique (CS) CHIRURGIE INFANTILE MOUNAYER Charbel RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE NATHAN-DENIZOT Nathalie (CS) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE PARAF Franccedilois ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
3
PLOY Marie-Ceacutecile (CS) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION RIGAUD Michel (Sur 31082010) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE SALLE Jean-Yves (CS) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION SAUTEREAU Denis (CS) GASTRO-ENTEROLOGIE HEPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31082011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE STURTZ Franck (CS) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole (CS) CANCEROLOGIE VALLAT Jean-Michel (CS) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE ndash CHIRURGIE GENERALE VANDROUX Jean-Claude (Sur 31082011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE VERGNENEGRE Alain (CS) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE et PREVENTION VIDAL Elisabeth (CS) MEDECINE INTERNE VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE VIROT Patrice (CS) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (CS) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (CS) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Theacuteregravese (CS) PHYSIOLOGIE BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE - MYCOLOGIE CHABLE Heacutelegravene BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE ndash CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Franccediloise BIOLOGIE CELLULAIRE FUNALOT Benoiumlt BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLEacuteCULAIRE HANTZ Seacutebastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE ndash VIROLOGIE ndash HYGIENE HOSPITALIERE PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VINCENT Franccedilois PHYSIOLOGIE WEINBRECK Nicolas ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE Franccedilois NEUROCHIRURGIE PRAG GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE
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A notre Preacutesident du jury de thegravese
Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Meacutedecin des Hocircpitaux
Chef de service
Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese
Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez
placeacutee en nous
En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre
passion pour cette discipline
soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect
A notre Directeur de thegravese
Monsieur le Professeur P LACROIX
Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire
Praticien Hospitalier
Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre
rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances
Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir
Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive
A notre jury de thegravese
Monsieur le Professeur P BEAULIEU
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Praticien Hospitalier
Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee
profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse
Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre
adresse mail)
Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement
5
Monsieur le Professeur D VALLEIX
Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale
Chirurgien des Hocircpitaux
Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine
Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale
ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture
Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en
remercions sincegraverement
Monsieur le Docteur V ABOYANS
Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue
A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique
votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde
des statistiques
Travailler en votre compagnie fut un plaisir
Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect
Monsieur le Docteur F BELLEC
Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur
Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail
Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes
ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique
et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre
tout au long de ma formation
Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta
compagnie tregraves prochainement
6
Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans
Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL
pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et
rappeler les sujets de cette eacutetude
mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et
Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements
reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail
7
Cette thegravese est deacutedieacutee agrave
Ma Famille
- laquo la Famille avant tout raquo ES-
Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant
Ma Sœur Anne-Claire
Ma sœur adoreacutee
Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD
Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps
A la meacutemoire de mes Grands-Parents
tregraves affectueusement
A Aureacutelia
mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere
mon Amour
A la famille SIREJOL et PESLERBE
Mais aussi agrave mes Amis
de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou
Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou
que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances
soudeacutes agrave jamais
JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance
Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie
Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces
soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)
drsquoAngoulecircme
Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine
Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune
hmmmhellip la Charente what else
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
2
2 rue du Dr Marcland
87025 Limoges cedex
Teacutel 05 55 43 58 00
Fax 05 55 43 58 01
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DOYEN DE LA FACULTE Monsieur le Professeur VALLEIX Denis ASSESSEURS Monsieur le Professeur LASKAR Marc
Monsieur le Professeur MOREAU Jean-Jacques Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS CS = Chef de Service ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE ADENIS Jean-Paul (CS) OPHTALMOLOGIE ALAIN Sophie BACTERIOLOGIE VIROLOGIE ALDIGIER Jean-Claude (CS) NEPHROLOGIE ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Franccediloise (CS) MEDECINE INTERNE ARNAUD Jean-Paul (CS) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE AUBARD Yves (CS) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE BEAULIEU Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE BEDANE Christophe (CS) DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BERTIN Philippe (CS) THERAPEUTIQUE BESSEDE Jean-Pierre (CS) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE BONNAUD Franccedilois (CS) PNEUMOLOGIE BONNETBLANC Jean-Marie DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BORDESSOULE Dominique (CS) HEMATOLOGIE CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CLAVERE Pierre (CS) RADIOTHERAPIE CLEMENT Jean-Pierre (CS) PSYCHIATRIE ADULTES COGNE Michel (CS) IMMUNOLOGIE COLOMBEAU Pierre UROLOGIE CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE COURATIER Philippe NEUROLOGIE DANTOINE Thierry GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT DARDE Marie-Laure (CS) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE DAVIET Jean-Christophe MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION DE LUMLEY WOODYEAR Lionel (Sur 31082011) PEDIATRIE DENIS Franccedilois (Sur 31082011) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE DESPORT Jean-Claude NUTRITION DRUET-CABANAC Michel (CS) MEDECINE ET SANTE DU TRAVAIL DUMAS Jean-Philippe (CS) UROLOGIE DUMONT Daniel (Sur 31082012) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL ESSIG Marie NEPHROLOGIE FEISS Pierre ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE FEUILLARD Jean (CS) HEMATOLOGIE GAINANT Alain (CS) CHIRURGIE DIGESTIVE GAROUX Roger (CS) PEDOPSYCHIATRIE GASTINNE Herveacute (CS) REANIMATION MEDICALE GUIGONIS Vincent PEDIATRIE JACCARD Arnaud HEMATOLOGIE JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile IMMUNOLOGIE LABROUSSE Franccedilois (CS) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE LACROIX Philippe MEDECINE VASCULAIRE LASKAR Marc (CS) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE LIENHARDT-ROUSSIE Anne (CS) PEDIATRIE MABIT Christian ANATOMIE MAGY Laurent NEUROLOGIE MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE MATHONNET Muriel CHIRURGIE DIGESTIVE MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE MELLONI Boris PNEUMOLOGIE MERLE Louis (CS) PHARMACOLOGIE CLINIQUE MONTEIL Jacques (CS) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE MOREAU Jean-Jacques (CS) NEUROCHIRURGIE MOULIES Dominique (CS) CHIRURGIE INFANTILE MOUNAYER Charbel RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE NATHAN-DENIZOT Nathalie (CS) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE PARAF Franccedilois ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
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PLOY Marie-Ceacutecile (CS) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION RIGAUD Michel (Sur 31082010) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE SALLE Jean-Yves (CS) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION SAUTEREAU Denis (CS) GASTRO-ENTEROLOGIE HEPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31082011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE STURTZ Franck (CS) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole (CS) CANCEROLOGIE VALLAT Jean-Michel (CS) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE ndash CHIRURGIE GENERALE VANDROUX Jean-Claude (Sur 31082011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE VERGNENEGRE Alain (CS) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE et PREVENTION VIDAL Elisabeth (CS) MEDECINE INTERNE VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE VIROT Patrice (CS) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (CS) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (CS) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Theacuteregravese (CS) PHYSIOLOGIE BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE - MYCOLOGIE CHABLE Heacutelegravene BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE ndash CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Franccediloise BIOLOGIE CELLULAIRE FUNALOT Benoiumlt BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLEacuteCULAIRE HANTZ Seacutebastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE ndash VIROLOGIE ndash HYGIENE HOSPITALIERE PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VINCENT Franccedilois PHYSIOLOGIE WEINBRECK Nicolas ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE Franccedilois NEUROCHIRURGIE PRAG GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE
4
A notre Preacutesident du jury de thegravese
Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Meacutedecin des Hocircpitaux
Chef de service
Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese
Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez
placeacutee en nous
En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre
passion pour cette discipline
soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect
A notre Directeur de thegravese
Monsieur le Professeur P LACROIX
Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire
Praticien Hospitalier
Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre
rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances
Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir
Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive
A notre jury de thegravese
Monsieur le Professeur P BEAULIEU
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Praticien Hospitalier
Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee
profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse
Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre
adresse mail)
Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement
5
Monsieur le Professeur D VALLEIX
Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale
Chirurgien des Hocircpitaux
Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine
Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale
ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture
Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en
remercions sincegraverement
Monsieur le Docteur V ABOYANS
Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue
A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique
votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde
des statistiques
Travailler en votre compagnie fut un plaisir
Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect
Monsieur le Docteur F BELLEC
Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur
Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail
Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes
ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique
et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre
tout au long de ma formation
Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta
compagnie tregraves prochainement
6
Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans
Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL
pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et
rappeler les sujets de cette eacutetude
mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et
Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements
reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail
7
Cette thegravese est deacutedieacutee agrave
Ma Famille
- laquo la Famille avant tout raquo ES-
Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant
Ma Sœur Anne-Claire
Ma sœur adoreacutee
Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD
Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps
A la meacutemoire de mes Grands-Parents
tregraves affectueusement
A Aureacutelia
mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere
mon Amour
A la famille SIREJOL et PESLERBE
Mais aussi agrave mes Amis
de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou
Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou
que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances
soudeacutes agrave jamais
JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance
Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie
Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces
soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)
drsquoAngoulecircme
Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine
Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune
hmmmhellip la Charente what else
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
3
PLOY Marie-Ceacutecile (CS) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION RIGAUD Michel (Sur 31082010) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE SALLE Jean-Yves (CS) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION SAUTEREAU Denis (CS) GASTRO-ENTEROLOGIE HEPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31082011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE STURTZ Franck (CS) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole (CS) CANCEROLOGIE VALLAT Jean-Michel (CS) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE ndash CHIRURGIE GENERALE VANDROUX Jean-Claude (Sur 31082011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE VERGNENEGRE Alain (CS) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE et PREVENTION VIDAL Elisabeth (CS) MEDECINE INTERNE VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE VIROT Patrice (CS) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (CS) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (CS) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Theacuteregravese (CS) PHYSIOLOGIE BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE - MYCOLOGIE CHABLE Heacutelegravene BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE ndash CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Franccediloise BIOLOGIE CELLULAIRE FUNALOT Benoiumlt BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLEacuteCULAIRE HANTZ Seacutebastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE ndash VIROLOGIE ndash HYGIENE HOSPITALIERE PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VINCENT Franccedilois PHYSIOLOGIE WEINBRECK Nicolas ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE Franccedilois NEUROCHIRURGIE PRAG GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE
4
A notre Preacutesident du jury de thegravese
Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Meacutedecin des Hocircpitaux
Chef de service
Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese
Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez
placeacutee en nous
En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre
passion pour cette discipline
soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect
A notre Directeur de thegravese
Monsieur le Professeur P LACROIX
Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire
Praticien Hospitalier
Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre
rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances
Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir
Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive
A notre jury de thegravese
Monsieur le Professeur P BEAULIEU
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Praticien Hospitalier
Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee
profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse
Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre
adresse mail)
Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement
5
Monsieur le Professeur D VALLEIX
Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale
Chirurgien des Hocircpitaux
Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine
Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale
ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture
Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en
remercions sincegraverement
Monsieur le Docteur V ABOYANS
Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue
A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique
votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde
des statistiques
Travailler en votre compagnie fut un plaisir
Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect
Monsieur le Docteur F BELLEC
Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur
Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail
Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes
ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique
et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre
tout au long de ma formation
Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta
compagnie tregraves prochainement
6
Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans
Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL
pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et
rappeler les sujets de cette eacutetude
mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et
Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements
reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail
7
Cette thegravese est deacutedieacutee agrave
Ma Famille
- laquo la Famille avant tout raquo ES-
Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant
Ma Sœur Anne-Claire
Ma sœur adoreacutee
Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD
Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps
A la meacutemoire de mes Grands-Parents
tregraves affectueusement
A Aureacutelia
mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere
mon Amour
A la famille SIREJOL et PESLERBE
Mais aussi agrave mes Amis
de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou
Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou
que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances
soudeacutes agrave jamais
JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance
Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie
Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces
soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)
drsquoAngoulecircme
Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine
Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune
hmmmhellip la Charente what else
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
4
A notre Preacutesident du jury de thegravese
Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Meacutedecin des Hocircpitaux
Chef de service
Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese
Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez
placeacutee en nous
En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre
passion pour cette discipline
soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect
A notre Directeur de thegravese
Monsieur le Professeur P LACROIX
Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire
Praticien Hospitalier
Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre
rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances
Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir
Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive
A notre jury de thegravese
Monsieur le Professeur P BEAULIEU
Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale
Praticien Hospitalier
Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee
profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse
Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre
adresse mail)
Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement
5
Monsieur le Professeur D VALLEIX
Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale
Chirurgien des Hocircpitaux
Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine
Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale
ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture
Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en
remercions sincegraverement
Monsieur le Docteur V ABOYANS
Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue
A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique
votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde
des statistiques
Travailler en votre compagnie fut un plaisir
Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect
Monsieur le Docteur F BELLEC
Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur
Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail
Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes
ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique
et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre
tout au long de ma formation
Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta
compagnie tregraves prochainement
6
Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans
Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL
pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et
rappeler les sujets de cette eacutetude
mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et
Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements
reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail
7
Cette thegravese est deacutedieacutee agrave
Ma Famille
- laquo la Famille avant tout raquo ES-
Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant
Ma Sœur Anne-Claire
Ma sœur adoreacutee
Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD
Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps
A la meacutemoire de mes Grands-Parents
tregraves affectueusement
A Aureacutelia
mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere
mon Amour
A la famille SIREJOL et PESLERBE
Mais aussi agrave mes Amis
de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou
Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou
que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances
soudeacutes agrave jamais
JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance
Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie
Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces
soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)
drsquoAngoulecircme
Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine
Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune
hmmmhellip la Charente what else
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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63- Chonchol MB Aboyans V Lacroix P et al Long-term outcomes after coronary artery bypass
grafting preoperative kidney function is prognostic J Thorac Cardiovasc Surg 2007134683-9
64- Fletcher GF Balady G Froelicher VF et al Exercise standards statement for healthcare
professionals from the American Heart Association Circulation 199286340Ŕ4
65- Boersma E Kertai MD Schouten O et al Perioperative cardiovascular mortality in
noncardiac surgery validation of the Lee cardiac risk index Am J Med 20051181134-41
66- Lenfant F Seltzer S Messant I et al Eacutevaluation du risque cardiologique en vue drsquoune
anestheacutesie pour une chirurgie non cardiaque qursquoattend le meacutedecin anestheacutesisteŔreacuteanimateur de la
consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54
(2005) 179Ŕ183
84
67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
5
Monsieur le Professeur D VALLEIX
Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale
Chirurgien des Hocircpitaux
Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine
Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de
votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale
ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture
Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en
remercions sincegraverement
Monsieur le Docteur V ABOYANS
Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue
A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique
votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde
des statistiques
Travailler en votre compagnie fut un plaisir
Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect
Monsieur le Docteur F BELLEC
Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur
Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail
Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes
ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique
et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre
tout au long de ma formation
Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta
compagnie tregraves prochainement
6
Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans
Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL
pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et
rappeler les sujets de cette eacutetude
mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et
Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements
reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail
7
Cette thegravese est deacutedieacutee agrave
Ma Famille
- laquo la Famille avant tout raquo ES-
Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant
Ma Sœur Anne-Claire
Ma sœur adoreacutee
Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD
Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps
A la meacutemoire de mes Grands-Parents
tregraves affectueusement
A Aureacutelia
mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere
mon Amour
A la famille SIREJOL et PESLERBE
Mais aussi agrave mes Amis
de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou
Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou
que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances
soudeacutes agrave jamais
JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance
Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie
Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces
soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)
drsquoAngoulecircme
Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine
Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune
hmmmhellip la Charente what else
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54
(2005) 179Ŕ183
84
67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
6
Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans
Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL
pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et
rappeler les sujets de cette eacutetude
mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et
Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements
reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail
7
Cette thegravese est deacutedieacutee agrave
Ma Famille
- laquo la Famille avant tout raquo ES-
Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant
Ma Sœur Anne-Claire
Ma sœur adoreacutee
Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD
Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps
A la meacutemoire de mes Grands-Parents
tregraves affectueusement
A Aureacutelia
mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere
mon Amour
A la famille SIREJOL et PESLERBE
Mais aussi agrave mes Amis
de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou
Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou
que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances
soudeacutes agrave jamais
JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance
Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie
Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces
soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)
drsquoAngoulecircme
Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine
Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune
hmmmhellip la Charente what else
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
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58- Poldermans D Boersma E Bax JJ et al The effect of bisoprolol on perioperative mortality
and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group N
Engl J Med 19993411789-94
59- Yang H Raymer K Butler R et al The effects of perioperative beta-blockade results of the
Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study a randomized controlled trial Am Heart J
2006152983-90
60- Juul AB Wetterslev J Gluud C et al Effect of perioperative beta blockade in patients with
diabetes undergoing major non-cardiac surgery randomised placebo controlled blinded
multicentre trial BMJ 20063321482
61- Lindenauer PK Pekow P Wang K et al Perioperative beta-blocker therapy and mortality
after major noncardiac surgery N Engl J Med 2005353349-61
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patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial) a randomised controlled trial Lancet
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grafting preoperative kidney function is prognostic J Thorac Cardiovasc Surg 2007134683-9
64- Fletcher GF Balady G Froelicher VF et al Exercise standards statement for healthcare
professionals from the American Heart Association Circulation 199286340Ŕ4
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noncardiac surgery validation of the Lee cardiac risk index Am J Med 20051181134-41
66- Lenfant F Seltzer S Messant I et al Eacutevaluation du risque cardiologique en vue drsquoune
anestheacutesie pour une chirurgie non cardiaque qursquoattend le meacutedecin anestheacutesisteŔreacuteanimateur de la
consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54
(2005) 179Ŕ183
84
67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
7
Cette thegravese est deacutedieacutee agrave
Ma Famille
- laquo la Famille avant tout raquo ES-
Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant
Ma Sœur Anne-Claire
Ma sœur adoreacutee
Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD
Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps
A la meacutemoire de mes Grands-Parents
tregraves affectueusement
A Aureacutelia
mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere
mon Amour
A la famille SIREJOL et PESLERBE
Mais aussi agrave mes Amis
de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou
Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou
que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances
soudeacutes agrave jamais
JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance
Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie
Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces
soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)
drsquoAngoulecircme
Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine
Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune
hmmmhellip la Charente what else
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54
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84
67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
8
de Brive
Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien
Lionel et Marie
Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground
intensif
A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick
La fougue et la sagesse
Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous
Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon
eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur
expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave
En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)
Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde
franccedilais)
Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros
Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart
Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et
tous les internes
Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel
Dugard Clavel Vignon et Gastinne
Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans
leur service de Reacuteanimation au CH de Brive
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
9
Abreacuteviations
AAP Antiagreacutegant Plaquettaire
ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association
AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs
AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral
AIT Accident Ischeacutemique Transitoire
ASA American Society of Anesthesiologist
DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire
ECG Electrocardiogramme
HTA Hypertension Arteacuterielle
IC Insuffisance Cardiaque
IDM Infarctus Du Myocarde
IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche
IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion
IPS Indice de Pression Systolique
IRC Insuffisance Reacutenale Chronique
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
MET Equivalent Meacutetabolique
NYHA New York Heart Association
OAP Œdegraveme Aigu du Poumon
OR Odd Ratio
PAD Pression Arteacuterielle Diastolique
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
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ts-f
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su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
10
PAS Pression Arteacuterielle Systolique
rCRI revised Cardiac Risk Index
SCA Syndrome Coronarien Aigu
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
11
Sommaire
Abreacuteviations 9
Introduction 13
Geacuteneacuteraliteacutes 15
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17
1)- Interrogatoire et examen physique 17
a)- Type de chirurgie 19
b)- Facteurs de risques cliniques 21
c)- Capaciteacute fonctionnelle 22
2)- Scores cliniques 23
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27
II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32
3)- Evaluer une valvulopathie 32
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34
1)- Infarctus du myocarde 34
a)- Bases physiologiques 34
b)- Aspects cliniques 35
c)- Diagnostic 36
2)- Autres complications 36
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38
a)- Deacutefinition 38
b)- Manifestations cliniques 39
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41
2)- Index de Pression Systolique 42
a)- Deacutefinition 42
b)- IPS dans la pratique quotidienne 43
3)- AOMI et risque chirurgical 44
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
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58- Poldermans D Boersma E Bax JJ et al The effect of bisoprolol on perioperative mortality
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diabetes undergoing major non-cardiac surgery randomised placebo controlled blinded
multicentre trial BMJ 20063321482
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after major noncardiac surgery N Engl J Med 2005353349-61
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noncardiac surgery validation of the Lee cardiac risk index Am J Med 20051181134-41
66- Lenfant F Seltzer S Messant I et al Eacutevaluation du risque cardiologique en vue drsquoune
anestheacutesie pour une chirurgie non cardiaque qursquoattend le meacutedecin anestheacutesisteŔreacuteanimateur de la
consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54
(2005) 179Ŕ183
84
67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
12
Mateacuteriel et Meacutethodes 46
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47
a)- Objectif principal 47
b)- Objectif secondaire 47
2)- Caracteacuteristiques de la population 48
a)- Critegraveres drsquoinclusion 48
b)- Critegraveres drsquoexclusion 48
c)- Modaliteacutes de recrutement 48
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49
a)- Critegraveres principal et secondaire 49
b)- Deacutefinition des critegraveres 49
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51
a)- Inclusion des sujets 51
b)- Suivi des patients 51
5)- Analyse statistique 52
a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53
Reacutesultats 54
1)- Caracteacuteristiques de la population 55
2)- Reacutepartition de la population 57
3)- Critegraveres principal et secondaire 59
4)- Courbes de survie 61
5)- Analyses multivarieacutees 65
Discussion 68
Conclusion 76
Bibliographie 78
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
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ts-f
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su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
13
Introduction
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
85
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
14
Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en
anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la
possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire
Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en
20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique
anestheacutesique
Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent
essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est
donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens
compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques
Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie
obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-
vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI
pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des
eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non
cardiaque
Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des
risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans
lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie
programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
78
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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire
15
Geacuteneacuteraliteacutes
16
Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des
mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus
professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration
des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle
de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute
preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de
quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en
diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie
Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non
cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]
durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]
Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient
croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie
et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est
candidat agrave la chirurgie de tout ordre
Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire
lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention
chirurgicale
Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation
anestheacutesique
17
I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque
La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention
programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque
anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de
preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut
cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal
laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]
1)- Interrogatoire et examen physique
Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de
pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque
avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart
Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques
(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee
18
Situations cardiaques instables exemple
Syndrome Coronarien aigu
Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente
Arythmies significatives
BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques
Trouble des rythmes supraventriculaires avec une
freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement
diagnostiqueacutee
Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique
Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]
Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme
diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie
ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque
cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres
infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les
pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive
Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en
objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en
les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et
complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave
deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie
(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de
deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence
jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes
19
drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation
pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher
Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions
vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle
carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance
coronarienne occulte
Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en
effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie
myocardique silencieuse
LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en
2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres
essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle
(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que
les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete
hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients
agrave risque coronarien [1011]
a)-Type de chirurgie
La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de
complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet
les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de
chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des
stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique
complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique
20
Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la
cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie
protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique
Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type
drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque
cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans
cette classification
Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]
Type de chirurgie Exemples de proceacutedures
Chirurgie vasculaire (risque
cardiaque gt 5)
Chirurgie intermeacutediaire (risque
cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)
Chirurgie agrave bas risque (risque
cardiaque lt 1)
Chirurgie aorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
Chirurgie thoracique et
intrapeacuteritoneacuteale
Endarteacuteriectomie carotidienne
Chirurgie cervicale ou ceacutephalique
Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique
Prostatectomie
endoscopie
chirurgie de la cataracte
chirurgie mammaire
chirurgie ambulatoire
21
b)- Facteurs de risques cliniques
Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques
cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La
cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac
risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes
dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais
fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]
Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute
correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est
diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute
comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou
reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte
Risque majeur
Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent
Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee
Arythmies significatives
Pathologies valvulaires seacutevegraveres
Risque intermeacutediaire
Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire
Cardiopathie ischeacutemique
Insuffisance cardiaque congestive
Diabegravete
Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)
Risque mineur
Age gt 70 ans
ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche
segment ST anormal)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee
22
chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai
drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie
c)- Capaciteacute fonctionnelle
Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle
Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie
quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en
eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme
de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1
Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter
De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme
excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET
modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET
Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET
Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie
quotidienne
23
Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante
[64]
Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de
complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et
al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non
cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux
de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche
[12]
2)- Scores cliniques
Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours
de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac
Risk Index (rCRI)
1 MET
4 MET
4 MET
gt10 MET
Manger srsquohabiller
utiliser les toilettes
Marcher dans la
maison
Marcher dans la rue
(3 agrave 5 kmh)
Activiteacute domestique
importante comme
laver par terre ou
laver le linge
Monter un eacutetage sans
srsquoarrecircter
Marcher dans la rue (6 agrave
7 kmh) ou courir sur
une petite distance
Soulever ou deacuteplacer du
mobilier lourd
Jouer au golf au tennis
en double danser faire
du bowling
Pratiquer des activiteacutes
physiques importante
(natation tennis en
simple ski alpin)
24
Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)
La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique
global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est
largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical
Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles
permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans
un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items
De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la
morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]
Tableau ndeg5 Classification ASA
Score Etat de santeacute du patient
ASA 1 Patient sain en bonne santeacute
ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction
ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction
ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui
met en jeu le pronostic vital
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention
ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour
greffe
25
Revised Cardiac Risk Index (rCRI)
Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la
chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de
stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave
risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees
70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour
Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure
non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index
original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986
Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute
toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]
En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie
vasculaire agrave haut risque [18]
En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les
scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries
relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie
4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque
furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de
maniegravere aveugle sur le tiers restant
Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent
mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation
seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie
ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes
de deacuterivation et de validation
26
Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]
En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du
score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de
survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire
(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet
Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]
ECHELLE DE LEE (6critegraveres)
FACTEURS DE
RISQUES
CLINIQUES
(5 critegraveres)
Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou
drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort
Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP
dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque
creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie
thoracique
ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC
Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)
CHIRURGIE
A RISQUE
(1 critegravere)
Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique
Chirurgie intra-thoracique
Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique
Chirurgie de lrsquoaorte abdominale
Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique
27
3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire
Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction
du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a
pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de
proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement
meacutedicamenteux
Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure
chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la
capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques
La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en
2007
Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]
28
1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-
opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des
facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)
2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le
patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible
avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee
3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation
preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai
4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4
MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement
5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont
stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee
-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque
preacuteopeacuteratoire
-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des
examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la
freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants
-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de
la strateacutegie de prise en charge
On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement
assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant
plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont
proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute
29
Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il
existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au
contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie
urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des
investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de
complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires
II- Examens compleacutementaires cardiologiques
Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en
fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en
charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques
dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance
cardiaque ou une valvulopathie
1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique
Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise
en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade
sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune
30
cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo
Stress raquo et la scintigraphie myocardique
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De
reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et
de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une
speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier
ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients
ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas
drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire
chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la
plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non
invasifs
Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour
le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave
lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de
stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque
patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute
myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute
une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave
lrsquoECG drsquoeffort [21]
La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme
avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress
Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort
mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles
31
Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire
des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en
cours drsquoeacutevaluation [22]
Quel test choisir
Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et
eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires
Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies
eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence
dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la
dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix
Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de
lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la
Dobutamine
Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie
Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de
stress est le meilleur choix
En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation
cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales
qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations
La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les
explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune
cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que
discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]
32
2)- Evaluer une insuffisance cardiaque
Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les
malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen
clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de
lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le
risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee
par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]
Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non
vitale
Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme
apportent des renseignements assez peu preacutecis
Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout
les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence
Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme
pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien
est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]
Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit
beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en
preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]
3)- Evaluer une valvulopathie
La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune
eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet
pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique
33
Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de
lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation
pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )
Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement
meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque
Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie
[66]
De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique
anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes
heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les
modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par
le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du
risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera
discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie
œsophagienne hellip)
34
III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves
complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court
moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du
rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque
Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel
1)- Infarctus du myocarde
LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de
mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non
cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre
5 et 10 [27]
La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le
risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]
a)- Bases physiologiques
La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre
-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes
drsquoune part et
- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire
associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie
soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de
35
la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des
baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces
effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale
meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires
distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau
de lrsquoanestheacutesie)
Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes
indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee
Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque
drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le
second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose
coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la
classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus
sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement
srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun
thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]
De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier
lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du
myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique
b)- Aspects cliniques
Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la
chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du
contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie
douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire
et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux
On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique
aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-
endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-
deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]
36
Le diagnostic est donc essentiellement biologique
c)- Diagnostic
Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de
la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des
cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens
plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute
coronarien est limiteacutee [3435]
La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a
conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut
ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation
[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales
du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute
ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en
pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml
dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques
speacutecifiques [36]
2)- Autres complications
Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie
myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et
fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps
37
ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors
causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire
Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre
rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente
Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter
bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]
38
IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et
index de pression systolique
1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs
a)- Deacutefinition
LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme
lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont
la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du
cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la
deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des
artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides
complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant
accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la
paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va
gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante
Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le
principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de
lrsquoAOMI
39
Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]
b)- Manifestations cliniques
Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie
- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien
ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement
souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement
la douleur ce qui peut ecirctre trompeur
- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les
mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs
ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent
rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont
heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le
peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche
est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au
contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie
40
- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle
drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les
douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme
lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se
compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation
sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees
Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de
chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme
stade I lrsquoabsence de symptocircme
stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux
membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au
repos
stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de
deacutecubitus)
stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles
trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo
La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees
(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement
appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une
population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans
eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas
connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves
drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique
LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave
la marche
41
c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus
geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les
patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes
risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique
Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave
7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune
cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des
patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]
Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils
comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus
jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une
AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et
HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et
lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine
Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes
eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus
importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique
Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI
asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]
le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI
asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de
109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas
drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique
est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI
Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur
preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire
Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge
comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave
deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter
42
Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS
2)- Index de Pression Systolique
a)- Deacutefinition
LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le
rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique
humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere
peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler
IPS = PAS cheville PAS brachiale
La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute
retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI
-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute
voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel
-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus
souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose
La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une
surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux
avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les
femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS
bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident
ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]
43
Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation
de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la
mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux
ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente
agrave partir du seuil de 14 [44]
LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que
lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)
b)- IPS dans la pratique quotidienne
LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il
est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par
lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de
44
pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi
efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]
Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention
secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients
meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que
les patients symptomatiques [51]
3)- AOMI et risque chirurgical
Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un
accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave
haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques
LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation
drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la
preacutesence drsquoune AOMI
Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS
-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI
symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant
beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence
drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute
(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction
de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non
45
Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]
-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une
augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme
lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements
adverses
-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627
patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de
risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)
-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique
est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320
IC95 133-769)
Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un
facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires
Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des
AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute
46
Mateacuteriel et Meacutethodes
47
Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les
services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et
Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01
octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009
1)- Objectifs de lrsquoeacutetude
a)- Objectif principal
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire
dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires
b)- Objectif secondaire
Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque
drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et
vasculaires
48
2)- Caracteacuteristiques de la population
a)- Critegraveres drsquoinclusion
Age supeacuterieur agrave 40 ans
Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire
chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies
pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne
chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie
chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie
chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou
b)- Critegraveres drsquoexclusion
Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun
brassard autour de la cheville)
Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)
Chirurgie reacutealiseacutee en urgence
Refus de participation agrave lrsquoeacutetude
c)- Modaliteacutes de recrutement
Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive
Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de
Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de
lrsquoeacutetude
Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont
expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont
remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la
49
consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les
patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur
3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation
a)- Critegraveres principal et secondaire
Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux
deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation
cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun
membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical
Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux
eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu
deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire
ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte
chirurgical
b)- Deacutefinition des critegraveres
Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus
une insuffisance cardiaque ou une arythmie
Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut
Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou
drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a
lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques
La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons
suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash
50
c)- Donneacutees compleacutementaires et variables
Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des
donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie
-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire
-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables
-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
-Manifestation de claudication intermittente vasculaire
Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent
Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de
traitements hypotenseurs
Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou
devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants
Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de
theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes
La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la
clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2
51
4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude
a)- Inclusion des sujets
Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces
chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions
systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures
et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees
est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si
celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie
b)- Suivi des patients
Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle
relative aux diffeacuterents types de proceacutedures
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques
cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont
reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee
apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications
cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation
Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par
teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute
concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)
52
5)- Analyse statistique
a)- Nombre de sujets neacutecessaires
Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-
opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires
laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des
membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre
eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS
pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504
(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14
b)- Meacutethodes statistiques employeacutees
Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle
interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs
quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs
entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La
mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-
vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression
53
6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute
Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le
promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes
Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des
objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance
et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se
reacutetracter agrave tout moment
Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de
participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant
lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude
Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan
la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement
des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire
Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du
patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans
cette eacutetude
54
Reacutesultats
55
Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur
les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical
simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)
Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules
les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an
1)- Caracteacuteristiques de la population
Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10
Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes
89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI
connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus
(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs
Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score
du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait
que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour
un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee
56
Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population
Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie
(529)
Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)
Variables Valeur moyenne ou preacutevalence
Age moyen (ans) 687plusmn109
Sexe masculin n () 288 (595)
IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49
Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)
Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)
Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)
Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)
Diabegravete type I n ()
type II n ()
4 (08)
66 (135)
HTA n () 246 (504)
Dyslipideacutemie n () 167 (343)
Tabac n ()
Dont actif n ()
190 (389)
48 (98)
Scores du rCRI Classe I
n () Classe II
Classe III
Classe IV
0
339 (692)
124 (253)
27 (55)
Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)
Beacuteta Bloquants n ()
119 (244)
AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()
99 (202)
IEC ou Sartans n () 164 (336)
Statines n () 131 (268)
Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)
57
Type drsquointervention N ()
Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)
Prothegravese totale de genou n () 88 (18)
Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)
Prostatectomie voie haute n () 38 (78)
Neacutephrectomie n () 29 (59)
Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)
Pancreacuteatectomie n () 22 (45)
Heacutepatectomie n () 18 (37)
Gastrectomie n () 11 (22)
Cystectomie n () 9 (18)
Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)
Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)
Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention
2)- Reacutepartition de la population
La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des
anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu
Anteacuteceacutedent
AOMI IPS le 09 IPS ge 14
AOMI
meacuteconnue
Preacutevalence
AOMI
Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)
Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population
A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des
patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients
sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)
58
Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes
selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune
AOMI asymptomatique
Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal
Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS
pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique
Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire
drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les
anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes
La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant
Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes
groupe 1 pas atcd CV IPS normal
groupe 2 pas atcd CV IPS anormal
groupe 3 atcd CV
groupe1698 groupe2
12
groupe3182
59
Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)
variables Groupe1
342 patients p
Groupe2
59
patients
p
Groupe3
89
patients
p
Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007
Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001
IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008
Tabagisme () 354 046 407 024 506 001
Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002
HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001
Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015
IC () 26 004 85 gt99 101 00046
IRC () 137 084 119 048 168 008
Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001
Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001
IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021
AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001
ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()
Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes
pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun
anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)
ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires
3)- Critegraveres principal et secondaire
Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour
seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a
eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois
Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-
vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14
60
Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere
principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)
Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en
compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes
coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux
survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]
Evegravenements agrave 1 an N et
Deacutecegraves 28 (57)
Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)
Syndrome coronarien aigu 8 (16)
Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)
AVCAIT 5 (1)
Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)
Critegravere principal 55 (111)
Critegravere secondaire 34 (68)
Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an
A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-
vasculaires non fatals
61
4)- Courbes de survie
La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une
augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-
vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue
(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal
(groupe ndeg1)
Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD
Clinical CVD
SubClinical CVD
SU
RV
IE (
san
s eacutev
egravenem
ents
glo
bau
x)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Plt00001
Groupe 2 (AOMI infra)
Groupe 3 (atcd CV)
62
Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere
secondaire
Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -
ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence
significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les
patients sans modification enzymatique
0
2
4
6
8
1
CV
D e
ve
nts
-fre
e-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14Months
No CVD
Clinical CVD
Subclinical CVD
Plt00001
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
MOIS
Groupe 1 (pas atcd CV)
Groupe 3 (atcd CV)
Groupe 2 (AOMI infra)
63
Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la
troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere
principal
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
Troponine -
Troponine +
MOIS
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Plt00001
64
Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des
3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique
anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-
postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)
Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie
- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -
une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo
laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo
- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante
pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
0
2
4
6
8
1C
VD
ev
en
ts-f
ree
su
rviv
al
0 2 4 6 8 10 12 14
Months
POMI -
POMI +
S
UR
VIE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts C
V)
Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension
de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le
critegravere secondaire
Plt00001
Troponine -
Troponine +
MOIS
65
5)- Analyses multivarieacutees
Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres
principal et secondaire
0
2
4
6
8
1
To
tal e
ve
nts
-fre
e s
urv
iva
l
0 2 4 6 8 10 12 14Months
no CVD POMI +
Clin CVD POMI +
SubClin CVD POMI +
SubClin CVD POMI -
Clin CVD POMI -
no CVD POMI -
SU
RV
IE
(sa
ns
eacutevegraven
emen
ts glo
bau
x)
Atcd CV tropo -
Pas atcd CV tropo -
MOIS
AOMI infra tropo -
AOMI infra tropo +
Atcd CV tropo +
Pas atcd CV tropo +
Plt00001
Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de
lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou
non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal
66
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 377
(190-750)
367
(198-678)
P 00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 353
(176-706)
318
(167-606)
P 00004 00004
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 323
(160-650)
283
(147-545)
P 00011 00019
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 283
(136-576)
285
(141-576)
P 00053 00035
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =
203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)
67
Pas
drsquoatheacuterome
Atheacuterome
Infra-clinique
Atheacuterome
Clinique
Modegravele non
Ajusteacute
OR
(IC 95)
Reacutef 637
(253-1605)
706
(309-1614)
P lt00001 lt00001
Modegravele 1 OR
(IC 95)
Reacutef 590
(231-1504)
600
(253-1422)
P 00002 lt00001
Modegravele 2 OR
(IC 95)
Reacutef 517
(201-1330)
498
(206-1205)
P 00006 00004
Modegravele 3 OR
(IC 95)
Reacutef 458
(174-1204)
529
(208-1349)
P 0002 00005
Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe
Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques
postopeacuteratoires
Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme
dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute
Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire
Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse
multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire
(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)
68
Discussion
69
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur
preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere
anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire
A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques
cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont
preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la
preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications
cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016
95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques
ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires
Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant
un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long
termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]
Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant
la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements
cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision
laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du
poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case
laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les
deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)
Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique
et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal
(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves
non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les
patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique
Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme
porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes
70
le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent
cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans
anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)
est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS
Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la
population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur
du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee
suivant la chirurgie
Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout
particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune
AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-
opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-
vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie
meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la
population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude
reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes
pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22
eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une
preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par
comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur
eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris
en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur
population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres
lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut
Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du
risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population
geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est
associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par
respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la
preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute
cardiovasculaire par un facteur 19 [4]
71
Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee
postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68
Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables
Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque
mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence
de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les
diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature
Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere
principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1
an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent
cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais
significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients
porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements
cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du
deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-
clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les
patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1
et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs
111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus
reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une
discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus
importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere
concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3
(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que
les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un
traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de
patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci
nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent
comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de
risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire
Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser
72
interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a
priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique
non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative
(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires
(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont
traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous
statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque
cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison
des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge
meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose
Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous
beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH
concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques
Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des
patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP
et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le
groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an
La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses
eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees
Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre
drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute
que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond
entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-
201) [57]
Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute
dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la
peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR
[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque
cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien
Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet
controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute
une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement
73
beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]
Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des
beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de
ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt
2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute
Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les
sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I
des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant
au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]
Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun
traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de
SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une
augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de
bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant
(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et
agrave une posologie eacuteleveacutee
Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires
postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des
courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave
aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal
ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie
entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans
modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification
enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves
drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes
dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al
montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur
pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al
en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques
postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez
une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]
74
La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence
(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes
cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette
courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-
groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-
groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas
drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes
laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave
un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe
laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo
Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave
1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et
surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces
diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs
neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave
1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire
mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec
anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous
lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements
cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires
connus
Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de
pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant
un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-
estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une
mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune
surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse
Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI
infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les
patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe
de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou
infra-clinique- drsquoatheacuterome)
75
Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en
eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques
postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population
de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de
risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-
211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance
reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177
micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un
facteur 52 ( IC 9526-103) [19]
Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires
hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence
drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI
donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires
peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du
rRCI supeacuterieur
Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque
(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun
IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne
permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS
chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque
cardiovasculaire
76
Conclusion
77
Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une
augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde
programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais
avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de
preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer
comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue
Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des
patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction
preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des
eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population
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84
67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU
- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
_____________
En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux
lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale
Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les
secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les
crimes
Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de
mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir
Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et
de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire