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L’INTUBATION
Cours ne traitant pas de l’intubation difficile et de l’intubation en pédiatrie.
Docteur LOPEZ Carlos anesthésiste SAR III
Définition.
Indications.
Circonstances.
Points importants.
IOT et INT.
Evaluation de l’intubation.
Histoire du patient.
Examen clinique de la face et examen clinique de profil.
Population à risque d’ID.
Résumé.
Matériel.
Les sondes d’intubation.
Les laryngoscopes.
Autres matériels.
Le matériel au bloc opératoire.
Techniques d’intubation.
La position du patient.
La préoxygénation.
La curarisation.
Intubation oro-trachéale et intubation naso-trachéale.
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Structures identifiées à la laryngoscopie.
Aide à l’intubation.
Intubation d’un patient non à jeun.
Surveillance.
Contrôle de l’intubation.
Gonflement du ballonnet.
Fixation de la sonde.
CAT après l’intubation.
Maintenance et hygiène du matériel.
Généralités.
Risque infectieux.
Vérifications d’emploi avant mise en place.
Conclusion.
Complications.
Pendant l’intubation.
Pendant la période d’intubation.
Au décours de l’extubation.
Complications de l’intubation prolongée.
Complications de la voie naso-trachéale.
Extubation.
Le retentissement de l’extubation.
La dyspnée post-extubation.
L’extubation sans facteur de risque associé.
L’extubation à risques.
Conclusion.
Bibliographie.
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DEFINITION.
Intubation trachéale simple : cathétérisme sous laryngoscopie de l’orifice glottique
et de la trachée par une sonde d’intubation dont l’extrémité supérieure émerge par
la bouche (IOT) ou les narines (INT).
INDICATIONS.
Circonstances.
- Détresses ventilatoires aiguës ou imminentes.
- Anesthésie générale pour les interventions imposant la protection des voies
aériennes et/ou le contrôle de la ventilation pulmonaire.
Points importants.
- Protection et liberté des voies aériennes.
- Ventilation alvéolaire efficace par étanchéité de la trachée.
- Faciliter les aspirations des sécrétions trachéo-bronchiques.
IOT.
- Chirurgie courante nécessitant une intubation.
- Privilégiée pour les urgences extra ou intrahospitalières.
INT.
- Réanimation : intubation prolongée (meilleure tolérance et contention, diminution
des risques d’extubation accidentelle, de coudures, facilité des soins).
- Anesthésie : intubation difficile (fibroscope), chirurgie endobuccale.
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EVALUATION DE L’INTUBATION.
Etape fondamentale de la visite pré-anesthésique +++ pour déterminer les signes
cliniques d’intubation difficile (ID).
Histoire du patient.
Antécédents d’affection ORL, anesthésie préalable (notion d’ID), dyspnée, apnées
ou troubles du sommeil, ronflements.
Examen clinique de la face.
Présence d’anomalies, perméabilité des fosses nasales.
Mobilisation de l’articulation temporo-mandibulaire avec possibilité de subluxation
de la mâchoire inférieure. La réduction est moyenne si les incisives restent dans le
même plan et elle est majeure si elles restent en arrière.
Ouverture de bouche (OB) : distance entre incisives < et >. Attention si < 35mm.
Examiner l’état dentaire (éventuelle protrusion dentaire ou prothèses).
Classe de Mallampati : vision des structures endobuccales et pharyngées (patient
assis avec une OB et une protrusion linguale maximales, sans phonation).
Classe 1 : vision luette, piliers du voile du palais, palais dur et palais mou.
Classe 2 : vision piliers du voile du palais, palais dur et palais mou.
Classe 3 : vision palais mou et palais dur.
Classe 4 : vision palais dur.
Attention si classe 3 ou 4 (risque d’ID).
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Examen clinique de profil.
Recherche d’une rétrognathie : tracer une ligne verticale tangente à la lèvre
supérieure (sujet orthognathe si la ligne touche l’extrémité du menton, prognathe si
la ligne est en arrière ou rétrognathe si la ligne est 2 ou 3cm en avant).
Mouvements du rachis cervical.
- Mobilité appréciée par les mouvements de flexion-extension maximale de la tête.
- Mesure de la distance thyro-mentonnière ou distance de Patil : entre la pointe du
menton et la proéminence du cartilage thyroïde. Attention si < 65mm (cou court).
- Manœuvre de Bellhouse : étude de la course du maxillaire supérieur, la tête
passant de la position neutre, regard à l’horizontale avec la bouche ouverte, à
l’extension complète.
Attention si motilité < 35°.
Situations et population à risque d’ID.
- Chirurgie obstétricale (incidence d’intubation impossible la plus importante).
- DID avec le classique signe du prieur (impossibilité de joindre les articulations
interphalangiennes).
- Acromégalie.
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- Certaines malformations congénitales de la face et des VAS.
- Traumatismes, infections, tumeurs maxillo-faciales et des VAS.
- Blocage du rachis cervical ou de la mandibule par certaines affections
rhumatologiques (SPA, ankylose de l’ATM, …) ou après traumatisme.
- Brûlures et irradiations cervico-faciales.
Ils existent beaucoup d’autres critères d’ID qui dépendent du matériel utilisé, de la
qualité de l’anesthésie, de la réactivité des VAS…
Points importants.
Signes cliniques prédictifs d’ID recherchés par l’interrogatoire avec la notion
d’antécédent d’ID, la classe de Mallampati, l’ouverture de bouche et la distance
thyro-mentonnière. Mais 20 à 30% des ID ne sont pas détectées.
Une ID doit être envisagée si l’un des signes suivants est présent : une classe de
Mallampati > 2, une OB < 35mm, une distance thyro-mentonnière < 65mm.
MATERIEL.
Les sondes d’intubation.
Description.
Standards.
- Sondes en PVC (souplesse, imperméabilité aux gaz anesthésiques), transparente
(Mallinckrodt) ou opaque (Portex), stériles à usage unique. Ballonnet basse
pression, grand volume ou non. Sondes en PVC transparente réservées à l’IOT de
courte durée et à l’urgence. Sondes en PVC opaque utilisées pour toute intubation
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prolongée (> 24h) et pour les patients de réanimation avec INT.
- Sondes en silicone : plus chères, grande thermostabilité et biocompatibilité.
Ballonnet de petit volume et pression élevée (sondes du ML fastrach).
- Points communs : extrémité distale avec forme d’un biseau ouvert vers la gauche
(sur certaines sondes, orifice latéral appelé œillet de Murphy).
Choix habituellement guidé par le diamètre interne : plus il est petit, plus la sonde
est courte. Les sondes d’intubation possèdent toutes un raccord de 15mm.
Autres sondes.
- Sondes sans ballonnet.
Utilisées surtout en pédiatrie mais existent aussi chez l’adulte.
- Sondes préformées.
2 versions, orale ou nasale, dont le rayon de courbure est inversé.
- Sondes armées.
Renforcées par une spirale métallique pour éviter le risque d’écrasement ou de
coudure. Livrées avec mandrin (jetable) ou non.
Utilisées en neurochirurgie ou sur les chirurgies de la tête ou du cou.
- Sondes endobronchiques.
Utilisées en chirurgie thoracique ou digestive haute (œsophage).
A lumière unique.
Pour l’intubation bronchique gauche ou droite.
A double lumière.
Constituées de 2 tubes juxtaposés : un tube trachéal se terminant au-dessus de la
carène, un tube bronchique se terminant au niveau de la bronche souche appropriée.
Sonde Robertshaw pour l’intubation bronchique gauche ou droite sans ergot.
Certaines sont munies d’un ergot pour éviter le déplacement secondaire : sonde
Carlens pour l’intubation bronchique gauche et sonde White pour l’intubation
bronchique droite.
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- Autres sondes.
Sonde micro-laryngée spécialement pour les interventions dans la région
laryngée. Plus longue (360mm) et de diamètre inférieur (4mm, 5mm et 6 mm).
Sondes avec protection LASER : conçues pour résister à la combustion
par LASER.
Laryngoflex (sonde Montendon) : sonde armée préformée (forme d’un J)
pour orifice de trachéotomie pendant la chirurgie laryngée.
La lubrification des sondes.
- Bombe silicone type silkospray (sans hydrocarbure fluoro-chloré).
Vaporiser les parois intérieures et extérieures de la sonde endotrachéale, ainsi que
l’extérieur de la sonde d’aspiration pour empêcher l’incrustation des instruments en
caoutchouc, en latex et en PVC, ainsi que leur adhérence aux muqueuses.
- Gels aqueux (KY) : pour tous matériels en silicone (et notamment masques
laryngés sauf le jetable en PVC). Le silicone élastomère peut être dégradé par le
silicone liquide (baisse résistance et souplesse).
Utilisation clinique.
Taille choisie en fonction de l’âge et du poids.
- Enfant : sonde sans ou avec ballonnet (gonflé si fuite).
Formule utilisée (au dessus de 2 ans) : (âge + 16) / 4
- Adulte : IOT 6.5 à 7mm chez la femme, 7 à 7.5mm chez l’homme.
INT 6.5mm chez la femme, 7mm chez l’homme.
Repérage des graduations au niveau de la narine ou des arcades dentaires.
Profondeur d’insertion recommandée de 21cm chez la femme et de 23cm chez
l’homme pour l’IOT. Rajouter 3 cm pour l’INT.
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Les laryngoscopes.
Le laryngoscope standard rigide (de Macintosh) comporte une lame détachable
avec un manche contenant la source lumineuse.
Les lames :
- un rebord pour refouler la langue sur le côté et un côté ouvert pour visualiser le
larynx.
- jetable ou réutilisable (autoclavable).
- taille 3 utilisée chez l’adulte, taille 4 réservée aux cas difficiles.
- lame courbe de Macintosh la plus utilisée.
- lame droite de Miller : indiquée en 2ème intention après une 1ère tentative à la lame
courbe (si OB limitée, si épiglotte longue et flottante ou molle du nourrisson).
- système d’éclairage par une ampoule vissée sur la lame ou par un faisceau de
fibres optiques transmettant la lumière à partir d’une source contenue dans le
manche (lumière froide).
Il existe de très nombreuses autres lames adaptées des deux précédentes, mais aussi
d’autres manches et laryngoscopes dérivés de celui de Macintosh.
Autres matériels.
Le masque facial.
Utilisé comme interface pour l’inhalation d’air, d’O2 ou de gaz anesthésiques en
anesthésie lors de l’induction et du réveil, voire de l’entretien.
Nombreux masques :
- Masque à usage unique avec un bourrelet de gros volume mais de faible pression.
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- Masque Ambu : corps transparent et bourrelet autogonflable en caoutchouc noir.
Adaptés à la morphologie du patient pour englober les structures comprises entre la
racine du nez en haut (sans comprimer les yeux) et le sillon constitué par l’arcade
alvéolaire mandibulaire en bas. Taille 3 à 6 chez l’adulte.
Les canules oro-pharyngées.
Buts : perméabilité des VAS, administration d’O2 et aspiration des sécrétions.
Canule de Guedel (la plus utilisée) avec une partie courbe (épousant la convexité
de la langue), une partie renforcée rectiligne (résistant à la morsure), une collerette
et un orifice à l’intérieur de la canule. Nouvelles tailles ISO 4.0 (000) à 12.0 (6).
Attention à la taille : trop petite, elle repousse la base de langue, trop grande, elle
repousse l’épiglotte. Taille ISO 8.0 vert (80mm) ou ISO 9.0 jaune (90mm),
anciennes tailles 2 ou 3 chez l’adulte.
La pince de Magill : pour diriger la sonde endotrachéale dans le larynx (INT) ou
une sonde nasogastrique dans l’œsophage.
Les guides courts : mandrin malléable mais suffisamment rigide pour maintenir sa
forme (jetable ou non), introduit dans la sonde endotrachéale pour la maintenir dans
une forme déterminée et retiré dès que la sonde pénètre dans le larynx.
Indispensable pour les sondes armées.
Les insufflateurs manuels : dispositif de prise en charge de secours des voies
aériennes en cas de problème de l’appareil d’anesthésie ou pendant le transport.
Ballon autogonflable avec valve uni-directionnelle (BAVU). Montage correct avec
vérification soigneuse des valves après chaque montage et démontage.
Ballon type Ambu : le plus connu et utilisé.
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Le matériel au bloc opératoire.
Le plateau d’intubation standard adulte.
- Laryngoscope avec manche à lumière froide et lames Macintosh 3 et 4.
- Canules oro-pharyngées (Guedel) ISO 8.0 ou 9.0.
- Protège-dents.
- Masque facial adapté au patient.
- Sondes de taille adaptée (6.5, 7, 7.5) avec seringue et matériel de fixation.
- Mandrin souple.
- Pince de Magill.
- Filtre anti-bactérien et raccord annelé.
- Gel oculaire (aqueux) et stéri-strip.
Complément du plateau d’intubation.
- Gants.
- Bocal pour matériel souillé (lame, Magill).
- Lubrifiant silicone spray (ou gel aqueux).
- Anesthésie locale lidocaïne spray 5% avec embout.
- Moniteur de pression du ballonnet de la sonde d’intubation.
- Ventoline spray.
- Stéthoscope.
Autres matériels à proximité.
- Autres sondes d’intubation et masques faciaux.
- Piles et ampoules de rechange pour laryngoscope.
- Coussin.
- Lames droites Miller 3 et 4. ( Matériel d’intubation difficile).
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Matériels annexes.
- Dispositifs de ventilation : ballon souple, valve de surpression, valve d’Ambu,
tuyau O2, BAVU.
- Dispositifs d’oxygénation : débitmètre à O2 et air ou appareil de ventilation avec
mélangeur O2/air, bouteille d’oxygène (réserve).
- Dispositifs d’aspiration : canule d’aspiration Yankauer ou stop-vide, tuyau
d’aspiration, bocal d’aspiration, tuyau avec prise murale de vide, sondes
d’aspiration de différentes tailles (14CH verte, 16CH orange).
TECHNIQUES D'INTUBATION.
A l’entrée au bloc opératoire : vérifier l’identité du patient, le jeûne et l’absence de
prothèses dentaires ou oculaires.
La position du patient.
Déterminant majeur pour la qualité de l’exposition glottique : couché sur le dos, à
l’horizontale, avec la tête au niveau du bord supérieur de la table d’opération.
Position amendée de Jackson ou sniffing position ou position du renifleur : flexion
du cou (avec un drap plié ou un coussin) + légère extension de la tête.
En position neutre, les axes oral, pharyngé et laryngé ne sont pas alignés.
La flexion du cou sur le thorax (de 35° avec un coussin) avec une légère extension
de la tête (de 15°) permet de réduire les angles entre les 3 axes pharyngé, laryngé et
oral (et non de les aligner).
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En fait, une simple extension de la tête sur une surface plane donne des résultats
comparables. Par contre cette position est utile en cas de laryngoscopie difficile.
La préoxygénation.
But : remplacer l’air (constitué de 79% d’azote) des poumons par de l’oxygène. En
fin d’expiration, le volume de gaz contenu dans les poumons est égal à la capacité
résiduelle fonctionnelle (CRF), soit environ 2 litres chez un adulte. Avec une
consommation d’O2 de 200-250 ml/min, cette réserve donne une marge de sécurité
intéressante. Elle est indispensable et fondamentale pour réduire les risques
d’hypoxémie pendant l’induction et l’intubation.
Administration de 100% d’O2 à un débit élevé (au moins 8 litres/min), avec un
circuit préalablement rempli d’O2, en évitant les fuites en utilisant la technique de
la ventilation spontanée pendant 3 à 5 min ou la manœuvre de la capacité vitale (4
ou 5 cycles respiratoires forcés en débutant par une expiration forcée).
L’objectif est d’obtenir une FeO2 supérieure à 90%.
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Technique de ventilation : tenir le masque facial avec une main, effectuer une
subluxation mandibulaire et assurer la ventilation par la main controlatérale
(efficace pour une pression de 20 à 25cm H2O avec une fuite minime
éventuellement compensée par une augmentation du débit de gaz frais). En cas de
difficultés : tenir le masque à 2 mains, insérer une canule oro-pharyngée. Utiliser de
préférence le circuit du respirateur et non pas le circuit accessoire.
La curarisation.
A n’utiliser que si la ventilation au masque est possible. Elle améliore la qualité des
conditions d’intubation trachéale, sous réserve de l’administrer à dose suffisante et
de respecter le délai nécessaire à l’installation de l’effet maximal (monitorage). Si
la chirurgie nécessite une curarisation : profiter de l’effet du curare pour réaliser
l’IT. La curarisation diminue le risque de complications liées à des difficultés
techniques et le risque de morbidité laryngée.
Intubation oro-trachéale.
Technique la plus couramment utilisée en chirurgie réglée.
- Bouche du patient ouverte de la main droite gantée en tirant sur le maxillaire
supérieur ou appuyer sur le front ou l’occiput.
- Manche du laryngoscope avec la lame en position allumée tenu par la main
gauche.
- Introduire la lame sur le côté droit (attention à la lèvre inférieure).
- Refouler la langue sur la gauche en ramenant la lame vers le centre de la bouche.
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- Glisser la lame le long de la base de langue par un mouvement de rotation jusqu'à
exposition de l’épiglotte.
- Si on utilise une lame courbe : l'introduire dans la vallécule puis effectuer un
mouvement de traction vers l'avant (angle de 30°). Déplacement antérieur de la
base de langue et soulèvement de l'épiglotte (par bascule de l'os hyoïde).
Apparition de la glotte.
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- Si on utilise une lame droite : l'avancer au-delà de l'épiglotte qui est alors chargée
(mais ne pas trop l'avancer au risque de charger le larynx en entier).
- Introduire la sonde d'intubation dans le larynx sous contrôle de la vue et arrêt dès
que le ballonnet dépasse 2 à 3cm sous les CV.
- Retirer délicatement le laryngoscope.
- Vérifier le bon positionnement de la sonde après gonflement du ballonnet puis
avant et après fixation (auscultation et contrôle capnographique).
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Intubation naso-trachéale.
Généralités.
- Rechercher la perméabilité nasale. Sinon en 1ère intention, choisir la narine
gauche. Avant l’induction, préparer la fosse nasale.
- Position neutre de la tête du patient.
Intubation nasale sous contrôle de la vue.
- Introduire la sonde dans la narine choisie (si sonde armée, retirer le mandrin).
- Pas de passage en force. Ne pas insister et changer de narine.
- Dès que sonde dans l'oropharynx, remettre la tête en position et réaliser la
laryngoscopie.
- Si extrémité alignée avec l'ouverture glottique, la pousser vers le larynx.
- Si sonde dirigée vers la commissure antérieure : fléchir la tête.
- Si sonde dans la vallécule : la retirer et fléchir la tête.
- Si sonde postérieure vers l'œsophage : la retirer et extension de la tête.
- Si sonde à droite, la tourner dans le sens anti-horaire et si sonde à gauche, la
tourner dans le sens horaire.
Intubation avec la pince de Magill.
Saisir l'extrémité de la sonde (au dessus du ballonnet) avec la pince de Magill et la
diriger vers le larynx. Puis pousser la sonde au niveau du nez avec un aide.
Intubation nasale à l'aveugle.
- Nécessité du maintien d'une respiration spontanée.
- Dés le passage du cavum, progression du tube au son en écoutant le souffle
expiratoire au niveau de l'extrémité distale puis sonde poussée dans la trachée au
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moment d'une inspiration. Vérifications habituelles.
- Problèmes d’échecs élevés (> 50%) et de traumatismes importants.
Inconvénients.
- Pression supérieure de la sonde sur la commissure postérieure à taille égale par
rapport à la voie orale (utiliser des sondes plus petites).
- INT plus longue à réaliser, pressions de travail plus élevées (sonde de plus petit
diamètre), traumatismes des fosses nasales.
- Contre-indications : anomalie de l’hémostase, tumeur nasale ou naso-pharyngée,
fracture des OPN, traumatismes de la base du crâne.
Structure identifiée à la laryngoscopie directe.
Grades de Cormack et Lehane 1984.
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- Grade 1 : vue complète de la glotte.
- Grade 2 : vue limitée à l’extrémité postérieure de la glotte, exposition incomplète
des CV.
- Grade 3 : vue limitée à l’épiglotte, pas d’exposition de la glotte.
- Grade 4 : vue limitée au palais mou, pas d’exposition de l’épiglotte.
Classe de Mallampati et grades de Cormack et Lehane.
- Bonne corrélation pour la classe 1 et le grade 1, pour la classe 4 et le grade 3 et 4.
- Mauvaise corrélation pour les classes 2 et 3.
Aide à l’intubation.
La pression cricoïdienne : la manœuvre de Sellick.
- Intérêts : empêcher les régurgitations passives du contenu gastrique d’inonder
l’arbre bronchique et prévenir la distension gastrique (ventilation au masque).
- Description.
L’anneau cricoïde étant indéformable, une pression antéro-postérieure sur celui-ci
provoque un écrasement de l’œsophage contre le mur antérieur du rachis cervical.
En pratique : augmentation progressive de la pression au cours de la perte de
conscience (patient préalablement prévenu), suffisante pour entraîner une douleur
si cette pression est appliquée à la base du nez. Maintien de la manœuvre tant que
les voies aériennes ne sont pas en sécurité.
- Problèmes et contre-indications.
augmentation de la difficulté d’intubation par écrasement des voies
aériennes au niveau de l’orifice glottique.
Rupture œsophagienne possible si vomissements actifs.
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Risque de régurgitation si relâchement de la pression (diminution du tonus
du sphincter inférieur de l’œsophage).
CI : traumatisme instable du rachis, traumatisme laryngé, vomissements
survenant au cours de l’induction.
La pression thyroïdienne : la manœuvre de BURP (backwards, upwards and
rightwards pressure).
Déplacement du cartilage thyroïdien du patient en arrière puis en haut et enfin vers
la droite avec une amplitude inférieure à 2cm.
Cette manœuvre permet de diminuer l’incidence des laryngoscopies difficiles.
Les mandrins.
- Les mandrins courts : tige métallique malléable entourée par une gaine plastifiée,
lubrifiée avant leur insertion dans la sonde et dont l’extrémité distale ne doit pas
dépasser l’extrémité de la sonde. Imprimer à l’ensemble une forme de J et une
certaine rigidité pour faciliter l’introduction de la sonde lorsque la glotte n’est pas
visible (glotte antérieure).
Ne jamais forcer le passage de la sonde cathétérisée par le mandrin.
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- Les mandrins longs (type mandrins d’Eschmann, 70 cm) dont l’extrémité distale
peut être préformée.
La trachée est cathétérisée par le mandrin (préalablement lubrifié) sous
laryngoscopie directe puis la sonde d’intubation, guidée par le mandrin, est glissée
dans la trachée.
Technique utile pour les épiglottes proéminentes ou pour les glottes antérieures.
Le passage intra-trachéal du mandrin est confirmé par 3 signes :
Sensation de ressaut lors du passage contre les anneaux trachéaux.
Blocage du mandrin dans sa progression par une bronche.
Effort de toux chez le patient non curarisé lors du passage entre les CV.
Efficacité supérieure au mandrin court comme aide à l’intubation lors d’une
difficulté d’exposition (Cormack 2 ou 3) avec beaucoup moins de traumatismes.
Autres moyens.
- Le recours à différentes lames doit être systématique en changeant de taille de
lame (4 chez l’adulte) ou en utilisant une lame droite.
- Opérateurs différents et suffisamment expérimentés.
Intubation d’un patient non à jeun (estomac plein).
2 situations à risque : l’urgence et l’obstétrique.
Rappel des règles de jeûne.
Evacuation des liquides hypotoniques en 1 heure, des liquides hypertoniques et
aliments semi-liquides en 3 heures, des solides en plus de 4 heures.
Mais tous ces délais peuvent être extrêmement allongés par la douleur, l’anxiété, un
traumatisme ou le travail obstétrical.
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Un patient opéré en urgence est un patient à l’estomac plein (même si l’intervention
est différée de 6 à 12 heures).
Prise en charge (points importants).
- Vidange gastrique : évacuation par une sonde gastrique de gros calibre qui est
retirée avant l’induction de l’anesthésie.
- Antiémétiques : ondansétron, granisétron, métochlopramide, dropéridol.
- Anti-acides : citrate de sodium administré juste avant l’induction anesthésique
(diminution des ions H+).
- Antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine (augmentation du PH gastrique) :
tagamet effervescent (anti-acide + anti-H2).
Anesthésie (points importants).
- Pas de prémédication.
- Préférer une anesthésie locorégionale si la chirurgie le permet.
- Oxygénation essentielle : O2 pur pendant 3 à 4 minutes, sinon 3 ou 4 inspirations
forcées (si urgence extrême).
- Anesthésie classique : induction à séquence rapide avec pento célo Sellick.
L’hypnotique de choix est le penthobarbital, en l’absence d’hypovolémie (sinon il
faut utiliser l’hypnomidate). La célocurine est le seul curare dépolarisant d’action
rapide (succinylcholine). La manœuvre de Sellick est effectuée dès la perte de
conscience et maintenue jusqu’au gonflement du ballonnet. En principe, on
n’utilise pas de morphiniques (émétisants et diminution du tonus du sphincter du
bas œsophage), bien que l’intubation soit facilitée.
Ne pas ventiler au masque jusqu’à l’intubation trachéale.
- Extubation après aspiration soigneuse de l’estomac puis de l’oro-pharynx chez un
patient conscient puis mis en PLS ou à défaut en position semi-assise.
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SURVEILLANCE.
Contrôle de l’intubation.
Confirmation de la position de la sonde d’intubation réalisée systématiquement.
Méthodes de vérification clinique.
- Visualisation directe de la glotte et du passage du tube entre les CV.
- Vérification par observation du thorax : mobilisation symétrique du thorax lors de
l’insufflation.
- Auscultation pulmonaire symétrique et systématique après la mise en place du
tube endotrachéal mais aussi après sa fixation et après chaque changement de
position de la tête. Attention à l’intubation sélective !
- Auscultation de la région épigastrique pour dépister une intubation œsophagienne.
- Toux : en l’absence de curarisation, l’intubation trachéale s’accompagne parfois
d’une toux, absente lors de l’intubation œsophagienne.
- Compression sternale : la compression manuelle du sternum permet de percevoir
le flux expiratoire au niveau du tube endotrachéal.
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Méthodes technologiques.
- La capnographie.
Mesure du CO2 expiré en ventilation spontanée ou contrôlée, absent au niveau de
l’œsophage. Surveillance obligatoire en anesthésie. Méthode de référence. La figure 1 représente une courbe capnographique normale. Plusieurs phases successives doivent être analysées : le point A correspond à l'expiration initiale d'une partie des gaz qui n'ont pas participé aux échanges (espace-mort absolu), la phase ascendante (A-B) témoigne de l'apparition du CO2 dans les gaz expiratoires ; le plateau alvéolaire (B-C) traduit l'expiration du gaz provenant uniquement des alvéoles, le point C correspondant à la PETCO2 ; le début de l'inspiration d'un gaz dépourvu de CO2 entraîne une diminution brutale de la courbe (C-D) qui se termine par la phase (D-A) de valeur normalement égale à zéro en fin d'inspiration
Figure 1. Tracé capnographique normal avec l'affichage sous-jacent des tendances.
Faux positifs : courbe de CO2 possible lorsque le patient a été préalablement ventilé
au masque, production de CO2 intragastrique si ingestion de solution alcaline ou de
médicament anti-acide. Attendre au moins 6 cycles respiratoires.
Faux négatifs : bronchospasme, défaillance du matériel, fuite sur la ligne de
prélèvement, baisse du DC, asystolie...
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- Contrôle endoscopique et fibroscopique.
- Test d’aspiration trachéale et œsophagienne.
Adapter une seringue de 50 ml sur la sonde d’intubation : si intubation trachéale,
aspiration possible (et impossible par collapsus de la paroi œsophagienne, si
intubation œsophagienne).
- Radiographie de thorax (réanimation).
- Oxymétrie de pouls : désaturation retardée si intubation œsophagienne.
Gonflement du ballonnet.
Le gonflage du ballonnet permet d’obtenir une étanchéité entre la trachée et la
sonde d’intubation pour prévenir l’inhalation du contenu pharyngé et pour
empêcher les fuites gazeuses lors de la ventilation en pression positive.
L’insufflation du ballonnet doit se faire de façon progressive. Eviter l’utilisation de
sonde trop petite entraînant un surgonflage du ballonnet.
Une surpression du ballonnet peut entraîner par augmentation de la pression sur la
muqueuse trachéale une ischémie, génératrice de sténose trachéale secondaire et de
maux de gorge ( jusqu’à 24 heures après l’extubation).
La pression d’étanchéité est déterminée par :
- un manomètre mesurant la pression du ballonnet.
- les tests de fuite minimum. Une pression de gonflage de 20 à 25 mm Hg assure
une bonne protection des voies aériennes tout en étant légèrement en dessous de la
pression de perfusion trachéale (25 à 35 mm Hg).
- Répéter les mesures de cette pression si intubation prolongée.
26
Gonflement du ballonnet.
- Avec de l’air : augmentation de la pression avec le réchauffement et surtout si
ventilation du patient avec mélange O2/N2O (diffusion rapide).
- Avec du sérum physiologique (LASER) ou de la lidocaïne.
Fixation de la sonde.
Pour prévenir l’extubation accidentelle, l’extrémité de la sonde doit être
positionnée au niveau du tiers supérieur de la trachée mais en prenant soin de
s’assurer que le ballonnet soit situé au moins 1 à 2 cm sous les CV.
Sonde oro-trachéale préférentiellement fixée sur le maxillaire supérieur non mobile
plutôt que sur la mandibule à l’aide d’un adhésif qui doit adhérer aux lèvres du
patient et à la sonde.
Une canule de Guedel (ou une compresse roulée) permet d’éviter la morsure et
l’obstruction de la sonde au moment du réveil.
Sonde naso-trachéale fixée avec un adhésif sur la narine ou parfois non fixée quand
il s’agit d’une sonde préformée spécifique de la chirurgie maxillo-faciale.
Raccord en L (rotule) nécessaire pour une fixation vers le haut avec un tube
standard. Attention aux lésions cutanées de compression.
Sonde correctement fixée (penser à repérer les graduations de la sonde au niveau de
la narine ou de la lèvre), de même que les raccords avec le circuit de ventilation. Le
raccord annelé entre la sonde et le circuit limite le risque de retrait en amortissant
les forces de traction et de rotation.
27
CAT après l’intubation.
Remplir la feuille d’anesthésie (document médico-légal) après vérification de
l’installation du patient (points d’appui, fermeture des yeux) et réglages des
alarmes (ventilateur et scope).
Noter systématiquement sur la feuille d’anesthésie :
- pour la ventilation au masque facial : efficacité, numéro du masque, utilisation ou
non d’une canule oro-pharyngée.
- pour l’exposition laryngoscopique : grade de Cormack, numéro et type de lame.
- pour l’intubation : nombre de tentative, numéro et type de sonde, voie d’abord,
toutes manœuvres éventuelles d’aide à l’intubation.
Inscrire toutes les complications éventuelles (traumatisme dentaire, intubation
œsophagienne, bradycardie, …).
Nettoyage (points importants).
- Tremper le plus rapidement possible la lame et la pince de Magill (mais attendre
la fin de l’installation du patient).
- Décontamination avec un détergent enzymatique.
- Nettoyer le manche du laryngoscope avec un produit décontaminant.
- Phase de nettoyage / brossage.
- Phase de rinçage abondant à l’eau courante puis séchage.
- Stérilisation par autoclavage (à la vapeur d’eau à 134° pendant 18min).
- Procédure identique pour le masque facial que l’on garde pour le réveil en SSPI et
éventuellement pour la sonde d’intubation restérilisable après l’extubation.
Reconstituer le plateau d’intubation pour le prochain patient.
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MAINTENANCE ET HYGIENE DU MATERIEL.
Généralités.
Contrôle du matériel d’anesthésie à l’ouverture des salles d’opération obligatoire
avec l’arrêté du 3 octobre 1995 : check list.
Maintenance du matériel.
Ensemble des activités destinées à maintenir ou rétablir un dispositif médical dans
un état ou dans des conditions données de sûreté de fonctionnement pour accomplir
une fonction requise.
Fixée par le constructeur et spécifiée dans la notice d’utilisation remise lors de
l’achat du dispositif.
L’utilisateur doit veiller à la mise en œuvre de cette maintenance.
Contrôle ultime du bon état de marche réalisé par l’utilisateur avant la mise en
place de ces dispositifs permettant la détection de la plupart des
dysfonctionnements et une baisse de l’incidence des complications liées au matériel
défectueux.
L’infirmier(e) anesthésiste (ou le médecin anesthésiste s’il n’y a pas d’IADE dans
l’établissement) est responsable de l’entretien et de la gestion du matériel
d’anesthésie. En cas d’anomalie de fonctionnement, l’IADE en informe le médecin
anesthésiste.
Rôle du CLIN.
Assurer l’élaboration des procédures écrites d’entretien du matériel, leur mise à
jour et l’évaluation de leur application.
29
Risque infectieux et management des voies aériennes.
Risque infectieux en anesthésie peu documenté mais certainement faible.
Ventilation au masque, intubation, extubation ou aspiration trachéo-bronchique :
soins invasifs contaminants.
Les dispositifs introduits dans les voies aériennes doivent être manipulés selon la
technique du “sans contact” (maintenus par leur extrémité proximale) par
l’opérateur avec le port d’un masque et de gants non stériles.
Cible prioritaire de la désinfection : agents infectieux conventionnels (bactéries,
virus, levures, parasites).
Mais niveau de risque supplémentaire avec l’existence des ATNC (agents
transmissibles non conventionnels). L’ensemble des tissus lymphoïdes
comporterait un risque de transmission infectieuse par le nouveau variant de la
maladie de Creutzfeldt-Jakob. Or le matériel de contrôle des voies aériennes
supérieures est potentiellement en contact avec les amygdales et les tissus
lymphoïdes du carrefour aéro-digestif.
Recommandations de la DGS : utiliser du matériel à usage unique si possible, sinon
traiter avec le procédé d’inactivation des ATNC le plus efficace : autoclavage,
précédé d’une décontamination précoce et d’un lavage soigneux + traçabilité
systématique des actes, du matériel ainsi que des procédures de traitement des
dispositifs médicaux recyclables en contact avec les tissus considérés comme
infectieux.
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Vérifications d’emploi avant mise en place.
- Filtre anti-bactérien et anti-viral : à utiliser pour les circuits de ventilation mais
aussi lors de la ventilation manuelle.
- Masques faciaux et insufflateurs : autoclavage après lavage et séchage soigneux.
Attention au démontage-remontage des valves. Matériels à usage unique
disponibles.
- Laryngoscopes et lames : autoclavage après lavage et séchage soigneux. Lames à
usage unique disponibles avec gaines protectrices à usage unique pour les manches.
- Sondes d’intubation.
Sondes standards à usage unique largement utilisées. Sondes armées parfois à
usage multiple.
Test préalable de gonflage du ballonnet, vérifier la lumière de la sonde. Ne pas
oublier d’enfoncer le raccord de la sonde dans l’extrémité distale (serti pour les
sondes armées).
Durant ces manipulations, la sonde est maintenue par son extrémité proximale pour
réduire le risque de souillure.
Conclusion.
L’IADE est responsable de l’entretien et de la gestion du matériel d’anesthésie
(maintenance).
Tenir compte des procédés de maintenance et de traitement préconisés par le
fabricant.
Privilégier l’utilisation du matériel à usage unique (quand il existe et qu’il est
performant) en raison du risque des ATNC au niveau des voies aériennes.
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COMPLICATIONS.
Geste simple et de pratique courante mais parfois iatrogène avec des complications
multiples.
Complications survenant pendant l’intubation.
Intubation oesophagienne.
- Risque d’inhalation de liquide gastrique (dilatation gastrique).
- Risque d’anoxie.
Complications réflexes.
- Par activation du système sympathique : tachycardie, HTA, TDRC.
- Par activation du système parasympathique (réflexes vagaux) : bradycardie,
laryngospasme, bronchospasme.
Complications traumatiques multiples.
- Bucco-pharyngées : plaies lèvres, gencive et/ou langue, traumatismes alvéolo-
dentaires (fractures, avulsions), hématome du plancher buccal.
- Articulaires : luxation de l’articulation temporo-maxillaire, fracture ou luxation du
rachis cervical.
- Oesophagiennes : plaies ou perforations oesophagiennes ou sinus piriforme
(emphysème sous-cutané cervical).
- Laryngées (intubations traumatiques) : plaies, hématomes, désinsertion des CV,
luxations aryténoïdiennes.
- Trachéales : plaies trachéales ou trachéo-bronchiques (sonde d’intubation
sélective).
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Complications pendant la période d’intubation.
Déplacement de la sonde.
- Extubation accidentelle.
- Intubation sélective (atélectasie, hypoxie).
Obstruction de la sonde : corps étranger, coudure ou morsure de la sonde, hernie du
ballonnet, butée du biseau de la sonde contre la paroi trachéale.
Inhalation de liquide digestif possible mais de faible quantité.
Complications survenant au décours de l’extubation.
Lésions allant de l’œdème à l’ulcération.
- Œdème pharyngé ou laryngé (et notamment sous-glottique avec stridor, voix
rauque, toux aboyante, tirage).
- Granulomes sur les CV.
- Paralysie récurentielle uni- ou bilatérale transitoire rare.
- Dysfonctionnement laryngé avec risques de fausse route et d’inhalation.
- Toux résiduelle et gêne à la déglutition, enrouement chronique.
Infections de la sphère ORL : laryngite, pharyngite, trachéite.
L’inhalation pulmonaire.
Complications tardives (2 à 3 semaines après).
- Synéchies glottiques.
- Ankylose intercricoaryténoïdienne.
- Sténoses glottiques, sous-glottiques ou trachéales graves.
Complications de l’intubation prolongée.
Fistules trachéo-oesophagiennes par nécrose de la membrane trachéale.
Ulcérations : lèvres, bouche, pharynx, CV.
Hémorragies par rupture vasculaire (exceptionnelles).
33
Complications de la voie naso-trachéale.
Complications sus-citées.
Fausse route pharyngée (trajet sous-muqueux) avec risque d’abcès rétro-pharyngé
(médiastinite) ou sténose cicatricielle pharyngée.
Traumatismes.
- Epistaxis, fractures des cornets, lésions de la tâche vasculaire.
- Perforation du ballonnet sur les cornets ou la pince de Magill.
Complications de l’intubation nasale prolongée.
- Nécroses columellaires, septales ou vélaires par compression locale.
- Sinusites.
EXTUBATION.
Le retentissement de l’extubation.
Retentissement lié aux médicaments de l’anesthésie.
L’extubation est souvent réalisée à un moment où les médicaments utilisés pour
l’anesthésie ne sont pas complètement éliminés.
- Hypotonie des muscles pharyngés (cause la + fréquente d’obstruction des voies
aériennes après l’extubation) se traduisant par un ronflement pouvant aller jusqu’à
la dyspnée inspiratoire par collapsus de la filière pharyngo-laryngée (hypnotiques,
curares).
- Dépression des réflexes de protection laryngée et de déglutition (hypnotiques,
curares).
- Dépression respiratoire (morphiniques, hypnotiques, curares).
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Retentissement lié à l’extubation proprement dite.
Le retrait de la sonde d’intubation provoque une stimulation laryngée entraînant des
phénomènes de toux et d’expiration forcée avec stimulation hémodynamique,
retentissement respiratoire et neurologique.
Toux : expiration violente précédée d’une inspiration profonde et d’une fermeture
de la glotte.
Expiration forcée (bucking) : effort de toux non précédé d’une inspiration
profonde baisse CRF et collapsus pulmonaire (atélectasie).
Retentissement lié au terrain du patient.
- Patients coronariens : majoration de la demande en O2 du myocarde avec risque
d’ischémie (réactions hémodynamiques, toux, frissons, douleur).
- Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques : réactions d’hyperactivité
bronchique lors des aspirations des sécrétions.
- Patients âgés, obèses, diabétiques : risque accru de complications respiratoires.
- Patients à haut risque d’inhalation du contenu gastrique : extubés parfaitement
réveillés, après vidange gastrique, en décubitus latéral et tête en bas. Les mettre
ensuite en position semi-assise.
La dyspnée post-extubation.
Signes communs.
Situations d’obstruction des voies aériennes : dyspnée inspiratoire, associée à un
tirage sus-sternal et à un stridor, pouvant se compliquer d’œdème pulmonaire puis
d’hypoxie et d’hypercapnie et enfin d’asphyxie avec arythmie cardiaque hypoxique
précédant de peu l’arrêt cardio-circulatoire.
35
Le laryngospasme.
Adduction active, prolongée et involontaire des CV provoquant une obstruction
brutale des voies aériennes. Complications fréquentes en pédiatrie 1-1.5% si
stimulation laryngée, trachéale mais aussi nociceptive d’un enfant en phase
d’anesthésie intermédiaire (induction et réveil).
Traitement : - Appel à l’aide.
- Arrêt de toute stimulation nociceptive (en particulier laryngée).
- Oxygénation avec FiO2 100%.
- Ventilation en pression positive modérée.
Si échec mais VVP disponible : approfondissement de l’anesthésie et/ou induction
à séquence rapide suivi d’une IT (thiopental/succinylcholine ou propofol si CI).
Si échec avec VVP indisponible :
Voie IM : succinylcholine même à faible dose 0.1mg/kg permettant un
relâchement des CV (mais dose de 4mg/kg avec un délai de 3-4min pour une
abolition de la réponse de l’adducteur du pouce).
Voie intraosseuse (tubérosité tibiale antérieure chez l’enfant avant 2 ans) :
voie de sauvetage avec une pharmacologie comparable à la voie IV.
L’œdème pharyngolaryngé.
Situé au niveau du palais mou, de la luette, de la langue ou des CV.
Causes diverses : traumatisme de l’intubation (surtout si difficile), chirurgie
endobuccale (base de langue), gêne ou interruption du drainage veineux ou
lymphatique cervical (curage ganglionnaire cervical, chirurgie cervicale
rachidienne, chirurgie des vaisseaux du cou, hématomes cervicaux compressifs).
Recherche du facteur causal (évacuation d’un hématome par exemple) et
corticothérapie.
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La paralysie et dysfonction des CV.
Si bilatérale, obstruction totale des voies aériennes par atteinte des nerfs récurrents
(traumatisme chirurgical après chirurgie de la thyroïde ou intrathoracique,
compression par le ballonnet de la sonde d’intubation trop gonflé).
L’extubation sans facteur de risque associé.
Généralités.
- Attention à l’extubation prématurée : 50% des réintubations se font au cours de la
1ère heure.
- Chez l’adulte, l’extubation standard doit être réalisée après réveil complet :
capable à la demande d’inspirer profondément, d’ouvrir la bouche et les yeux et de
maintenir la tête relevée pendant plus de 5 secondes.
- Dans certains cas, l’extubation du patient encore anesthésié peut apporter une
certaine protection contre les réponses associées au retrait de la sonde (toux).
Chirurgie ophtalmologique, intracrânienne, fonctionnelle de l’oreille ou
laryngée.
Patients à risque de bronchospasme : contre-indications formelles si
estomac plein, ventilation et / ou intubation difficiles.
Critères conventionnels d’extubation. +++
- Récupération du bloc neuromusculaire.
Tête levée ≥ 5sec (ou serrement Guedel) / train de 4 avec 4 réponses / DBS avec 2
réponses.
- Critères respiratoires.
Respiration régulière, symétrique, sans tirage, non paradoxale avec une bonne
coloration (absence de cyanose et de sueurs).
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Ventilation minute < 10 l/min, FR 10 à 20 c/min.
SpO2 ≥ 95% ou retour à l’état antérieur préopératoire.
Si gazométrie : PaCO2 < 50mmHg, PaO2 > 60mmHg.
- Récupération des réflexes pharyngo-laryngés.
Toux efficace, réflexes de déglutition présents.
- Critères cardio-vasculaires.
Stabilité hémodynamique avec remplissage adéquat et circulation périphérique
satisfaisante. PA et FC ≥ 75% des valeurs préopératoires.
- Niveau de conscience.
Réveillé avec réponses adaptées aux ordres simples (ou endormi au stade
chirurgical).
- Critères chirurgicaux : absence de complications chirurgicales (surveillance
plaie opératoire et/ou drainage chirurgical).
- Normothermie (≥ 36°C).
- Prise en charge de l’analgésie postopératoire.
Conduite pratique.
Extubation au bloc opératoire ou en salle de surveillance post-interventionnelle.
Monitorage identique et niveau d’équipement identique, matériel d’aspiration avec
sondes appropriées. Drogues d’anesthésie disponibles.
Après avoir réuni tous les critères d’extubation :
1 Aspiration anticipée buccale et endobronchique.
2 Oxygénation à FiO2 100% pendant 2 à 5 min avec une ventilation adéquate.
3 Décubitus latéral (si possible).
4 Enlever la fixation de la sonde d’intubation.
5 Dégonflage lent du ballonnet de la sonde avec une seringue (éviter d’arracher la
valve car risque d’extubation traumatique).
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6 Extuber en fin d’inspiration + + + (laryngospasme plus fréquent si extubation
pendant l’expiration).
7 Administration d’O2 (sonde nasale ou masque).
8 Poursuivre la surveillance après l’extubation.
L’extubation à risque.
Facteurs prédictifs.
- Liés au patient : ventilation et / ou intubation difficiles.
- Circonstances peropératoires favorisantes : en général tous actes chirurgicaux
intéressant la face ou le cou (ORL, maxillo-facial, thyroïde).
Conduite pratique.
Identique avec en plus :
- laryngoscopie directe d’évaluation.
- test de fuite.
- considérer la mise en place d’un guide-échangeur creux avant extubation.
- extubation réalisée au moindre doute sous contrôle fibroscopique.
Test de fuite.
- But : dépister l’obstruction des voies aériennes par œdème glottique.
- CAT : après aspiration soigneuse endobuccale, dégonfler le ballonnet de la sonde
puis boucher l’extrémité distale de cette dernière et demander au patient de respirer.
C’est possible si l’espace est suffisant entre la sonde d’intubation et la muqueuse
des voies aériennes.
Sinon laryngoscopie d’évaluation et utiliser un GEC, voire extubation sous
fibroscopie.
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Les guides-échangeurs.
Si critères d’extubation réunis, introduire dans la sonde d’intubation ballonnet
gonflé un guide semi-rigide puis extuber le patient. Bonne tolérance du guide chez
le sujet réveillé. Le retirer au minimum après 1heure de tolérance correcte de
l’extubation. Après l’extubation, réintubation possible le long du guide.
2 types de guide :
- guides pleins assurant seulement la réintubation.
- guides-échangeurs creux (GEC) permettant l’oxygénation à travers leur lumière
(2 à 3 l/min débit continu ou jet ventilation).
CONCLUSION.
L’intubation est un geste invasif, qui doit être réalisé de manière atraumatique,
rapide et sans faute d’aseptie. Il peut être à l’origine de complications rares mais
potentiellement vitales.
L’intubation trachéale et l’extubation sont des gestes de professionnels réalisés par
des professionnels.
BIBLIOGRAPHIE.
- Société françaises d’anesthésie et de réanimation. Conférence d’experts.
Intubation difficile. Ann Fr Anesth Réanim 1996 ; 15 : 207-14.
- Cros AM, Bourgain JL, Ravussin P. Les voies aériennes : leur contrôle en
anesthésie-réanimation. Editions Pradel 1999.
- Société françaises d’anesthésie et de réanimation. Conférence de consensus. Prise
en charge des voies aériennes en anesthésie adulte à l’exception de l’intubation
difficile. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 Suppl 1 : p1s-96s.
- Semjen F. Le laryngospasme périanesthésique : prévention et traitement. JARCA
2007.