ANESTHESIE ET

INTUBATION DIFFICILE(en dehors de la médecine d’urgence et de la pédiatrie)

Docteur Lopez Carlos

(SAR III Bordeaux)

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L’intubation difficile

• Définition de la SFAR (2006)

une intubation est difficile (ID) si elle

nécessite plus de 2 laryngoscopies et/ou la

mise en œuvre d’une technique alternative

après optimisation de la position de la tête,

avec ou sans manipulation laryngée externe

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• Situations à risque d’ID

- ATCD ID

- pré-éclampsie (échecs x8/pop générale)

- SAOS avec tour de cou > à 45.6cm

- IMC > 35 kg/m2

- DID

- différentes pathologies cervico-faciales : traumas infections tumeurs, acromégalie, malformations congénitales, blocage rachis cervical / mandibule, brûlures irradiations cervico-faciales

- VD (x 4 risque ID)

- autres critères ID…3

La ventilation difficile

• Définition de la SFAR (2006)

une ventilation au masque est difficile (VD)

- s’il est impossible d’obtenir une ampliation

thoracique suffisante ou un Vt > à l’espace mort, un

capnogramme avec plateau, de maintenir SpO2

>92%

- s’il est nécessaire d’utiliser l’O2 rapide à plusieurs

reprises ou d’appeler un autre opérateur

- si la P insufflation est > 25 cmH2O 4

• Situations à risque de VD

- âge > 55 ans, obèse, édenté, ronfleur, barbu,

limitation de la protrusion mandibulaire (au

moins 2 critères)

- après 3 tentatives d’intubation

- différentes pathologies : DID, cou court épais,

traumas infections tumeurs VAS, ATCD chirurgie

brûlures irradiations cervico-faciales

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Quelques chiffres

• 1-5% ID (10-20% carcino ORL)

• 1-5% VD

• ID impossible 0-0,8%

• ID et/ou VD : 25% des plaintes pour décès ou

séquelles cérébrales graves relatives à un

événement respiratoire

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Evaluation de l’intubation

• Histoire du patient

ATCD chirurgicaux et notion d’ID

• Examen clinique

- ouverture bouche (OB)

- classe Mallampati

- mobilisation ATM (subluxation mâchoire <)

- mobilisation rachis cervical (> 90°)

- distance thyromentonnière (Patil)

- perméabilité des fosses nasales7

Classe de Mallampati et grades de Cormack

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• Points importants de l’évaluation

- envisager une ID si

Mallampati > 2 / OB < 35mm / DTM < 65mm

- IOT impossible par laryngoscopie classique si

OB < 20mm / rachis bloqué flexion / ATCD

d’échecs d’IOT

- 10% ID non détectées

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Techniques d’intubation

• La préoxygénation

- administration 100% O2 à un débit élevé (circuit

préalablement rempli O2, en évitant les fuites)

→ technique de la ventilation spontanée

ou

→ manœuvre de la capacité vitale

- utilisé le circuit principal, FeO2 > 90 %

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- facteurs de risque de désaturation

→ intubation en urgence avec ISR

→ VD et/ou ID prévisibles

→ sujet âgé

→ grossesse (capacité vitale)

→ BPCO (prolonger préoxygénation)

→ obèse (préoxygénation ½-assise avec PEP)

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• La position du patient

position de Jackson : flexion cou

35° + extension tête 15°

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• Aide à l’intubation

- élévation puissante du laryngoscope

vers l’avant

- recours à différentes lames

- pression thyroïdienne (BURP)

- opérateurs différents, expérimentés

BB

UU

RR

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- mandrins longs 70cm type mandrin Eschmann

pour cathéterisme de la trachée sous

laryngoscopie (3 signes de succès)

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• Aide à la ventilation

- soulever le menton et luxer la mâchoire

- canule oro et/ou nasopharyngée

- maintien du masque à 2 mains en utilisant

la ventilation du respirateur

- 2 opérateurs (ventilation à 4 mains !)

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Le chariot d’ID

• Composition

- sondes IOT de tailles différentes

- lames Macintosh toutes tailles (métal)

- pinces de Magill et mandrins longs béquillés

- MLI (LMA-Fastrach) de tailles différentes

- dispositif d’abord trachéal direct avec dispositif

d’oxygénation transtrachéale

- fibroscope avec masques et canules adaptés

- guide échangeur creux d’extubation ?

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Sondes MLT

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MLI (LMA-Fastrach)

- les sondes d’intubation

- CI : OB < 20mm, estomac plein, INT obligatoire,

poids < 30kg

� dispositif pour ventilation impossible et

intubation difficile

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Manujet et cathéter de Ravussin

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• Autres dispositifs supra-glottiques

- le masque laryngé standard

→ intubation à travers le ML

→ intubation avec bougie à proscrire

→ intubation avec fibroscope +++

- attention ML Proseal, Igel, tube laryngé et

Cobra Pla : dispositifs permettant la

ventilation mais non recommandés pour

l’intubation (sauf avec fibroscope)

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Proseal

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Igel

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Tube laryngé

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Cobra Pla

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• Autres matériels

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Stylets ou guides lumineux

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Combitube

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Intubation rétrograde

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Trachéotomie percutané

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• Autres vidéo-laryngoscopes (glottiscopes)

- GlideScope

- McGrath

- Airtraq

- LMA Ctrach

- Videoscope Ambu aScope

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Glidescope

- angle lame + fermé

- écran déporté

- utilisation mandrin +++

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McGrath

- angle lame + fermé

- écran sur manche

- utilisation mandrin +++

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Pentax AWS

- non commercialisé

- semblable Airtraq ?

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Airtraq

-- lame forme anatomiquelame forme anatomique

-- tube ouvert lattube ouvert latééralementralement

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- plus : facilité d’apprentissage, usage unique,

visualisation laryngée optimale, intubation

nasale possible, intubation en position assise,

possibilité de mandriner la sonde, OB > 2cm,

pas de mobilisation cervicale

- 80% intubations réussies après échec Macintosh

- moins : coût, butée aryténoïdienne, pas de

ventilation possible, échecs si sécrétions sang

sur optique

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LMA CTrach

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- pas de lame

- exposition par ballonnet

type Fastrach + vidéo

- tube circulaire fermé

- 98% intubations réussies

- échecs si sécrétions sang

Videoscope Ambu aScope

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La fibroscopie

• Gold standard obligatoire si intubation jugée

impossible

• CAT

- maintien de la VS impératif

- AL étagées ou aérosol lidocaïne 5% et O2 5l/min

- bloc bilatéral des nerfs laryngés + bloc trachéal

?

- voie nasale + facile43

• Pas de VD prévue

- sédation avec propofol (2µg/ml) ou rémifentanil

(1,5ng/ml) en AIVOC

- induction par inhalation avec sévoflurane en

titration et AI (car risque de perte de la liberté

des VAS et hypoventilation)

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Masques de fibroscopie

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Choix des techniques et algorithmes

• 2 priorités : maintien de l’oxygénation +++ et

prévention de l’inhalation (si SpO2 < 95% :

ventiler le patient même non à jeun)

• Envisager à chaque étape le réveil du patient

et le report de l’intervention

• Au réveil : informer et remettre document au

patient + le mentionner sur dossier médical

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Algorithme ID prévue

- évaluer la difficulté prévisible de la ventilation

- si pas de VD prévue : AG avec profondeur

d’anesthésie et relâchement musculaire

suffisant, maintenus pendant toute l’induction

- induction IV avec propofol (AIVOC) ou par

inhalation avec sévoflurane

- utilisation des curares : si ventilation possible

(succinylcholine)

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Algorithme ID prévue (suite)

- préférer une ALR à une AG

- si AG obligatoire mais sans IOT : poser un

dispositif supra-glottique

- si IOT obligatoire : penser au Fastrach (ou

autres glottoscopes)

- la fibroscopie reste la méthode de référence

- en pratique, chaque anesthésiste utilise la

technique qu’il maîtrise le mieux

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Ventilation efficace et échec intubation

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Echec ventilation et intubation

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Algorithme ID imprévue

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L’extubation

• Extubation à risque : médecin sénior présent

• Critères conventionnels respectés et surtout

après réveil complet + décurarisation

confirmée par T4/T1 > 90%

• Extubation sous fibroscopie au moindre doute

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• Place des guides échangeurs ?

- si critères d’extubation réunis, introduire dans

la sonde d’intubation un guide semi-rigide

puis extuber le patient

- retirer le guide après 1h de tolérance correcte

de l’extubation

- si détresse respiratoire, réintubation possible

le long du guide (sous laryngoscopie)

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Montage du manujet avec GEC Cook

2 types de guide : guides pleins (réintubation),

guides échangeurs creux permettant en plus

l’oxygénation

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L’intubation nasale à l’aveugle

• Impératif : maintien d'une VS

• CAT : dès le passage du cavum, progression du

tube au son en écoutant le souffle expiratoire au

niveau de l'extrémité distale puis sonde poussée

dans la trachée au moment d'une inspiration

• Problèmes : échecs élevés (> 50%), traumatismes

importants

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