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http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013

ASPECT HISTORIQUE

Ce dispositif a été créé en 1958, afin de faire venir àl’hôpital certains médecins libéraux, tout en leur per-mettant de conserver leur clientèle. De fait, il est à l’o-rigine de l’absence, pour ces médecins, de couver-ture sociale correcte, notamment pour la retraite surla part hospitalière des PUPH. Cette absence decotisation correcte pour la retraite de certains méde-cins hospitaliers perdure malgré quelques aména-gements. Il est nécessaire, pour que la discussion soit saine,de donner une retraite sur la base de tous les émo-luments hospitaliers, afin que cet argumentaire pourchoisir une activité libérale tombe.

SA DIFFUSION

11 à 13 % des médecins hospitaliers exercent uneactivité libérale, avec une forte disparité selon lesrégions, les villes, les statuts et les spécialités. Ilsemble exister une augmentation des contrats signés,dont ceux de médecins exerçant en secteur 2. EnCHU, les PUPH représentent 60 % des contrats, lesPH 37%, avec une forte concentration sur les activi-tés chirurgicales.

LA RÉGLEMENTATION ACTUELLE

L’activité libérale est soumise à deux conditions : letemps consacré à l’activité libérale ne doit pas excéder20 % de la durée de travail hospitalier hebdomadaire.Le nombre de consultations et d’actes doivent êtreinférieurs aux nombres effectués au titre de l’activitépublique. Cette activité donne lieu au versement d’uneredevance, qui est fonction des honoraires perçus, etce depuis 2008 (16 % pour les consultations, 25 % pourles actes et 60 % en cas de haute technicité de maté-riel). Le médecin encaisse directement les honoraireset reverse cette redevance à l’établissement public desoins (EPS). Les honoraires doivent, selon le code dedéontologie, être déterminés avec tact et mesure, etdoivent être affichés. Une commission d’activité libé-rale dans chaque EPS doit veiller au bon déroulementde cette activité et au respect de la réglementation.

LES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES

La presse s’est fait l’écho de dépassements d’hono-raires invraisemblables portés par quelques médecinsnommés à tort mandarins, échos confirmés par plu-sieurs rapports ou bilans locaux de CME. Essentiel-lement retrouvés dans certains grands CHU, cette

AVENIR HOSPITALIER

L’activité libérale à l’hôpitalpublic :

la contribution d’AVENIR HOSPITALIER à lamission Laurent

L a ministre de la santé, marisol touraine, a confié à dominique laurent, membre duconseil d’état, une mission sur le secteur libéral à l’hôpital public en octobre 2012.ancienne directrice des affaires juridiques de l’ap-hp, dominique laurent est chargée

d’examiner le cadre dans lequel se pratiquent les dépassements d’honoraires à l’hôpital. onest en droit de se demander pourquoi les intersyndicales ont été uniquement auditionnées surcette problématique, sans avoir été invitées à rejoindre la mission. ce document a été rédigépar le conseil d’administration d’avenir hospitalier. il a été remis sur table lors de notre auditionpar la mission et a servi de base de discussion.

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médiatisation a jeté l’opprobre sur tous les médecinsexerçant cette activité libérale, et au-delà sur tous lesmédecins. Il faut toutefois relever qu’en dehors de cesmédecins dits « Loréal » « parce qu’ils le valent bien »,la moyenne des honoraires a largement progressé dansun grand nombre d’EPS, au-delà de l’augmentationdes revenus des spécialistes non hospitaliers. Mais ilfaut noter une forte dispersion selon les disciplines etselon les types d’EPS, les CH non U respectant engénéral plus le tact et la mesure que les CHU.

UNE RÈGLEMENTATION NON APPLIQUÉE

Celle-ci permet, dans son essence, une part totalementacceptable à la pratique d’une activité libérale. Maisles dépassements d’honoraires éhontés dénoncés mon-trent que son application n’est pas homogène. Il existeplusieurs types de non application : n�Le non respect pour certains de la part des 20 % du

temps consacré à l’activité libérale. Certains méde-cins ne se sentent pas concernés par les tableauxde service, pourtant obligatoires. Il est également dif-ficile pour les PUPH, dont le temps de travail est malfixé, notamment en raison de leurs multiples casquet-tes, d’en extraire 20 %. 20 % du flou c’est difficileà fixer !

n�La non transparence dans certains EPS de l’indivi-dualisation des actes. Dans certaines équipes, toutel’activité se fait sous le nom du PUPH, (activité desinternes et CCA), rendant les 20 % de ce médecintotalement fictifs.

n�Certains dépassements d’honoraires vont bien au-delà du tact et de la mesure.

n Certains médecins ne versent pas leur redevance àleur EPS.

CONSÉQUENCE DE LA NON APPLICATIONDE LA RÉGLEMENTATION SUR CERTAINES

ORGANISATIONS

Autant une activité libérale exercée en respect total dela réglementation passe inaperçue, et est parfaitementacceptée, autant certains sites se retrouvent totalementlivrés à des médecins, souvent eux-mêmes chefs de ser-vice ou chefs de pôle, qui prennent en otage tout le fonc-tionnement d’un bloc opératoire pour leur rentabilité. Cesont d’ailleurs souvent les mêmes que ceux qui n’obser-vent pas la limite des 20 % et appliquent les gros dépas-sements d’honoraires.

LES POINTS SOULEVÉS PAR AVENIRHOSPITALIER

Avenir Hospitalier a posé plusieurs questions et il est

indispensable de tenter d’y répondre. Notre objet n’estpas la suppression de l’activité libérale, mais samoralisation quand elle est enfreinte. Il nous sembleégalement que l’activité libérale ne doit pas être la seuleréponse à un certain nombre de problèmes.

n�Le problème de l’attractivité des carrières hospi-talières.

La première réponse à ce déficit d’attractivité ne doit pasêtre l’activité libérale, et la mission Laurent ne peut pasfaire l’impasse de cette réflexion. Il faut poser le problèmeet le résoudre :- La retraite sur la part hospitalière des HU, surtoutceux qui commencent dans la carrière.

- Le différentiel des rémunérations avec le secteurlibéral pur. Ceux qui ont choisi l’hôpital et choisi dene pas y exercer d’activité libérale sont actuellementstigmatisés comme non ambitieux, le gold standarddevenant le niveau de rémunération. Il est nécessairede revaloriser les rémunérations, notamment en débutde carrière, et de revaloriser fortement la prime deservice public exclusif qui doit devenir concurrentielle,puisque 100 % de l’activité sera exercée en public.

- Le problème des astreintes, qui sont une forte sujétionnocturne pour beaucoup de spécialités, notammentchirurgicales, sans rémunération, sans repos com-pensateur, et correspondant à du temps de travail dis-simulé par les administrations.

AVENIR HOSPITALIER

L’activité libérale permet :

- à l’EPS d’encaisser des redevances dont le chiffre n’est pasanodin. Cela explique peut-être le peu d’empressement àmettre au pas les déviants. Sans parler de la double factu-ration à l’Assurance Maladie.

- au médecin une forte hausse de salaire, qui permet de limi-ter plus ou moins le différentiel avec les rémunérations descollègues libéraux purs, d’autant qu’il n’y a pas d’achat depart de clinique, et que pendant les 20 % de temps consa-cré à l’activité libérale, le médecin perçoit sa rémunérationpublique. Cette forte augmentation de salaire n’est absolu-ment pas comparable à la prime de service public exclusifque touchent les médecins qui ne veulent pas exercer d’ac-tivité libérale (487 euros mensuels) et consacrent 100 % deleur temps au service public.

- aussi à ces médecins de se sentir libres et autonomes faceà une organisation hospitalière souvent vécue comme lour-de et contraire aux besoins d’autonomie professionnellenécessaires à tout exercice médical. C’est un moyen de sesoustraire au poids de l’hôpital.

- à certains patients de se voir pris en charge de manièreplus personnalisée.


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- L’autonomie des professionnels médicaux doit êtrerespectée car fondatrice de la décision médicale. Lesadministrations doivent comprendre que cette autono-mie bafouée et la complexité des organisations sont unecause fréquente de départ vers le libéral, en interne ouen externe.

n�La réponse aux besoins des patients de confiden-tialité et de respect du contrat médecin malade

C’est un vrai sujet qui mérite d’être réfléchi sur chaquesite. C’est une vraie demande à laquelle l’hôpital doitpouvoir répondre, en dehors de l’activité libérale.

n�La réponse au non respect de la réglementation.Tout d’abord, l’exercice libéral se fait sous contrat avecl’administration et le propre d’un contrat est qu’il doit êtresigné par deux parties. Il convient que le médecin s’en-gage à la signature du contrat sur le respect de la régle-mentation et indique les moyens qu’il mettra en œuvrepour la respecter.- Temps de travail : il faut imposer les tableaux de ser-vice, et soumettre à leur véracité un certain nombre ded’éléments, à prévoir dans les contrats de pôles.

- Temps de travail des universitaires : il doit être clarifiécar l’hôpital, leur payant la moitié de leur rémunération,

est en droit, en contrepartie, d’exiger un certain tempsde travail hospitalier et une certaine transparence. Laclarification du temps dédié à l’hôpital doit permettrele respect des 20 % dédiés au libéral. Les PUPH quidemandent une activité libérale seront plus contraintsà justifier de leur temps que ceux qui ne la demandentpas, ce qui est un choix.

- Individualisation obligatoire de l’auteur de l’acte, via uneinformatique adaptée. Il ne doit plus y avoir de prêtenoms, ni de couverture par un seul individu de tous lesactes réalisés dans un site.

- La contractualisation et la surveillance du respect dela réglementation ne doivent plus se faire par les com-missions d’activité libérale, qui n’ont pas partout fait lapreuve de leur efficacité, ni de leur intention de faireappliquer la réglementation. Il est parfois difficile, entreconfrères, de faire entendre raison. Il est nécessaire quecontractualisation et évaluation se fassent au niveaurégional, selon une composition qui permette de sur-veiller l’application de la réglementation, le respect dela déontologie, l’expression des intéressés (médecinset gouvernance locale). C’est le seul moyen d’éviter lesaffrontements ou évitements locaux entre collègues ouavec l’administration, qui n’ont pas toujours la possi-bilité d’affronter les déviants.

AVENIR HOSPITALIER

NOVEMBRE-DÉCEMBRE 2012Trois réunions par semaine dans le cadre du pacte de confiance

NOVEMBRE 2012

9 novembre Conseil d’administration du SNPHAR-E (Paris)

DÉCEMBRE 2012

6 décembre Rendez-vous avec le député C. Paul (Activité libérale à l'hôpital et déserts médicauxhospitaliers)

7 décembre Conseil d’administration du SNPHAR-E (Paris)

JANVIER 2013

7 janvier Audition par la Commission Laurent (activité libérale)8 janvier Audition par la Commission sur l'aménagement du territoire du Sénat (déserts

médicaux)9 janvier Rendu de la mission Couty- Pacte de Confiance10 janvier Conseil d’administration du SNPHAR-E (Paris)11 janvier Assemblée générale du SNPHAR-E

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AGENDA DU CA


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