Le Registre RECO:Une démarche EPP

Emmanuel MARRETHôpital Tenon – APHP - Paris

Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs

RECO

• Registre des patients porteurs d‘• Endoprothèses • Coronaires • Opérés de chirurgie non cardiaque

Pourquoi créer RECO

– Registre : • Une situation fréquente • à risque • pouvant se baser sur une référentiel

– Evaluation des pratiques professionnelles

Une situation fréquente

• 8 millions d’anesthésie• 800 000 patients avec une coronaropathie

avérée ou suspectée • 80 000 porteurs de stents• En 2007 - France

– 175 000 stents– 70 000 actifs

Une situation à risque et fréquente

• 1999-2005: Pose de stent chez 574 malades pour SCA

• Chirurgie non cardiaque dans les 2 ans : n=192 (33%)

• 93 BMS/99 DES

Complications cardiaques majeures

Schouten O et al. JACC 2007

Prévention Iaire: CV

Prévention II aire: IDM

Synd Coro Aigu

AOMI??

Neurochir

Ortho

Vasculaire ?

Cardiaque

Thrombose à l ’arrêt Hémorragie au maintien

Prévention II aire: AVC

Stent

Stent actif

+

La balance Risque - Risque

Référentiels présents

• 2001: Conférences d’experts: Gestion periopératoire des AAP: Arrêt -> Subtitution

MAR

Prise en charge d’un malade porteur de stent

Entrée des malades dans RECO

Cas clinique commentéBibliographie

QCM

Indicateur

de « qualité » de prise en charge

Objectifs

• Sensibiliser les médecins à la prise en charge des patients porteurs de stents

• Créer une démarche collective:– mise en commun des informations des patients (ATCD,

prise en charge, évolution)– Information à l’aide de cas cliniques

• Validation d’une action EPP:– Rôle actif des MAR:

• Améliorer une prise en charge multidisciplinaire• Arrêt des AAP le plus court possible

RECO en pratique

Evaluation des pratiques

Validation de votre Programme-Registre-EPP-RECO, il faut

• I/ Etre membre du CFAR

• II/ Avoir inclus plus de 10 patients sur une période de 1 an au minimum. Le n° et la date d’inclusion des patients devront être notés dans la partie I de ce dossier (partie I de ce dossier)

• III/ Remplir le présent dossier dans son intégralité :• Renseignements sur les patients inclus (numéro dans RECO, Date d’inclusion)• Suivre une FMC sur le sujet

– Cas clinique à renseigner– Lecture de référentiel, d’article, cas clinique (référence)– Participation aux congrès (date, lieu)– Réunion interne (staff, mise en place chemin clinique, rédaction de protocole) =

Action d’amélioration +++• Donner ses indicateurs sur les bonnes pratiques :

– Collégialité– Relation médecin-patient– Gestion des agents antiplaquettaires

• Envoi aux participants:– de lettres d’information– de cas cliniques– des données issues du registre

• Possibilité de contacter les auteurs pour avis

• Indicateurs proposés par RECO :– Connaissance du type de stent ?– Discussion pluridisciplinaire ?– Relevé de décision dans le dossier ?– Le patient a-t-il été informé de la décision ?– Durée de l’arrêt des agents antiplaquettaires chez

les patients porteurs de stents et opérés: • Maintien préopératoire d’un ou plusieurs AAP.• Arret du ou des APP: durée ?

Amélioration des pratiques ?

RECO, données non publiées

c

Moins d’arrêt et de substitution

c c

Facteurs préopératoires Facteurs préopératoires indépendants indépendants associés aux complications cardiovasculairesassociés aux complications cardiovasculaires(analyse multivariée)(analyse multivariée)

OR IC (95%) P

Bêta-bloquants Pas d’arret ou Arrêt préopératoire des AAP <5 jours Hémoglobine préopératoire

>12 g/dl 10-12 g/dl <10 g/dl

Chirurgie urgente Chirurgie à risque

0,6

0,4

0,8

1

1,4

4,6

2,7

2,7

0,3 ; 0,9

0,2 ; 0,8

0,3 ; 0,9

0,8 ; 2,7

2,0 ; 10,7

1,4 ; 5,3

1,6 ; 4,4

0,034

0,009

0,008

0,268

<0,001

0,003

<0,001

RECO, données non publiées

Discussion Pluridisciplinaire

57%

Cardiologue87%

Médecin traitant9%

Chirurgien60%

Hemobiologiste2%

Relevé de décision dans le dossier 45%

Information du patient et traçabilité de cette information27%

Les stents

0

10

20

30

40

50

60

1 2 >2

Type

Nombre

Age

%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-12 mois 12-24 mois >24 mois

Stents nus = 54,9 %

Stents actifs (nus)= 32,4 %

Inconnus = 12,7 %

%

RE

CO

, do

nnée

s no

n pu

blié

es

Conclusion• Analyse en cours:

– Intérêt discussion pluridisciplinaire:• diminue les complications?• augmente la connaissance sur le type de stent?• évite les arrêts prolongés d’AAP ?• Prescriptions bêtabloquants

– Interlocuteur et non prescription d’AAP au long cours (5% des patients) ou de bêtabloquants (20%)

• Registre RECO: Premier registre en anesthésie-réanimation permettant de réaliser une action EPP

• EPP = Mise en place d’action d’amélioration dans l’institution– Staff multidisciplinaire– RMM– Procédures de prise en charge

Registre AVKEvaluation de la gestion périopératoire des patients sous AVK en fonction des Recommandations 2008

Plus de 120 patients inclus en 1 mois

P Albaladejo, E Marret, V Piriou, M SamamaJL Bosson, S Royannais, K Abhay, H Charbonneau

Les Drs Delay (Montpellier), Blery (Cavaillon), Pinchou (Maubeuge), Loutrel (Nantes), Spenle (Mulhouse), Bouaziz (Nancy), Leroy (Lyon), Le Hetet (Rennes), Gontier (Hyères), Dombey (Marseille), Bruna (Trélazé), Fontes (Castres), Merlin (Redon), Ceddaha (Paris), Massadier (St Etienne), Smati (Chalon en Champagne), Gentili (Rennes), Marchesan (Perpignan), Marcadella (St Dizier), Costes (Clermont-Ferrand), Leroy (Clermont-Ferrand), Lepoultel (La Rochelle), Minville (Toulouse), Blayac (Marseille), Laplace (Lyon), Belaich (la Seyne sur Mer), Desroy (Mantes la Jolie), Gaertner (Nice), Guerineau (Villeneuve sur Lot), Cherfa (Dracy le Port), Dupont (Amiens), Chariot (Cornebarrieu), Habib (Aix en Provence), Milhem, (Angers), Lavaud (Marseille), Vellard (Pierre Benite), Bruchet (Avignon), Zadjian (Romans), Caron (Equeurdreville), Pailhas (Albi), Nunes-Caetano (Istres), Atthar (Cabestany), Levy (La Roche sur Yon), Malapel (Manosque), Servin (Paris), Feugier (Lyon), Lohmann (Paris), Mégroian (Saint Denis), Grenier (Bordeaux), Dupeyron (Paris), Aubert (Metz), Gallet (Lyon), Gekiere (Bordeaux), Carreau (Niort), Samain (Besançon), Asehnoune (Nantes).