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L’abc des groupes de diagnostics connexes (GDC) — l’expérience européenneLe professeur et Dr Reinhard Busse, M.H.P. WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management, Department of Health Care Management, Berlin University of Technology et European Observatory on Health Systems and Policies

À quoi nous attendons-nous lorsque nous payons les dispensateurs?

Les modes de paiement des dispensateurs constituent la clé du rendement de tout système de santé, et les exigences à leur égard sont élevées :

• répartir les ressources équitablement entre les différents dispensateurs de soins;

• faire en sorte que les intervenants du système soient productifs;• rendre compte des besoins de patients, de la pertinence des services

et des résultats;• faire preuve de souplesse en ce qui concerne les questions

administratives et contribuer à l’efficacité globale ainsi qu’à la viabilité financière du système de santé.

Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les

hôpitaux

Productivité et nombre de services

Besoins des patients

(acceptation du risque)

Pertinence et conformité à la

médecine factuelle (qualité des processus)

Qualité des

résultats

Simplicité administrative

et facilité d’assurer la

viabilité financière

Budget global ― (―) (―) O +

Indemnités quotidien-nes

(+) O O (―) (+) / O

Services rémunérés à l’acte

+ (+) (―) (―) ―

Sous-traitement

peu coûteux et

inadéquat

Traitement inadéquat

Surtraitement coûteux et inadéquat





médecine factuelle

(qualité des processus)

Qualité des

résultats






(+) O O (―) (+) / O

GDC simples (basés sur le diagnostic)

+ [cas]

― [services/cas]

(―) [si inadéquats,

prise en compte de la gravité]

(―) [si inadéquate, prise

en compte des services nécessaires]

(―) / O (―) / O

FFS + (+) (―) (―) ―

Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans

les hôpitaux





médecine factuelle

(qualité des processus)

Qualité des

résultats






(+) O O (―) (+) / O


+ [cas]

― [services/ cas]



(―) [si inadéquate, prise

en compte des services nécessaires]

(―) / O (―) / O

Services rémunérés à l’acte

+ (+) (―) (―) ―

É.-U.années1980

Pays européensannées 1990 et

2000

« rejet » (évitement), « écrémage » (tri) et « économie » (sous-traitement) attribution du mauvais code, attribution au hasard

Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les

hôpitaux

Pays Étude Activité DMDSÉ.-U. 1983

US Congress - Office of Technology Assessment, 1985

▼ ▼

Guterman et coll., 1988 ▼ ▼Davis et Rhodes, 1988 ▼ ▼Kahn et coll., 1990 ▼Manton et coll., 1993 ▼ ▼Muller, 1993 ▼ ▼Rosenberg et Browne, 2001 ▼ ▼

Preuves empiriques (I) : activité des hôpitaux et durée de séjour dans les

groupes de diagnostics connexes

É.-U., années 1980

Pays Étude Activité DMDSSuèdeDébut des années 1990

Anell, 2005 ▲ ▼

Kastberg et Siverbo, 2007 ▲ ▼

Italie, 1995 Louis et coll., 1999 ▼ ▼Ettelt et coll., 2006 ▲

Espagne, 1996 Ellis et Vidal-Fernández, 2007

▲

Norvège, 1997

Biørn et coll., 2003 ▲Kjerstad, 2003 ▲Hagen et coll., 2006 ▲Magnussen et coll., 2007 ▲

Autriche, 1997 Theurl et Winner, 2007 ▼Danemark, 2002 Street et coll., 2007 ▲Allemagne, 2003 Böcking et coll., 2005 ▲ ▼

Schreyögg et coll., 2005 ▼Hensen et coll., 2008 ▲ ▼

Angleterre, 2003-2004

Farrar et coll., 2007 ▲ ▼Audit Commission, 2008 ▲ ▼Farrar et coll., 2009 ▲ ▼

France, 2004-2005

Or, 2009 ▲

Pays européens

années 1990 et

2000

Preuves empiriques (II) : coûts des GDC

Pays Étude Coûts

Unités Total

É.-U., 1983 Guterman et coll., 1988 ▲ rythme plus

lentSuède,début des années 1990

Anell, 2005 ▲

Kastberg et Siverbo, 2007 ▲

Espagne, 1996 Ellis/ Vidal-Fernández, 2007 ▲ rythme plus

lentAngleterre2003-2004

Farrar et coll., 2007 ▼Farrar et coll., 2009 ▼

Producti-vité et

nombre de

services




médecine factuelle (qualité des processus)

Qualité des

résultats





+ [cas]

― [services/ cas]



(―) [si inadéquate, prise en

compte des services nécessaires]

(―) / O (―) / O

Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les hôpitaux

(+) (+) (+)

Comment les pays

européens expriment-ils les

méthodes incitatives?

Alors pourquoi les GDC?

Pour utiliser une « mesure » commune de l’activité dans les hôpitaux aux fins suivantes :

• transparence évaluation du rendement analyse comparative• affectation du budget (ou répartition parmi les acheteurs)• planification des capacités• paiements

Types d’activités Portée des GDC ― la « pyramide » des GDC

GDC pour les patients en

soins de courte durée

Patients exclus du système des GDC

Autres activités

Activités « dégroupées » pour les patients des GDC

p. ex. l’enseignement et la recherche :

p. ex. les soins psychiatriques ou aux

patients étrangersp. ex. les services très

coûteux ou les innovations

Intégration possible au budget global ou aux services rémunérés à

l’actePatients

hospitalisés un jour

Cliniques de consultation

externe

Coûts exclus, p. ex. les investissements

Portée des GDC : limitée aux patients hospitalisés (et à certaines

hospitalisations d’un jour) en Allemagne

Soins préhospitaliers (omnipraticiens et spécialistes)

Traitement à l’hôpital Soins posthospitaliers (omnipraticiens, spécialistes,

réadaptation)

Orientation par un

omnipraticien ou un

spécialiste

Soins au patients

hospitalisés

Chirurgie d'un jour

Soins hautement spécialisés fournis en alternance aux patients hospitalisés et ceux en consultation

externe (p. ex. fibrose kystique)

Suivi par un omnipraticien

après l’obtention du

congé, un spécialiste ou

en réadaptation

Portée de l’approche combinée diagnostic-traitement (DBC) aux Pays-Bas :

Soins de courte durée pour patients hospitalisés, y

compris l’unité des soins intensifsSoins

ambulatoires par un

spécialisteHospitalisation

Congé

DBC A

DBC B

DBC C

DBC F

DBC E

Soins ambulatoires par un spécialiste

DBC D

La portée grandissante des GDC en Europe

Pays Patients hospitalisés

Patients en consultation

externe

Psychiatrie Réadaptation

Autriche X ? ? ?Angleterre X X début en 2012 ?Estonie X début en 20xx ? ?Finlande X X ? ?France X X début en 20xx début en 20xxAllemagne X - début en 2013 -Pays-Bas X X ? ?Irlande X X - ?Pologne X début en 20xx début en 20xx début en 20xxPortugal X ? début en 20xx ?Espagne X début en 20xx ? ?Suède X X ? ?

Groupe de patients affichant une

consommation homogène de

ressources = GDC

Variables liées aux patients

Variables liées aux décisions médicales et administratives

combinaison et intensité des interventions, technologies et ressources humaines utilisées

La logique des GDC Première étape : classification ou

regroupement des patients

sexe, âge, diagnostic principal, autres diagnostics, gravité

pondération des coûts

taux de base=Remboursement du GDC

X



sexe, âge, diagnostic principal, autres diagnostics, gravité


Deuxième étape : établissement des prix (I)

pondération des coûts taux de base=Remboursement du GDC

X



sexe, âge, diagnostic principal, autre diagnostic, gravité


p. ex. la taille, le statut d’hôpital d’enseignement, la

situation urbaine, le niveau de rémunération

Variables structurelles à l’échelle de l’hôpital, régionale et nationale

facteurs d’ajustement

+

déterminants des coûts hospitaliers

Deuxième étape : établissement des prix (II)

CAVE terminologie portant à confusion d’un

pays à l’autre!

Système de classification des patients

Collecte des données

Fixation des prixRemboursement réel

• Diagnostics• Interventions• Gravité• Fréquence des révisions

• Données démographiques

• Données cliniques• Données sur les coûts

• Taille de l’échantillon, régularité

•Coefficients de pondération

•Taux de base•Prix et tarifs•Moyenne par rapport au « résultat optimal »

•Limites de volume•Cas particuliers•Cas coûteux•Négociations

Composantes de base des systèmes de GDC

Importation 1

2

3 4

Choisir un système de classification des patients : réplique, système amélioré ou système original? Système de

classification des patients

Arrière-grands-parents

Grands-parents

Parents


Variables de la classification et degrés de gravité dans les systèmes européens de

classification des patients similaires aux GDC

AP-DRG AR-DRG G-DRG GHM NordDRG HRG JGP LKF DBCVariables de la classification Caractéristiques des patients

Âge x x x x x x x x -Sexe - - - - x - - - -Diagnostics x x x x x x x x xMalignité de la tumeur x x x - - - - - -Poids (nouveau-nés) x x x x - - - - -Statut juridique — patient en santé mentale - x x - - - - - -

Variables liées aux décisions médicales et administratives Type d’admission - - - - - x x - -Interventions x x x x x x x x xVentilation artificielle - - x x - - - - -Type de sortie x x x x x x x - -DS/sortie le jour même - x x x x x x - -Caractéristiques structurelles Milieu (patient hospitalisé, en consultation externe, à l’unité des soins intensifs, etc.)

- - - x - - - - x

Séjour dans les services spécialisés - - - - - - - x -Soins spécialisés - - - - - - - - xDemande de soins - - - - - - - - x

Degrés de gravité et de complexité 3* 4 illimité 5** 2 3 3 illimité -Mesure agrégée de la complexité des cas - DCCP DCCP x

- - - - -

DCCP : Degré de complexité clinique du patient

* pas explicitement mentionné (majorité des cas complexes au niveau de la CPD et deux degrés de gravité au niveau des GDC)

** Quatre degrés de gravité plus un GHM pour les séjours de courte durée ou les soins en consultation externe

Accent mis

davantage sur les

interventions et la

durée de séjour

qu’aux É.-U.



Système de classification des patients : l’approche allemande


•Diagnostics•Interventions•Gravité•Fréquence des révisions

Remarque : trois catégories une pour les cas sans

chirurgie

50 % sans subdivision

En moyenne, trois niveaux (sur une possibilité de 10)

AP-DRG AR-DRG G-DRG GHM NordDRG HRG JGP LKF DBC

GDC ou groupes similaires 679 665 1 200 2 297 794 1 389 518 979 ≈ 30 000

CPD ou catégories 25 24 26 28 28 23 16 - -

Sous-catégories

2 3 3 4 2 2* 2* 2* -

Caractéristiques de base des systèmes européens de classification des patients

similaires aux GDC



Différences de CPD dans les systèmes de

GDC



Principaux enjeux relatifs à la collecte de données

Données cliniques système de classification des diagnostics et système de classification des interventions

Données sur les coûts importées (facilité au détriment de la qualité) recueillies à l’échelon national (meilleure qualité, mais besoin de normaliser les coûts de revient)

Taille de l’échantillon population entière de patients ou échantillon plus modeste

Dans de nombreux pays : données cliniques = tous les patientsdonnées sur les coûts = échantillon d’hôpitaux, comptabilisées selon un système normalisé

Collecte des données

•Données démographiques

•Données cliniques•Données sur les coûts

•Taille de l’échantillon, régularité

Codification des diagnostics et des interventions en Europe

PaysCodification des diagnostics

Codification des interventions

Autriche ICD-10-AT Leistungskatalog

Angleterre ICD-10 OPCS - Office of Population Censuses and Surveys

Estonie ICD-10 NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures

Finlande ICD-10 NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures

France ICD-10 CCAM - Classification commune des actes médicaux

Allemagne ICD-10-GM OPS - Operationen- und Prozedurenschlüssel

Irlande ICD-10-AM ACHI - Australian Classification of Health Interventions

Pays-Bas ICD-10 Elektronische DBC Typeringslijst

Pologne ICD-10 ICD-9-CM

Portugal ICD-9-CM ICD-9-CM

Espagne ICD-9-CM ICD-9-CM

Suède ICD-10 NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures(presque)

normaliséAucune norme uniforme existante

Comptabilisation des coûts dans les hôpitaux : le cas de l’Allemagne

Explorateur InEK des données sur les coûts : coûts moyens pour un accouchement normal sans comorbidités ni complications dans les hôpitaux allemands entrant dans la comptabilisation des

coûts

Comment calculer les coûts et fixer les prix équitablement

• Calcul fondé sur des données de qualité (impossible lorsque les coefficients de pondération sont importés)

• Coûts moyens par rapport aux « pratiques exemplaires »

• « Coefficients de pondération x taux de base » par rapport au « tarif + ajustement »

Fixation des prix


•Taux de base•Prix et tarifs•Moyenne par

rapport au résultat optimal

Comment calculer les coûts et fixer les prix équitablement

Fixation des prix

« pondération des coûts » (varie

selon le GDC

« taux de base » ou ajustement

Angleterre 3 000 £ 1,0 -1,32 (varie selon l‘hôpital)

France 3 000 €1,0 (+/-)

(varie selon la région et l‘hôpital)

Allemagne 1,03 000 € (+/-)

(varie légèrement selon l‘État)

X

X

X




Angleterre France Allemagne Pays-Bas

Méthode de collecte de données sur les coûts pour déterminer le taux de paiementTaille de l’échantillon (% de tous les hôpitaux)

Tous les hôpitaux du NHS 99 hôpitaux (5 %) 253 hôpitaux (13 %)

Utilisation des ressources : tous les

hôpitaux; coûts unitaires : de 15 à 25

hôpitaux (24 %)

Méthode de comptabilisation des coûts

Descendante Descendante et ascendante

Principalement ascendante

Principalement ascendante

Calcul du paiement des hôpitaux

Calcul du paiement Direct (prix) Indirect (pondération des coûts)

Indirect (pondération des coûts)

Direct (prix)

Applicabilité Nationale (ajusté selon les forces du marché)

Nationale (ajusté et calculé séparément pour

les hôpitaux publics et privés)

Pondération des coûts à l’échelon national,

conversion des mesures par État

Liste A : nationaleListe B : propre aux

hôpitaux

Volume ou dépenses limitées

Non (des plans existent concernant le volume

plafond)

Oui Oui Liste A : ouiListe B : oui/non

Calcul des coûts et fixation des prix : expériences par pays

Fixation des prix




Connaître la stratégie adoptée par les hôpitaux en matière de GDC

Solutions pour éviter les déficits relatifs aux paiements fondés sur les activités

DS

Revenus/coûts

Coûts totaux

Paiement axé sur les GDC

Réduire la DS

Accroître les revenus

(codification juste ou surcodification;

négocier des paiements

supplémentaires)

Réduction des coûts (personnel, technologies

moins coûteuses)

Comment les systèmes de GDC tentent de contrer ce phénomène : 1. Ajustement des séjours prolongés et de

courte durée

DS

Revenus

Frais (par jour)

Frais supplémentaires

(par jour)

Cas particuliers de courte

durée

Cas particuliers de séjour prolongé

Cas intermé-diaires

Seuil de DS

inférieur

Seuil de DS

supérieur

Remboursement réel


Comment les systèmes de GDC visent à contrer ce phénomène : 2. Paiements fondés sur les activités

Remboursement réel


Angleterre France Allemagne Pays-Bas

Paiements par séjour à l’hôpital

Un Un Un Plusieurs possibles

Paiements pour des services coûteux particuliers

HRG dégroupés, p. ex. :•Chimiothérapie•Radiothérapie•Dialyse rénale•Imagerie diagnostique•Médicaments coûteux

Séances GHM, p. ex. :•Chimiothérapie•Radiothérapie•Dialyse rénale

Paiements supplémentaires•Unité de soins intensifs•Soins d’urgence•Médicaments coûteux

Paiements supplémentaires, p. ex. :•Chimiothérapie•Radiothérapie•Dialyse rénale•Imagerie diagnostique•Médicaments coûteux

Non

Paiements supplémen-taires relatifs à l’innovation

Oui Oui Oui Oui (pour les médica-ments)

Comment les systèmes de GDC visent à contrer ce phénomène : 3. Ajustements en fonction de la qualité

Remboursement réel


• Angleterre et Allemagne : aucun paiement supplémentaire si le patient est réadmis dans les 30 jours.

• Allemagne : déduction pour non-soumission de données de qualité.

• Angleterre :déduction jusqu’à 1,5 % si les normes de qualité ne sont pas respectées.

• France : paiements supplémentaires pour l’amélioration de la qualité (p. ex. le SARM).

Fixation des prix selon la liste B-DBC aux Pays-Bas Remboursement réel

• Limites de volume

• Cas particuliers• Cas coûteux• Négociations

La mise en œuvre ne se fait pas du jour au lendemain : le long parcours des GDC en

Allemagne

Budget historique (2003)

Transformation

Budget GDC (2004)

2) Phase n’influant pas sur le budget

3) phase de convergence vers des taux à l’échelle des États

• Taux de base à l’échelon national

• Prix fixes ou maximums

• Ajustements sélectifs ou homogènes

• Assurance de la qualité (ajustements)

• Budgétisation (volume de services)

• Financement unique ou provenant de

deux ordres

4) Phase de discussion stratégique

15 %

15 %20 %

20 %20 %

20 %20 %

20 %25 %

25 %

Taux de base à

l’échelon national

Taux de base propre aux hôpitaux

De 2000 à 2002 De 2003 à 2004 De 2005 à 2009 De 2010 à 2014

Taux de base propre aux hôpitaux

Conclusions

Les pays européens ont développé, et améliorent continuellement, leurs propres systèmes de GDC, qui

• classent les patients dans un plus grand nombre de groupes;

• accordent plus d’importance aux interventions ainsi qu’au milieu de soins;

• déterminent les taux de paiement de base selon la moyenne des coûts réels (ou les pratiques exemplaires);

• prévoient des paiements distincts pour les technologies coûteuses et innovatrices;

• sont mis en œuvre progressivement, de manière à réduire, voire éviter, les risques potentiels liés à la sélection et à la sous-prestation de services.

Le projet EuroDRG

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