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FINANCES ET COMPTES PUBLICS

LA SÉCURITÉSOCIALE

Rapport sur l’application des lois de

financement de la sécurité sociale

Synthèse

Septembre 2014

�� AVERTISSEMENT

Le présent document est destiné à faciliter la lecturedu rapport de la Cour des comptes qui, seul, engagela juridiction. Les réponses des administrations et desorganismes intéressés sont insérées dans le rapportde la Cour.L’ordre des chapitres résumés correspond à celui durapport.

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Présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Une trajectoire de redressement des comptes sociaux à affermir

1 - La situation et les perspectives financières de la sécurité sociale : une réduction plus ralentie qu’attendu des déficits, une trajectoire de redres-sement très fragile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

2 - Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimonial de la sécurité socialerelatifs à 2013 : avis sur la cohérence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

3 - L’ONDAM : une efficacité réduite en 2013, une construction à revoir . .17

4 - La lutte contre les fraudes aux cotisations sociales : des enjeux sous-esti-més, une action à intensifier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Des lois de financement de la sécurité sociale à moderniser pour un pilo-tage plus efficace des finances sociales

5 - Les lois de financement de la sécurité sociale : une ambition à élargir .25

6 - Les prévisions financières intégrées aux lois de financement de la sécuritésociale : une fiabilité à renforcer, un suivi à mieux assurer . . . . . . . . . . . . . . .29

Des dépenses de ville à réguler beaucoup plus vigoureusement

7 - L’ONDAM pour les soins de ville : une surestimation des économies, unoutil à réajuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

8 - Les conventions avec les professions libérales de santé : répondre auxbesoins des patients, mieux assurer l’efficience de la dépense . . . . . . . . . . .33

9 - La diffusion des médicaments génériques : des résultats trop modestes,des coûts élevés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

10 - Les dispositifs médicaux : une dépense non maîtrisée . . . . . . . . . . . . . .41

Des gains d’efficience à mobiliser plus fermement à l’hôpital

11 - Les projets régionaux de santé : un cadre peu opérationnel . . . . . . . . .45

12 - Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

13 - L’assurance maternité, une place à clarifier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

14 - Les dépenses de personnel médical et non médical des hôpitaux : une maîtrise précaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

15 - Les dépenses de personnel des cliniques privées : une charge pour l’assu-rance maladie à mieux connaître . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Les retraites des indépendants : la nécessité d’un effort contributif accru

16 - Les retraites des artisans et des commerçants : une soutenabilité mena-cée, un poids croissant pour la collectivité nationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Des progrès indispensables dans la gestion de la sécurité sociale

17 - Le réseau du régime social des indépendants : une réorganisation à achever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

18 - Le recouvrement des cotisations sociales en Corse : une crédibilité à établir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

19 - La gestion des personnels de direction des organismes de sécuritésociale : une stratégie à construire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

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PRÉSENTATION

Le rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale(RALFSS) présente le résultat des travaux de la Cour des comptes sur la sécuritésociale.

Une trajectoire de redressement des comptes sociaux à affermir

En 2013, la réduction du déficit de la sécurité sociale, qui s’établit à fin 2013 à-16 Md€, a été plus lente que prévu par la loi de financement initiale. La dégrada-tion de la conjoncture économique n’en est pas la cause principale : la majeure par-tie du déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse est structurelle.La réduction obtenue (à hauteur de 3,1 Md€) l’a été davantage par l’apport déter-minant de recettes nouvelles (7,6 Md€) que par l’effort sur les dépenses dont lerythme d’augmentation n’a que faiblement fléchi.

La trajectoire votée pour 2014 (loi de financement rectificative du 8 août 2014)apparaît d’ores et déjà compromise, du fait de l’évolution du contexte macro-éco-nomique au cours de l’été. Le scénario d’un retour à l’équilibre en 2017 est des plusincertains : il supposerait un doublement du rythme de réduction du déficit dansles trois ans qui viennent, alors même que les hypothèses de croissance et d’infla-tion sur lesquelles elle repose sont remises en question.

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté pour 2013,impliquant une progression plus rapide de ces dépenses qu’en 2012, était peucontraignant. Il a été certes respecté : les dépenses effectives ont été inférieures de1,4 Md€ à cet objectif, sans qu’on puisse y voir un signe de maîtrise renforcée desdépenses. D’une part, leur augmentation n’a pas été moins rapide qu’en 2012 et estdemeurée plus forte que celle de la richesse nationale. D’autre part, l’objectif lui-même avait été trop largement calculé, du fait notamment de divers biais deconstruction, qui se sont superposés et qui ont largement facilité son respect.

Le retour à l’équilibre des comptes sociaux reste un impératif. Il suppose ainsi aupremier chef une maîtrise plus rigoureuse des dépenses, qui passe en premier lieupar des réformes structurelles, même si l’intensification indispensable de la luttecontre la fraude aux cotisations sociales, dont le montant peut être estimé entre 20et 25 Md€, peut y contribuer aussi.

Des lois de financement de la sécurité sociale à moderniser

Près de dix ans après leur dernière réforme, la Cour a particulièrement analysél’apport et les limites des lois de financement de la sécurité sociale pour le pilo-tage des finances sociales. Elle met en lumière les progrès à leur apporter entermes d’élargissement de leur champ, de plus grande fiabilité de leurs prévi-sions, de renforcement de l’effet de régulation des objectifs de dépensesqu’elles comportent, de meilleure analyse de leurs résultats, et de renforcementde l’information et des possibilités de contrôle du Parlement. Dans le nouveaucontexte de gouvernance des finances publiques, il importe de développer leurcontribution à une maîtrise efficace des dépenses sociales.

Des dépenses de ville à réguler beaucoup plus vigoureuse-ment

Dans le prolongement de ce qu’elle avait fait l’an dernier sur l’ONDAM hospita-lier, la Cour a cette année analysé dans le détail les biais de construction qui faci-litent largement le respect de l’ONDAM « soins de ville », au risque de mettre encause la sincérité de la loi de financement et d’émousser de plus en plus le rôlede régulation de l’objectif de dépenses d’assurance maladie lui-même.

Des modalités de construction plus rigoureuses sont indispensables pour peserplus réellement et plus efficacement sur une dépense où les marges d’écono-mies à mobiliser apparaissent considérables.

Dans le secteur de la médecine de ville, les relations conventionnelles avec lesprofessionnels de santé ont constitué jusqu’ici l’instrument privilégié de régula-tion, mais ont échoué à répondre à leurs objectifs. Les modalités de diffusiondes médicaments génériques doivent être réorientées pour combler un écartconsidérable avec nos voisins européens et dégager un potentiel d’économiesde l’ordre de 2 Md€. Après ses travaux de 2013 sur les prothèses auditives etoptiques, la Cour a analysé aussi la dépense liée aux dispositifs médicaux,domaine négligé, malgré son dynamisme et son coût considérable, qui doit fairel’objet d’une action plus déterminée et mieux outillée de maîtrise.

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Des gains d’efficience à mobiliser plus fermement à l’hôpital

Dans le secteur hospitalier, la Cour a examiné le principal poste de dépense desétablissements de santé, les dépenses de personnel. Dans les hôpitaux publics,l’augmentation de la masse salariale s’est ralentie malgré une progression sou-tenue des effectifs mais cette évolution, au demeurant sans doute sous-estiméedu fait notamment du gonflement en parallèle des comptes épargne-tempsdont le montant est mal connu, apparaît précaire à plusieurs titres. Une maîtriseaccrue de la dépense exige un meilleur pilotage par les pouvoirs publics, qui doi-vent renforcer à cet effet leurs outils d’analyse et de régulation, et unerecherche plus active de gains de productivité par une accélération des recom-positions hospitalières. Dans le secteur privé à but lucratif, dont les personnelssont gérés selon des modalités très différentes, se constate une connaissancetrès imprécise de la réalité des coûts, que la Cour a pu toutefois partiellementcombler pour ce qui est de la rémunération des équipes médicales en termes demontant des honoraires opposables et des dépassement perçus. Ces difficultésne devraient pas empêcher pour autant les administrations de mettre en œuvreune démarche comparative entre les deux secteurs.

Plus généralement, le décloisonnement de la médecine de ville et du secteurhospitalier demeure au centre des gains d’efficience à dégager dans l’organisa-tion du système de soins, comme le montre, dans le rapport, l’analyse de la fré-quentation et de l’organisation des urgences hospitalières, qui met en lumièrel’importance du potentiel d’économies, de l’ordre de 500 M€, que permettraitune orientation vers une prise en charge en ville de certains « passages évita-bles », celle des prises en charge dans le cadre de l’assurance maternité, où uneréduction de la durée moyenne de séjour en maternité, nettement plus élevéequ’à l’étranger, accompagnée d’un renforcement de l’accompagnement à domi-cile, génèrerait également des économies non négligeables. Ce devrait être l’ob-jectif principal des projets régionaux de santé élaborés par les agences régio-nales de santé, mais force est de constater à leur examen que leur cadre a ététrop peu opérationnel à cet égard.

Les retraites des indépendants, la nécessité d’un effort contri-butif accru

La Cour a examiné après ceux l’an dernier des exploitants agricoles et desprofessions libérales, les régimes de retraite des artisans et des commerçants,

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marqués par la dégradation des perspectives financières des régimes de base etdes difficultés préjudiciables aux assurés de liquidation des pensions. La dispari-tion de la ressource constituée par la C3S dans le contexte d’intégration aurégime général obligera à dégager de nouvelles recettes, et notamment àdemander aux indépendants d’accroître un effort contributif qui est actuelle-ment inférieur à celui des autres assurés.

Des progrès indispensables dans la gestion de la sécuritésociale

La Cour a analysé les effets encore limités de la restructuration du réseau descaisses du régime social des indépendants (RSI) sur leur gestion, les difficultésmultiples du recouvrement des cotisations sociales en Corse et la gestionencore insuffisamment active des personnels de direction des caisses. Danstous les cas, elle a mis en lumière la nécessité et l’ampleur des progrès d’effi-cience à accomplir.

***

Revenir au plus vite à l’équilibre des comptes sociaux, en affermir la trajectoiresont autant d'enjeux fondamentaux. Le réussir est possible. À tous les niveaux,des économies peuvent être faites sans remettre en cause notre modèle social.

C’est dans cette perspective que s’inscrivent les analyses et recommandationsde la Cour.

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La situation et les perspectives financières de la sécurité sociale : une réduction plus ralentie qu’attendudes déficits, une trajectoire de redressement très fragile

Une réduction plus lente que prévuedes déficits en 2013

Le besoin de financement des régimesobligatoires de base et du fonds desolidarité vieillesse (FSV) s’est élevé à-16 Md€, soit une réduction de-3,1 Md€ en 2013 par rapport à 2012,plus faible que prévue par la loi definancement initiale pour 2013(-3,7 Md€) et inférieure à celle desannées précédentes (-3,5 Md€ en2012, -7 Md€ en 2011).

Cette réduction ralentie du déficitn’est pas majoritairement due à ladégradation de la conjoncture écono-mique. Pour le seul régime général etle FSV, le déficit structurel peut êtreestimé à -8,7 Md€, soit 57 % du déficittotal(-15,4 Md€).

Un apport déterminant de recettessupplémentaires, une dépense qui nes’infléchit que faiblement

La progression des recettes du régimegénéral et du FSV (+3,6 %, +11,1 Md€)a reposé pour les deux tiers sur desprélèvements sociaux additionnels(+7,6 Md€).

Les dépenses ont progressé de +2,7 %(+9 Md€), à un rythme à peine infléchipar rapport à l’année précédente(+2,9 %). Il reste très supérieur à laprogression du PIB en valeur (+1,1 %)et de la masse salariale (+1,2 %).

Ce mode de redressement a atteintses limites : l’apport de ressourcessupplémentaires par de nouveauxprélèvements ou des hausses derecettes n’a permis de réduire le défi-cit du régime général et du FSV quede 2,1 Md€.

Une baisse des déficits limitée et fra-gile en 2014

Le Parlement a voté à l’été 2014 uneloi de financement rectificative de lasécurité sociale (LFRSS), qui revoit à labaisse l’ambition initiale de réductiondu déficit, à -13,6 Md€ contre-13,2 Md€ en loi de financement ini-tiale, soit une réduction de -2,4 Md€par rapport à 2013 pour l’ensembledes régimes obligatoires et le FSV.

Comme en 2013, la réduction du défi-cit du régime général et du FSV serait

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La situation et les perspectives financières de lasécurité sociale : une réduction plus ralentiequ’attendu des déficits, une trajectoire deredressement très fragile

principalement obtenue par la haussedes recettes (+3 %, +10,3 Md€) et, enleur sein, par des recettes nouvelles(+5,8 Md€).

Dans le même temps, malgré leseffets de la réforme des retraites etles mesures sectorielles d’économies,les dépenses continueraient à croîtrede +2,4 % (+8,2 Md€), plus rapide-ment que le PIB en valeur et la massesalariale.

L’évolution du contexte macro-écono-mique au cours de l’été comprometl’atteinte de ces objectifs pourtantdéjà revus à la baisse.

Une trajectoire très incertaine deretour à l’équilibre en 2017

Les projections de la LFRSS 2014 pré-voient que les déficits du régimegénéral et du FSV se résorbent deuxfois plus rapidement entre 2015 et2017 qu’entre 2012 et 2014.

Une progression dynamique desrecettes (+3,5 % en moyenne annuellesur 2015-2017), du fait d’une prévisiond’accélération de la croissance du PIBen valeur (+3,7 % en moyenneannuelle sur la période contre +1,6 %sur la période précédente), devait per-mettre, avec un infléchissement limité

de la dépense (+2,4 % contre +2,7 %sur la période antérieure), de réduirerapidement les déficits du régimegénéral et du FSV, et d’infléchir, dès2015, la dette sociale portée par laCADES.

Ce scénario de retour à l’équilibre lar-gement fondé sur une accélération dela progression spontanée des recettesapparaît très incertain.

La conjonction des risques pesant surles prévisions de recettes, au regardnotamment des estimations les plusrécentes de PIB et d’inflation, et de lafaible progression naturelle desassiettes de prélèvements sociauxpourrait conduire à décaler le retour àl’équilibre de la sécurité sociale et l’in-flexion de la dette sociale au-delà de2017.

Pour ne pas différer une nouvelle foisle retour à l’équilibre si ces risquesvenaient à se réaliser, il importe dedégager des marges de précautionpar un effort accru sur les dépensesavec la mise en œuvre de réformesstructurelles, dont les chapitres duRALFSS illustrent année après annéeles champs d’application possibles.

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La situation et les perspectives financières dela sécurité sociale : une réduction plus ralentie

qu’attendu des déficits, une trajectoire deredressement très fragile

1. renforcer les mesures structurellesd’économies, telles que celles recom-mandées en divers chapitres du pré-sent rapport, afin de réduire durable-ment le rythme de progression desdépenses et conforter les prévisionsde retour à l’équilibre des comptessociaux d’ici 2017 ;

2. présenter dans la loi de finance-ment de la sécurité sociale une éva-luation a posteriori du rendementeffectif des mesures nouvelles adop-tées l’année précédente ;

3. mettre fin au sous-financementstructurel du FSV (recommandationréitérée).

Recommandations

Les tableaux d’équilibre et le tableaupatrimonial de la sécurité sociale relatifs à 2013 : avis sur la cohérence

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La Cour a la mission de vérifier lacohérence des tableaux d’équilibre etdu tableau patrimonial, établis par leministère chargé de la sécurité socialeet soumis à l’adoption du Parlementdans le projet de loi de financementde la sécurité sociale pour 2015. Àcette fin, elle a examiné la pertinenceet la fiabilité de l’information que cesdocuments contiennent pour le pilo-tage financier de la sécurité sociale.

Les tableaux d’équilibre : des soldesconformes aux états financiers, maisune information toujours en grandepartie inadaptée

Trois tableaux d’équilibre distinctsretracent les produits (« recettes »),les charges (« dépenses ») et le résul-tat (« solde ») de l’ensemble desrégimes obligatoires de base de sécu-rité sociale, du régime général desécurité sociale et du Fonds de solida-rité vieillesse (FSV).

Comme les années précédentes, laprésentation du résultat du FSV dansune rubrique distincte de ceux desrégimes de base et du régime généralaffecte la présentation de ces der-niers. En effet, elle conduit à minorerle déficit des régimes de base(-13,1Md€) du montant du déficit duFSV (-2,9 Md€). Celui du régime géné-

ral (-12,5 Md€) est également minoréde la quote-part du déficit du FSVinduite par les concours financiers dece dernier à sa branche vieillesse(-2,6 Md€).

Comme les années précédentes, lesmontants de produits (« recettes ») etles charges (« dépenses ») indiquésdans les tableaux d’équilibre font l’ob-jet de contractions qui sont injusti-fiées dans leur principe et induisentdes distorsions importantes dans laprésentation de leur évolution parrapport à l’année précédente.

Comme précédemment, le Parlementest invité à approuver les tableauxd’équilibre sans disposer d’une infor-mation suffisante sur la nature, l’évo-lution par rapport à l’année précé-dente et les écarts par rapport auxprévisions des produits et des chargesà l’origine de la formation des résul-tats.

À cet égard, la Cour souligne à nou-veau que les informations contenuesdans les rapports de la commissiondes comptes de la sécurité sociale necompensent pas les lacunes qu’ellerelève au titre des tableaux d’équili-bre. Ces rapports n’ont pas la qualitéd’une annexe au projet de loi de finan-

Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimo-nial de la sécurité sociale relatifs à 2013 : avis sur la cohérence

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cement et ne sont pas conçus pourfournir au Parlement une informationde synthèse sur la formation desrésultats des régimes de sécuritésociale et du FSV, complétée d’uneinformation détaillée sur les produitset les charges.

Au-delà, la qualité des données comp-tables prises en compte dans lestableaux d’équilibre et, à un moindredegré, le tableau patrimonial demeureaffectée par les observations sur lecontrôle interne et les comptes expri-mées par la Cour et par les commis-saires aux comptes dans le cadre deleurs missions respectives.

Le tableau patrimonial : une concep-tion pertinente, une information dequalité

Contrairement aux tableaux d’équili-bre, le tableau patrimonial desrégimes de base de sécurité sociale etdes organismes concourant à leurfinancement (FSV), à la mise enréserve de recettes à leur profit (fondsde réserves pour les retraites – FRR) et

à l’amortissement de leur dette(caisse d’amortissement de la dettesociale – CADES) procède d’uneconception pertinente, qui a large-ment tenu compte en 2013 des imper-fections relevées antérieurement parla Cour.

Le Parlement est dûment éclairé surles données relatives aux actifs et auxpassifs de la sécurité sociale soumisesà son approbation dans le cadre dutableau patrimonial, compte tenu desinformations qui figurent à l’annexe 9au projet de loi de financementannuel.

La seule difficulté significative quidemeure porte sur la justification desactifs et des passifs intégrés autableau patrimonial au titre desrégimes de base du régime social desindépendants (RSI), en raison d’élé-ments d’information insuffisants pourapprécier la correcte ventilation desdonnées de bilan du RSI entre régimede base et régimes complémentaires.

Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimo-nial de la sécurité sociale relatifs à 2013 :

avis sur la cohérence

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Recommandations

4. améliorer l’information procuréesur les résultats effectifs de l’ensem-ble des régimes obligatoires de basede sécurité sociale et du régimegénéral en intégrant une rubriquepropre au fonds de solidarité vieil-lesse (FSV) dans les tableaux d’équi-libre de l’ensemble des régimes obli-gatoires de base de sécurité socialed’une part et du régime général desécurité sociale d’autre part (recom-mandation réitérée) ;

5. assurer une information appro-priée du Parlement sur la formationdes soldes retracés par les tableauxd’équilibre, en mettant fin auxcontractions injustifiées de produitset de charges et en intégrant à l’an-nexe 4 au projet de loi de finance-ment des informations d’un niveaude détail approprié sur la consis-tance, l’évolution et les écarts parrapport aux prévisions des produitset des charges (recommandation réi-térée).

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L’ONDAM : une efficacité réduite en2013, une construction à revoir

Depuis 1996, l’objectif national dedépenses d’assurance maladie(ONDAM), dont le montant est votéchaque année en loi de financementde la sécurité sociale (LFSS), est leprincipal outil de régulation de ladépense dans le domaine de la santé.

Une augmentation de l’ONDAM votéplus forte qu’en 2012

L’ONDAM a été voté en LFSS pour2013 en progression de +2,7 %(+4,6 Md€), contre +2,5 % en LFSSpour 2012, traduisant un moindreeffort de maîtrise de la dépense, prin-cipalement en raison de la hausse dessous-objectifs relatifs aux soins deville et aux établissements hospita-liers.

Une dépense d’assurance maladiequi ne ralentit pas

L’exécution de l’ONDAM s’établit fin2013 à 174,0 Md€, contre 175,4 Md€prévus en LFSS. Depuis 2010, cetécart négatif à l’exécution s’accroîtchaque année.

Ce constat ne doit cependant pasmasquer une absence de ralentisse-ment de la dépense en 2013. Le tauxde progression provisoire de l’ONDAMexécuté s’établit à ce stade en 2013 à

+2,4 %, comme celui annoncé en 2012à la même période, ce qui traduit uncoup d’arrêt dans le ralentissementdes dépenses constaté ces dernièresannées. Les dépenses d’assurancemaladie ont ainsi augmenté deux foisplus vite en 2013 que le PIB en valeur.

Encore ce taux d’exécution provisoirene prend-il pas en compte le dénoue-ment des provisions. Une fois« dénouées », c’est-à-dire une foisconnue la consommation définitive deces provisions, le taux d’exécution del’ONDAM pourrait être légèrementinfléchi à +2,2 %, soit un niveau entout état de cause égal à celui de2012.

Un ONDAM surestimé du fait de biaisde construction

Le mode de construction de l’objectifde dépense a conduit à la constitutionde marges de précaution à tous lesstades de son élaboration.

D’une part, la base de référence rete-nue, c’est-à-dire le niveau d’exécutionde l’ONDAM en 2012, avait été forte-ment surestimée au moment du votede la LFSS pour 2013. Cet « effet debase » s’élève en 2013 à 0,8 Md€. Surles trois dernières années, le sur-cali-brage des provisions n’a de fait pas été

L’ONDAM : une efficacité réduite en 2013,une construction à revoir

suffisamment corrigé d’une année surl’autre.

D’autre part, le taux d’évolution spon-tané retenu pour construire l’objectifde dépenses, dit « le tendanciel », aété surestimé autant pour les soins deville que pour les établissements desanté. Ces tendanciels retenus, repo-sant largement sur des tendances his-toriques, ne prennent pas suffisam-ment en compte les dynamiques pro-pres aux dépenses de ville et des éta-blissements.

Enfin, les économies appliquées àcette base augmentée de sa crois-sance tendancielle estimée, n’étaientdocumentées que pour partie, corres-pondant pour une assez large part àune action normale des caisses plusqu’à de réelles économies. Elles sesituaient en outre, pour l’ONDAM2013, à un niveau (-1,8 Md€) sensible-ment inférieur à celui prévu dans laLFSS pour 2012 (-2,15 Md€).

Ces biais de construction ont large-ment facilité la « sous-exécution » del’ONDAM alors même que le rythmede progression de la dépense n’a pasralenti d’une année sur l’autre.

La nécessité d’une construction plusrigoureuse de l’ONDAM

L’ONDAM doit gagner en capacité derégulation infra- et pluriannuelle de ladépense. En particulier, le seuil dedépassement prévisible au-delàduquel l’assurance maladie doit pro-poser des économies, après avis ducomité d’alerte de l’ONDAM, actuelle-ment fixé à +0,5 %, doit être abaissé.

Si la loi de financement rectificativepour 2014, qui corrige l’intégralité del’effet de base connu en 2013(0,8 Md€), constitue un progrès, uneconstruction rigoureuse de l’ONDAMest absolument indispensable dans ladurée pour une régulation plus ambi-tieuse et plus efficace de la dépensed’assurance maladie.

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Recommandations

6. déterminer la base de référence del’ONDAM à partir du résultat de l’exé-cution de l’année n-2 après dénoue-ment des provisions ;

7. insérer, dans le projet de loi definancement de la sécurité sociale,une annexe consacrée à la méthodede construction de l’ONDAM com-portant toutes les informationsnécessaires sur les choix ayantconduit à la détermination de la baseet à la fixation des tendanciels parsous-objectif ainsi qu’une présenta-

tion des méthodes d’évaluation deséconomies prévues et de leur réalisa-tion ;

8. en fonction des tendances obser-vées, différencier davantage les tauxd’évolution des sous-objectifsONDAM ville et ONDAM hospitalier ;

9. abaisser le niveau du seuil d’alerteafin qu’il conserve son efficacité etson rôle de régulation de la dépensed’assurance maladie.

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La lutte contre les fraudes aux cotisations sociales : des enjeux sous-estimés, une action à intensifier

Les cotisations versées aux orga-nismes de protection sociale (régimegénéral et autres régimes obligatoiresde base, régimes complémentaires deretraite, assurance-chômage) attei-gnaient en 2011 selon les comptes dela protection sociale 346,2 Md€, soit17 % du PIB. Associées aux autrescontributions (CSG, CRDS) assises surla masse salariale, elles assurent lesdeux tiers du financement de la pro-tection sociale.

Une fraude supérieure à un point dePIB

Selon une enquête réalisée parl’ACOSS à la demande de la Cour, surun périmètre élargi à l’assurance chô-mage (UNEDIC) et aux retraites com-plémentaires obligatoires (AGIRC-ARRCO), le montant des cotisations etcontributions éludées serait de l’ordrede 20 à 25 Md€ en 2012, soit 5 % deleur montant total (y compris CSG etCRDS) et un montant double de celuiévalué lors d’une précédente étudeeffectuée en 2007. Il n’existe cepen-dant pas d’estimation fiable régulière-ment mise à jour de la fraude aux coti-sations.

La plus grande part de cette fraudeest constituée du travail dissimulé,

auquel s’ajoutent des irrégularitésintentionnelles dans le calcul de l’as-siette de cotisation.

La fraude est plus importante dansdes secteurs comme la constructionou le commerce (avec des taux defraude estimés de 22 et 12 %), etdemeure sous-estimée dans les sec-teurs agricole et des indépendants dufait de l’insuffisance des contrôles.

Des redressements rares et un recou-vrement dérisoire des cotisationséludées

À côté des formes traditionnelles defraude qui persistent (sous-déclara-tion d’activité), de nouvelles pratiquesse nourrissent de la complexificationdes lois et des règlements, liée en par-ticulier au statut de travailleur déta-ché à l’étranger ou au régime desauto-entrepreneurs.

Malgré des progrès ces dernièresannées, l’efficacité des redressementsapparaît très faible au regard desmontants en jeu : le niveau des redres-sements est inférieur à 1 Md€ en2013. Le travail illégal, qui constitue lapart massive de la fraude aux cotisa-tions, n’en représente que 291 M€.

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Par ailleurs, le taux de recouvrementdes redressements notifiés pour tra-vail dissimulé reste limité à environ 10à 15 %. Les sommes effectivementperçues à ce titre s’avèrent ainsi déri-soires au regard de la fraude totale.

Une lutte contre la fraude à renfor-cer et à professionnaliser

La lutte contre la fraude a connu desavancées et constitue désormais unepréoccupation partagée par l’ensem-ble des organismes chargés du recou-vrement. Les moyens restent à com-pléter et à mieux exploiter.

Concernant le régime général, lestechniques utilisées par les URSSAFgagneraient à être modernisées. Leursmoyens sont insuffisamment concen-trés sur la lutte contre le travail illégal.En comparaison avec le recouvrementfiscal, les équipes de lutte contre lafraude sociale bénéficient de préroga-

tives moindres, et les majorationsapplicables en cas de fraude avéréesont beaucoup plus faibles que pourla fraude fiscale.

Alors que ces régimes concentrentune part importante des enjeux, laMutualité sociale agricole (MSA) dis-pose d’une fonction de contrôle trèspeu professionnalisée, tandis qu’aurégime social des indépendants (RSI),la lutte contre la fraude est quasimentinexistante.

L’échange de signalements, les coopé-rations et les mutualisations entreréseaux de recouvrement apparais-sent toujours embryonnaires. Iln’existe ainsi toujours aucun contrôled’assiette sur les cotisations au titrede la retraite complémentaire(56 Md€), bien que la loi de finance-ment de la sécurité sociale en ait actéle principe dès 2007.

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à intensifier

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Recommandations

10. procéder à intervalle régulier àune estimation de la fraude aux coti-sations sociales, selon une méthodo-logie rigoureuse et harmoniséeappliquée à un champ exhaustif ;

11. renforcer les moyens d’action desorganismes sociaux contre la fraudeaux cotisations, notamment en ren-forçant leurs pouvoirs d’investiga-tion, en les dotant de nouveauxoutils plus efficaces en matière derecouvrement des montants redres-sés et en augmentant fortement lespénalités ;

12. mettre en place sans délai lecontrôle par les URSSAF des cotisa-tions aux régimes complémentairesobligatoires de retraite des salariés ;

13. mobiliser fortement la MSA surles enjeux de la lutte contre la fraudeaux cotisations par la fixation d’ob-

jectifs spécifiques, accompagnée dela révision de ses procédures et d’uneréorganisation de ses moyens ;

14. faire de la lutte contre la fraudeaux cotisations une priorité du RSI,en restaurant sans délai une poli-tique d’ensemble fixant aux caisseslocales des objectifs de taux decontrôle, de redressement et derecouvrement ;

15. constituer dans la brancherecouvrement du régime général, entant que de besoin, des équipes inter-régionales de lutte contre la fraudeet créer une direction nationale d’en-quête chargée de combattre la« grande fraude » celle qui concerneles grandes entreprises.

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Dix-huit ans après leur institution, leslois de financement de la sécuritésociale (LFSS) restent le principal ins-trument pour piloter la dépense desécurité sociale. La persistance desdéficits de la sécurité sociale et le nou-veau contexte de gouvernance desfinances publiques invitent toutefois àréévaluer cet instrument pour lui don-ner un nouveau souffle.

Élargir le périmètre des LFSS

Le périmètre actuel des LFSS est plusrestreint que celui de l’ensemble duchamp des administrations de sécu-rité sociale (ASSO) incluses dans lesadministrations publiques (APU) ausens du Traité de Maastricht.

Il conviendrait d’y inclure les régimesde retraite complémentaire obliga-toire du secteur privé (AGIRC-ARRCO)et le régime d’assurance chômage(UNEDIC), qui, en 2012, représentent102 Md€ de dépenses, au sein d’une « loi de financement de la protectionsociale obligatoire » déjà recomman-dée par la Cour.

Mieux documenter l’effort structurel

Les notions de solde et d’effort struc-turels, précieuses pour distinguer lesparts respectives de la conjoncture etdes mesures discrétionnaires sur

l’évolution de la trajectoire financière,sont désormais au cœur des engage-ments européens de la France et deslois de programmation des financespubliques.

Pourtant, dans la sphère de la sécuritésociale, ces notions restent insuffi-samment utilisées pour piloter leredressement des comptes sociaux.Pour donner toute sa lisibilité à la tra-jectoire de retour à l’équilibre, lesLFSS pourraient indiquer annuelle-ment quel est le solde et l’effort struc-turel des régimes obligatoires de baseet compléter les informations rétros-pectives actuelles par des projectionsde moyen terme de soldes et d’effortstructurel.

Rénover les instruments de maîtrisede la dépense

Dans l’architecture actuelle des LFSS,les objectifs de dépenses sont détail-lés par branche sur quatre années.Mais, à l’exception de l’objectif natio-nal de dépenses d’assurance maladie(ONDAM), ces objectifs ne sont pasdéclinés en sous-objectifs, ne détail-lent pas les mesures d’économiesnécessaires pour les atteindre, et nedisposent pas de « corde de rappel » siun possible dépassement estconstaté.

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Certaines mesures de maîtrise infra-annuelle telles qu’un gel de précau-tion ou la mise sous conditions de cer-taines revalorisations pourraient êtreprévues pour la branche famillenotamment.

Supprimer à terme les transferts desdéficits structurels de la sécuritésociale à une caisse d’amortissement

L’accumulation des déficits, la capa-cité donnée à l’ACOSS de les préfinan-cer par un endettement à court termeet la multiplication des autorisationsde transferts à la caisse d’amortisse-ment de la dette sociale (CADES) ontdétourné le dispositif mis en place en1996 de ses objectifs originels de can-tonnement provisoire d’une detteexceptionnelle et de responsabilisa-tion collective.

Lorsque le retour à l’équilibre effectifde la sécurité sociale aura été atteint,il est indispensable d’éviter de relan-cer une spirale de dette sociale parune accumulation de déficits à carac-tère structurel.

Afin de prévenir la reconstitution dedéficits récurrents de la sécuritésociale, la Cour recommande d’inter-dire en régime de croisière les reprisesde déficit à caractère structurel parune caisse d’amortissement.

Des méthodes éclatées de prévisionà harmoniser et rendre plus robustes

Pour l’élaboration de ses prévisions,l’administration centralise les don-nées en provenance des différentsrégimes de sécurité sociale, qui affec-tent des moyens variables à cettetâche, et s’appuie le cas échéant surdes expertises émanant du ministèrede l’économie et des finances.

La Cour recommande que soit votéeune véritable « loi de résultat »conjointement à la loi de règlementvotée annuellement pour le budget del’État, mais aussi que soit instauréeune discussion unifiée des volets «recettes » des lois de finances et desLFSS.


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Recommandations

16. transformer la loi de finance-ment de la sécurité sociale en une loide la protection sociale obligatoireélargie aux régimes sociaux conven-tionnels pour couvrir l’ensemble duchamp des administrations de sécu-rité sociale (ASSO) ;

17. distinguer une « loi de résultat »de la sécurité sociale, présentée dansun calendrier convergeant avec celuide la loi de règlement, et une loi definancement à l’automne portant surl’exercice en cours et à venir ;

18. articuler plus étroitement l’exa-men par le Parlement des lois finan-cières, notamment en organisant unvolet commun de discussion desvolets recettes du projet de loi definances et du projet de loi de finan-cement de la sécurité sociale (recom-mandation réitérée) ;

19. supprimer la possibilité de fairereprendre les déficits structurels dela sécurité sociale par un organismecomme la CADES, une fois lescomptes sociaux revenus à l’équili-bre ;

20. décliner l’ONDAM pluriannuel ensous-objectifs assortis des mesuresnécessaires à leur respect ;

21. mettre en œuvre un pilotageinfra-annuel de l’objectif dedépenses de la branche famille ;

22. présenter dans la loi de finance-ment de la sécurité sociale des pro-jections pluriannuelles en termes desoldes et d’efforts structurels pourles régimes obligatoires de base.

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Les prévisions financières intégréesaux lois de financement de la sécuritésociale : une fiabilité à renforcer, unsuivi à mieux assurer

La fiabilité, l’exactitude et la sincéritédes prévisions financières sont déter-minantes pour le respect de la trajec-toire des comptes sociaux.

Des méthodes de prévision à harmo-niser et à rendre plus robustes

Pour l’élaboration de ses prévisions,l’administration centralise les don-nées en provenance des différentsrégimes de sécurité sociale, qui affec-tent des moyens variables à cettetâche, et s’appuie le cas échéant surdes expertises émanant du ministèrede l’économie et des finances.

Les modèles de prévision utilisés dansles caisses n’ont pas atteint un mêmedegré de maturité. Certains dispositifsavec des impacts inter-régimes forts(par exemple le minimum contributifde retraite) s’avèrent difficiles à simu-ler, tout comme certaines mesuresnouvelles (comme les mécanismes dedécote et surcote).

En raison du caractère modulaire etdécentralisé des processus de projec-tions et de suivi, il importe d’améliorerla coordination des méthodes et desoutils, notamment en documentantmieux les méthodes développées par

les caisses et en achevant rapidementla mise en place d’outils inter-régimes.

Des écarts variables à la prévisionqui ne sont pas analysés

L’écart en moyenne constaté envaleur absolue sur la période 2006-2013 entre les prévisions de LFSS etles réalisations s’élève à 2,3 % sur lesrecettes, en partie due aux variationsconjoncturelles. Celui sur les dépensesest plus limité, 0,8 % pour la branchevieillesse, 1,1 % sur la branche famille,1,1 % sur la maladie (depuis 2010). Lacombinaison de résultats assezproches sur les dépenses et d’écartsplus significatifs sur les recettesconduit à un écart moyen sur le soldede 3,5 Md€ en moyenne sur la période2006-2013, soit près de 0,2 point dePIB.

Cependant, aucune analyse des écartsentre prévisions et réalisations n’estréalisée par l’administration, qui per-mettrait d’améliorer la qualité de la loide financement de l’année suivante.Ces analyses rétrospectives devraientisoler les sources principales desécarts : conjoncture, démographie,montée en charge des mesures nou-velles notamment.

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Un suivi infra-annuel insuffisant desécarts à la trajectoire

Pour que la maîtrise des dépensessociales soit efficace, il importe queles administrations puissent élaborer,sur la base des données dont elles dis-posent, des correctifs en cours d’an-née, par des mesures de gestion oupar une loi de financement rectifica-tive.

Or à l’heure actuelle, en-dehors del’ONDAM (90 % des dépenses de labranche maladie), l’administrationn’est pas en mesure de calculer à par-tir des données de gestion les chargeset les produits en cours d’année, prin-cipalement parce que les régimes pro-duisent tardivement des données endroits constatés (régime général), oumême ne les fournissent pas (RSI,MSA).

Recommandations

23. publier, comme pour le budgetde l’État et au moins trimestrielle-ment, des données relatives à l’exé-cution des recettes et des dépensesde la sécurité sociale et développerdes indicateurs avancés permettantde prendre en temps utile d’éven-tuelles mesures correctrices pourrespecter les objectifs des lois definancement ;

24. systématiser et formaliser l’exa-men a posteriori des prévisions, ycompris celles portant sur lesmesures nouvelles, en les confron-tant avec la réalité observée et enanalysant les origines des écarts afind’améliorer le processus de prévisionet en en reprenant les résultats dansune annexe de la loi de financementde la sécurité sociale ;

25. procéder à l’audit des modèlesde prévision et de simulation desorganismes de sécurité sociale etintroduire systématiquement dansles conventions d’objectifs et de ges-tion conclues avec eux des objectifsspécifiques d’amélioration à cetégard ;

26. préciser, dans un document deréférence rendu public, le rôle et lesobligations de chacun des interve-nants dans le processus de prévisionet de suivi et tenir à jour un réper-toire des méthodes employées.

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L’ONDAM pour les soins de ville :une surestimation des économies, unoutil à réajuster

Le sous-objectif de l’ONDAM « soinsde ville » a représenté en 201379,4 Md€, soit le premier poste del’ONDAM (46 %) devant le sous-objec-tif relatif aux établissements de santé(44 %), étudié par la Cour dans leRALFSS de 2013.

Il est principalement constitué desconsultations remboursées de méde-cins, généralistes et spécialistes, etd’autres professionnels de santé enville, mais comprend également, entreautres, les dépenses de médicament,de dispositifs médicaux (examinés parailleurs), les indemnités journalièresou encore les frais de transports sani-taires.

Une construction insuffisammentrigoureuse

L’ONDAM « soins de ville » a été votéen loi de financement de la sécuritésociale (LFSS) pour 2013 en progres-sion de +2,6 % contre +2,1 % en 2012.Or plusieurs éléments auraient puconduire à retenir un rythme de pro-gression plus faible.

Il existe tout d’abord un important« effet de base » tenant à la suresti-mation de la base de dépenses rete-

nue en 2012 au moment du vote de laLFSS. À partir de cette base, l’évolu-tion tendancielle de la dépense rete-nue, qui repose sur une prolongationde tendances historiques, (+4,1 %) estrelativement élevée. Elle sous-estimenotamment l’impact de certainsralentissements récents (notammentsur les indemnités journalières) et l’in-cidence de nouveaux facteurs deralentissement de la dépense (« effetcrise », notamment).

Les économies affichées, appliquées àcette dépense en évolution tendan-cielle, reposent également sur desconventions. Elles recouvrent peu deréelles mesures discrétionnaires deréduction de la dépense, mais plutôtdes prolongements de tendance,comme la « maîtrise médicalisée de ladépense ».

Une absence de ralentissement de ladépense de soins de ville

Le niveau d’exécution de l’ONDAM« soins de ville » en 2013 se fixe provi-soirement à 79,4 Md€, soit un écartnégatif de -1,1 Md€ par rapport aumontant voté en LFSS pour 2013, leplus important constaté depuis cinqannées.

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Ce constat a été largement facilité parl’effet cumulé d’un effet de baseimportant, et d’un tendanciel volonta-riste, et par la fixation d’un objectifd’économies plus faibles en montantqu’en 2012, sans ralentissement réelde la dépense. Celle-ci progresse de+1,9 % en 2013 contre +1,7 % en2012.

Une perte du rôle de régulation del’ONDAM

L’accumulation de ces marges de pré-caution successives et qui se supper-posent aboutit en définitive à affaiblir

le rôle de régulation de l’ONDAM.Face aux déficits persistants de l’assu-rance maladie, une plus granderigueur est nécessaire.

Un enjeu de sincérité pour les LFSS

L’ensemble de ces défauts deconstruction rendent le respect del’ONDAM plus aisé. Doivent ainsi êtrerévisées les méthodes de calcul de labase et du tendanciel des dépenses desoins de ville pour permettre une maî-trise plus effective et plus ambitieusede la dépense.

Recommandations

27. prendre en considération lesinformations les plus récentes surl’exécution en cours des soins deville au moment de la fixation de lanouvelle base ;

28. éliminer les biais de construc-tion pouvant conduire à une suréva-luation du tendanciel, et vérifier lacrédibilité de la prévision au regarddes ruptures de tendance observa-bles, notamment dans les domainesdu médicament et des indemnitésjournalières, à cette fin, utiliser desdonnées exogènes ;

29. réserver l’appellation de « mesures d’économies » auxmesures discrétionnaires décidéespar lespouvoirs publics pour la maî-

trise de la dépense et ne pas l’appli-quer aux écarts constatés par rap-port à une croissance tendanciellede la dépense au caractère large-ment conventionnel, en l’absenced’une évaluation précise de l’effetdes mesures prises ;

30. documenter à destination desparlementaires les méthodes, leshypothèses et les conventions quiprésident à la fixation du tendanciel,à l’évaluation de l’effet de report desmesures antérieures, et à celle desmesures d’économies nouvelles ;indiquer également la sensibilité desprojections à ces hypothèses.

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Les conventions avec les professionslibérales de santé : répondre auxbesoins des patients, mieux assurerl’efficience de la dépense

Le cadre des négociations convention-nelles entre l’assurance maladie et lesprofessions de santé a étéprofondément réformé par la loi du13 août 2004 relative à l’assurancemaladie.

Dix ans après cette réforme, la Cour aanalysé ces politiques convention-nelles, au travers de cinq professionsqui représentent l’essentiel desdépenses de soins de ville1 , et leurimpact sur les conditions d’accès auxsoins des assurés.

Des résultats insatisfaisants pour lespatients

Une accessibilité financière compro-mise

Le fondement originel du systèmeconventionnel reposait sur la créationde tarifs opposables2 . Il a été mis àmal par la hausse ininterrompue desdépassements d’honoraires pratiquéspar certaines professions, contre les-quels aucune mesure efficace n’a étémise en œuvre.

Les dépassements d’honoraires desmédecins représentent annuellementenviron 2,4 Md€, dont 2,15 Md€ pourles spécialistes. Les dépassements ontété jusqu’alors peu contrôlés et lesoutils conventionnels ont échoué à lesendiguer. Ainsi le nouveau dispositifde contrat d’accès aux soins (CAS),instauré en 2012, est peu contrai-gnant pour les médecins de secteur 2qui y adhèrent. Il contribue à vider lesecteur 1 des spécialistes qui y res-taient encore. La procédure de sanc-tion des dépassements jugés exces-sifs, également instituée en 2012, estlourde et son efficacité non démon-trée.

La couverture des soins dentaires necesse de se dégrader en raison desdépassements d’honoraires permissur les soins prothétiques. La part desdépassements dans le total des hono-raires des chirurgiens-dentistes acontinuellement progressé et s’éta-blissait à 53 % en 2012, soit 4,7 Md€.Les conventions dentaires successivesont laissé se développer le déséquili-bre entre soins conservateurs et soinsprothétiques et ses effets pervers

______________________1 Médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes. Les dépenses de soins de ville quireprésentent un montant annuel de près de 80 Md€ couvrent à la fois des dépenses liées aux professionnels de santé,comme leurs honoraires, et des dépenses sur lesquelles ils exercent une influence directe, comme les médicaments.2 Tarifs conventionnels, reconnus par l’assurance maladie obligatoire, sur la base desquels s’effectuent les rembourse-ments aux assurés.

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sans y remédier. Malgré quelquestimides mesures récentes, ce secteur aété de fait laissé en déshérence.

Une action tardive et limitée sur larépartition géographique des profes-sionnels libéraux

Les négociations conventionnellesn’ont que récemment intégré ladimension géographique de l’accèsaux soins. Des avancées ont eu lieupour quelques catégories de profes-sionnels (les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes) en combinant des incitationsfinancières en zones sous-denses etdes restrictions d’accès en zones sur-denses mais les résultats en sont limi-tés.

Pour les médecins, les mesures sontrestées purement incitatives, malgrél’importance des déséquilibres démo-graphiques régionaux.

L’assurance maladie apporte aux pro-fessionnels une très large part de leurrevenu et est donc légitime à orienterles installations et les rembourse-ments là où des besoins sont consta-tés. Le conventionnement ne devraitpas être considéré comme un droitautomatique et devrait être renduconditionnel pour toutes les profes-sions, y compris les médecins, dans leszones en surdensité.

Une multiplication des modes derémunération à l’impact réduit surles pratiques des professionnels

Différents types de rémunération sesont ajoutés au paiement à l’acte dansle but de mieux suivre les patients oud’intégrer des objectifs de santépublique. Ils n’ont que modérémentinfléchi les pratiques des profession-nels concernés.

S’agissant des médecins, des progrèssont certes observés sur les indica-teurs de suivi des pathologies chro-niques, mais les résultats sont moinssatisfaisants en matière de préven-tion. Aucune conséquence négativen’est en tout état de cause attachéeau non-respect des objectifs : un cal-cul de la rémunération par solde entreles résultats positifs et négatifs ren-forcerait le caractère incitatif du dis-positif.

À compter de 2012, des rémunéra-tions forfaitaires ont également étéinstaurées au bénéfice des pharma-ciens, tel l’honoraire de dispensationdes médicaments. Il reste cependanttrop corrélé au nombre de boîtes ven-dues et donc au volume de vente etn’est pas assez centré sur les patients.

Une réorientation indispensable

Favoriser les approches interprofes-sionnelles

Des négociations conventionnellestrop éclatées et trop diffuses, et untraitement très séquencé ont fait obs-

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tacle à une meilleure organisation dessoins de proximité et n’ont pas permisde répondre à l’évolution des besoinsdes patients.

Il est souhaitable de renverser la pra-tique actuelle en faisant desapproches interprofessionnelles lecadre premier des négociations. Leursrésultats formeraient ensuite l’arma-ture commune des différentesconventions par profession demanière à permettre une approcheplus coordonnée des soins de ville.

Recentrer les négociations sur lesbesoins des patients

L’activité conventionnelle devrait êtrerecentrée sur les enjeux essentiels derémunération, d’accès aux soins et demaîtrise médicalisée des dépenses.Des négociations moins nombreusespermettraient une plus grande stabi-lité des dispositifs et en faciliteraientle suivi ainsi qu’une évaluation systé-matique de l’impact des mesuresprises.

Les rémunérations et avantagesannexes accordés aux professionnelsde santé doivent être assortis decontreparties plus tangibles au béné-fice des patients.

Renforcer la coordination et le pilotage

Un pilotage plus intégré et une meil-leure articulation entre les acteurspermettraient d’optimiser l’allocationdes ressources.

Il revient à l’État de définir précisé-ment les objectifs de la politiqueconventionnelle dans le contrat plu-riannuel qu’il passe avec l’assurancemaladie sur la gestion du risque.

Les organismes complémentairesd’assurance maladie doivent égale-ment être associés de façon plusétroite aux négociations, au regard dela place grandissante qu’ils tiennentdans la couverture des dépenses desoins des ménages.L’élaboration en cours de la stratégienationale de santé et d’une nouvelleloi de santé publique offre l’occasionde repenser le cadre de la régulationglobale du système de soins ainsi quela place, dans celle-ci, des politiquesconventionnelles.

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Recommandations

Les conventions avec les professions libéralesde santé : répondre aux besoins des patients,mieux assurer l’efficience de la dépense

31. mettre en place un pilotagenational plus intégré, permettant àl’État de cadrer les orientations stra-tégiques des politiques convention-nelles, d’en suivre l’exécution, et demieux articuler les actions des diffé-rents acteurs ;

32. développer de façon prioritaireles approches interprofessionnellespour une plus grande efficience dessoins de premier recours ;

33. recentrer les politiques conven-tionnelles sur les enjeux essentiels(rémunérations, accès aux soins, maî-trise médicalisée des dépenses) dansle cadre de négociations moins nom-breuses et moins éclatées ;

34. étendre, dans les zones de sur-densité, le conventionnement condi-tionnel à toutes les professions, ycompris aux médecins, pour mieux

équilibrer la répartition des profes-sionnels sur le territoire ;

35. lier plus étroitement l’ensembledes modes de rémunération, horsrémunération à l’acte, (forfaits,rémunération à la performance,avantages sociaux) à une meilleureorganisation des soins de ville en lesmodulant en fonction des résultatsatteints ;

36. en particulier, moduler la prise encharge des cotisations sociales parl’assurance maladie en fonction de ladensité des professionnels de santésur un territoire donné (recomman-dation réitérée) ;

37. évaluer systématiquement lesconditions de mise en œuvre desactions conventionnelles et les résul-tats obtenus au regard des objectifs.

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La diffusion des médicaments géné-riques : des résultats trop modestes,des coûts élevés

Malgré leurs prix inférieurs à ceux desmédicaments princeps dont ils sontles équivalents, les médicamentsgénériques ne représentent que21,5 % (4,3 Md€) des rembourse-ments de médicaments vendus enville et leur consommation à l’hôpitalest faible. C’est une particularité fran-çaise : en Allemagne et au RoyaumeUni, trois boîtes de médicaments rem-boursables sur quatre sont géné-riques alors que la proportion n’estque de une sur trois en France. Ceretard est coûteux pour la sécuritésociale et il n’est pas en cours de rat-trapage. Il est notamment dû à unepolitique de diffusion qui a globale-ment manqué d’ambition et a très iné-galement mobilisé les acteurs car ellerepose essentiellement, depuis 1999,sur la substitution en officine. Encoredes limites peu justifiées sont-ellesmises à cette substitution.

Une définition restrictive

Le dispositif actuel de diffusion desgénériques repose sur une définitionétroite des équivalences avec les prin-ceps et une limitation des substitu-tions possibles, qui doivent s’effectuerà partir d’un « répertoire des groupesgénériques ». Ce répertoire laisse en-

dehors de son champ 47 % (envolumes vendus) des médicaments. Iln’est pas mis à jour suffisammentrégulièrement.

Le rôle central et coûteux des phar-maciens

Depuis 2000, cinq types d’incitationsfinancières ont été accordés aux phar-maciens, au premier rang desquels lagarantie de l’égalité des marges envaleur absolue avec les princeps et lapossibilité d’octroi de remises com-merciales importantes par les fabri-cants. Une rémunération spécifiquesur objectifs de santé publique(ROSP) s’y est ajoutée en 2012.

Entre 2007 et 2012, ces incitations onteu un coût collectif de 5,9 Md€. Grâceà elles, le taux de substitution au seindu répertoire a certes progressé de 35à 82 % entre 1992 et 2012. Cependantleur coût vient fortement grever leséconomies (12 Md€ entre 2002 et2012 selon la CNAMTS) générées parcette progression. Cette politiqueatteint désormais ses limites car ellen’est pas parvenue à enclencher undéveloppement auto-entretenu desgénériques, malgré son coût élevé.

La diffusion des médicaments génériques : des résultats trop modestes, des coûts élevés

Des médecins insuffisamment mobi-lisés et des patients peu informés

C’est par l’évolution des comporte-ments de prescription des médecinsque devrait passer le développementdes génériques. Jusqu’ici les mesuresincitatives adoptées dans le cadreconventionnel ont produit peu d’ef-fets. Les médecins ont encore tropsouvent une préférence pour la pres-cription de spécialités non-substitua-bles. Alors que la prescription endénomination commune internatio-nale3 est une obligation, l’absence desanction rend son application ineffec-tive.

Les patients sont insuffisammentinformés sur la qualité et la sécuritédes médicaments génériques et surles objectifs de la démarche de substi-tution.

Une politique des prix insuffisam-ment active

Faute de cohérence et de détermina-tion, la politique des prix du médica-ment empêche que le déploiementdes génériques produise tous leseffets d’économies qu’il pourrait avoir.Le mode de fixation quasi-automa-tique du prix des génériques par voie

de décote appliquée sur les prix desprinceps n’a pas de lien avec les coûtsde production. Le coût moyen d’uneunité standard est plus élevé de prèsde 90 % en France qu’au RoyaumeUni.

L’accroissement récent du taux de cesdécotes n’a été appliqué qu’aux nou-veaux génériques, négligeant ainsi leséconomies beaucoup plus substan-tielles qui résulteraient de son appli-cation aux génériques existants.

Les baisses de prix qui peuvent êtredécidées sur des princeps fortement « génériqués » ne sont pas suivies debaisses équivalentes sur les médica-ments dont les prix avaient été alignéssur eux lors de leur mise sur le marchéparce qu’ils n’apportaient pas d’amé-lioration du service médical rendu.

Une forte progression de la prescrip-tion des médicaments substituablescombinée à un élargissement de leurchamp et à une augmentation du tauxde substitution pourraient générerselon les estimations de la Cour envi-ron 2 Md€ d’économies en annéepleine.

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___________________3 Ou DCI c’est-à-dire la désignation du médicament sur l’ordonnance par le nom pharmacologique de la molécule (parexemple paracétamol plutôt que doliprane®).

La diffusion des médicaments génériques : des résultats trop modestes, des coûts élevés

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Recommandations

38. responsabiliser les médecins enles informant sur le volume et le coûtde leur prescription en fonction descaractéristiques de leur patientèle etsur les économies rendues possiblespar une évolution de leurscomportements de prescription ;

39. élargir les objectifs de prescrip-tions en génériques liées à la rému-nération sur objectifs de perfor-mance, les compléter par des objec-tifs de taux de prescription en déno-mination commune internationale etmoduler à la baisse le montant decette rémunération en cas de non-atteinte de ces objectifs ;

40. supprimer à terme le répertoiredes médicaments génériques ;

41. redéfinir les modalités de rému-nération des pharmaciens en révi-sant progressivement à la baisselesincitations en faveur des géné-

riques et en allant vers une rémuné-ration davantage forfaitaire et moinsdépendante du volume des ventes ;dans ce cadre, réformer notammentla rémunération sur objectifs desanté publique liée aux génériques ;

42. conclure des accords prix-volume avec les producteurs degénériques dans le cadre d’un plande développement de cesmédicaments ;

43. mettre en œuvre des baisses desprix ciblées sur les classes thérapeu-tiques les plus coûteuses pour l’assu-rance maladie et un alignementautomatique de prix pour les médi-caments sans amélioration duservice médical rendu ;

44. développer des campagnesrégulières d’information des assuréssociaux sur les médicaments géné-riques.

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Les dispositifs médicaux recouvrentun ensemble très divers de produitsde santé qui vont des pansements auxfauteuils pour personnes handicapéeset aux défibrillateurs cardiaques.

Leur coût total d’acquisition ou delocation était proche de 13 Md€ en2012 dont un peu plus de la moitié estpris en charge par l’assurance maladie(6,6 Md€). Pourtant, si certains dispo-sitifs ont fait l’objet d’une évaluation,comme l’optique et les audiopro-thèses, dont la Cour avait souligné lesmodalités insatisfaisantes de prise encharge, il s’agit d’une dépense encoremal connue et pilotée de manière peuefficace, alors même qu’il s’agit d’unposte à forte croissance.

Une dynamique très forte de ladépense

Le coût pour l’assurance maladie n’estconnu directement que pour lesdépenses de soins de ville (5 Md€ en2012), qui ont doublé en eurosconstants entre 2000 et 2012 et ontsuivi un rythme trois fois plus rapideque l’ONDAM. À l’hôpital, seule ladépense des dispositifs médicauximplantables figurant sur la liste desproduits et prestations remboursa-bles et sur la « liste en sus » est appré-hendée (1,5 Md€, +76 % en eurosconstants entre 2000 et 2012). Laconsommation à l’hôpital des disposi-

tifs médicaux facturés à l’assurancemaladie dans le cadre de la tarifica-tion à l’activité (T2A) est estimée àenviron 1,65 Md€ en 2006.

Le vieillissement de la population etl’innovation technologique n’expli-quent qu’une partie de cette progres-sion qui est particulièrement fortepour certaines catégories de disposi-tifs : produits et prestations liés à l’in-suffisance respiratoire (+151 % en12 ans) et au diabète (+146 %).

Une régulation tardive et trop par-tielle

La dépense en faveur des dispositifsmédicaux apparaît peu efficiente pourde nombreuses catégories, notam-ment celles pour lesquelles les tarifsde remboursement semblent, seloncertaines études, aux résultats toute-fois discutés, plus élevés en Franceque dans les pays comparables (exem-ples : les produits et prestations liés àl’orthopédie, à l’assistance respiratoireou au diabète).

La régulation de la dépense consistedans les baisses de tarif et les modifi-cations de conditions de prise encharge décidées par le comité écono-mique des produits de santé (CEPS),ainsi que par des révisions des lignesgénériques. Les unes et les autres sontréduites et cette faiblesse dans la

Les dispositifs médicaux : une dépense nonmaîtrisée

régulation tend à favoriser les situa-tions acquises et limite fortement leséconomies ainsi que l’adaptation desrègles techniques aux pathologies.

En outre, il est malaisé au CEPS denégocier les baisses, faute de connais-sance des prix réels et de donnéesd’expertise propre.

Plus globalement les pouvoirs publicsn’ont pas défini de stratégie de baissedes tarifs des dispositifs médicaux.

C’est pourquoi, sur la période 2004-2012, les économies résultant debaisses de tarif n’auraient atteint encumulé, selon le CEPS, que 360 M€,soit moins de 1 % de la dépense totaled’assurance maladie des dispositifsmédicaux.

De surcroît, les établissements desanté, qui ont la liberté de négocier lesprix d’acquisition de nombreux dispo-sitifs médicaux avec les fabricants, nerépercutent pas nécessairement lesbaisses de prix sur l’assurance maladie– et ce en dépit de l’existence de méca-nismes spécifiques censés favorisercette transparence (pour les produitsliés au diabète, par exemple).

Une implication des pouvoirs publicsà renforcer

L’investissement des acteurs publicsdans la régulation est insuffisant ettrop peu coordonné (CEPS, ANSM,CNAMTS). Le cadre d’action publiquedans le domaine des dispositifs médi-caux doit donc être redéfini, de sorteque le CEPS dispose d’une légitimitéet de moyens accrus, lui permettantde négocier dans une position plusfavorable vis-à-vis des fabricants.

Une ferme maîtrise de la dépense àmettre en œuvre

Afin d’assurer l’efficacité de la maî-trise de la dépense de ce secteur enexpansion, des baisses de prix plusambitieuses doivent être recherchées.La gestion du risque par l’assurancemaladie peut être affermie par desmoyens tels que la mise sous ententepréalable et la surveillance accrue desétablissements. Enfin, à l’image desmédicaments, la substitution de dis-positifs médicaux « génériques »mériterait d’être expérimentée.

L’enjeu financier est d’importancepuisque la baisse annuelle d’un point,à partir de 2015, du rythme de crois-sance actuel génèrerait pour la seuleannée 2017 environ 250 M€ d’écono-mies.

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Recommandations

45. déterminer sur la période 2015-2017 un objectif de régulation de ladépense de dispositifs médicaux ;

46. renforcer la légitimité et lesmoyens du comité économique desproduits de santé sur ce champ pourlui permettre d’assurer la mise encohérence des acteurs publics et unerégulation rigoureuse de ladépense ;

47. réduire significativement la listeen sus et rétablir la fixation d’un tauxprévisionnel d’évolution de ladépense résultant de celle-ci ;

48. ouvrir certains marchés (disposi-tifs standardisés à fort volume) àune concurrence accrue en expéri-mentant des procédures nationalesd’appel d’offres ;

49. mettre en œuvre une procédureallégée de révision des lignesgénériques ;

50. procéder dans un délai rappro-ché à des baisses de prix significa-tives de certaines catégories dedispositifs médicaux ;

51. mettre sous entente préalableles dispositifs médicaux à fortsenjeux et sous accord préalable lesgros prescripteurs ;

52. expérimenter une démarche dedéfinition de produits génériques surquelques dispositifs simples et aisé-ment substituables.

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Les projets régionaux de santé : un cadre peu opérationnel

Initiés en 2010, les projets régionauxde santé (PRS) déclinent au niveaurégional la politique de santé publiquedans les domaines de la prévention,des soins hospitaliers et ambulatoireset de l’action médico-sociale.

Des documents volumineux sanspriorités clairement affichées

Adoptés après trois années d’une trèslarge concertation régionale, les PRSdépassent fréquemment les 1 000pages et contiennent des objectifstrop nombreux et insuffisamment hié-rarchisés.

Faute d’une réelle visibilité sur leursressources est sur la durée du projet,les agences régionales de santé (ARS)ont, en outre, trop peu souvent chiffréle coût des actions retenues.

Un risque d’essoufflement des ins-tances de concertation régionale(conférence régionale de la santé etde l’autonomie et conférences de ter-ritoire) est désormais perceptible.Faute d’un positionnement et d’unrôle clairement définis, l’apport desconférences de territoire n’est en par-ticulier pas avéré.

Une approche intégrée inaboutie

L’approche globale et coordonnée desquestions de santé passe par l’organi-sation d’une continuité de prise encharge entre la prévention, le dépis-tage, les soins et le suivi médico-social, dans un contexte où les inégali-tés sociales et territoriales entrerégions restent très marquées.

La construction de filières de soins seheurte toujours à de nombreuses dif-ficultés comme le montre les exem-ples de l’obésité (offre de soins insuffi-sante ou mal connue alors même quele dépistage a été réalisé) et de la priseen charge des accidents vasculairescérébraux (problèmes récurrents dedémographie médicale empêchantl’ouverture d’unités spécialisées).

Des capacités d’action limitées

Des objectifs nationaux mal définis

La politique nationale de santépublique, toujours en cours de redéfi-nition, souffre d’une accumulation deplans nationaux de santé publique4 etd’objectifs trop généraux. Ce foison-nement préjudiciable ne permet pasaux ARS de recentrer leur action surdes priorités réalistes, lisibles et opé-

__________________4 30 plans étaient recensés en 2011 ; sur la période 2010-2012, 5 plans abordent les questions de l’obésité et de la nutri-tion.

Les projets régionaux de santé : un cadrepeu opérationnel

rationnelles et de dépasser le poidsdes approches sectorielles.

Une collaboration insatisfaisante avecl’assurance maladie

L’assurance maladie continue de déve-lopper en toute autonomie ses pro-pres programmes de prévention(Santé active) et n’adapte que margi-nalement les programmes de gestiondu risque régionaux aux besoinsrecensés par les ARS.

Elle dispose pour financer ses actions(dépistages organisés des cancers,financement des centres d’examen desanté, prévention bucco-dentaire,actions locales des caisses...) de lamajorité des ressources financièresdisponibles en région.

L’accès aux données de l’assurancemaladie (SNIIRAM) demeure restreintpour les ARS, limitant leur capacitéd’analyse et d’approfondissement dessituations infra-régionales.

Les compétences et les responsabili-tés doivent ainsi être clarifiées. LesARS doivent être confortées dans leurrôle de pilote régional de la politiquede santé et se voir attribuer un pou-voir décisionnel sur les actions desanté publique menées par les orga-nismes locaux d’assurance maladie.

Des moyens financiers trop peu redé-ployés

Les dépenses régionales de santépublique ont représenté en 2012 untotal de 563 M€, soit en moyenne

8,64 € / habitant. Il s’agit d’une parttrès faible (0,32 %) des dépenses sani-taires et médico-sociales globalesengagées dans les régions.

Ce montant recouvre en outre d’im-portantes disparités régionales, résul-tant avant tout du poids de l’histoireet sans corrélation avec les inégalitésde situation sanitaire ou socio-écono-mique. Les modulations des alloca-tions régionales par l’administrationcentrale dans un contexte de diminu-tion générale des crédits sont restéeslimitées.

Le Fonds d’intervention régional (FIR)qui rassemble une part croissante descrédits à la disposition des ARS offredes possibilités nouvelles de redé-ploiement entre les enveloppes. Ellessont encore sous-utilisées maisdevraient croître à l’avenir.

Un impératif de simplification et derecentrage

Il importe que la procédure soit subs-tantiellement allégée à l’occasion durenouvellement des PRS en 2016.Pour être opérationnels, les prochainsprojets devront se centrer sur un nom-bre limité de priorités et d’objectifs etaccentuer l’approche transversale desquestions de santé.

Pour y parvenir les ARS doivent pou-voir s’appuyer sur une observationrégionale en santé solide et restructu-rée, concentrant la production desdonnées et mutualisant les ressourcesexpertes indispensables.

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Recommandations

53. simplifier les conditions d’élabo-ration des projets régionaux de santéautour d’un nombre limité depriorités ;

54. assortir obligatoirement ces der-nières d’un chiffrage financier desactions inscrites au projet, compati-ble avec les contraintes del’ONDAM ;

55. faire de l’observatoire régionalde santé (ORS) l’opérateur de réfé-rence chargé de réaliser une observa-tion globale et continue, ouverte à

l’ensemble des acteurs en santépublique ;

56. supprimer les conférences deterritoire ;

57. subordonner l’engagement d’ac-tions de santé publique par les orga-nismes locaux d’assurance maladie àl’accord des ARS ;

58. permettre un accès complet desARS aux données du SNIIRAM.

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Les urgences hospitalières : une fré-quentation croissante, une articulationavec la médecine de ville à repenser

18 millions de passages5 dans les ser-vices d’urgence ont été dénombrés en2012, soit un coût pour l’assurancemaladie au titre des seuls établisse-ments publics de santé et des établis-sements de santé d’intérêt collectif(81 % des passages) de plus de2,5 Md€.

La hausse continue de cette activité(+30 % en dix ans et plus encore pourles passages non suivis d’hospitalisa-tion) met sous tension des organisa-tions et des équipes qui jouent un rôleessentiel dans la prise en charge desoins non programmés, à laquelle lamédecine de ville n’apporte pas deréponse suffisante.

Des motifs de fréquentation desurgences mal connus

Les motifs de recours aux urgencessont encore peu analysés. La crois-sance démographique ou le vieillisse-ment de la population ne suffisent pasà expliquer l’augmentation de la fré-quentation.

Dans l’enquête « un jour donné » réa-lisée en juin 2013 par la DREES sur 52 000 passages, les motivations despatients sont multiples. Deux patientssur dix évoquent l’impossibilité de

faire appel à leur recours habituel(absence du médecin traitant ouimpossibilité d’un rendez-vous rapidepour des examens complémentaires).Dans six cas sur dix, l’accessibilitéofferte par les services d’urgence estmise en avant (besoin que le pro-blème de santé soit réglé rapidement,possibilité de réaliser des examenscomplémentaires ou de consulter unspécialiste).

D’un point de vue médical, les raisonsdu recours aux urgences varient enfonction de l’âge des patients : patho-logies de la sphère ORL-respiratoire etgastro-entérologiques pour les trèsjeunes enfants, traumatologie ensuitejusqu’à 15 ans, puis de nouveau à par-tir de 65 ans et plus encore après75 ans.

Pour une partie des patients, âgésnotamment, le motif de recours est liéà l’aggravation rapide d’une patholo-gie connue qui aurait pu être prise encharge plus tôt.

Des situations de tension persis-tantes dans les hôpitaux.

À l’automne 2013, une centaine d’éta-blissements, sur les 650 structuresautorisées, ont été identifiés comme

_________________________5 Représentant 10,6 millions de patients dont 4 millions ont été hospitalisés à la suite de leur passage aux urgences.

Les urgences hospitalières : une fréquentationcroissante, une articulation avec la médecine deville à repenser

étant en tension ou en risque de ten-sion, même si cela recouvre des situa-tions hétérogènes : afflux inhabituelde patients, pénurie de lits, absencede certains agents…

Le manque de fluidité dans le par-cours des patients est l’une des princi-pales difficultés rencontrées. Même si80 % des patients passent moins dequatre heures aux urgences, les diffi-cultés d’accès aux plateaux tech-niques et de réalisation d’examenscomplémentaires peuvent allonger defaçon importante cette durée.

Lorsqu’une hospitalisation est néces-saire, notamment pour les patientsâgés, la difficulté à trouver un lit est laprincipale cause d’engorgement desstructures.

L’inadaptation des locaux, dont lamodernisation n’est pas totalementachevée ainsi que les problèmes derecrutement de personnel spécialiséexpliquent également une part de cessituations.

Des prises en charge progressive-ment adaptées

Les établissements cherchent à adap-ter leurs organisations à ces haussesde fréquentation, en créant des postesd’infirmières ou de médecins d’orien-tation et d’accueil ou en développantdes circuits courts de prise en chargerapide des patients valides.

Le problème récurrent de l’orientationvers des lits d’aval peut être améliorépar la mise en place de gestionnairesde lits, qui organisent et program-

ment, de façon centralisée, les admis-sions sur l’ensemble des lits de l’éta-blissement, réservent les salles d’opé-ration et planifient les actes médico-techniques.

Un cadre financier à rénover

Le cadre financier actuel, reposant surun dispositif tarifaire complexe(mixant une dotation fixe, une rému-nération au passage et des recettescomplémentaires), apparaît à la foisinciter à l’activité et être défavorableaux coopérations inter-établisse-ments.

La rénovation de ce cadre tarifaire aété entreprise de façon tardive malgrél’ancienneté du constat de ses limites.Elle suppose d’améliorer très sensible-ment la connaissance du coût de cesservices, alors qu’aucune vision conso-lidée des montants que l’assurancemaladie affecte à leur financementn’est disponible.

Mieux articuler l’hôpital et la méde-cine de ville

La mobilisation de moyens supplé-mentaires ne peut suffire à résoudreles difficultés d’un dispositif resté tropcentré sur l’hôpital. Un passage surcinq n’a pas, en effet, nécessité d’autreacte qu’une consultation, ce qui repré-sente plus de 3,5 millions de « pas-sages évitables ». Ce flux doit pouvoirêtre réorienté vers la médecine ambu-latoire.

La réorientation vers les soins de villede ces cas le plus souvent sans gravitépourrait être une source de moindre

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de ville à repenser

dépense pour l’assurance maladie,estimée à 500 M€ d’économiesannuelles.

Cela suppose qu’il soit remédié auxmultiples fragilités du dispositif depermanence des soins et qu’une meil-leure articulation soit trouvée entreles deux types d’intervention.

À cet égard, le rôle des maisons pluri-professionnelles de santé mériteraitd’être conforté par l’adossement desplus importantes à un petit plateautechnique ; la place des maisons médi-cales de garde comme alternative auxurgences pendant les heures de lapermanence des soins devrait égale-ment être consolidée.

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Recommandations

59. généraliser les nouveaux modesd’organisation interne des urgencesqui ont fait preuve de leur efficacité(notamment circuits courts, mise enplace de gestionnaires de lits, admis-sions directes en gériatrie) ;

60. faire évoluer la tarification envue d’améliorer l’efficience desurgences, sur la base, notamment, decomparaisons des coûts de prise encharge à l’hôpital et en ville despatients nécessitant une simpleconsultation (recommandationréitérée) ;

61. mesurer et analyser les « pas-sages évitables » aux urgences depatients dont la prise en chargeaurait pu être assurée en ville ;

62. renforcer la permanence dessoins ambulatoires par le développe-ment des maisons médicales degarde ;

63. développer la prise en charge enville des soins non programmés, dansle cadre notamment de maisons desanté pluri-professionnelles dotéesd’un plateau technique léger.

L’assurance maternité, une place à clarifier

L’assurance maternité octroie à sesbénéficiaires une protection étendue.Mais il s’agit d’un dispositif de prise encharge à la fois mal cerné et nonpiloté.

Les dépenses qu’elle génère progres-sent à un rythme soutenu, sans lienavec la démographie, pour des résul-tats de santé publique qui ne sont pasà la hauteur de l’effort financierconsenti (7,3 Md€ en 2013).

Tenir compte de la nature particulièrede la maternité et de la protectionnécessaire de la grossesse et de l’en-fant à naître n’interdit pas de recher-cher une plus grande efficience du dis-positif.

Une protection étendue pendanttoute la grossesse

L’assurance maternité assure la priseen charge à 100 % de l’ensemble dessoins médicaux pendant la majeurepartie de la grossesse, l’accouche-ment et ses suites. Cette prise encharge des futures mères s’appliqueaux examens obligatoires duranttoute la grossesse et à l’ensemble dessoins reçus par les futures mères,qu’ils soient liés ou non à leur état,quelle qu’en soit la cause, du sixièmemois de leur grossesse au 12ème jourqui suit l’accouchement.

Elle compense aussi, totalement oupartiellement, la perte de revenusinduite par le congé maternité, sous laforme de prestations en espèces quiont été progressivement étendues àd’autres catégories que les seulessalariées du régime général.

L’assurance maternité apporte ainsi laprotection la plus complète au sein dusystème de santé français. Par rapportà une prise en charge au titre de l’as-surance maladie, l’amélioration de lacouverture procurée par l’assurancematernité représente une dépensesupplémentaire, tous régimes confon-dus, qui peut être évaluée à 1,5 Md€.

Une dépense dynamique mais unestagnation des indicateurs de santépublique

La dépense d’assurance maternité aété multipliée par 2,5 depuis 1990. Lanatalité, dont la progression est beau-coup plus faible, n’explique pas cetteaugmentation sur le moyen terme.

Elle résulte de la hausse des indemni-tés journalières, qui ne sont pas régu-lées au sein de l’ONDAM, et quiconnaissent une progression plusdynamique que celles versées au titrede l’assurance maladie.

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Cette augmentation provient aussi enpartie du poids croissant desdépenses de soins de ville et notam-ment des honoraires des professionsde santé. Les remboursements au titredes honoraires des médecins spécia-listes6 connaissent une légère décruemais ce n’est pas le cas de ceux dessages-femmes, passés de 75 M€ en2005 à 176 M€ en 2013 en raisond’une multiplication du nombred’actes remboursés, d’une revalorisa-tion tarifaire et d’une augmentationrapide des effectifs des sages-femmesinstallées en libéral.

Malgré la hausse importante desdépenses de maternité depuis 15 ansl’état de santé des mères et de leursenfants ne s’est pas amélioré signifi-cativement et les résultats de laFrance en matière de périnatalité sontrestés moins bons que dans d’autrespays.

Une durée moyenne de séjour aty-pique

La durée moyenne de séjour (DMS)pour un accouchement normal resteen France supérieure d’un tiers(4,2 jours) à celle des autres pays del’OCDE (3 jours).

L’assurance maladie ne tire aucunbénéfice des éventuelles réductionsde DMS puisque la tarification d’unséjour est identique qu’il ait duré deuxjours ou sept jours.

La CNAMTS a néanmoins développéun programme d’accompagnementdu retour au domicile (PRADO) qui aconcerné 130 000 femmes en 2013.En contrepartie d’une sortie anticipéede la maternité, la mère et l’enfantsont visités à domicile. La premièrevisite a normalement lieu dans les 48hsuivant la sortie de maternité (et auplus tard dans la semaine) et ladeuxième visite est recommandée etplanifiée selon l’appréciation de lasage-femme assurant le suivi.

Ce dispositif, récent, n’a pour l’instanteu que peu d’effet sur la diminutionde la durée du séjour. 95 % des bénéfi-ciaires sont en effet rentrées chezelles le jour initialement prévu.L’économie que pourrait générer lePRADO est en outre, à ce stade, vir-tuelle. Seule une plus grande dégressi-vité du financement du séjour pouraccouchement pourrait compenserles coûts engagés dans le dispositif.

Des clarifications indispensables

Le périmètre des prestations d’assu-rance maternité n’est pas d’une com-plète cohérence : ainsi, si l’hospitalisa-tion de la mère est prise en charge parla maternité, le séjour du nouveau-néest pris en charge par la maladie. Lecongé paternité relève de la branchefamille. L’ONDAM, n’inclut finalementque la moitié des dépenses de mater-nité.

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______________________6 Gynécologues-obstétriciens et anesthésistes dont les dépassements d’honoraires, fréquents et importants,continuent de peser sur les patientes et non sur l’assurance maternité.


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Les conditions d’organisation dessoins et la pertinence de l’allocationactuelle des ressources de l’assurancematernité sont trop peu interrogées.Certaines prises en charge au long dela grossesse doivent en particulierêtre évaluées, comme les séances depréparation à l’accouchement, dontl’utilité n’est pas démontrée selon laHaute autorité de santé.

Pour améliorer le suivi des femmes etdes nouveau-nés tout en maîtrisantles coûts, l’équilibre global entre ledispositif de préparation prénatal et lerenforcement du suivi post-natalmérite ainsi d’être réexaminé. Dans

cette perspective l’activité des sages-femmes pourrait être réorientée versce suivi post-natal.

Plus généralement, aucune étude nepermet d’apprécier l’évolution de l’ef-ficience du dispositif de soins alorsmême que le secteur des maternités aconnu une restructuration massivesur la dernière décennie.

Le maintien des garanties que procurel’assurance maladie n’est pas incom-patible avec un véritable pilotage dela dépense afin de mieux cibler le suivides futures mères et de réaliser lesgains d’efficience

Recommandations

64. intégrer les indemnités journa-lières maternité dans l’ONDAM ;

65. redéfinir la place et le périmètrede l’assurance maternité, soit parintégration à garanties inchangéesau sein du risque maladie, soit parconstitution à côté de l’assurancemaladie d’une assurance maternitéplus cohérente, plus complète et plusfermement pilotée ;

66. dans les établissements desanté, accélérer la diminution de ladurée moyenne de séjour pour lafaire converger avec celle constatéeà l’étranger et redéfinir en consé-

quence les modalités de tarificationde l’accouchement et de la naissancepour faire bénéficier l’assurancemaladie des économies en résultant ;

67. conditionner à cette fin ledéploiement du programme PRADOà l’identification précise des écono-mies qui pourront être dégagées ;

68. modifier la nomenclature desactes professionnels des sages-femmes libérales pour réorienter, àenveloppe constante, leur activitévers des actes à plus forte responsa-bilité, notamment le suivi post-natal(recommandation réitérée).

Les dépenses de personnel médical etnon-médical des hôpitaux : une maîtrise précaire

Employant plus d’un million de per-sonnes dont 100 000 médecins, le sec-teur hospitalier public représente17 % de l’emploi public en France. Lesdépenses de personnel qui s’élèventen 2012 à 41,7 Md€ sont la premièrecharge des établissements publics desanté (57 % des dépenses de l’assu-rance maladie pour les établisse-ments).

Un ralentissement fragile de ladépense de personnel

La dépense de personnel des hôpitauxpublics, sur la période 2007-2012, aprogressé en euros constants de+0,6 % par an soit +2,3 % en euroscourants.

Ces dépenses de personnel, quiconstituent 64 % de la dépense desétablissements, ont progressé moinsrapidement que les autres charges degestion, ce qui a contribué au respectde l’ONDAM.

Un contexte favorable

Des éléments conjoncturels expli-quent cette situation, tels que le geldu point d’indice de la fonctionpublique ou les départs à la retraited’agents mieux rémunérés que lesnouveaux recrutés (GVT négatif). Maisles parts respectives de ces différentsfacteurs sont mal connues.

Sur la période 2007-2012, la hausse aété plus soutenue pour le personnelmédical (+2 % en euros constants)que non-médical (+0,1 %) et dans lescentres hospitaliers universitaires(CHU) que dans les centres hospita-liers. Elle est également plus impor-tante pour les dépenses liées au per-sonnel contractuel non médical(+4,8 %) et médical (+3,4 %).

L’année 2013 a connu une nouvelleaccélération de la dépense (+2,8 % eneuros courants) liée à un apurementpartiel des heures comptabilisées autitre des comptes épargne-temps despersonnels, dont le montant totaln’est pas connu avec précision, maisqui dépasse sensiblement les 3,6 mil-lions de jours dénombrés en 2007,malgré le plan d’apurement alorsintervenu, sans qu’il soit assuré queles provisions constituées à hauteurd’1 Md€ en 2012 soient suffisantes. Àjoué par ailleurs l’augmentation descotisations retraite employeurs.

Des effectifs en croissance

Les effectifs se sont globalementaccrus entre 2007 et 2012 (+3,1 % paran en moyenne) sous l’effet de lahausse du nombre des personnelsmédicaux (+3,2 %), alors que celle despersonnels non-médicaux, très majo-ritaires, s’est ralentie (+1,0 %).

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Les dépenses de personnel médical et non-médical des hôpitaux : une maîtrise précaire

Cette progression des effectifs a étésoutenue par la hausse de l’activité,notamment en médecine-chirurgie-obstétrique (+2,7 %).

La productivité globale des person-nels médicaux hospitaliers apparaîtstable, y compris si l’on prend enconsidération l’alourdissement descas traités. Des gains de productivitésont dégagés par les personnels non-médicaux. Une externalisation desfonctions logistiques moins dévelop-pée que dans le secteur lucratif sug-gère des marges de progressionpotentiellement importantes.

Des facteurs de dépenses persistants

Les mesures statutaires, comme lereclassement des infirmiers en caté-gorie A, ou nationales, telle la récenterevalorisation des agents de catégo-ries C s’imposent aux hôpitauxpublics.

Les rémunérations plus attractives dusecteur lucratif ou les conditionsd’exercice réputées plus exigeantesdans le secteur public peuvent nourrirlocalement une concurrence entreétablissements.

Même si le nombre et la nature desvacances de poste ou l’évolution de ladémographie médicale souffrent d’undéficit de suivi, des tensions existentsur le recrutement de certains person-nels (en particulier, les anesthésisteset les radiologues).

Les chambres régionales des comptesont relevé des pratiques qui contri-

buent à faire progresser la masse sala-riale des hôpitaux : majorations irré-gulières, pratiques généreuses del’avancement, durées effectives detravail inférieures à la durée légale.

Enfin, les réorganisations hospita-lières, restées trop timides, notam-ment en chirurgie, contribuent aumaintien d’établissements ou de ser-vices à faible activité et peu attractifs,conduisant à mettre en place dessolutions coûteuses (intérim), en rai-son de difficultés de recrutement.

Les leviers pour une maîtrise accruede la dépense

Un pilotage plus ferme

Le pilotage de la masse salariale hos-pitalière par les pouvoirs publics estassuré de manière indirecte par le seulcadrage des recettes, à travers le voteglobal de l’ONDAM. La régulation desdépenses et des effectifs relève deshôpitaux eux-mêmes.

Au niveau national, les tutelles cer-nent mal les déterminants de lamasse salariale (départs en retraite etGVT négatif) et ne peuvent anticiperson évolution.

Au niveau régional, les agences régio-nales de santé (ARS) disposent decompétences budgétaires limitéespour réguler les dépenses de person-nel. En revanche, leur large champd’intervention sur les ressourcesmédicales des hôpitaux leur donnedavantage de moyens de régulation.Une action plus énergique de recom-

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Les dépenses de personnel médical et non-médical des hôpitaux : une maîtrise précaire

position de l’offre de soins constitue lecomplément, indispensable à l’optimi-sation de la gestion des ressourceshumaines hospitalières.

Des établissements plus efficients

Les établissements de santé doiventaccroître l’efficience de leurs organi-sations internes pour maîtriser lamasse salariale et améliorer le servicerendu aux patients. À titre d’exemple,la synchronisation des temps de tra-vail, la diffusion de la gestion prévi-sionnelle des emplois et des compé-tences ou la lutte contre l’absen-

téisme, notamment pour les métiers àforte pénibilité, constituent desmarges de manœuvres à mobiliser.

Enfin, afin de rendre la carrière hospi-talière plus attractive pour les prati-ciens impliqués pleinement dans l’ac-tivité de leur établissement et résor-ber progressivement certains écartsde productivité, la part modulable etnon supplémentaire de rémunérationà la performance des médecins est àdévelopper. Elle pourrait concernerjusqu’à 30 % de la rémunération glo-bale.

Recommandations

69. se doter des outils nécessaires àun suivi précis et régulier de l’évolu-tion de la masse salariale et de sesdéterminants et en particulier deseffectifs médicaux et non médicaux,appuyé sur une connaissance précisedes données et projectionsdémographiques ;

70. identifier en annexe au projet deloi de financement de la sécuritésociale les conséquences sur l’objec-tif de maîtrise des dépenses d’assu-rance maladie de toute décisionimpactant les dépenses de personneldes hôpitaux publics ;

71. élaborer un programme nationald’efficience destiné à optimiser l’or-ganisation et la gestion des effectifset des temps de travail, incluant unobjectif pluriannuel d’économies ets’appuyant sur un dispositif d’accom-pagnement des établissements ;

72. inciter les hôpitaux à la renégo-ciation des accords locaux sur letemps de travail pour mettre enconformité la durée effective dutemps de travail avec la duréelégale ;

73. donner instruction aux agencesrégionales de santé d’exercer un rôlebeaucoup plus actif en matière desuivi et de régulation des dépensesde personnel des hôpitaux de leurressort, en utilisant à cette fin l’en-semble des leviers juridiques etfinanciers dont elles disposent et enintensifiant les restructurations por-teuses de réels gains deproductivité ;

74. mettre en œuvre une modula-tion, neutre sur le plan budgétaire,des rémunérations des médecins enfonction de la performance.

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Les dépenses de personnel des cliniques privées : une charge pour l’assurance maladie à mieux connaître

Les modes de gestion des personnelsen cliniques sont très divers, ce quirend la connaissance et le suivi decette dépense difficile. Aucune ana-lyse n’est aujourd’hui faite de manièrecomplète sur les facteurs d’évolutionde cette dépense. Les compétences dela Cour sur ces établissements sontactuellement limitées.

Une dépense connue de manièreinsuffisamment précise

Les statistiques nationales dénom-brent 200 000 personnes environ tra-vaillant en cliniques, dont 160 000salariées et 40 000 médecins libérauxpour 2012. Cependant ce décomptene permet qu’une approche partielledes effectifs, du fait notamment del’organisation juridique des cliniques,qui juxtaposent des entités diverses,et de la pluralité des statuts des per-sonnes qui, dans leur enceinte, sont aucontact des patients.

Les personnels salariés des cliniquessont très majoritairement non médi-caux et représentent une masse sala-riale de 6 Md€. 77 % d’entre eux sontdes personnels soignants, dont unemoitié d’infirmiers. Le recours de laplupart des cliniques à la sous-trai-tance pour assurer les fonctions logis-tiques diminue les effectifs directe-ment salariés par les établissements.

Selon une étude spécifique réaliséepar la CNAMTS à la demande de laCour, l’assurance maladie a pris encharge sous forme d’honoraires unmontant estimé pour 2012 à 3,9 Md€au titre de la rémunération des méde-cins libéraux pour leur activité en cli-niques. Ces derniers ont facturé parailleurs des dépassements d’hono-raires estimés à 800 M€.

Des comparaisons délicates avec lesecteur public hospitalier

La masse salariale des cliniques pri-vées apparaît en progression plusrapide entre 2007 et 2012 (+1,9 % paran en moyenne en euros constants)que dans le secteur hospitalier public(+0,6 %), malgré l’évolution modéréesur cette période de la valeur du pointde la convention collective.

Aucune étude nationale récente n’aprocédé à une analyse de l’évolutiondu coût global du travail et de sescomposantes (salaires, charges etstructure d’emplois) dans le secteurlucratif, ni n’a actualisé les comparai-sons avec le secteur public. Les don-nées de terrain font également défautcar l’obligation législative de trans-mission des comptes des cliniques auxagences régionales de santé (ARS)n’est pas appliquée.

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La comparaison intersectorielle estcertes délicate et elle devrait aumoins, pour être pertinente, prendreen compte l’organisation des cliniquesen différentes entités et la prédomi-nance de l’exercice libéral. Elle présen-terait pourtant de l’intérêt, notam-ment sur la mobilité intersectorielledes personnels.

Une dépense à mieux isoler au seinde l’ONDAM

Les dépenses de personnel des cli-niques privées prises en charge parl’assurance maladie peuvent être esti-mées à 10 Md€. Il n’y en a pas d’appré-hension globale ni de suivi de leurs

composantes de la part des pouvoirspublics. Elles sont actuellement écla-tées entre plusieurs sous-objectifs del’ONDAM, selon qu’il s’agit de person-nel salarié ou d’exercice libéral.

Cet éclatement empêche le traite-ment adapté d’un fort enjeu financier.Il reflète une conception selonlaquelle les charges des cliniques sontune affaire de gestion purementinterne, en contradiction avec l’impor-tance des montants en jeu pour l’assu-rance maladie.

Recommandations

75. accompagner la création d’unseul sous-objectif « ONDAM hospi-talier » au sein de l’objectif nationalde dépenses d’assurance maladied’une information plus complète etplus détaillée en annexe au projet deloi de financement de la sécuritésociale sur les différentes compo-santes de la dépense de personneldes cliniques privées, y compris leshonoraires (à tarifs opposables etdépassements) perçus par les pro-fessionnels libéraux pour leur acti-vité en cliniques ;

76. adapter en conséquence les dis-positifs de suivi et d’analyse de cesdépenses ;

77. développer sur des champs perti-nents et selon une méthodologierigoureuse les comparaisons entrehospitalisation publique et hospitali-sation privée à but lucratif ;

78. publier le décret d’application del’article L. 6111-3 du code de lasanté publique pour rendre effectivel’obligation de transmission par lescliniques de leurs comptes auxagences régionales de santé.

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Relevant du régime social des indé-pendants (RSI), les retraites des arti-sans et des commerçants (2,1 millionsde cotisants et 2 millions de pension-nés) représentent 6,4 Md€ de cotisa-tions et 8,8 Md€ de prestations en2013. Alors que les régimes complé-mentaires des artisans et commer-çants sont unifiés depuis 2013, deuxrégimes de base distincts subsistent.

Les régimes de base : des perspec-tives financières très dégradées

Les régimes de retraites des artisanset des commerçants connaîtront àmoyen et long terme une dégradationcontinue de leur ratio démogra-phique, c’est-à-dire du nombre deretraités rapporté au nombre de coti-sants. De ce fait, le déficit structureldes régimes devrait fortement secreuser. Il pourrait s’élever d’environ-3 Md€ actuellement à -4 Md€ en2030 puis à -7,6 Md€ en 2060.

Actuellement, ce déficit est « mas-qué » par la structure de financementde la branche vieillesse du RSI, qui faitune large part (45 %) aux ressourcesnon-contributives

La suppression de la contributionsociale de solidarité (C3S), qui consti-

tue la ressource actuelle d’équilibragedu RSI, et le principe de l’intégrationfinancière au régime général, actésdans la loi de financement rectifica-tive pour 2014, comportent le risquede voir se reporter l’effort d’équili-brage nécessaire sur les affiliés aurégime général ou sur la dette sociale.

Un effort contributif à aligner surcelui des travailleurs salariés

Depuis l’alignement avec le régimegénéral amorcé en 1993, les droits desaffiliés du RSI ont progressivementconvergé avec ceux des salariés duprivé, laissant subsister peu de diffé-rences dans les conditions d’âge et decalcul des droits.

À droits équivalents, l’effort contribu-tif des indépendants demeure cepen-dant inférieur à celui des travailleurssalariés. Si les taux de cotisationscumulés sont proches entre les deuxrégimes, les taux imposés à l’assiettedéplafonnée (au-delà du plafond de lasécurité sociale) pour les indépen-dants reste très inférieurs à ceux durégime général.

Les cotisations sont en outre assisessur des revenus plus fréquemmentsous-déclarés que pour les travailleurs

Les retraites des artisans et des com-merçants : une soutenabilité menacée,un poids croissant pour la collectiviténationale

Les retraites des artisans et des commerçants :une soutenabilité menacée, un poids croissant pour la collectivité nationale

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salariés. Le nécessaire renforcementde l’effort contributif des artisans etcommerçants est donc indissociabled’une véritable politique de luttecontre la fraude aujourd’hui quasi-inexistante au RSI.

Un régime complémentaire aux pers-pectives plus favorables

La fusion des régimes complémen-taires au sein du régime complémen-taire des indépendants (RCI) apparaîtcomme un succès. Celui-ci a permisd’améliorer l’équité entre artisans etcommerçants tout en maintenant desperspectives financières favorables.Ce régime provisionné, c’est-à-dire quiconstitue des réserves pour le finan-cement des prestations futures,devrait rester excédentaire jusqu’en2031. Un audit externe de la gestionde ces réserves financières serait utile.

La gestion technique : d’importantesmarges de progrès

Le RSI a connu de graves difficultés degestion avec la mise en place de l’in-terlocuteur social unique (ISU), c’est-à-dire le guichet unique confié aux

URSSAF pour le recouvrement descotisations. Le RSI a depuis procédé àdes opérations de rattrapage pours’assurer que l’ensemble des droitsliés à la carrière des assurés étaientbien reconnus en contrepartie de l’en-semble des cotisations perçues.

Toutefois, le respect des délais depaiement réglementaires s’est effon-dré à près de 50 % pour les pensionsdirectes avec la mise en place d’uneapplication unique de liquidation. Lamise en place de la liquidation uniqueavec d’autres régimes, prévue en2017, devra faire l’objet d’une vigi-lance attentive avec l’appui destutelles.

Les retraites des artisans et des commerçants :une soutenabilité menacée, un poids

croissant pour la collectivité nationale

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Recommandations

79. renforcer l’effort contributif descotisants, notamment par l’aligne-ment progressif du taux de la cotisa-tion déplafonnée sur celui des sala-riés ;

80. éviter le risque d’un sous-finan-cement chronique de la dotationd’équilibre de la CNAVTS auxrégimes de retraite des commer-çants et artisans dans le contexte dela suppression de la C3S en compen-sant cette charge par des recettes àmême de répondre à l’accroisse-ment tendanciel de leur déficit ;

81. anticiper suffisamment lesmodalités de mise en œuvre de laliquidation unique pour éviter toutedifficulté à l’échéance fixée du1er janvier 2017 et, en cas de risque,décaler cette dernière ;

82 procéder à cette occasion à lafusion des régimes de retraite debase des commerçants et des arti-sans ;

83. faire procéder, dans le cadre de lapréparation de la prochaine conven-tion d’objectifs et de gestion, à unaudit externe des modalités de ges-tion des réserves financières durégime complémentaire.

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Créé en 2006, le régime social desindépendants (RSI) regroupe les troisréseaux qui jusque-là géraient la pro-tection sociale des indépendants(AVA, CANAM et ORGANIC).

Il emploie 6 000 agents et a versé, en2013, 18 Md€ de prestations à 6 mil-lions de bénéficiaires

Après avoir examiné en 2012 la trèsdifficile réforme du recouvrement descotisations des indépendants avecl’instauration en 2008 d’un interlocu-teur social unique (ISU), la Cour a exa-miné, avec le concours de la missionnationale de contrôle et d’audit desorganismes de sécurité sociale ratta-chée à la direction de la sécuritésociale, la fusion des trois réseaux pré-cédents et les gains d’efficience obte-nus.

Une fusion sans dynamique deréduction des coûts

La réorganisation administrative duréseau s’est faite dès le 1er juillet2006 avec la mise en place d’unecaisse nationale et une diminution desdeux tiers du nombre des caisseslocales : 30 contre 92 précédemmentPour autant la taille des nouvellescaisses demeure peu importante.

L’effectif moyen est inférieur à 120ETP et le nombre de cotisants infé-rieur à 100 000 assurés. La caisse laplus importante du RSI liquide moinsde 4 800 pensions de retraite par an,soit quatre fois moins que la pluspetite caisse du régime général.

La plupart des caisses n’atteignentpas une taille critique qui permettraitd’assurer leurs missions dans debonnes conditions et d’optimiser leursfonctions support qui n’ont pas décrucomme prévu.

Un grand nombre des implantationsdépartementales a été maintenu enraison notamment du choix initial dene pas imposer de mobilités géogra-phiques aux agents. Le tiers descaisses comprend ainsi des implanta-tions infrarégionales de moins de 10salariés.

À ce jour, les mutualisations sont peunombreuses bien qu’elles aient étéannoncées comme un enjeu de laconvention d’objectifs et de gestion(COG) 2012-2015. En particulier, l’ac-cueil téléphonique a bien été réorga-nisé au sein de six groupementsmutualisés. Toutefois, ni le délai d’at-tente, ni la qualité de réponse ne sontencore mesurés.

Le réseau du régime social des indépendants : une réorganisation à achever


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Des gains d’efficience en décalageavec les autres régimes

La 1ère COG du RSI sur la période2007-2011 avait prévu que lesdépenses de gestion administrativedevaient baisser de 12,5 % en 5 anspar rapport à la situation avant lafusion. Mais la crise de l’ISU et la pru-dence de la COG 2012-2015 ont signi-ficativement réduit les ambitions ini-tiales.

Les effectifs du RSI sont restés stablesde 2006 à 2013, en décalage avec lesautres régimes. Les dépenses de per-sonnel ont progressé de plus de 18 %,en particulier sous l’effet de mesurescatégorielles décidées dans le cadrede la fusion (30 M€). Les coûts immo-biliers restent à ce stade importantset les restructurations immobilièresne sont pas encore achevées.

Au total, les dépenses de gestionadministrative ont progressé de prèsde 10 % de 2006 à 2013 et de 17,3 %hors remise de gestion aux orga-nismes conventionnés, malgré unestabilisation en 2013. En consé-quence, le coût de gestion par agentest significativement plus élevé dansle RSI que dans les autres régimes desécurité sociale.

La nécessité d’une impulsion nou-velle dans la prochaine COG

Sept ans après la mise en œuvre trèsdifficile de l’ISU et les premiers résul-tats obtenus dans l’amélioration de laqualité du recouvrement, la prochaineCOG de 2016 constitue un enjeumajeur pour restaurer complètementla qualité de service, diminuer signifi-cativement les coûts de gestion etpréparer les réformes qui vont avoirdes répercussions profondes sur lerégime des indépendants, comme laliquidation unique des pensions deretraite et la suppression de la C3S entrois ans.

Ces évolutions doivent être replacéesdans une recherche de gains de pro-ductivité, notamment en renforçant lagestion centralisée des affiliations, enconfortant une gestion mutualisée ducontentieux et en réexaminant àterme le mode de gestion des profes-sions libérales.

La démarche de reconfiguration duréseau engagée à l’initiative de lacaisse nationale fin 2013 devrait êtreamplifiée pour relever la taille mini-male des caisses et fixer des objectifschiffrés de gains d’efficience, en facili-tant la mobilité des agents.


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Recommandations

84. développer les mutualisationsentre caisses par la centralisationaccrue de l’affiliation, le maintien deservices contentieux partagés et lareconsidération du mode de ratta-chement des professions libérales ;

85. réorganiser significativement leréseau des caisses pour renforcersensiblement la qualité du serviceaux assurés et diminuer les coûts degestion ;

86. accompagner les regroupementsà venir en facilitant la mobilité despersonnels.

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En 2013, 1 Md€ de cotisations socialesont été recouvrées en Corse, parl’URSSAF de Corse, la caisse de laMutualité sociale agricole (MSA) etcelle du régime social des indépen-dants (RSI).

Un recouvrement des cotisationstrès dégradé

Le stock de cotisations restant àrecouvrer atteignait 266 M€ en find’année 2013. Il représente 15,6 moispour la MSA (82 M€), 9,2 mois pour leRSI (77 M€) et 1,6 mois de cotisationsappelées pour l’URSSAF (108 M€).

Les paiements spontanés demeurentplus faible en Corse qu’en Francemétropolitaine, en particulier pour lesindépendants (-7,8 %) et le secteuragricole (-16,9 %). Au RSI et à la MSA,les déclarations de revenus s’avèrenttardives, ce qui perturbe le recouvre-ment.

Il s’ensuit des taux de restes-à-recou-vrer à 15 mois importants. En 2013,ceux-ci s’élèvent à 28 M€ pour lerégime général (3,4 % contre 0,9 % enFrance métropolitaine) et 27 M€ pourle RSI (26,9 % contre 22,8 %). Les tauxde recouvrement sont systématique-ment plus bas que ceux des cinq orga-

nismes les moins performants au seindes réseaux (régime général, régimeagricole, régime des indépendants).Enfin, les stocks de créances sont plusélevés en Corse que sur le continent,en dépit de plans réguliers d’admis-sion en non-valeur ou d’apurement(MSA).

Les différences constatées ne peuvents’expliquer entièrement par lecontexte économique ou la structuredes entreprises corses. Elles tradui-sent une forme d’érosion du consente-ment à payer à laquelle malgré cer-tains progrès récents les organismeschargés du recouvrement peinent àrépondre.

Une organisation inefficiente

Joue à cet égard la faible dimensiondes organismes chargés du recouvre-ment, qui sont les plus petits orga-nismes de leur réseau respectif (125agents pour la caisse de MSA, 77 pourl’URSSAF et 46 pour la caisse du RSI).Cette taille réduite rend complexel’acquisition de compétences expertesou spécialisées. Pour y faire face, cescaisses n’ont d’autres choix que derenforcer substantiellement (URS-SAF) ou développer (MSI ou RSA)toutes les formes de coopérations

Le recouvrement des cotisationssociales en Corse : une crédibilité àétablir

Le recouvrement des cotisations sociales en

Corse : une crédibilité à établir

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(mutualisations, unions de moyens,spécialisations croisées…).

Des actions de recouvrement insuffi-santes

S’agissant du recouvrement amiable,l’URSSAF de Corse privilégie les pro-cédures d’accompagnement des débi-teurs, avec une efficacité supérieure àla moyenne nationale quoiqu’eninflexion récente. En revanche, lacaisse locale du RSI sous-utilise lesprocédures de recouvrement amiable,tandis que la MSA n’applique pas lesdirectives nationales, ce qui contribueà la faiblesse des résultats de recou-vrement.

En matière de recouvrement conten-tieux, l’ensemble des procédures dis-ponibles reste sous-utilisé. Au RSI et àla MSA notamment, les saisies-attri-butions ont connu un récent regain,accéléré par le passage à la prescrip-tion quinquennale, mais le recours àcette pratique pourtant légitime pourrétablir l’efficacité du recouvrementreste en-deçà de leur obligation demoyens.

Au vu des résultats obtenus pour lafonction contentieuse, il paraît oppor-tun de s’interroger sur de plusgrandes mutualisations avec les orga-nismes du continent, qui peuventprendre la forme de délégations croi-sées.

La dette sociale agricole : un retournécessaire au droit commun

La dette sociale de la MSA en Corse aconnu trois plans d’apurement suc-cessifs en 2001, en 2002-2003 et en2005.

Ces plans d’apurement répétés consti-tuent un signal négatif à l’égard desredevables. Outre qu’ils ont constituéun effet d’aubaine

pour certains mauvais payeurs, ils ontété inefficaces : 76,3 % de cette dettesociale reste à recouvrer à ce jourauprès de débiteurs qui n’ont bénéfi-cié d’aucune mesure d’apurement. Parailleurs, les créances des plus grosdébiteurs continuent à constituer lestock le plus important de cette dette.

La crédibilité du recouvrement socialen Corse nécessite non seulement lamise en œuvre rigoureuse des procé-dures par les organismes collecteurs,mais aussi un engagement ferme etconstant des pouvoirs publics poursoutenir ces démarches, notammentcontentieuses.

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Corse : une crédibilité à établir

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Recommandations

87. systématiser les coopérationsentre les caisses insulaires et lesorganismes continentaux pourmieux professionnaliser les activitésde recouvrement des cotisations ;

88. restaurer le droit commun descotisations sociales en Corse en met-tant en œuvre avec déterminationl’ensemble des voies de recouvre-ment forcé et en évitant tout nou-veau plan de « désendettementsocial ».

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Les 2 324 agents de direction (ADD)en fonction en 2013 dans les orga-nismes de sécurité sociale sont dessalariés de droit privé bien que leurrecrutement et leur carrière soientrégis par le code de la sécurité sociale.Alors que leur rôle doit être majeurdans la modernisation et l’efficiencedes organismes de sécurité sociale, lesmodalités de leur propre gestion ontpeu évolué et n’apparaissent pas tou-jours adaptées à ces exigences.

Des effectifs ajustés de façon tardiveet limitée aux évolutions des réseaux

Les effectifs d’agents de direction ontaugmenté de façon continue jusqu’en2006, alors même que le nombre decaisses diminuait depuis le début desannées 2000 sous l’effet des restruc-turations des réseaux. La diminutiondes effectifs a été plus nette au niveaulocal que national, même si elle a étéencadrée par des accords convention-nels protecteurs interdisant notam-ment toute mobilité géographique oufonctionnelle imposée. Elle a étémoins significative dans le régimegénéral que dans les autres et a étésurtout réalisée grâce aux départs enretraite. Les ratios d’encadrement

sont inégaux entre réseaux et entreorganismes d’un même réseau. Desconséquences devront en être tiréesdans les flux de recrutements à fixerpour l’avenir.

Une gestion des parcours àconstruire

La définition d’une politique d’ensem-ble de recrutement, de formation etde définition des parcours profession-nels, adaptée aux contraintes et auxchoix stratégiques des organismes,demeure encore très largement àconstruire.

Les mobilités, entre branches et sur-tout entre régimes et à l’extérieur dela sécurité sociale, sont rares et peuvalorisées pour ceux qui les entre-prennent. Les carrières des ADD conti-nuent d’être insuffisamment transver-sales, faute notamment d’un centrede gestion des ressources dirigeantes.

Une fonction d’employeur éclatée

En dépit d’un renforcement de l’auto-rité des caisses nationales, les pou-voirs relatifs à l’individualisation desrémunérations, à la nomination des

La gestion des personnels de directiondes organismes de sécurité sociale :une stratégie à construire

La gestion des personnels de direction des organismes de sécurité sociale :une stratégie à construire

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cadres dirigeants(8) et à la cessationde leurs fonctions restent encore dis-persés entre différentes autorités,affaiblissant l’effectivité de leur ges-tion.

L’attribution des éléments la rémuné-ration relatifs à la compétence et à laperformance est peu transparente etles caisses nationales n’en ont qu’unevisibilité limitée. La Cour a du resterelevé des irrégularités ou des nonconformités à la convention collec-tive.

Si la nomination des cadres dirigeantséchoit en principe aux directeurs descaisses nationales, les conseils d’admi-nistration des caisses locales peuvents’y opposer. À l’inverse aucune caissenationale ne dispose du pouvoir delicencier ou de sanctionner disciplinai-

rement les cadres dirigeants de sonréseau, qui sont liés par contrat à unecaisse locale et non à la caisse natio-nale. Elles ne peuvent pas non plusmettre fin aux fonctions d’un cadredirigeant qui, sans avoir commis defaute professionnelle caractérisée, nedonne pas satisfaction.

Ces dispositions induisent une quasi-inamovibilité des agents de direction,dès lors que ceux-ci ne sont par ail-leurs soumis à aucune obligation demobilité, ni aucune durée maximalede fonction.

Ce cadre juridique de gestion devraitêtre clarifié par l’instauration d’un liencontractuel entre les cadres diri-geants des organismes locaux et lacaisse nationale.

________________8 C’est-à-dire les directeurs et agents comptables des organismes de sécurité sociale.

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2014

La gestion des personnels de direction des organismes de sécurité sociale :

une stratégie à construire

Recommandations

89. moduler plus rigoureusement larémunération des agents de direc-tion en fonction de l’atteinte desobjectifs qui leur sont fixés ;

90. déterminer au niveau national untaux-cible d’encadrement supérieurpour les différentes branches etrégimes en fonction de leurs spécifi-cités organisationnelles et dimen-sionner en conséquence les flux derecrutement d'ADD, en y intégrant,comme déjà recommandé par laCour, les caisses de retraite des pro-fessions libérales ;

91. donner aux directeurs des caissesnationales la pleine responsabilitéd’employeur des cadres dirigeantsde leur réseau, en modifiant, par laloi, les modalités de leur nominationet de cessation de fonction et en ins-tituant une relation contractuelle desalariat entre ces personnels et lacaisse nationale ;

92. favoriser une gestion plus trans-versale des ADD :

- en créant un centre de ressourcesdirigeantes inter-régimes ;

- en ouvrant les perspectives profes-sionnelles des ADD par l’institutiond’une mobilité obligatoire pour accé-der à des postes de direction declasse 2 et par le développement depasserelles vers les trois fonctionspubliques ;

- en construisant une politique deformation continue, d’évaluation etde définition de parcours profession-nels permettant de garantir l’adé-quation des compétences et desqualifications aux besoins desrégimes et d’envisager à terme rap-proché la suppression de la listed’aptitude.

la sÉcuritÉ sociale - anr association nationale de ......le présent document est destiné à...

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