la restauration chirurgicale est-elle toujours la technique de référence du traitement des...
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Recherche clinique
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Chair of VRaffaele, Mila
CorrespondSurgery, IRCCSE-mail: daniel
La restauration chirurgicale est-elle toujoursla technique de r�ef�erence du traitement desan�evrysmes des art�eres visc�erales?
Enrico Maria Marone, Daniele Mascia, Andrea Kahlberg, Chiara Brioschi, Yamume Tshomba,
Roberto Chiesa, Milan, Italie
Rationnelle : Les an�evrysmes et les faux an�evrysmes des art�eres visc�erales repr�esentent unepathologie rare avec une mortalit�e �elev�ee. Le but de cette �etude est de rapporter une exp�eriencemonocentrique de la chirurgie ouverte (CO) et du traitement endovasculaire (TE) de 94 patients,et d’analyser les r�esultats �a court et �a moyen terme.M�ethodes : Entre 1988 et 2010, 94 patients, 43 hommes et 51 femmes, age moyen 57,6 ans(extremes, 23-87 ans), ont �et�e adress�es �a notre institution avec un diagnostic d’an�evrysme oude faux an�evrysme d’art�ere visc�erale. Les art�eres impliqu�ees �etaient l’art�ere spl�enique dans44 cas, l’art�ere h�epatique dans 17, l’art�ere r�enale dans 18, l’art�ere m�esent�erique sup�erieuredans six, le tronc cœliaque dans trois, l’art�ere gastro-duod�enale dans deux, et l’art�erepancr�eatico-duod�enale dans quatre. Un an�evrysme aortique abdominal coexistait dans troiscas (3%), tandis que dans six cas (6%), il y avait des an�evrysmes visc�eraux multiples. Le TEa �et�e indiqu�e a bas�e sur la localisation anatomique de l’an�evrysme ou pour les patients �ahaut risque pour la chirurgie.R�esultats : Un total de 74 patients ont eu une CO, tandis qu’un TE a �et�e r�ealis�e chez 20patients. Le succ�es technique a �et�e obtenu dans tous les cas trait�es par chirurgie ouverte.Une spl�enectomie a �et�e r�ealis�ee dans 11 cas, et dans six, une auto transplantation spl�eniquea �et�e pratiqu�ee. �A 6 mois de suivi, une scintigraphie aux globules rouges au Tc99m a prouv�eque les autotransplants �etaient viables chez quatre patients (67%). On n’a observ�e aucun casde pancr�eatite ou d’infarctus spl�enique. Parmi les an�evrysmes d’art�ere r�enale, unen�ephrectomie a �et�e n�ecessaire dans un cas d’infarctus r�enal pour la thrombose massive del’art�ere r�enale reconstruite ex vivo. Quatre conversions chirurgicales ont �et�e r�ealis�ees (unethrombose de l’art�ere h�epatique, une h�emorragie massive apr�es embolisation d’an�evrysmede l’art�ere m�esent�erique sup�erieure, et deux cas de croissance de l’an�evrysme �a 24 et48 mois). Une endofuite �etait pr�esente chez un patient soign�e pour un an�evrysme de l’art�erespl�enique, mais elle s’est r�esolue spontan�ement �a 6 mois. On n’a observ�e aucune complicationchez les patients subissant la conversion chirurgicale apr�es TE. La mortalit�e p�eri op�eratoiredans le groupe chirurgical �etait de 1,3% (1/74). Il n’y avait aucune mortalit�e p�eri op�eratoiredans le groupe endovasculaire. Aucune diff�erence statistiquement significative n’a �et�e trouv�eeentre les groupes en termes de mortalit�e p�eri op�eratoire ( p ¼ 1,00). La morbidit�e p�eriop�eratoire �etait de 9,4% (7/74) dans le groupe chirurgical, et de 10% (2/20) dans le groupeendovasculaire ( p ¼ 1,00). Le suivi �etait disponible pour 16 patients dans le groupe endo-vasculaire (80%) et 63 dans le groupe chirurgical (85%), avec une dur�ee moyenne de 42 mois(1-192 mois).
iginal article: 10.1016/j.avsg.2011.03.006.
ascular Surgery, University Vita-Salute, IRCCS H. Sann, Italie.
ance : Daniele Mascia, MD, Department of VascularH. San Raffaele, Via Olgettina, 60, 20132 Milan, Italie,
Ann Vasc Surg 2011; 25: 936-946http://dx.doi.org/10.1016/j.acvfr.2012.11.004� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS
997
998 Marone et al. Annales de chirurgie vasculaire
Dans la cohorte enti�ere, la survie actuarielle �a 10 ans �etait de 68%. La survie estim�ee selonKaplan-Meier �a 1 et 5 ans �etaient de 100% et de 85%, respectivement, pour la CO, et de100% et de 40%, respectivement, pour le TE, sans la diff�erence significative entre les deuxgroupes.Conclusion : Le TE est sur et faisable chez des patients s�electionn�es, mais on peut observerune exclusion incompl�ete, exigeant une conversion chirurgicale tardive dans un nombre signifi-catif de patients. Les r�esultats �a long terme (survie �elev�ee, faible taux de complication) confir-ment la long�evit�e de l’approche chirurgicale qui dans notre exp�erience demeure la techniquede r�ef�erence avec des r�esultats satisfaisants, particuli�erement pour des an�evrysmes impliquantle hile visc�eral.
INTRODUCTION
Les an�evrysmes art�eriels et les faux an�evrysmes des
art�eres visc�erales repr�esentent une pathologie rare
mais possiblement mortelle.
Plus de 3,000 cas impliquant des an�evrysmes
d’art�ere visc�erale (AAV) et des faux an�evrysmes
(FAAV) ont �et�e document�es dans des data
pr�ec�edemment publi�ee1 ; en raison de l’utilisation�etendue des techniques d’imagerie non invasives,
telles que l’�echo-doppler, la tomodensitom�etrie(TDM) �ahaute r�esolution, l’imagerie par r�esonnancemagn�etique (IRM), et l’angiographie par r�esonancemagn�etique, le nombre de cas d’AAV et de FAAV
asymptomatiques a augment�e lors des 20 derni�eresann�ees. Les vaisseaux impliqu�es sont l’art�erem�esent�erique sup�erieure (5,5%), le tronc cœliaque(4%), les art�eres gastriques et gastro-�epiploiques(4%), les art�eres intestinales (j�ejunal, il�eale, colique)(3%), l’art�ere pancr�eatico-duod�enale (2%), l’art�eregastro-duod�enale (1,5%), l’art�ere spl�enique (60%),
l’art�ere h�epatique (20%), et l’art�ere m�esent�eriqueinf�erieure (rare).1
L’histoire naturelle de cette entit�e pathologique
n’est pas bien connue, mais la rupture se produit
fr�equemment quand le diam�etre an�evrismal est
sup�erieur �a 2 cm, ce qui repr�esente actuellement
l’indication pour le traitement chirurgical des l�esionsasymptomatiques.2
Shanley a revu la litt�erature anglaise publi�eeentre 1985 et 1995 et a rapport�e un taux demortalit�ede 21% pour des an�evrysmes rompus de l’art�ereh�epatique (AAH) et de 100% pour les an�evrysmes
rompus du tronc cœliaque.3,4
La chirurgie ouverte est encore consid�er�ee le
traitement pr�ef�er�e dans la plupart des cas, mais
l’approche endovasculaire repr�esente une bonne
alternative.
Le but de cette �etude est d’�evaluer nos r�esultatsavec les approches chirurgicales et endovasculaires
en plus de 20 ans d’exp�erience avec les AAV et
FAAV.
PATIENTS ET M�ETHODES
Entre janvier 1988 et juin 2010, 94 patients ont �et�eadress�es �a notre centre, avec un diagnostic d’AAV ou
de FAAV.
Les patients ont inclus 43 hommes (de 46%) et
51 femmes (de 54%), avec un age moyen de
57,6 ans (23-87 ans).
Les art�eres visc�erales impliqu�ees �etaient : l’art�erespl�enique dans 44 cas, l’art�ere h�epatique dans 17,
l’art�ere r�enale dans 18, l’art�ere m�esent�eriquesup�erieure (SMA) dans six, le tronc cœliaque dans
trois, l’art�ere gastroduod�enale dans deux, et l’art�erepancr�eatico-duod�enale dans quatre. Les indications
pour le traitement �etaient une taille d’an�evrysme
>2 cm chez les patients asymptomatiques, taille
d’an�evrysme de <2 cm avec une �etiologie myco-
tique suspect�ee, la pr�esence d’un FAAV, et les
patients symptomatiques. En outre, le traitement a�et�e indiqu�e seulement pour les an�evrysmes de
l’art�ere spl�enique (AAS), ind�ependamment de la
taille, dans les jeunes femmes en age de procr�eer.A l’admission, tous les patients ont eu un �echo-dop-pler (ED) et une TDM ou une IRM pour confirmer le
diagnostic. La technique op�eratoire a �et�e choisie surla base de la taille de l’an�evrysme, des crit�eres anato-miques, et du risque op�eratoire. Le succ�es techniquea �et�e d�efini comme l’exclusion de l’an�evrysme sans�evidence d’extravasation de produit de contraste.
Les donn�ees pr�eop�eratoires, perop�eratoires, et
postop�eratoires ont �et�e collectes prospectivement
dans une base de donn�ees automatis�ee et
r�etrospectivement analys�ees. Des variables conti-
nues ont �et�e rapport�ees en tant que des moyens et
gammes. Les variables dichotomes ont �et�e rap-
port�ees comme pourcentages, et des valeurs de
p ont �et�e calcul�ees en employant le test exact de
Fisher. Une valeur de p de �0,05 a �et�e consid�er�eestatistiquement significative. Lam�ethodedeKaplan-Meier a �et�e employ�ee pour estimer la survie. La
comparaison de la survie actuarielle selon le groupe
de travail �etait effectu�ee en utilisant le test du
Vol. 25, No. 7, 2011 Traitement des an�evrysmes des art�eres visc�erales 999
log-rank. Toutes les analyses statistiques ont �et�er�ealis�ees en utilisant le logiciel d’IBM SPSS Statistic
18 (SPSS Inc, Chicago, IL).
An�evrysmes de l’art�ere spl�enique
On a observ�e un AAS dans 44 cas (47%). L’age
moyen des patients �etait de 46 ans (extremes 26-
74). Dix-huit patients (41%) �etaient des hommes.
Un patient (une femme de 26 ans) avait une histoire
d’hypertension portale avec spl�enom�egalie, con-
sid�er�ee comme facteur concomitant d’an�evrysme
visc�eral. Dix des 26 patientes (38%) �etaient multi-
pares. Dans 20 cas (45%), aucune �etiologie �evidenten’a �et�e trouv�ee et l’an�evrysme a �et�e d�efini comme
idiopathique. L’art�ere spl�enique �etait totalement
atteinte chez deux patients (an�evrysmes cirsoides).
La taille des an�evrysmes variait de 1,8 �a 4,2 cm,
avec une valeur moyenne de 3,3 cm.
An�evrysmes de l’art�ere h�epatique
On a observ�e un AAH dans 17 cas (18%) : cinq
(29%) �etaient des femmes et 12 des hommes
(71%). Trois cas pr�esentaient une douleur abdomi-
nale, trois une masse abdominale pulsatile, tandis
que les autres patients �etaient asymptomatiques.
La taille des an�evrysmes variait de 2 �a 17 cm, avec
une valeur moyenne de 7,7 cm.
An�evrysmes de l’art�ere r�enale
On a observ�e un an�evrysme de l’art�ere r�enale (AAR)dans 18 cas (20%). Sept �etaient des hommes (39%)
et 11 des femmes (61%). Sept patients �etaienthypertendus et huit �etaient fumeurs. Huit patients�etaient asymptomatiques ; trois patients se sont
plaints de douleur abdominale et dans un cas, une
h�ematurie �etait pr�esente. Un patient s’est pr�esent�eavec un an�evrysme de 25 cm de l’art�ere r�enale gau-
che causant un renflement net de la paroi abdomi-
nale. Le patient �etait asymptomatique, except�eune douleur lombo-sacr�ee occasionnelle, et la fonc-tion r�enale �etait normale. La taille des an�evrysmes
variait de 1,5 �a 25 cm, avec une valeur moyenne
de 5,1 cm.
An�evrysmes de l’art�ere m�esent�eriquesup�erieure
On a observ�e des an�evrysmes de l’art�erem�esent�erique sup�erieure (AAMS) chez six patients
(6%). Tous les patients �etaient des hommes. Chez
deux patients, un an�evrysme aortique abdominal
(AAA) et un AAMS coexistaient. La taille des an�e-vrysmes variait de 2 �a 5,5 cm, avec une valeur
moyenne de 3,4 cm.
An�evrysmes de l’art�ere pancr�eatico-duod�enale et gastro-duod�enale
Les art�eres gastro-duod�enale et pancr�eatico-duod�enale ont �et�e impliqu�ees dans deux (2% ;
H/F ¼ 1/1) et quatre (4% ; H/F ¼ 1/3) cas, respecti-
vement. Tous les patients pr�esentant des an�evrysmes
de l’art�ere gastro-duod�enale (AAGD) pr�esentaientune douleur abdominale : dans un cas une masse
pulsatile �etait �evidente et dans un patient un cancer
de l’œsophage coexistait. L’an�evrysme de l’art�erepancr�eatico-duod�enale (AAPD) a �et�e impliqu�e dans
quatre cas. Dans trois cas, les patients �etaient asymp-
tomatiques, tandis que dans le dernier cas, une
douleur abdominale et une h�emat�em�ese �etaientpr�esentes au diagnostic. La taille des AAGD variait
de 2,2 �a 6 cm, avec une valeur moyenne de 4,1 cm.
La taille des AAPD variait de 2 �a 4,5 cm, avec une
valeur moyenne de 2,8 cm.
An�evrysmes du tronc cœliaque
Un an�evrysme du tronc cœliaque �etait pr�esent danstrois cas. Les patients �etaient des femmes dans deux
cas. Tous les patients �etaient asymptomatiques. La
taille des an�evrysmes variait de 1,5 �a 3 cm, avec
une valeur moyenne de 2,1 cm.
R�ESULTATS
La technique de chirurgie ouverte a �et�e choisie
dans 74 cas (79%), tandis que le traitement endo-
vasculaire (TE) a �et�e r�ealis�e chez 20 patients
(21%). Les traitements sont r�ecapitul�es dans les
Tableaux I, II et III.
En tout, 87 patients ont eu une chirurgie �elective,tandis que sept (7%) ont �et�e trait�es en urgence pour
rupture.
Chez 20 patients (21%), le diagnostic a �et�e fait parED et TDM en raison d’ant�ec�edents de douleur
abdominale. Un AAA coexistait dans trois cas
(de 3%), tandis que dans six cas (de 6%), il y avait
des an�evrysmes visc�eraux multiples.
Dans le groupe chirurgical, la technique
op�eratoire �etait une an�evrysmectomie, avec l’anas-
tomose directe termino-terminale dans 40 cas
(54%), tandis que dans 19 cas (26%), �eun pontage a�et�e effectu�e.
Dans 15 cas (20%), la ligature directe des moi-
gnons proximaux et distaux a �et�e choisie du �a la
localisation, la taille, et la conformation anatomique
de l’an�evrysme. Dans les cas d’an�evrysme myco-
tique (trois), la veine grande saph�ene a �et�e utilis�eecomme greffon.
La mortalit�e p�eri op�eratoire dans le groupe chi-
rurgical �etait de 1,3% (1/74). Il n’y avait aucun
Tableau I. Distribution anatomique de des proc�edures chirurgicales
An�evrysme Cas Traitement
Spl�enique 34 23 An�evrysmectomie et anastomose termino-terminale
5 Spl�enectomie
6 Spl�enectomie et auto transplantation spl�eniqueH�epatique 12 6 An�evrysmectomie et anastomose termino-terminale
5 An�evrysmectomie et pontage (ePTFE)
1 Ligature d’art�ereCœliaque 3 1 An�evrysmectomie et anastomose termino-terminale
2 An�evrysmectomie et pontage (ePTFE)
M�esent�erique sup�erieur 3 3 An�evrysmectomie et pontage (ePTFE) de deux AAAs synchrone
Gastro-duod�enal 2 2 Ligature d’art�erePancr�eatico-duod�enal 2 1 An�evrysmectomie et anastomose termino-terminale
1 Ligature d’art�ereR�enal 18 9 An�evrysmectomie et anastomose termino-terminale
3 An�evrysmectomie (patch de VGS)
6 An�evrysmectomie et pontage (ePTFE)
ePTFE, polyt�etrafluoro�ethyl�ene augment�e ; VGS, veine grande saph�ene ; AAA, an�evrysme de l’aorte abdominale.
Tableau II. Distribution et r�esultats anatomiques des proc�edures endovasculaires
An�evrysme Cas Proc�edures R�esultats
Spl�enique 6 Coils Une conversion chirurgicale �a 24 mois
4 Stent couvert Succ�esH�epatique 3 Coils Une conversion chirurgicale �a 48 mois
2 Stent couvert Une conversion chirurgicale apr�es la thrombose du stent couvert
au 1er jour postop�eratoireM�esent�erique sup�erieur 2 Coils Une conversion chirurgicale au 2i�eme jour postop�eratoire
1 Stent couvert Succ�esPancr�eatico-duod�enal 2 Coils Succ�es
Tableau III. Distribution et type anatomiques d’approche pendant les ann�ees
An�evrysme Total
1994-2000 2001-2005 2006-2010
CO TE CO TE CO TE
Spl�enique 44 4 0 10 2 20 8
H�epatique 17 3 0 2 2 7 3
Cœliaque 3 0 0 2 0 1 0
M�esent�erique sup�erieur 6 1 0 1 0 1 3
Gastroduod�enal 2 0 0 0 0 1 1
Pancr�eatico-duod�enal 4 0 0 2 0 0 2
R�enal 18 4 0 6 0 8 0
Total 94 12 0 23 4 38 17
CO, chirurgie ouverte ; TE, traitement endovasculaire.
1000 Marone et al. Annales de chirurgie vasculaire
d�ec�es p�eri op�eratoire dans le groupe endovasculaire.Aucune diff�erence statistiquement significative n’a�et�e trouv�ee entre les groupes en termes de mortalit�ep�eri op�eratoire ( p ¼ 1,00). La morbidit�e de p�eriop�eratoire �etait de 9,4% (7/74) dans le groupe
chirurgical, et de 10% (2/20) dans le groupe endo-
vasculaire ( p ¼ 1,00).
L’embolisation par coils a �et�e r�ealis�ee dans 13 cas,
tandis que dans sept patients, le TE reposait sur le
d�eploiement d’une endoproth�ese couverte.
Dans deux cas, un AAH et un AAMS, l’approche
endovasculaire a �echou�e, de ce fait rendant
n�ecessaire la conversion chirurgicale ult�erieurepour un succ�es technique global de 90% (18/20).
Fig. 1. Survie actuarielle de la chirurgie ouverte (CO)
contre le traitement endovasculaire (TE) (test du log-
rank, p ¼ 0,26).
Fig. 2. Survie actuarielle de la CO contre TE dans des
an�evrysmes de l’art�ere spl�enique (AAS) (test du log-rank,
p ¼ 0,58).
Vol. 25, No. 7, 2011 Traitement des an�evrysmes des art�eres visc�erales 1001
Dans la cohorte enti�ere, la survie actuarielle �a 10 ans�etait 68%. L’�evaluation de la survie selon Kaplan-
Meier �a 1 et 5 ans �etaient de 100% et 85%, res-
pectivement, pour la chirurgie ouverte (CO), et de
100% et 40%, respectivement, pour le TE, sans la
diff�erence significative entre les deux groupes ( p ¼0,26 ; Fig. 1).
Le suivi �etait disponible pour 16 patients dans le
groupe endovasculaire (80%) et 63 dans le groupe
chirurgical (85%), avec une dur�ee moyenne de 42
mois (1-192 mois).
An�evrysmes de l’art�ere spl�enique
La chirurgie ouverte a �et�e r�ealis�e chez 34 patients
(77%) et un TE chez 10 (23%). Dans le groupe
endovasculaire, six patients ont eu une embolisa-
tion par coils et quatre ont eu une exclusion de
l’an�evrysme avec un stent ou une endoproth�esecouverte. Dans le groupe chirurgical, l’an�evrysmec-
tomie avec anastomose termino-terminale a �et�er�ealis�ee dans 23 cas (68%).
Chez 11 patients (32%) pr�esentant un an�e-vrysme impliquant le tiers distal de l’art�ere, la
spl�enectomie a �et�e consid�er�e n�ecessaire, et chez sixd’entre eux, une auto transplantation spl�eniquedans l’�epiploon a �et�e r�ealis�ee. Au suivi de six mois,
une scintigraphie aux globules rouges marqu�es autechn�etium a prouv�e que les auto transplants�etaient viables chez quatre patients (67%).
Chez un patient pr�esentant une hypertension
portale et un hyperspl�enisme, la spl�enectomie a�et�e r�ealis�ee et suivi d’un shunt m�esent�erico-cavepour traiter l’hypertension portale. On n’a observ�eaucun cas d’insuffisance spl�enique ou de n’importe
quelle autre complication dans le groupe de travail.
Les �evaluations de survie selon Kaplan-Meier �a 1 et
5 ans �etaient de 100% et 92%, respectivement, pour
la CO, et de 100% �a 1 an pour le TE, sans la
diff�erence significative entre les deux groupes ( p ¼0,58 ; Fig. 2).
Chez un patient avec un AAS soign�e par exclu-
sion endovasculaire avec une endoproth�ese cou-
verte, une endofuite pr�ecoce �etait pr�esente �a la
TDM �a un mois. La thrombose compl�ete du sac an�e-vrismal en l’absence de signes p�eri art�eriels de col-
lection ou d’infection a �et�e document�ee �a 6 mois.
Aucun cas de mortalit�e li�ee �a l’an�evrysme n’a �et�enot�e pendant le suivi. Il y avait un cas de conversion�a 24 mois, et un cas d’occlusion asymptomatique de
l’AS �a 67 mois pendant le suivi par ED.
An�evrysmes de l’art�ere h�epatique
La CO a �et�e r�ealis�ee dans 12 cas : l’anastomose
termino-terminale a �et�e r�ealis�ee chez six patients
(50%) et un pontage aorto-h�epatique chez cinq
patients (42%) (Fig. 2). Dans le cas restant (8%), la
localisation, la taille, et la conformation anatomique
de l’an�evrysme h�epatique n’ont permis aucun autre
proc�ed�e que la ligature art�erielle proximale et distale
des moignons ; au clampage de l’art�ere h�epatique,on n’a observ�e aucun signe clinique d’isch�emie
h�epatique, en pr�esence d’un reflux valide du moi-
gnon art�eriel distal. La p�eriode p�eri op�eratoire a �et�ecaract�eris�ee par augmentation passag�ere des enzy-
mes h�epatiques qui s’�etaient normalis�ees au
moment de la sortie (6i�eme jour postop�eratoire).
Dans un cas, un faux an�evrysme de 7 cm a �et�ediagnostiqu�e pendant le suivi pour un AAH ont
trait�e 8 ans avant : le patient a eu une CO avec
Fig. 3. Survie actuarielle de la CO contre TE dans
des an�evrysmes de d’art�ere h�epatique (test du log-rank,
p ¼ 0,35).
1002 Marone et al. Annales de chirurgie vasculaire
ligature de l’art�ere h�epatique commune. Les suites
op�eratoires ont �et�e simples. Cinq patients ont subi
un TE, trois patients ont �et�e trait�es par embolisation
par coils ; dans les deux autres cas, un endoproth�esea �et�e plac�ee. Dans un des derniers cas, une throm-
bose aigu€e s’est produite au premier jour post-
op�eratoire et le patient a eu un pontage aorto-
h�epatique en urgence �a l’aide de la veine grande
saph�ene. Les suites op�eratoires ont �et�e simples. Un
patient avec un AAH de 6 cm a �et�e trait�e deux fois
par embolisation par coils 4 ans apr�es qu’il ait subiune CO r�eussie du �a la reperfusion de l’an�evrysme.
Chez deux patients, on a observ�e un faux an�e-vrysme de l’art�ere h�epatique post-traumatique
(traumatisme ferm�e abdominal) : ces patients ont
eu une an�evrysmectomie et une anastomose
termino-terminale. Aucun d�ec�es ou complication
importante ne s’est produite dans la p�eriode post-
op�eratoire. Au suivi �a vingt-quatre mois, aucun�ev�enement d�efavorable n’est survenu.
Aucun exemple de l’occlusion d’art�ere ou de r�e-perfusion de l’an�evrysme n’a �et�e not�e pendant le
suivi, except�e un cas converti �a 48 mois.
Les �evaluations de survie selon Kaplan-Meier �a1 et 5 ans �etaient de 100% et 75%, respectivement,
pour la CO, et de 100% �a 1 an pour le TE, sans
diff�erence significative entre les deux groupes ( p ¼0,35 ; Fig. 3).
An�evrysmes de l’art�ere r�enale
Chacun des 18 patients a �et�e soign�e par chirurgie
ouverte : une an�evrysmectomie avec l’anastomose
termino-terminale a �et�e r�ealis�ee dans neuf cas
(50%), une an�evrysmectomie avec pontage pro-
th�etique en polyt�etrafluoro�ethyl�ene (PTFE) dans six(33%), et avec la veine grande saph�ene dans trois
cas (17%). Dans le cas d’un an�evrysme hilaire, un
infarctus r�enal a �et�e observ�e, du �a la thrombose
massive de l’art�ere r�enale reconstruite ex vivo, et
une n�ephrectomie a �et�e n�ecessaire. Aucune com-
plication n’a �et�e observ�ee dans la p�eriode post-
op�eratoire et la tension art�erielle a �et�e bien
control�ee. Le patient est sorti au 12i�eme jour post-
op�eratoire en bonne sant�e cliniques, en l’absence de
signes cliniques ou biologique d’insuffisance r�enale.On n’a observ�e aucun d�ec�es p�eri op�eratoire dans ce
groupe. Les taux de survie actuariels �a 1 et 5 ans�etaient de 100% et 82%, respectivement.
An�evrysmes de l’art�ere m�esent�eriquesup�erieure
Trois patients ont �et�e soign�es par chirurgie ouverte,
et dans trois cas, une approche endovasculaire a �et�er�ealis�ee.
Les deux patients pr�esentant un AAA con-
comitant ont eu une chirurgie combin�ee avec
an�evrysmectomie de l’aorte abdominale et la
reconstruction de l’AMS, employant un greffon pro-
th�etique. Un d�ec�es du �a une isch�emie m�esent�eriqueaigu€e est survenu au 2i
�eme jour postop�eratoire : elle�etait secondaire �a la thrombose aigu€e du greffon de
PTFE de 6 millim�etres utilis�e pour la reconstruction.C’�etait le seul d�ec�es p�eri op�eratoire de l’exp�eriencerapport�e, pour un taux de mortalit�e combin�e �a30 jours de 1%. Un patient a d�evelopp�e une insuf-
fisance respiratoire dans la p�eriode postop�eratoire,exigeant une ventilation m�ecanique prolong�ee(>48 heures en unit�e de soins intensifs) : le reste dus�ejour hospitalier s’est d�eroul�e simplement et il est
sorti au 12i�eme jour postop�eratoire. Au suivi de six
mois, il est toujours en bonne sant�e. On n’a observ�eaucune autre complication.
Dans le groupe endovasculaire, aucun exemple
d’occlusion d’art�ere ou de reperfusion d’an�evrysme
n’a �et�e not�e pendant le suivi.
An�evrysmes des art�eres pancr�eatico-duod�enale et gastro-duod�enale
Tous les patients avec AAGD ont eu un traitement
par chirurgie ouverte avec ligature art�erielle. Chezun patient, un cancer de l’œsophage coexistait : il a
subi une oesophagectomie partielle et l’an�evrys-mectomie avec anastomose termino-terminale. Un
patient avec AAPG �etait asymptomatique. Dans
l’autre cas, une douleur abdominale et une
h�emat�em�ese �etaient pr�esentes au diagnostic. Deux
Vol. 25, No. 7, 2011 Traitement des an�evrysmes des art�eres visc�erales 1003
patients ont eu une CO : dans un cas, ligature
de l’art�ere pancr�eatico-duodenal a �et�e r�ealis�ee,tandis que dans l’autre cas, une an�evrysmectomie
avec r�eimplantation pancr�eatico-duod�enale a �et�epratiqu�ee. L’approche endovasculaire a �et�e utilis�eechez deux patients. Ils ont eu une embolisation par
coils de l’an�evrysme et des branches collat�erales.Aucune complication n’est survenue et les patients
sont sortis au 2i�eme et 3i
�eme jours postop�eratoires. Unpatient, soign�e pour un AAGD, a d�evelopp�e une
fistule biliaire au 6i�eme jour postop�eratoire : une
endoproth�ese biliaire 7-F a �et�e plac�e sans r�esultat ;au 11i�eme jour postop�eratoire, une nouvelle endo-
proth�ese biliaire 10-F a �et�e plac�e et le patient est sortiau 13i
�eme jour postop�eratoire avec un drainage
abdominal, qui a �et�e enlev�e 20 jours plus tard. Au
suivi de douze mois, on n’a observ�e aucune autre
complication et l’histoire clinique du patient �etaitsimple.
Dans le groupe endovasculaire, aucun exemple
d’occlusion d’art�ere ou de reperfusion d’an�evrysme
n’a �et�e not�e pendant le suivi.
An�evrysmes du tronc cœliaque
Une CO avec an�evrysmectomie et anastomose
termino-terminale a �et�e r�ealis�e dans un cas, tandis
que dans deux cas, un pontage en PTFE a �et�eeffectu�e. On n’a observ�e aucun d�ec�es ou complica-
tion p�eri op�eratoire.
DISCUSSION
Depuis le premier rapport de Stanley sur les AAV en
19705, la litt�erature mondiale d�enombre approxi-
mativement 3,000 cas d’AAV, et ces rapports sont
rares et souvent anecdotiques. Seulement quelques
s�eries ont �et�e rapport�ees impliquant plus de 30 cas
dans un seul centre.
L’importance des AAV est li�ee au risque de rup-
ture, qui survient dans 22% des cas, dont 8,5%
qui m�enent au d�ec�es.2
L’histoire naturelle des AAV demeure peu claire.
En d�epit de l’�evidence que les petits AAV sont sou-
vent asymptomatique, un nombre significatif
d’AAV ne sont pas d�ecouverts jusqu’�a ce que le
patient pr�esente des symptomes de rupture. Durant
les 20 derni�eres ann�ees, l’utilisation r�epandue des
techniques d’imagerie non invasives telles que
l’ED a permis un nombre plus �elev�e de diagnostics
pr�ecoces, expliquant de ce fait le traitement d’un
grand nombre de l�esions asymptomatiques et
r�eduisant le traitement des AAV rompu en urgence.
En outre, depuis les ann�ees 80, l’utilisation crois-
sante du diagnostic percutan�e et les proc�edures
th�erapeutiques endoscopiques sur la r�egion biliaire
ont r�esult�e en un plus grand nombre de FAAV, par-
ticuli�erement de l’art�ere h�epatique.2,3
En raison de leur raret�e, aucun consensus fort
n’existe sur les indications th�erapeutiques des
AAV, bien que la taille d’an�evrysme de >2 cm, le
taux de croissance rapide, et les symptomes du
patient attribuables �a l’an�evrysme semblent etre
des conditions imposant un traitement agressif.
La CO est toujours consid�er�e comme la technique
de r�ef�erence par la plupart des auteurs, mais le TE a
offert dans la derni�ere d�ecennie une alternative
valable r�eduisant l’invasivit�e et ayant pour r�esultatun faible taux de morbidit�e et de mortalit�e, meme
si quelques soucis de reperfusion d’an�evrysme exi-
stent toujours.6
L’AS est le site le plus souvent impliqu�e (Figs. 4
et 5). Bien que dans des donn�ees pr�ec�edemment�edit�ees, l’hypertension portale et la grossesse sont
des facteurs de risque communs, dans notre
exp�erience, il n’y avait aucune corr�elation entre
ces facteurs et l’AS. La spl�enectomie et ou la
pancr�eatectomie devraient etre ex�ecut�ees seule-
ment en cas d’an�evrysmes profond�ement inclus
dans le tissu pancr�eatique ou spl�enique. La ligature
laparoscopique a �et�e �egalement rapport�ee.7
�A notre connaissance, l’histoire naturelle de ces
an�evrysmes est caract�eris�ee par l’�elongation et la
tortuosit�e croissante du vaisseau (an�evrysmes cir-
soides). La chirurgie ouverte avec an�evrysmectomie
et anastomose termino-terminale est une approche
valide dans ces cas parce qu’elle donne la possibilit�ede corriger le trajet de l’art�ere, am�eliorant le profil
h�emodynamique du vaisseau, avec de meilleurs
r�esultats �a long terme. Le TE comprend l’embolisa-
tion par coils des an�evrysmes ou le placement
d’endoproth�eses, excluant le flux sanguin de
la r�egion an�evrismale. Comme rapport�e dans
plusieurs s�eries, les endoproth�eses ont r�eduit con-sid�erablement les complications isch�emiques de
l’embolisation par coils. Bien qu’on ait observ�e que
l’infarctus de l’organe terminal soit la complication
principale de cette approche, particuli�erement dans
les AAS, o�u l’infarctus spl�enique survient jusqu’�a40% de cas, la plupart d’entre eux ont �et�e control�esconservativement avec des analg�esiques, sans
d�eveloppement d’abc�es ou de spl�enectomie de
n�ecessit�e.8
Dans notre exp�erience, la chirurgie ouverte a �et�ela technique pr�ef�er�ee, si faisable, avec an�evrysmec-
tomie et anastomose termino-terminale. L’an�e-vrysmectomie et la spl�enectomie ont �et�e r�eserv�espour les cas dans lesquels la localisation distale de
l’an�evrysme ne permettrait pas l’anastomose distale.
Le TE a �et�e pr�ef�er�e, au contraire, chez les patients
Fig. 4. Vue perop�eratoire et reconstruction tridimensionnelle d’un AAS.
1004 Marone et al. Annales de chirurgie vasculaire
pr�esentant un risque chirurgical �elev�e. Les endo-
proth�eses couvertes ont �et�e plac�ees dans les cas o�ul’an�evrysme �etait localis�e dans la partie proximale
ou moyenne de l’art�ere, avec un trajet rectiligne de
l’art�ere. Au contraire, l’an�evrysme sacciforme a �et�etrait�e par embolisation par coils.
Les AAH (Fig. 6) ont �et�e diagnostiqu�ees plus
fr�equemment entre 1985 et 1995.3,4 cette incidence
croissante est li�ee �a l’augmentation des proc�eduresdiagnostiques et th�erapeutiques percutan�eesex�ecut�ees dans la r�egion biliaire : en fait, plus de
50% des AAH rapport�es dans la derni�ere d�ecenniesont des faux an�evrysmes de branches art�eriellesintrah�epatiques.2,3 N�eanmoins, dans notre
exp�erience, les AAH �etaient plus fr�equemment
ath�eroscl�erotiques sans cause �evidente d�efinie.La chirurgie ouverte a �et�e l’approche pr�ef�er�ee de
notre s�erie. L’an�evrysmectomie avec pontage �etait
pr�ef�er�ee chez les patients chez lesquels la dimension
de l’an�evrysme ne permettait pas la reconstruction
termino-terminale. La ligature d’art�ere, au con-
traire, a �et�e effectu�ee seulement dans les cas des
an�evrysmes impliquant le tiers proximal de l’art�ereavant l’origine de l’art�ere gastro-duod�enale, si unereconstruction �etait techniquement impraticable. Le
TE a �et�e r�ealis�ee chez les patients �etaient des can-
didats �a haut risque �a la CO.
Le traitement des AAR (Fig. 7) demeure un d�efi et
il n’y a aucun consensus fort concernant le traite-
ment chirurgical standard. L’hypertension et les
AAR sont fr�equemment associ�es. Dans nos cas nousavons constat�e que l’hypertension �etait pr�esentechez sept des 18 patients avec AAR. La fonction
r�enale est souvent alt�er�ee et cela pourrait etre
expliqu�e par l’isch�emie potentielle secondaire aux
micro-embolies du sac an�evrismal, ou par la perte de
Fig. 5. Image angiographique pr�e et postop�eratoire montrant un AAS (A) trait�e par endoproth�ese (B) et la TDM de
suivi �a cinq ans (reconstruction tridimensionnelle) (C).
Fig. 6. Image perop�eratoire montrant un an�evrysme de l’art�ere h�epatique commune impliquant la bifurcation (A) et
pontage aorto-h�epatique employant un greffon de polyt�etrafluoro�ethyl�ene (B).
Vol. 25, No. 7, 2011 Traitement des an�evrysmes des art�eres visc�erales 1005
vitesse de sang dans l’an�evrysme : nos patients ne se
sont pas plaints d’atteinte r�enale, avec des niveaux
de cr�eatinine s�erique <1,5 mg/dl dans tous les cas.
Dans notre s�erie, chacun des 18 patients a �et�esoign�e avec une approche chirurgicale. L’an�e-vrysmectomie et anastomose termino-terminale a�et�e r�ealis�ee chez les patients chez qui le trajet de
l’art�ere �etait tortueux, permettant une reconstruc-
tion directe. Chez tous les patients, la morphologie
de l’an�evrysme et sa localisation distale n’ont
pas permis l’approche endovasculaire. Bien que
dans les donn�ees pr�ec�edemment �edit�ees, la
n�ephrectomie laparoscopique et l’auto transplanta-
tion r�enale avec r�eparation de l’an�evrysme ex-
vivo aient �et�e d�ecrites, cela reste toujours anecdo-
tique.9 Dans la derni�ere d�ecennie, le recours �aune proc�edure laparoscopique assist�ee par robo-
tique (syst�eme de Da Vinci) a �et�e d�ecrite.10 Les
Fig. 7. Image perop�eratoire montrant une art�ere r�enaledroite (A) et la reconstruction par pontage en poly-
t�etrafluoro�ethyl�ene (B). (C) Angiographie num�eris�ee
pr�eop�eratoire de soustraction. TDM de suivi �a quatre ans
montrant la perm�eabilit�e du pontage aorto-r�enal (D).
1006 Marone et al. Annales de chirurgie vasculaire
robots chirurgicaux ont �et�e utilis�es pour faciliter desproc�edures laparoscopiques reconstructrices com-
plexes. La plate-forme de Da Vinci est concue pour
am�eliorer la dext�erit�e et la pr�ecision chirurgicales
par la filtration de tremblement et une image opti-
que tridimensionnelle. Puisque le role du syst�eme
Da Vinci a �et�e bien d�ecrit dans le segment d’aorto-
iliaque,11-14 aucunes grandes s�eries ne sont dis-
ponibles au sujet des AAV et FAAV et les cas
rapport�es sont toujours anedoctiques.10 Son appli-
cation est limit�ee �a des cas s�electionn�es, aidant lechirurgien �a surmonter les difficult�es techniques
avec de petits vaisseaux.
Les an�evrysmes de l’AMS, des art�erespancr�eatico-duod�enales, et du tronc cœliaque sont
rares et peu communs. Ils sont souvent asymptoma-
tiques et la rupture est fr�equemment associ�ee �al’h�emorragie intrap�eriton�eale et au d�ec�es qui sur-
vient dans approximativement 100%des cas de rup-
ture de ces an�evrysmes.4 La chirurgie ouverte
est pr�ef�er�ee quand elle est r�ealisable. L’an�e-vrysmectomie avec pontage a �et�e effectu�ee chez les
patients avec de grands an�evrysmes, ne permettant
pas la reconstruction directe, ou en cas d’AAA
synchrone.
Les patients pr�esentant un risque chirurgical�elev�e ont �et�e soign�es par approche endovas
culaire : l’embolisation par coils �etait pr�ef�er�ee
dans les art�eres tortueuses, tandis que le placement
de stent-couvert �etait pr�ef�er�e chez les patients
pr�esentant un trajet rectiligne de l’art�ere.Comme nous l’avons d�ecrit dans nos rapports
pr�ec�edents,6,15 le traitement agressif des AAV est
justifi�e pour empecher la rupture an�evrismale et la
progression.16
Alors que l’approche endovasculaire puisse
repr�esenter une alternative valide chez les patients�a haut risque, le traitement chirurgical demeure
toujours la technique de r�ef�erence.Pulli 17 a rapport�e une grande s�erie de 59 AAV
chez 55 patients trait�es par chirurgie ouverte avec
un taux de mortalit�e p�eri op�eratoire de 1,8% et un
taux de combin�e de morbi-mortalit�e de 5,4%. Le
besoin de r�eintervention a �et�e limit�e �a seulement un
cas, sugg�erant le role curatif de l’approche chi-
rurgicale chez ces patients. Au cours d’un suivi de
dix ans, le taux de survie �etait de 79,5%. Les
r�esultats �a long terme li�es aux taux de survie �elev�eset �a l’incidence limit�ee des complications li�ees �al’an�evrysme ont confirm�e l’excellente long�evit�e de
l’approche chirurgicale chez ces patients. Comme le
TE, en traitement r�egl�e, est pr�ef�erable pour sa faible
invasivit�e, il ne s’agit pas d’une technique sans
complication.
Beaucoup de s�eries ont �et�e rapport�ees dans des
donn�ees pr�ec�edemment �edit�ees li�ees �a l’approche
Vol. 25, No. 7, 2011 Traitement des an�evrysmes des art�eres visc�erales 1007
endovasculaire des AAV et FAAV, montrant un
faible taux de mortalit�e dans le traitement �electif.Tulsyan a rapport�e un taux de mortalit�e pour le TE
des AAV et des FAAV de 8,3%.8 Dans la s�erie de
Tulsyan, les traitements �electifs et en urgence des
AAV et FAAV ont �et�e consid�er�es en meme temps,
ceci pourrait etre la raison du taux �elev�e demortalit�erapport�e.
Ikeda18 a rapport�e une s�erie comprenant 22
patients soign�es par embolisation avec succ�es tech-nique chez tous les patients, tandis que l’infarctus
d’organe s’est produit chez trois patients (deux reins
et un AAS).
Un souci concernant le TE des AAV et des FAAV
est l’absence, de nos jours, de recommandations
pour les interventions endovasculaires. En fait,
n’importe quelle indication existe pour le TE
except�e des recommandations g�en�erales (patients
adapt�es et ceux �a haut risque avec multiples
comorbidit�es). C’est la raison pour laquelle, dans
un certain nombre de cas, en particulier dans les
centres de bas volume qui n’ont pas beaucoup
d’exp�erience du traitement par chirurgie ouverte,
l’approche endovasculaire est r�ealis�ee �egalement
chez les patients �a faible risque. Un autre souci du
TE est donn�e par l’�evidence qu’il n�ecessite une ima-
gerie perop�eratoire de haute r�esolution et la
connaissance de la pr�eparation et du d�eploiement
des coils et des endoproth�eses.Comme connu pour les AAA, le TE est toujours
associ�e �a une invasivit�e r�eduite, �a une dur�ee de
s�ejour plus courte, et �a une meilleure qualit�e de
vie dans la p�eriode p�eri op�eratoire, mais au suivi �along terme, il peut associ�e �a un taux plus �elev�e de
r�e interventions sans r�eel avantage de qualit�e de
vie des patients.19-21
En outre, une attention particuli�ere devrait etre
port�ee au TE des gros an�evrysmes. Le traitement
des gros an�evrysmes sacciformes par embolisation
par coils est connu pour etre difficile et pr�esentedes r�esultats �a long terme m�ediocres. L’oblit�erationdu grand sac an�evrismal peut etre accomplie
facilement seulement si le vaisseau du patient
peut etre compromis. Dans la plupart des s�eriespubli�ees, l’�echec technique �etait du �a la pr�esenced’un large collet avec pr�esence de turbulences
significatives du sang dans l’an�evrysme. En raison
de l’apport significatif du sang, les coils ne sont
pas stables dans l’an�evrysme et il y a un �a haut
risque de migration des coils �a partir du vaisseau.
En outre, il est difficile de remplir compl�etement
les gros an�evrysmes avec des coils, menant �al’expansion persistante du sac r�esiduel. Si un nom-
bre �elev�e de coils est n�ecessaire, il y a un �a haut
risque d’�echec.6 En outre, les tortuosit�es du
vaisseau en cas d’an�evrysmes cirsoides ne permet
pas un d�eploiement de stent couvert. Dans ces cas, le
traitement chirurgical est pr�ef�er�e parce qu’il permet
de sauvegarder les vaisseaux collat�eraux voire de les
r�eimplanter.
L’utilisation croissante de la TDM (Fig. 1) et de
l’IRM chez les patients dans des conditions cliniques
pauvres peuvent jouer un role dans la d�ecouverte dela plupart de AAV chez les patients qui ne pourraient
pas subir une chirurgie ouverte : chez ces patients, si
anatomiquement r�ealisable, la gestion endovascu-
laire semble etre le traitement favoris�e. Huang a
prouv�e que 42% de patients avec AAV ou FAAV
soign�es par approche endovasculaire avaient un
ant�ec�edent de cancer, et 84% des patients trait�es parchirurgie abdominale, ceux qui �etaient adapt�ees �a lachirurgie, avaient un meilleur �etat de sant�e et une
survie plus longue.22
Bien que l’h�et�erog�en�eit�e de la cohorte repr�esenteune limitation importante de cette �etude, c’est la
plus grande s�erie rapport�ee par rapport aux donn�eespr�ec�edemment publi�ees.
CONCLUSIONS
Le TE est sur et faisable chez des patients
s�electionn�es, mais non appropri�e �a de gros an�evrys-mes avec une ou plusieurs collat�erales. Les r�esultats�a long terme (survie �elev�ee, faible taux de complica-
tion) confirment la long�evit�e de l’approche chirurgi-cale qui dansnotre exp�erience demeure la technique
de r�ef�erence avec des r�esultats satisfaisants, particu-li�erement pour les an�evrysmes n’impliquant pas le
hile visc�eral.
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