La rationalisation de la gestion des AVC graves

Pr Marc Hommel

Neurologie, CHU Grenoble

Age et AVC

100806040200

20000

15000

10000

5000

0

Sexe

homme

femme

Age < 45 ans n = 8500 / an < 50 ans n = 13 000 / an < 55 ans n = 20 000 / an < 60 ans n = 27 000 / an < 65 ans n = 35 000 / an

Graves ?

• Pronostic vital ?

• Trouble de la vigilance ?

• Moteur ?

• Cognitif ?

• Social et familial ?

Impact des interventions

AIT ?

• 66 ans CMT OD durant 15 secondes à 3 reprises en 2 semaines

• Cécité Monoculaire Transitoire ?

• Hypercholestérolémie

• Irradiation cervicale en 1980 (Hodgkin)

• Écho – Doppler cervical = occlusion CID, démodulation ACM en DTC

Scanner ou IRM ?

Conduite pratique

• Hospitalisation en UNV• Repos à plat, monitorage clinique &

cardiovasculaire DTC, ARM, angioscan et perfusion

• Anticoagulation (héparine IV, psa ; TCA 3x témoin)

• Bilan des facteurs de risque associés– Statines– HTA

• Association antiagrégants (initiale) & suivi

Schéma d’Organisation Sanitaire 2006-2011

SROS AVC

Circulaire DHOS-DGS-DGAS N° 517 2003

ANAES 5 référentiels de pratique

La filière des AVCAVC

‘Grand public’• Prévention• Reconnaissance des

signes

Admission

AlerteCentre 15

Transport• Urgent• CH ‘identifié’

Objectifs• Urgence• Délais

AdmissionProtocoles de soins

Unité Neuro VasculairePlateau médico technique1. Imagerie

Cérébrale2. Télémédecine

1. Typologie de l’UNV1. UNV de référence2. UNV3. CH agrée

2. Composition et responsabilitémédicale

3. Pivot de la filière des AVC

Identification descandidats

à la thrombolyseet des UNV

Objectifs• Compétence• Moyens

UNV

Réadaptation & Rééducation à domicile‘handicap’

SLDLits identifiés

MPRSSMED 2

Lits identifiésMoyens et compétence

Objectifs•Handicap•Famille •Médico-social

Les unités neurovasculaires Une efficacité reconnue

Equipe mobile Stroke Team

Les Unités Neurovasculaires « stroke units »

Recommandations de la SFNV Press Med 2000;29:2240-2248

Méta-analyse

Critère RRR RRA NST NS / 1000 Décès 0,88 0,028 35 28 Décès à 1 an 0,89 0,031 30 31 Décès ou institutionalisation

0,87 0,065 15 65

Décès ou dépendance 0,93 0,071 14 71

Classification

Ischémie80 - 85 %

Hémorragie15-20 %

Grosse artère 65% Petite artère 20%Hématome10-15 %

HSA5 %

Imagerie• Scanner• IRM

L’imagerie de l’AVC

– IRM

– Scanner X

3 questions- distinction infarctus – hématome- diagnostic positif précoce- pronostic

Séquences d’IRM dans l ’AVCSéquences d’IRM dans l ’AVCEcho de gradient T2*Echo de gradient T2*

Séquences d’IRM dans l ’AVCSéquences d’IRM dans l ’AVCEcho de gradient T2*Echo de gradient T2*

Séquence sensible au sang (<1 h)- hématomes et séquelles d ’hématome

–cavernomes

–MAV

Hématome intra cérébral

Scanner X (4h00) Diffusion (3h30)

Scanner X – IRM diffusion

2

3 3 bis

2 bis

Scanner X – IRMPatiente de 37 ans admis pour hémiplégie

droite et aphasie : imagerie à 4 h 30

IRM diffusion + ARMPatiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie

FLAIRFLAIR DWIDWI ARMARM

ROI sylvien profond

ROI sylvien superficiel

IRMImagerie de Perfusion

Récupération de l ’aphasie à J4

FLAIRFLAIR DWIDWI ARMARM

AVC traitement général

• Surveillance neurologique

• Application des recommandations

• Paramètres physiologiques– TA, ECG, T°, oxymétrie

– traitements

AVC traitements spécifiques

• Aspirine– IST & CAST

• Anticoagulants– FA et cardiopathies à haut risque embolique– Dissections artérielles des axes cervicaux– Thrombose veineuse cérébrale

• Recanalisation : fibrinolyse IV ou IA• Neuroprotection : NXY – 059 ?• Hématomes : facteur VII recombinant ?

rt-PA effet du délai

Décès Décès ou OR ; 95% IC dépendance

rt-PA 6 h 1,24 ; 0,85-1,81 0,79 ; 0,68-0,92

rt-PA 3 h 0,95 ; 0,67-1,35 0,55 ; 0,42-0,73

Relation effet - délai

NTT 0 - 3h 7décès 0 - 6h 11

3 – 6h 25

OR issue favorable 3 mois0 à 90 min 2,11 (1,33 - 3,35)90 à 180 min 1,69 (1,09 – 2,62)

Absence d’effet sur les hémorragies

La thrombolyse i.a. PROACT IIet extraction mécanique MERCI• Proact

– Critères d’inclusion :180 patients, moins de 6 h, occlusion ACM, r-proUK

– Résultats • Rankin 2 : 40% : r-proUK et 25% des contrôles • Mortalité : 25% r-proUK et 27% des contrôles • Recanalisation : 66% r-proUK et 18% des contrôles • Hémorragies symptomatiques : 10% r-proUK et 2% des

contrôles

• Merci – Phase 2A intéressante pour la recanalisation

mortalité – handicap– Phase 3 en cours ; multiples procédés….

Scanner sans injection (13 h 30)

42 ans, depuis 13 heures : diplopie oblique, paralysie de l’élévation du regard des deux yeux, paralysie de l’adduction de l’œil droit, nystagmus spontané multidirectionnel, nausées et vomissements associés à un déficit moteur proportionnel gauche et une hémianesthésie, somnolente.

IRM à 14 h

Thrombolyse IA

Thrombolyse IA

Thrombolyse IA

IRM à J3

Extraction mécanique

Neuroprotection NXY-059

Hématome – Facteur VII recombinant

Traitement des AVCComplications

• Pneumopathie– Fausse route– Alimentation mixée, parentérale, eau

gélifiée

• Infection urinaire– Sondage– Examens et traitements

• TVP et EP– Prévention par contention– HBPM

• Escarres- Alimentation- Hydratation- Hygiène- Positionnement

• Œdème cérébral « malin »– Décompression– Hypothermie

Traitement de l’AVC La rééducation

• Motrice et cognitive

• Equipe multidisciplinaire

• Précoce

• Prolongée

Traitement de l’AVCPrévention secondaire

• Facteurs de risque– TA – Diabète– Hypercholestérolémie– Insuffisance cardiaque– Tabac, alcool, activité physique

• Athérome – antiagrégants plaquettaires : aspirine, asasantine, ticlopidine,

clopidogrel– Chirurgie / angioplastie (EVA 3S….)

• Embolie d’origine cardiaque = AVK

FOP +/- ASIA

Fermeture vs antithrombotiques

Remboursement …- Registre- Essai clinique

AVC et reprise professionnelle

• Déficit focal– Sensori moteur, équilibre, vue…– Cognitif : aphasie, amnésie, négligence

• Déficit global– Fatigabilité– Troubles émotionnels– Troubles du comportement social

Ratiu, P. et al. N Engl J Med 2004;351:e21

No Caption Found

Déficit global

• Environ 50 malades / an dans l’UNV• Pas de démence (MMSE > 23)• Pas de déficit focal• Études cas – témoin (CIRCE, VASCO…)

– Batterie de tests neuropsychologiques, questionnaires spécifiques

– Fatigabilité…

– Déterminer la possibilité et la date de reprise professionnelle